AS 2004 5401
AS 2004 5401
Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)
Modification du 30 novembre 2004
Le Département fédéral de l’intérieur arrête:
I L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins1 est modifiée comme suit:
Art. 7, al. 1, let. a Ne concerne que le texte allemand.
Art. 8, al. 1 Ne concerne que le texte allemand.
Art. 9, al. 3 Ne concerne que le texte allemand.
1 Tant que les fournisseurs de prestations définis à l’art. 7, al. 1, let. a et b, ne dispo- sent pas de bases de calcul des coûts des prestations établies en commun avec les assureurs, les tarifs-cadre par heure suivants ne peuvent être dépassés: a. pour les prestations définies à l’art. 7, al. 2, let. c, dans des situations simples et stables: 30 à 47 francs; b. pour les prestations définies à l’art. 7, al. 2, let. c, dans des situations com- plexes et instables, ainsi que pour les prestations définies à l’art. 7, al. 2, let. b: 45 à 68 francs; c. pour les prestations définies à l’art. 7, al. 2, let. a: 50 à 73 francs.
1 RS 832.112.31
2004-2580 5401
Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins RO 2004
2 Tant que les fournisseurs de prestations définis à l’art. 7, al. 1, let. c, ne disposent pas d’une comptabilité analytique uniforme (art. 49, al. 6, et 50 LAMal2), les tarifs- cadre par jour suivants ne peuvent être dépassés: a. pour le premier niveau de soins requis: 10–20 francs; b. pour le deuxième niveau de soins requis: 15–40 francs; c. pour le troisième niveau de soins requis: 30–65 francs; d. pour le quatrième niveau de soins requis: 40–80 francs.
Ne concerne que le texte allemand.
Art. 12, let. f, g, h, i, k, m ch. 2, r, s et v, et let. x et y L’assurance prend en charge, en plus des mesures diagnostiques et thérapeutiques, les mesures médicales de prévention suivantes (art. 26 LAMal3):
Mesure Conditions
f. vaccination et rappels contre la diph- pour les enfants et les adolescents jus- térie, le tétanos, la coqueluche, la qu’à l’âge de seize ans et pour les adul- poliomyélite; vaccination contre la tes non immunisés selon le «Plan de rougeole, les oreillons et la vaccination de routine» établi par rubéole l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV) g. rappel dT pour les personnes de plus de seize ans, selon le «Plan de vaccination de rou- tine» établi par l’OFSP et la CFV h. vaccination contre Haemophilus pour les enfants jusqu’à cinq ans, selon influenzae le «Plan de vaccination de routine» établi par l’OFSP et la CFV i. vaccination contre l’influenza vaccination annuelle pour les personnes souffrant d’une maladie chronique et chez qui la grippe pourrait provoquer des complications importantes (selon les recommandations pour la prévention de la grippe établies par l’OFSP, le groupe de travail Influenza et la CFV, état août
2000. Supplementum XIII, OFSP, 2000)
et pour les personnes de plus de 65 ans
2 RS 832.10 3 RS 832.10
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Mesure Conditions
k. vaccination contre l’hépatite B 1. pour les nourrissons de mères HBsAg-positives et les personnes exposées à un risque de contamina- tion; en cas d’indication professionnelle, la vaccination est prise en charge par l’employeur
2. vaccination selon les recomman-
dations, établies en 1997 par l’OFSP et la CFV (Supplément du Bulletin de l’OFSP 5/98 et Complément du Bulletin 36/98), et en 2000 (Bulletin de l’OFSP 44/2000); la réglementation selon le ch. 2 est valable jusqu’au 31 décembre 2006. m. ne concerne que le texte allemand r. abrogée s. test de contracture musculaire in chez les personnes ayant présenté lors vitro concernant la détection d’une d’une anesthésie un épisode suspect de prédisposition pour l’hyperthermie l’hyperthermie maligne et chez la paren- maligne té consanguine au premier degré des personnes pour lesquelles une hyperthermie maligne sous l’anesthésie est connue et une prédisposition pour l’hyperthermie maligne est documentée; dans un centre reconnu par le European Malignant Hyperthermia Group v. conseil génétique, pose d’indication chez les patients et leurs parents au pour des analyses génétiques et pres- premier degré présentant: cription des analyses de laboratoire – un syndrome héréditaire de cancer du associées conformément à la liste sein ou de l’ovaire des analyses (LA) en cas de suspi- cion de prédisposition à un cancer – une polypose colique ou une forme héréditaire atténuée de polypose colique – un syndrome héréditaire de cancer colorectal sans polypose (syndrome HNPCC, hereditary non polypotic colon cancer) – un rétinoblastome;
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Mesure Conditions
par des médecins spécialisés en géné- tique médicale ou par des membres du «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» de l’Institut suisse de recherche appliquée sur le can- cer (SIAK) pouvant prouver leur colla- boration technique avec un médecin spécialisé en génétique médicale x. vaccination contre l’encéphalite à pour les personnes qui séjournent fré- tiques (FSME) quemment dans les forêts des territoires endémiques, selon les recommandations (http://www.bag.admin.ch/infekt/ en cas d’indication professionnelle, la vaccination est prise en charge par l’employeur. y. vaccination contre la varicelle vaccination des adolescents et adultes non immunisés, ainsi que des groupes à risque spécifiques, selon les recom- mandations de novembre 2004 de l’OFSP et de la CFV (Bulletin de l’OFSP, n° 45, 2004).
Art. 20, al. 3 3 La liste des moyens et appareils n’est pas publiée dans le Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni dans le Recueil systématique (RS). Elle paraît en principe une fois
Art. 28, al. 2 2 La liste des analyses n’est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe
4 La liste des moyens et appareils peut être obtenue auprès de l’Office fédéral des construc- tions et de la logistique, Vente des publications fédérales, 3003 Berne, et peut être con- sultée soit à l’Office fédéral de la santé publique, Assurance-maladie et accident, 3003 Berne, soit à l’adresse Internet: http://www.bag.admin.ch/kv/gesetze/f/index.htm. 5 La liste des analyses peut être obtenue auprès de l’Office fédéral des constructions et de la logistique, Vente des publications fédérales, 3003 Berne, et peut être consultée soit à l’Office fédéral de la santé publique, Assurance-maladie et accident, 3003 Berne, soit à l’adresse Internet: http://www.bag.admin.ch/kv/gesetze/f/index.htm.
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II 1 L’annexe 1 à l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins est remplacée par la version ci-jointe. 2 L’annexe 2 «Liste des moyens et appareils»6 à l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins est applicable dans sa teneur du 1er janvier 2005.
3 L’annexe 3 «Liste des analyses»7 à l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les
prestations de l’assurance des soins est applicable dans sa teneur du 1er janvier 2005.
III La présente modification entre en vigueur le 1er janvier 2005.
30 novembre 2004 Département fédéral de l’intérieur: Pascal Couchepin
6 Non publiée au RO (art. 20)
7 Non publiée au RO (art. 28)
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Annexe 1 (art. 1)
Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins
Remarques préliminaires La présente annexe se fonde sur l’art. 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assu- rance des soins. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins, à la charge ou non de l’assurance-maladie. Elle indique: – les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge; – les prestations dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont encore en cours d’évaluation, mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions; – les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que lorsqu’elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.
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1 Chirurgie
1.1 Chirurgie générale
1.2 Chirurgie de transplantation
1.3 Orthopédie, traumatologie
1.4 Urologie et proctologie
2 Médecine interne
2.1 Médecine interne générale
2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive
2.3 Neurologie, y compris thérapie des douleurs
2.4 Médecine physique, rhumatologie
2.5 Oncologie
3. Gynécologie, obstétrique
4. Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant
5. Dermatologie
6. Ophtalmologie
7. Oto-rhino-laryngologie
8. Psychiatrie
9. Radiologie
9.1 Radiodiagnostic
9.2 Autres procédés d’imagerie
9.3 Radiologie interventionnelle
10. Médecine complémentaire
11. Réadaptation
Index alphabétique
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
1 Chirurgie
1.1 Chirurgie générale
Mesures en cas Oui Sont inclus: 1.9.1967 d’opération du cœur Cathétérisme cardiaque; angiocardio- graphie, produit de contraste compris; hypothermie; emploi du cœur-poumon artificiel; emploi d’un Cardioverter comme stimulateur, défibrillateur ou moniteur cardiaque; conserves de sang et sang frais; pose d’une valvule artificielle, prothèse comprise; pose d’un stimulateur cardiaque, appareil compris. Système de stabilisation Oui Tous les patients ayant besoin d’un 1.1.2002 pour opération de pon- pontage coronarien. tage coronarien à cœur Dans les cas suivants un avantage spécial battant peut être attendu de cette méthode: – aorte très calcifiée; – défaillance rénale; – syndrome respiratoire obstructif chronique; – âge avancé (plus de 70–75 ans). Contre-indications: – vaisseaux sanguins, très calcifiés ou très petits et diffus (>1,5 mm); – instabilité hémodynamique peropéra- toire à cause de la manipulation du cœur ou à cause d’une ischémie. Reconstruction Oui Pour rétablir l’intégrité physique et 23.8.1984/ mammaire psychique de la patiente après une 1.3.1995 amputation médicalement indiquée. Autotransfusion Oui 1.1.1991 Traitement chirurgical Oui En cours d’évaluation 1.1.2000/ de l’adiposité (pontage a. Après en avoir référé au médecin- 1.1.2004/ gastrique par Roux-en-Y, conseil. 1.1.2005 anneau gastrique, gastro- b. Le patient ne doit pas avoir plus de plastie verticale) 60 ans. c. Le patient présente un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40; d. Un traitement amaigrissant approprié de deux ans est resté sans effet. e. Le patient souffre en outre d’une des maladies suivantes: hypertension arté- rielle mesurée à l’aide d’un brassard large; diabète sucré; syndrome d’apnée du sommeil; dyslipémie; affection dégénérative invalidante de l’appareil locomoteur; coronaropathie; stérilité avec hyper-androgénisme; ovaires polykystiques chez une patiente en âge de procréer.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
f. L’opération doit être exécutée dans un centre hospitalier disposant d’une équipe interdisciplinaire et expérimen- tée en chirurgie, psychothérapie, conseils nutritionnels et médecine interne. g. Système d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts. Traitement de l’adiposité Non 25.8.1988 par ballonnet intragastrique Thérapie à radiofré- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 quence pour le traitement des varices Traitement des varices Non 1.1.2004 par laser endoveineux
1.2 Chirurgie de transplantation
Transplantation rénale Oui Sont inclus les frais d’opération du 25.3.1971 isolée donneur, y compris le traitement des 23.3.1972 complications éventuelles et une indem- nité adéquate pour la perte de gain effec- tive. La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de décès éventuel du donneur est exclue. Transplantation Oui En cas d’affections cardiaques graves 31.8.1989 cardiaque isolée et incurables telles que la cardiopathie ischémique, la cardio-myopathie idio- pathique, les malformations cardiaques et l’arythmie maligne. Transplantation isolée Oui Stade terminal d’une maladie pulmonaire 1.1.2003 du poumon d’un donneur chronique. non vivant Dans les centres suivants: Hôpital uni- versitaire de Zurich, Hôpital cantonal universitaire de Genève en collaboration avec le Centre hospitalier universitaire vaudois, si les centres participent au registre de SwissTransplant. Transplantation Non 31.8.1989/ cœur-poumon 1.4.1994 Transplantation isolée Oui Exécution dans un centre qui dispose de 31.8.1989/ du foie l’infrastructure nécessaire et de l’expé- 1.3.1995 rience adéquate («fréquence minimale»: en moyenne dix transplantations de foie par année). Transplantation du foie Non En cours d’évaluation 1.7.2002/ d’un donneur vivant 1.1.2003/ 1.1.2005
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Transplantation Oui Aux centres suivants: Hôpital universi- 1.1.2003 simultanée du taire de Zurich, Hôpital cantonal univer- pancréas et du rein sitaire de Genève, si le centre participe au registre de SwissTransplant. Transplantation isolée Non En cours d’évaluation 31.8.1989/ du pancréas 1.4.1994 1.7.2002 Allotransplantation Non En cours d’évaluation 1.7.2002 d’îlots de Langerhans Autotransplantation Non En cours d’évaluation 1.7.2002 d’îlots de Langerhans Transplantation isolée de Non En cours d’évaluation 1.7.2002 l’intestin grêle Transplantation simulta- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 née de l’intestin grêle et du foie et transplantation multiviscérale Greffe d’épiderme Oui Adultes: 1.1.1997/ autologue de culture – brûlures à 70 % ou plus de la surface 1.1.2001 (kératinocytes) corporelle totale; – brûlures profondes à 50 % ou plus de la surface corporelle totale. Enfants: – Brûlures à 50 % ou plus de la surface corporelle totale; – brûlures profondes à 40 % ou plus de la surface corporelle totale. Greffe allogénique d’un Non En cours d’évaluation 1.1.2001/ équivalent de peau 1.7.2002/ humaine bicouche vivant 1.4.2003 (composé de derme et d’épiderme) Equivalent épidermique Oui En cours d’évaluation 1.1.2003/ autologue issu d’une Prise en charge seulement si l’assureur 1.1.2004 culture en deux étapes a donné préalablement une garantie jusqu’au spéciale et avec l’autorisation expresse 31.12.2006 du médecin-conseil. Pour le traitement des ulcères de jambe chroniques, récalcitrants veineux ou artério-veineux ne répondant pas favo- rablement à un traitement conservateur, c’est-à-dire pour lesquels une greffe de peau mince serait indiquée ou pour les- quels une greffe de peau aurait échoué. Système d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
1.3 Orthopédie, traumatologie
Traitement des défauts Oui Prestation obligatoire seulement pour 16.1.1969 de posture les traitements de caractère nettement thérapeutique, c.-à-d. si des modifica- tions de structure ou des malformations de la colonne vertébrale décelables à la radiographie sont devenues manifestes. Les mesures prophylactiques qui ont pour but d’empêcher d’imminentes modifications du squelette, telles que la gymnastique spéciale pour fortifier un dos faible, ne sont pas à la charge de l’assurance. Traitement de l’arthrose Non 25.3.1971 par injection intra- articulaire d’un lubrifiant artificiel Traitement de l’arthrose Non 12.5.1977 par injection intra-articulaire de téflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» Traitement de l’arthrose Non 1.1.1997 par injection d’une solution mixte contenant de l’huile iodoforme Thérapie par ondes de Non En cours d’évaluation 1.1.1997/ choc extracorporelles 1.1.2000/ (lithotripsie) appliquée à 1.1.2002 l’appareil locomoteur Thérapie par ondes de Non 1.1.2004 choc radiales Protection des hanches Non 1.1.1999/ pour prévenir les fractu- 1.1.2000 res du col du fémur Greffe ostéochondrale Non 1.1.2002 en mosaïque pour couvrir des lésions du tissu osseux ou cartilagineux Greffe autologue de Non 1.1.2002/ chondrocytes 1.1.2004
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Viscosupplémentation Oui En cours d’évaluation 1.7.2002/ pour le traitement de la Patients souffrant d’une gonarthrose 1.1.2003/ gonarthrose douloureuse et dont la mobilité est 1.1.2004 limitée lorsque les traitements à base jusqu’au d’analgésiques ou de conservateurs sont 31.12.2006 inefficaces ou contre-indiqués. Le but du traitement à long terme est de repousser l’implantation d’une prothèse. Système d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts. – Traitements pratiqués dans le cadre de l’étude randomisée suisse (SVISCOT) pour l’évaluation clinique et écono- mique de la viscosupplémentation. – Une rémunération forfaitaire est convenue pour le traitement par visco- supplémentation dans le cadre de SVISCOT. Cyphoplastie à ballonnet Oui – Fractures récentes, douloureuses, du 1.1.2004/ pour le traitement des corps vertébral qui ne répondent pas 1.1.2005 fractures vertébrales au traitement analgésique et qui mon- jusqu’au trent une déformation ayant besoin 31.12.2007 d’être corrigée. – Indications selon les guidelines du
23.9.2004 de la Société suisse de chi-
rurgie spinale. L’opération doit être exécutée par un chirurgien agréé par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie. Nouvel examen en 2007 sur la base de l’évaluation par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie.
1.4 Urologie et proctologie
Uroflowmétrie (mesure Oui Limité aux adultes 3.12.1981 du flux urinaire par enregistrement de cour- bes) Lithotripsie rénale Oui Indications 22.8.1985 extra-corporelle par L’ESWL est indiquée en cas de ondes de choc (ESWL), a. lithiases du bassinet; fragmentation des b. lithiases calicielles; calculs rénaux c. lithiases de la partie supérieure de l’uretère,
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
lorsque le traitement conservateur n’a pas eu de succès et que l’élimination spontanée du calcul est considérée comme improbable, vu sa localisation, sa forme et sa dimension. Les risques accrus entraînés par la position particulière du patient en cours de narcose exigent une surveillance anesthésique appropriée (formation spéciale des médecins et du personnel paramédical – aides en anesthésiologie – et appareils adéquats de surveillance).
Traitement chirurgical des troubles de l’érection – Prothèses péniennes Non 1.1.1993/ 1.4.1994 – Chirurgie de revascu- Non 1.1.1993/ larisation 1.4.1994 Implantation d’un Oui En cas d’incontinence grave 31.8.1989 sphincter artificiel Traitement au laser des Oui 1.1.1993 tumeurs vésicales ou du pénis Embolisation de vari- cocèle – par caustique ou par Oui 1.3.1995 coils – par ballons ou par Non 1.3.1995 microcoils Ablation transurétrale de Non 1.1.1997 la prostate à l’aide d’un laser dirigé par ultrasons Traitement par micro- Non 1.1.2004 ondes transurétrales à haute énergie (HE-TUMT)
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Electroneuromodulation Oui En cours d’évaluation 1.7.2000/ des racines sacrées à Prise en charge seulement si l’assureur 1.7.2002/ l’aide d’un système a donné préalablement une garantie 1.1.2005 implanté pour le traite- spéciale et avec l’autorisation expresse jusqu’au ment de l’incontinence du médecin-conseil. 31.12.2004/ urinaire et des troubles Ne peut être effectuée que dans une insti- 31.12.2007 de la vidange vésicale tution reconnue, disposant d’une unité d’urodynamique capable de réaliser une évaluation dynamique complète et d’une unité de neuromodulation pour l’évalua- tion de la fonction des nerfs périphéri- ques (test PNE). Après échec des traite- ments conservateurs (y compris la réadaptation). Après un test de stimu- lation (PNE) positif. Système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts. Electroneuromodulation Oui En cours d’évaluation 1.1.2003 des racines sacrées à Prise en charge seulement si l’assureur jusqu’au l’aide d’un système im- a donné préalablement une garantie 31.12.2007 planté pour le traitement spéciale et avec l’autorisation expresse de l’incontinence fécale du médecin-conseil. Ne peut être effectuée que dans une institution reconnue, disposant d’une unité de manométrie anorectale capable de réaliser une évaluation manométrique complète et d’une unité de neuro- modulation pour l’évaluation de la fonc- tion des nerfs périphériques (test PNE). Après échec des traitements conser- vateurs et / ou chirurgicaux (y compris la réadaptation). Après un test de stimu- lation (PNE) positif. Système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statisti- que des coûts.
2 Médecine interne
2.1 Médecine interne générale
Thérapie par injection Non 13.5.1976 d’ozone Traitement par O2 Oui – lésions actiniques chroniques ou 1.4.1994 hyperbare tardives – ostéomyélite de la mâchoire 1.9.1988 – ostéomyélite chronique Cellulothérapie à cellules Non 1.1.1976 fraîches Sérocythothérapie Non 3.12.1981
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Vaccination contre Oui Lors du traitement d’un patient mordu 19.3.1970 la rage par un animal atteint de la rage ou suspect d’avoir cette maladie Traitement de l’adiposité Oui – si le poids est supérieur de 20 % ou 7.3.1974 plus au poids idéal maximal – si une maladie concomitante peut être avantageusement influencée par la réduction du poids – par les dérivés de Non 1.1.1993 l’amphétamine – par les hormones Non 7.3.1974 thyroïdiennes – par les diurétiques Non 7.3.1974 – par l’injection de Non 7.3.1974 choriogonadotrophine Hémodialyse («rein Oui 1.9.1967 artificiel») Hémodialyse à domicile Oui 27.11.1975 Dialyse péritonéale Oui 1.9.1967 Nutrition entérale à Oui Lorsqu’une nutrition suffisante par voie 1.3.1995 domicile orale sans utilisation de sonde est impos- sible Nutrition entérale à Non 1.7.2002 domicile sans utilisation de sonde Nutrition parentérale à Oui 1.3.1995 domicile Insulinothérapie à l’aide Oui Aux conditions suivantes: 27.8.1987/ d’une pompe à perfusion – le patient souffre d’un diabète 1.1.2000 continue extrêmement labile; – son affection ne peut pas être stabili- sée de manière satisfaisante par la méthode des injections multiples; – le traitement au moyen de la pompe est indiqué et les soins sont dispensés par un centre qualifié ou, après con- sultation du médecin-conseil, par un médecin spécialisé installé en cabinet privé qui a l’expérience nécessaire. Perfusion parentérale Oui 1.1.1997 d’antibiotiques à l’aide d’une pompe à perfusion continue, traitement ambulatoire
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Plasmaphérèse Oui Indications: 25.8.1988 – syndrome d’hyperviscosité; – maladies du système immunitaire, lorsqu’une plasmaphérèse s’est révélée efficace, soit notamment en cas de: – myasthénie grave – purpura thrombocytopénique – anémie hémolytique immune – leucémie – syndrome de Goodpasture – syndrome de Guillain-Barré – intoxication aiguë – hypercholestérolémie familiale homozygote. LDL-Aphérèse Oui Hypercholestérolémie familiale 25.8.1988/ homozygote 1.1.2005 Mise en oeuvre dans un centre qui dis- pose de l’infrastructure et de l’expérience nécessaire. Non Hypercholestérolémie familiale hétéro- 1.1.1993/ zygote 1.3.1995/ 1.1.2005 Greffe de cellules Dans les centres qualifiés par l’organe de souches hémato- certification du STABMT (Groupe de poïétiques travail de SwissTransplant pour la trans- plantation de cellules du sang et de la moelle), selon les prescriptions du Joint Accreditation Committee of ISHAGE Europe and EBMT (JACIE): «Accredi- tation manual for Blood and Marrow Progenitor Cell Processing, Collection and Transplantation» de mai 1999. Les prestataires doivent disposer d’un système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statisti- que des coûts. – autologue Oui – Lymphomes 1.1.1997 – Leucémie lymphatique aiguë – Leucémie myéloïde aiguë. Oui Myélome multiple. 1.1.2002 Oui En cours d’évaluation 1.1.2002 et – syndrome myélodisplastique jusqu’au – neuroblastome 31.12.2006 – médulloblastome – leucémie myéloïde chronique – cancer du sein – tumeur germinale – cancer de l’ovaire – sarcome d’Ewing – sarcome des tissus mous et tumeur de Wilms
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
– rhabdomyosarcome – carcinome bronchique à petites cellules – tumeur solide rare de l’enfant Non – récidive d’une leucémie myéloïde 1.1.1997 aiguë – récidive d’une leucémie lymphatique aiguë – cancer du sein avec métastases osseuses étendues – maladies congénitales Non En cours d’évaluation 1.1.2002 En cas de maladie auto-immune – allogénique Oui – leucémie myéloïde aiguë 1.1.1997 – leucémie lymphatique aiguë – leucémie myéloïde chronique – syndrome myélodisplasique – anémie aplasique – déficit immunitaire et enzymopathie congénitale – thalassémie et anémie drépanocytaire (donneur génotypiquement HLA-identique) Oui En cours d’évaluation 1.1.2002 et – myélome multiple jusqu’au – tumeur du système lymphatique 31.12.2006 (lymphome de Hodgkin, lymphome non hodgkinien, leucémie lymphatique chronique) – carcinome du rein – mélanome Les frais de l’opération du donneur sont 1.1.1997 également à la charge de l’assureur du receveur, y compris le traitement des complications éventuelles et une indem- nité adéquate pour la perte de gain effective. La responsabilité de l’assureur du receveur en cas de décès du donneur est exclue. Non Tumeurs solides. 1.1.1997 Non En cours d’évaluation 1.1.2002 – maladie auto-immune – cancer du sein Lithotritie des calculs Oui Calcul biliaire intrahépatique; calcul 1.4.1994 biliaires biliaire extrahépatique dans la région du pancréas et du cholédoque. Calculs intrarésiculaires lorsque le patient est inopérable (y compris par une cholécystectomie laparoscopique).
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
Polysomnographie Oui En cas de forte suspicion de: 1.3.1995/ Polygraphie – syndrome de l’apnée du sommeil 1.1.1997/ – mouvements périodiques des jambes 1.1.2002 pendant le sommeil – narcolepsie, lorsque le diagnostic clinique est incertain – parasomnie sévère (p. ex. dystonie épileptique nocturne ou comporte- ments violents pendant le sommeil), lorsque le diagnostic est incertain et qu’une thérapie s’impose. Prescription et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives du 6 septembre 2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie. Non Examen de routine de l’insomnie 1.1.1997 passagère et de l’insomnie chronique, de la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique. Non En cours d’évaluation 1.1.1997/ 1.1.2002/ 1.4.2003 Polygraphie Oui En cours d’évaluation 1.7.2002 Forte suspicion d’un syndrome de jusqu’au l’apnée du sommeil. 31.12.2005 Exécution par un médecin spécialisé (pneumologie FMH) pouvant justifier d’une formation et d’une expérience pratique en polygraphie respiratoire conforme aux directives du 6 septembre
2001 de la Société suisse de recherche
sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie . Système d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts. Dosage de la mélatonine Non 1.1.1997 sénique Test des latences multi- Oui Indication et exécution par des centres 1.1.2000 ples d’endormissement qualifiés conformément aux directives de (Multiple sleep latency 1999 de la Société suisse de recherche test) sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie. Test de maintien de Oui Indication et exécution par des centres 1.1.2000 l’éveil (Maintenance of qualifiés conformément aux directives de wakefullness test) 1999 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie de.
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Actigraphie Oui Indication et exécution par des centres 1.1.2000 qualifiés conformément aux directives de
1999 de la Société suisse de recherche
sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie. Test respiratoire Oui 16.9.1998/ à l’urée (13C) pour 1.1.2001 mise en évidence d’Helicobacter pylori Immunothérapie par Non En cours d’évaluation 1.7.2002 cellules dendritiques pour le traitement du mélanome Traitement photodyna- Oui Kératose actinique, carcinome basocellu- 1.7.2002 mique au méthylester de laire, maladie de Bowen et carcinome l’acide aminolévulinique spinocellulaire mince Calorimétrie et/ou Non 1.1.2004 mesure de la densité corporelle dans le traite- ment de l’adiposité Capsule-endoscopie pour Oui Prise en charge seulement si l’assureur 1.1.2004 déterminer a donné préalablement une garantie l’étiologie d’hémorragies spéciale et avec l’autorisation expresse de l’intestin grêle, de du médecin-conseil. l’angle de Treitz à la Si la gastroscopie et la colonoscopie se valvule iléocæcale sont révélées négatives.
2.2 Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive
Insufflation d’oxygène Non 27.6.1968 Massage séquentiel Oui 27.3.1969/ péristaltique 1.1.1996 Enregistrement de l’ECG Oui Comme indications, entrent avant tout 13.5.1976 par télémétrie en ligne de compte les troubles du ryth- me et de la transmission, les troubles de la circulation du sang dans le myocarde (maladies coronariennes). L’appareil peut aussi servir au contrôle de l’efficacité du traitement. Système implantable Oui Selon les directives du groupe de travail 1.1.2001 pour l’enregistrement «Stimulation cardiaque et électrophysio- d’un électrocardio- logie» de la Société suisse de cardiologie gramme sous-cutané du 26 mai 2000. Surveillance téléphoni- Non 12.5.1977 que des stimulateurs cardiaques Implantation Oui 31.8.1989 d’un défibrillateur
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Utilisation à ballonnet Oui 1.1.1997 d’une pompe intra- aortalique en cardiologie interventionnelle Revascularisation trans- Non En cours d’évaluation 1.1.2000 myocardique par laser Thérapie de resyn- Oui En cas d’insuffisance cardiaque chro- 1.1.2003/ chronisation cardiaque nique sévère réfractaire avec asynchro- 1.1.2004 sur la base d’un stimula- nisme interventriculaire. teur cardiaque à triple Aux conditions suivantes: chambre, implantation et – insuffisance chronique sévère (NYHA changement d’agrégat III ou IV) avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 35 % malgré traitement médicamenteux adéquat – bloc de branche gauche avec allonge- ment du QRS ≥ 130 millisecondes Investigation et implantation seulement dans un centre de cardiologie qualifié, disposant d’une équipe interdisciplinaire avec les compétences requises en électro- physiologie cardiaque et de l’infra- structure nécessaire (échocardiographie, console de programmation, laboratoire de cathétérisme cardiaque). Curiethérapie Non En cours d’évaluation 1.1.2003 endocoronarienne Implantation de stents Oui 1.1.2005 coronariens à libération de médicaments
2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs
Massages en cas de Oui 23.3.1972 paralysie consécutive à des affections du système nerveux central Potentiels évoqués Oui 15.11.1979 visuels dans le cadre d’examens neurologiques spéciaux
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Electrostimulation de la Oui Traitement des douleurs chroniques 21.4.1983/ moelle épinière par graves, avant tout des douleurs du type 1.3.1995 implantation d’un de désafférentation (douleurs fantômes), système de neuro- douleurs par adhérence des racines après stimulation hernie discale et perte de sensibilité dans les dermatomes correspondants, cau- salgies et notamment des douleurs provo- quées par fibrose du plexus après irradia- tion (cancer du sein), lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d’impul- sions est une prestation obligatoire. Electrostimulation des Oui Traitement des douleurs chroniques 1.3.1995 structures cérébrales graves: douleurs de désafférentation profondes par implanta- d’origine centrale (p. ex. lésion cérébrale tion d’un système de ou intrarachidienne, lacération intra- neurostimulation durale du nerf), lorsqu’il existe une indi- cation stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d’impul- sions est une prestation obligatoire. Opération stéréotactique Oui Diagnostic établi d’une maladie de 1.7.2000 en vue de traiter la Parkinson idiopathique. maladie de Parkinson Progression des symptômes sur un mini- chronique et réfractaire mum de deux ans. aux traitements non Contrôle insuffisant des symptômes chirurgicaux (ablation par le traitement dopaminergique (phé- par radiofréquence et nomène off, fluctuations on/off, stimulations chroniques dyskinésies on). du pallidum, du thalamus Examens et opérations dans des centres et du noyau subthalami- spécialisés qui disposent des infrastruc- que) tures nécessaires (neurochirurgie fonc- tionnelle, neurologie, neuroradiologie). Opération stéréotactique Oui Diagnostic établi d’un tremblement 1.7.2002 (ablation par radiofré- non parkinsonien, progression des quence et stimulation symptômes sur un minimum de deux ans, chronique du thalamus) contrôle insuffisant des symptômes par le en vue de traiter le traitement médicamenteux. tremblement non parkin- Examens et opérations dans des centres sonien, chronique et spécialisés qui disposent des infrastructu- réfractaire aux traite- res nécessaires (neurochirurgie fonc- ments non chirurgicaux tionnelle, neurologie, électrophysiologie neurologique, neuroradiologie).
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Electro-neurostimulation Oui Si le patient utilise lui-même le stimula- 23.8.1984 transcutanée (TENS) teur TENS, l’assureur lui rembourse les frais de location de l’appareil lorsque les conditions suivantes sont remplies: – le médecin ou, sur ordre de celui-ci, le physiothérapeute doit avoir testé l’efficacité du TENS sur le patient et avoir initié ce dernier à l’utilisation du stimulateur; – le médecin-conseil doit avoir con- firmé que le traitement par le patient lui-même est indiqué; – indication notamment dans les cas suivants: – douleurs dues à un névrome; p. ex. douleurs localisées pouvant être déclenchées par pression dans des membres amputés (moignons); – douleurs pouvant être déclenchées ou renforcées par la stimulation (pression, extension ou stimulation électrique) d’un point névralgique; p. ex. douleurs de type sciatique ou syndromes de l’épaule et du bras; – douleurs provoquées par la com- pression des nerfs; p. ex. douleurs irradiantes persistantes après opé- ration d’une hernie discale ou du canal carpien. Traitement par Baclofen Oui En cas de spasticité résistant à la 1.1.1996 à l’aide d’un doseur im- thérapie. plantable de médicament Traitement intrathécal Oui 1.1.1991 d’une douleur chronique somatique à l’aide d’un doseur implantable de médicament Potentiels évoqués Oui Diagnostic d’une maladie neurologique. 1.1.1999 moteurs dans le cadre L’examinateur responsable est titulaire d’examens neurologiques du certificat de capacité ou de l’attesta- spécialisés tion de formation complémentaire en électroencéphalographie ou en électro- neuromyographie de la Société suisse de neurophysiologie clinique. Résection curative d’un Oui – Preuve de l’existence d’une épilepsie 1.1.1996 foyer épileptogène focale. – Fort handicap du patient en raison de souffrances dues à la maladie comitiale. – Résistance à la pharmacothérapie.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
– Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adé- quats (en électrophysiologie, IRM, TEP, etc.), d’un service de neuro- psychologie, du savoir-faire chirurgi- cal et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement. Chirurgie palliative de Oui En cours d’évaluation 1.1.1996/ l’épilepsie par: Prise en charge seulement si l’assureur 1.7.2002/ a donné préalablement une garantie 1.1.2005 spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil. – commissurotomie Lorsque les investigations montrent que – amygdalo- la chirurgie curative de l’épilepsie focale hippocampectomie n’est pas indiquée et qu’une méthode sélective palliative permettra un meilleur contrôle des crises ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie. – opération sous-apiale Investigations et exécution dans un multiple (selon centre pour épileptiques qui dispose des Morell-Whisler) équipements diagnostiques adéquats – stimulation (en électrophysiologie, IRM, PET, etc.), du nerf vague d’un service de neuro-psychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement. Système d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts. Opération au laser Non 1.1.1997 (décompression au laser) de la hernie discale Traitement électro- Non 1.1.2004 thermique intradiscal Cryoneurolyse Non Pour le traitement des douleurs des 1.1.1997 articulations intervertébrales lombaires Dénervation par radio- Non 1.1.2004/ fréquence d’articulation 1.1.2005 facettaire
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Spondylodèse par cage Oui Prise en charge seulement si l’assureur a 1.1.1999/ intersomatique ou greffe donné préalablement une garantie spé- 1.1.2002/ osseuse ciale et avec l’autorisation expresse du 1.7.2002/ médecin-conseil. 1.1.2004 – Instabilité de la colonne vertébrale avec hernie discale, récidive de hernie discale ou sténose chez des patients présentant un syndrome vertébral ou radiculaire invalidant, résistant au traitement conservateur, causé par une pathologie dégénérative de la colonne vertébrale avec instabilité, clinique- ment et radiologiquement vérifiées. – Après échec d’une spondylodèse postérieure avec système de vis pédi- culaires. Prothèse de disque Oui Dégénérescence symptomatique des dis- 1.1.2004/ ques intervertébraux de la colonne verté- 1.1.2005 brale cervicale et lombaire; jusqu’au Echec d’une thérapie conservatrice de 31.12.2007
3 mois (colonne vertébrale cervicale)
ou de 6 mois (colonne vertébrale lom- baire) – exception faite des patients pré- sentant une dégénérescence symptomati- que des disques intervertébraux de la colonne vertébrale cervicale et lombaire, et souffrant également, dans des condi- tions thérapeutiques stationnaires, de douleurs incontrôlables, ou chez lesquels des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie conser- vatrice. – Dégénérescence de 2 segments maxi- mum – Dégénérescence minimale des seg- ments contigus – Absence d’arthrose primaire des arti- culations vertébrales (colonne verté- brale lombaire) – Absence de cyphose segmentaire pri- maire (colonne vertébrale cervicale) – Prise en compte de toutes les contre- indications générales L’opération doit être exécutée par un chirurgien agréé par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et de la Société suisse de neurochirurgie. Nouvel examen en 2007 sur la base de l’évaluation par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d’orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie.
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2.4 Médecine physique, rhumatologie
Traitement de l’arthrose Non 25.3.1971 par injection intra- articulaire d’un lubrifiant artificiel Traitement de l’arthrose Non 12.5.1977 par injection intra- articulaire de téflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» Synoviorthèse Oui 12.5.1977 Thérapie par laser froid Non 1.1.2001
2.5 Oncologie
Traitement du cancer Oui 27.8.1987 par pompe à perfusion (chimiothérapie) Traitement par laser pour Oui 1.1.1993 chirurgie palliative à minima Perfusion isolée des Oui Mélanome malin atteignant exclusive- 1.1.1997/ membres en hyperther- ment un membre. 1.1.2001 mie et au moyen du Sarcome des tissus mous atteignant facteur de nécrose exclusivement un membre. tumorale (TNF) Dans un centre spécialisé ayant l’ex- périence du traitement interdisciplinaire des mélanomes et des sarcomes étendus des membres par cette méthode. Le traitement est effectué par une équipe composée de médecins spécialisés en chirurgie oncologique, en chirurgie vasculaire, en orthopédie, en anesthésie et en médecine intensive. Le traitement doit être effectué en salle d’opération, sous anesthésie générale et sous monitoring continu par sonde de Swan-Ganz. Non Mélanome ou sarcome 1.1.2001 – envahissant la racine du membre; – accompagné de métastases viscérales. Photo-chimiothérapie Oui Réticulomatose cutanée 1.1.1997 extracorporelle (syndrome de Sézary)
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Curiethérapie à l’aide de Oui En cours d’évaluation 1.7.2002/ grains d’iode-125 pour le Carcinome de la prostate avec risque de 1.1.2005 traitement du carcinome récidive faible ou moyen jusqu’au localisé de la prostate – espérance de vie > 5 ans 31.12.2008 – volume de la prostate < 60 ccm – pas d’obstruction vésicale sévère Centre qualifié offrant une collaboration interdisciplinaire étroite entre urologues, radio-oncologues et physiciens médicaux Surveillance radiologique: – personnel spécialement formé – autorisation de l’OFSP concernant l’utilisation d’iode-125 sous forme de source non scellée Système d’évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts.
3 Gynécologie, obstétrique
Echographie Oui L’art. 13, let. b, OPAS est réservé pour 23.3.1972/ les contrôles par échographie durant la 1.1.1997 grossesse. Insémination artificielle Oui Insémination intra-utérine. 1.1.2001 Au maximum trois cycles de traitement par grossesse. Fécondation in vitro en Non 1.4.1994 vue de déterminer une éventuelle stérilité Fécondation in vitro et Non 28.8.1986/ transfert d’embryon 1.4.1994 (FIVETE) Stérilisation: – d’une patiente Oui Pratiquée au cours du traitement médical 11.12.1980 d’une patiente en âge de procréer, la stérilisation doit être prise en charge par l’assurance-maladie dans les cas où une grossesse mettrait la vie de l’assurée en danger ou affecterait vraisemblablement sa santé de manière durable, à cause d’un état pathologique vraisemblablement per- manent ou d’une anomalie physique, et si d’autres méthodes de contraception ne sont pas possibles pour des raisons médi- cales (au sens large). – du conjoint Oui Lorsqu’une stérilisation remboursable se 1.1.1993 révèle impossible pour la femme ou lorsqu’elle n’est pas souhaitée par les époux, l’assureur de la femme doit prendre en charge la stérilisation du mari.
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Traitement au laser du Oui 1.1.1993 cancer du col in situ Ablation non chirurgi- Oui Pour le traitement des ménorragies 1.1.1998 cale de l’endomètre fonctionnelles résistant à la thérapie chez les femmes avant le ménopause. Embolisation de Non 1.1.2004/ fibrome de l’utérus 1.1.2005 Frottis de Papanicolaou Oui 1.1.1996 pour la détection précoce des cancers du col de l’utérus (art. 12, let. c, OPAS) Cytologie en couches Oui 1.4.2003/ minces pour la détection 1.7.2005 précoce des cancers du col de l’utérus selon les méthodes ThinPrep ou Autocyte Prep / SurePath (art. 12, let. c, OPAS) Détection du papilloma- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 virus humain (HPV) pour le dépistage du cancer du col de l’utérus (art. 12, let. c, OPAS) Interventions mammaires Oui En cours d’évaluation 1.7.2002 mini-invasives sous Selon les directives du 2 novembre 2001 jusqu’au guidage radiologique ou de la Société Suisse de Sénologie. 31.12.2007 échographique (par. ex. Système d’évaluation uniforme biopsie au pistolet, fondée sur des données quantitatives et Mammatome, ABBI, une statistique des coûts. Siteselect) Mise en place d’une Oui – Selon les recommandations de 1.1.2004/ bandelette sous-urétrale l’Association pour l’urogynécologie et 1.1.2005 pour le traitement de la pathologie du plancher pelvien l’incontinence urinaire (AUG), mise à jour de l’avis d’expert d’effort chez la femme du 27.7.2004, «Evaluation du TVT (Tension-free vaginal tape) pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort féminine». – L’implant Reemex® n’est pas pris en charge.
4 Pédiatrie, psychiatrie de l’enfant
Thérapie par le jeu et la Oui Pratiquée par le médecin ou sous sa 7.3.1974 peinture chez l’enfant surveillance directe. Traitement de l’énurésie Oui Dès l’âge de 5 ans 1.1.1993 par appareil avertisseur Electrostimulation Oui En cas de problèmes organiques de la 16.2.1978 de la vessie miction.
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Gymnastique de groupe Non 18.1.1979 pour enfants obèses Monitoring de la respira- Oui Chez les nourrissons à risque, sur pres- 25.8.1988/ tion; monitoring de la cription d’un médecin pratiquant dans un 1.1.1996 respiration et de la centre régional de diagnostic de la mort fréquence cardiaque subite du nourrisson (SIDS). Echographie selon Oui Entre 0 et 6 semaines, examen effectué 1.7.2004 la méthode de Graf par un médecin spécialement formé à de la hanche cette méthode. des nouveaux-nés Thérapie stationnaire Non 1.1.2005 loin du domicile lors d’adiposité sévère
5 Dermatologie
Traitement des affections Oui 15.11.1979 cutanées par la lumière noire (PUVA-thérapie) Photothérapie sélective Oui Sous la responsabilité et le contrôle d’un 11.12.1980 par ultraviolets médecin. Embolisation des Oui Ne doit pas être facturée plus cher que le 27.8.1987 hémangiomes du visage traitement chirurgical (excision). (radiologie interven- tionnelle) Traitement au laser de: – nævus télangiec- Oui 1.1.1993 tasique – condylome acuminé Oui 1.1.1993 – cicatrices d’acné Non En cours d’évaluation 1.7.2002 – chéloïde Non 1.1.2004 Thérapie climatique au Non 1.1.1997/ bord de la Mer Morte 1.1.2001 Balnéo-photothérapie Non En cours d’évaluation 1.7.2002 ambulatoire
6 Ophtalmologie
Traitement orthoptique Oui Par le médecin lui-même ou sous sa 27.3.1969 surveillance directe. Potentiels évoqués Oui 15.11.1979 visuels dans le cadre d’examens ophtal- mologiques spéciaux Biométrie par écho- Oui 8.12.1983 graphie oculaire avant opération de la cataracte
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Traitement au laser de: – rétinopathie Oui 1.1.1993 diabétique – lésions rétiniennes Oui 1.1.1993 (y compris ischémie rétinienne) – capsulotomie Oui 1.1.1993 – trabéculotomie Oui 1.1.1993 Correction de Oui Prestation obligatoire seulement s’il 1.1.1995/ l’anisométropie par existe une anisométropie supérieure à 3 1.1.1997/ chirurgie réfractive dioptries non corrigeable par des lunettes 1.1.2005 et une intolérance durable aux lentilles de contact; pour la correction d’un œil pour obtenir des valeurs corrigeables par des lunettes. Prise en charge seulement si l’assureur a donné préalablement une garantie spé- ciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil. Correction réfractive par Oui Prestation obligatoire seulement en cas 1.1.2000/ implantation de lentille d’anisométropie supérieure à 10 dioptries 1.1.2005 intraoculaire associée à une kératotomie. Prise en charge seulement si l’assureur a donné préalablement une garantie spé- ciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil. Greffe de membrane am- Oui 1.1.2001 niotique pour recouvrir des lésions cornéennes Thérapie photo- Oui En cours d’évaluation 1.7.2000/ dynamique de la Prise en charge seulement si l’assureur 1.7.2002/ dégénérescence a donné préalablement une garantie 1.1.2004/ maculaire par perfusion spéciale et avec l’autorisation expresse 1.1.2005 de Verteporfine du médecin-conseil. jusqu’au 31.12.2005 Quatre traitements par an au maximum. Système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une sta- tistique des coûts. Dilatation par Lacri-Cath Non 1.1.2003/ en cas de sténose du 1.1.2005 canal lacrymal Ophtalmoscopie laser Oui – Contrôle du traitement d’un glaucome 1.1.2004 à balayage difficile à traiter, pour l’évaluation avant une intervention chirurgicale – Évaluation avant une intervention sur la rétine Examen dans le centre où doit être réalisée l’intervention.
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7 Oto-rhino-laryngologie
Traitement des troubles Oui Pratiqué par le médecin lui-même ou 23.3.1972 du langage sous sa direction et sa surveillance directes (voir aussi les art. 10 et 11 OPAS). Aérosols soniques Oui 7.3.1974 Traitement par oreille Non 18.1.1979 électronique selon la méthode Tomatis (audio- psycho-phonologie) Prothèse vocale Oui Implantation pendant ou après une 1.3.1995 laryngectomie totale. Le remplacement d’une prothèse vocale implantée est une prestation obligatoire. Traitement au laser de: – papillomatose des Oui 1.1.1993 voies respiratoires – résection de la langue Oui 1.1.1993 Implant cochléaire pour Oui Prise en charge seulement si l’assureur 1.4.1994/ le traitement d’une a donné préalablement une garantie 1.7.2002/ surdité bilatérale sans spéciale et avec l’autorisation expresse 1.1.2004 utilisation possible des du médecin-conseil. restes d’audition Pour les enfants atteints de surdité péri- linguale ou postlinguale et pour les adultes atteints de surdité tardive. Dans les centres suivants: hôpital cantonal universitaire de Genève, hôpitaux universitaires de Bâle, de Berne et de Zurich, hôpital cantonal de Lucerne. L’entraînement auditif dispensé dans le centre fait partie intégrante de la thérapie à prendre en charge. Implantation d’un Oui – Maladies et malformations de l’oreille 1.1.1996 appareil auditif par moyenne et du conduit auditif externe ancrage osseux percutané qui ne peuvent être corrigées par la chirurgie – Seule alternative à une intervention chirurgicale à risque sur l’unique oreille fonctionnelle – Intolérance aux appareils à transmis- sion aérienne – Remplacement d’un appareil classique à transmission osseuse, suite à l’apparition de troubles, à une tenue insuffisante ou à un mauvais fonctionnement.
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Implantation dans Oui Patients qui, pour des raisons médicales 1.1.2005 l’oreille moyenne d’un ou audiologiques, ne peuvent pas utiliser système type «Vibrant un appareil conventionnel à cause d’une Soundbridge» pour otite externe chronique, d’une allergie, traiter un déficit d’audi- d’une exostose etc. tion de l’oreille interne
Palatoplastie au laser Non 1.1.1997 vaporisant Lithotripsie de Oui Exécution dans un centre qui dispose de 1.1.1997/ ptyalolithes l’expérience correspondante (fréquence 1.1.2000/ minimale: en moyenne 30 premiers 1.1.2001/ traitements par année). 1.1.2004
8 Psychiatrie
Traitement de la toxico- 25.3.1971 manie – ambulatoire Oui Réduction des prestations possible en cas de faute grave de l’assuré – hospitalier Oui Traitement de Oui 1. Respect des dispositions, directives et 1.1.2001 substitution en cas de recommandations suivantes: dépendance aux opiacés a. concernant le traitement avec pres- cription de méthadone: rapport sur la méthadone «Utilisation d’un succédané opiacé dans le traite- ment des héroïnomanes en Suisse» (troisième édition), 1995; b. concernant le traitement avec pres- cription de buprénorphine: «Recommandation de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) à l’intention des autorités cantona- les de la santé relatives à l’utilisa- tion de la buprénorphine (Subutex®) pour le traitement des personnes dépendantes des opiacés», janvier 2000; c. concernant le traitement avec pres- cription d’héroïne: les dispositions de l’ordonnance du 8 mars 1999 sur la prescription médicale d’héroïne (RS 812.121.6) et les directives et recommandations du manuel de l’OFSP «Traitement avec prescription d’héroïne; direc- tives, recommandations, infor- mations», septembre 2000.
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2. La substance ou la préparation utili-
sées doivent figurer sur la liste des médicaments avec tarif (LMT) ou sur la liste des spécialités (LS) dans le groupe thérapeutique (IT) approuvé par Swissmedic.
3. Le traitement de substitution com-
prend les prestations suivantes: a. prestations médicales: – examen d’entrée, y compris anamnèse de la dépendance, examen psychique et somatique avec une attention particulière aux troubles liés à la dépen- dance et ayant causé la dépen- dance; – demandes d’informations supplémentaires (famille, parte- naire, services de traitement précédents); – établissement du diagnostic et de l’indication; – établissement d’un plan théra- peutique; – procédure de demande d’auto- risation et établissement de rap- ports à l’intention de l’assureur- maladie; – mise en œuvre et exécution du traitement de substitution; – assurance de la qualité; – traitement des troubles liés à l’usage d’autres substances psychotropes; – évaluation du processus théra- peutique; – demandes de renseignements auprès de l’institution en charge de la remise des produits; – réexamen du diagnostic et de l’indication; – adaptation du traitement et cor- respondance qui en résulte avec les autorités; – établissement de rapports à l’intention des autorités et l’as- sureur-maladie; – contrôle de la qualité; b. prestations du pharmacien: – fabrication de solutions orales selon la LMT, y compris contrôle de la qualité; – remise surveillée de la substance ou de la préparation;
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– tenue de la comptabilité con- cernant les substances actives et établissement de rapports desti- nés aux autorités; – établissement de rapports à l’in- tention du médecin responsable; – conseils.
4. La prestation doit être fournie par
l’institution compétente selon le ch. 1.
5. Une rémunération forfaitaire est
convenue pour le traitement de sub- stitution. Sevrage des opiacés Non 1.1.2001 ultra-court (SOUC) sous sédation profonde Sevrage des opiacés Non En cours d’évaluation 1.1.1998 ultra-court (SOUC) sous anesthésie générale Sevrage des opiacés en Non 1.1.1999 traitement ambulatoire selon la méthode ESCAPE (Endorphine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement) Psychothérapie de Oui Selon les art. 2 et 3 OPAS. 25.3.1971/ groupe 1.1.1996 Relaxation selon la Oui Dans le cabinet du médecin ou dans un 22.3.1973 méthode d’Ajuriaguerra hôpital sous surveillance directe du médecin. Thérapie par le jeu et la Oui Pratiquée par le médecin ou sous sa 7.3.1974 peinture chez l’enfant surveillance directe. Psychodrame Oui Selon les art. 2 et 3 OPAS. 13.5.1976/ 1.1.1996 Contrôle de la thérapie Non 16.2.1978 par vidéo Musicothérapie Non 11.12.1980
9 Radiologie
9.1 Radiodiagnostic
Tomographie axiale Oui Pas d’examen de routine (screening) 15.11.1979 computérisée (CT-scan) Ostéodensitométrie – par absorptiométrie Oui – Ostéoporose cliniquement manifeste 1.3.1995 double énergie à et après une fracture provoquée par rayons X (DEXA) un traumatisme minime. – Corticothérapie de longue durée ou hypogonadisme.
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– Maladies du système digestif (syn- 1.1.1999 drome de malabsorption, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique). – Hyperparathyroïdie primaire (lorsque l’indication chirurgicale n’est pas nette). – Ostéogenèse imparfaite. Les coûts engendrés par la DEXA ne sont 1.3.1995 pris en charge que pour l’application de cette mesure à une seule région du corps. Des examens ultérieurs par la DEXA sont uniquement pris en charge en cas de traitement médicamenteux de l’ostéo- porose et, au maximum tous les deux ans. – par scanner total Non 1.3.1995 du corps Ostéodensitométrie par Non 1.1.2003 CT périphérique quanti- tative (pQCT) Echographie osseuse Non 1.1.2003 Méthodes analytiques applicables au tissu osseux: – marqueurs de la Non 1.1.2003 résorption osseuse – marqueurs de la Non 1.1.2003 formation osseuse
9.2 Autres procédés d’imagerie
Résonance magnétique Oui 1.1.1999 nucléaire (IRM) Tomographie par émis- Oui 1. Réalisation dans des centres qui rem- 1.1.1994/ sion de positrons (TEP) plissent les exigences de qualité selon 1.4.1994/ les directives du 1er juin 2000 de la 1.1.1997/ Société suisse de médecine nucléaire 1.1.1999/ (SSMN). 1.1.2001/
2. Pour les indications suivantes: 1.1.2004/
a. en cardiologie: 1.1.2005 – en cas de statut documenté jusqu’au après infarctus et suspicion 31.12.2005 d’«hibernation myocardique» avant une intervention (PTCA/ CABG); – pour confirmer ou exclure une ischémie en cas de maladie de plusieurs vaisseaux documentée par angiographie ou d’anatomie complexe des coronaires, p. ex. après une revascularisation ou en cas de suspicion de troubles de la microcirculation;
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– comme mesure préopératoire avant une transplantation cardiaque; b. en oncologie: – lymphome malin: staging; dia- gnostic de tumeurs résiduelles et de récidives; – carcinome pulmonaire non à petites cellules et mélanome malin: staging; – tumeur des cellules germinales chez l’homme: staging; diagnos- tic de tumeur résiduelle après thérapie; – cancer colorectal: restaging en cas de suspicion fondée (p. ex., augmentation des marqueurs tumoraux) de récidive locale, de métastases ganglionnaires ou à distance; diagnostic différentiel entre cicatrice et tumeur; dia- gnostic de tumeur résiduelle après thérapie; – cancer du sein: staging gan- glionnaire; diagnostic de métas- tases à distance chez les patien- tes à risque élevé; – tumeurs de la sphère oesopha- gienne: staging; diagnostic de tumeurs résiduelles et de réci- dives; – tumeurs de la sphère ORL: staging; diagnostic de tumeurs résiduelles et de récidives; c. en neurologie: – évaluation préopératoire d’une tumeur cérébrale; – évaluation préopératoire pour chirurgie de revascularisation complexe en cas d’ischémie cérébrale; – évaluation d’une démence chez les patients de moins de 80 ans; – épilepsie focale résistante à la thérapie.
3. Répétition d’un examen TEP après
60 jours au plus tôt.
4. Système d’évaluation uniforme
fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts. Magnéto- Non En cours d’évaluation 1.7.2002 encéphalographie
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9.3 Radiologie interventionnelle
Irradiation thérapeutique Non En cours d’évaluation 1.1.1993 par faisceau de pions Irradiation thérapeutique Oui – Mélanomes intraoculaires 28.8.1986 par faisceau de protons Irradiation thérapeutique Oui En cours d’évaluation 1.1.2002/ par faisceau de protons Prise en charge seulement si l’assureur a 1.7.2002 donné préalablement une garantie spé- jusqu’au ciale et avec l’autorisation expresse du 31.12.2006 médecin-conseil. Indications: – tumeurs du crâne: chordome, chon- drosarcome, tumeur ORL (p. ex. car- cinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome adénoïde kystique, carci- nome mucoépidermoïde, esthésio- neuroblastome, tumeurs rares telles que paragangliome ou hémangio- péricitome); – tumeurs du cerveau et des méninges (gliomes de bas grade, 1 ou 2; ménin- giomes); – tumeurs extra-crâniennes au niveau de la colonne vertébrale, du tronc et des extrémités (sarcomes des tissus mous et de l’os); – tumeurs de l’enfant et de l’adolescent, lorsque la plus grande importance doit être attachée à la protection de l’organisme en croissance. Exécution dans un centre qualifié qui dispose de l’infrastructure nécessaire, notamment: – portique – application moderne du faisceau (p. ex. spot-scanning, IMPT) – accélérateur de protons – dispositif de sécurité technique poussé – radioprotection, surveillance de la radioactivité avec support technique – personnel spécialisé (médecins, physiciens, personnel non universi- taire). Le centre doit disposer de l’autorisation de pratiquer accordée par l’OFSP et avoir une expérience de plusieurs années en protonthérapie. Système d’évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statisti- que des coûts.
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Radiochirurgie Oui Indications: 1.1.1996 (LINAC, couteau – neurinome du nerf acoustique gamma) – récidive d’adénome hypophysaire ou de crânio-pharyngiome – adénome hypophysaire ou crânio- pharyngiome, si l’ablation chirurgi- cale est impossible – malformation artérioveineuse – méningiome Non En cours d’évaluation 1.1.1996 – Troubles fonctionnels Radiochirurgie par Oui – métastases cérébrales d’un volume 1.1.1999/ LINAC maximum de 25 cm3 ou d’un diamètre 1.1.2000/ ne dépassant pas 3,5 cm, s’il y a au 1.1.2003 maximum 3 métastases et que la maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques dé- montrables), en cas de douleurs résis- tant à toute autre thérapie. – tumeurs malignes primaires d’un volume de maximum de 25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de 3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l’opérer. Radiochirurgie par Non – métastases cérébrales d’un volume 1.1.1999/ couteau gamma maximum de 25 cm3 ou d’un diamètre 1.1.2000/ ne dépassant pas 3,5 cm, s’il y a au 1.4.2003 maximum 3 métastases et que la maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques démontrables), en cas de douleurs résistant à toute autre thérapie. – tumeurs malignes primaires d’un volume de maximum de 25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de 3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l’opérer.
10. Médecine complémentaire
Acupuncture Oui Pratiquée par des médecins dont la 1.7.1999 formation dans cette discipline est reconnue par la Fédération des médecins suisses (FMH) Médecine Oui En cours d’évaluation 1.7.1999/ anthroposophique Pratiquée par des médecins dont la 1.1.2005 formation dans cette discipline est jusqu’au reconnue par la Fédération des médecins 30.06.2005 suisses (FMH)
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Médecine chinoise Oui En cours d’évaluation 1.7.1999/ Pratiquée par des médecins dont la 1.1.2005 formation dans cette discipline est jusqu’au reconnue par la Fédération des médecins 30.06.2005 suisses (FMH) Homéopathie Oui En cours d’évaluation 1.7.1999/ Pratiquée par des médecins dont la 1.1.2005 formation dans cette discipline est jusqu’au reconnue par la Fédération des médecins 30.06.2005 suisses (FMH) Thérapie neurale Oui En cours d’évaluation 1.7.1999/ Pratiquée par des médecins dont la 1.1.2005 formation dans cette discipline est jusqu’au reconnue par la Fédération des médecins 30.06.2005 suisses (FMH) Phytothérapie Oui En cours d’évaluation 1.7.1999/ Pratiquée par des médecins dont la 1.1.2005 formation dans cette discipline est jusqu’au reconnue par la Fédération des médecins 30.06.2005 suisses (FMH)
11. Réadaptation
Réadaptation hospitalière Oui Prise en charge seulement si l’assureur 1.1.2003 a donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil. Réadaptation des Oui Prise en charge seulement si l’assureur 12.5.1977/ patients souffrant de a donné préalablement une garantie 1.1.1997/ maladies cardio- spéciale et avec l’autorisation expresse 1.1.2000/ vasculaires du médecin-conseil. 1.1.2003 – Patients ayant fait un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA – Patients ayant subi un pontage – Patients ayant subi d’autres inter- ventions au niveau du cœur ou des gros vaisseaux – Patients après PTCA, en particulier après une période d’inactivité et/ou présentant de multiples facteurs de risque – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et présentant de multiples facteurs de risque réfractai- res à la thérapie mais ayant une bonne espérance de vie – Patients souffrant d’une maladie cardiaque chronique et d’une mau- vaise fonction ventriculaire.
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Mesure Obligatoire- Conditions Décision ment à la valable à charge de partir du l’assurance
La thérapie peut être pratiquée en ambu- latoire ou en hôpital dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l’infra- structure doivent correspondre aux indi- cations formulées en 1990 par le Groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la Société suisse de cardiologie. Un traitement hospitalier est indiqué lorsqu’il existe: – un risque cardiaque élevé, – une insuffisance myocardique, – une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.). La durée du traitement ambulatoire est de deux à six mois selon l’intensité du traitement requis. La durée du traitement hospitalier est en règle générale de 4 semaines, mais peut être, dans des cas peu compliqués, réduite à 2 ou 3 semaines. Réadaptation pulmonaire Oui Programmes pour patients souffrant de 1.1.2005 maladies pulmonaires chroniques graves. La thérapie peut être pratiquée en am- bulatoire ou dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du pro- gramme, le personnel et l’infrastructure doivent correspondre aux indications formulées en 2003 par la Commission de réadaptation pulmonaire de la Société suisse de pneumologie. Le directeur du programme doit avoir obtenu un certifi- cat de la Commission de réadaptation pulmonaire de la Société suisse de pneu- mologie. Prise en charge une fois par an au maximum. Prise en charge seulement si l’assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil.
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