Verordnung über die Krankenversicherung

Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)

Änderung vom 1. Februar 2017

Der Schweizerische Bundesrat verordnet:

I Die Verordnung vom 27. Juni 19951 über die Krankenversicherung wird wie folgt geändert:

Art. 28 Abs. 3bis, 4 und 5 3bis Im Zusammenhang mit einer Vergütung nach den Artikeln 71a–71c müssen sie dem BAG jährlich das Eingangsdatum des Gesuchs um Kostengutsprache, die Indikation, den Namen des Arzneimittels, den Namen der Zulassungsinhaberin, den Leistungsentscheid, das Datum des Leistungsentscheids sowie bei positivem Leis- tungsentscheid die Höhe der Vergütung weitergeben.

4 Sie müssen dem BAG die Daten nach den Absätzen 3 und 3 bis auf elektronischen

Datenträgern zur Verfügung stellen. Das BAG kann sie davon auf Gesuch hin für eine befristete Zeit befreien, wenn ihnen die Lieferung mangels technischer Voraus- setzungen nicht möglich ist. 5 Die Versicherer haben die Daten nach den Absätzen 3 und 3bis korrekt, vollständig, fristgerecht und auf eigene Kosten zu liefern. Das BAG ist dafür verantwortlich, dass im Rahmen der Datenverwendung und der Datenverknüpfung die Anonymität der Versicherten gewahrt ist.

Art. 64a Abs. 2 Betrifft nur den italienischen Text.

Art. 65 Sachüberschrift Aufnahmebedingungen

1 SR 832.102

2016-2663 623

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Art. 65b Sachüberschrift und Abs. 2 Bst. b, 4 bis, 5 und 7 Beurteilung der Wirtschaftlichkeit

2 Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund folgender Vergleiche beurteilt:

b. Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich). 4bis Beim therapeutischen Quervergleich wird Folgendes überprüft:

a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behand- lung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt wer- den.

5 Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Aus-

landpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig gewichtet. 7 Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt.

Art. 65c Abs. 2–4 2 Ein Generikum gilt bei der Aufnahme in die Spezialitätenliste als wirtschaftlich, wenn sein Fabrikabgabepreis gegenüber dem mit ihm austauschbaren Originalprä- parat: a. mindestens 20 Prozent tiefer ist, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparates und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel während drei Jahren vor Patentablauf im Durchschnitt pro Jahr 4 Millionen Franken nicht übersteigt; b. mindestens 30 Prozent tiefer ist, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparates und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel während drei Jahren vor Patentablauf im Durchschnitt pro Jahr zwischen 4 Millionen und

8 Millionen Franken liegt;

c. mindestens 50 Prozent tiefer ist, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparates und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel während drei Jahren vor Patentablauf im Durchschnitt pro Jahr zwischen 8 Millionen und

16 Millionen Franken liegt;

d. mindestens 60 Prozent tiefer ist, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparates und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel während drei Jahren vor Patentablauf im Durchschnitt pro Jahr zwischen 16 Millionen und

25 Millionen Franken liegt;

e. mindestens 70 Prozent tiefer ist, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparates und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel während drei Jahren vor Patentablauf im Durchschnitt pro Jahr 25 Millionen Franken übersteigt.

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3 Massgebend für die Berechnung des Fabrikabgabepreises des Generikums ist der

nach Artikel 65e ermittelte Fabrikabgabepreis des Originalpräparates.

4 Das Schweizer Marktvolumen pro Jahr bemisst sich auf der Basis des Fabrik-

abgabepreises des Originalpräparates und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel und wird je Handelsform desselben Wirkstoffes bestimmt. Das BAG kann bei einem Gesuch um Aufnahme eines Generikums in die Spezialitätenliste von der Zulas- sungsinhaberin die Meldung des Schweizer Marktvolumens verlangen. Das Markt- volumen muss gestützt auf Umsatzerhebungen eines unabhängigen Instituts erfasst werden.

Art. 65d Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre 1 Das BAG überprüft sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden aufgrund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitätenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre überprüft. 2 Der Auslandpreisvergleich wird auf der Basis der umsatzstärksten Packung durch- geführt.

3 Der therapeutische Quervergleich wird auf der Basis der kleinsten Packung und

Dosierung durchgeführt, es sei denn die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. 4 Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG auf den 1. Dezember des Überprüfungsjahres eine Preissenkung auf den nach Artikel 65b Absatz 5 und Artikel 67 Absatz 1quater ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden Höchstpreis zugrunde liegende Fabrikabgabepreis unter dem nach Artikel 65b Absatz 5 ermittelten Fabrikabgabepreis, so rechtfertigt dies keine Preis- erhöhung.

5 Die Zulassungsinhaberin hat dem BAG alle notwendigen Informationen bekannt

zu geben.

6 Das BAG teilt der Inhaberin der Zulassung für ein Generikum den ab 1. Dezember

vorgesehenen Preis des Originalpräparates mit.

Art. 65e Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf

1 Das BAG überprüft Originalpräparate unmittelbar nach Ablauf des Patentschutzes

daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen.

2 Im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs wird der Vergleich nach Arti-

kel 65b Absatz 4bis Buchstabe b ausschliesslich mit patentabgelaufenen Originalprä- paraten durchgeführt. Ein allfälliger Innovationszuschlag wird nicht mehr berück- sichtigt.

3 Bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit werden die Kosten für Forschung und

Entwicklung nicht mehr berücksichtigt.

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4 Ergibt die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG eine Preissenkung auf den nach Artikel 65b Absatz 5 und Artikel 67 Absatz 1quater ermittelten Höchstpreis.

Art. 65f Abs. 3

3 Nach Ablauf von zwei Jahren prüft das BAG, ob der voraussichtliche Gesamtum-

satz, einschliesslich Mehrumsatz, nach Absatz 2 mit dem tatsächlichen Gesamtum- satz, einschliesslich Mehrumsatz, übereinstimmt. Ergibt die Überprüfung, dass der voraussichtliche Gesamtumsatz, einschliesslich Mehrumsatz, überschritten wurde, so verfügt das BAG eine angemessene Preissenkung.

Art. 66a Zwischenüberprüfung Das BAG kann nach der Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste jederzeit prüfen, ob die Aufnahmebedingungen noch erfüllt sind.

Art. 67 Abs. 2 2 Für die Erhöhung der in der Spezialitätenliste festgesetzten Preise bedarf es einer Bewilligung des BAG. Die Bewilligung wird nur erteilt, wenn: a. das Arzneimittel die Aufnahmebedingungen noch erfüllt; und b. seit der Aufnahme oder der letzten Preiserhöhung mindestens zwei Jahre verstrichen sind.

Art. 67a Abs. 2 Bst. a 2 Die Zulassungsinhaberin ist zudem verpflichtet, der gemeinsamen Einrichtung die Mehreinnahmen zurückzuerstatten, die sie erzielt hat: a. während der Dauer eines Beschwerdeverfahrens, sofern zwischen dem wäh- rend des Beschwerdeverfahrens geltenden Preis und dem nach Abschluss des Beschwerdeverfahrens rechtskräftigen neuen Preis eine Differenz be- steht und die Zulassungsinhaberin durch diese Preisdifferenz Mehreinnah- men erzielt hat;

Art. 68 Abs. 1 Bst. e

1 Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gestrichen, wenn:

e. die Gebühren oder Kosten nach Artikel 70b nicht rechtzeitig entrichtet wer- den;

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Art. 69 Abs. 4

4 Das Gesuch um Aufnahme in die Spezialitätenliste oder um Änderung der Spezia-

litätenliste kann eingereicht werden, wenn die vom Institut im Rahmen der Voran- zeige nach Artikel 6 der Arzneimittelverordnung vom 17. Oktober 20012 bestätigten Angaben zur Indikation und zur Dosierung vorliegen. Das BAG tritt auf das Gesuch ein, sobald ihm die dazu gehörende Dokumentation vollständig vorliegt. Das EDI kann für einzelne Gesuche vorsehen, dass sie erst mit der Zulassung durch das Institut eingereicht werden können.

Art. 70 Betrifft nur den französischen und den italienischen Text.

Art. 71 Abs. 2 und 5 2 Bei der Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste und bei Indikations- erweiterungen oder Limitierungsänderungen nach Artikel 65f veröffentlicht es die Grundlagen zur Beurteilung der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit des Arznei- mittels, des therapeutischen Quervergleichs (Art. 65b Abs. 2 Bst. b) und des Inno- vationszuschlags (Art. 65b Abs. 7) sowie den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer (Art. 65b Abs. 2 Bst. a).

5 Nach der Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf veröffentlicht

es die Fabrikabgabepreise des Originalpräparates.

Gliederungsartikel vor Art. 71a 4a. Abschnitt: Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall

Art. 71a Abs. 2 und 3

2 Der Versicherer bestimmt nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin die Höhe

der Vergütung. Der zu vergütende Preis muss unter dem Höchstpreis der Speziali- tätenliste liegen.

3 Aufgehoben

Art. 71b Übernahme der Kosten eines vom Institut zugelassenen nicht in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels

1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten eines vom

Institut zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die Speziali- tätenliste aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation, wenn die Voraussetzungen nach Artikel 71a Absatz 1 Buchstabe a oder b erfüllt sind.

2 Der Versicherer bestimmt nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin die Höhe

der Vergütung.

2 SR 812.212.21

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Art. 71c Übernahme der Kosten eines vom Institut nicht zugelassenen importierten Arzneimittels

1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten eines vom

Institut nicht zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nach dem Heil- mittelgesetz eingeführt werden darf, sofern die Voraussetzungen nach Artikel 71a Absatz 1 Buchstabe a oder b erfüllt sind und das Arzneimittel von einem Land mit einem vom Institut als gleichwertig anerkannten Zulassungssystem für die entspre- chende Indikation zugelassen ist.

2 Der Versicherer vergütet die Kosten, zu denen das Arzneimittel aus dem Ausland

importiert wird. Der Leistungserbringer achtet bei der Auswahl des Landes, aus dem er das Arzneimittel importiert, auf die Kosten.

Art. 71d Gemeinsame Bestimmungen

1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten des Arznei-

mittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach vorgängiger Konsulta- tion des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin. 2 Der Versicherer überprüft, ob die von der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeuti- schen Nutzen stehen.

3 Ist das Gesuch um Kostengutsprache vollständig, so entscheidet der Versicherer

innert zwei Wochen darüber. 4 Der Leistungserbringer stellt dem Versicherer die effektiven Kosten in Rechnung. Bei Arzneimitteln nach Artikel 71a wird der Höchstpreis der Spezialitätenliste in Rechnung gestellt, bei Arzneimitteln nach den Artikeln 71b und 71c der Preis, zu dem das Arzneimittel vom Leistungserbringer bezogen wurde, zuzüglich des Ver- triebsanteils nach Artikel 67 Absatz 1quater und der Mehrwertsteuer.

II Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 1. Februar 2017

1 Die Bestimmungen der Änderung vom 1. Februar 2017 gelten auch für Gesuche,

die beim Inkrafttreten dieser Änderung beim BAG hängig sind.

2 Die erste Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Artikel 65d wird im Jahr

2017 durchgeführt.

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III

1 Diese Verordnung tritt am 1. März 2017 in Kraft.

2 Die Änderung von Artikel 28 Absatz 3 bis, 4 und 5 gilt bis zum 31. Dezember 2019.

1. Februar 2017 Im Namen des Schweizerischen Bundesrates Die Bundespräsidentin: Doris Leuthard Der Bundeskanzler: Walter Thurnherr

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