Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Steuerung des ambulanten Bereichs)

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Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Steuerung des ambulanten Bereichs)

vom 18. Februar 2015

Sehr geehrter Herr Nationalratspräsident Sehr geehrter Herr Ständeratspräsident Sehr geehrte Damen und Herren

Mit dieser Botschaft unterbreiten wir Ihnen, mit dem Antrag auf Zustimmung, den Entwurf zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) betreffend die Steuerung des ambulanten Bereichs. Gleichzeitig beantragen wir Ihnen, die folgenden parlamentarischen Vorstösse abzuschreiben: 2012 P 12.3681 Ärztestopp. Die Fehler der Vergangenheit nicht wiederholen (1) (N 14.12.2012, Cassis) 2012 P 12.3783 Ärztestopp. Die Fehler der Vergangenheit nicht wiederholen (2) (N 14.12.2012, Cassis)

Wir versichern Sie, sehr geehrter Herr Nationalratspräsident, sehr geehrter Herr Ständeratspräsident, sehr geehrte Damen und Herren, unserer vorzüglichen Hochachtung.

18. Februar 2015 Im Namen des Schweizerischen Bundesrates Die Bundespräsidentin: Simonetta Sommaruga Die Bundeskanzlerin: Corina Casanova

Übersicht

Der vorliegende Entwurf soll den Kantonen eine dauerhafte Lösung für die Steuerung des ambulanten Leistungsangebots bieten, sodass eine Gesundheitsversorgung von hoher Qualität gewährleistet ist und der Kostenanstieg zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eingeschränkt wird. Die neue Lösung soll die derzeitige Zulassungsbeschränkung nach Artikel 55a KVG ablösen, die am 30. Juni 2016 ausläuft. Die neuen Bestimmungen geben den Kantonen nicht nur die Möglichkeit, bei Überversorgung die Zulassung von Leistungserbringern zu beschränken, sondern auch, bei Unterversorgung Massnahmen zu treffen. Die Einsetzung von beratenden Kommissionen ermöglicht es, die interessierten Kreise in die Entscheidungen einzubeziehen.

Ausgangslage

Die Zulassung der Leistungserbringer im ambulanten Bereich wird heute reguliert. Nach Artikel 55a KVG kann die Zulassung von Ärzten und Ärztinnen, die in Praxen, Einrichtungen oder im ambulanten Bereich von Spitälern zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig sind, bis am 30. Juni 2016 eingeschränkt werden. Diese Regulierung war – in unterschiedlicher Form – zwischen 1. Januar 2001 und 31. Dezember 2011 elf Jahre lang gültig. Ihre Aufhebung per 1. Januar 2012 führte zu einer massiven Zunahme von Ärzten und Ärztinnen auf dem Markt – insbesondere von Spezialärzten und -ärztinnen – sodass das Parlament auf den 1. Juli 2013 wieder eine Bedürfnisklausel eingeführt hat, bevor diese Zunahme einen unkontrollierten Kostenanstieg nach sich ziehen konnte. Mehrere Studien haben gezeigt, dass in einem System mit Vergütung nach Einzelleistungen (die übliche Vergütung von medizinischen Leistungen des ambulanten Bereichs in der Schweiz) die Anzahl Konsultationen und die Menge ärztlicher Eingriffe bei jeder Konsultation mit der Ärztedichte steigen, was die Kosten in die Höhe treibt. 18 Monate nach Wiedereinführung dieser Massnahme nähert sich die Anzahl der erteilten Zahlstellenregister-Nummern allmählich wieder dem Niveau von 2011. Bei ihrem Inkrafttreten 2001 war die Zulassungsbeschränkung als vorübergehende Massnahme gedacht, hauptsächlich um die Auswirkungen der Personenfreizügigkeit auf den Kostenanstieg im ambulanten Bereich zu begrenzen. Der Bundesrat möchte anstelle einer befristeten Verlängerung von Artikel 55a KVG nun eine dauerhafte Lösung schaffen, mit welcher der Teil des Kostenwachstums, der auf ein Überangebot zurückzuführen ist, langfristig eingeschränkt werden kann. Der Bundesrat hat Anfang 2013 die Grundlage geschaffen, um die Herausforderungen, vor denen das Schweizer Gesundheitssystem steht, zu meistern, indem er in der Gesamtschau «Gesundheit2020» seine Prioritäten gesetzt hat. Der vorliegende Entwurf entspricht vollständig dem Ziel 4.2 dieser Gesamtschau, nämlich der Verbesserung der gesundheitspolitischen Steuerung, und zwar insbesondere durch die Schaffung neuer Steuerungsmöglichkeiten für die Versorgung im ambulanten Bereich, mit denen die Kantone beispielsweise auf eine Über- oder Unterversorgung reagieren können.

3 Auswirkungen 3.1 Auswirkungen auf den Bund Die bei Überversorgung vorgesehenen Massnahmen sollen dazu beitragen, den Kostenanstieg zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu dämpfen und damit den Prämienanstieg zulasten der Versicherten zu verringern. Dies soll vor allem durch eine Beschränkung der auf Überkapazitäten zurückzuführenden Nachfrage geschehen. Die Massnahmen sollten somit auch dazu beitragen, den Anstieg der Zuschüsse zu stoppen, die der Bund den Kantonen gemäss Artikel 66 Absatz 2

KVG zur Prämienverbilligung für Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen gewährt. Die bei Unterversorgung vorgesehenen Massnahmen haben dagegen keine Auswirkung auf die gewährten Zuschüsse, da sie zulasten der Kantone gehen.

3.2 Auswirkungen auf Kantone und Gemeinden

sowie auf urbane Zentren, Agglomerationen und Berggebiete Die Konsequenzen für die Kantone wurden bereits weiter oben angesprochen. Es steht ihnen frei, die vorgesehenen Massnahmen umzusetzen oder nicht. Ausserdem können sie schon heute den ambulanten Bereich steuern. Für diejenigen Kantone, die bereits Vorkehrungen getroffen haben und diese beibehalten wollen, wird die Umsetzung der vorliegenden Revision weniger einschneidend sein. Sie können ferner auch frei bestimmen, wie hoch ihr Beitrag zur Prämienverbilligung sein soll. Es bleibt jedoch schwierig, die Auswirkungen des vorliegenden Entwurfs stellvertretend für die Kantone abzuschätzen. Was die Gemeinden und insbesondere die Berggebiete angeht, so trägt im Falle einer Unterversorgung die Umsetzung von effizienten Unterstützungsmassnahmen, mit denen die regionale Abdeckung der Gesundheitsversorgung verbessert wird, auch zur wirtschaftlichen Entwicklung bei.

3.3 Auswirkungen auf die Volkswirtschaft

Der Anteil der Gesundheitskosten am Bruttoinlandprodukt betrug 2012 etwa 11,5 Prozent. Mehr als ein Drittel davon entfiel auf die obligatorische Krankenpflegeversicherung (die öffentliche Hand trug etwa 20 % der Kosten)25. Die angestrebten Massnahmen bei Überversorgung dürften eine geringe kostendämpfende Wirkung haben. Die Niederlassung von Leistungserbringern dürfte sich, wie weiter oben dargelegt, positiv auf die lokale Wirtschaft in den von Unterversorgung betroffenen Randregionen auswirken. Diese profitieren indirekt von den Auswirkungen der Zulassungsbeschränkung in Gebieten mit Überversorgung und direkt von den Fördermassnahmen.

3.4 Gesundheitliche und gesellschaftliche Auswirkungen

Das Hauptziel der Revision ist eine Gesundheitsversorgung von hoher Qualität. Der Weg dorthin führt über eine bessere territoriale Verteilung des Angebots an ambulanter Gesundheitsversorgung. Die Möglichkeit, die Zulassung neuer Leistungserbringer auf dem gesamten Gebiet eines Kantons oder einem Teil davon zu beschränken, wirkt sich nicht negativ auf die gesundheitliche oder soziale Versorgung in der betroffenen Region aus, da diese Massnahme nur bei Überversorgung getroffen werden darf und die bereits praktizierenden Leistungserbringer nicht davon betroffen sind. Neue Leistungserbringer erhalten jedoch indirekt den Anreiz, sich dort niederzulassen, wo es keine Zulassungsbeschränkung gibt. Andererseits stellen die

25 Bundesamt für Statistik, Gesundheitsstatistik 2014, Neuenburg 2014

bei Unterversorgung vorgesehenen Massnahmen einen direkten Anreiz dar, sich dort niederzulassen, wo der Kanton eine bessere Abdeckung erreichen möchte. Das Versorgungsangebot in weniger gut versorgten Gebieten wird somit gleichzeitig durch die Zulassungsbeschränkung und die Anreizmassnahmen verbessert, ohne dass sich die Situation in den anderen Regionen verschlechtert.

4 Verhältnis zur Legislaturplanung und

zu nationalen Strategien des Bundesrates Die Vorlage wurde weder in der Botschaft über die Legislaturplanung 2011–2015 vom 25. Januar 201226 noch im Bundesbeschluss über die Legislaturplanung 2011–2015 vom 15. Juni 201227 angekündigt. Sie ist Bestandteil der bereits im Ziffer 1.1 angesprochenen Gesamtschau «Gesundheit2020», denn sie ermöglicht die Erfüllung des darin enthaltenen Ziels 4.2, mit dem die gesundheitspolitische Steuerung verbessert werden soll, namentlich für die Versorgung im ambulanten Bereich (auch im Spitalbereich, mit denen die Kantone beispielsweise auf eine Über- oder Unterversorgung reagieren können. Der heutige Artikel 55a KVG ermöglichte vorübergehend eine Erfüllung des Ziels, während der vorliegende Entwurf eine dauerhafte Lösung darstellt. Es ist darauf hinzuweisen, dass dieses Ziel eines der zehn vorrangigen Ziele von «Gesundheit2020» ist und dass es auf die Liste der Ziele 2014 des Bundesrats gesetzt wurde.

5 Rechtliche Aspekte

5.1 Verfassungs- und Gesetzmässigkeit Dieser Entwurf beruht auf Artikel 117 BV, der dem Bund eine umfassende Kompetenz bezüglich der Organisation der Krankenversicherung erteilt. Die Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung situiert sich in einem Kontext, der der Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV) weitgehend entzogen ist. Diese soll in Bezug auf den hier betroffenen Bereich lediglich gewährleisten, dass die Beschränkungen der Zulassungen zur Tätigkeit zulasten der sozialen Krankenpflegeversicherung auf Kriterien beruhen, die den Grundsatz der Gleichbehandlung von Konkurrenten angemessen berücksichtigen28. Die Möglichkeit zur Zulassungsbeschränkung bei Überversorgung, die Festsetzung von Zulassungsbedingungen und die Möglichkeit des Zulassungsentzugs müssen sich an den Grundsatz der Gleichbehandlung von Konkurrenten halten. Der Revisionsentwurf bildet jedoch eine klare formelle Grundlage, auf der diese Einschränkung konform abgestützt werden kann, und das Bundesgericht vertrat in der Vergangenheit die Ansicht, dass Artikel 117 BV als implizite Verfassungsgrundlage für eine Bedürfnisklausel betrachtet werden kann29. Die vorgeschlagenen Massnahmen sind verhältnismässig, denn sie müssen auf einer genauen Bedarfsabklärung beruhen, sie können je nach Bedarf differenziert werden

26 BBl 2012 481 27 BBl 2012 7155 28 BGE 130 I 26 Erw. 4.5; 132 V 6 Erw. 2.5.3 ff. 29 BGE 130 I 26 Erw. 6.2

und sie hindern die betroffenen Leistungserbringer angesichts der ganz unterschiedlichen Versorgungssituationen auf dem Schweizer Staatsgebiet nicht daran, ihren Beruf auszuüben. Das Vertrauensprinzip ist gewährleistet, da die vor Einführung einer Beschränkung zugelassenen Leistungserbringer das Recht, zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig zu sein, behalten. Schliesslich verzerrt der Entwurf den Wettbewerb nicht, denn neue Mitstreiter werden nicht dauerhaft oder vollständig vom Markt ausgeschlossen, sondern haben aufgrund von im Voraus festgelegten, transparenten Kriterien einen beschränkten oder erleichterten Zugang.

5.2 Vereinbarkeit mit internationalen Verpflichtungen der Schweiz 5.2.1 Das Recht der Europäischen Union Artikel 3 des Vertrags über die Europäische Union30 überträgt der Europäischen Union die Aufgabe, die soziale Gerechtigkeit und den sozialen Schutz zu fördern. Die Freizügigkeit der Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen innerhalb der Union ist in Artikel 45 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union31 geregelt. Am 1. Juni 2002 ist das Abkommen vom 21. Juni 199932 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (FZA) in Kraft getreten. Ziel des Abkommens ist es insbesondere, den Staatsangehörigen der Mitgliedstaaten der Europäischen Union und der Schweiz ein Recht auf Einreise, Aufenthalt, Zugang zu einer unselbstständigen Erwerbstätigkeit und Niederlassung als Selbstständiger sowie das Recht auf Verbleib im Hoheitsgebiet der Vertragsparteien einzuräumen (Art. 1 Bst. a FZA). Artikel 1 Buchstabe d FZA sieht ebenfalls vor, dass den Staatsangehörigen der Mitgliedstaaten der Europäischen Union und der Schweiz gleiche Lebens-, Beschäftigungs- und Arbeitsbedingungen wie für Inländer und Inländerinnen eingeräumt werden. In Übereinstimmung mit Anhang I des Abkommens ist daher vorgesehen, dass die Staatsangehörigen einer Vertragspartei, die sich rechtmässig im Hoheitsgebiet einer anderen Vertragspartei aufhalten, nicht aufgrund ihrer Staatsangehörigkeit diskriminiert werden (Art. 2 FZA) und dass das Recht auf Aufenthalt und Zugang zu einer Erwerbstätigkeit eingeräumt wird (Art. 4 FZA). Dementsprechend sieht das FZA in Artikel 7 Buchstabe a vor, dass die Vertragsparteien insbesondere das Recht auf Gleichbehandlung mit den Inländern und Inländerinnen in Bezug auf den Zugang zu einer Erwerbstätigkeit und deren Ausübung sowie auf die Lebens-, Beschäftigungs- und Arbeitsbedingungen regeln. Die Personenfreizügigkeit verlangt eine Koordination der einzelstaatlichen Systeme der sozialen Sicherheit, wie dies Artikel 48 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union vorsieht. Das Recht der Europäischen Union sieht jedoch keine

Harmonisierung der nationalen Systeme der sozialen Sicherheit vor. Die Mitgliedstaaten können die Ausgestaltung, den persönlichen Geltungsbereich, die Finanzierungsmodalitäten sowie die Organisation ihrer Systeme der sozialen Sicherheit weiterhin bestimmen. Die Koordination der einzelstaatlichen Systeme der sozialen

30 ABl. C 191 vom 29.7.1992 31 ABl. C 306 vom 17.12.2007 32 SR 0.142.112.681

Sicherheit wird durch die Verordnung (EG) Nr. 883/200433 und die Durchführungsverordnung Nr. 987/200934 umgesetzt, zu deren Vollzug die Schweiz nach den Artikeln 8 und 16 Absatz 1 und nach Anhang II FZA verpflichtet ist.

5.2.2 Die Instrumente des Europarates

Die Europäische Sozialcharta vom 18. Oktober 196135 stellt in Bezug auf die wirtschaftlichen und sozialen Rechte die Entsprechung zur Europäischen Menschenrechtskonvention36 dar. In Artikel 12 ist das Recht auf soziale Sicherheit verankert. Die Schweiz hat die Charta am 6. Mai 1976 unterzeichnet; eine Ratifizierung wurde jedoch 1987 vom Parlament abgelehnt, sodass dieses Übereinkommen für unser Land nicht bindend ist. Mit der revidierten Europäischen Sozialcharta vom 3. Mai 1996 wurde die Charta von 1961 aktualisiert und angepasst.37 Es handelt sich dabei um ein von der Charta von 1961 gesondertes Übereinkommen, das diese nicht aufhebt. Das Recht auf soziale Sicherheit ist ebenfalls in Artikel 12 aufgeführt. Die Schweiz hat dieses Instrument nicht ratifiziert. Die Schweiz hat die Europäische Ordnung der Sozialen Sicherheit vom 16. April 1964 am 16. September 1977 ratifiziert.38 Unser Land hat jedoch Teil II über die ärztliche Betreuung, der insbesondere vorsieht, dass den geschützten Personen ärztliche Betreuung bei Krankheit ohne Rücksicht auf deren Ursache sowie bei Mutterschaft zu gewährleisten ist, nicht angenommen. Die Leistungsempfängerin oder der Leistungsempfänger kann zur Beteiligung an den Kosten der bei Krankheit gewährten ärztlichen Betreuung verpflichtet werden. Zudem kann die Dauer der erbrachten Leistungen pro Fall auf 26 Wochen beschränkt werden. Die revidierte Europäische Ordnung der Sozialen Sicherheit vom 6. November 1990 ist ebenfalls ein Übereinkommen, das von der Ordnung von 1964 zu unterscheiden ist; sie ersetzt diese nicht. Die revidierte Ordnung ist noch nicht in Kraft getreten.

5.2.3 Vereinbarkeit der Vorlage

mit dem europäischen Recht Der ambulante Bereich wird in sehr vielen Ländern auf die eine oder andere Weise gesteuert (vgl. Ziff. 1.6), wobei die entsprechenden Bestimmungen die international vereinbarten Regeln einhalten müssen. Das europäische Recht setzt zwar auf dem Gebiet der Personenfreizügigkeit Normen fest, jedoch ohne die nationalen Systeme der sozialen Sicherheit zu harmonisieren. Die Staaten sind daher frei, diese Fragen

33 SR 0.831.109.268.1 34 SR 0.831.109.268.11 35 Der Wortlaut der Charta ist auf Französisch und Englisch auf der Website des Europarats unter folgender Adresse publiziert: 36 SR 0.101 37 Der Wortlaut der Charta ist auf Französisch und Englisch auf der Website des Europarats unter folgender Adresse publiziert: 38 AS 1978 1491

nach ihren eigenen Vorstellungen zu regeln. Die Vereinbarkeit der früheren Version von Artikel 55a KVG mit dem Freizügigkeitsabkommen war ausserdem Gegenstand eines Entscheids des Bundesgerichts (BGE 130 I 26). Demnach verletzt die vom Bundesrat gestützt auf Artikel 55a KVG und vom Regierungsrat des Kantons Zürich erlassene Reglementierung zur Einschränkung der Zulassung von Leistungserbringern zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung – soweit dies gestützt auf Artikel 191 BV geprüft werden könne (E. 2) – weder das Freizügigkeitsabkommen (E. 3) noch die Wirtschaftsfreiheit (E. 4–6) noch widerspricht sie der Pflicht zur gegenseitigen Anerkennung von Ausbildungsabschlüssen (E. 7), dem Prinzip von Treu und Glauben (E. 8) oder dem Recht auf Schutz des Privat- und Familienlebens (E. 9). Die Vereinbarkeit der aktuellen, 2013 eingeführten Zulassungsbeschränkung im ambulanten Bereich mit dem FZA und dem Übereinkommen zur Errichtung der Europäischen Freihandelsassoziation39 ist jedoch umstritten. Die Schweiz hat sich gegenüber den 28 EU-Staaten sowie den EFTA-Staaten (Norwegen, Island und Fürstentum Liechtenstein) in zwei Freizügigkeitsabkommen unter anderem verpflichtet, Medizinalpersonen nicht diskriminierend zur Berufsausübung zuzulassen. Damit geht einher, dass die Schweiz die von diesen erworbenen Diplome und Berufsbefähigungsausweise durch anerkennen und ihnen den Weg zum Binnenmarkt öffnen muss. Die Ausnahme von der Zulassungsbeschränkung nach Artikel 55a Absatz 2 KVG (kein Bedürfnisnachweis für Personen, die mindestens drei Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben) wirkt sich einseitig zulasten der Freizügigkeit von ausländischen Ärzten und Ärztinnen aus dem EU- und EFTA-Raum aus. So müssen Personen aus dem EU- und EFTA-Raum, welche die nach den Freizügigkeitsabkommen erforderliche ärztliche Weiterbildung an einer anerkannten ausländischen Weiterbildungsstätte absolviert haben, im gleichen Fachbereich weitere drei Jahre an einer Weiterbildungsstätte in der Schweiz anhängen, um zur Abrechnung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen zu werden. Diese erhöhte Anforderung kommt einer indirekten Diskriminierung gleich und ist somit völkerrechtlich problematisch. Zudem kollidiert sie nicht nur mit den Freizügigkeitsabkommen,

sondern steht auch im Widerspruch zu schweizerischem Verfassungsrecht. Die Wirtschaftsfreiheit verlangt vom Staat, direkte Konkurrenten – beispielsweise inländische Ärzte und Ärztinnen und solche aus dem EU- und EFTA-Raum – gleich zu behandeln. So hat er gemäss Bundesgericht die Pflicht, «sicherzustellen, dass eine allfällige Zugangsregelung nur nach sachlichen, den Grundsätzen des Wettbewerbs unter Konkurrenten sachgerecht Rechnung tragenden Kriterien erfolgt» (BGE 130 I 26 E. 4.5 S. 43). Die Ausnahme von der Zulassungsbeschränkung gemäss Artikel 55a Absatz 2 KVG wurde deshalb nicht in den vorliegenden Entwurf aufgenommen.

39 SR 0.632.31

5.3 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen

Artikel 96 KVG erteilt dem Bundesrat die Kompetenz, Ausführungsbestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung zu erlassen. Der vorliegende Entwurf ermächtigt ihn zum Erlass von Bestimmungen im folgenden Bereich: – Festlegung der Kriterien zur Beurteilung der Angemessenheit des Angebots im ambulanten Bereich (Art. 40c Abs. 1).