16. Lettre d'information du 2 mai 2013 concernant le droit d'option avec la France

2 À compléter par le/la travailleur/euse frontalier/iére

Nom de l'employeur ee ec secre Adresse de l'employeur : ss iiisieeeieeeeeeeeeeeeeeeeeneneneeeeeeeneneeneeeeeeeeeeeeeenene Date de la prise d'activité : (JJ/MM/AAAA) .........:::0cceeesteeeeeeees Lieu de travail : ..........ceeccceeeeeeeeceeeeeeeeeeeeeeeeeeeseeneeeeeeeeennaaes

Date de prise de domicile en France : (JJ/MM/AAAA) .......:::::cccceeeeeees

3 À compléter par les personnes bénéficiaires d'une rente du régime suisse de sécurité sociale

Type de rente : [] Assurance vieillesse et survivants AVS [] Assurance-invalidité Al [] Assurance-accidents AA [] Prévoyance professionnelle PP [] Assurance militaire AM Date d'octroi : (JJ/MM/AAAA) .......eeeeeeeceeeeeeteeeeeees Date de domiciliation en France : (JJ/MM/AAAA) .......::::cccceceeteeeeeeeee

Joindre une copie de la décision d’octroi de rente ou une attestation de rente de l'institution suisse débitrice

4 Membres de la famille (conjoint / enfants) n’exerçant pas d'activité lucrative

Nom(s) Prénom(s) Date de naissance | N° AVS / NIR Nationalité Pays de résidence

5 Affiliation auprès de l'assurance-maladie suisse (LAMal)

Je choisis de m'assurer dans le système d'assurance-maladie suisse. Par ma signature, je déclare que toutes les informations sont conformes à la réalité et je joins au présent document l'attestation (LAMal) de mon assureur suisse, ou une copie du formulaire S1 émis par l’assureur suisse, ainsi que celles des membres de ma famille non-actifs obligatoirement assurés auprès du même assureur que moi.

Lieu, date : Signature : iii

6 Affiliation à la Couverture Maladie Universelle - CMU

Je choisis de m'assurer pour les soins en cas de maladie en France à la CMU et demande à être exempté/e de l'obligation de m’assurer en Suisse (exercice du droit d'option). Par ma signature, je déclare que toutes les informations sont conformes à la réalité.

Lieu, date : Signature : iii

7 Affiliation auprès d’un assureur-maladie français privé

et attestation à compléter par l'assureur-maladie privé

7.1 Je choisis de m'assurer pour les soins en cas de maladie en France auprès d’un assureur-maladie privé et

demande à être exempté/e de l'obligation de m'assurer en Suisse (exercice du droit d'option). Par ma signature, je déclare que toutes les informations sont conformes à la réalité. Je restitue ma carte Vitale et celles de mes ayants-droit lorsque je présente ce formulaire à la CPAM de mon lieu de résidence pour validation.

Lieu, date : Signature : iii

7.2 L’assureur privé soussigné confirme que la/les personne/s mentionnée/s dans le présent formulaire est/sont

assurée/s pour les soins en cas de maladie en France et couverte/s durant un séjour dans un Etat membre de l'UE, ainsi qu'en Suisse. L’assureur confirme que cette couverture est équivalente à la couverture de l'assurance-maladie légale française.

Nom et adresse de l'assureur : .......cececcccccccceccssessseceeecetceteaaesseessseeececetecauauesssseceeececacsesueasesssseseceeeeeessuaeasseseseceseetsueauaageneeess

Lieu, date : Cachet et signature de l'assureur : .........eeeeeceeeceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeseaeeeeeeesenaeeees

8. CETTE PARTIE DOIT OBLIGATOIREMENT ET DANS TOUS LES CAS ETRE COMPLÉTÉE PAR LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) DE VOTRE LIEU DE RESIDENCE AVANT D'ETRE RETOURNEE A L'AUTORITE COMPETENTE SUISSE

Adresse: 00... ccccseecccccccccecececcuesssseccecaeeeeauaussssecececaseasaaauessseceeecaseaneaeaaueseseceeeecaneaeaaaussssceeeecaseeeauausssssececeeeanseagaagnececeeeeserseauaageess

Lieu, date : Cachet et signature : ii

Il est recommandé d'effectuer une copie de ce formulaire avant de le retourner à l'autorité compétente suisse

)

Schweizerische Eidgenossenschaft

Confédération suisse Confederazione Svizzera Confederaziun svizra

Département fédéral de l'intérieur DFI Aperçu des conventions internationales de sécurité sociale conclues par la Suisse :

effets sur l’assurance-maladie et sur l’assujettissement des travailleurs détachés

Pays Numéro RS Entrée en Applicable à l'assurance-maladie Assujettissement à l'assurance- Effets du détachement (durée de l’assujettissevigueur maladie obligatoire ment dans l'Etat où l'employeur a son siège)

Australie (AU) 0.831.109.158.1 01.01.2008 non : effet indirect en cas de Pas prévu dans la convention jusqu'à 5 ans

(dès 01.01.2008) détachement (en CH LAMal applicable)

Canada (CA) 0.831.109.232.1 01.10.1995 non : effet indirect en cas de Pas prévu dans la convention jusqu'à 5 ans (prolongation possible)

+ Québec (QUE) + 0.831.109.232.2 détachement (en CH LAMal applicable)

Chili (CL) 0.831.109.245.1 01.03.1998 Soins de santé pour rentiers Pas prévu dans la convention jusqu'à 3 ans (prolongation possible) (sans conséquence pour CH) (en CH LAMal applicable)

Chypre Nord - - ALCP impossible à mettre en œuvre au | En CH LAMal applicable - nord (Rép. Turque)

Croatie (HR) 0.831.109.291.1 01.01.1998 oui, libre passage / Pas prévu dans la convention jusqu'à 2 ans (prolongation possible)

idem MK indemnités journalières LAMal (en CH LAMal applicable)

Etats-Unis (US) 0.831.109.336.1 01.11.1980 non : effet indirect en cas de Pas prévu dans la convention jusqu'à 5 ans (prolongation possible) détachement (en CH LAMal applicable)

Ex-YU (Bosnie-Herzégovine, | 0.831.109.818.1 01.03.1964 oui, libre passage / Pas prévu dans la convention jusqu'à 3 ans (prolongation possible)

Serbie, Monténégro) indemnités journalières LAMal (en CH LAMal applicable)

Inde (IN) 0.831.109.423.1 29.01.2011 oui, règles d'assujettissement En principe au lieu d'emploi jusqu'à 6 ans (maximum)

(dès 29.01.2011) (sauf règles spéciales)

Israël (IL) 0.831.109.449.1 01.10.1985 non : effet indirect en cas de Pas prévu dans la convention jusqu'à 2 ans (prolongation possible) détachement (en CH LAMal applicable)

Japon (JP) 0.831.109.463.1 01.03.2012 oui, règles d'assujettissement En principe au lieu d'emploi jusqu'à 5 ans (prolongation possible)

(dès 01.03.2012) (sauf règles spéciales) Détachement possible depuis un Etat tiers

Kosovo Annulée 01.04.2010 - En CH LAMal applicable -

Macédoine (MK) idem HR 0.831.109.520.1 01.01.2002 oui, libre passage / Pas prévu dans la convention jusqu'à 2 ans (prolongation possible) indemnités journalières LAMal (en CH LAMal applicable)

Philippines (PH) 0.831.109.645.1 01.03.2004 non : effet indirect en cas de Pas prévu dans la convention jusqu'à 2 ans (prolongation possible) détachement (en CH LAMal applicable)

Accord rhénan (RH) 0.831.107 01.12.1987 oui, pour les bateliers rhénans Etat dans lequel l'employeur a son -

BE, DE, FR, LU, NL siège

Saint-Marin (SM) 0.831.109.672.1 01.03.1983 oui, libre passage / Pas prévu dans la convention jusqu'à 1 an (prolongation possible)

ALCP pas applicable indemnités journalières LAMal (en CH LAMal applicable)

Turquie (TR) 0.831.109.763.1 01.01.1972 oui, libre passage / Pas prévu dans la convention jusqu'à 2 ans (prolongation possible)

(E 1969) indemnités journalières LAMal (en CH LAMal applicable)

État au 01.05.2013