Aufsichtseingabe der Kantone zur Entscheidpraxis des Bundesrates bei Beschwerden gegen Tarifentscheide der Kantonsregierungen in der Krankenversicherung. Stellungnahme des Bundesrates zum Bericht der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 5. April 2002

Aufsichtseingabe der Kantone zur Entscheidpraxis des Bundesrates bei Beschwerden gegen Tarifentscheide der Kantonsregierungen in der Krankenversicherung Stellungnahme des Bundesrates zum Bericht der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 5. April 2002

vom 30. September 2002

Sehr geehrter Herr Präsident, sehr geehrte Damen und Herren,

Die Geschäftsprüfungskommission des Ständerates (GPK-S) ersucht den Bundesrat, zu ihrem Bericht vom 5. April 2002 über die Aufsichtseingabe der Kantone zur Entscheidpraxis des Bundesrates bei Beschwerden gegen Tarifentscheide der Kantonsregierungen in der Krankenversicherung Stellung zu nehmen. Mit der vorliegenden Stellungnahme entspricht der Bundesrat diesem Ersuchen.

Wir versichern Sie, sehr geehrter Herr Präsident, sehr geehrte Damen und Herren, unserer vorzüglichen Hochachtung.

30. September 2002 Im Namen des Schweizerischen Bundesrates Der Bundespräsident: Kaspar Villiger Die Bundeskanzlerin: Annemarie Huber-Hotz

334 2002-2295

Übersicht

Mit Aufsichtseingabe vom 10. April 2001 an die Bundesversammlung beschwerte sich der Kanton Schaffhausen über die Entscheidpraxis des Bundesrates bei Beschwerden gegen Tarifentscheide der Kantonsregierungen, im Besonderen über die vom Bundesrat gefällten Entscheide im Bereich der Tarifierung von MRI- Leistungen (Magnetresonanzdiagnostik) und der von Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten erbrachten Leistungen. Die Schweizerische Sanitätsdirektorenkonferenz (SDK) schloss sich mit Schreiben vom 11. Juni 2001 im Wesentlichen dieser Eingabe an. Die Eingabe wirft den bundesrätlichen Entscheiden hauptsächlich vor, sie würden sich systematisch auf die politisch gefärbten Empfehlungen der Preisüberwachung beziehen, was zu einer Verschlechterung der Beziehungen zwischen dem Bund und den Kantonen führe, weil deren Tarifentscheide vom Bundesrat nicht geschützt würden. Die Antragsteller verlangen eine ausgewogenere Aufteilung der Rollen zwischen den Kantonsregierungen und den eidgenössischen Behörden. Die Geschäftsprüfungskommission des Ständerates hat ihren Bericht am 5. April 2002 veröffentlicht und den Bundesrat eingeladen, bis Ende September 2002 seine Stellungnahme zu den Schlussfolgerungen und den acht Empfehlungen des Berichts vorzulegen. Trotz des Konfliktpotentials, welches die Umsetzung des KVG noch enthält, stellt der Bundesrat fest, dass einige von der Kommission in ihren Empfehlungen befürwortete Massnahmen, besonders im Bereich der Information und der Kommunikation, bereits getroffen wurden oder dabei sind, erfüllt zu werden (Empfehlungen 1 und 6). Weil die Bedingungen, von welchen sich der Bundesrat bei der Ausübung seiner Rechtsprechung leiten zu lassen hat, vom Gesetz geregelt werden, ist auch sein Handlungsspielraum begrenzt. Wenn er in einer ersten Zeit der Anwendung des KVG herbeigerufen wurde, um mittels seiner Entscheide in Tarifsachen eine Schiedsrichterrolle zu übernehmen, hat die Ausübung seiner rechtsprechenden Funktion weder zu einer Verschiebung der Kompetenzen zum Bund hin geführt (Empfehlung 2), noch in das Ermessens der Kantone eingegriffen (Empfehlungen 3 und 5). Der Rückgang bei den Beschwerden zeigt, dass diese Rechtsprechung die Tarifpartner weder entmutigt hat, Tarifverträge abzuschliessen, noch dazu ermutigt

hat, häufiger Beschwerde einzulegen. Im Einklang mit dem Prinzip des Verhandlungsprimats ist der Bundesrat bereit, die Kriterien zu prüfen, welche die Parteien für die Berechnung des Taxpunktwertes bei Einzelleistungstarifen entwickelt haben (Empfehlung 8). Schliesslich stellt er fest, dass die Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung, welche am 3. Juli 2002 verabschiedet wurde und am 1. Januar 2003 in Kraft treten wird, die von der Rechtsprechung aufgestellten Prinzipien, besonders jenes der Nachvollziehbarkeit der Kosten, übernimmt. Für die Konkretisierung der allgemeinen Grundsätze für die Tarifierung der Leistungen ist, eher als ein formeller Erlass, der Wille der Tarifpartner und der anderen Akteure im Gesundheitswesen notwendig, ihre Bemühungen darauf zu konzentrieren, transparente und wirksame Steuerungsinstrumente aufzustellen (Empfehlung 4).

Stellungnahme

1 Einleitung

Der Bundesrat wurde eingeladen, auch eine Stellungnahme zum Bericht der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 5. April 2002 betreffend die Einflussnahme des Bundes auf die Kostendämpfung im Bereich des Krankenversicherungsgesetzes (nachfolgend Bericht II) abzugeben. Die beiden Stellungnahmen erfolgen gesondert. Der Bundesrat wird jedoch bei den nachfolgenden Ausführungen auf seine zweite Stellungnahme Bezug nehmen, weil die in den beiden Berichten der GPK zur Sprache kommenden Sachgebiete eng miteinander verknüpft sind. Das gilt insbesondere für die Frage, welches der Handlungsspielraum des Bundesrates in seiner Funktion als Beschwerdeinstanz ist und wie er diesen Handlungsspielraum nutzt.

2 Allgemeine Feststellungen

Mit Befriedigung nimmt der Bundesrat von der Feststellung der Kommission Kenntnis, wonach er im Rahmen seiner Tarifentscheide das Ziel der Kostendämpfung konsequent verfolgt und dazu beigetragen habe, dass die Kosten im Bereich der ambulanten (unter Ausschluss der ambulanten Kosten im Spital) und der stationären Leistungen in den letzten Jahren vergleichsweise stabil geblieben sind. Der Bundesrat ist sich bewusst, dass dieses Ergebnis in einem teilweise mühsamen und von Auseinandersetzungen geprägten Prozess erreicht worden ist. Auch wenn das neue Krankenversicherungsgesetz das schweizerische Gesundheitssystem nicht von Grund auf verändert hat, sind damit doch zum Teil Strukturen eingeführt worden, welche die Kompetenzabgrenzung von Bund und Kantonen schwieriger machen. Diese Schwierigkeiten hängen bekanntlich damit zusammen, dass die soziale Krankenversicherung, welche in der Kompetenz des Bundes liegt, und das öffentliche Gesundheitswesen, für welches die Kantone zuständig sind, in einem gegenseitigen Abhängigkeitsverhältnis stehen. Wenn die Kosten für die Krankenversicherung eingedämmt werden sollen, bedeutet dies, dass entweder bei den Leistungen Einsparungen vorgenommen oder die Kosten auf andere Träger verteilt werden. Beides setzt voraus, dass zuvor Kostentransparenz hergestellt wird. Wie wichtig Kostentransparenz ist, haben jüngste Ereignisse in der Wirtschaft gerade wieder gezeigt. Der Bundesrat hat diesem Aspekt deshalb von Anfang an grösste Bedeutung zugemessen. Es ging ihm bei seiner Rechtsprechung nicht darum, die von den Kantonsregierungen genehmigten oder erlassenen Tarife systematisch nach unten zu korrigieren, sondern sein Anliegen war es, allgemeine Grundsätze für die Berechnung der Tarife aufzustellen, welche den Anforderungen des KVG genügen. Die entsprechenden Anforderungen waren für die Tarifpartner und die für die Tarifgenehmigungen zuständigen Behörden indes nicht völlig neu. Nicht nur waren Planungsgrundsätze schon erarbeitet worden, bevor das KVG die Planung im Spitalbereich für obligatorisch erklärte, es waren auch bereits vor dem Inkrafttreten des KVG im Jahre 1996 betriebswirtschaftliche, statistische und buchhalterische Steuerungsinstrumente eingeführt worden. Ob diese nun durch die

Rechtsprechung oder anderswie entwickelt worden waren, der Bundesrat wollte die damit gesammelten Erfahrungen berücksichtigen und die Anwendung dieser Instrumente weiterhin ermöglichen, soweit sie dem Erfordernis der Kostentransparenz Rechnung tragen. Der Bundesrat ist sich bewusst, dass die Stellung der Kantone im Bereich der Krankenversicherung und des öffentlichen Gesundheitswesens eine schwierige ist, weil sie mehrere Rollen innehaben. Er bedauert mit der Kommission, dass bei den Kantonen der Eindruck entstanden ist, er würde der Funktion der kantonalen Regierungen als erstinstanzliche Entscheidungsinstanz nicht Rechnung tragen und deren Ermessensspielraum nicht respektieren. Doch liegt es in der Natur der Sache, dass auf dem Gebiet der Finanzierung des Gesundheitswesens, wo gegensätzliche Interessen hart aufeinander prallen, jeder Entscheid kontroverse Reaktionen hervorruft. Wie auch die Kommission erwähnt, wird die sich im Gang befindliche Teilrevision des KVG zu einer Entflechtung der Interessen bei den Kantonen führen, weil insbesondere die Spitalfinanzierung und die Verteilung der Kosten zwischen Versicherung und Kantonen neu geregelt werden sollen. Dennoch können tragfähige Lösungen nur zustande kommen, wenn alle Beteiligten verstärkt zusammenarbeiten und gewillt sind, ihre Bestrebungen zu koordinieren. Der Bericht der Geschäftsprüfungskommission setzt sich in erster Linie mit der Rolle des Bundesrates als Beschwerdeinstanz auseinander. Eine Würdigung der Tätigkeit des Bundesrates muss deshalb nicht nur die Bedingungen berücksichtigen, unter denen dieser seine Rechtsprechung ausübt, sondern auch die Handlungsmöglichkeiten, die ihm dabei zur Verfügung stehen. Das gilt für die Frage, ob die Rechtsprechung des Bundesrates Auswirkungen auf die Kompetenzverteilung zwischen Bund und Kantonen habe (Empfehlung 2), ob die Empfehlungen der Preisüberwachung regelmässig erfolgen und deren Inhalt voraussehbar sei und ob zusätzlich Experten beigezogen werden sollten (Empfehlungen 5 und 6); dies gilt aber auch für die Frage, ob die Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung der Tarife auf dem Wege der Rechtsprechung und / oder durch eine Verordnung zu konkretisieren seien (Empfehlung 4) und ob dem Ermessensspielraum der Kantone und den von ihnen

vertretenen öffentlichen Interessen genügend Rechnung getragen werde (Empfehlung 3); diese Sichtweise ist des Weitern massgebend für die Frage, ob, um besonderen örtlichen Verhältnissen und innerkantonalen Unterschieden Rechnung tragen, zusätzliche Indikatoren Anwendung finden sollen (Empfehlung 8). Weil der Arzttarif TarMed Gegenstand der Empfehlungen des Berichtes II der Kommission ist, wird auf die Stellungnahme des Bundesrates zu jenem Bericht verwiesen, insbesondere was die Förderungsmassnahmen zum Abschluss von Tariverträgen betrifft (Empfehlung 7). Schliesslich geht der Bundesrat in der vorliegenden Stellungnahme auf die von der Kommission angeregten Informations- und Kommunikationsmassnahmen ein, die dazu beitragen sollen, die Konflikte zwischen Bund und Kantonen auszuräumen (Empfehlung 1) und die Transparenz der Entscheidgrundlagen zu verbessern (Empfehlung 6).

3 Die Rolle des Bundesrates als Beschwerdeinstanz

Der Entwurf für die Totalrevision der Bundesrechtspflege überträgt die Rechtsprechung des Bundesrates auf dem Gebiet der sozialen Krankenversicherung dem neu zu schaffenden Bundesverwaltungsgericht1. Damit wird den Anregungen der Kommission, die sie in beiden Berichten geäussert hat, Rechnung getragen2. Allerdings ist darauf hinzuweisen, dass die Begründungen für diese Empfehlung in den beiden Berichten unterschiedlich ausfallen: Laut Bericht II erlaubt die Rechtsprechungsfunkion dem Bundesrat nicht, eine aktive politische Führungsrolle wahrzunehmen, und schränkt diese seinen Handlungsspielraum in Bezug auf kostendämpfende Massnahmen ein. Im Bericht I wird demgegenüber festgestellt, dass das uneingeschränkte Ermessen, über welches der Bundesrat als einzige Beschwerdeinstanz verfüge, und das grosse Gewicht, welches er den Stellungnahmen der Preisüberwachung einräume, eine Verlagerung der Tarifkompetenz weg von den Kantonen hin zum Bund bewirkt habe. Die beiden Berichte decken sich jedoch insoweit, als darin festgestellt wird, dass mit der Festlegung von konkreten Kriterien für die Spitalplanung und für die Tariffestsetzung verschiedene Beschwerden hätten vermieden werden können.

3.1 Rahmenbedingungen und Instrumente

der bundesrätlichen Rechtsprechung Hinsichtlich des Verfahrens gilt Folgendes: Das Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren (VwVG) verpflichtet den Bundesrat nicht nur zu einer vollen Ermessenskontrolle bezüglich der bei ihm anhängig gemachten Beschwerden, sondern trägt ihm auch auf, in der Sache selbst zu entscheiden3. Dieser so genannte Devolutiveffekt soll verhindern, dass eine Angelegenheit infolge Rückweisung durch den Bundesrat an die Vorinstanz erneut mit einer Beschwerde an den Bundesrat angefochten werden kann. Eine Rückweisung ist deshalb nur ausnahmsweise möglich und muss mit verbindlichen Weisungen an die Vorinstanz verbunden sein. An verschiedenen Sitzungen zwischen Delegationen des Bundesrates und der Sanitätsdirektorenkonferenz (SDK) wurde von letzterer denn auch ausdrücklich der Wunsch geäussert, der Bundesrat möge in Tarifsachen von seiner reformatorischen Kompetenz Gebrauch machen. Zur statistischen Auswertung der bundesrätlichen Entscheide: Die obigen Ausführungen erklären, warum bei einer Mehrheit der Beschwerdefälle, in denen es zu einer Gutheissung kam, der Bundesrat den Tarif eben selber, das heisst reformatorisch festgesetzt hat. Die Bedeutung dieser Tariffestsetzungen ist indes insofern zu relativieren, als es sich bei mehr als der Hälfte aller Gutheissungen lediglich um Teilgutheissungen handelte; die vom Bundesrat verfügten Tarifsenkungen entsprechen mithin bei weitem nicht den von den Beschwerdeführern beantragten Tarifreduktionen. Auch ist festzuhalten, dass im Vergleich zu den 443 in den Jahren 1996–2000 eingereichten Beschwerden (Listen- und Tariffälle) die Anzahl der

1 Art. 30 Entwurf des BG über das Bundesverwaltungsgericht, BBl 2001 4202 ff., insbes. 4240 ff. 2 Bericht I, Ziff. 45, S. 23; Bericht II, Empfehlung 2, S. 11. 3 Art. 49 und 61 VwVG (SR 172.021).

Beschwerden ab dem Jahr 2001 klar zurückgegangen ist (40 Beschwerden), ein Trend, welcher sich auch im Jahr 2002 zu bestätigen scheint (25 Beschwerden bis zum 31.7.2002). Die reformatorische Entscheidpraxis des Bundesrates hat demzufolge die Tarifpartner weder entmutigt, Tarifverträge abzuschliessen, noch ermutigt, gegen Tarifbeschlüsse der Kantonsregierungen, seien es Festsetzungen oder Genehmigungen, häufiger Beschwerde einzulegen. Hinsichtlich der Instrumente, welche dem Bundesrat bei der Ausübung seiner Rechtsprechungsfunktion zur Verfügung stehen, sieht Artikel 12 VwVG für die Sachverhaltsermittlung namentlich das Beweismittel des Sachverständigengutachtens vor. Im Bereich der Krankenversicherung ist die Situation insofern eine besondere, als die Kantone bei Tarifgenehmigungen verpflichtet sind, die Empfehlung des Preisüberwachers einzuholen und ein Abweichen von dessen Empfehlung in ihrem Entscheid zu begründen. Entsprechend dem Grundsatz des Verhandlungsprimates und wie es die Botschaft des Bundesrates zum KVG unterstreicht4, besteht der Hauptzweck dieser gesetzlichen Regelung darin, die Tarifvereinbarungen den Genehmigungsbehörden und der Preisüberwachung zu einer konzertierten Prüfung vorzulegen. Aus dem gleichen Grund verlangt das KVG, dass die Preisüberwachung vor einer hoheitlichen Tariffestsetzung angehört werden müsse. Damit kommt der Empfehlung der Preisüberwachung der Stellenwert eines Sachverständigengutachtens zu. Die Verpflichtung zur Anhörung der Preisüberwachung schliesst aber für die Tarifpartner oder den Kanton als erste Instanz für die Tariffestsetzung die Möglichkeit nicht aus, zusätzlich interne oder externe Experten oder Expertinnen beizuziehen und deren Analysen im Beschwerdeverfahren vorzulegen. Die Preisüberwachung und im Beschwerdefall der Bundesrat müssen sich dann auch mit diesen Gutachten auseinander setzen. Hingegen ist es nach Auffassung des Bundesrates nicht angezeigt, dass er selber weitere Sachverständige beizieht. Neben der Komplikation des Verfahrens und der damit verbundenen Verlängerung, welche durch solch zusätzliche Gutachten verursacht würden, könnte eine derartige Massnahme sogar das im KVG vorgesehene System der Tariffestsetzung auf den Kopf stellen. Dieses geht nämlich, wie auch die Kommission festhält, davon aus, dass es vorab Sache der

Tarifpartner und der Kantone ist, die Tarife zu vereinbaren bzw. festzusetzen. Der Bundesrat ist jedoch durchaus willens, sich laufend über Evaluationen, Analysen und weitere Instrumente, welche für die Entscheidfindung in Tarifangelegenheiten von Nutzen sind, informieren zu lassen. Er stellt fest, dass bei der Beschaffung und Verbreitung von Informationen wesentliche Fortschritte gemacht worden sind, bedauert jedoch, dass bei deren Verwendung und Weitergabe zum Teil noch ein gewisser Widerstand besteht, was einer Streiterledigung abträglich ist. Trotz allen unterschiedlichen Auffassungen können Lösungen nur zustande kommen, wenn alle Akteure zusammenarbeiten und nicht den Weg der Konfrontation suchen, dies sowohl auf der Ebene des Bundes wie auch der Kantone. Die Kommission macht auch geltend, die Interventionen der Preisüberwachung erfolgen nur unregelmässig und sporadisch. Nach dem Gesetz ist die Preisüberwachung nicht verpflichtet, eine Empfehlung abzugeben. Angesichts des Umstandes, dass der Preisüberwachung eine Vielzahl von Tarifen unterbreitet worden sind, und mit Blick auf die beschränkten Ressourcen, die ihr zur Verfügung stehen, hat sie nach Auffassung des Bundesrates beim Setzen ihrer Prioritäten vernünftig gehan-

4 BBl 1992 I 180 ff.

delt; sie hat sich in erster Linie auf diejenigen Tarife konzentriert, welche die grössten Kosten generieren und bei denen es besonders dringlich war, Kriterien zur Herstellung transparenter Rechnungen zu entwickeln. In jenen Fällen, in denen sich die Preisüberwachung im kantonalen Verfahren nicht geäussert hatte, hat die Instruktionsbehörde des Bundesrates die Preisüberwachung im Beschwerdeverfahren eingeladen, zum angefochtenen Tarif Stellung zu nehmen. Mit Blick auf die zur Zeit noch hängigen Beschwerden und die darin angerufenen Rügen stellt der Bundesrat fest, dass die von der Preisüberwachung entwickelten Grundsätze zur Kostentransparenz von den Tarifpartnern und den Kantonen übernommen worden sind; die Stellungnahmen der Preisüberwachung haben Modellcharakter erhalten. Es kann dieser deshalb nicht mehr vorgeworfen werden, der 5 Schlussfolgerungen Obwohl die Umsetzung des KVG noch immer ein Konfliktpotential in sich birgt, ist festzuhalten, dass einige Empfehlungen der Kommission, insbesondere die Information und Kommunikation betreffend, bereits zu einem wesentlichen Teil umgesetzt worden sind bzw. jetzt umgesetzt werden (Empfehlungen 1 und 6). Was den Handlungsspielraum des Bundesrates als Rechtsprechungsbehörde anbelangt, ist dieser durch das Gesetz vorgegeben. In der ersten Zeit nach dem Inkrafttreten des KVG musste der Bundesrat mit seinen Entscheidungen eine Schiedsrichterrolle übernehmen; auch wenn dabei kantonale Entscheidungen zum Teil umgestossen wurden, ging es dem Bundesrat nicht darum, eine Kompetenzverschiebung von den Kantonen hin zum Bund herbeizuführen (Empfehlung 2) oder den Ermessensspielraum der Kantone einzuschränken (Empfehlungen 3 und 5). Die sinkende Zahl von Beschwerden ist denn auch ein Beleg dafür, dass die Rechtsprechung des Bundesrates die Tarifpartner weder entmutigt hat, Tarifverträge abzuschliessen noch einen Anreiz schafft, mehr zu rekurrieren. Der Bundesrat ist bereit zu prüfen, ob für die Bemessung der Taxpunktwerte zusätzliche Kriterien heranzuziehen sind, wobei allerdings dem Grundsatz der Tarifautonomie Rechnung zu tragen ist. Schliesslich hält er fest, dass die Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung vom 3. Juli 2002, welche am 1. Januar 2003 in Kraft treten

wird, Grundsätze für eine transparente Erfassung von Kosten und Leistungen vorsieht, wie sie von der Rechtsprechung entwickelt worden sind. Die weitere Konkretisierung dieser Prinzipien muss nicht notwendigerweise durch eine Kodifizierung erfolgen, sondern hängt in erster Linie vom Willen der Tarifpartner und allen weiteren Akteuren im Gesundheitswesen ab, mit einer gemeinsamen Anstrengung Instrumente zu entwickeln, mit welchen Kosten und Leistungen einfach und klar ausgewiesen werden können (Empfehlung 4).