Circulaire UE 04/3

Aux assureurs LAMal et a leurs réassureurs

Aux gouvernements cantonaux, aux services cantonaux chargés de la planification hospitalière et aux services cantonaux responsables du contrôle de l'obligation de s'assurer

Aux associations de fournisseurs de prestations

Adaptations techniques de l'Accord sur la libre circulation des personnes et de l'Accord AELE dans le domaine de I’assurance-maladie avec effet au 1° juin 2004

Madame, Monsieur,

Par la présente, nous vous informons des adaptations techniques de l'Accord sur la libre circulation des personnes et de l'Accord AELE dans le domaine de l'assurance-maladie, qui entreront en vigueur le 1” juin 2004, et nous expliquons leurs répercussions sur la Suisse. Les modifications ont pour objets l'introduction de la carte européenne d'assurance-maladie, l'alignement des droits en cas de séjour hors de l'Etat compétent et la simplification des formulaires E.

1 Introduction de la carte européenne d'assurance maladie

Dès le 1” juin 2004, le formulaire E 111, qui donnait jusqu'ici aux touristes et aux personnes en voyage d'affaires séjournant temporairement dans un Etat de la CE / de l'AËLE ou en Suisse droit aux traitements immédiatement nécessaires, est remplacé par la carte européenne d'assurance maladie. Cette carte a le format d'une carte de crédit. Elle contient les indications suivantes : nom et prénom du titulaire de la carte, numéro d'identification personnel, date de naissance, date d'expiration de la carte, code ISO de l'Etat de délivrance de la carte, numéro d'identification de l'assureur-maladie compétent et numéro logique de la carte. Toutes les personnes assurées, y compris les membres de leur famille assurés auprès du même assureur-maladie, ont droit à leur propre carte. Il ne s'agit pas pour l'instant d'une carte-santé, car elle ne contient pas de données médicales. Elle peut remplir uniquement la fonction de carte européenne, mais elle peut aussi faire office de carte nationale d'assurance-maladie. L'annexe 1 contient un modèle de carte européenne d'assurance maladie.

Lorsque, en raison de circonstances exceptionnelles, la personne assurée n'est pas en mesure de présenter sa carte européenne d'assurance maladie, l'assureur-maladie compétent lui délivre un certificat provisoire de remplacement de validité limitée. Peuvent constituer des circonstances exceptionnelles le vol ou la perte de la carte, ou le départ dans un délai trop court pour qu'une carte puisse être délivrée. L'annexe 2 contient un modèle de certificat provisoire de remplacement.

Tous les Etats de la CE / de l'AELE et la Suisse ne pourront pas introduire la carte européenne d'assurance maladie au 1° juin 2004. Certains Etats ont demandé à bénéficier d'une période transitoire dont le terme est fixé au 31 décembre 2005 au plus tard. Nous énumérons ci-après les Etats qui bénéficient d'une période transitoire pour l'introduction de la carte.

Etat Période transitoire jusqu’au Autriche 31 décembre 2005 Grande-Bretagne 31 décembre 2005

Islande 31 décembre 2005

Italie 31 décembre 2005 Liechtenstein 31 décembre 2005

Pays-Bas 31 décembre 2005

Portugal 28 février 2005

Suisse 31 décembre 2005

Ces Etats continueront, du 1°” juin 2004 à la fin de la période transitoire, à délivrer un formulaire, à savoir un nouveau formulaire E 111, qui contiendra les mêmes indications que la carte européenne d'assurance maladie (voir le chiffre 8 : simplification des formulaires E). Ils pourront toutefois, avant la fin de la période transitoire, commencer à introduire la carte européenne d'assurance maladie dans certaines régions seulement.

Les Etats suivants introduiront donc la carte européenne d'assurance maladie au 1° juin 2004 : Allemagne, Belgique, Danemark, Espagne, Finlande, France, Grèce, Irlande, Luxembourg, Norvège et Suède. Une réglementation spéciale s'applique à l'Allemagne : bien qu'elle n'ait pas demandé à bénéficier d'une période transitoire, les institutions d'assurance-maladie compétentes n'introduiront la carte européenne d'assurance maladie que pour certains assurés durant une période d'essai. Elles délivreront à tous les autres assurés, d'ici le 31 décembre 2005, le certificat provisoire de remplacement.

Les Etats ne bénéficiant pas d'une période transitoire ne seront plus autorisés, dès le 1° juin 2004, à délivrer le formulaire E 111. Les assureurs-maladie qui ne sont pas encore en mesure d'émettre la carte européenne devront délivrer à leurs assurés le certificat provisoire de remplacement.

Répercussions sur la Suisse

Comme nous l'avons déjà dit, la Suisse n'introduira la carte européenne d'assurance maladie qu'au 1er janvier 2006. A partir de cette date, les assurés provenant de Suisse ne pourront présenter, pour le traitement dans un Etat de la CE / de l'AËLE, que la carte européenne d'assurance maladie ou le certificat provisoire de remplacement. D'ici là, les assureurs-maladie suisses doivent délivrer le nouveau formulaire E 111.

A partir du 1er juin 2004, les assurés provenant d'Etats de la CE / de l'AELE devront présenter aux fournisseurs de prestations en Suisse soit la carte européenne d'assurance maladie, soit le certificat

provisoire de remplacement, soit le nouveau formulaire E 111. L'aperçu ci-joint « Introduction de la carte européenne d'assurance maladie » vous permet également de connaître la date à laquelle les différents Etats introduiront cette carte (annexe 3).

2 Alignement des droits

A partir du 1° juin 2004, toutes les personnes assurées auront droit, en cas de maladie ou de maternité durant un séjour sur le territoire d'un autre Etat de la CE / de l'AEËLE ou de la Suisse, sur présentation de la carte européenne d’assurance-maladie, du certificat provisoire de remplacement ou du formulaire E 111, à toutes les prestations en nature qui s'avèrent nécessaires du point de vue médical, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour. On ne fera plus de distinction entre soins immédiatement nécessaires et soins nécessaires. Pour l'étendue du droit aux prestations en cas de séjour temporaire à l'étranger, le fait que l'ayant droit soit touriste, bénéficlaire de rente, personne détachée, chômeur ou étudiant n'aura plus d'incidence. Pour que les coûts des prestations fournies à l'étranger soient remboursés, trois conditions devront désormais être remplies : la nécessité médicale (1), compte tenu de la durée du séjour (2) et de la nature des prestations (3). En cas de séjour temporaire dans un autre Etat de la CE / de l'AELE ou en Suisse, la personne assurée aura droit à toutes les prestations qui sont nécessaires pour qu'elle puisse poursuivre son séjour et ne doive pas rentrer chez elle uniquement pour se faire soigner.

Exemples

Monsieur A, assuré dans l'Etat CE 1, séjourne dans l'Etat CE 2 pour une durée de trois semaines à des fins de vacances. Dans l'Etat CE 2, les prestations en cas de maladie incluent entre autres les soins dentaires. Au cours de la deuxième semaine de vacances, Monsieur À, au petit déjeuner, en mangeant un morceau de pain, mord dans un petit caillou et il perd le grand plombage d'une molaire. Comme Monsieur A a des douleurs, il va voir un dentiste. Celui-ci constate qu'une obturation provisoire immédiate de la dent est nécessaire pour apaiser la douleur et éviter une détérioration ultérieure de la dent. Il constate en outre que la dent endommagée devrait être munie d'une couronne dans les trois ou quatre mois pour être conservée durablement. Dans le cas d'espèce, les soins provisoires doivent être fournis en vertu de l'entraide en matière de prestations, mais non la pose d'une couronne. Celle-ci peut en effet être ajournée sans problèmes à une date ultérieure à la fin des vacances dans l'Etat CE 2.

Monsieur B est également assuré dans l'Etat CE 1 et séjourne aussi dans l'Etat CE 2 : il lui arrive la même chose qu'à Monsieur A. Dans cet exemple, cela arrive durant le deuxième mois d'un détachement limité à un an. Dans ce cas, la molaire peut, selon l'entraide en matière de prestations, être munie d'une couronne à la charge de l'institution d'assurance-maladie compétente, car les soins sont nécessaires du point de vue médical durant le séjour de Monsieur B dans l'Etat CE 2.

Il continuera de ne pas y avoir de couverture lorsque la personne assurée se rend dans un autre Etat de la CE / de l'AËLE ou en Suisse pour recevoir des soins médicaux. Lorsqu'elle s'y rend exclusivement à cette fin, les coûts de ces soins ne seront pris en charge par l'institution d'assurance-maladie compétente que si celle-ci a donné son accord en délivrant le formulaire E 112.

Pour certains types de traitements continus vitaux nécessitant une infrastructure spécifique, tels que la dialyse, il est essentiel pour les assurés que le traitement soit disponible lors de leur séjour dans un autre Etat de la CE / de l'AELE ou en Suisse. Ces prestations feront l'objet d'une convention préalable entre la personne assurée et l'institution dispensant le traitement médical. Cette convention vise à garantir la disponibilité des soins et à favoriser la liberté des assurés de séjourner temporairement dans un autre Etat.

Répercussions sur la Suisse

Les personnes assurées en Suisse séjournant dans un Etat de la CE / de l'AËLE auront également droit, à partir du 1° juin 2004, aux soins nécessaires du point de vue médical, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue de leur séjour (elles n'y auront pas droit pour l'instant dans les 10 nouveaux Etats membres de la CE, comme nous vous l'avons indiqué dans notre lettre du 29 avril 2004). Les assureurs-maladie devront prendre en charge les frais de traitement dans le cadre de l'entraide en matière de prestations. Par la présente, nous demandons aux assureurs-maladie d'informer leurs assurés dès que possible de ces nouveaux droits lors d'un séjour dans un Etat de la CE / de I'AELE. Grâce à une simplification de la procédure, les personnes assurées en Suisse pourront désormais s'adresser directement au fournisseur de prestations dans tous les Etats de la CE/ de l'AELE au moyen du formulaire E 111, sans passer d'abord par l'institution d'assurance du lieu de séjour.

Les fournisseurs de prestations en Suisse devront accorder aux assurés des Etats de la CE / de l'AELE présentant la carte européenne d'assurance maladie, le certificat provisoire de remplacement ou le formulaire 111, les prestations nécessaires du point de vue médical, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour (les attestations d'assurés des 10 nouveaux Etats membres de la CE ne devront pas être reconnues pour l'instant, comme nous vous l'avons indiqué dans notre lettre du 29 avril 2004). Pour éviter des problèmes lors du remboursement des prestations, nous recommandons aux fournisseurs de prestations de demander aux assurés des Etats de la CE / de l'AËLE de remplir la déclaration ci-jointe avant le traitement afin de connaître la durée du séjour en Suisse et de pouvoir adapter le traitement à la durée prévue du séjour. En outre, il est souhaitable d'établir une documentation du droit au traitement. Les fournisseurs de prestations devront annexer la déclaration et la documentation à leur facture (annexe 4). Ces documents sont disponibles à l'adresse suivante: www.sozialversicherungen.admin.ch / AMal / UE / Cantons.

3 Simplification des formulaires E

Du fait de l'introduction de la carte européenne d'assurance maladie et de l'alignement des droits au 1er juin 2004, certains formulaires E valables pour l'assurance-maladie doivent être adaptés ou supprimés pour la même date.

Formulaire E 110 « Attestation concernant les travailleurs salariés des transports internationaux »

Du fait de l'alignement des droits, ce formulaire est supprimé et remplacé par la carte européenne d'assurance maladie ou le nouveau formulaire E 111.

Formulaire E 111 « Attestation concernant le droit aux prestations en nature pendant un séjour dans un autre Etat membre »

L'ancien formulaire est remplacé par un nouveau, dont l'annexe 5 contient un modèle. Les attestations délivrées avant le 31 mai 2004 restent valables au plus tard jusqu'au 31 décembre 2004. A partir du 1er juin 2004, les Etats bénéficiant d'une période transitoire pour l'introduction de la carte européenne d'assurance maladie doivent délivrer le nouveau formulaire E 111. A partir du 1™ janvier 2006, le formulaire E 111 ne doit plus être délivré. A partir de cette date, tous les assurés doivent, en cas de traitement dans un Etat de la CE / de l'AËLE ou en Suisse, présenter la carte européenne ou le certificat provisoire de remplacement. A ce propos nous vous rendons à nouveau attentifs à l'aperçu ci-joint « Introduction de la carte européenne d'assurance maladie ». Il vous permet de voir pendant combien de temps les formulaires E 111 et E 128 sont encore valables (annexe 3).

Formulaire E 113 « Hospitalisation, notification d'entrée et de sortie »

Ce formulaire est supprimé.

Formulaire E 114 « Octroi de prestations en nature de grande importance »

Ce formulaire est supprimé.

Formulaire E 119 « Attestation concernant le droit des travailleurs en chômage et des membres de leur famille aux prestations de l'assurance maladie-maternité »

Du fait de l'alignement des droits, l'ancien formulaire doit être supprimé et remplacé par un nouveau. Le nouveau formulaire E 119 n'est valable que pour les prestations en espèces. Pour les prestations en nature, l'ancien formulaire E 119 est remplacé par la carte européenne d'assurance maladie ou par le nouveau formulaire E 111.

Formulaire E 128 « Attestation de droit aux prestations en nature nécessaires pendant un séjour dans un Etat membre »

Du fait de l'alignement des droits, ce formulaire est supprimé et remplacé par la carte européenne d'assurance maladie ou le nouveau formulaire E 111. Les formulaires E 128 délivrés avant le 1° juin 2004 sont valables jusqu'au terme de leur durée de validité.

Les autres formulaires de la série E 100

En raison de l'entrée de dix nouveaux Etats membres dans l'Union européenne le 1° mai 2004, les autres formulaires de la série E 100 sont également actualisés.

Répercussions sur la Suisse A partir du 1°’ juin 2004, les assureurs-maladie suisses ne sont autorisés à délivrer que les nouveaux formulaires E. L'Office fédéral des assurances sociales les met à votre disposition dès cette date à l'adresse suivante : www.sozialversicherungen.admin.ch / International / Formulaires / CH/EU.

Nous sommes à votre disposition pour toute question concernant ces modifications importantes. Veuillez vous adresser à Mme Jeker, tél. 031 322 90 58.

Nous vous présentons, Madame, Monsieur, nos meilleures salutations.

Surveillance assurance-maladie

Daniel Wiedmer, chef de division

Annexes mentionnées