Lettre d'information 2023.03.28: emploi de personnes en formation postgrade et en cours d’acquisition d’une expérience pratique ou clinique

Schweizerische Eidgenossenschaft Département fédéral de l’intérieur DFI Confédération suisse Confederazione Svizzera Confederaziun svizra POST CH AG

[CH-3003 Berne | BAG; DAS, MRA

À l'attention des assureurs LAMal (par courriel)

Référence du dossier : 711.2-8/31/17 Berne, le 28 mars 2023

Lettre d’information : emploi de personnes en formation postgrade et en cours d'acquisition d’une expérience pratique ou clinique

Madame, Monsieur,

Le 1° janvier 2022, une modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) est entrée en vigueur, redéfinissant l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) dans le secteur ambulatoire (art. 36 ss LAMal). Afin de garantir la qualité des prestations, les conditions d'admission ont notamment été adaptées. En outre, une procédure d'admission formelle cantonale a été introduite. Le 1° juillet 2022, le Conseil fédéral a également décidé d'ajouter de nouvelles catégories de fournisseurs de prestations, à savoir les psychologues-psychothérapeutes et les podologues (y compris leurs organisations), à l'ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102 ; art. 50c s. et 52e s.). L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a constaté qu'il existe parfois des incertitudes dans la mise en œuvre, notamment en ce qui concerne les actes ou les prestations effectuées par des personnes en formation postgrade ou en cours d'acquisition d’une expérience pratique ou clinique. La présente lettre d'information aborde cette thématique et fournit une vue d'ensemble de la situation juridique en vigueur ainsi qu’une évaluation de l'OFSP concernant l’application du droit.

L’AOS rembourse les coûts des prestations servant à établir un diagnostic ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25, al. 1, LAMal). Ces prestations comprennent entre autres les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins (art. 25, al. 2, let. a, ch. 1, LAMal), des chiropraticiens (art. 25, al. 2, let. a, ch. 2, LA- Mal) ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (art. 25, al. 2, let. b, ch. 3, LAMal). Les prestations fournies doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 LAMal). Les prestations fournies dans un modèle de prescription sont réglementées dans l'ordonnance du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.21 ; cf. art. 33, al. 2, LAMal, en relation avec l’art. 33, let. b, OAMal). Sekretariat https:/Awww.bag.admin.ch

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Dans l'AOS, seuls les coûts des prestations soumises à la LAMal fournies par des fournisseurs de prestations admis sont remboursés. Les fournisseurs de prestations qui peuvent avoir le statut de fournisseur de prestations admis selon la LAMal sont définis à l’art. 35, al. 2, LAMal et aux art. 38 ss OAMal. Parmi ceux-ci, on trouve les médecins, les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins, les dentistes (pour les prestations à la charge de l'OAS), les pharmaciens, les chiropraticiens, les organisations de chiropratique, les sages-femmes, les organisations de sages-femmes et les fournisseurs de prestations prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical et les organisations qui les emploient. Les personnes qui fournissent des prestations sur prescription médicale sont les physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les infirmiers, les logopédistes, les diététiciens, les neuropsychologues, les psychologues-psychothérapeutes et les podologues. Ces fournisseurs de prestations peuvent pratiquer à la charge de l’AOS uniquement s’ils disposent d’une autorisation cantonale visée à l’art. 36 LAMal et s'ils remplissent les conditions d'admission listées à l’art. 36a s. LAMal et aux art. 38 ss OAMal.

L’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l’AOS fait office de droit à facturer. Elle sert, d'une part, à déterminer les fournisseurs de prestations qui peuvent facturer leur activité dans le cadre de l’AOS et, d'autre part, ceux qui portent également la responsabilité de la prestation fournie par rapport à l’assurance-maladie. Les fournisseurs de prestations admis sont ainsi autorisés à facturer leurs prestations dans le cadre de l’'AOS et à assumer la responsabilité envers AOS de fournir les prestations dans la qualité requise et conformément aux règles de la LAMal et de ses actes secondaires. Les personnes en formation postgrade ou en cours d'obtention d’une activité pratique ou d’une expérience clinique ne sont ainsi pas des fournisseurs de prestations admis par la LAMal et ne sont donc pas autorisés à facturer leurs actes ou prestations à la charge de l’AOS.

Ni la loi ni l'ordonnance ne régissent l'engagement des personnes en formation postgrade ou qui, avant d'obtenir l'autorisation de pratiquer à la charge de l’AOS, doivent exercer une activité pratique ou clinique auprès d’un fournisseur de prestations admis. La loi ne règle pas non plus l'attribution des actes ou des soins fournis par ces personnes aux prestations soumises à la LAMal des prestataires admis. La LAMal repose sur le principe selon lequel les fournisseurs de prestations admis sont tenus de réaliser euxmêmes leurs prestations afin de pouvoir les facturer à la charge de l’'AOS1. Selon le Conseil fédéral? et l'OFSP, les fournisseurs de prestations autorisés peuvent toutefois employer des professionnels suivant une formation postgrade ou devant accomplir une activité pratique ou acquérir une expérience clinique pour être admis à pratiquer, et peuvent attribuer aux prestations soumises à la LAMal les actes ou soins fournis avec le concours de ces personnes. Pour ce faire, l'engagement et les actes de ces dernières doivent s'inscrire dans le cadre des dispositions en vigueur régissant la formation postgrade ou l’activité pratique requise ; ils doivent en outre se dérouler sous la surveillance et la responsabilité des fournisseurs de prestations admis auxquels les professionnels sont subordonnés. Les fournisseurs de prestations admis ont donc un devoir de surveillance à l'égard de ces personnes : ils veillent à ce que l’organisation de l’entreprise garantisse l’exercice de ceux-ci (assurés par un professionnel remplissant les conditions d'admission de AOS) et s’assurent que les prestations soient efficaces, appropriées et économiques. Les actes ou les prestations fournis par une personne suivant une formation postgrade ou exerçant une activité pratique ou clinique au sens de l’art. 25, al. 1, LAMal peuvent être attribués à la personne chargée de la surveiller, qui remplit les conditions d’admission?. Seul le fournisseur de prestations admis est autorisé à facturer. À cet égard, il faut tenir compte des exigences relatives à la formation postgrade et à l’activité pratique ou clinique requise, en particulier dans les lois et les ordonnances du Conseil fédéral et du Département fédéral de l’intérieur. En outre, il faut veiller à ce que l'engagement

des personnes en question ne serve pas à contourner les conditions d'admission. II incombe par conséquent aux partenaires tarifaires de convenir de réglementations uniformes et appropriées pour l’engagement des personnes en formation postgrade ou en train d'acquérir l'expérience pratique ou clinique nécessaire.

1 Gebhard Eugster, Krankenversicherung, ch. 384 s., in: Ulrich Meyer, SBVR Soziale Sicherheit, Bale 2016 (en allemand)

2 Voir notamment les réponses du Conseil fédéral à la question 22.1064 « Empécher l'interruption de thérapies assurées par des psychologues-psychothérapeutes en formation postgrade », à l’interpellation 22.3619 « Reconnaître les cabinets ambulatoires comme établissements de formation postgrade pour les psychologues pratiquant la psychothérapie » et à la question 23.7023 « Modèle de la prescription. Apporter enfin des clarifications ».

3 Ces explications concernent uniquement les professionnels en formation postgrade (en vue de l'obtention d'un titre postgrade fédéral ou reconnu équivalent, visé notamment par la LPMéd et la LPsy) ou exerçant une activité pratique ou clinique exigée pour être admis à pratiquer à la charge de l’AOS. Elles ne visent pas les personnes en formation (en vue de l'obtention d'un diplôme fédéral ou délivré à l'étranger et reconnu ou d’un titre ou d’un diplôme étranger reconnu, visés notamment par la LPMéd, la LPsy ou la LPSan).

Au vu de ce qui précède, il convient de souligner que les actes ou prestations de personnes en formation postgrade ou en train d'acquérir l'expérience pratique ou clinique nécessaire font partie des prestations obligatoires servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie, visées à l’art. 25, al. 1, LAMal et dispensées

par des fournisseurs admis. En ce sens, c’est le fournisseur autorisé qui est responsable de la prestation fournie et qui la facture à AOS.

Nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, nos salutations distinguées. T'

Thomas Christen

Directeur suppl. de l'OFSP et responsable de l'unité de direction Assurance maladie et accidents