AHV/EL Mitteilung Nr. 229 vom 07.07.2008

Département fédéral de l'intérieur DFI Prévoyance vieillesse et survivants

Berne, 7 juillet 2008

Bulletin à l'intention des caisses de compensation AVS et des organes d'exécution des PC No. 229

Effets du droit européen sur l’octroi des mesures de réadaptation de l’AI et des moyens auxiliaires de l’AVS

1 Introduction

Le Tribunal fédéral a rendu plusieurs arrêts de principe portant sur l’application de l’Accord sur la libre circulation des personnes conclu entre la Suisse et l’UE et de la Convention AELE dans le domaine des mesures de réadaptation de l’AI et des moyens auxiliaires de l’AVS. Il a notamment établi que les enfants de travailleurs venant des Etats de l’UE ou de l’AELE doivent bénéficier du même traitement que les enfants de nationalité suisse en ce qui concerne le droit à des mesures de réadaptation ; il a en outre défini les mesures médicales et les moyens auxiliaires comme étant des prestations en cas de maladie au sens du règlement (CEE) n° 1408/71. Ces arrêts obligent à adapter des éléments de la procédure mise en œuvre par les offices AI et les caisses de compensation AVS.

Les explications ci-après ne concernent pas les assurés AVS/AI qui résident à l’étranger (assurés à titre volontaire et assurés détachés avec leurs enfants ; continuation d’assurance en cas de cessation de l’activité lucrative en Suisse à la suite d’une maladie ou d’un accident).

2. Membres de la famille de travailleurs ressortissants des Etats de l’UE/AELE

2.1 Mesures médicales et moyens auxiliaires

Le règlement (CEE) n° 1408/71 sur la coordination des régimes de sécurité sociale, applicable sur la base de l’Accord sur la libre circulation et de la Convention AELE, concerne en premier lieu les personnes exerçant une activité lucrative (les « travailleurs migrants »). Il ne s’applique aux membres de leur famille que lorsqu’il s’agit de droits dérivés du droit du travailleur (allocations familiales par exemple). L’OFAS est toujours partie de l’idée que les mesures de réadaptation de l’AI constituent des droits propres des assurés. Pour cette raison, l’octroi de mesures de réadaptation de l’AI aux enfants ressortissants d’un Etat de l’UE/AELE n’a pas été jugé sur la base de l’Accord sur la libre circulation ou de la Convention AELE,

Cette information paraît simultanément dans le Circulaire AI no 261

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Bulletin à l'intention des caisses de compensation AVS et des organes d'exécution des PC No. aussi pour les personnes sans activité lucrative. Dans ces conventions, pour avoir droit aux mesures de réadaptation, il fallait que l’enfant, avant la survenance de l’invalidité, ait déjà vécu au moins un an en Suisse, y soit né ou y ait vécu de manière ininterrompue depuis sa naissance.

Mais par l’arrêt du 19 avril 2007 1 , le Tribunal fédéral a établi que les enfants de travailleurs ressortissants d’un Etat de l’UE ou de l’AELE, pour ce qui est des mesures médicales – indépendamment de la distinction entre droits propres et droits dérivés – tombent dans le champ d’application du règlement (CEE) n° 1408/71, et qu’ils peuvent donc se prévaloir du principe de non-discrimination en raison de la nationalité. Comme le Tribunal fédéral attribue les moyens auxiliaires à la même catégorie de prestations que les mesures médicales (voir ch. 3), l’arrêt vaut aussi pour eux.

Cela signifie qu’un enfant domicilié en Suisse dont les parents sont des travailleurs migrants venant d’un Etat de l’UE/AELE a droit aux mesures médicales et aux moyens auxiliaires de l’AI tout comme un enfant de nationalité suisse, c'est-à-dire même si le cas d’assurance est survenu avant l’arrivée en Suisse. Sont considérés comme enfants les enfants de moins de

ans sans activité lucrative et les jeunes de moins de 25 ans qui fréquentent une école ou poursuivent des études 2 .

2.2 Mesures d’ordre professionnel

Le 2 février 2006, le Tribunal fédéral 3 a jugé que les enfants qui vivent en Suisse et dont les parents viennent des Etats de l’UE/AELE ont droit à des mesures scolaires et à des mesures professionnelles au même titre que les ressortissants suisses. Là non plus, le fait que le cas d’assurance soit survenu à l’étranger n’est pas déterminant. Sont considérés comme enfants les enfants de moins de 21 ans et les enfants à charge 4 .

3. Les mesures médicales et les moyens auxiliaires sont des prestations en cas de maladie

3.1 Situation initiale

Le champ d’application matériel du règlement (CEE) n° 1408/71 comprend tous les risques sociaux qui y sont énumérés à l’art. 4 (maladie et maternité, invalidité, vieillesse, survivants, accident du travail et maladie professionnelle, chômage, décès et prestations familiales). Le classement d’une prestation dans l’une de ces catégories doit se faire de manière uniforme dans tous les Etats concernés, indépendamment de la délimitation des différentes branches des assurances sociales prévue dans les législations nationales.

Dans un arrêt du 28 novembre 2005 5 , le Tribunal fédéral a établi que les moyens auxiliaires doivent être qualifiés, au sens du règlement (CEE) n° 1408/71, non pas de prestations en cas d’invalidité ou de vieillesse, mais de prestations en cas de maladie. Il en va de même, selon l’arrêt du 19 avril 2007 6 , pour les mesures médicales.

ATF 133 V 320 Cf. annexe I, partie II, du règlement (CEE) n° 1408/71 ATF 132 V 184 Cf. art. 3, al. 2, let. a, en corrélation avec l’al. 6 de l’annexe I à l’Accord sur la libre circulation ATF 132 V 46 ATF 133 V 320

Bulletin à l'intention des caisses de compensation AVS et des organes d'exécution des PC No.

3.2 Coordination des prestations en cas de maladie

Pour les prestations en cas de maladie, le chapitre 1 du titre III du règlement (CEE) n° 1408/71 prévoit des règles de coordination particulières. Les principes en sont les suivants :

a) Assurance familiale : les membres de la famille non actifs sont assurés contre la maladie dans le même Etat que le travailleur, même s’ils résident dans un autre Etat que lui.

b) Entraide en matière de prestations : les prestations en nature en cas de maladie ne sont pas exportées. Mais les personnes qui résident hors de l’Etat compétent ont droit aux prestations prévues dans le catalogue des prestations de leur Etat de résidence en cas de maladie, comme si elles étaient assurées dans cet Etat. Elles doivent à cet effet se procurer auprès de leur assureur-maladie une attestation de droit aux prestations (selon le cas, formulaire E 106, E 109 ou E 121 7 ) et se faire enregistrer auprès du service compétent de leur Etat de résidence (institution d’entraide en cas de maladie). Les personnes qui ne séjournent que temporairement hors de l’Etat compétent ont aussi droit à l’entraide en matière de prestations si celles-ci sont nécessaires du point de vue médical, compte tenu de la durée prévue du séjour. La preuve est dans ce cas la carte européenne d’assurance-maladie. Les prestations fournies dans le cadre de l’entraide en matière de prestations sont facturées ensuite à l’Etat compétent 8 .

c) Exportation de prestations en espèces : les prestations en espèces en cas de maladie (telles que les indemnités journalières) sont versées directement par l’Etat compétent.

3.3 Effets sur le déroulement de la procédure

3.3.1 Personnes domiciliées en Suisse

Conformément au règlement (CEE) n° 1408/71, les personnes résidant en Suisse mais assurées à l’étranger ont droit en cas de maladie à toutes les prestations en nature prévues par le droit suisse des assurances sociales. En font également partie, selon la jurisprudence du Tribunal fédéral citée plus haut, des prestations en nature qui relèvent de l’AI ou de l’AVS.

a. Personnes domiciliées en Suisse ne remplissant pas les conditions d’assurance pour les mesures médicales et les moyens auxiliaires de l’AVS/AI

En vertu du règlement (CEE) n° 1408/71, certaines personnes domiciliées en Suisse relèvent du droit des assurances sociales d’un autre Etat et, de ce fait, ne sont pas assurées à l'AVS/AI ou ne remplissent pas certaines conditions d’assurance (p.ex. être au bénéfice d’une rente AVS).

Formulaire E 106 : Travailleurs et membres de leur famille ; formulaire E 109 : Membres de la famille ne résidant pas dans le même Etat que le travailleur ; formulaire E 121 : Rentiers et membres de leur famille. Voir www.kvg.org > Documents > Formulaires. Les prestations sont remboursées soit sous forme de forfait annuel (pour les rentiers et les membres de la famille de personnes ayant une activité lucrative), soit sur la base des frais effectifs (tous les autres cas).

Bulletin à l'intention des caisses de compensation AVS et des organes d'exécution des PC No. Exemples : les personnes exerçant une activité lucrative à l’étranger, les travailleurs détachés et les retraités ne touchant qu’une rente étrangère.

Sur présentation de leur attestation de droit aux prestations, ces personnes sont enregistrés par l’Institution commune LAMal (case postale, 4503 Soleure, www.kvg.org) – l’institution d’entraide suisse en cas de maladie – en tant qu’ayants droit ; à ce titre, elles reçoivent une carte d’assuré. Désormais, elles ont droit en Suisse à toutes les prestations en cas de maladie, comme si elles y étaient assurées.

Elles peuvent ainsi bénéficier de mesures médicales et de moyens auxiliaires de l’AVS/AI par la voie de l’entraide internationale en matière de prestations en cas de maladie, bien qu’elles ne remplissent pas les conditions d’assurance de l’AVS/AI. Pour ce faire, elles doivent présenter la carte d’assuré établie par l’Institution commune LAMal.

L’institution chargée d’enregistrer et d’examiner les demandes de mesures médicales et de moyens auxiliaires de l’AI est l’office AI dans le secteur d’activité duquel la personne concernée est domiciliée (cf. art. 40 RAI). L’office AI examine les conditions médicales du droit aux mesures et émet une garantie de paiement. Les fournisseurs de prestations envoient les factures à l’office AI. Celui-ci en vérifie le bien-fondé et la conformité avec d’éventuelles conventions et donne l’ordre de paiement (procédure ordinaire). Puis il transmet une copie de la décision à l’Institution commune LAMal et lui demande de procéder au remboursement à la CdC.

Ces personnes n’ont pas droit à des indemnités journalières, car celles-ci constituent des prestations en espèces en cas de maladie et sont versées directement par l’assureurmaladie étranger.

Les demandes de moyens auxiliaires de l’AVS (à l’exception des prestations visées par l’art. 6, al. 2, OMAV) doivent être déposées auprès de la caisse de compensation AVS du canton de domicile. La même procédure que pour les moyens auxiliaires de l’AI s’applique par ailleurs.

b. Personnes domiciliées en Suisse remplissant les conditions d’assurance qui ont droit, au même temps, à l’entraide en matière de prestations

Dans certains cas, un autre Etat est compétent uniquement pour l’assurance-maladie. Les personnes concernées remplissent les conditions d’assurance pour les mesures médicales et les moyens auxiliaires de l’AI. Au même temps, parce qu’ils sont assurées contre la maladie dans un Etat de l’UE/AELE, ils ont droit, en Suisse, à l’entraide en matière de prestations en cas de maladie.

Exemple : membres de la famille non-actifs domiciliés en Suisse de personnes exerçant une activité lucrative à l’étranger,

Si l’office AI a connaissance de l’appartenance d’une personne à ce groupe, il suit la procédure décrite sous a. Dans ce cas, les prestations seront facturées à l’assurance-maladie étrangère, par l’intermédiaire de l’Institution commune LAMal.

3.3.2 Personnes séjournant en Suisse à titre temporaire

Les personnes qui effectuent un séjour temporaire en Suisse peuvent aussi bénéficier de prestations en nature en cas de maladie si ces prestations s’avèrent nécessaires du point de

Bulletin à l'intention des caisses de compensation AVS et des organes d'exécution des PC No. vue médical, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour 9 . Cette condition est rarement remplie pour les mesures médicales et les moyens auxiliaires. Peuvent éventuellement entrer en ligne de compte des mesures de réadaptation de l’AI pour les travailleurs détachés et leur famille qui séjournent assez longtemps en Suisse sans pour autant y transférer leur domicile. L’octroi de moyens auxiliaires de l’AVS est exclu.

Pour pouvoir demander des prestations en Suisse, la carte européenne d’assurance-maladie doit être présentée.

L’institution chargée d’enregistrer et d’examiner les demandes de mesures médicales et de moyens auxiliaires de l’AI est l’office AI dans le secteur d’activité duquel séjourne la personne concernée (par analogie avec l’art. 40, al. 1, let. a, RAI). La procédure qui s’applique est celle décrite au ch. 3.3.1.

Cf. art. 22, al. 1, let. a, du règlement (CEE) n° 1408/71