18. Dezember 2006 Genf Französisch

1. La loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès le ler août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges, dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let. r et 56 T LOJ).

Suite à l'annulation de l'élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le 27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février 2004, une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l'attente de l'élection de nouveaux juges assesseurs.

2. a) Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. c LOJ, le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMai), et à l'assurance-accident obligatoire prévue par la loi fédérale sur l'assurance-accident du 20 mars 1981 (LAA).

Le Tribunal cantonal des assurances sociales est ainsi saisi de l'ensemble du contentieux en matière d'assurances complémentaires privées, tant dans le domaine de l'assurance-maladie que dans celui de l'assurance-accident. Le Tribunal des conflits a au demeurant expressément constaté la compétence du Tribunal de céans en matière d'assurance d'indemnités journalières soumise à la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA; ACOM/42/2006 du 13 juin 2006;

ACOM/55/2005 du 26 août 2005). Sa compétence pour juger du cas d'espèce est ainsi établie.

b) L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, par la voie d'une action judiciaire (art. 87 LCA), qui doit être intentée dans les deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui dérive du contrat d'assurance (art. 46, al. 1, 11' phrase LCA), ce délai pouvant être interrompu selon les règles générales du droit privé.

En l'espèce, la demande, déposée dans les formes prescrites devant la juridiction compétente le 30 juin 2006 pour des prestations litigieuses à partir du 1 juillet 2004, est recevable.

c) En revanche, l'une des conclusions de l'intimé, qui demande au Tribunal de céans de constater que son droit à refuser de verser au demandeur des indemnités journalières dès le 1er juillet 2004 est fondée, est irrecevable.

En effet, il ne peut être donné suite à une demande en constatation que si le requérant rend vraisemblable qu'il a un intérêt juridique personnel et concret, digne de protection (art. 49, al. 2 de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985; LPA; applicable devant le Tribunal de céans par renvoi de l'art. 89A LPA). Cette disposition consacre le principe de la subsidiarité. Une action en constatation n'est ainsi recevable que s'il est impossible d'intenter une action condamnatoire (ATA/768/1998 du 1 décembre 1998).

En l'espèce, la constatation du droit à ne pas verser une prestation est subsidiaire à la conclusion principale de l'intimée, qui est de rejeter la demande introduite par M. X. Partant, en application du principe de la subsidiarité, la conclusion constatatoire du Y ASSURANCES sera déclarée irrecevable.

3. Aux termes des conditions générales de l'assurance individuelle d'une indemnité journalière selon LCA, catégorie P1, édition du 1" août 2000 (ci-après CGA), qui figurent au dossier, l'assurance indemnité journalière garantit les conséquences économiques d'une incapacité de gain résultant de la maladie ou de l'accident.

Il y a incapacité de gain lorsque, en raison d'une maladie ou d'un accident, la personne assurée n'est totalement ou partiellement plus en mesure d'exercer sa profession ou une autre activité lucrative raisonnablement exigible (art. 4 ch. 4 CGA).

Par maladie, on entend toute atteinte involontaire à la santé physique ou mentale médicalement décelable, qui n'est pas due à un accident ou à ses suites et qui exige un examen, un traitement médical ou engendre une incapacité de gain (art. 4, ch. 2 CGA).

En l'espèce, le demandeur est au bénéfice d'une assurance couvrant le risque maladie, avec un délai d'attente de 60 jours. La durée maximale des indemnités journalières a été fixée à 730 jours sur 900 jours et le montant journalier assuré est de 31.-fr.

4. En l'occurrence, la question litigieuse est de déterminer quelle est la capacité de travail du demandeur depuis le 1' juillet 2004 et d'établir, par conséquent, si le versement des indemnités journalières doit être repris ou non.

5. a) La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l'accident, l'incapacité de travail, l'invalidité, l'atteinte à l'intégrité physique ou mentale) supposent l'instruction de faits d'ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de l'assuré à des prestations, l'administration ou le juge ont besoin de documents que le médecin doit leur fournir. L'appréciation des données médicales revêt ainsi une importance d'autant plus grande dans ce contexte. La tâche du médecin, précisée par la jurisprudence, consiste à porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est incapable de travailler. En outre, les données médicales constituent un élément utile pour déterminer quels travaux on peut encore, raisonnablement, exiger de l'assuré (ATF 125 V 261 consid. 4, 115 V 134 consid. 2, 114 V 314 consid. 3c, 105 V 158 consid. 1).

b) En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant, c'est que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical soit claire et, enfin, que les conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF 122 V 160 consid. le et les références). L'élément déterminant pour la valeur probante n'est en principe ni l'origine du moyen de preuve, ni sa désignation, sous la forme d'un rapport ou d'une expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 122 V 160 consid. 1c ; OMLIN, die Invaliditätsbemessung in der obligatorischen Unfallversicherung p. 297 et ss.; MORGER, Unfallmedizinische Begutachtung in der SUVA, in RSAS 32/1988 p. 332 et ss.).

c) Dans un arrêt du 14 juin 1999 (ATF 125 V 351), le Tribunal fédéral des assurances (ci-après TFA) a précisé sa jurisprudence relative à l'appréciation des preuves notamment dans le domaine médical. Il convient de rappeler ici que selon le principe de la libre appréciation des preuves, qui s'applique aussi bien en procédure administrative qu'en procédure de recours de droit administratif (art. 40 PCF en corrélation avec l'art. 19 PA ; art. 95 al. 2 OJ en liaison avec les art. 113 et 132 OJ), l'administration ou le juge apprécient librement les preuves, sans être liés par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Dès lors, le juge doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à

disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre.

Sans remettre en cause le principe de la libre appréciation des preuves, la jurisprudence précitée a posé des lignes directrices en ce qui concerne la manière d'apprécier certains types d'expertises ou de rapports médicaux.

Ainsi, le juge ne s'écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise médicale, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à disposition pour clarifier les aspects médicaux d'un état de fait donné. Peut constituer une raison de s'écarter de l'expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une sur-expertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale.

d) En matière d'assurance indemnités journalières maladie soumise à la LCA, le Tribunal de céans s'est parfois écarté des rapports médicaux de médecins mis en oeuvre par un assureur. Tel a notamment été le cas lorsque les conclusions du médecin mandaté par l'assurance divergeaient de toutes les appréciations concordantes effectuées par d'autres médecins (ATAS/1049/2004 du 13 décembre 2004) ou lorsque le médecin mandaté par l'assurance n'avait pu poser de diagnostic et que ses conclusions sur la capacité de travail avaient varié au gré des courriers adressés par les médecins de l'assuré (ATAS/143/2006 du 14 février 2006).

6. En l'espèce, le demandeur soutient que des indemnités journalières pour maladie doivent lui être servies principalement en raison de son état somatique ainsi que de l'incapacité de travail qui découle, de sa dépression, de sa cardiopathie, de sa lombalgie chronique, de son anémie et des conséquences de ses diverses opérations.

7. A titre liminaire, le Tribunal de céans relèvera que, contrairement aux affirmations du demandeur, l'intimée s'est fondée sur deux rapports médicaux complets qui examinent les problématiques psychiques et somatiques, rendus par des médecins indépendants, afin de cesser le versement des prestations.

A cet égard, le Tribunal ne peut que constater que les rapports des Dr. C et B remplissent les conditions posées par la jurisprudence pour se voir accorder une force probante. C'est ainsi que les points litigieux importants ont été étudiés, que les rapport se fondent sur des examens complets, qu'ils prennent en considération les plaintes exprimées, qu'ils ont été établis en connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical est claire et que les conclusions sont motivées.

Le Dr C, qui a examiné le patient sous l'angle somatique, arrive à la conclusion qu'il n'existe aucune insuffisance cardiaque, qu'une maladie coronarienne est peu probable et qu'il existe des douleurs chroniques post crossectomie de la saphène droite. Il ne relève aucune contre-indication à la reprise du travail à 100%.

Quant au Dr B, qui a examiné le patient sous un angle psychiatrique, il conclut à l'absence de diagnostic susceptible d'avoir une répercussion sur la capacité de travail et a considéré qu'une reprise du travail à 100% était possible à compter du 1' juillet 2004

Ces deux rapports médicaux sont suffisants pour rejeter la demande déposée par M. X le 30 juin 2006. Le Tribunal de céans examinera néanmoins dans les considérants suivants les effets sur la capacité de travail, tels qu'ils ressortent des nombreux rapports médicaux qui figurent au dossier, des différents affections mentionnées par le demandeur à l'appui de ses conclusions, à savoir sa dépression, sa cardiopathie, sa lombalgie chronique, son anémie ainsi que les conséquences de ses diverses opérations.

8. Le demandeur soutient que sa dépression, qui a justifié le versement d'indemnités journalières du 15 janvier 2004 au 30 juin 2004, justifie une incapacité de travail postérieurement au 1er juillet 2004. Il se fonde notamment sur les certificats et attestations médicaux du Dr M.

Ces documents, qui ne contiennent pas les éléments exigés par la jurisprudence afin de se voir reconnaître une force probante, sont contredits par plusieurs rapports médicaux figurant au dossier. Ils ne sauraient ainsi emporter la conviction du Tribunal de céans.

D'une part, le rapport médical du Dr B, dont la force probante a été retenue par le Tribunal dans céans dans le considérant précédent, a exposé que cette pathologie ne justifiait plus une incapacité de travail.

D'autre part, et surtout, le Dr L qui a traité le demandeur pour son état dépressif, a exposé, dans une attestation du 1er juillet 2004, que l'évolution de la pathologie avait été satisfaisante et que M. X était "en reprise de travail" depuis juillet 2004.

9. L'assuré soutient également que sa cardiopathie fonde une incapacité de travail. A nouveau, il se base sur des certificats et attestations médicaux du Dr M, qui ne contiennent pas les éléments exigés par la jurisprudence pour se voir reconnaître une force probante.

Le Dr C a en outre investigué ce problème de manière approfondie et, dans un rapport médical dont la force probante a été reconnue par le Tribunal de céans dans un considérant précédent (voir supra consid. 9), a relevé qu'il n'y avait aucune contre-indication cardiologique à la reprise du travail à 100%. Il a ainsi exposé: "il n'y a pas d'insuffisance cardiaque. En effet, la fonction ventriculaire gauche est parfaitement normale à l'échographie. La dyspnée d'effort à un étage n'est donc pas d'origine cardiaque, mais probablement liée à un déconditionnement physique".

Le Dr M, médecin traitant de l'assuré, soutient certes un autre point de vue, mais n'expose à aucun moment des motifs susceptibles de mettre en cause le rapport médical du Dr C. Il faut d'ailleurs relever que, le 19 juin 2003, lorsque le médecin traitant de M. X a interpellé le médecin conseil de l'intimé, le Dr M a mentionné la présence d'une incapacité cardiovasculaire, relevant toutefois que le principal diagnostic demeurait toujours une pathologie post crossectomie, sur laquelle le Tribunal aura encore l'occasion de revenir (voir infra consid. 14). Le médecin traitant de l'assuré luimême a donc exposé que la cardiopathie alléguée était une pathologie secondaire. De plus, le Dr M, dans ses attestations médicales des 11 août 2004 et 14 juin 2005, ne mentionne plus la cardiopathie alléguée comme cause d'une incapacité de travail.

Le Tribunal de céans, usant de son pouvoir d'appréciation des preuves, estime que le rapport du Dr C est suffisamment clair et motivé pour emporter sa conviction. Partant, il faut considérer que la cardiopathie alléguée par le demandeur ne fonde pas une incapacité de travail. Il faut d'ailleurs relever que M. X lui-même, dans un courrier du 7 avril 2003, a admis que son problème de santé n'était pas lié à la cardiologie.

10. Le demandeur soutient ensuite que son incapacité de travail est également fondée sur une lombalgie chronique. Dans tout le dossier médical en possession du Tribunal de céans, ce diagnostic n'a été posé qu'à une seule reprise; par le Dr M dans son rapport médical du 11 mars 2004 destiné aux services de l'assurance-invalidité.

A nouveau, ce diagnostic n'est aucunement motivé.

Par ailleurs, et surtout, le Dr R, consulté par l'assuré, a exposé le 12 novembre 2002 que "la radiographie de la colonne lombaire ne montre pas de discopathie importante ni autre signe de dégénératif significatif". Le radiologue consulté par le demandeur n'a donc pas diagnostiqué de lombalgie chronique. Il faut en outre relever, une nouvelle fois, que le Dr M, dans ses attestations médicales des 11 août 2004 et 14 juin 2005, ne mentionne plus la lombalgie chronique alléguée comme cause d'une incapacité de travail.

11. Quatrièmement, le demandeur soutient que son incapacité de travail serait fondée sur une anémie. Cette pathologie n'a été mentionnée qu'à une seule reprise dans le rapport médical, non motivé, du Dr M du 11 mars 2004 destiné aux services de l'assurance-invaldité.

En revanche, aucun autre médecin qui a examiné l'assuré n'a relevé cette pathologie. En outre, le Dr M n'a plus mentionné cette pathologie dans ses attestations médicales des 11 août 2004 et 14 juin 2005. Faute d'éléments probants susceptibles de démontrer son existence et ses effets sur la capacité de travail du demandeur, le Tribunal de céans ne peut que considérer que l'anémie, pour autant qu'elle existe, ne permet pas de justifier une incapacité de travail.

12. Le demandeur soutient enfin que les conséquences de ses diverses opérations fondent une incapacité de travail. Trois opérations principales ressortent du dossier: la gastrectomie en 1994, la crossectomie sur la jambe droite en 2002 ainsi que la cholécystectomie en 2005.

S'agissant des effets de la gastrectomie sur la capacité de travail du demandeur, il faut relever qu'elle est mentionnée par le Dr M dans ses attestations médicales des 11 août 2004 et 14 juin 2005. Pourtant, le 11 mars 2004, le même Dr M avait mentionné dans le rapport médical destiné à l'assurance invalidité que la résection totale de l'estomac et le reflux gastro-oesophagien n'avaient aucune répercussion sur la capacité de travail de l'assuré. Devant ces indications contradictoires, le Tribunal de céans ne saurait considérer que ce médecin a démontré à satisfaction de droit que la capacité de travail de M. X était touchée par la gastrectomie subie en 1994. On peut au demeurant sérieusement douter que les effets allégués de la gastrectomie puissent fonder une obligation de prester à charge de l'assurance. En effet, en l'espèce, le droit aux prestations du demandeur ne peut être exercé que pour les maladies qui surviennent pendant la durée de la couverture d'assurance (art. 8 ch. 2 let. a CGA). La couverture pour l'assurance indemnité journalière ayant débuté le 1er janvier 2002, les conséquences d'une pathologie qui a débuté en 1994 ne sont à priori pas couvertes par l'assurance indemnité journalière.

Les douleurs ressenties par l'assuré suite à la crossectomie sur la jambe droite subie en 2002 ne fondent pas non plus un droit à des prestations. Certes, le Dr M a, depuis 2002, soutenu que cette problématique justifiait une incapacité de travail. Toutefois, le rapport médical complet du Dr C, dont la force probante a déjà été relevée précédemment par le Tribunal de céans, a démontré que les éléments physiques ne pouvaient expliquer cette problématique. Il a ainsi conclu à l'absence d'incapacité de travail à cet égard. Cette position ressort en outre des rapports du Prof. S, qui a considéré qu'il s'agissait de douleurs post-opératoires difficilement explicables, du Dr

R, qui n'a constaté aucun problème articulaire, ainsi que du Dr K. Ce dernier n'a ainsi relevé aucune particularité, aucun hématome et des veines profondes libres. Le Dr B a au demeurant également constaté que, sur le plan psychique, les douleurs évoquées par l'assuré ne justifiaient pas une incapacité de travail.

Enfin, s'agissant de la cholécystectomie subie en 2005, aucun rapport ou certificat médical n'expose un effet prolongé sur la capacité de travail du demandeur.

13. Que cela soit individuellement ou dans leur ensemble les affections mentionnées par le demandeur ne fondent ainsi pas, depuis le 1er juillet 2004, une incapacité de travail. Partant, c'est à juste titre que l'intimé a refusé de servir des prestations au titre de l'indemnité journalière dès le 1er juillet 2004. La demande ne peut dès lors qu'être rejetée.

Le demandeur, représenté par un avocat, n'obtenant pas gain de cause, il n'a pas droit à des dépens (art. 89H, al. 3 LPA). La procédure étant gratuite, il ne sera en outre pas perçu de frais (art. 89H, al. 1 LPA). L'intimé n'a en outre pas droit à des dépens (art. 89H, al. 3 LPA a contrario).

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