Änderung der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) und Totalrevision der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) – Umsetzung der Änderung des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) zur einheitlichen Finanzierung der Leistungen

Eidgenössisches Departement des Innern EDI

Bern, 1. April 2026

Änderung der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) Totalrevision der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) und Änderung der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)

Umsetzung der Änderung des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) zur einheitlichen Finanzierung der Leistungen

Erläuternder Bericht zur Eröffnung des Vernehmlassungsverfahrens

BAG-D-24013501/366

Übersicht

Am 22. Dezember 2023 verabschiedeten die eidgenössischen Räte die Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) zur einheitlichen Finanzierung. Diese sieht vor, dass alle Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) einheitlich finanziert werden. Diese Änderung wurde in der Volksabstimmung vom 24. November 2024 angenommen. Ab 2028 werden ambulante und stationäre Leistungen einheitlich finanziert, ab 2032 auch die Pflegeleistungen. Die KVG-Änderung bedingt eine Änderung diverser Verordnungen.

Ausgangslage

Auf 2028 hin müssen die Bestimmungen des Gesetzes in diverser Hinsicht konkretisiert werden. Unter anderem muss geregelt werden, welche Daten die Versicherer den Kantonen weitergeben müssen, wie die Versicherer und Kantone bei der Weitergabe und Prüfung von stationären Rechnungen vorgehen sollen, wie die Finanzflüsse sowie der Bundesbeitrag für Versicherte im Ausland abgewickelt werden, wie die Kosten und Leistungen im Bereich der Pflege zu Hause einheitlich erfasst werden und welche Mindestanforderungen an die Pflegebedarfsermittlung gelten sollen.

1.1.4 Zulassungsbeschränkung von ambulanten Leistungserbringern

Der geltende Artikel 55b KVG, der die Möglichkeit vorsah für eine Beschränkung der Zulassungen von Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen, nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe dbis KVG wird ersetzt und der Geltungsbereich auf weitere Leistungserbringer ausgedehnt. Da der Artikel 55b nKVG für die Kantone bei den Leistungserbringern nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben b-g und m KVG1 eine Kompetenz vorsieht, deren Zulassung bei einer Kostenentwicklung in genanntem Umfang zu beschränken, muss bei den betreffenden Leistungserbringern in den Bestimmungen der KVV ein Vorbehalt bezüglich solcher kantonalen Beschränkungen aufgenommen werden. Diese Vorbehalte betreffend kantonale Beschränkungen sowohl gestützt auf Artikel 55b nKVG als auch auf Artikel 55a KVG sollen in den Bestimmungen zu den einzelnen Leistungserbringern in der KVV analog ausgestaltet und entsprechend deren Formulierungen harmonisiert werden.

1.1.5 Prüfung von Rechnungen für stationäre Leistungen durch die Kantone

Artikel 60 nKVG enthält Bestimmungen zur Weiterleitung der Daten von Rechnungen betreffend stationäre Behandlungen durch die Versicherer an die Kantone sowie zum anwendbaren Beanstandungsverfahren.

Art. 35 Abs. 2 Bst. b-g und m KVG umfasst folgende Arten von Leistungserbringern: Apotheker und Apothekerinnen, Chiropraktoren und Chiropraktorinnen, Hebammen, Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen; Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen, Laboratorien, Abgabestellen für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen, sowie Transport- und Rettungsunternehmen.

Nach Artikel 60 Absatz 9 nKVG ermöglicht der Versicherer dem Kanton unverzüglich den kostenlosen Zugang zu Daten von Rechnungen, die eine stationäre Behandlung betreffen. Mit dieser Bestimmung soll der schon heute vorhandene Zugang der Kantone zu den stationären Rechnungsdaten beibehalten werden. In diesem Rahmen wird der Bundesrat beauftragt, nähere Vorschriften zur Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips zu erlassen. Bei dem kostenlosen Zugang zu Daten von Rechnungen, die eine stationäre Behandlung im Sinne von Artikel 49 Absatz 1 KVG betreffen, soll es sich um einen für alle Kantone und Versicherer einheitlichen Prozess handeln. Die genauen Modalitäten dieses unverzüglichen Zugangs sollen zwischen Kantonen und Versicherern vereinbart werden. Kantone und Versicherer verfügen dadurch über den nötigen Handlungsspielraum. Im Sinne einer effizienten Prozessgestaltung und zur Vermeidung von Doppelspurigkeiten ist denkbar, dass der Versicherer mit dem Einverständnis der Kantone eine erste, rasche und automatisierte inhaltliche Kontrolle der Rechnung vornimmt, bevor er diese dem betroffenen Kanton weiterleitet. Dies könnte beispielsweise bedeuten, dass der Versicherer formale Unzulänglichkeiten der Rechnung, die zu einer Stornierung und anschliessenden erneuten Rechnungsstellung führen, in einem ersten Schritt direkt mit dem Leistungserbringer bereinigt und die erste fehlerhafte Fassung der Rechnung dem Kanton nicht übermitteln muss. Nach Artikel 60 Absatz 10 nKVG informiert der Kanton den Versicherer, falls er die Voraussetzungen zur Kostenübernahme als nicht erfüllt erachtet. Der Bundesrat muss die Frist festlegen, innert der ein Kanton eine Rechnung, die er erhalten hat, beanstanden muss. Nach Artikel 60 Absatz 11 nKVG ist der Kanton gegen den Entscheid des Versicherers nach Absatz 10 zur Beschwerde vor dem Versicherungsgericht nach Artikel 58 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) berechtigt. Mit diesem expliziten Verweis auf das ATSG wird verdeutlicht, dass die weiteren Bestimmungen des ATSG zur Beschwerdefrist (Art. 60 ATSG), zu den Verfahrensregeln (Art. 61 ATSG) und zur Beschwerde beim Bundesgericht (Art. 62 ATSG) in einem solchen Fall sinngemäss zur Anwendung kommen. Im Rahmen einer Beschwerde in Bezug auf eine stationäre Rechnung nach Artikel 60

Absatz 11 nKVG kann der Kanton nur bestimmte Rügegründe geltend machen. Der Gesetzgeber wollte dadurch eine Prüfung der Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) im Einzelfall durch die Kantone, wie beispielsweise die Frage, ob ein bestimmter medizinischer Eingriff wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich war oder ob im Einzelfall die medizinischen Kriterien für eine ausnahmsweise stationäre statt wie für einen bestimmten Eingriff möglicherweise generell vorgesehen ambulante Leistungserbringung erfüllt waren oder nicht, ausschliessen. Eine Verweigerung der Kostenübernahme aus formalen Gründen (kein Leistungsauftrag des Leistungserbringers inkl. ausgeschöpfte Maximalfallzahlen, Anwendung eines nicht zulässigen Tarifs oder Verletzung der Anwendungsmodalitäten eines Tarifs) ist hingegen weiterhin möglich. So kann der Kanton z.B. den Versicherer informieren, dass die Voraussetzungen zur Kostenübernahme einer stationären Behandlung nicht erfüllt sind, wenn der betroffene Leistungserbringer die mit der Spitalplanung festgelegten Maximalfallzahlen damit überschreitet. Falls der Versicherer die Kosten einer

solchen Rechnung nach abgeschlossener Prüfung trotzdem übernehmen will, teilt er dies auch dem Kanton mit. In einem solchen Fall kann der Kanton Beschwerde vor dem Versicherungsgericht führen und rügen, dass der Leistungserbringer die Zulassungsvoraussetzungen nicht erfüllt (Art. 60 Abs. 11 Bst. a nKVG). Unabhängig davon haben die Kantone – wie bisher – die Möglichkeit, mittels Aufsichtsbeschwerde beim BAG Tatsachen anzuzeigen, die im öffentlichen Interesse ein Einschreiten gegenüber einem Krankenversicherer von Amtes wegen erfordern (Art. 71 des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren [VwVG] ; SR 172.021).

1.1.6 Zahlungsmodalitäten Kantons- und Bundesbeitrag

Die GE KVG berechnet den Beitrag, den die einzelnen Kantone leisten. Sie bildet dafür einen autonomen, spezialisierten Ausschuss, an dem die Kantone angemessen zu beteiligen sind (siehe Ziff. 3.1.2). Die Kantone und Versicherer vereinbaren untereinander die Details der Zahlungsmodalitäten für den Kantonsbeitrag, etwa, ob die Zahlungen im Voraus Akonto oder laufend auf Basis der von den Versicherern übernommenen Rechnungen geleistet werden, oder wie mit nachträglichen Korrekturen von Rechnungen umgegangen wird. In den Verordnungsbestimmungen soll lediglich ein grober Rahmen vorgegeben werden, insbesondere die minimale Frequenz der Zahlungen und die Verzugszinsen bei einem Zahlungsverzug der Kantone. Rentnerinnen und Rentner mit Wohnsitz in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich sowie deren Familienangehörigen haben keinen Anknüpfungspunkt an einen bestimmten Kanton. Die Kantone können nicht zur Kostenübernahme für ambulante Behandlungen von Versicherten verpflichtet werden, die keinen Anknüpfungspunkt an sie haben. Mit Artikel 60 Absatz 6 nKVG wurde daher ein Bundesbeitrag für die Kosten aller Behandlungen der erwähnten Versicherten in der Schweiz eingeführt. Die Abwicklung dieses Beitrags muss ebenfalls geregelt werden. Als Orientierung dafür dienen sollen die Prozesse beim Kantonsbeitrag.

1.1.7 Kostenrechnung und Leistungsstatistik im Bereich der Pflegeleistungen

zu Hause Das aktuell gültige System der Beiträge aus der OKP, der Beteiligung durch die versicherten Personen und der Restfinanzierung der Kantone wird mit der Integration der Pflege in die einheitliche Finanzierung der Leistungen ab 2032 abgelöst werden. Von diesem Zeitpunkt an werden die Pflegeleistungen mit Tarifen abgerechnet. Eine Grundvoraussetzung für die Entwicklung von sachgerechten und wirtschaftlichen Tarifen sind einheitliche – und dadurch vergleichbare – Kosten- und Leistungsdaten der Leistungserbringer. Artikel 50 Absatz 2 nKVG verlangt von den Pflegeheimen, den Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause sowie den Pflegefachpersonen, dass sie über geeignete Führungsinstrumente verfügen. Dies umfasst insbesondere eine Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik, welche die Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und die Erfassung ihrer Leistungen nach einheitlicher Methode zulässt. Die Kostenrechnung und die Leistungsstatistik müssen alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und für die Tarifierung (und bei den Pflegeheimen auch die für Betriebsvergleiche und die Planung) notwendigen Daten beinhalten. Die Schlussbestimmungen zur Änderung vom 22. Dezember 2023 des KVG verlangen von den Vertragspartnern zudem, dass sie bis zum 1. Januar 2032 Tarife für die Pflegeleistungen

erarbeiten, die auf einer einheitlichen und transparenten Kosten- und Datenbasis basieren und die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen, namentlich kostendeckende Tarife bezogen auf die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten. Die einheitliche Ermittlung der Kosten und Erfassung der Leistungen ist denn auch der Zweck der VKL. Von den in Artikel 50 Absatz 1 nKVG aufgeführten Leistungserbringern im Bereich der Pflege sind derzeit nur die Pflegeheime den Bestimmungen der VKL unterstellt, nicht jedoch die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause sowie die Pflegefachpersonen. Aus diesem Grund sind für die beiden letztgenannten Leistungserbringergruppen ebenfalls Vorgaben für die Ermittlung der Kosten und Erfassung der Leistungen notwendig. Zudem wird der Zinssatz für die Berechnung der kalkulatorischen Verzinsung der Anlagen aktualisiert, um der Entwicklung auf den Kapitalmärkten Rechnung zu tragen. Der Zinssatz wird auf Basis des durchschnittlichen Kapitalkostensatzes festgelegt. Aufgrund des erwähnten Anpassungsbedarfs der VKL – insbesondere durch den Einbezug der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause und der Pflegefachpersonen – ist bei der Mehrzahl der Artikel eine Änderung notwendig. Gemäss Randziffer 276 der Gesetzestechnischen Richtlinien des Bundes wird in einem solchen Fall eine neue Fassung des ganzen Verordnungstextes erstellt und die bisherige Fassung aufgehoben. Im Rahmen dieser Totalrevision wird die Struktur der Verordnung angepasst, um die Übersichtlichkeit und Klarheit zu verbessern und Redundanzen zu verringern. Die von den rein formalen Anpassungen betroffenen Artikel ändern sich inhaltlich kaum. Die revidierte VKL soll dazu beitragen, die Tarife für Pflegeleistungen fristgerecht einführen zu können. Die Neuentwicklung von Tarifen nimmt viel Zeit in Anspruch. Vom Anfallen der Kosten zum Zeitpunkt der Leistungserbringung bis zur Anwendung der daraus ermittelten Tarife muss aufgrund der Erfahrungen im Bereich der stationären Tarife mit rund vier Jahren gerechnet werden:

• Die Leistungserbringer müssen Kostenrechnungs- und Leistungserfassungslösungen implementieren.

• Die Leistungen müssen von den Leistungserbringern während eines Jahres erfasst und danach die Kosten ermittelt werden.

• Die Daten der Leistungserbringer müssen gesammelt, geprüft und ausgewertet werden.

• Die Tariforganisation erarbeitet daraus eine schweizweite Tarifstruktur, die einheitliche normative Leistungseinheiten festlegt. Diese muss vom Bundesrat genehmigt werden (Art. 46 Abs. 4 i.V.m. Art. 43 Abs. 5 KVG).

• Auf dieser Grundlage verhandeln die Tarifpartner die effektiven Tarife pro Leistungserbringer oder -gruppe. Diese müssen wiederum von der zuständigen kantonalen Behörde genehmigt werden.

• Die Leistungserbringer und die Versicherer müssen ihre Abrechnungssysteme dementsprechend anpassen. Aus diesem Grund ist das Inkrafttreten von Artikel 50 Absatz 3 nKVG, der vorsieht, dass der Bundesrat für die Leistungserbringer der Pflege eine einheitliche Struktur für die Kostenrechnung und die Leistungsstatistik festlegt, bereits drei Jahre nach der Volksabstimmung bzw. auf den 1. Januar 2028 vorgesehen. Die bundesrechtlichen

Vorgaben für die Kostenermittlung und Leistungserfassung in der VKL müssen daher gleichzeitig bereits per 1. Januar 2028 in Kraft treten. Die Vorgaben der VKL sind als Mindestvorgaben zu verstehen. Es steht den zuständigen Akteuren frei, insbesondere für die Entwicklung der zukünftigen Pflegetarife, weitergehende Anforderungen an die Kosten- und Leistungsdaten zu definieren.

1.1.8 Pflegebedarfsermittlung

Die Ermittlung des Pflegebedarfs im Pflegeheim erfolgt heute mit drei verschiedenen Instrumenten, nämlich RAI-NH (Nursing Home), BESA und PLAISIR. Diese drei Instrumente können für dieselbe medizinisch-pflegerische Situation zu unterschiedlichen Einstufungen des Pflegebedarfs führen. Das Instrument BESA soll auf Mitte 2028 hin eingestellt werden2, das Instrument PLAISIR wird in vier Kantonen (VD, NE, GE, JU) verwendet. Die übrigen Kantone verwenden RAI-NH. Bei der Pflege zu Hause verwendet ein grosser Teil der Leistungserbringer das Instrument RAI-HC (Home Care), es kommen aber auch andere Instrumente zum Einsatz. Artikel 8b KLV definiert aktuell Mindestanforderungen an die Bedarfsermittlung in Pflegeheimen, die zu einer Angleichung der drei Systeme führen sollten. Insbesondere müssen die Instrumente auf Zeitstudien basieren, die auf einer schweizweit einheitlichen, von Versicherern, Leistungserbringern und Kantonen gemeinsam vereinbarten Methodik beruhen. Die entsprechenden Bestimmungen traten per 1. Juli 2020 in Kraft. Allerdings konnte die geforderte Methodik für Zeitstudien zwischen den Akteuren bisher nicht vereinbart werden. Die für eine Umsetzung der bestehenden Mindestanforderungen notwendigen Zeitstudien sind aufwändig und diverse Akteure bevorzugen die Einführung eines Einheitsinstruments als effizientere Lösung. Diesen Akteuren schwebt interRAI-LTCF (Long-term care facilities) als Einheitsinstrument für Pflegeheime vor. Die Übergangsbestimmung, die vorsieht, dass die Bedarfsermittlung in Pflegeheimen nach bisherigem Recht durchgeführt werden kann, wurde deshalb schon mehrfach verlängert und läuft noch bis am 31. Dezember 2027. Sowohl für die Bedarfsermittlung in Pflegeheimen wie auch bei der Pflege zu Hause gilt bereits heute, dass die verwendeten Instrumente die Erfassung der Daten zu medizinischen Qualitätsindikatoren nach Artikel 59a Absatz 1 Buchstabe f KVG mittels Daten, die bei der Bedarfsermittlung routinemässig erhoben werden, ermöglichen können müssen. Mit dem Wegfall der Restfinanzierung durch die Kantone und Gemeinden im Rahmen der einheitlichen Finanzierung der Pflegeleistungen ab 2032 und der Vergütung der Pflegeleistungen über Tarife, die von den Tarifpartnern vereinbart werden, wird eine schweizweit einheitliche Ermittlung des Pflegebedarfs noch wichtiger als bisher. Die

Tarifpartner müssen sich für die ab 2028 zu entwickelnden Tarife auf Informationen zu Pflegebedarf, erbrachten Leistungen und entstandenen Kosten stützen können, die nach schweizweit vergleichbaren Massstäben entstanden sind. Ansonsten droht eine Verzerrung der Tarifierung und relativen Gewichtung von verschiedenen Leistungen.

BESA-QSys, 27. März 2025: Einstellung des BESA-Systems Mitte 2028, www.besaqsys.ch > News

Insbesondere bei den Pflegeheimen wäre diese Gefahr gross. Für einen aussagekräftigen Vergleich muss davon ausgegangen werden können, dass Personen mit einem ähnlichen Pflegebedarf in dieselbe Pflegebedarfsstufe eingestuft werden. Wenn dies faktisch nicht der Fall ist – wovon derzeit mit dem Einsatz von unterschiedlichen und nicht kalibrierten Instrumenten auszugehen ist – und die effektiven Zeitaufwände der Fälle innerhalb derselben Pflegestufen aufgrund der Einstufung nach nicht vergleichbaren Massstäben, also nicht aus medizinisch-pflegerischen Gründen, stark divergieren, dann werden die darauf basierenden Analysen automatisch Verzerrungen beinhalten. Die Ermittlung des Pflegebedarfs, die prospektiv vorgenommen wird, erfolgt grundsätzlich unabhängig von Tarifen für die Pflegeleistungen. Die Tarife stützen sich auf die Kosten der effektiv erbrachten Leistungen ab und nicht direkt auf die mit der Pflegebedarfsermittlung erhobenen Daten. Der ermittelte Pflegebedarf gibt jedoch die zu erwartende Art und die Dauer der Pflege für den konkreten Einzelfall an, die als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich angesehen werden kann und ist insofern auch für die Ermittlung von sachgerechten Tarifen relevant. Es wäre vorteilhaft, wenn eine Überprüfung der Einhaltung dieser WZW-Vermutung auf einfache Art möglich wäre. Die Pflegebedarfsermittlung gibt hingegen nicht vor, mit welchen Tarifen die Pflegeleistungen abgerechnet werden. Da die Tarifierung der Pflegeleistungen grundsätzlich sowohl die Pflege zu Hause wie im Pflegeheim betrifft und unnötige Abgrenzungen zwischen diesen beiden Bereichen vermieden werden sollen, ist auch zu prüfen, inwieweit die Anforderungen an die Bedarfsermittlung in den beiden Bereichen vereinheitlicht werden können und wie erreicht werden kann, dass die Bedarfsermittlung in beiden Bereichen auf vergleichbare Weise erfolgt. Es wäre denkbar, die Ergebnisse der Bedarfsermittlung durch verschiedene Instrumente einander anzugleichen, indem mit Zeitstudien deren Unterschiede erfasst werden und mit anschliessender Kalibrierung oder auch methodischer Angleichung der Instrumente versucht wird, vergleichbare Ergebnisse zu erzielen. Dieses Vorgehen entspräche einer Weiterführung der bereits bestehenden, aber noch nicht umgesetzten

Anforderungen an die Bedarfsermittlung in Pflegeheimen nach Artikel 8b KLV, verbunden mit einer eventuellen Ausweitung auf die Pflege zu Hause. Dieser Prozess ist jedoch, wie sich im Rahmen der Umsetzung der bestehenden Mindestanforderungen an die Bedarfsermittlung in Pflegeheimen herausgestellt hat, aufwändig und auch langwierig. Letzteres ist besonders problematisch, da die Pflegeleistungen ab 2032 einheitlich finanziert werden sollen und als Vorbedingung dafür Tarife für Pflegeleistungen vorliegen müssen, die auf einer transparenten und einheitlich ermittelten Datenbasis entwickelt werden müssen. Die Tatsache, dass die Akteure wie vorgängig erwähnt die seit 2020 geforderten Zeitstudien noch nicht umsetzen konnten, zeigt, dass diese Option kaum erfolgsversprechend ist. Eine grosse Zahl von Akteuren bevorzugt unabhängig von der Einführung der einheitlichen Finanzierung ein Einheitsinstrument als weniger aufwändige und rascher umsetzbare Lösung. Durch das Ausscheiden eines von drei verwendeten Instrumenten im Jahr 2028 entsteht zudem sowieso in diversen Kantonen und Pflegeheimen die Not-

wendigkeit, auf ein anderes Instrument zu wechseln. Diese Dynamik kann dafür genutzt werden, dass ein direkter Wechsel zu einem zukünftigen Einheitsinstrument erfolgt.

1.1.9 Anpassung Risikoausgleich

Bei der Berechnung der Risikoabgaben und der Ausgleichsbeiträge dürfen nur die durch Prämien finanzierten Kosten zulasten der OKP berücksichtigt werden. Das heisst, der Kantonsbeitrag nach Artikel 60 nKVG muss bei der Berechnung des Risikoausgleichs von den Bruttokosten abgezogen werden, ebenso – wie bisher schon – die Kostenbeteiligung der versicherten Personen. Die erforderliche Anpassung in der VORA wird mit der in Ziffer 1.1 genannten Änderung der VORA vorgenommen. Der Risikoausgleich eines Ausgleichsjahres (Kalenderjahr, für das der Risikoausgleich erfolgt) basiert auf den Kosten des Vorjahres. Im Jahr 2028 wird sich der prämienfinanzierte Teil der OKP-Kosten im Vergleich zum Vorjahr stark verändern, weil der ab 2028 anzuwendende Prozentsatz für den Kantonsbeitrag auf der Situation in den Jahren 2016-2019 basiert, in den Jahren seither und bis 2027 aber mit der Verlagerung von stationären zu ambulanten Leistungen auch eine Verschiebung der Anteile der Finanzierung durch Prämien und Kanton stattgefunden hat. Um das Kostenniveau des Ausgleichsjahres zu erreichen, wird ein Teuerungsfaktor angewendet. In der VORA-EDI ist dessen Berechnung geregelt. Für die Berechnung des Risikoausgleichs des Ausgleichsjahrs 2028 muss die betreffende Bestimmung angepasst werden. Dies wird in der laufenden Totalrevision der VORA-EDI angegangen (Link: Laufende Vernehmlassungen).

1.1.10 Solvenztest

Im Bereich Solvenztest ist eine Änderung der Verordnung des EDI über die Reserven in der sozialen Krankenversicherung (ResV-EDI; SR 832.102.15) geplant. Voraussichtlich muss nur das elektronische Formular zur Ermittlung der Mindesthöhe der Reserven (Anhang der Verordnung) geändert werden, wobei die Anpassungen technischer Natur sind. Die Summe der Kantonsanteile muss im Formular separat ausgewiesen und von den Leistungen abgezogen werden. Ansonsten würde die Mindesthöhe der Reserven zu hoch bewertet. Diese Änderung wurde bisher noch nicht angegangen.

1.1.11 Kostenübernahme bei Behandlungen im Ausland

Die OKP übernimmt nach Artikel 36 Absatz 2 KVV die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Für Leistungen nach Artikel 36 Absatz 2 KVV und für die Behandlung im Ausland von Grenzgängern und Grenzgängerinnen, entsandten Arbeitnehmern und Arbeitnehmerinnen und Personen im öffentlichen Dienst sowie ihren Familienangehörigen (Art. 3–5 KVV) wird höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden (Art. 36 Abs. 4 KVV). Die Kostenübernahme von Behandlungen in der EU/EFTA sowie im Vereinigten Königreich erfolgt überwiegend nach den Bestimmungen der internationalen Leistungs-

aushilfe gemäss dem europäischen Koordinationsrecht im Bereich der sozialen Sicherheit (Verordnung [EG] Nr. 883/2004), weshalb Artikel 36 KVV in diesen Fällen nicht zur Anwendung kommt. Nach bisherigem Recht (vgl. Art. 49a Abs. 1 und 2ter KVG i.V.m. Art. 36 Abs. 4 KVV), bedeutet dies, dass ausserhalb der internationalen Leistungsaushilfe im ambulanten Bereich heute höchstens 200% der Kosten, im stationären Bereich allerdings nur 90% (2x45%) der Kosten derselben Behandlung in der Schweiz von der OKP übernommen werden. Im Zuge der einheitlichen Finanzierung werden neu auch im stationären Bereich maximal 200% der Kosten übernommen, die in der Schweiz angefallen wären. Damit wird die einheitliche Finanzierung auch bei Behandlungen im Ausland kohärent umgesetzt. Eine Anpassung von Artikel 36 Absatz 4 KVV, welche den von der OKP übernommenen Betrag auf das einfache oder anderthalbfache beschränken würde, hätte nur ein geringes Sparpotential und würde zu einer nicht wünschenswerten Diskrepanz zur gleichlautenden Regelung in Artikel 17 der Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) führen. Eine solche Anpassung ist deshalb nicht sinnvoll.

2 Rechtsvergleich, insbesondere mit dem europäischen Recht

Das Sozialversicherungsrecht der Europäischen Union (EU) sieht keine Harmonisierung der einzelstaatlichen Systeme der sozialen Sicherheit vor. Die Mitgliedstaaten können weitgehend selbst über die Struktur, den persönlichen Geltungsbereich, die Finanzierungsmodalitäten und die Organisation ihrer Sozialversicherungssysteme bestimmen. Aufgrund der zu unterschiedlichen Systeme wurde kein Rechtsvergleich mit ausländischem Recht vorgenommen. Das Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweiz einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (Freizügigkeitsabkommen, FZA), das am 1. Juni 2002 in Kraft getreten ist, und das Übereinkommen vom 4. Januar 1960 zur Errichtung der Europäischen Freihandelsassoziation (EFTA) (EFTA-Übereinkommen) regeln die Koordinierung der sozialen Sicherheit. Damit hat die Schweiz die Koordinierungsbestimmungen der EU, die in den Verordnungen (EG) Nr. 883/2004 und Nr. 987/2009 geregelt werden, gestützt auf Artikel 95a KVG übernommen. Gleichwertige Regeln wurden auch mit dem Vereinigten Königreich im Abkommen vom 9. September 2021 zur Koordinierung der sozialen Sicherheit zwischen der Schweiz und dem Vereinigten Königreich vereinbart, das seit dem 1. November 2021 angewendet wird. Mit diesem europäischen Koordinationsrecht unterstehen Bezügerinnen und Bezüger einer schweizerischen Rente und ihre nichterwerbstätigen Familienangehörigen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der Schweiz. Diese Personen sind die einzige Kategorie von versicherten Personen mit Wohnsitz in der EU, der EFTA und im Vereinigten Königreich, die keinen Anknüpfungspunkt an einen Kanton haben und für die der Bundesbeitrag anwendbar ist.

3 Grundzüge der Vorlage

3.1 Änderung der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)

3.1.1 Datenbekanntgabe im Tarifwesen für Pflegeleistungen

Die von den Genehmigungsbehörden im Tarifwesen benötigten Daten sind bei Pflegeleistungen praktisch dieselben wie bei den ambulant-ärztlichen Leistungen. Ein Grossteil der in Artikel 59f KVV aufgeführten Daten muss bereits heute von den Leistungserbringern im Pflegebereich3 gestützt auf Artikel 59a KVG sowie Artikel 30 KVV an das Bundesamt für Statistik (BFS) geliefert werden. Einige der aufgeführten Daten mögen für die Pflegeleistungen von geringerer Bedeutung sein. Die Aufzählung umschreibt aber das gesamte möglicherweise betroffene Datenspektrum. Es müssen nur diejenigen Daten bekanntgegeben werden, die für die Tarifierung jeweils relevant sind. Die vorgeschlagene Regelung übernimmt deshalb weitgehend unverändert die bisher bestehenden Regeln für den ärztlich-ambulanten Bereich auch für die Pflegeleistungen, abgesehen von einzelnen spezifischen Anpassungen für die Pflegeleistungen:

• Der Begriff der «Spezialisierung» der Anzahl eingesetzter Leistungserbringer, bezieht sich insbesondere auf ärztliche Fachrichtungen. Er soll ergänzt und ersetzt werden durch die allgemeineren Begriffe des «Aus- und Weiterbildungstitels», die unter anderem ärztliche Fachrichtungen umfassen, aber auch weitere Aus- und Weiterbildungstitel beispielsweise im Bereich der Pflegeleistungen.

• Für den Bereich der Pflegeleistungen zu Hause ist der Begriff der «Konsultation» nicht immer passend, weil dieser in der bisherigen Praxis der Datenerhebung und -weitergabe sämtliche Leistungen umfassen kann, die von einem bestimmten Leistungserbringer für eine versicherte Person an einem Tag erbracht werden. Bei den Pflegeleistungen zu Hause kommt es möglicherweise gehäuft vor, dass zwei- oder mehrmals pro Tag verschiedene Hausbesuche notwendig sind. Um diese möglicherweise tarifrelevante Dimension (z.B. Wegzeiten) abzubilden, soll ergänzend die Anzahl Hausbesuche bekanntgegeben werden müssen.

• Selbständig tätige Pflegefachpersonen sollen von der Verpflichtung entbunden werden, die Gestehungskosten der Leistungen näher aufzuschlüsseln nach Personal-, Material-, Raum-, Kapital- und Investitionsaufwand sowie Abschreibungen.

Die übrigen Bestimmungen zur Art und Weise der Übermittlung der Daten sowie zur Bearbeitung und Aufbewahrung der Daten (Art. 59g-59i KVV) können unverändert auch für die Pflegeleistungen übernommen werden.

Hier ist von Leistungserbringern im Sinne des KVG die Rede, also beispielsweise von den Organisationen der Pflege und Hilfe zu Hause und den Pflegeheimen, und nicht von den einzelnen Personen, die diese Leistungserbringer beschäftigen. Die Pflicht zur Datenbekanntgabe betrifft die Leistungserbringer, nicht die von diesen angestellten Personen.

3.1.2 Neue Aufgaben der GE KVG

Nach Artikel 18 Absatz 2sexies nKVG hat die GE KVG den Kantonsbeitrag und den Bundesbeitrag nach Artikel 60 nKVG zu berechnen, zu erheben und nach Artikel 60a nKVG auf die Versicherer aufzuteilen. Zu diesem Zweck hat sie einen spezialisierten, autonomen Ausschuss, an dem die Kantone angemessen zu beteiligen sind, zu bilden. Durch eine Delegationsnorm wird der Stiftungsrat der GE KVG ermächtigt, ein Reglement über die Organisation des spezialisierten autonomen Ausschusses nach Artikel 18 Absatz 2sexies nKVG zu erlassen. In der Verordnung wird explizit festgehalten, dass die Kantone und die Versicherer in die Erarbeitung des Reglements einzubeziehen sind.

3.1.3 Datenweitergabe von den Versicherern an die Kantone

Die Kantone haben verschiedene gesetzliche Aufgaben zu erfüllen (wie z.B. Zulassung und Aufsicht über die Leistungserbringer, Planung, Festlegung von Kostenzielen, Kontrolle Kostenentwicklung etc.). Dafür benötigen sie regelmässig aggregierte Daten zu den Gesamtkosten der vergüteten Leistungen nach Leistungserbringer. Da für die Aufgaben der kantonalen Aufsicht das Territorialitätsprinzip gilt, decken die erhaltenen Daten die auf dem Kantonsgebiet geleistete Tätigkeit der Leistungserbringer ab, unabhängig vom Wohnort der Person, die diese Leistungen in Anspruch nimmt. Daher ist es wichtig, eine normative Unterscheidung vorzunehmen zwischen Daten der Versicherer, die dem BAG heute weitergegeben werden (Art. 28 KVV), und Daten, die den Kantonen künftig weitergegeben werden sollen. Artikel 28 KVV regelt ausschliesslich die Daten, die das BAG zur Erfüllung seiner Aufgaben nach KVG erhebt. Bei der Aufsicht über die Leistungserbringer behalten die Kantone auf ihrem Gebiet die Hoheit. Für die kantonalen Aufgaben werden andere Datenarten benötigt als diejenigen, welche für die Wahrnehmung der Aufgaben des BAG erforderlich sind. Die gesetzlichen Vorschriften über die Bekanntgabe der Daten der Versicherer an das BAG ermöglichen es bereits heute, Minimalanforderungen für die Datenbearbeitung festzulegen, die auch auf die Weitergabe der Daten der Versicherer an die Kantone angewendet werden können. Diese Anforderungen, die das BAG für die Datenaufbereitung bereits festgelegt hat (Art. 28 Abs. 7 KVV), können auch bei der Weitergabe der Daten an die Kantone herangezogen werden, damit aussagekräftige und vergleichbare Daten für Analysen vorhanden sind (Art. 28d Abs. 7 nKVV).

3.1.4 Zulassungsbeschränkung von ambulanten Leistungserbringern

Bei den Leistungserbringern, deren Zulassung der Kanton neu beschränken kann, muss in den Bestimmungen der KVV ein Vorbehalt bezüglich solcher kantonalen Beschränkungen aufgenommen werden. Es handelt sich bei Artikel 55b nKVG um eine Kann-Bestimmung, sodass es in der Kompetenz des Kantons liegt, zu entscheiden, ob er beim Eintreten einer der beiden im Gesetz genannten Voraussetzungen schlussendlich tatsächlich eine Beschränkung der Zulassungen vornehmen will. Nach dem bisherigen Wortlaut von Artikel 55b KVG war eine Beschränkung der Zulassung nur möglich, falls die jährlichen Kosten für die Pflegeleistungen nach Artikel 25a KVG je versicherte Person in einem Kanton mehr als die jährlichen Kosten des gesamtschweizerischen Durchschnitts anstieg. Da der bestehende Artikel 55b KVG revidiert wird, erfolgt insofern eine Anpassung, als dass die Kantone nun zusätzlich auch eine

Beschränkung vorsehen können, falls die Kosten je versicherte Person in dieser Kategorie oberhalb des gesamtschweizerischen Durchschnitts dieser Kategorie liegen. Zudem können sowohl Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe d bis als auch Buchstabe e KVG beschränkt werden. Die bisherigen Formulierungen der Vorbehalte für Pflegefachmänner und Pflegefachfrauen (Art. 49 Abs. 2 KVV) sowie für Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 Abs. 2 KVV) werden im Lichte der Vereinheitlichung geringfügig angepasst. Bei den Bestimmungen zu den Ärztinnen und Ärzten (Art. 38 Abs. 2 KVV) sowie zu den Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen (Art. 39 Abs. 2 KVV), erfolgt eine geringfügige redaktionelle Anpassung der Formulierung vor dem Hintergrund der Vereinheitlichung sowie zur Präzisierung des Verweises auf Artikel 55a KVG. Neu wird dabei explizit auf Artikel 55a Absätze 1 und 6 KVG verwiesen.

3.1.5 Prüfung von Rechnungen für stationäre Leistungen durch die Kantone

Die vorgeschlagene Regelung enthält Bestimmungen zur Bearbeitung und Weitergabe der Rechnungsdaten zu stationären Behandlungen an die Kantone. Insbesondere wird die zuständige kantonale Stelle dazu angehalten, die Einhaltung datenschutzrechtlicher Grundprinzipien sicherzustellen. Zudem wird die Frist präzisiert, innert der ein Kanton eine Rechnung, die er erhalten hat, beim Versicherer beanstanden muss.

3.1.6 Zahlungsmodalitäten Kantons- und Bundesbeitrag

Die Zahlungen für den Kantonsbeitrag sollen wöchentlich erfolgen. Leisten die Kantone ihren Beitrag nicht fristgerecht der GE KVG, müssen sie der GE KVG für verspätete Zahlungen einen Verzugszins bezahlen. Dieser beträgt 5 Prozent pro Jahr und orientiert sich damit an ähnlichen Verzugszinsen, die im Bereich der Krankenversicherung gelten. Daneben muss auch der Bundesbeitrag an die Kosten der Versicherten im Ausland ohne Anknüpfungspunkt an einen Kanton geregelt werden. Die Regelungen sollen sich an denjenigen für den Kantonsbeitrag orientieren, der ein viel grösseres Finanzvolumen ausmacht als der vergleichsweise unbedeutende Bundesbeitrag. Da es sich um einen neuen Bundesbeitrag handelt, empfiehlt sich die Anlehnung an die Bundesbeiträge zur Prämienverbilligung. In der KVV wird wie beim Kantonsbeitrag nur die Frequenz der Bezahlung geregelt. Auch der Bundesbeitrag soll wöchentlich entrichtet werden.

3.1.7 Änderung anderer Erlasse

Der Risikoausgleich basiert auf den Kosten des Vorjahres. Im Jahr 2028 wird sich der prämienfinanzierte Teil der OKP-Kosten im Vergleich zum Vorjahr stark verändern. Um das Kostenniveau des Ausgleichsjahres zu erreichen, wird ein Teuerungsfaktor angewendet. Dieser ist in der VORA-EDI geregelt. Für die Berechnung des Risikoausgleichs des Ausgleichsjahrs 2028 muss die betreffende Bestimmung angepasst werden. Die entsprechende VORA-EDI-Revision wurde bereits angegangen (Link: Laufende Vernehmlassungen). Für den Solvenztest sind Anpassungen der ResV-EDI nötig. Sie wurden bisher noch nicht angegangen. Rechtzeitig auf den Zeitpunkt des Inkrafttretens 2028 wird eine Änderung der Verordnung durchgeführt.

3.2 Totalrevision der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) Die VKL gilt heute ausschliesslich nur für Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime. Mit der einheitlichen Finanzierung müssen neu auch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause und selbständig tätige Pflegefachpersonen Vorgaben zur Kostenermittlung und Leistungserfassung erfüllen. Die dazu notwendigen Vorgaben werden in der VKL festgelegt. Die Notwendigkeit einer Totalrevision aufgrund des breiten Anpassungsbedarfs (vgl. Ziffer 1.1.7) wird zum Anlass genommen, um die Verordnung – insbesondere Abschnitt 3 «Ermittlung der Kosten und Erfassung der Leistungen» – grundlegend neu zu strukturieren. Abschnitt 3 der Verordnung ist neu entlang der von der VKL geforderten Elemente und Unterlagen gegliedert. Die bisherige Gliederung, die sich an den unterschiedlichen Leistungserbringerkategorien orientiert, erscheint aufgrund der höheren Anzahl betroffener Leistungserbringerkategorien nicht mehr optimal, weil sie zu diversen Redundanzen führen würde. Der Inhalt der Bestimmungen bleibt – vor allem für die Spitäler und die Geburtshäuser – grundsätzlich unverändert. Im Weiteren werden in diversen Artikeln die Formulierungen angepasst, um mehr Klarheit zu schaffen oder sie an die Begrifflichkeiten im Gesetz anzugleichen. Auch hierbei bleibt der Inhalt der Bestimmungen grundsätzlich unverändert. Die vom Bund festgelegten Vorgaben zur Kostenermittlung und Leistungserfassung sollen die Prinzipien und die zwingend zu führenden Elemente vorgeben und keine detaillierten Vorgaben wie sie in Branchenlösungen oder Handbüchern zu finden sind. Auf Ebene Bundesratsverordnung ist somit nur eine geringe Notwendigkeit für Differenzierungen zwischen den verschiedenen Leistungserbringergruppen ersichtlich. Die Vorgaben zur Kostenrechnung und Leistungsstatistik im Bereich der Pflegeleistungen zu Hause bezwecken hauptsächlich die Ermittlung von Kosten- und Leistungsdaten für die Entwicklung von Tarifen für Pflegeleistungen. Bei der Ermittlung von Tarifen ist nach Artikel 43 Absatz 4 KVG auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Absatz 4 bis gibt zudem vor, dass sie sich

an der Entschädigung jener Leistungserbringer, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen, orientieren müssen. Tarife dürfen zudem gemäss den Vorgaben von Artikel 59c Absatz 1 Buchstaben a und b KVV höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung und höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten decken sowie nach Artikel 46 Absatz 4 KVG wirtschaftlich tragbar und billig sein. Aus diesen Grundsätzen leiten sich vor allem Erfordernisse an die Daten in Bezug auf Transparenz, Vergleichbarkeit und Sachgerechtigkeit ab.

• Die Transparenz ist wichtig, damit die Herleitung der Tarife nachvollzogen oder überprüft werden kann. Dies bedingt, dass die Methoden der Kostenermittlung und Leistungserfassung bekannt sind und die Daten vollständig und in verständlicher Form zur Verfügung gestellt werden.

• Die Vergleichbarkeit der Daten ist von grosser Bedeutung, um die gesetzlich vorgeschriebenen Anforderungen an die Wirtschaftlichkeit erfüllen zu können. Damit sich die Tarife an der Entschädigung der effizienten Leistungserbringern

orientieren können, müssen Effizienzprüfungen anhand von Betriebsvergleichen vorgenommen werden. Ohne eine einheitliche Kostenermittlung und Leistungserfassung hätten Betriebsvergleiche keine Aussagekraft.

• Um eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu ermöglichen, müssen die Kosten und Leistungen sachgerecht ermittelt werden. Das heisst, die tarifierten Leistungen müssen genau und eindeutig erfasst werden und die dafür angefallenen Kosten von den tariffremden Kosten abgegrenzt werden. Auch die Frage des Detaillierungsgrades der Leistungserfassung und Kostenermittlung ist unter dem Gesichtspunkt der Sachgerechtigkeit zu beurteilen.

• Kosten, die nicht direkt den erbrachten Tätigkeiten und Leistungen zugeordnet werden können (z. B. Verwaltungskosten, Overheadkosten), müssen transparent auf die erbrachten Tätigkeiten und Leistungen verteilt werden können. Sowohl die Pflegeheime wie auch die Organisationen der Pflege und Hilfe zu Hause kennen bereits etablierte Branchenlösungen für die Kostenrechnung und Leistungserfassung. Bei den Pflegeheimen handelt es sich insbesondere um das Handbuch Kostenrechnung und Leistungsstatistik des Verbands CURAVIVA Schweiz, bei den Organisationen der Pflege und Hilfe zu Hause um das Finanzmanual des Verbands Spitex Schweiz. Dass diese Instrumente als etabliert erachtet werden können, ergibt sich einerseits durch die breite Anwendung bei den Leistungserbringern und andererseits, weil viele Kantone heute die Ermittlung der Kosten- und Leistungsdaten für die Bestimmung der Restfinanzierung bereits auf der Grundlage dieser Instrumente einfordern. Die beiden erwähnten Branchenlösungen funktionieren nach den Grundprinzipien der Kostenrechnung und enthalten ebenfalls Vorgaben zur Leistungserfassung. Sie bieten damit eine Basis, die den Leistungserbringern grundsätzlich eine Kostenermittlung und Leistungserfassung nach den Vorgaben der VKL ermöglicht, wobei immer die konkrete Anwendung der einzelnen Leistungserbringer ausschlaggebend ist. Es hängt zudem insbesondere von den zukünftigen Tarifen ab, welche Leistungen erfasst werden und wie die Kosten abgegrenzt und umgelegt werden müssen. Je nach dem auf welche Struktur des Tarifs sich die Tarifpartner verständigen, kann daher ein Anpassungsbedarf des Handbuchs Kostenrechnung und Leistungsstatistik von CURAVIVA Schweiz

und des Finanzmanuals von Spitex Schweiz entstehen. Die Verbände haben Prozesse und Gremien definiert, um die Branchenempfehlungen anpassen zu können. Die Anforderungen an die Kostenermittlung und Leistungserfassung zwecks Erarbeitung von Pflegetarifen, wie beispielsweise die Definition der zu erfassenden Leistungen oder der zu führenden Kostenträger, sind weiter zu konkretisieren entsprechend dem Bedarf zur Entwicklung und Pflege der Tarife. Es obliegt den Tarifpartnern, sich auf eine sachgerechte und betriebswirtschaftlich bemessene Tarifstruktur nach den Vorgaben von Artikel 43 Absatz 4 KVG zu einigen. Die nach Artikel 47a Absatz 1 nKVG zu gründende Organisation für Pflegeleistungen wird auf Basis der vereinbarten Tarifstruktur die konkreten Anforderungen an die Kosten- und Leistungsdaten der Leistungserbringer definieren und entsprechende Vorgaben gegenüber den Leistungserbringern erlassen. Artikel 47a Absatz 5 nKVG erteilt dieser Tariforganisation für Pflegeleistungen die benötigten Kompetenzen, um die für die Tarifentwicklung notwendigen Daten der Leistungserbringer oder allenfalls auch der Versicherer einfordern zu können. Diese Anforderungen an die Kosten- und Leistungsdaten für die Entwicklung

der Tarifstrukturen können bei Bedarf über die Vorgaben der VKL hinaus gehen. Die Daten können beispielsweise detaillierter erhoben werden als in der VKL vorgesehen oder sie können nach zusätzlichen Kriterien erhoben werden, die in der VKL nicht explizit erwähnt werden. Solche weitergehenden Anforderungen können von den für die Tarifentwicklung zuständigen Akteuren im gegenseitigen Einverständnis beschlossen und umgesetzt werden. Aus der Verpflichtung der Leistungserbringer und Versicherer, die Daten bekannt zu geben, die für die Tarifentwicklung notwendig sind, kann geschlossen werden, dass die Tariforganisation für Pflegeleistungen innerhalb der Vorgaben der VKL konkrete Vorgaben beschliessen kann, die erfüllt werden müssen, damit die Kosten- und Leistungsdaten der Leistungserbringer für die Erarbeitung und Weiterentwicklung der Tarife berücksichtigt werden. Dies umfasst insbesondere konkrete Weisungen hinsichtlich der zu erfassenden Leistungen, der zu führenden Kostenträger, Vorgaben zur Bewertung der Anlagen4 oder der Abgrenzung und Zuordnung von Kostenelementen, wie auch Weisungen hinsichtlich der Methode der Pflegebedarfsermittlung. Einer besonderen Herausforderung sehen sich die selbständig tätigen Pflegefachpersonen gegenüber. Insbesondere die Kostenrechnung dürfte für sie ein verhältnismässig grosser administrativer Aufwand darstellen, weil sie diese entweder selbst führen oder einer externen Stelle in Auftrag geben müssen. Sowohl die zeitlichen oder finanziellen Ressourcen wie auch das Fachwissen können nicht in gleichem Masse vorausgesetzt werden, wie bei den anderen Leistungserbringergruppen, die von der VKL betroffen sind. Gleichzeitig haben selbständig tätige Pflegefachpersonen weniger komplexe Kostenstrukturen und weniger breite Leistungspaletten. Bereits heute erhebt z.B, der Kanton Aargau die Kosten- und Leistungsdaten von selbständig tätigen Pflegefachpersonen. basierend auf dem Finanzmanual von Spitex Schweiz. Die Lösung enthält jedoch gewisse Vereinfachungen, die den Gegebenheiten von selbständig tätigen Pflegefachpersonen Rechnung tragen, wobei eine Detaillierung auf der Stufe der Muss-Harmonisierungsebene (Stufe: Kontogruppe) eingehalten wird. Dies ist die Voraussetzung für eine einheitliche Datenbasis. Technisch werden die Daten in einer Tabellenkalkulationsdatei erhoben, was eine einfache Implementation bei

den einzelnen Pflegefachpersonen ermöglicht. Die Lösung des Kantons Aargau wird offenbar bereits von einem weiteren Kanton angewendet und von mehreren Kantonen geprüft. Aus diesen Ausführungen kann der Schluss gezogen werden, dass es grundsätzlich zumutbar ist, die Bestimmungen der VKL zur Kostenermittlung und Leistungserfassung

Mit der Einführung von Tarifen für Pflegeleistungen ergibt sich insbesondere bei den Pflegeheimen eine ähnliche Situation, wie bei den Spitälern mit der Einführung der neuen Spitalfinanzierung. Die Anlagen sind unterschiedlich finanziert und unterschiedlich stark abgeschrieben. Um eine einheitliche Bewertung der Anlagen sicherzustellen, sind deshalb einheitliche Vorgaben notwendig. Ansonsten werden beim Effizienzvergleich Betriebe mit sehr unterschiedlichen Kostenstrukturen miteinander verglichen, wodurch er verzerrt werden könnte. Beispielsweise würde ein Pflegeheim, das sein Gebäude von der Standortgemeinde zu Vorzugskonditionen erhalten hat bei ansonsten gleichen Gestehungskosten kostengünstiger bzw. effizienter erscheinen als ein Pflegeheim ohne Unterstützung durch die Gemeinde.

auch auf die selbständig tätigen Pflegefachpersonen anzuwenden, weil in der Praxis eine erprobte Methode existiert, welche es erlaubt, mit einem verhältnismässigen administrativen Aufwand die Vorgaben der VKL erfüllen zu können. Eine Ausnahme gegenüber den anderen Leistungserbringergruppen scheint jedoch in Bezug auf die Führung einer Anlagebuchhaltung angebracht. Der Grossteil der selbständig tätigen Pflegefachpersonen dürfte keine nennenswerten Anlagen nutzen. Eine Anlagebuchhaltung würde daher keinen erkennbaren Mehrwert für die Erreichung der von der VKL verfolgten Ziele bieten, weil die Anlagen nur einen marginalen Teil der Gestehungskosten ausmachen dürften. Anpassung des Zinssatzes nach dem bisherigen Art. 10a Abs. 4 VKL Für Leistungserbringer, die eine Anlagebuchhaltung führen müssen, ist in der VKL festgehalten, wie die kalkulatorische Verzinsung zu berechnen ist. Sie schreibt zudem einen Zinssatz von 3,7 % vor, der seit dem 1. Januar 2009 gilt und seither nie neu bewertet wurde. Im Zusammenhang mit der vorliegenden Änderung der VKL und ihrer Ausdehnung auf den Pflegebereich ist zu prüfen, ob der Zinssatz die realen Gegebenheiten noch korrekt abbildet. Dazu sind die Einzelheiten für seine Berechnung in Erinnerung zu rufen, die nach der Methode des durchschnittlichen Kapitalkostensatzes (Weighted Average Cost of Capital, WACC) erfolgt. Mit dieser Methode, die von den meisten europäischen Regierungsbehörden verwendet wird, kann ein risikogerechter Zinssatz geschätzt werden. Der nach dieser Methode ermittelte Zinssatz trägt der finanziellen Heterogenität der Unternehmen Rechnung: Eigen- und Fremdkapital werden unter Berücksichtigung der Unterschiede ihrer jeweiligen Entschädigung unabhängig voneinander betrachtet. In sämtlichen Fällen werden die nominalen und nicht die realen Zinsen betrachtet, um der Bewertung der Infrastruktur zu ihrem Restwert, welche die VKL für buchhalterische Abschreibungen vorsieht, gerecht zu werden. Diese Methode entspricht den Arbeiten der Preisüberwachung in den Bereichen der Stromversorgung und der Flughäfen,5 die in Bezug auf die Infrastrukturen6 auch für den Gesundheitsbereich relevant sind. Weiter

wird das geometrische dem arithmetischen Mittel vorgezogen. Diese Wahl wird aufgrund der Korrelation innerhalb einer Zeitreihe von Aktienrenditen und der langen Zeitdauer der Investitionen getroffen, während der die Jahresrenditen der Investitionen nicht unabhängig voneinander sind: Eine negative Rendite während eines bestimmten Zeitraums verringert das Kapital, das zur Erzielung einer Rendite im folgenden Zeit-

Siehe Preisüberwachung (2006). Netznutzungsentgelte. Ermittlung der risikogerechten Kapitalverzinsung der schweizerischen Elektrizitätsnetzbetreiber und Andrea Zanzi (2015). Détermination de la rémunération du capital conforme au risque pour les aéroports de Genève et de Zurich. Dieser Bericht in französischer Sprache ist abrufbar auf der Website der Preisüberwachung > Dokumentation > Publikationen > Studien & Analysen > 2015. Siehe Plaut Economics (2004). Ermittlung der Kapitalkosten von Verteilnetzen. Vergleich der Bewertungsmethoden, S. 9 ff.

raum zur Verfügung steht. Vor dem Hintergrund dieser langfristigen Betrachtung empfiehlt es sich, sich an einer über die gesamte Investitionsperiode annualisierten Rendite zu orientieren und die Jahresrenditen nicht als völlig voneinander unabhängig zu betrachten. Mit dem arithmetischen Mittel gelingt es im Gegensatz zum geometrischen Mittel häufig nicht, den tatsächlichen Wert der Renditen wiederzugeben.7 Für die Berechnung des Zinssatzes nach WACC gilt:8 𝑘𝑊𝐴𝐶𝐶 = 𝑅𝐸𝐾 ∗ 𝑘𝐸𝐾 + 𝑅𝐹𝐾 ∗ 𝑘𝐹𝐾

wobei 𝑅𝐸𝐾 und 𝑅𝐹𝐾 der Eigenkapitalquote und der Fremdkapitalquote entsprechen; 𝑘𝐸𝐾 und 𝑘𝐹𝐾 entsprechen den Eigenkapitalkosten und den Fremdkapitalkosten. Die Eigenkapital- beziehungsweise Fremdkapitalquote sind innerhalb der Branche der Spitäler oder allgemeiner der Gesundheitseinrichtungen zu bestimmen. Die Fremdkapitalkosten können als risikoloser Zinssatz zuzüglich eines als Debt Premium bezeichneten Zuschlags beschrieben werden. Die Eigenkapitalkosten werden anhand des Capital Asset Pricing Model (CAPM) ermittelt, welches das Verhältnis zwischen dem Risiko und der erwarteten Marktrendite einer Anlage nach folgender Formel beschreibt: 𝑘𝐸𝐾 = 𝐸(𝑟𝑘 ) = 𝑟𝑓 + 𝛽𝑙𝑒𝑣 ∗ (𝐸(𝑟𝑀 ) − 𝑟𝑓 )

wobei 𝐸(𝑟𝑘 ) dem erwarteten Ertrag auf dem Eigenkapital und 𝑟𝑓 der erwarteten risikolosen Rendite entsprechen. 𝐸(𝑟𝑀 ) − 𝐸(𝑟𝑓 ) entspricht der erwarteten Marktrisikoprämie, das heisst dem Zuschlag zur risikolosen Rendite, den die Anleger für die Übernahme des Marktrisikos verlangen. Bei 𝛽𝑙𝑒𝑣 handelt es sich schliesslich um das Mass für das systematische (nicht diversifizierbare) Risiko der Anlage / des Unternehmens im Verhältnis zur Marktrendite unter Berücksichtigung der Kapitalstruktur (Leverage). Der geltende Zinssatz von 3,7 % wurde anhand des WACC-Modells mit folgenden Parametern ermittelt: Eigenkapitalkosten: 6,65 %; Fremdkapitalkosten: 3,15 %, Eigenkapitalquote: 15 %9. Diese Methode zur Berechnung des Zinssatzes soll angepasst werden. Betroffen sind folgende Elemente: - Eigenkapitalquote: Im Bericht des WWZ wurde die Eigenkapitalquote als Median der Quoten einer Stichprobe von zwölf unterschiedlich grossen Spitälern per Ende 2007 berechnet. Vorliegend wird eine grössere Auswahl von Spitälern

Das folgende Beispiel zeigt diese mögliche Verzerrung: Beträgt zum Zeitpunkt t und t + 1 die Rendite+25 % bzw. –20 %, beläuft sich die effektive Rendite über den Zeitraum auf 0 %. Das geometrische Mittel ergibt den korrekten Wert: (1 + 25 %) * (1 – 20 %) – 1 = 0 %. Hingegen überschätzt in diesem Beispiel das arithmetische Mittel den Wert tendenziell: (25 % - 20 %) / 2 = 2,5 %. Im ursprünglichen WACC-Modell werden auch die Unternehmenssteuern berücksichtigt, die vorliegend ausgeschlossen werden. Diese Schätzung erfolgte auf der Grundlage eines Berichts des Wirtschaftswissenschaftlichen Zentrum der Universität Basel WWZ (Zimmermann & Lüthje, 2008) im Auftrag des BAG, in dem der WACC-Satz in einer Bandbreite von 3,5 % bis 4,25 % verortet wurde.

betrachtet. Darüber hinaus scheint sich die Kapitalstruktur der Spitäler zwischen 2007 und 2024 in Richtung einer höheren Eigenkapitalquote verändert zu haben.

• Zeitreihen: Zur Berechnung der risikolosen Rendite berücksichtigt das vom WWZ entwickelte Modell die Rendite der Bundesobligationen mit einer Laufzeit von fünf Jahren während der letzten fünf Jahre (Stand Juli 2008). Mit dem Ziel eines stabilen Zinssatzes ist eine längere Laufzeit von zehn Jahren zu bevorzugen.

• Arithmetisches Mittel: Das WWZ verwendet für die Berechnung der risikolosen Rendite das arithmetische Mittel anstelle des geometrischen Mittels. Nach gängiger Praxis ist die Verwendung des geometrischen Mittels allerdings aus den oben aufgeführten Gründen sinnvoller.

• Parameter β: Die Messung dieses Parameters ist besonders komplex. Für die Schweizer Spitäler ist keine Schätzung des β bekannt. Da keine Angaben dazu vorliegen, hat das WWZ einen Wert von 1 für diesen Parameter festgelegt. Aus den weiter unten erläuterten Gründen ist ein Wert von unter 1 aber sinnvoller. Seit dem Inkrafttreten der Revision der VKL am 1. Januar 2009 haben sich die Parameter des WACC in einem grundlegend gewandelten Wirtschaftsumfeld – unter anderem durch die Wirtschaftskrise von 2008, die Aufhebung des Mindestkurses für den Schweizer Franken gegenüber dem Euro und die Lockerung der Geldpolitik der Schweizerischen Nationalbank (SNB) – merklich verändert. Deshalb ist eine Aktualisierung des Zinssatzes sinnvoll. Diese sollte sich so eng wie möglich an der neuen Methode orientieren, die der Bundesrat am 12. Februar 2025 im Rahmen der Änderung der Stromversorgungsverordnung (StromVV; SR 734.71)10 festgelegt hat. Die Schätzung der Parameter des oben beschriebenen Modells wird in den folgenden Absätzen erläutert. Die Eigenkapitalquote wird mittels der Mediane der Eigenkapitalquoten einer Auswahl von 44 Akutspitälern für das Jahr 2024 geschätzt, anhand der Daten, die das Beratungsunternehmen PwC publiziert hat. 11 Der Medianwert beträgt 37 %. Folglich liegt der Anteil des Fremdkapitals bei 63 %. Die Fremdkapitalkosten werden anhand des risikolosen Satzes ermittelt, der auf Basis des geometrischen Mittels der Renditen der Bundesobligationen mit einer Laufzeit von

zehn Jahren während der letzten fünf Jahre, das heisst für den Zeitraum zwischen Dezember 2020 und Dezember 2025, berechnet wurde. Er beträgt 0,41 %. Diese Daten werden von der SNB zur Verfügung gestellt. Auf den risikolosen Satz erfolgt ein Zuschlag (Debt Premium), der anhand der Differenz der Renditevon Bundesobligationen

Siehe Website des BFE www.bfe.admin.ch > Versorgung > Stromversorgung > Stromversorgungsgesetz > WACC – Kalkulatorischer Zinssatz Siehe PwC (2025). Schweizer Spitäler: So gesund waren die Finanzen 2024.

mit einer Laufzeit von fünf Jahren und von Anleihen der Sektoren Industrie (einschliesslich Elektrizität, Gas und Wasser) und Handel während der letzten zehn Jahren ermittelt wird.12 Diese Daten werden ebenfalls von der SNB bereitgestellt. Der Debt Premium beträgt 1,04 %. Zudem werden für die Emissions- und Beschaffungskosten zusätzliche 0,5 Prozentpunkte angerechnet, was der gängigen Praxis entspricht (siehe Anhang 1, Punkt 6.2, StromVV). Die Fremdkapitalkosten betragen folglich 1,95 %. Schliesslich wird für die Berechnung der Eigenkapitalkosten die erwartete Marktrisikoprämie anhand des geometrischen Mittels der jährlichen Renditen der Schweizer Aktien über einen langen Zeithorizont, das heisst von 1926 bis 2024, bestimmt. Diese Werte werden von der Bank Pictet veröffentlicht. Um die Differenz zwischen der von der Bank Pictet verwendeten Rendite von Obligationen von Schweizer Schuldner und den Bundesobligationen auszugleichen, wird ein Zuschlag von 0,64 Prozentpunkten angewendet.13 Die erwartete Marktrisikoprämie liegt bei 4,27 %. Das β entspricht der Sensitivität einer Anlage gegenüber Marktschwankungen. Bei einem β von 1 folgte die Anlage genau der Marktentwicklung. Bei einem β über 1 reagiert die Anlage stärker als der Markt und bei einem β unter 1 weniger stark als der Markt. Generell gilt: Je empfindlicher ein Sektor auf Konjunkturschwankungen reagiert, desto höher ist das β.14 Im Fall von Spitälern und anderen Gesundheitseinrichtungen ist ein β unter 1 plausibel, da diese einen Grossteil ihrer Leistungen zulasten einer regulierten obligatorischen Kranken(-pflege-)versicherung erbringen. Sie sind deshalb weniger anfällig auf Konjunkturschwankungen. Auf Grundlage der Arbeiten von Aswath Damodaran (Stern Business School, Universität New York) wird von einem Durchschnittswert von 0,35 für

Aus technischen Gründen wird das geometrische Mittel der Renditen als deckungsgleich mit dem arithmetischen Mittel abzüglich der Hälfte der Stichprobenvarianz geschätzt. Dieser Näherungswert weicht nur geringfügig vom realen Wert ab. Siehe auch Young & Trent (1969). Geometric Mean Approximations of Individual Security and Portfolio Performance. Der Zuschlag entspricht der Praxis der Preisüberwachung bei der Berechnung von Zinssätzen nach der Methode des durchschnittlichen Kapitalkostensatzes. Weitere Erläuterungen finden sich in Kapitel 2.2.2 der Studie der Preisüberwachung zur Ermittlung der risikogerechten Kapitalverzinsung der schweizerischen Elektrizitätsnetzbetreiber (PUE, 2006). Die Verwendung des Spreads von 64 Basispunkten wurde inzwischen bestätigt (siehe Bigus, 2013, S. 9). Zum Beispiel ist das β der Tabakindustrie kleiner als jenes der Automobilindustrie, da der Konsum von Tabakprodukten über die Zeit stabiler und weniger preiselastisch ist. Automobilverkäufe hingegen reagieren besonders empfindlich auf die Wirtschaftslage und folglich auf Marktschwankungen. 24/52

den Spitalsektor in Westeuropa über die vergangenen zehn Jahre (2015–2024) ausgegangen.15 Für das Levered β resultiert ein Wert von 0,9416 und die Eigenkapitalkosten betragen folglich 4,42 %. Durch Einsetzen der oben beschriebenen Parameter in die Formel ergibt sich:

Der mit den erläuterten Parametern bestimmte WACC-Satz beträgt 2,9 % und ist damit um etwa einen Fünftel niedriger als der im geltenden Artikel 10a Absatz 4 VKL festgelegte Zinssatz.

3.2.1 Änderung anderer Erlasse

Die Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) sowie die Verordnung vom 10. November 1993 über die Militärversicherung (MVV; SR 833.11) verweisen auf die VKL. Aufgrund der Titelanpassung der VKL sowie der Ausweitung des Geltungsbereichs müssen die UVV sowie die MVV redaktionell angepasst werden. Zudem ist im Sinne der Vereinheitlichung der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV; RS 831.201) mit diesen anderen Verordnungen (KVV, UVV und MVV) eine Ergänzung von Artikel 24ter IVV sinnvoll. Dafür wird ein neuer Artikel 24ter Absatz 4 IVV geschaffen. Dieser Absatz sieht vor, dass die VKL zur Ermittlung der Kosten für medizinische Massnahmen sinngemäss anwendbar ist.

3.3 Änderung der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) Die Artikel 8a und 8b KLV werden neu geordnet. Artikel 8a beschreibt in weitgehend unveränderter Form das Vorgehen zur Bedarfsermittlung, Artikel 8b beschreibt die Anforderungen an die für die Bedarfsermittlung verwendeten Instrumente und gilt neu auch für die Pflege zu Hause. Für die Bedarfsermittlung für die Pflegeleistungen zu Hause einerseits und im Pflegeheim andererseits soll jeweils ein einziges Instrument schweizweit verwendet werden.

Es handelt sich hierbei um ein Unlevered β, das sich ausschliesslich auf das Eigenkapital bezieht, im Gegensatz zum Levered β, das ebenfalls das Fremdkapital berücksichtigt. Beim Unlevered β wird die Komponente des Kapitals ausgeblendet, um das ausschliesslich mit den Anlagen des Unternehmens verknüpfte Risiko zu isolieren und so die Sensitivität der Renditen auf Marktbewegungen abzubilden. Es empfiehlt sich, diesen Wert zu korrigieren, um ihn in der vorliegenden Berechnung im Rahmen des CAPM zu verwenden. Unter der üblichen Annahme eines Debt β von null und unter Vernachlässigung der Steuern kann das Levered β anhand der Vereinfachung von Miller der Modigliani-Miller-Formel berechnet werden: Levered β = Unlevered β * (1 + Leverage), wobei der Leverage dem Quotienten aus Fremd- und Eigenkapital entspricht (𝑅𝐸𝐾 /𝑅𝐹𝐾 ).

Diese beiden Instrumente sollen zudem nach Möglichkeit einer vergleichbaren methodischen Logik folgen, also möglichst derselben Instrumentenfamilie angehören, und für denselben Pflegebedarf zu möglichst identischen Einschätzungen kommen, unabhängig davon, ob die Pflege zu Hause oder im Pflegeheim geschieht. Das verwendete Instrument soll – so wie bisher bereits für die Pflegeheime ausdrücklich festgehalten – die KVG-Pflegeleistungen von anderen Pflegeleistungen, von Betreuungs- und Hilfeleistungen und von anderen Dienstleistungen abgrenzen. Es soll auch, so wie bereits bisher für alle Bereiche vorgesehen, die Bildung von medizinischen Qualitätsindikatoren aus Routinedaten ermöglichen und den Pflegebedarf im Sinne des voraussichtlichen Zeitaufwands ausweisen. Und schliesslich soll das Instrument den Pflegebedarf getrennt nach den drei Leistungsarten nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstaben a, b und c KLV ausweisen können. Letzteres ist heute bereits Praxis im Bereich der Pflege zu Hause. Im Sinne einer Vereinheitlichung der Anforderungen bei der Pflege zu Hause und im Pflegeheim soll dies neu auch für Pflegeheime gelten. Bei der Pflege zu Hause ist eine Unterscheidung zwischen den drei Leistungsarten unabdingbar, da Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (Art. 7 Abs. 2 Bst. b) nur mit ärztlichem Auftrag oder ärztlicher Anordnung nach Artikel 8 KLV durchgeführt werden können und die Beiträge der OKP nach Artikel 7a Absatz 1 KLV für die drei Leistungsarten, die zwischen 2028 und 2031 weiter bestehen werden, unterschiedlich hoch sind. Zugleich ist davon auszugehen, dass es auch für die Pflegeheime nützlich ist, den Bedarf mindestens differenziert nach den drei Leistungsarten zu kennen, um den Einsatz von Personal mit verschiedenen Qualifikationen planen zu können. Die zusätzliche Information könnte bei Bedarf auch die Datenbasis für eine differenzierte Tarifierung erweitern. Gegebenenfalls soll es den Akteuren freistehen, Instrumente zu wählen oder weiterzuentwickeln, welche weitere, über die gesetzlichen Vorgaben hinausgehende Unterteilungen (z.B. für Pflege bei Demenz, Palliative Care, psychiatrische Pflege, pflegende Angehörige usw.) vornehmen, falls dies für eine weitere Differenzierung der Tarife als sinnvoll erachtet wird. Die Tariforganisation für Pflegeleistungen nach Artikel 47a nKVG, in der die Kantone,

Leistungserbringer und Versicherer vertreten sind, kann vorgeben, welches Instrument die Leistungserbringer verwenden müssen, damit ihre Kosten- und Leistungsdaten für die Tarifentwicklung und -pflege sowie gegebenenfalls für die Tarifanwendung berücksichtigt werden können. Die Tariforganisation ist darauf angewiesen, dass die ihr zufliessenden Daten auf vergleichbare Art und Weise erhoben werden. Artikel 47a Absatz 5 nKVG verpflichtet die Leistungserbringer und Versicherer deshalb, ihr die zur Erarbeitung und Weiterentwicklung der Tarifstruktur notwendigen Daten bekannt zu geben. Die Tariforganisation definiert somit, welche Kosten- und Leistungsdaten sie benötigt. Weil die Leistungsdaten (insbesondere die abgerechneten Pflegestufen der Pflegeheime) im heutigen System von der Pflegebedarfsermittlung beeinflusst werden, umfasst dies auch Vorgaben zur Bedarfsermittlung. Auch die Tariforganisation für stationäre Leistungen (SwissDRG AG) macht den datenliefernden Leistungserbringern Vorgaben zur Art und Weise der Datenerhebung. Der Entscheid zur Form der Datenerhebung erfolgt nach dem üblichen, von der Tariforganisation – in der Leistungserbringer, Versicherer wie auch Kantone vertreten sind

– vorgesehenen Verfahren zur Fassung von Beschlüssen. Die Tariforganisation muss dabei darauf achten, dass die Vorgaben für die Pflegeleistungen zu Hause einerseits und im Pflegeheim andererseits der mit der Änderung der KLV eingeführten Vorgabe einer vergleichbaren Methodik genügen. Das bedeutet, dass die Vorgaben einer möglichst vergleichbaren Logik folgen und vergleichbare Resultate für dieselbe medizinische Situation erzielen müssen. Die Vorgaben der Tariforganisation für die Datenerhebung zur Tarifgestaltung und -pflege sowie -anwendung dürften somit faktisch auch für das Einheitsinstrument gelten, das für die Bedarfsermittlung verwendet wird, auch wenn dieses formal nicht durch die Tariforganisation festgelegt wird. Durch dieses Vorgehen werden schädliche Auswirkungen einer Monopolsituation minimiert. Die Tariforganisation ist frei, sich für die Datenerhebung für dasjenige System zu entscheiden, das bei Erfüllung der Anforderungen von Gesetz und Verordnungen das beste Verhältnis von Angemessenheit und Qualität der Bedarfsermittlung, Nutzungsfreundlichkeit und Kosten bietet. Sollte sich an dieser Einschätzung im Zeitverlauf etwas ändern, hat die Tariforganisation die Möglichkeit, ein anderes System für die Datenerhebung vorzuschreiben. Die damit verbundenen Umstellungskosten wären auch bei völlig freier Wahl des Systems durch einzelne Leistungserbringer unvermeidbar. Durch die Nutzung von Skaleneffekten bei der Weiterentwicklung der Systeme ist auch denkbar, dass die Kosten etwas sinken. Den Risiken einer Monopolsituation wirkt zudem entgegen, dass die Verbände der Leistungserbringer, der Versicherer und die Kantone ausgewogen in der Tariforganisation vertreten sein müssen. Durch den Einbezug der Finanzierer der Leistungen wird ein Interesse vorhanden sein, dass die Kosten der Leistungserbringer nicht durch übermässige Lizenzgebühren in die Höhe getrieben werden. Es ist je nach Ausgestaltung der Tarife durch die Tarifpartner denkbar, dass die vom Instrument zur Bedarfsermittlung bereitgestellten Informationen direkt tarifrelevant sind. In einem solchen Fall wäre das Instrument als Teil einer Tarifstruktur und ihrer Regeln und Definitionen zur Abrechnung der Leistungen zu sehen und der Tarifgenehmigungsbehörde entsprechend zusammen mit den übrigen Bestandteilen des Tarifvertrags zur Genehmigung vorzulegen für die Anwendung ab 2032.

Formal wird die Tariforganisation für Pflegeleistungen möglicherweise erst ab dem 1. Januar 2028 eingesetzt und beschlussfähig sein. Die Umstellung der Bedarfsermittlung auf ein neues System, insbesondere die notwendige Schulung des damit betrauten Personals und die Umstellung der Informatiksysteme, verlangt einen gewissen, nicht unbedeutenden Vorlauf. Für Leistungserbringer, bei denen der Übergang zum neuen System einen Wechsel bedingt, wird deshalb eine Übergangsfrist von längstens vier Jahren vorgesehen, während der die Bedarfsermittlung noch mit den bisherigen Instrumenten erfolgen kann. Die laufende Umstellung von BESA zu RAI zeigt, dass ein Wechsel in maximal rund vier Jahren möglich ist. Damit zu einem möglichst frühen Zeitpunkt eine Datenbasis geschaffen werden kann, die auf einer transparenten und einheitlichen Ermittlung von Pflegebedarf, erbrachten Leistungen und deren Kosten beruht, wäre es sehr vorteilhaft, wenn die in der Tariforganisation vertretenen Akteure schon frühzeitig, also deutlich vor 2028, durch verbindliche Absichtserklärungen hier Klarheit schaffen könnten.

Es ist der Tariforganisation für Pflegeleistungen unbenommen, bereits während der Übergangsfrist (2028-2031) vorzusehen, dass nur Kosten- und Leistungsdaten in die Tarifgestaltung einfliessen, die mit einem bestimmten System erhoben wurden. Damit hat die Tariforganisation die Möglichkeit, Verzerrungen durch eine unterschiedliche Bedarfsermittlung zu vermeiden. Für die Leistungserbringer und Kantone kann deshalb ein rascher Wechsel vorteilhaft sein, um sicherzustellen, dass ihre Daten möglichst von Beginn weg in die Tarifgestaltung einfliessen. Umgekehrt kann ein Ausschöpfen der Übergangsfrist je nach den Entscheiden der Tariforganisation zur Folge haben, dass die eigenen Leistungs- und Kostendaten nicht in die Tarifentwicklung einfliessen können. In den Jahren 2028 bis 2031 wird die Vergütung der Pflegeleistungen weiterhin nach dem bisherigen System erfolgen. Das bedeutet unter anderem, dass die Beiträge der OKP im Pflegeheim weiterhin nach dem Pflegebedarf pro Tag für sämtliche Pflegeleistungen abgestuft sind. Gleichzeitig verlangt der neue Artikel 8b Absatz 2 Buchstabe b bereits, dass die Bedarfsermittlung auch im Pflegeheim nach den drei Arten von Pflegeleistungen (Art. 7 Abs. 2 Bst. a, b und c) unterscheidet. Für die Einstufung in eine der Pflegebedarfsstufen dürfte deshalb der Pflegebedarf für die drei Arten von Pflegeleistungen aufsummiert werden müssen.

4 Erläuterungen zu einzelnen Artikeln

4.1 Änderung der KVV

Art. 19a Autonomer Ausschuss Die bisherige Bestimmung über die Aufteilung des kantonalen Anteils auf die Kantone wird mit der einheitlichen Finanzierung der Leistungen hinfällig. Demnach wird diese Verordnungsbestimmung aufgehoben. Nach Artikel 18 Absatz 2sexies nKVG berechnet und erhebt die GE KVG den Kantonsbeitrag und den Bundesbeitrag nach Artikel 60 nKVG und teilt ihn nach Artikel 60a nKVG auf die Versicherer auf. Sie bildet zu diesem Zweck einen spezialisierten, autonomen Ausschuss, an dem die Kantone angemessen zu beteiligen sind. Weitere Vorgaben zu diesem Ausschuss hat der Gesetzgeber nicht erlassen. Ausführungsbestimmungen auf Verordnungsebene sind somit nicht erforderlich. Jedoch erachtet es der Bundesrat als angebracht, dass zumindest die Organisation des spezialisierten, autonomen Ausschusses in einem Reglement der GE KVG verbindlich festgelegt wird. In der Verordnung wird der Stiftungsrat der GE KVG verpflichtet, ein entsprechendes Reglement zu erlassen und bei der Erarbeitung des Reglements die Kantone und die Versicherer einzubeziehen. Die Reglemente der GE KVG bedürfen der Genehmigung durch das EDI (Art. 18 Abs. 1 KVG). Das BAG nimmt eine rechtliche Vorprüfung vor. Art. 22 Abs. 3 Bst. d, 3bis und 3ter Artikel 22 hält den Rechtsweg und den Rechtsmittelweg fest für Streitigkeiten der GE KVG mit einem Versicherer, einem Leistungserbringer, einem Kanton und dem Bund. Weil infolge der einheitlichen Finanzierung der bisherige Artikel 19a Aufteilung des kantonalen Anteils auf die Kantone aufgehoben werden kann, sind diesbezügliche Streitigkeiten künftig ausgeschlossen. Hingegen sind neu Streitigkeiten denkbar zwischen

der GE KVG und einem Versicherer über die Berechnung und Erhebung des Kantonsbeitrags nach Artikel 60 Absatz 1 nKVG sowie dessen Aufteilung auf die Versicherer nach Artikel 60a nKVG. Das Vorgehen in einem solchen Fall wird neu in Absatz 3 Buchstabe d geregelt. Solche Streitigkeiten sind auch zwischen der GE KVG und einem Kanton denkbar. Das Vorgehen in einem solchen Fall wird neu in Absatz 3 bis geregelt. Schliesslich sind neu Streitigkeiten denkbar zwischen der GE KVG und dem Bund über die Berechnung und Erhebung des Bundesbeitrags und dessen Aufteilung auf die Versicherer nach Artikel 60a nKVG. Das Vorgehen in einem solchen Fall wird neu in Absatz 3ter geregelt. Art. 28, 28b und 28c Sachüberschriften Die Überschrift von Artikel 28 KVV wird präzisiert, da dieser ausschliesslich den Inhalt der Daten regelt, welche von den Versicherern an das BAG weitergegebenen werden. Die Bestimmungen über die Veröffentlichung der Daten der Versicherer und über Gesuche für eine besondere Nutzung der Daten (Art. 28b und Art. 28c KVV) betreffen ebenfalls nur die dem BAG weitergegebenen Daten und nicht diejenigen Daten, welche an die Kantone weitergegeben werden. Daher werden auch bei diesen beiden Bestimmungen die Überschriften präzisiert. Art. 28d Datenweitergabe von den Versicherern an die Kantone Dieser Artikel regelt die Weitergabe der Daten, die für die Erfüllung der kantonalen Aufgaben nach KVG notwendig sind (wie z.B. Zulassung und Aufsicht über die Leistungserbringer, Planung, Festlegung von Kostenzielen, Kontrolle Kostenentwicklung etc.), an die Kantone. Er definiert den Inhalt und den Detaillierungsgrad der Daten sowie die Voraussetzungen der Weitergabe. Absatz 1 sieht vor, dass die Versicherer den Kantonen die Daten weitergeben müssen, die sie zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben benötigen. Diese Daten müssen periodisch übermittelt werden. Die Weitergabe der Daten hat mindestens vierteljährlich zu erfolgen. Es ist allerdings auch zulässig, dass die Versicherer die Daten noch häufiger liefern (Bst. a). Die gelieferten Daten enthalten keine Daten pro Versicherten, um deren Anonymität zu wahren. Der Inhalt der Daten wird in den Ziffer 1 bis 4 definiert:

• In Ziffer 1 werden die Gesamtkosten der vergüteten Leistungen nach Abrechnungsmonat und Behandlungsmonat genannt.

• In Ziffer 2 werden die Angaben zum Leistungserbringer gemäss den Angaben

auf der Abrechnung aufgeführt. Es handelt sich falls verfügbar um die Identifikationsnummer (Global Location Number, GLN) oder um die Zahlstellenregisternummer. Die Daten zum Leistungserbringer werden erst bei der Datenauswertung anonymisiert, damit die Kosten nach Leistungserbringer und Leistungsart über mehr als ein Jahr berechnet werden können, insbesondere nach Behandlungsdatum. - Ziffer 3 verweist auf den Leistungsbereich, das heisst, dass der Behandlungsgrund anzugeben ist. Heute werden mehrere mögliche Werte erfasst, beispielsweise Krankheit, Prävention, Geburtsgebrechen, Unfall, aber auch Mutterschaft (siehe 3. Kapitel, 1. Abschnitt des KVG). Bei der Überwachung der Kostenentwicklung kann dadurch nach Leistungsbereich, beispielsweise Unfall oder Krankheit, unterschieden werden.

- In Ziffer 4 wird die Leistungsart angeführt. Die Versicherer geben mindestens monatlich die Angaben des Zahlstellenregisters weiter. Eine noch häufigere Weitergabe ist ebenfalls zulässig (Bst. b). Das Zahlstellenregister ermöglicht die Kategorisierung der Tätigkeit der Leistungserbringer nach ihrem Fachbereich und stellt damit für die Kantone eine relevante und nützliche Information bei der Beschränkung der Zulassungen der Leistungserbringer auf ihrem Gebiet dar. Nach Absatz 2 erhält ein Kanton nur Daten derjenigen Leistungserbringer, die auf seinem Kantonsgebiet tätig sind. Jeder Kanton erhält diese Daten unabhängig davon, ob die Leistungen für Versicherte erbracht werden, die im Kanton wohnhaft sind oder nicht. Diese Daten werden im höchstmöglichen Detaillierungsgrad auf Ebene des Leistungserbringers aggregiert. Nach Absatz 3 müssen die Versicherer den Kantonen die Daten auf eigene Kosten elektronisch, korrekt, vollständig und fristgerecht liefern. Absatz 4 sieht vor, dass die Kantone dafür sorgen, dass den Versicherern durch die Bereitstellung der Daten nach Absatz 1 möglichst wenig Aufwand entsteht. Nach Absatz 5 gewährleistet der Kanton die Anonymität der Versicherten sowie das Geschäftsgeheimnis der Leistungserbringer. Die Datenverwendung im Sinne von Artikel 21 Absatz 3 nKVG umfasst jede Form des Bearbeitens im Sinne des Datenschutzrechts des Bundes. Die Datensicherheit ist durch die Umsetzung der notwendigen technischen und organisatorischen Massnahmen zu sichern. Diese Massnahmen müssen insbesondere dem Stand der Technik, der Art und dem Umfang der Datenverwendung sowie dem Risiko, das die Bearbeitung für die Persönlichkeit oder die Grundrechte der betroffenen Personen mit sich bringt, angemessen sein (vgl. Art. 7 des Bundesgesetzes über den Datenschutz [DSG]; SR 235.1). Die Massnahmen müssen zudem eine dem Risiko angemessene Sicherheit der bekanntgegebenen Daten gewährleisten (vgl. Art. 8 DSG). Absatz 6 ermächtigt die Versicherer, die Aufgaben der Datenweitergabe nach den Absätzen 1 und 3 einem Dritten zu übertragen. Die Versicherer überwachen die übertragenen Aufgaben im Sinne von Artikel 6 Absatz 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz [KVAG]; SR 832.12). Absatz 7 schliesslich lehnt sich an den Wortlaut von Artikel 28 Absatz 7 KVV an. Dieser

Absatz sieht vor, dass das BAG Standards für die Datenaufbereitung festlegen kann. Damit soll sichergestellt werden, dass alle Versicherer einheitlich aggregierte und aufbereitete Daten zur Verfügung stellen, falls sie unterschiedliche Praktiken und Standards verwenden, die keine einheitlichen Daten und damit keinen aussagekräftigen Vergleich ermöglichen. Solche Standards werden nur subsidiär und in Absprache mit den Versicherern definiert und lediglich bei Uneinigkeit zwischen den Kantonen und den Versicherern oder wenn die zwischen ihnen vereinbarten Standards nicht zufriedenstellend sind. Die Versicherer werden durch allfällige Weisungen verpflichtet, die Daten gemäss einer vom BAG definierten Spezifikation zu liefern, die eine einheitliche Betrachtung der nach Absatz 1 weiterzugebenden Daten erlaubt.

Art. 30b Abs. 1 Bst. a und b Ziff. 4 Die Betriebsvergleiche zwischen Pflegeheimen werden neu explizit in Artikel 50 Absatz 4 nKVG erwähnt. Um diese zu ermöglichen, müssen die entsprechenden Daten der Leistungserbringer verfügbar sein. In Artikel 30b Absatz 1 Buchstabe a wird deshalb zur Klarstellung ergänzt, dass das BFS dem BAG auch Daten für die Durchführung der Betriebsvergleiche zwischen Pflegeheimen weiterleiten muss. Der Artikel 30b Absatz 1 Buchstabe b KVV regelt die Weiterleitung der Daten der Leistungserbringer an die zuständigen Behörden der Kantone. Der Artikel 55b nKVG gibt den Kantonen neu die Möglichkeit, für alle Kategorien von Leistungserbringern nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben b-g und m KVG vorzusehen, dass kein Leistungserbringer einer Kategorie eine Tätigkeit zulasten der OKP neu aufnehmen kann, falls die Kostenentwicklung oder das Kostenniveau überdurchschnittlich ist. In Artikel 30b Absatz 1 Buchstabe b Ziffer 4 soll das BFS deshalb neu die Daten nicht nur für die Festlegung der Pflegekosten an die Kantone weitergeben müssen, sondern für die Ermittlung der Kosten aller Kategorien von Leistungserbringern, die in Artikel 55b nKVG erwähnt sind. Art. 36b Referenzkanton für die Übernahme der Vergütung bei stationärer Behandlung Artikel 36b KVV wird neu gefasst. Artikel 41 Absatz 2quater nKVG regelt die Kostenübernahme von Behandlungen in der Schweiz für Rentnerinnen und Rentner, die in einem Mitgliedstaat der EU, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen. Der Versicherer übernimmt die Vergütung höchstens nach dem geltenden Tarif für diese Behandlung in einem Listenspital des Referenzkantons. Als Referenzkanton wird weiterhin der Kanton Bern bezeichnet und die Referenz auf Artikel 41 Absatz 2quater nKVG eingefügt. Aufgehoben werden kann hingegen Absatz 2, der die Kostenübernahme bei Spitalbehandlungen in der Schweiz für Rentnerinnen und Rentner mit Wohnort in der EU und die Vorleistung des Versicherers für den kantonalen Anteil regelte. Diese Bestimmung ist mit dem Inkrafttreten der einheitlichen Finanzierung der Leistungen ist nicht mehr anwendbar. Mit der Neufassung des Artikels ist auch die Sachüberschrift anzupassen. Diese wird neu lediglich den Referenzkanton erwähnen. Art. 38 Abs. 2, 39 Abs. 2, 40 Abs. 1bis, 44 Abs. 4, 44a Abs. 2, 45 Abs. 2, 45a Abs. 2, 47

Artikel 55b nKVG sieht für die Kantone neu die Möglichkeit von Zulassungsbeschränkungen bei allen ambulanten Leistungserbringern vor, sofern die Kostenentwicklung die festgelegten Voraussetzungen erfüllt. Entsprechend kann die Zulassung von Apothekern und Apothekerinnen neu beschränkt werden (Art. 55b nKVG), wenn die jährlichen Kosten je versicherte Person der Leistungen, die von Apothekern bzw. einer Apothekerinnen erbracht werden, in einem Kanton mehr als die jährlichen Kosten des gesamtschweizerischen Durchschnitts in dieser Kategorie ansteigen oder die Kosten je versicherte Person in dieser Kategorie oberhalb des gesamtschweizerischen Durchschnitts dieser Kategorie liegen. Deshalb muss in Artikel 40 Absatz 1bis ein Vorbehalt bezüglich dieser kantonalen Beschränkungen eingefügt werden. Die Artikel 44 Absatz 4, 44a Absatz 2, 45 Absatz 2, 45a Absatz 2, 47 Absatz 2, 48 Absatz 2, 50 Absatz 2, 50a Absatz 2, 50b Absatz 2, 50c Absatz 2, 50d Absatz 2, 52

Absatz 2, 52a Absatz 2, 52b Absatz 2, 52c Absatz 2, 52d Absatz 2, 52e Absatz 2, 52f Absatz 2, 53 Absatz 2, 55 Absatz 2 und 56 Absatz 2 werden analog zum Artikel 40 Absatz 1bis angepasst. Die Erläuterungen gelten sinngemäss. Der bestehende Artikel 55b KVG gilt nur für Pflegeleistungen und entsprechend finden sich in Artikel 49 Absatz 2 sowie Artikel 51 Absatz 2 KVV bereits Vorbehalte zugunsten kantonaler Beschränkungen. Diese Absätze werden nun ebenfalls analog angepasst. Artikel 55a Absatz 1 und 6 KVG sehen für Ärzte und Ärztinnen sowie für Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen, ebenfalls Beschränkungsmöglichkeiten für die Kantone vor. Aus Gründen der Harmonisierung der Formulierungen und zur Präzisierung des Verweises auf Artikel 55a KVG werden die Vorbehalte auch in Artikel 38 Absatz 2 und 39 Absatz 2 KVV entsprechend angepasst. Art. 59aquater Zugang der Kantone zu Daten von Rechnungen im stationären Bereich Artikel 59aquater enthält nähere Bestimmungen zur Bearbeitung und Weitergabe der Rechnungsdaten zu stationären Behandlungen an die Kantone unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips nach Artikel 60 Absatz 9 nKVG. Gemäss dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit dürfen nur Daten bearbeitet werden, die für den Zweck der Bearbeitung geeignet und nötig sind. Zudem muss ein angemessenes Verhältnis zwischen dem Zweck und dem verwendeten Mittel bestehen, und die Rechte der betroffenen Personen sind soweit wie möglich zu wahren. Dies setzt auch voraus, dass eine angemessene Sicherheit der Personendaten gewährleistet wird. Abs. 1 Mit dem «Zugang zu Daten von Rechnungen» nach Artikel 60 Absatz 9 nKVG ist der Zugang zu sämtlichen Daten gemeint, die in der Originalrechnung enthalten sind. Dies geht aus der Formulierung der Bestimmung in Artikel 60 Absatz 10 nKVG hervor («Erachtet der Kanton die Voraussetzungen zur Kostenübernahme als nicht erfüllt, so informiert er innert einer vom Bundesrat festzulegenden Frist nach Erhalt der Rechnung den Versicherer»). Mit dieser Bestimmung brachte der Gesetzgeber klar zum Ausdruck, dass der schon heute vorhandene Zugang zu den stationären Rechnungsdaten beibehalten werden soll. Bei der Ausgestaltung der Form des Zugangs verfügen Versicherer und Kantone über einen gewissen Handlungsspielraum. Der Zugang soll somit

nicht zwingend in Form der Originalrechnung selbst, aber in jedem Fall für sämtliche Daten, die darin enthalten sind, gewährleistet werden. Die Informationen, die nicht auf der Rechnung, sondern nur im medizinischen Datensatz enthalten sind, den der Versicherer bzw. seine Datenannahmestelle zusätzlich zur Rechnung vom Leistungserbringer erhält, sollen vom Versicherer hingegen nicht an den Kanton weitergegeben werden. Der Versicherer ist verpflichtet, die Rechnungsdaten an die zuständige Stelle des Kantons weiterzuleiten. Der Kanton ist verpflichtet sicherzustellen, dass auf diese Daten, die bei der zuständigen Stelle des Kantons eingehen, keine weiteren Stellen zugreifen können.

Abs. 2 Die zuständige Stelle des Kantons muss organisatorische und technische Massnahmen ergreifen, um die Einhaltung datenschutzrechtlicher Grundprinzipien sicherzustellen. Zu diesem Zweck werden diese Grundprinzipien mit einer nicht abschliessenden Auflistung konkretisiert. In der Lehre und Praxis werden im Bereich Datensicherheit vier Schutzziele festgehalten, die vorliegend auch eingehalten werden müssen: die Vertraulichkeit (Bst. a), die Verfügbarkeit (Bst. b), die Integrität (Bst. c) und die Nachvollziehbarkeit (Bst. d) der Daten. Diese Ziele werden u.a. auch in Artikel 2 der Verordnung über den Datenschutz (Datenschutzverordnung, DSV, SR 235.11) verankert und dürften auch in den kantonalen Datenschutzbestimmungen enthalten sein. Abs. 3 Die zuständige Stelle des Kantons muss dafür sorgen, dass Daten vernichtet oder anonymisiert werden, sobald sie zum Zweck der Bearbeitung nicht mehr erforderlich sind. Dabei handelt es sich auch um eine weitere Konkretisierung des Verhältnismässigkeitsprinzips, wie sie beispielsweise auch in Artikel 6 Absatz 4 des DSG und in zahlreichen kantonalen Datenschutzgesetzen enthalten ist. Der Bundesrat hält es für wichtig, diese Verpflichtung im Hinblick auf die technologische Entwicklung und die beinahe unbegrenzten Speichermöglichkeiten auch an dieser Stelle ausdrücklich festzuhalten. Die Einhaltung dieser Verpflichtung bedingt, dass die Kantone Aufbewahrungsfristen festlegen. Abs. 4 Aufgabe der jeweils zuständigen Kantonsregierung ist es, ein Bearbeitungsreglement für die Bearbeitung der Daten zu erstellen und damit die Einhaltung der Vorgaben unter Absätzen 1 und 2 sicherzustellen. Im Interesse der Transparenz soll dieses Reglement öffentlich zugänglich sein. Art. 59aquinquies Frist für Beanstandung der Rechnung durch den Kanton im stationären Bereich Abs. 1 Dieser Absatz präzisiert die Frist nach Artikel 60 Absatz 10 nKVG, innert der ein Kanton eine Rechnung, die er erhalten hat, beanstanden muss. Erachtet der Kanton die Voraussetzungen zur Kostenübernahme aufgrund der ihm zu diesem Zeitpunkt vorliegenden Informationen als (noch) nicht erfüllt bzw. kommt der Kanton zum Schluss, dass eine Rechnung für eine Kostenübernahme durch den Kanton einer Ergänzung oder Anpassung bedarf, so informiert er den Versicherer innert 30 Tagen nach Erhalt der Rechnung.

Aufgrund der Widerspruchsmöglichkeit des Kantons könnte ein Verzögerungspotenzial bestehen, nämlich dann, wenn der Kanton die Rechnungen prüft und der Versicherer währenddessen zur Sicherheit und aus Liquiditätsgründen mit der Vergütung (tiers payant) wartet. Dieses Verzögerungspotenzial kann vermieden werden, wenn der Versicherer die Vergütung bereits leistet und der Kanton seinen Beitrag der GE KVG bereits entrichtet, bevor der Kanton die Rechnung bereits definitiv geprüft hat. Trotzdem besteht ein Interesse daran, dass rasch Klarheit besteht, ob vom Kanton ein Widerspruch zu erwarten ist oder nicht. Da es sich bei der Prüfung durch die Kantone um

einen weitgehend automatisierten Prozess handeln müsste, ist eine Frist von 30 Tagen angemessen, um allfällige problematische Rechnungen zu identifizieren und dem Versicherer entsprechend zu melden. In gewissen Fällen kann eine definitive Klärung eines fraglichen Sachverhalts (z.B. Leistungspflicht Unfallversicherer statt KVG) eine längere Zeit in Anspruch nehmen. Eine Meldung des Kantons, dass er in einem bestimmten Fall eine der in Artikel 60 Absatz 11 nKVG aufgeführten Voraussetzungen für die Kostenübernahme (Erfüllung Zulassungsvoraussetzungen, Anwendung des korrekten Tarifs, Einhaltung der Anwendungsmodalitäten des Tarifs) als nicht erfüllt ansieht, nimmt das Ergebnis einer definitiven (eventuell auch gerichtlichen) Klärung des Sachverhalts nicht vorweg. Sie dient dazu, dass der Versicherer in nützlicher Frist Klarheit hat, bei welchen Rechnungen (mutmasslich ein grosser Teil der Rechnungen) der Kantonsbeitrag in jedem Fall geleistet wird. Falls der Kanton in den innert 30 Tagen als problematisch identifizierten Fällen zu einem späteren Zeitpunkt, etwa nachdem die Resultate weiterer Abklärungen vorliegen, zum Schluss kommt, dass die Voraussetzungen für die Kostenübernahme entgegen der ursprünglichen Annahme trotzdem erfüllt sind, steht es ihm frei, seine Meldung zurückzuziehen und den Kantonsbeitrag trotzdem zu übernehmen beziehungsweise auf eine Rückerstattung des bereits geleisteten Kantonsbeitrags zu verzichten. Ohne Rückmeldung des Kantons innert 30 Tagen sind die in den Rechnungen abgerechneten Leistungen massgebend für die Berechnung des Kantonsbeitrags nach Artikel 60 Absatz 2 nKVG. Abs. 2 Eine Rechnung gilt als vom Kanton erhalten, wenn der Versicherer dem Kanton die Daten übermittelt oder elektronisch zugänglich gemacht hat. In der Praxis ist davon auszugehen, dass Kantone und Versicherer eine standardisierte Form des elektronischen Datenaustauschs vereinbaren werden, beispielsweise mittels einer beiden Seiten zugänglichen Datenplattform. Die Frist für den Kanton läuft ab dem Zeitpunkt, zu dem er die Möglichkeit hat, auf die entsprechenden Daten zuzugreifen. Entscheidend ist also nicht, ob und wann der Kanton auf die Daten zugegriffen hat, sondern ab wann er die Möglichkeit dazu hatte. Die Versicherer und Kantone vereinbaren, wie die Kantone von den Versicherern über das Bestehen der Möglichkeit informiert werden. Art. 59e Abs. 3

Zur Finanzierung der Tariforganisation für stationäre Leistungen bezahlen die Leistungserbringer pro Fall einen Fallbeitrag. Die Kosten für diesen Fallbeitrag fliessen in die anrechenbaren Kosten ein, die für die Tarifermittlung berücksichtigt werden, ebenso wie Kosten der Leistungserbringer für Personal, Anlagen, Energie usw. Die Leistungserbringer müssen die Kosten für den Fallbeitrag somit aus der Vergütung bestreiten, die sie für ihre Leistungen erhalten. Nach Artikel 60 Absatz 2 Buchstabe a nKVG ist für die Berechnung des Kantonsbeitrag massgebend, ob es sich um Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG handelt. Beim Fallbeitrag handelt es sich nicht um eine Leistung, die der Diagnose und der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Er wird gemäss der aktuell geltenden Regelung von der SwissDRG AG bei den Spitälern erhoben und fliesst in die Kosten ein, die der Tarifermittlung zu Grunde liegen. Da es sich bei den Kosten der Tarifierung um Kosten handelt, die nur mittelbar mit den Leistungen im Zusammenhang stehen, ist es sinnvoll, in der Verordnung klarzustellen, dass der Fallbeitrag auch zu den Kosten für Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG gezählt werden muss. Daraus

ergibt sich auch, dass der Fallbeitrag in die für die Berechnung des Kantonsbeitrags nach Artikel 60 Absatz 2 nKVG massgebenden Kosten einfliesst. Anders als beim Listenspital soll bei einem Vertragsspital oder -geburtshaus der Fallbeitrag nur teilweise von der OKP übernommen werden. Für den Fallbeitrag soll damit das Gleiche gelten wie auch für die übrigen Kosten, die in die Tarife der Vertragsspitäler und -geburtshäuser einfliessen. Mit der Regelung, dass es sich beim Fallbeitrag um Kosten für Leistungen nach den Artikeln 25-31 handelt, ist auch klar, dass die Vergütung gemäss Artikel 49a Absatz 2 nKVG nicht höher sein darf als 45 Prozent der Vergütung nach Artikel 49 Absatz 1 KVG. Es ergibt sich aus Artikel 60 Absatz 2 Buchstabe a nKVG, dass die Kosten für Fallbeiträge von Vertragsspitäler und -geburtshäuser, ebenso wie die übrigen Kosten für diese Leistungserbringer, für den Kantonsbeitrag nicht berücksichtigt werden dürfen. Art. 59f, Sachüberschrift, Abs. 1 Bst. b und f Ziff. 3 sowie Abs. 1bis In der Sachüberschrift von Artikel 59f sollen neu neben den ambulanten Behandlungen auch die Pflegeleistungen erwähnt werden. In Absatz 1 werden zwei spezifische Anpassungen für die Pflegeleistungen vorgenommen. In Buchstabe b Ziffern 1 und 2 wird der Begriff « Spezialisierung », die sich insbesondere auf ärztliche Fachrichtungen bezieht, neu durch den allgemeineren Begriff des «Aus- und Weiterbildungstitels» ersetzt, der ärztlichen Fachrichtungen umfasst, aber sich auch auf verschiedene Ausbildungstitel im Bereich der Pflegeleistungen bezieht, die tarifrelevant sein können. In Buchstabe f Ziffer 3 wird neben dem Begriff der «Anzahl Konsultationen», der sich jeweils auf sämtliche Leistungen bezieht, die von einem Leistungserbringer an einem Tag für eine versicherte Person erbracht werden, zusätzlich der Begriff «Anzahl Hausbesuche» aufgenommen, um dem eventuell tarifrelevanten Umstand Rechnung zu tragen, dass bei den Pflegeleistungen zu Hause möglicherweise gehäuft mehrere Hausbesuche an einem Tag notwendig sind, mit den jeweils damit verbundenen Wegzeiten. Im neuen Absatz 1bis werden die selbständig tätigen Pflegefachpersonen, die also nicht von einer Organisation der Pflege und Hilfe zu Hause beschäftigt werden, von der Pflicht entbunden, die Gestehungskosten der Leistungen näher aufzuschlüsseln nach den in den Ziffern 1 bis 6 genannten Kostengruppen.

Art. 78 Entrichtung des Kantonsbeitrags Abs. 1 Ab 2028 werden ambulante und stationäre Leistungen einheitlich finanziert. Die Kantone entrichten einen Kantonsbeitrag an die Kosten der OKP-Leistungen an die GE KVG, die diesen wiederum auf die einzelnen Versicherer aufteilt. Stand heute (2025) wird die GE KVG pro Woche rund 250 Millionen Franken von den Kantonen erhalten und auf die einzelnen Versicherer entsprechend deren Kosten aufteilen. Es muss gewährleistet sein, dass die Kantone den Kantonsbeitrag rechtzeitig bezahlen. Ansonsten könnten die Versicherer rasch Liquiditätsprobleme bekommen, mit Folgen auch für die Leistungserbringer. Deshalb wird in der Verordnung verbindlich für alle Kantone festgelegt, dass die GE KVG den Kantonen den Kantonsbeitrag nach Artikel 60 Absatz 1 nKVG wöchentlich in Rechnung stellt. Weitere Zahlungsmodalitäten vereinbaren die Kantone und die Versicherer untereinander.

Abs. 2 Als Sanktion für verspätete Zahlungen der Kantone an die GE KVG soll diese einen Verzugszins erheben. Dieser wird auf 5 Prozent im Jahr festgelegt. Abs. 3 Der Verzugszins soll nach Artikel 7 Absatz 2 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV; SR 830.11) berechnet werden. Die Bestimmung kann nicht direkt angewendet werden, weil der Kantonsbeitrag im rechtlichen Sinn keine Leistung ist. Somit ist sie sinngemäss anwendbar. Art. 79 Entrichtung des Bundesbeitrags Die Kosten für Behandlungen in der Schweiz von in der EU, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnhaften Rentnerinnen und Rentnern oder ihren Familienangehörigen werden im Rahmen der Leistungsaushilfe von der GE KVG übernommen. Es liegt kein materieller Grund vor, um für die Entrichtung des Bundesbeitrags eine andere Frequenz vorzusehen als für die Entrichtung des Kantonsbeitrags. Deshalb wird in der Verordnung in Übereinstimmung mit der Rechnungstellung an die Kantone vorgeschlagen, dass die GE KVG dem Bund den Bundesbeitrag wöchentlich in Rechnung stellt. Das BAG wird diese Zahlungen vornehmen. Weitere Zahlungsmodalitäten legen die GE KVG und das BAG ausserhalb der Verordnung fest.

4.2 Totalrevision der VKL

Ausgangslage

Artikel 49 Absatz 7 KVG und Artikel 50 Absatz 2 nKVG schreiben den betroffenen Leistungserbringern vor, über geeignete Führungsinstrumente zu verfügen. Insbesondere müssen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik führen. Die VKL wurde auf den 1. Januar 2003 in Kraft gesetzt und erfuhr per 1. Januar 2009 mit der Einführung der neuen Spitalfinanzierung bedeutende Anpassungen. Insbesondere wurde der Geltungsbereich auf die Geburtshäuser ausgeweitet, teilstationäre Behandlungen gestrichen, Regeln für die Bewertung von Anlagen eingeführt und die universitäre Lehre und Forschung definiert. Damit sollten die Grundlagen für die Umsetzung der Leistungsfinanzierung und die Einführung der Fallpauschalen gelegt werden. Mit den Bestimmungen der VKL sollen die Ziele des KVG in Bezug auf die Transparenz der Kosten erreicht werden. Die ausgewiesenen Kosten und Leistungen sollen sich auf eine einheitliche Grundlage beziehen und sachgerechte Vergleiche ermöglichen und damit eine Grundlage für die Tarifermittlungen und -verhandlungen bilden. In diesem Rahmen erfolgt die Wertung der ausgewiesenen Kosten. Namentlich wird beurteilt, ob die ausgewiesenen Betriebs- und Investitionskosten dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen. Die VKL soll stufengerecht die Ziele und die Rahmenbedingungen für die Kostenrechnungs- und Leistungserfassungssysteme der Leistungserbringer setzen, ohne den für die Detailausgestaltung der Systeme notwendigen Spielraum zu beschränken.

Titel Bislang wurden alle von der VKL betroffenen Leistungserbringergruppen im Titel einzeln genannt. Durch die Aufnahme von zwei weiteren Leistungserbringergruppen ergäbe sich ein sehr langer und umständlicher Titel der Verordnung. Die in den Geltungsbereich der Verordnung fallenden Leistungserbringer werden in Artikel 1 Absatz 2 der Verordnung genannt und damit hinreichend deklariert. Aus Gründen der Vereinfachung soll daher auf die Aufzählung der Leistungserbringer im Titel verzichtet werden. Art. 1 Gegenstand und Geltungsbereich Der Gegenstand der Verordnung wird durch die Pflegeleistungen in ihrer Gesamtheit ergänzt. Bis anhin wurden nur Leistungen der Spitäler und der Geburtshäuser sowie Pflegeleistungen im Pflegeheimbereich erwähnt. Deshalb werden der Verordnung die Leistungserbringergruppen der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause und der Pflegefachpersonen unterstellt. Weil die Zulassungsbedingungen für diese Leistungserbringer in der KVV geregelt sind, wird dabei auf ebendiese verwiesen. Art. 2 Aufgaben der Leistungserbringer In der früheren Fassung wurden in Artikel 2 Ziel und Zweck der Verordnung bzw. der Kostenrechnung und der Leistungsstatistik beschrieben, insbesondere in Zusammenhang mit der Tarifermittlung. Neu werden diese Bestimmungen nicht mehr als Ziele betitelt, sondern als Aufgaben der betroffenen Leistungserbringer. Damit werden die Bestimmungen klar adressiert und der verpflichtende Charakter wird hervorgehoben. Weiterhin dienen die Instrumente für die Ermittlung der Kosten und die Erfassung der Leistungen primär der Tarifberechnung im Sinne des KVG. Sie sollen die Grundlagen schaffen, um die erforderliche Transparenz für den Nachweis der Kosten und die Beurteilung der Leistungen sowie Betriebsvergleiche zu schaffen. Die Vertragsparteien im Rahmen der Tarifverhandlungen und die zuständigen Behörden bei Genehmigung bzw. bei hoheitlicher Festsetzung der Tarife sollen aufgrund der Unterlagen die die Wirtschaftlichkeit und die Billigkeit der Tarife beurteilen können. Es ist weiterhin aufgrund der Analyse der verschiedenen Tarife zu definieren, welche Kosten ermittelt und welche Leistungen erfasst werden müssen. Für die Tarifierung nach KVG müssen die Kosten und Leistungen nach Kostenträger,

Art oder Inhalt des Tarifs, Behandlungsform oder Herkunft der Patienten und Patientinnen ermittelt und erfasst werden können. Um die Kosten der OKP transparent ermitteln zu können, müssen sie von den Kosten zulasten der anderen Finanzierungsquellen unterschieden werden, das heisst, dass auch die Ermittlung der Kosten zu Lasten der Zusatz(Kranken-)versicherung, der Unfallversicherung, usw. transparent erfolgen muss. Für die Tarifberechnung in der OKP ist es daher notwendig, dass die Methode die Unterscheidung der Kosten und Leistungen für die verschiedenen Tarife erlaubt. So sind in der Kostenrechnung die Kosten der ambulanten, spitalstationären und Langzeitbehandlung wie auch der Pflegeleistungen zu ermitteln. Die Verordnung zielt neu zusätzlich darauf ab, die Kosten und Leistungen sämtlicher Pflegeleistungen nach KVG bestimmen zu können. Dementsprechend wird die Bestimmung in Absatz 1 Buchstabe d um die Leistungen und deren Kosten von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause und von Pflegefachpersonen ergänzt.

Als Pflegeleistungen werden Massnahmen der Grundpflege, Massnahmen der Untersuchung und Behandlung und Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination verstanden, wie sie in Artikel 7 Absatz 2 KLV umschrieben werden. Unter die in Absatz

1 Buchstabe d erwähnten übrigen von der OKP übernommenen Leistungen fallen die

Leistungen, welche die betroffenen Leistungserbringer neben der Pflegeleistungen zu Lasten der OKP abrechnen dürfen. Dies können beispielsweise Mittel und Gegenstände oder Stillberatung sein. Art. 3 Stationäre Behandlungen Um die eindeutige Zuteilung der Leistungen zu gewährleisten, wird definiert, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, damit eine Behandlung als stationär gilt. Ein Aufenthalt «rund um die Uhr» gilt grundsätzlich als stationär, d.h. eine Überwachung und Pflege ist ohne Unterbruch notwendig. Das Kriterium der Dauer ist zur Abgrenzung unerlässlich. Die Hauptbedingung, damit eine Behandlung im Spital oder im Geburtshaus als stationär qualifiziert wird, ist der Aufenthalt von mindestens 24 Stunden zur Untersuchung, Behandlung und Pflege. Aufenthalte von weniger als 24 Stunden, bei denen während einer Nacht ein Bett belegt wird, sowie Aufenthalte bei Überweisungen in ein anderes Spital und vom Geburtshaus in ein Spital und bei Todesfällen gelten als stationäre Behandlung. Die Voraussetzungen bleiben gegenüber der früheren Fassung der VKL unverändert. Art. 4 Ambulante Behandlungen Alle Behandlungen, welche die Anforderungen nach Artikel 3 nicht erfüllen, gelten grundsätzlich als ambulant. Explizit auch als ambulante Behandlungen, werden wie in der früheren Fassung der VKL wiederholte Aufenthalte in Tages- oder Nachtkliniken deklariert. Dies ist insbesondere für die Nachtkliniken relevant, weil diese ansonsten grundsätzlich die Bedingung von Artikel 3 Buchstabe b erfüllen würden. Wiederholte Aufenthalte galten bis Ende 2008 als teilstationäre Behandlungen und wurden daraufhin den ambulanten Behandlungen zugeordnet. Als Nachtkliniken gelten Einrichtungen, in denen die Untersuchung, die Behandlung oder die Pflege die Belegung eines Betts während einer oder mehrerer Nächte, jedoch keine Anwesenheit des Patienten oder der Patientin tagsüber, erfordert. Art. 5 Langzeitbehandlungen Die Langzeitbehandlung definiert sich dadurch, dass nach medizinischer Indikation kein Aufenthalt im Spital nötig ist. Eine Unterscheidung zwischen stationären, ambulanten und Langzeit-Behandlungen ist von den durch die VKL betroffenen Leistungserbringern nur für Spitäler relevant. Artikel 3, 5 und 6 VKL verweisen denn auch alle auf Artikel 49 KVG, der die Tarifverträge mit Spitälern regelt. Die Pflegeheime, die in der

früheren Fassung noch erwähnt wurden, erbringen Pflegeleistungen (vgl. Art. 50 nKVG). Aus diesem Grund werden die Pflegeheime nun in Artikel 5 nicht mehr erwähnt. Art. 6 Kosten für die universitäre Lehre und für die Forschung Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen, insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen und die Forschung und universitäre Lehre, dürfen nicht in die Vergütung der Leistungen einfliessen. Die Aus- und Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte sowie des übrigen akademischen Personals sind grundsätzlich nicht Sache der OKP. Der Begriff «universitär» im Zusammenhang

mit der Lehre und Forschung wird mit dem Ziel der einheitlichen Verwendung konkretisiert. Im Sinne der Bildungssystematik als «universitäre Medizinalberufe» zu bezeichnen sind jene Berufe, die im Bundesgesetz über die Medizinalberufe vom 23. Juni 2006 (MedBG, SR 811.11) geregelt sind. Mit «universitäre Lehre» gemeint sein kann die Ausbildung von Studentinnen und Studenten bis zum Erwerb des eidgenössischen Diploms. Der Begriff der «universitären Lehre» kann indessen auch die gesamte Aus- und Weiterbildung bis zur Befähigung zur selbständigen Berufsausübung auf Universitätsniveau beinhalten. Auch die Weiterbildung bis zum eidgenössischen Weiterbildungstitel ist im MedBG und in der darauf gestützten Verordnung vom 27. Juni 2007 über Diplome, Ausbildung, Weiterbildung und Berufsausübung in den universitären Medizinalberufen (MedBV; SR 811.112.0) geregelt. Weil das KVG davon ausgeht, dass nur die Leistungen von fertig ausgebildeten Medizinalpersonen vergütet werden, soll die Definition «universitäre Lehre» im weiter gefassten Sinne verwendet werden und um umfasst somit die Aus- und Weiterbildung bis zum Erwerb des eidgenössischen Weiterbildungstitels. In Bezug auf die Forschung sind sämtliche damit zusammenhängende Kosten auszuscheiden, denn sie ist vollumfänglich nicht durch die OKP zu finanzieren. Die indirekten Kosten für Lehre und Forschung, die beispielsweise durch fremdfinanzierte Forschung bei der Benutzung der Infrastruktur eines Spitals entstehen, sind ebenfalls auszuscheiden. Die Definitionen bleiben gegenüber der früheren Fassung der VKL inhaltlich unverändert. Art. 7 Investitionen Nach Artikel 49 Absatz 7 KVG und 50 Absatz 2 nKVG müssen auch die Investitionskosten nach einheitlicher Methode ermittelt werden. Deshalb wird der Begriff der Investitionen umschrieben. Neben dem Kauf kann auch eine Miete oder ein Leasing die Nutzung einer Anlage ermöglichen, weshalb alle diese Optionen gleich zu behandeln sind. Konsequenterweise soll daher betreffend Anrechenbarkeit nach KVG die Regel gelten, dass auch die Miet- und Abzahlungsgeschäfte als Investitionen gelten und in die Tarifermittlung einzubeziehen sind. Sie sind separat auszuweisen. Damit soll sichergestellt werden, dass zum Beispiel unter dem Titel Miete nicht Kosten geltend gemacht werden können, die wesentlich höher ausfallen, als wenn der betroffene Sachgegenstand käuflich erworben worden wäre.

In der bisherigen Fassung hat der Verweis auf das Gesetz mit Artikel 49 Absatz 7 KVG nur die Investitionen der Spitäler und Geburtshäuser umfasst. Neu müssen auch die Pflegeheime und die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause für Investitionen eine detaillierte Anlagebuchhaltung führen, weshalb in Absatz 1 ein Verweis auf Artikel 50 Absatz 2 nKVG eingefügt wird. Eine weitere Anpassung betrifft den Zweck der Mobilien, Immobilien und sonstigen Anlagen. Bisher bezog sich deren Zweck auf die Erfüllung des Leistungsauftrages nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e KVG, der die Spitäler, die Geburtshäuser und die Pflegeheime umfasst, nicht jedoch die Leistungserbringer der Krankenpflege zu Hause. Aus diesem Grund wird der Absatz 1 in dem Sinne ergänzt, dass auch die Mobilien, Immobilien und sonstigen Anlagen für die Krankenpflege zu Hause als Investitionen gelten. Auf die Nennung des Leistungsauftrags wird für die Krankenpflege zu Hause

aber verzichtet, weil die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach Artikel 36a Absatz 3 KVG seit dem 1. Juli 2024 zwar mit einem kantonalen Leistungsauftrag mandatiert werden müssen, diese Bestimmung jedoch nur bis am 30. Juni 2032 gültig ist. Art. 8 Anforderungen an die Ermittlung der Kosten und Erfassung der Leistungen Die Anforderungen richten sich an alle Leistungserbringer im Geltungsbereich der Verordnung. Die Aufzählung der Leistungserbringer in Absatz 1, die eine Kostenrechnung führen müssen, wird deshalb gegenüber der bisherigen Fassung mit den neu unter die Bestimmungen der VKL fallenden Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause und Pflegefachpersonen ergänzt. Um die in Artikel 2 der Verordnung genannten Aufgaben erfüllen zu können, muss eine Kostenrechnung und eine Leistungserfassung geführt werden. Diese müssen es erlauben, die Kosten der Leistungen sowohl bezogen auf den Leistungsort (Kostenstelle) wie auf den Leistungsbezug (Kostenträger) ermittelt werden können. Nur mit einer umfassenden Kostenrechnung, die auch die Kostenträgerrechnung beinhaltet, kann der Zweck der Verordnung erreicht werden. Das heisst, es ist ein System vorzusehen, in dem die Kosten auf die Patientin oder den Patienten bezogen ermittelt werden. Dies ist kohärent mit den Zielen der zweiten Teilrevision des KVG zum Thema Spitalfinanzierung, insbesondere der Einführung einer Leistungsfinanzierung und von Fallpauschalsystemen. Die Kostenstellen sind nach Struktur und Organisation jedes einzelnen Leistungserbringers definiert und deren Kosten werden nach Verrechnungsschlüsseln, die der Situation am besten angepasst sind, ermittelt. Für die verschiedenen Leistungserbringerkategorien bestehen etablierte Branchenlösungen, an denen sich die Leistungserbringer orientieren können. Notwendig für eine Kostenanalyse, die insbesondere der Evaluation der betriebswirtschaftlichen Bemessung der Tarife dient, ist die Transparenz und der Ausweis der Kosten nach Kostenstellen. Für die Durchführung von Betriebsvergleichen ist zudem die Vergleichbarkeit der Kosten auf derselben Stufe wichtig. Dafür ist es wichtig, dass die Kosten nach Kostenstellen und nach einheitlicher KostenstellennomenkIatur ermittelt werden. Nach KVG sind die Tarife aufgrund der effektiv angefallenen Kosten zu berechnen. Die

Kosten sind daher nach den Kostenträgern zu ermitteln, was - wie weiter unten noch erklärt wird - nur mit einer Erfassung der Leistungen nach Fall und nach Kriterien, die im Zusammenhang mit den verwendeten Tarifen stehen, möglich ist. Auf Grundlage der Kostenträger sollen Betriebsvergleiche ermöglicht werden, mit denen sich die Kosten, die der Tarifberechnung zugrunde liegen, zwischen Leistungserbringern mit ähnlichen Tarifsystemen vergleichen lassen. Die Kosten sind nach den im Zusammenhang mit den Tarifen definierten Kostenträgern auszuweisen. Die Kostenrechnung soll die Verknüpfung der Finanzdaten und der Leistungsdaten und die Umlegung der Kosten auf die Fälle ermöglichen. Mit gezielten Gruppierungen sollen die Kosten je nach Bedarf nach Diagnose, nach Wohnort, nach Versicherungsart usw. bestimmt werden können. Im Übergang von der Finanz- zur Kostenrechnung sind die einzubeziehenden Kosten zu bereinigen bzw. sachlich abzugrenzen.

Auch die Erfassung der Leistungen ist für die Tarifermittlung notwendig, damit die Kosten den Leistungen zugeordnet werden können, was eine Vergleichbarkeit der Leistungserbringung erlaubt. Deshalb hat sie im selben Zeitraum wie die Kostenrechnung zu erfolgen. Nur eine Leistungserfassung, die sich auf den einzelnen Fall bezieht, erlaubt die Ermittlung der Kosten nach Kostenträger. Die Kriterien, nach denen die Leistungen erfasst werden müssen, sind von der gewählten Tarifart abhängig. Die Verbindung zwischen Finanzbuchhaltung und Kostenstelle sowie zwischen Kostenstelle und Kostenträger ist nur mit Verrechnungsschlüsseln möglich. Auf eine Vereinheitlichung der Verrechnungsschlüssel in der Verordnung wird indessen verzichtet, da diese Ermittlung im Einzelfall zu erfolgen hat. Um die Transparenz sicherzustellen, soll die Kostenrechnung erlauben, die Verrechnungsschlüssel für die Ermittlung der Kosten und den Ausweis der Kostenträger/Kostenstellen detailliert nach ihren Bestandteilen (Kostenarten, Hilfskostenstellen, usw.) transparent auszuweisen. Für Betriebsvergleiche ist zudem wichtig, nicht allein die Kosten pro Kostenstelle bzw. der Kostenträger ausweisen zu können, sondern auch diese zu erklären. Das bedeutet, dass die einzelnen Bestandteile dieser Kosten ausgewiesen werden müssen. Für eine Kostenstelle müssen die einzelnen Kosten nach Kostenarten bekannt sein, womit der Nachweis erbracht werden kann, ob die Leistungen mit dem nötigen Personal wirtschaftlich erbracht werden. Für einen Kostenträger sollen die einzelnen Kosten nach Kostenstellen sowie nach Kostenarten bekannt sein und ausgewiesen werden können. Die verwendeten EDV-Systeme sollen aufgrund der Grunddaten aus der Finanzbuchhaltung und der Leistungserfassung Auswertungen nach Kostenträger, Kostenstellen und Kostenarten erlauben. Eine standardisierte Darstellung in Form eines Kostenausweises kann zwischen den Akteuren vereinbart werden. Mangelnde Transparenz beeinträchtigt die Ermittlung von sachgerechten Tarifen. Ein transparenter Ausweis der Kosten und der Leistungen ist daher eine notwendige Bedingung für die Kostenübernahme durch die soziale Krankenversicherung. Aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots ist er aber kein hinreichender Grund für eine volle Kostenübernahme.

Für die Ermittlung der Kosten und die Erfassung der Leistungen sind keine die behandelten Personen identifizierenden Elemente erforderlich. Es reicht aus, wenn nachvollziehbar ist, welche Leistungen und Kosten für ein und denselben Behandlungsfall angefallen sind. Der Zeitpunkt des 30. April für den Abschluss der Kostenrechnung wurde so gewählt, dass diese als Basis für die Tarifverhandlungen verwendet werden kann, welche vor der Prämieneingabe der Versicherer Ende Juli abgeschlossen sein sollten. Für die Leistungserbringer könnte es sinnvoll sein, detailliertere Bestimmungen für die Ausführung der Pflicht zur Führung einer Kostenrechnung und der dazugehörenden Leistungserfassung zu erlassen. Daher sollte dem Departement weiterhin die Möglichkeit eingeräumt werden, im Rahmen der Vorgaben der Verordnung Bestimmungen über weitere Anforderungen zu erlassen. Die soll aber lediglich sicherstellen, dass zukünftige Entwicklungen vom Departement aufgenommen werden können. Für die Betriebsvergleiche nach Artikel 49 Absatz 7 KVG ist es notwendig, dass für die Spitäler eine Rechnungslegung nach einheitlichen Variablen vorgeschrieben wird.

Diese Vorgabe hat bereits in der bisherigen Fassung existiert und dürfte für die Spitäler zu keiner Veränderung führen. In der Vergangenheit haben die Vorgaben zur Kostenrechnung, insbesondere die Umlage der Kosten auf die tarifrelevanten Kostenträger, zu Meinungsverschiedenheiten zwischen Leistungserbringern, Kantonen und Versicherern geführt. Insbesondere im Rahmen der Tarifverhandlungen der SwissDRG Baserates ist es während der Einführungsjahre laut den Kantonen zu vielen und langwierigen Festsetzungsverfahren (und entsprechender Rechtsunsicherheit) gekommen, in denen darüber gestritten wurde, inwieweit die Vorgaben der Branchenlösung REKOLE - Betriebliches Rechnungswesen im Spital mit denjenigen der VKL konform sind. Insbesondere von Seiten der Kantone werden deshalb diesbezüglich Bestimmungen in der VKL gewünscht. Wie oben dargelegt ist es aber nicht der Zweck der VKL, konkrete und detaillierte Vorgaben für die Kostenrechnung zu erlassen. Um Streitigkeiten zwischen den Leistungserbringern, Versicherern und Kantonen vorzubeugen, wäre es begrüssenswert, wenn die Leistungserbringer frühzeitig die Versicherer und Kantone bei der Ausgestaltung der Vorgaben zur Kostenrechnung einzubeziehen, indem sie bei der Ausgestaltung der Branchenlösungen zur Kostenrechnung angehört werden. Dadurch würden die Anliegen der Versicherer und Kantone von den Leistungserbringern zur Kenntnis genommen und die Wahrscheinlichkeit, Meinungsverschiedenheiten vorgängig beilegen zu können, steigt. Art. 9 Finanzbuchhaltung Eine Finanzbuchhaltung bildet die Grundlage der Rechnungslegung. Bei den Spitälern, Geburtshäuser, Pflegeheimen sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause kann davon ausgegangen werden, dass unabhängig von der VKL eine Finanzbuchhaltung geführt wird. Es braucht daher keine (neue) einheitliche Methode vorgeschrieben zu werden, damit eine Finanzbuchhaltung geführt wird. Die Verordnung wird daher keine Vorschriften über die Art und Weise der Verbuchungen enthalten, sondern eine Einheitlichkeit für den Ausweis der Konten stipulieren, die sich an den jeweiligen Branchenlösungen orientiert. Weil keine konkrete Methode vorgeschrieben wird und somit kein übermässiger administrativer Mehraufwand entsteht, wird die Vorgabe auch auf die selbständig tätigen Pflegefachpersonen angewendet. Zwar könnte für viele von ihnen die Verpflichtung zur

Führung einer Finanzbuchhaltung ein Novum darstellen. Es wird aber davon ausgegangen, dass sich der zusätzliche administrative Aufwand im Rahmen hält, weil aufgrund ihrer übersichtlichen Kostenstruktur keine nennenswerten sachlichen Abgrenzungen zwischen der Finanzbuchhaltung und der Kostenrechnung notwendig sind. Auch sind viele technische Hilfsmittel verfügbar, die die Buchführung unterstützen. Art. 10 Lohnbuchhaltung Spitäler, Geburtshäuser, Pflegeheime und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause müssen eine Lohnbuchhaltung führen. Diese soll sicherstellen, dass die Lohnausgaben den verschiedenen Personalkategorien zugeordnet werden können. Es wird davon ausgegangen, dass alle Leistungserbringer, die Personal angestellt haben, eine Lohnbuchhaltung führen. Für Pflegefachpersonen, die per Definition selbständig tätig sind, entfällt diese Pflicht.

Art. 11 Anlagebuchhaltung Die Führung einer Anlagebuchhaltung wird als Grundlage zur Erfassung der Kosten der Anlagenutzung vorgeschrieben. Aufgrund des Einbezugs der Investitionskosten in die Leistungsfinanzierung bzw. die Tarifermittlung ist eine Anlagebuchhaltung eine zwingende Voraussetzung. Mit den Anlagen fliesst eine normative Komponente in die Kostenrechnung ein. Damit die Vergleichbarkeit der von den Leistungserbringern zuhanden der OKP ausgewiesenen Kosten gewährleistet ist, müssen Vorgaben zur einheitlichen Bewertung der Investitionen, deren Abschreibung und der kalkulatorischen Zinsen erstellt werden. Um eine einheitliche Aufstellung und Bewertung der genutzten Anlagen sicherzustellen, werden im Grundsatz die detaillierten Vorgaben, die in der vormaligen Fassung der VKL nur für die Spitäler und Geburtshäuser galten, auch für die Pflegeheime und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause übernommen. Ebenfalls mit dem Ziel einer einheitlichen Bewertung der Anlagen, wird für alle betroffenen Leistungserbringer eine Aktivierungsgrenze bei einem Anschaffungswert von CHF 10'000 gesetzt. Anschaffungen von mehr als CHF 10'000 gelten nicht als Aufwand, sondern als Investition, die in der Buchhaltung aktiviert und über einen bestimmten Zeitraum abgeschrieben wird. Kleininvestitionen unter CHF 10'000 müssen somit nicht in der Anlagebuchhaltung aufgeführt werden. In Absatz 2 Buchstaben a – j ist festgehalten, welche Informationen die Anlagebuchhaltung einer Institution beinhalten muss. Für die OKP relevant sind die Anschaffungswerte der Anlagen. Das investierte Anlagekapital wird kalkulatorisch verzinst, nicht jedoch das Umlaufkapital. Die OKP kann nicht den Wiederbeschaffungswert der Anlagen berücksichtigen, weil dieser auf Schätzungen beruht. Als betriebsnotwendige Anlagen gelten jene Anlagen, die zur Erfüllung des Leistungsauftrags der jeweiligen Einrichtung notwendig sind. Damit sind alle Investitionen nach Artikel 7 Absatz 1 gemeint. Anlagen für Nebenbetriebe (Cafeteria, Schule usw.) gelten zum Beispiel nicht als betriebsnotwendig, wie auch die für die Leistungserbringung nach KVG nicht notwendigen Anteile an Grundstücken und anderen Anlagen. Am 30. Juni 2032 läuft die Regelung in Artikel 36a Absatz 3 KVG aus. Auf diesen Zeitpunkt hin wird der Bezug auf den Leistungsauftrag für die Organisationen der Pflege

und Hilfe zu Hause überprüft werden müssen. Absatz 4 hält fest, dass die Anlagen innerhalb eines einheitlichen Zeitraums auf null Franken abgeschrieben werden. Je Anlagekategorie und Leistungsart (ambulante Behandlungen, stationäre Behandlungen, Langzeitbehandlungen und Pflegeleistungen) wird von den Leistungserbringern eine einheitliche Nutzungsdauer festgelegt. Das bedeutet beispielsweise, dass sich die Pflegeheime und die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause auf einheitliche Abschreibungsdauern von Anlagen, die für die Erbringung von Pflegeleistungen notwendig sind, verständigen müssen. Der Zinssatz für die Ermittlung der kalkulatorischen Verzinsung der Anlagen wird gemäss der unter Ziffer 3.2 beschriebenen Methode auf 2,9 % festgelegt. Pflegeheime und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause erbringen keine stationären Leistungen. Aus diesem Grund bezieht sich die kalkulatorische Verzinsung nicht mehr nur auf Anlagen zur Erbringung von stationären Leistungen, sondern von allen KVG- Leistungen. In Bezug auf die Höhe des anzuwendenden kalkulatorischen Zinssatzes

ist keine Notwendigkeit für eine Differenzierung ersichtlich. Dieser wurde auf Basis des durchschnittlichen Kapitalkostensatzes (gewichteter Durchschnitt zwischen Eigen- und Fremdkapitaleinsatz) festgelegt, der aus dem risikolosen Zinssatz und der risikogerechten Entschädigung besteht. Der risikolose Zinssatz beruht auf der durchschnittlichen Rendite von Bundesobligationen und ist somit für alle Leistungserbringer gleich. Hinsichtlich der risikogerechten Entschädigung haben alle Leistungserbringer in Bezug auf OKP-versicherte Leistungen grundsätzlich dieselben Voraussetzungen. Alle Leistungserbringer sind im Gesundheitsmarkt tätig, alle unterstehen Regulierungen von Seiten der Zulassungs- und Planungsbehörden und alle bieten Leistungen an, die obligatorisch versichert sind. Die Pflicht zur Führung einer Anlagebuchhaltung wird gegenüber der bisherigen Fassung der VKL auf die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ausgedehnt. Zwar haben sie im Vergleich zu den Pflegeheimen deutlich weniger anlageintensive Kostenstrukturen, doch dürften viele Organisationen bereits eine Anlagebuchhaltung führen, denn im Finanzmanual von Spitex Schweiz ist ein Anlagespiegel vorgesehen. Muss gegebenenfalls eine Anlagebuchhaltung eingeführt werden, dürfte dies aufgrund der überschaubaren Anlagen, dem Fachwissen der administrativen Mitarbeitenden und der vorhandenen technischen Infrastruktur keine übermässige Belastung darstellen. Anders ist die Situation bei den selbständig tätigen Pflegefachpersonen zu beurteilen. Wie in Ziffer 3.2 dargelegt bedeutet eine Anlagebuchhaltung einen zusätzlichen administrativen Aufwand, der sich jedoch aufgrund der in den meisten Fällen kaum vorhandenen Anlagen kaum rechtfertigen liesse. Deshalb werden die Pflegefachpersonen von der Pflicht, eine Anlagebuchhaltung zu führen, ausgenommen. Art. 12 Die Leistungserbringer im Geltungsbereich der VKL führen auf der Basis der nach Artikel 8 erfassten Leistungen eine Leistungsstatistik. Im Vergleich zur bisherigen Fassung der VKL wird die Aufzählung der Leistungserbringer, die eine Leistungsstatistik führen müssen, mit den neu unter die Bestimmungen der VKL fallenden Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause und Pflegefachpersonen ergänzt. Wichtig ist, den Einrichtungen keine mehrfache Erhebung der Daten zuzumuten. Daher

ist festgehalten, dass die Leistungen in Abstimmung mit den vom Bund erstellten Statistiken auszuweisen sind. Die statistischen Daten der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause und der Pflegefachpersonen werden vom Bundesamt für Statistik separat in der Statistik der Hilfe und Pflege zu Hause erfasst. Aus diesem Grund wird wie bei den anderen Leistungserbringern auf die Erhebung für die Statistik der Gesundheitsversorgung nach Anhang 1 Ziffer 05.03. der Bundesstatistikverordnung (BStatV; SR 431.011) verwiesen. Es gilt naheliegenderweise dieselbe Frist zur Erstellung der Leistungsstatistik wie für die Kostenrechnung und Leistungserfassung in Artikel 8. Für die verschiedenen Leistungserbringerkategorien werden konkrete Elemente der Leistungsstatistik genannt. Diejenigen der Spitäler und Geburtshäuser bleiben gegenüber der bisherigen Fassung der VKL unverändert. Bei den Pflegeheimen wird die namentliche Aufzählung ergänzt. Sie enthält neu auch die Pflegezeit, diese ist differenziert nach der Art der Pflegeleistung gemäss Artikel 7 Absatz 2 Buchstaben a – c KLV zu erheben. Mit der Erfassung der Pflegezeit und der

Art der Pflegeleistungen besteht die Möglichkeit, die zukünftigen Pflegetarife dementsprechend zu differenzieren. Es liegt im Ermessen der zuständigen Akteure zu entscheiden, welche dieser Differenzierungen für die Tarifierung der Pflegeleistungen als sinnvoll erachtet wird. Sie steht ihnen auch frei, andere oder feiner unterteilte Tätigkeiten zu erfassen und für die Tarifentwicklung zu verwenden, falls sie dies wünschen. Im Gegensatz zu den Pflegeheimen werden für die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause und der Pflegefachpersonen nicht Aufenthaltstage und Pflegetage pro Pflegebedarfsstufe genannt, sondern die Pflegezeit unterschieden nach der Art der Pflegeleistung nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstaben a – c KLV. Dabei sollen sowohl die effektiv geleistete Pflegezeit wie auch der vorgängig im Rahmen der Pflegebedarfsermittlung ermittelte voraussichtliche Zeitaufwand ausgewiesen werden. Weil der ermittelte Pflegebedarf den Umfang der wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Pflege feststellt, dürfte ein Vergleich mit den effektiv erbrachten Pflegeleistungen von Interesse sein. Auch für die Leistungsstatistik dürfte es sinnvoll sein, detailliertere Bestimmungen für die Ausführung dieser Pflicht erlassen zu können. Daher soll dem Departement analog zu Artikel 8 Absatz 4 die Möglichkeit eingeräumt werden, im Rahmen der Vorgaben der Verordnung Bestimmungen über weitere Anforderungen zu erlassen. Art. 13 Bezüglich der Einsichtnahme in die Unterlagen gilt grundsätzlich die Regelung von Artikel 49 Absatz 7 KVG und 50 Absatz 5 nKVG. Dort werden die Stellen bezeichnet, die in die Unterlagen, d.h. die aufgrund der Kostenrechnung und Leistungsstatistik erstellten Ausweise, Einsicht nehmen können. Der Zeitpunkt der Einsichtnahme ist mit dem nach Artikel 8 festgesetzten Abschlusstermin für die Erstellung der Unterlagen koordiniert. Art. 14 Aufhebung eines anderen Erlasses Aufgrund der notwendigen Gesamtrevision wird mit dem Inkrafttreten des Erlasses gleichzeitig die bisherige Fassung, die Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung, aufgehoben. Art. 15 Änderung anderer Erlasse Im Bestreben, die Leistungserfassung im Bereich der medizinischen Massnahmen in

der IV, MV, UV und KV zu vereinheitlichen, wird die Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung in der Krankenversicherung für die Ärzteschaft, die Berufsverbände der Medizinalpersonen sowie die medizinischen Hilfspersonen im Bereich der IV für sinngemäss anwendbar erklärt. Aus diesem Grund soll Artikel 24ter IVV um einen neuen Absatz 4 ergänzt werden.

Die Anwendbarkeit der VKL wird auf die medizinischen Hilfspersonen ausgeweitet, weil diese auch in Artikel 56 Absatz 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) genannt werden und die VKL neu auch für diese Leistungserbringer gelten wird. Die medizinischen Hilfspersonen nach Artikel 70a UVV entsprechen sinngemäss den in der VKL genannten Organisationen für Hilfe und Pflege zu Hause und

Pflegefachpersonen. Zudem wird die Bezeichnung der VKL auf deren geänderten Titel angepasst.

Die Anwendbarkeit der VKL wird auf die medizinischen Hilfspersonen ausgeweitet, weil diese auch in Artikel 22 Absatz 2 des Bundesgesetzes über die Militärversicherung (MVG; SR 833.1) genannt werden und die VKL neu auch für diese Leistungserbringer gelten wird. Die medizinischen Hilfspersonen nach Artikel 13a MVV entsprechen sinngemäss den in der VKL genannten Organisationen für Hilfe und Pflege zu Hause und Pflegefachpersonen. Zudem wird die Bezeichnung der VKL auf deren geänderten Titel angepasst.

Art. 16 Übergangsbestimmungen Insbesondere bei den Pflegeheimen, aber auch bei den Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause dürfte der Investitionsstand unterschiedlich sein und dürften die Anlagebuchhaltungen Unterschiede in Bezug auf die Bewertung der erfassten Investitionen aufweisen. Mit der Einführung von Tarifen für Pflegeleistungen im Zuge der einheitlichen Finanzierung werden ab dem Jahr 2032 auch die Investitionen in die Tarife einfliessen. Somit kommt der Grundsatz der einheitlichen Kostenermittlung auch für die Investitionen und deren Nutzung zum Tragen. Absatz 1 hält fest, dass im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Verordnung die Nutzungskosten jener Anlagen in die Kostenermittlung einfliessen sollen, die in der Anlagebuchhaltung erfasst sind und für die der aktuelle Buchwert vorliegt. Das impliziert, dass die während der bisherigen Nutzungsdauer aufgelaufenen Abschreibungen vom Anschaffungswert der Anlagen abgezogen sind. Mit dieser Massnahme soll insbesondere sichergestellt werden, dass bereits abgeschriebene Anlagen nicht nochmals abgeschrieben werden. Damit wird verhindert, dass die ausgewiesenen Kosten überhöht werden und so beim Übergang zu den Pflegetarifen zu hohen Kosten in die Berechnungen einfliessen. Mit Absatz 2 soll durch den Vergleich zwischen dem aktuellen Buchwert in der Anlagebuchhaltung und dem Buchwert, der unter Anwendung von Artikel 11 von der Anschaffung bis zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Verordnung zustande gekommen wäre, ein Plafond errichtet werden. Das bedeutet, dass für die seit der Anschaffung der Anlage aufgelaufenen Abschreibungen die Methodik «linear über die geplante Nutzungsdauer auf den Restwert Null» anzuwenden ist. Diese Massnahme dient unter anderen dazu, die bereits bisher und die neu in den Anwendungsbereich der VKL fallenden Leistungserbringer gleich zu behandeln. Die Zinsen vom Durchschnittswert berechnet mit dem Anschaffungswert haben ihre Berechtigung und Aussagekraft nur über die vollständige Nutzungsdauer der Anlage. Absatz 3 hält daher fest, dass bei der Ermittlung der Nutzungskosten der beim Inkrafttreten der Verordnungsanpassung noch nicht vollständig abgeschriebenen Anlagen dieselben Regeln gelten sollen, welche aufgrund der VKL auch in Bezug auf die neu getätigten Investitionen Gültigkeit haben. Die kalkulatorischen Zinsen werden während

der Übergangsphase vom halben Buchwert zum Zeitpunkt des Übergangs anstatt dem halben Anschaffungswert ermittelt. Durch diese Regelung wird verhindert, dass der durchschnittliche kalkulatorische Zins zu hoch ausfällt.

Art. 17 Inkrafttreten und Geltungsdauer Der Erlass tritt am 1. Januar 2028 in Kraft. Zusammen mit dem Ausserkrafttreten des Bundesgesetzes über die Förderung der Ausbildung im Bereich der Pflege vom 16. Dezember 2022 (SR 811.22) am 30. Juni 2032 wird auch Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe g ausser Kraft treten.

4.3 Änderung der KLV

Art. 8a Sachüberschrift und Abs. 5 Die Überschrift zu diesem Artikel wird in «Vorgehen bei der Bedarfsermittlung» geändert, weil Artikel 8b neu so wie Artikel 8a sowohl die Pflege zu Hause als auch im Pflegeheim betrifft. Die frühere generelle Bezeichnung «Bedarfsermittlung» passt deshalb nicht mehr. Die Artikel 8a und 8b werden neu geordnet. In Artikel 8a wird inhaltlich weitgehend unverändert das generelle Vorgehen bei der Bedarfsermittlung umschrieben. Der bisherige Absatz 5 definiert hingegen Mindestanforderungen an die verwendeten Instrumente. Er wird deshalb inhaltlich unverändert in Artikel 8b verschoben. Art. 8b Instrumente für die Bedarfsermittlung Artikel 8b definiert bisher Mindestanforderungen an die Bedarfsermittlung in Pflegeheimen. Neu gelten Mindestanforderungen auch für die Bedarfsermittlung im Bereich der Pflege zu Hause, weshalb die Bezeichnung des Artikels geändert wird. Absatz 1 verlangt, dass für die Pflege zu Hause respektive im Pflegeheim schweizweit jeweils ein einziges Instrument zur Pflegebedarfsermittlung zur Anwendung kommt. Absatz 2 regelt, dass diesen beiden Instrumenten eine vergleichbare Methodik und Logik zugrunde liegen muss. Das Ziel ist, dass die beiden Instrumente dieselbe medizinische und pflegerische Situation mit Blick auf den Pflegebedarf möglichst vergleichbar einschätzen, unabhängig davon, ob die Pflege zu Hause oder im Pflegeheim erfolgt. Absatz 3 definiert die Anforderungen an diese beiden Instrumente. Buchstabe a übernimmt die bisherige Anforderung an die Bedarfsermittlung in Pflegeheimen, dass eine Abgrenzung zwischen KVG-Pflegeleistungen und anderen Leistungen möglich sein muss. Buchstabe b legt fest, dass mindestens eine Unterscheidung zwischen den drei Bereichen Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination, Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung und Massnahmen der Grundpflege möglich sein muss. Buchstabe c fordert, dass der Zeitaufwand, der für die Deckung des ermittelten Pflegebedarfs voraussichtlich notwendig ist, ausgewiesen wird. Dieser Ausweis kann durch das Instrument direkt oder durch damit verknüpfte Algorithmen erfolgen, die beispielsweise mittels Zeitstudien kalibriert wurden. Buchstabe d übernimmt inhaltlich unverändert die bisherige Anforderung im bisherigen Artikel 8a Absatz 5, wonach die Bildung von Qualitätsindikatoren aus Routinedaten möglich sein muss.

Damit sind die Rahmenbedingungen für die Verwendung von schweizweit zwei Instrumenten (je eines für die Pflege zu Hause und im Pflegeheim) sowie die an sie gestellten Anforderungen definiert. Auf welches System die Wahl in der Praxis jeweils fällt, dürfte wesentlich von den Entscheiden der Tariforganisation für Pflegeleistungen abhängen. Die Tariforganisation kann im Rahmen ihrer Organisation Regeln zur Datenerfassung aufstellen. Falls ihr Daten zum Pflegebedarf kommuniziert werden müssen, kann sie

somit auch bestimmen, mit welchem Instrument diese Daten erhoben werden müssen, damit sichergestellt ist, dass nur schweizweit vergleichbare Daten in die Tarifentwicklung einfliessen. Es wäre von Vorteil, wenn die Tariforganisation diese Vorgaben spätestens bis Ende 2028 klären und den Leistungserbringern kommunizieren würde. Übergangsbestimmungen Diejenigen Leistungserbringer, bei denen der Übergang zum Einheitsinstrument einen Wechsel des Instruments bedingt, müssen spätestens ab dem 1. Januar 2032 das neue Einheitsinstrument verwenden.

5 Auswirkungen

5.1 Auswirkungen auf den Bund

Die vorgeschlagene Neuregelung umfasst einen vom Gesetzgeber vorgesehenen neuen Bundesbeitrag für die Versicherten im Ausland ohne Anknüpfungspunkt an einen Kanton. Dies sind im Wesentlichen Versicherte im europäischen Ausland, die eine Schweizer Rente beziehen. Der neue Bundesbeitrag wird zu einer jährlich wiederkehrenden finanziellen Belastung für den Bundeshaushalt führen. Für in der EU/EFTA wohnhafte Rentnerinnen und Rentner übernimmt der Bund neu den Anteil an den Kosten der stationären und ambulanten Leistungen, die in der Schweiz erbracht werden. 2024 betrugen die Kosten für die stationären Behandlungen dieser Versicherten in der Schweiz, die die Kantone gemeinsam übernommen haben, gemäss Zahlen der GE KVG 21,9 Millionen Franken. Wäre die einheitliche Finanzierung 2024 bereits in Kraft gewesen, hätte somit der Kostenanteil des Bundes 21,9 Millionen Franken betragen.17 Da das durchschnittliche Wachstum der in der Schweiz für Rentnerinnen und Rentner mit Wohnort in EU-/EFTA-Staaten erbrachten Leistungen zwischen 2020 und 2024 bei 11 % liegt, werden die Behandlungskosten der Rentnerinnen und Rentner 2028 gemäss Schätzungen des BAG/EDI 33,6 Millionen Franken betragen und 2029 37,4 Millionen Franken. Aufgrund des voraussichtlich höheren Anteils stationärer Leistungen bei den Rentnerinnen und Rentnern mit Wohnort in EU- /EFTA-Staaten im Vergleich zur Schweizer Bevölkerung dürfte dieser Betrag eher niedriger sein. Darüber hinaus sind keine finanziellen und personellen Auswirkungen auf den Bund zu erwarten, die sich direkt aus dieser Vorlage ergeben. Aus der KVG-Änderung vom 22. Dezember 2023 zur einheitlichen Finanzierung der Leistungen ergeben sich allerdings diverse neue Aufgaben für den Bund (z.B. im Bereich Tarife für Pflegeleistungen: Prüfung und Genehmigung Tarife für Pflegeleistungen, Überprüfung, ob genehmigte Tarife nach wie vor die gesetzlichen Anforderungen erfüllen, Stellungnahmen zu Beschwer-

Diese Schätzung stützt sich auf die Annahme, dass der Anteil der stationären und ambulanten Behandlungen in der Schweiz der EU-/EFTA-Versicherten ohne Anknüpfungspunkt an einen Kanton dem Anteil für Versicherte in der Schweiz entspricht. Somit würden die 55% der Kosten der stationären Leistungen, die heute von den Kantonen übernommen werden, den 26,9% aller Leistungen, die ab 2028 vom Bund übernommen werden, entsprechen.

den in Tarifsachen; im Bereich Daten für das Tarifwesen bei Pflegeleistungen: Erarbeitung der Grundlagen zu den erforderlichen Daten und Durchführung der Datenbeschaffung), die einen gewissen personellen und finanziellen Zusatzaufwand mit sich bringen.

5.2 Auswirkungen auf Kantone und Gemeinden sowie auf urbane Zentren, Agglomerationen und Berggebiete Die Kantone erhalten die Rechnungen für Leistungen im stationären Bereich neu von den Versicherern. Für den Fall, dass die Kantone die Rechnungen prüfen und gegebenenfalls der Kostenübernahme widersprechen möchten, müssen die Kantone dies neu innert einer vom Bundesrat festgelegten Frist tun. Die Kantone müssen zudem sicherstellen, dass die Anforderungen des Datenschutzes beim Umgang mit diesen Rechnungen beachtet werden. Um dies gewährleisten zu können, ist es möglich, dass Anpassungen der Prozesse in den einzelnen Kantonen notwendig werden. Im Bereich der Pflege zu Hause und im Pflegeheim werden neu schweizweit einheitliche Regelungen zur Kostenermittlung und Leistungserfassung gelten. Diese gehen eventuellen kantonalen Regelungen vor. Es ist möglich, dass die Kantone ihre eventuellen eigenen, zusätzlichen Regelungen in diesem Bereich anpassen müssen oder auch darauf verzichten können. Die Kantone erhalten neu Daten der Versicherer für die Aufgaben, die das KVG den Kantonen zuweist. Der Empfang und die Analyse dieser Informationen kann bei den Kantonen zu zusätzlichem Aufwand führen, dessen Ausmass aber zu grossen Teilen in den Händen der Kantone liegt. Die Kantone erhalten diese Daten auf eigenen Wunsch und sind innerhalb der Anforderungen des KVG frei, wie sie mit diesen Daten umgehen und welche Analysen sie vornehmen. Aus der KVG-Änderung vom 22. Dezember 2023 zur einheitlichen Finanzierung der Leistungen ergeben sich diverse neue Aufgaben und Kompetenzen für die Kantone (primär im Bereich Tarife für Pflegeleistungen: Einsitz in der Tariforganisation für Pflegeleistungen, Prüfung und Genehmigung oder Festsetzung Tarife für Pflegeleistungen, Überprüfung, ob genehmigte Tarife nach wie vor die gesetzlichen Anforderungen erfüllen; aber auch in weiteren Bereichen, z.B. eventuell Aussetzung Neuzulassungen ambulante Leistungserbringer), die einen gewissen personellen und finanziellen Zusatzaufwand mit sich bringen. Den Kantonen kommt die Kompetenz zu, bei einem Kostenzuwachs im in Artikel 55b Absatz 1 nKVG genannten Umfang, keine neuen Leistungserbringern nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben b-g und m KVG zu zulassen. Die Kantone bezeichnen dazu die betroffenen Kategorien von Leistungserbringern.

Je nachdem, für welches Instrument zur Ermittlung des Pflegebedarfs sich die Tariforganisation entscheidet, können die vorgeschlagenen Bestimmungen Auswirkungen auf einzelne oder alle Kantone haben. Einige Kantone schreiben heute die Verwendung eines bestimmten Instrumentes vor. Falls dieses Instrument nicht gleichzeitig das von der Tariforganisation gewählte Instrument ist, wird eine Umstellung der Bedarfsermittlung in diesen Kantonen notwendig. Dies führt zu einmaligen Umstellungskosten, insbesondere für die erforderliche Schulung des mit der Bedarfsermittlung betrauten Personals und der Umstellung der Informatiksysteme.

Es sind keine spezifischen Auswirkungen auf Gemeinden, urbane Zentren, Agglomerationen und Berggebiete zu erwarten.

5.3 Auswirkungen auf die Volkswirtschaft

Die Leistungserbringer im Bereich der Pflege zu Hause und im Pflegeheim werden neu nach schweizweit einheitlichen Regelungen die Kosten ermitteln und Leistungen erfassen müssen. Diese Regelungen dürften zumeist kantonale Regelungen ersetzen, so dass abgesehen von einem einmaligen Umstellungsaufwand in den meisten Fällen kein Zusatzaufwand resultieren dürfte. Für die Spitäler hat die Senkung des kalkulatorischen Zinssatzes (vgl. Ziffer 3.2) zur Folge, dass sie weniger Anlagenutzungskosten für die Ermittlung der Tarife geltend machen können. Das Ausmass kann nicht beziffert werden, weil das Volumen der betriebsnotwendigen Anlagen der Spitäler nicht bekannt ist. Anhand der Kennzahlen der Schweizer Spitäler lässt sich das Ausmass etwas eingrenzen. So betrugen die Anlagenutzungskosten über alle Spitäler 7,2% der Gesamtkosten stationär zulasten der OKP von CHF 19,1 Mia. im Jahr 2023. Die Anlagenutzungskosten bestehen aus den Abschreibungen, den Mieten (inkl. Leasing) und dem kalkulatorischen Zins. Die Anteile dieser drei Kostenarten können nur geschätzt werden, wobei jedoch gesagt werden kann, dass die Abschreibungen den überwiegenden Anteil der Anlagenutzungskosten ausmachen. Die Einbussen aufgrund der Anpassung des Zinssatzes dürften sich daher für ein Spital – abhängig von dem Volumen und der Struktur seiner Anlagen – im tiefen bis mittleren einstelligen Promillebereich der Gesamtkosten bewegen 18. Was die anderen Leistungserbringer betrifft, also Pflegeheime und Organisationen für Krankenpflege und Hilfe zu Hause, die neu vom VKL-Zinssatz betroffen sein werden, lassen sich die Auswirkungen nicht abschätzen. Einerseits ist die aktuelle Höhe des kalkulatorischen Zinssatzes, den die Pflegeheime anwenden, nicht bekannt und andererseits stehen keine ausreichenden Daten zur Verfügung. Dies gilt auch für die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause. Es ist davon auszugehen, dass das Volumen der betriebsnotwendigen Anlagen der Pflegeheime deutlich geringer ist als dasjenige der Spitäler. Bei den Organisationen für Krankenpflege und Hilfe zu Hause ist dies noch ausgeprägter. Aufgrund der eher tiefen Anlageintensität im Bereich der Pflege und der Anpassung des kalkulatorischen Zinssatzes an die aktuellen Gegebenheiten der Kapitalmärkte mit dem tiefen Zinsniveau dürften die Auswirkungen marginal

sein. Einerseits ist nur ein kleiner Anteil der Betriebskosten betroffen und andererseits dürfte sich ein zum jetzigen Zeitpunkt sachgerecht berechneter WACC in einer ähnlichen Höhe wie in Ziffer 3.2 dargelegt bewegen. Die Versicherer müssen den Kantonen neu Zugang zu den Originalrechnungen für stationäre Leistungen ermöglichen. Zudem müssen sie den Kantonen Daten für die Aufgaben weitergeben, die das KVG den Kantonen zuweist. Dies führt zu einem gewissen

Unter der Annahme, dass die kalkulatorischen Zinsen durchschnittlich etwa ein Viertel der Anlagenutzungskosten ausmachen, würde die Senkung des Zinssatzes zu einer Reduktion von ungefähr 0,4% der gesamten stationären Kosten zu Lasten der OKP führen, was etwa 75 Millionen Franken entspricht. Diese Schätzung sollte nur als Annäherungswert betrachtet werden, da sie mit Unsicherheiten behaftet ist.

Zusatzaufwand bei den Versicherern, dürfte aber auch in deren Interesse sein, da die Hinweise der Kantone für die Rechnungsprüfung hilfreich sein können. Kaum spürbare vorteilhafte Auswirkungen könnten sich ergeben, wenn die Bedarfsermittlung langfristig durch Skaleneffekte eines einzigen Instruments günstiger wird, die geografische Mobilität des Pflegepersonals über Grenzen von Kantonen mit bisher unterschiedlichen Systemen hinweg erhöht wird und die Transparenz und Vergleichbarkeit bei Pflegeleistungen kantonsübergreifend gestärkt wird, mit möglicherweise vorteilhaften Effizienzeffekten. Es sind keine weiteren Auswirkungen auf die Volkswirtschaft zu erwarten.

5.4 Auswirkungen auf die Gesellschaft

Kaum spürbare vorteilhafte Effekte könnten sich ergeben, wenn die Transparenz und Vergleichbarkeit bei Pflegeleistungen kantonsübergreifend gestärkt werden, mit möglicherweise vorteilhaften Effekten auf die Qualität der Pflegeleistungen. Weitere Auswirkungen sind nicht zu erwarten.

5.5 Auswirkungen auf die Umwelt

Es sind keine Auswirkungen auf die Umwelt zu erwarten.

5.6 Andere Auswirkungen

Es sind keine weiteren Auswirkungen zu erwarten.

6 Rechtliche Aspekte

6.1 Vereinbarkeit mit internationalen Verpflichtungen der Schweiz

Die Vorschläge zur Änderung der KVV stehen nicht im Widerspruch zu den internationalen Verpflichtungen der Schweiz. Sie sind insbesondere mit dem FZA und dem EFTA-Übereinkommen vereinbar. Anhang II des FZA und Anhang K Anlage 2 des EFTA-Übereinkommens verweisen diesbezüglich darauf, dass in der Schweiz im Verhältnis zu den EU- oder EFTA-Staaten gestützt auf Artikel 95a KVG das europäische Koordinationsrecht im Bereich der Systeme der sozialen Sicherheit, beispielsweise die Verordnungen (EG) Nr. 883/2004 und 987/2009, anwendbar ist. Dieses Recht sieht keine Harmonisierung der einzelstaatlichen Systeme der sozialen Sicherheit vor. Die Mitgliedstaaten können weitgehend selbst über die konkrete Struktur, den persönlichen Geltungsbereich, die Finanzierungsmodalitäten und die Organisation ihrer Sozialversicherungssysteme bestimmen. Sie müssen aber die Koordinierungsgrundsätze, etwa das Verbot der Ungleichbehandlung, beachten, die in der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 und der Durchführungsverordnung (EG) Nr. 987/2009 geregelt sind. Der Bundesbeitrag für die in der EU wohnhaften Rentnerinnen und Rentner und ihre Familienangehörigen steht mit den für die Schweiz auf internationaler Ebene geltenden Vorschriften in Einklang. Da diese im Ausland wohnhaften Versicherten keinen Anknüpfungspunkt an einen Kanton haben, musste ein Bundesbeitrag für die Übernahme ihrer Behandlungskosten in der Schweiz vorgesehen werden. Das Prinzip der Nichtdiskriminierung wird damit gewahrt.

6.2 Erlassform

Die Form der in Kraft stehenden Erlasse wird beibehalten.

6.3 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen

Die vorgeschlagenen Regelungen stützen sich auf Artikel 18 Absatz 2sexies nKVG (Neue Aufgaben der GE KVG), Artikel 21 Absätze 1 bis 3 und 5 nKVG (Datenweitergabe von den Versicherern an die Kantone), Artikel 47b Absatz 1 nKVG (Datenbekanntgabe im Tarifwesen für Pflegeleistungen), Artikel 50 Absatz 3 nKVG (Kostenrechnung und Leistungsstatistik im Bereich der Pflegeleistungen zu Hause), Artikel 55b Absatz 1 nKVG (Zulassungsbeschränkung von ambulanten Leistungserbringern), Artikel 60 Absatz 6 nKVG (Bundesbeitrag an die Kosten der Versicherten im Ausland ohne Anknüpfungspunkt an einen Kanton) sowie Artikel 60 Absätze 9 und 10 nKVG (Prüfung von Rechnungen für stationäre Leistungen durch die Kantone). Die Änderungen der Artikel 8a und 8b KLV stützen sich auf Artikel 33 Buchstabe h KVV. Die vorgeschlagenen Neuregelungen sehen keine Delegation von Rechtssetzungsbefugnissen vor.

6.4 Datenschutz

Mit Artikel 28d Absatz 5 nKVV werden die Kantone verpflichtet, die Geschäftsgeheimnisse der Leistungserbringer und Versicherer zu wahren und auch die Anonymität der versicherten Personen bei der Bearbeitung der Daten, die ihnen von den Versicherern weitergegeben wurden, sicherzustellen. Der Begriff «Datenbearbeitung» umfasst jede Form der Bearbeitung von Daten im Sinne des Bundesgesetzes über den Datenschutz. Mit Artikel 59aquater nKVV wird die zuständige kantonale Stelle dazu angehalten, beim Erhalt und bei der Bearbeitung der Rechnungsdaten zu stationären Behandlungen die Einhaltung datenschutzrechtlicher Grundprinzipien sicherzustellen und zu diesem Zweck ein Bearbeitungsreglement zu erstellen (vgl. obigen Ausführungen zum Artikel 59aquater nKVV unter Ziffer 4.1). Die kantonalen und kommunalen Behörden unterliegen nicht dem DSG, sondern den verschiedenen kantonalen Datenschutzgesetzen. Die erwähnten Grundprinzipien dürften sich in den meisten Fällen bereits aus den kantonalen Datenschutzgesetzen ergeben.