20070828_d_ag_o_01

28. August 2007 Aargau Deutsch

Rubrum

*k* Versicherungsgericht 3. Kammer

KANTON AARGAU

VKL.2005.59 / SN / fi

Art. 196

Urteil vom 28. August 2007

Besetzung Oberrichterin Pluss, Präsidentin Oberrichterin Briner Oberrichter Roth Gerichtsschreiberin Nussbaumer

vertreten durch Ai» ae

Beklagte

Gegenstand Klageverfahren betreffend Taggeldversicherung (VVG)

Sachverhalt

Die 1960 geborene EEE arbeitete als Pflegerin mit einem Teilzeitpensum von 60 % im Zentrum für Pflege und Betreuung EEE» GREEN und war im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der QP SEP Krankentaggeidversichert. Am 8. November 2004 kündigte die Arbeitgeberin fristlos, da EB mehrere Brände im Pflegeheim gelegt hatte. In der Folge wurde EB am 7. Dezember 2004 in der Strafanstalt WEB inhaftiert. Aufgrund der festgestellten psychischen Erkrankung wurde sogleich eine entsprechende Therapie aufgenommen.

Am 22. Januar 2005 unterzeichnete a den Versicherungsantrag zum Übertritt in die Einzeltaggeldversicherung nach VVG der Qi nD Vereinbart wurde ein Taggeld bei Krankheit von Fr. 74.-- bei einer Wartefrist von 30 Tagen und einer Leistungsdauer von 730 Tagen. Mit Schreiben vom 23. Februar 2005 meldete der Ehemann von MD den Krankheitsfall an, unter Beilegung eines ärztlichen Zeugnisses des Forensisch-Psychiatrischen Dienstes der Universität WW. in welchem die Fortführung der am 7. Dezember 2004 begonnenen psychiatrischen Behandlung von us als notwendig eingestuft wurde. Die EB lehnte die Ausrichtung von Taggeldleistungen ab, da sich die Versicherte in Haft befinde und entsprechend kein krankheitsbedingter Erwerbsausfall erleide.

Mit Eingaben vom 9. und 18. September 2005 erhob ana in Vertretung seiner Ehefrau MA Kiage gegen dic a GER und beantragte die Ausrichtung des vertraglich vereinbarten Krankentaggeldes ab 7. Dezember 2004. Mit Urteil vom 7. März 2006 wies das Versicherungsgericht die Klage ab.

Auf Berufung der Klägerin hin hob das Bundesgericht mit Urteil vom 12. Januar 2007 (5c.240/2006) den Entscheid des Versicherungsgerichts vom 7. März 2006 auf. In den Erwägungen hielt das Bundesgericht fest, dass die Entlassung der Klägerin als Pflegerin im Zentrum für Pflege und Betreuung age in GERD vom 8. November 2004 krankheitsbedingt gewesen sei und die Taggeldberechtigung daher zu bejahen sei. Entsprechend wurde die Streitsache an das Versicherungsgericht zurückgewiesen zur Feststellung der Dauer und Höhe des Taggeldanspruches der Klägerin.

4.1.

Mit Verfügung des Versicherungsgerichts vom 20. April 2007 wurden die Parteien aufgefordert, zur Höhe und Dauer der Taggeldberechtigung der Klägerin Stellung zu nehmen. In ihrer Eingabe vom 2. Mai 2007 hielt die Beklagte fest, es sei gemäss Entscheid des Bundesgerichts vom Beginn des Taggeldanspruches am 8. November 2004 auszugehen. Gemäss Vertrag stehe der Klägerin ein Taggeld von Fr. 74.-- pro Tag für die Dauer von 730 Tage zu, unter Anrechnung einer Wartefrist von 30 Tagen. Dies jedoch nur unter der Voraussetzung, dass während der gesamten Leistungsdauer eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit bestanden habe und kein Erwerbseinkommen erzielt oder Sozialleistungen bezogen worden seien, welche an das Taggeld angerechnet werden müssen. Mit Schreiben vom 6. Mai 2007 reichte der Vertreter der Klägerin zusätzliche Unterlagen ein und teilte mit, dass die Klägerin kein Erwerbseinkommen habe und auch keine Sozialleistungen erhalte. Am 29. Mai 2007 nahm die Beklagte zu den nachgereichten Unterlagen Stellung

4.2.

Mit Verfügung vom 8. Juni 2007 wurden Dr. med. Sim, Leiter Therapie des Forensisch-Psychiatrischen Dienstes Fragen zur Höhe und zeitlichen Dauer der Arbeitsunfähigkeit der Klägerin ab 8. November 2004 bis Ende des Jahres 2006 unterbreitet. Mit Schreiben vom 20. Juni 2007

beantworteten Dres. med. gu EEE die gestellten Fragen.

Erwägungen

1. Bezüglich der sachlichen und örtlichen Zuständigkeit des Versicherungsgerichts sowie das im vorliegenden Fall anwendbare Recht wird auf die Erwägungen 1 und 2 des Urteils des Versicherungsgerichts vom 7. März 2006 verwiesen.

2.1.

Im Urteil vom 12. Januar 2007 hielt das Bundesgericht in Erw. 2.2.2. fest, die Klägerin sei bereits im Zeitpunkt der fristlosen Kündigung des Anstellungsverhältnisses (8. November 2004) psychisch krank gewesen; die von ihr verübten Brandstiftungen seien auf die festgestellten gesundheitlichen Störungen zurückzuführen. Da die Brandstiftungen somit krankheitsbedingte Handlungen darstellen, ist der Entlassungsgrund in der Erkrankung der Klägerin zu erblicken und die Arbeitsunfähigkeit als krankheitsbedingt zu qualifizieren. Der Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit ist damit auf die Zeit des deliktischen Handelns der Klägerin anzusetzen.

2.2.

Wird eine versicherte Person krankheitshalber entlassen, entsteht eine Erwerbseinbusse in Form des tatsächlichen Lohnverlusts (vgl. Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: Jean-Louis Duc (Hrsg.), LAMal-KVG, Lausanne 1997, S. 542). Ebenso besteht bei einer Person, die ihre Stelle durch Kündigung zu einem Zeitpunkt verliert, da sie bereits zufolge Krankheit arbeitsunfähig ist, die Vermutung, dass sie weiterhin erwerbstätig wäre, wenn sie nicht erkrankt wäre (vgl. unpubl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 15. Dezember 2000 [K 132/00]). Diese Praxis bzw. Rechtsprechung zur Taggeldversicherung nach KVG ist — mangels andersiautender Bestimmungen in den AVB - auch auf die in concreto vorliegende Krankentaggeldversicherung nach VVG zu übertragen. Gemäss den vorstehend aufgeführten Erwägungen des Bundesgerichts im Urteil vom 12. Januar 2007 war die Klägerin bereits vor dem 8. November 2004 psychisch krank und ist der Verlust der Anstellung als krankheitsbedingt zu werten. Entsprechend ist von der Vermutung auszugehen, dass die Klägerin ohne Erkrankung weiterhin als Pflegerin erwerbstätig wäre und sie durch ihre Krankheit einen Verdienstausfall erlitten hat. Demzufolge hat sie ab 8. November 2004 im Rahmen ihres Versicherungsvertrages mit der Beklagten Anspruch auf Krankentaggeld.

3.1.

Gemäss Versicherungspolice (Beilage zur Eingabe der Klägerin vom 6. Mai 2007) wurde ein Krankentaggeld von Fr. 74.-- pro Tag vereinbart, bei einer Wartefrist von 30 Tagen und einer maximalen Leistungsdauer von 730 Tagen. Anspruch auf Leistungen besteht bei nachgewiesenem Einkommensausfall und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % (Ziff. 6 der Zusätzlichen Versicherungsbedingungen der > Taggeld- Versicherung [ZVB]; Klageantwortbeilage [AB] 2). Der Anspruch auf Taggelder beginnt nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist (Ziff. 8.1 ZVB). Wartefristen von 30 und mehr Tagen werden an die maximale Leistungsdauer angerechnet (Ziff. 9.1 ZVB). Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird das Taggeld anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet (Ziff. .1 ZVB).

3.2.

Dres. med. QAI bezifferten die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin in der massgebenden Zeitperiode (November 2004 bis Ende des Jahres 2006) als 100 % bis Ende Juni 2005 und danach 50 % bis Ende 2006 (Schreiben vom 20. Juni 2007). Vorab ist nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit (8. November 2004) die 30-tägige Wartefrist anzurechnen. Somit ist ab 8. Dezember 2004 bis 30. Juni 2005 ein Taggeld von Fr. 74.-- pro Tag geschuldet und von 1 Juli 2005 bis zum Ablauf der maximalen Leistungsdauer (730 Tage abzüglich Wartezeit von 30 Tagen, d.h.

700 Tage) am 7. November 2006 ein Taggeld von Fr. 37.-- (halbes Taggeld, vgl. Ziff. 10.1 ZVB). Da gemäss den Versicherungsbedingungen der Beklagten Tage mit teilweiser Arbeitsunfähigkeit als volle Tage gezählt werden (Ziff. 9.2 ZVB) und die Wartefrist von der vertraglichen Leistungsdauer in Abzug zu bringen ist (Ziff. 9.1 ZVB), endete der Leistungsanspruch am 7. November 2006.

Der Taggeldanspruch der Klägerin berechnet sich somit wie folgt:

8.12.2004-30.6.2005 205 Tage a Fr. 74.-- Fr. 15'170.-- 1.7.2005-7.11.2006 495 Tage a Fr. 37.-- Fr. 18'315.-- Total Taggeldanspruch Fr. 33'485.--

Da sich aus den Akten keine Hinweise ergeben, dass die Klägerin in der genannten Zeitperiode ein Erwerbseinkommen erzielt oder Leistungen anderer Sozialversicherer erhalten hat (vgl. dazu auch Schreiben des Vertreters der Klägerin vom 6. Mai 2007), ist eine Überentschädigung auszuschliessen. Der Klägerin ist mithin das Taggeld im Umfang von Fr. 33'485.-- nachzuvergüten. Die Zusprechung eines Zinses auf der Nachvergütung wurde seitens der Klägerin nicht beantragt.

In teilweiser Gutheissung der Klage ist der Klägerin somit ein Taggeld von Fr. 33'485.-- zuzusprechen. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 85 Abs. 3 VAG). Parteientschädigung ist keine zuzusprechen.

Dispositiv

Das Versicherungsgericht erkennt:

1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin ein Krankentaggeld von total Fr. 33'485.-- auszurichten.

2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

Zustellung an:

die Klägerin (Vertreter)

die Beklagte

das Bundesamt für Gesundheit, Kranken- und Unfallversicherung

Beschwerde in Zivilsachen

Dieser Entscheid kann wegen Verletzung von Bundesrecht, Völkerrecht, kantonalen verfassungsmässigen Rechten und interkantonalem Recht innert 30 Tagen seit Zustellung mit der Beschwerde in Zivilsachen beim Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, angefochten werden. Die unterzeichnete Beschwerde muss das Begehren, wie der Entscheid zu ändern ist, sowie in gedrängter Form die Begründung, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt, mit Angabe der Beweismittel enthalten. Ist eine Beschwerde nur unter der Voraussetzung zulässig, dass sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellt, ist auszuführen, warum diese Voraussetzung erfüllt ist. Der angefochtene Entscheid und als Beweismittel angerufene Urkunden sind beizulegen (Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG] vom 17. Juni 2005).

Aarau, 28. August 2007 Versicherungsgericht des Kantons Aargau

3. Kammer Die Präsidentin: Die Gerichtsschreiberin:

Plüss Nussbaumer