Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung

Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA)

Änderung vom 26. August 2009

Der Schweizerische Bundesrat verordnet:

I Die Verordnung vom 12. April 1995¹ über den Risikoausgleich in der Kranken- versicherung wird wie folgt geändert:

Ingress gestützt auf Ziffer II der Änderung des Bundesgesetzes vom 18. März 1994² über die Krankenversicherung (Gesetz) vom 21. Dezember 20073 betreffend den neuen Risikoausgleich,

Art. 1 Abs. 1 1 Der Risikoausgleich gilt für die obligatorische Krankenpflegeversicherung, ein- schliesslich der besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 41 Absatz 4 und 62 des Gesetzes.

Art. 2 Risikogruppen 1 Die Versicherten werden für den Risikoausgleich nach den folgenden Kriterien in Risikogruppen eingeteilt: a. Alter; b. Geschlecht; c. Vorhandensein eines erhöhten Krankheitsrisikos nach Artikel 2a.

2 Die Altersgruppenzuteilung erfolgt aufgrund der Geburtsjahre der Versicherten.

Die erste Altersgruppe umfasst die Versicherten im Alter von 18–25 Jahren. Die Versicherten im Alter von 26–90 Jahren werden in Gruppen von je fünf Jahren eingeteilt. Die letzte Altersgruppe umfasst die Versicherten im Alter ab 91 Jahren.

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Risikoausgleich in der Krankenversicherung AS 2009

Art. 2a Berücksichtigung des erhöhten Krankheitsrisikos 1 Als Kriterium für das erhöhte Krankheitsrisiko ist der Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim, der mindestens drei aufeinanderfolgende Nächte dauert, mass- gebend. 2 Berücksichtigt wird ein Aufenthalt in einem Spital oder einem Pflegeheim in der Schweiz nach Artikel 39 des Gesetzes, sofern für den Aufenthalt Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht werden.

3 Nicht berücksichtigt wird der Aufenthalt wegen Mutterschaft nach Artikel 29

Absatz 2 Buchstabe b des Gesetzes. 4 Für die Zuteilung des Aufenthaltes auf die Kalenderjahre ist das Behandlungsda- tum massgebend. Bei einem Aufenthalt, der über den Jahreswechsel hinaus andau- ert, wird die Aufenthaltsdauer bis Ende des Kalenderjahres angerechnet. Die Fort- dauer des Aufenthaltes im neuen Kalenderjahr wird diesem zugerechnet. Ein Aufenthalt mit einer Dauer von drei bis fünf Nächten, welcher über den Jahreswech- sel erfolgt, wird demjenigen Jahr zugerechnet, in dem die Mehrzahl der Übernach- tungen angefallen sind, bei je zwei Nächten wird der Aufenthalt dem Eintrittsjahr zugerechnet.

Art. 3 Abs. 1 Bst. b und 3

1 Für die Durchführung des Risikoausgleichs werden pro Kanton folgende Durch-

schnittskosten ermittelt: b. die Durchschnittskosten pro versicherte Person der einzelnen Risikogruppen (Gruppendurchschnitt).

3 Um stärkere Abweichungen im zeitlichen oder regionalen Vergleich der massge-

benden Durchschnittskosten zu verhindern, kann das Eidgenössische Departement des Innern ein nach statistisch anerkannten Grundsätzen ausgestaltetes Glättungsver- fahren festlegen.

Art. 5 Durchschnittliche Risikounterschiede 1 Die Versicherer bezahlen für ihre Versicherten einer Risikogruppe, bei welcher der nach Artikel 3 ermittelte Gruppendurchschnitt unter dem Gesamtdurchschnitt liegt, eine Risikoabgabe, welche der Differenz zwischen dem Gruppendurchschnitt und dem Gesamtdurchschnitt entspricht. 2 Die Versicherer erhalten für ihre Versicherten einer Risikogruppe, bei welcher der nach Artikel 3 ermittelte Gruppendurchschnitt über dem Gesamtdurchschnitt liegt, einen Ausgleichsbeitrag, welcher der Differenz zwischen dem Gruppendurchschnitt und dem Gesamtdurchschnitt entspricht.

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Risikoausgleich in der Krankenversicherung AS 2009

Art. 6 Abs. 1, 1bis, 2, 2bis, 2ter, 2quater und 3

1 Die Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge werden im Ausgleichsjahr aufgrund

einer provisorischen Berechnung festgelegt. Massgebend sind: a. die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im vorletzten Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr zur Bildung der Risikogruppen; b. die Versichertenbestände in den einzelnen Risikogruppen im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr; c. die durchschnittlichen Risikounterschiede im Kalenderjahr vor dem Aus- gleichsjahr. 1bis Zur Bestimmung der massgebenden Kosten wird auf das Behandlungsdatum abgestellt.

2 Die definitiven Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge werden im Jahr, welches

dem Ausgleichsjahr folgt, festgesetzt. Für die Berechnung der Abgaben und Bei- träge massgebend sind: a. die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr zur Bildung der Risikogruppen; b. die Versichertenbestände in den einzelnen Risikogruppen im Ausgleichsjahr; c. die für den provisorischen Risikoausgleich ermittelten durchschnittlichen Risikounterschiede im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr. 2bis Bei der Ermittlung der Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim berücksich- tigt der Versicherer auch diejenigen seiner Versicherten, die im betroffenen Jahr bei einem anderen Versicherer versichert waren. Die Erhebung dieser Aufenthalte beim Vorversicherer darf jedoch frühestens bei der Zustellung der Eintrittsbestätigung an den Vorversicherer erfolgen. 2ter Der frühere Versicherer ist verpflichtet, dem späteren Versicherer die Aufent- halte in einem Spital oder Pflegeheim des Vorjahres zu melden. 2quater Hat eine versicherte Person den Versicherer während der Dauer eines Kalen- derjahres gewechselt, so hat jeder Versicherer dem späteren Versicherer die Aufent- halte in einem Spital oder Pflegeheim bis zum Wechsel zu melden.

3 Die gemeinsame Einrichtung sorgt dafür, dass bei der Berechnung der Abgaben

und der Beiträge gemäss Absatz 2 ein Gleichgewicht (Nullsummenspiel) erreicht wird. Diejenigen Versicherer, die Risikoabgaben schulden, wie auch diejenigen, die Ausgleichsbeiträge erhalten, haben beide den gleichen Anteil an der Differenz zu übernehmen. Die Übernahme durch die einzelnen Versicherer erfolgt proportional zu den eigenen Abgaben respektive zu den eigenen Beiträgen.

Art. 7 Sachüberschrift, Abs. 1 und 2 Saldoabrechnungen, Statistik und Bericht Risikoausgleich

1 Aufgehoben

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2 Die gemeinsame Einrichtung ermittelt die Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge

und stellt jedem Versicherer die ihn betreffende Saldoabrechnung sowie dem BAG die Berechnungsunterlagen und die Saldoabrechnungen pro Versicherer, Kanton und für die ganze Schweiz zu.

Art. 10 Sachüberschrift, Abs. 1 und 2bis Datenlieferung

1 Die Versicherer liefern ihre nach Kantonen, Risikogruppen und Kalenderjahr

ermittelten Daten über die Versichertenbestände, Kosten und Kostenbeteiligungen nach den Weisungen der gemeinsamen Einrichtung. Sie stellen der gemeinsamen Einrichtung die Daten mit einer Kopie des amtlichen Formulars über den Versicher- tenbestand zu. 2bis In der Datenlieferung sind die bis zwei Monate vor Ablauf der Frist zur Daten- lieferung abgerechneten Leistungen und den Versicherern bekannten Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim sowie Änderungen des Versichertenbestandes zu berücksichtigen, welche das für die Datenerhebung massgebliche Kalenderjahr betreffen.

Art. 17 Abs. 6

6 Die Geltungsdauer dieser Verordnung wird bis zum 31. Dezember 2017 verlängert.

II

Übergangsbestimmung zur Änderung vom 26. August 2009

1 Die Datenlieferung der Versicherer an die gemeinsame Einrichtung im Jahre 2012

erfolgt für den definitiven Risikoausgleich 2011 nach bisherigem Recht. Die Berechnung des definitiven Risikoausgleichs 2011 erfolgt nach bisherigem Recht.

2 Die Versicherer müssen ab dem Jahre 2012 in der Lage sein, der gemeinsamen

Einrichtung die Daten für die Jahre 2010 und 2011 für den neuen Risikoausgleich gemäss der Verordnungsänderung vom 26. August 2009 zu liefern.

III

1 Diese Änderung tritt unter Vorbehalt von Absatz 2 am 1. Januar 2012 in Kraft.

2 Absatz 2 der Übergangsbestimmung zur Änderung vom 26. August 2009 tritt am

1. Januar 2010 in Kraft.

26. August 2009 Im Namen des Schweizerischen Bundesrates Der Bundespräsident: Hans-Rudolf Merz Die Bundeskanzlerin: Corina Casanova

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