Annexe 2a directive sur les examens d'aptitude médicale

Examens d’aptitude médicale pour l’admission à la conduite de véhicules moteurs des chemins de fer (art.13 / 40 OCVM; RS 742.141.21)

Annexe 2a de la directive sur les examens d’aptitude médicale Attestation du candidat ou du conducteur de véhicules moteurs

Nom:

Prénom:

Date de naissance:

N° permis:

Conditions générales L’ordonnance sur l'admission à la conduite de véhicules moteurs des chemins de fer (OCVM; RS 742.141.21) régit aux articles 13 et 40 et l’ordonnance sur les activités déterminantes pour la sécurité dans le domaine ferroviaire (OASF; RS 742.141.2) aux articles 12 et 13 les dispositions de principe des examens médicaux tels que la périodicité des examens, la déclaration relative aux capacités restreintes des conducteurs de véhicules moteurs, l’indication conforme à la réalité de faits médicaux ainsi qu e le retrait du permis ou la limitation du champ d’application.

Conservation des confirmations (annexe 2a et 2b): – Un exemplaire dans les archives du médecin-conseil – Un exemplaire est adressé à la personne examinée – Un exemplaire est adressé à l’entreprise

La personne examinée atteste par sa signature qu’elle a pris connaissance des conditions générales et que toutes les indications sur sa personne sont véridiques. Par sa signature, elle autorise le médecin-conseil ainsi que le médecin traitant et les médecins spécialistes et psychologues chargés d’examens spéciaux, le service médical spécialisé et l’OFT à se procurer ou à échanger des renseignements et des documents d’ordre médical ou psychologique sur sa personne. La personne examinée prend connaissance du fait que toute indication fausse ou tout fait important dissimulé peut entraîner ultérieurement qu’un permis ne soit pas octroyé par l’OFT ou qu’il soit retiré à un moment quelconque pour une durée déterminée ou indéterminée, ou à titre définitif. En cas de changement de médecin-conseil, la personne examinée autorise en outre le médecin-conseil à transmettre son dossier à son successeur. De plus, elle donne son accord pour que des dérogations relatives à la perception des couleurs ainsi qu’une éventuelle constatation d’une consommation occasionnelle de cannabis puissent être communiquées à l’entreprise. La personne examinée est en droit de demander à tout moment des renseignements sur les données traitées/enregistrées chez le médecin-conseil. La personne examinée confirme avoir été informée qu’elle peut demander à l’OFT, avec justification, une décision ouvrant une voie de recours et soumise à émolument sur le résultat de cet examen, dans les 10 jours après notification de celui-ci.

Lieu, date: Signature:

BAV_MED_A2a_V20190301_f Annexe 2a MED