Loi sur l'assurance-maladie. Révision partielle. Managed-Care

Zusammenfassung

Message du 15 septembre 2004 relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (Managed Care)

Ausgangslage

La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) entrée en vigueur le 1er janvier 1996 a institué les bases légales des formes particulières d'assurance. Fondées sur ces dispositions, diverses formes particulières d'assurance sont apparues en peu de temps. Les organisations telles que les Health Maintenance Organizations (HMO) et les modèles de médecine de premier recours sont parmi les plus répandues, plus rares sont les modèles basés sur des listes de médecins. Une fois la dynamique initiale passée, les effectifs d'assurés de ces modèles d'assurance particuliers ont eu tendance à se stabiliser. Cette tendance a été mise entre autres en évidence dans l'analyse des effets de la LAMal (Office fédéral des assurances sociales, Aspects de la sécurité sociale, Analyse des effets de la LAMal : rapport de synthèse, Berne 2001, p. 124).

Diverses études ont entre-temps démontré qu'un approvisionnement médical dirigé depuis le diagnostic jusqu'à la dernière thérapie par la même personne devrait être encouragé pour des raisons qualitatives et économiques. Selon la 2e révision de la LAMal qui a été mise en échec, les assureurs auraient été tenus, afin d'encourager les modèles de managed care, d'offrir, seuls, ou en collaboration avec d'autres assureurs, une ou plusieurs formes particulières d'assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations. Le Parlement avait en plus prescrit que les assureurs soient tenus de proposer des modèles prévoyant que les fournisseurs de prestations doivent exercer leur activité dans le cadre de la responsabilité budgétaire convenue avec les assureurs. Cela revenait pratiquement à contraindre les assureurs à proposer un réseau de soins intégrés, qui était considéré comme une alternative à la liberté de contracter. Le Conseil fédéral estime que ce lien doit être abandonné. Au contraire, les réseaux doivent être clairement définis comme un type de forme particulière d'assurance et ancrés dans la loi indépendamment de la question de la liberté de contracter.

Le Conseil fédéral entend donc améliorer les conditions-cadres des modèles précités. Il considère que la liberté de contracter liée à de fortes incitations est le moyen le plus approprié pour promouvoir ces modèles. Les conventions conclues entre les parties ne doivent pas, dans la mesure du possible, être fondées sur des obligations légales mais sur le principe de la libre concurrence. Afin de rendre la systématique plus claire, les dispositions existantes et les nouvelles dispositions relatives aux "Formes particulières d'assurance" ont été réunies dans une même section. La notion de réseau de soins intégrés est désormais définie dans la loi. Dans ces réseaux intégrés, les fournisseurs de prestations doivent exercer leur activité dans les limites de la responsabilité budgétaire convenue avec les assureurs. Le Conseil fédéral propose en outre, dans le cadre de la présente révision, des mesures dans le domaine des médicaments. La liste des spécialités a été complétée par des médicaments importants pour le traitement de maladies rares. Pour assurer une meilleure maîtrise des coûts des médicaments, le fournisseur de prestations sera tenu, aussi bien lors de la prescription d'un médicament particulier que lors de la remise d'un médicament au moyen de la prescription de substances actives, de remettre un médicament d'un prix avantageux. Enfin, la réglementation concernant la répercussion d'avantages obtenus notamment sur les achats de médicaments a été complétée. (Source : message du Conseil fédéral.)

Verhandlungen

Au Conseil des États, le rapporteur de la commission Erika Forster-Vannini (RL, SG) a indiqué que les membres de la commission s'accordaient globalement à reconnaître les avantages des modèles d'assurance alternatifs : ces modèles de Managed Care, qui prévoient la collaboration de tous les participants, permettent d'obtenir une qualité des traitements optimale et de faire le meilleur usage possible des ressources disponibles. La majorité de la commission, comme le Conseil fédéral, a misé sur le principe du volontariat pour les assureurs, les assurés et les fournisseurs de prestations, tandis qu'une minorité de la commission voulait que la loi comporte des dispositions plus concrètes et des incitations plus fortes.

Au nom d'une minorité de la commission, Simonetta Sommaruga (S, BE) a proposé que les fournisseurs de prestations assument la responsabilité financière des soins médicaux prodigués à l'assuré pris en charge. Elle a proposé une rémunération forfaitaire conforme au risque par assuré et une participation au résultat annuel sous la forme d'un système de bonus-malus. Cette proposition a été rejetée par 19 voix contre 13. Selon le Conseil des États, il faut accorder aux caisses-maladie la possibilité d'exiger des contrats de durée plus longue (jusqu'à trois ans) dans le cas des offres de Managed Care afin de parvenir à une meilleure répartition des risques. Un changement anticipé d'assureur resterait toutefois possible en cas de modifications importantes des conditions d'assurances ou contre paiement d'une prime de sortie convenue par voie contractuelle. Christiane Brunner (S, GE) a proposé d'y ajouter le cas où les prestations sont clairement inférieures à la qualité requise. Cette proposition a été acceptée par 20 voix contre 11. Le Conseil des États a discuté plus longuement de la possibilité d'échelonner le montant de la quote-part en vue d'inciter davantage les assurés à intégrer le système de Managed Care. Lors de la session d'automne 2004 il avait déjà décidé, en sa qualité de conseil prioritaire, d'inscrire une augmentation de la quote-part de 10 % à 20 % dans la révision partielle de la loi sur l'assurance maladie concernant la participation aux coûts (04.034). La majorité de la commission était d'avis qu'il fallait laisser aux assurances la possibilité de baisser la quote-part dans le cadre des modèles de Managed Care en lieu et place, ou en complément, des réductions de primes déjà accordées. Une minorité de la commission emmenée par Simonetta Sommaruga (S, BE) a proposé d'inscrire dans la loi une différenciation de la quote-part : 10 % pour les adhérents au modèle de Managed Care ainsi que pour ceux qui résident dans des régions faiblement peuplées, contre 20 % pour les assurés qui ne veulent pas utiliser le modèle de Managed Care. Cette mesure devrait constituer une incitation pour les 75 % d'assurés dont les coûts de la santé n'atteignent pas 7000 francs par an. Selon l'auteur de la proposition, si l'on n'incite pas les assurés à choisir une prise en charge médicale coordonnée et intégrée, on en reste au stade des " belles paroles " inutiles. La proposition de la minorité a finalement été rejetée par 20 voix contre 16. Une autre proposition de minorité, défendue par Bruno Frick (C, SZ), exigeait que les économies réalisées grâce aux modèles de Managed Care ne soient pas redistribuées entre les caisses-maladie dans le cadre de la compensation des risques, mais qu'elles soient rendues aux assurés sous la forme d'une réduction des primes et/ou des quotes-parts et des franchises. La majorité du conseil a douté de la viabilité de cette proposition, ajoutant que les conséquences effectives étaient peu claires. La proposition a été rejetée par 20 voix contre 14. Au vote sur l'ensemble, le projet du Conseil fédéral a été approuvé par 16 voix contre 3, et 12 abstentions.

De nombreuses propositions supplémentaires ont été déposées à la commission en ce qui concerne les mesures proposées par le Conseil fédéral sur la question des médicaments. C'est pourquoi la commission a décidé de traiter cette question plus tard, dans un deuxième projet qu'elle présentera ensuite au plénum.

Le Conseil des États a traité du projet sur la règlementation du prix des médicaments lors de la session d'été 2007. À cette occasion, les propositions initiales du Conseil fédéral ont été profondément remaniées. Sur proposition de la commission, le Conseil des États a décidé sans opposition que l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) devait à l'avenir contrôler tous les trois ans le prix des médicaments protégés par un brevet et qu'il avait la compétence de faire baisser ce prix si besoin était. En effet, le droit en vigueur permet au prix d'un médicament de rester élevé durant pratiquement l'intégralité des quinze années que dure sa protection par un brevet. En outre, à l'avenir, l'OFSP devra systématiquement contrôler le prix d'un médicament lorsque son domaine d'indication est plus large que prévu. Par contre, en ce qui concerne la comparaison avec les prix pratiqués dans d'autres pays, il subsistait des divergences au sein du conseil sur les pays qu'il fallait prendre en compte. La majorité de la commission a proposé de considérer en premier lieu les " pays dont l'économie est comparable ". Au vu des pratiques actuelles, il s'agirait du Danemark, de la Grande-Bretagne, de l'Allemagne et des Pays-Bas. Simonetta Sommaruga (S, BE) a proposé d'inclure tous les pays européens dans la comparaison. En effet, selon elle, d'autres secteurs de l'économie sont en concurrence avec d'autres pays comme le Portugal, l'Espagne ou la Pologne ; il n'est donc pas justifié de protéger autant l'industrie pharmaceutique face à la concurrence. Par 22 voix contre 10, le Conseil des États s'est rallié à la proposition de la majorité de la commission. Au vote sur l'ensemble, il a adopté le projet sur la règlementation du prix des médicaments par 33 voix contre 0.

Le Conseil national s'est d'abord penché sur le projet 2 concernant la règlementation du prix des médicaments. Le rapporteur de langue allemande, Jürg Stahl (V, ZH), a déclaré que la commission avait adopté les grandes lignes et les objectifs de la révision proposée par le Conseil des États. La commission a également éliminé les imprécisions et les contradictions de la version adoptée par le Conseil des États. Le Conseil national a accepté à l'unanimité le contrôle, tous les trois ans, des médicaments ainsi que le réexamen de leur caractère économique en cas d'extension du domaine d'indication. La liste des pays pris en compte pour la comparaison n'a pas non plus subi de modification. La discussion a principalement porté sur la prise en compte des coûts de recherche et de développement lors de l'évaluation du caractère économique d'un médicament. Si la majorité de la commission était favorable à cette proposition, une minorité emmenée par Hugo Fasel (G, FR) s'y est opposée, estimant qu'il s'agissait là d'une mesure " purement protectionniste " en faveur de l'industrie pharmaceutique. Le conseiller fédéral Pascal Couchepin a également recommandé de biffer cet ajout au texte de loi. Le Conseil national s'est finalement rallié à la majorité de la commission, par 103 voix contre 63. Par ailleurs, le conseil a rejeté, par 112 voix contre 60, une autre proposition de minorité qui chargeait expressément le Conseil fédéral de garantir un approvisionnement avantageux en médicaments dans l'assurance obligatoire des soins. Au vote sur l'ensemble, le Conseil national a adopté le projet par 157 voix contre 16.

Lors de la procédure d'élimination des divergences concernant le projet sur le prix des médicaments, le Conseil des États s'est penché sur la définition de " médicaments avantageux " et sur leur approvisionnement. La majorité de la commission a rejeté la formulation du Conseil national, selon laquelle il faut non seulement garantir que l'effet thérapeutique recherché est produit à un coût aussi réduit que possible, mais aussi prendre en considération les coûts de recherche et de développement. Urs Schwaller (CEg, FR), rapporteur de la commission, a expliqué que cette formulation pouvait prêter à confusion et que certaines dispositions de la LAMal et de l'ordonnance tenaient déjà compte de l'objectif visé. En lieu et place de la version du Conseil national pour l'art. 52a, al. 3, la commission a proposé de charger le Conseil fédéral de veiller à garantir un approvisionnement avantageux en médicaments dans l'assurance obligatoire des soins. Rolf Schweiger (RL, ZG) a défendu la décision du Conseil national. Selon lui, mentionner dans la loi les coûts de recherche et de développement inciterait l'office à admettre dans la liste des spécialités des médicaments novateurs bénéficiant d'une bonne plus-value thérapeutique. Au contraire, le conseiller fédéral Pascal Couchepin a expliqué que l'on assisterait à une avalanche de recours de la part de l'industrie pharmaceutique si l'on définissait " avantageux " dans la loi. Arguant que les dispositions légales devaient être simples et claires, il a soutenu la proposition de la majorité. Le Conseil des États s'est rallié à la proposition de la commission par 25 voix contre 13.

Suite à cette décision, le Conseil national a dû se pencher une nouvelle fois sur la divergence subsistant entre les deux Chambres à l'art. 52a, al. 3. Cet article vise, comme l'a mentionné le président de la commission Jürg Stahl (V, ZH), à définir le caractère économique des médicaments et prévoit, dans ce cadre, une prise en considération des coûts de recherche et de développement de manière adaptée. La majorité de la commission a estimé que la formulation adoptée par le Conseil national lors du premier débat était la plus appropriée et a proposé de s'y tenir. Une minorité I, emmenée par Ruth Humbel Näf (CEg, AG), a proposé une formulation de compromis : elle souhaite que la prise en considération des coûts de recherche et de développement ne soit pas prévue dans la loi, mais propose en revanche d'y inscrire la prise en considération de la plus-value thérapeutique pour les préparations originales. En outre, elle prévoit de charger le Conseil fédéral de veiller à une rémunération avantageuse des médicaments. Jacqueline Fehr (S, ZH) a proposé d'adhérer à la formulation du Conseil des États qu'elle a qualifiée de simple et claire. La proposition de la minorité I a été rejetée par 102 voix contre 76 au profit de la proposition de la majorité de la commission, qui elle-même a ensuite été préférée à celle du Conseil des États par 111 voix contre 66.

Au Conseil des États, Urs Schwaller (CEg, FR) a proposé, au nom de la commission, de biffer aussi bien la formulation introduite par le Conseil des États que la version du Conseil national concernant l'art. 52a, al. 3, indiquant que la commission espérait ainsi clarifier la situation et mettre un terme à la discussion. Selon elle, il ne faut rien changer à la pratique actuelle et au mécanisme de fixation des prix ; les principes correspondants sont inscrits à l'art. 52a, al. 4 et à l'art. 43, que personne ne conteste. Rolf Schweiger (RL, ZG) a proposé une version modifiée de celle du Conseil national. Par 36 voix contre 4, le conseil a soutenu la proposition de la commission de biffer l'al. 3.

Au Conseil national, Jürg Stahl (V, ZH) a présenté une nouvelle proposition de la commission concernant l'alinéa en question, selon laquelle sont considérés comme avantageux les médicaments garantissant que l'effet thérapeutique recherché est produit à un coût aussi réduit que possible ; en outre, pour les préparations originales, la plus-value thérapeutique est prise en considération de manière appropriée. Alors que le rapporteur de la commission a estimé que cet alinéa constituait la pièce maîtresse de la révision partielle, Jacqueline Fehr (S, ZH), au nom d'une minorité de la commission, a soutenu qu'il s'agissait probablement de la partie la plus superflue de la révision. Elle a proposé de se rallier à la décision du Conseil des États et de biffer cet alinéa, ce qui permettrait d'éviter les imprécisions et les litiges. Par 108 voix contre 65, le conseil a adopté la nouvelle formulation proposée par la commission.

La Conférence de conciliation s'est ralliée à la proposition du Conseil des États et a proposé, par 15 voix contre 10, de biffer l'art. 52a, al. 3.

Le Conseil des États a tacitement approuvé la proposition de la Conférence de conciliation.

Au Conseil national, Toni Bortoluzzi (V, ZH) a proposé de rejeter la proposition de la Conférence de conciliation, qu'il a jugée insatisfaisante : selon lui, cette proposition prive arbitrairement la procédure d'autorisation d'un élément essentiel, à savoir la notion d'économicité. Pierre Triponez (RL, BE) a indiqué qu'une majorité du groupe RL rejetait également cette proposition. Au nom du groupe socialiste, Jacqueline Fehr (S, ZH) a plaidé pour son adoption, en rappelant que la révision de la loi et la proposition de la Conférence de conciliation mettraient en place un instrument permettant de baisser les prix des médicaments. Selon elle, c'est la raison pour laquelle les lobbies pharmaceutiques ont fait pression les semaines précédentes contre cette révision. Par 97 voix contre 83, le conseil a rejeté la proposition de la Conférence de conciliation, classant ainsi le projet 2.

Trois ans et demi après le Conseil des États, le Conseil national a examiné, en tant que second conseil, le projet de révision de la LAMal concernant le système de Managed Care (projet 1). La commission chargée de l'examen préalable a intégré des dispositions relatives à la participation aux coûts (04.034) et à la liberté de contracter (04.032) dans ce projet. Ruth Humbel (CEg, AG), rapporteur de la commission, a cité les points essentiels du projet : l'obligation pour les assureurs de proposer les modèles de Managed Care, la coresponsabilité budgétaire pour les réseaux de soins intégrés et la quote-part différenciée pour les assurés (une quote-part inchangée de 10 % pour ceux qui font partie du système de Managed Care et, désormais, une quote-part de 20 % pour ceux qui veulent continuer à choisir leur médecin et à changer librement de médecin). Ainsi, les traitements suivis dans les réseaux de médecins devraient se généraliser. Selon Ruth Humbel, la commission estime que la révision de la loi est un projet équilibré qui nécessite une contribution de tous les acteurs du secteur de la santé. De plus, tous les groupes ont relevé l'importance et la valeur tant du Managed Care que des réseaux de soins intégrés. Le conseil a décidé, sans opposition, d'entrer en matière sur le projet.

La question de la participation des assurés aux coûts a divisé le conseil. Une minorité rose-verte de la commission s'est opposée à l'augmentation de la quote-part à 20 % pour les assurés traditionnels et a plaidé en faveur de l'introduction d'un système qui, plutôt que de sanctionner les assurés, comprenne des mesures incitatives. Jacqueline Fehr (S, ZH) a rappelé que les organisations de patients n'accepteraient pas une nouvelle augmentation des charges financières des malades. Au cours de la discussion qui a suivi, la minorité s'est ralliée à une proposition de compromis déposée par Jean-François Steiert (S, FR), qui souhaitait fixer la quote-part à 5 % pour les assurés du système de Managed Care et à 15 % pour les autres assurés. Toutefois, la majorité a soutenu l'effet de levier attendu de la quote-part différenciée de 10 % et de 20 % et adopté la proposition de la commission par 109 voix contre 57. Malgré l'hostilité du camp rose-vert, le conseil a en outre décidé, par 114 voix contre 59, de suivre la proposition de sa commission, qui souhaitait que les assurés soient généralement contraints de rester trois ans dans un modèle de Managed Care à moins de payer une prime de sortie.

L'obligation pour les assureurs de toujours proposer un modèle de Managed Care, mesure proposée par la commission, s'est heurtée à l'opposition du groupe libéral-radical. Pierre Triponez (RL, BE) craignait qu'une telle contrainte nuise à la capacité d'innovation du Managed Care et estimait que l'offre se développerait elle-même avec succès. La majorité du conseil a soutenu la proposition de la commission, et ainsi l'offre obligatoire, par 99 voix contre 67.

En ce qui concerne l'organisation des réseaux de soins intégrés, Christine Goll (S, ZH), porte-parole d'une minorité de la commission, a proposé de biffer la disposition relative à la coresponsabilité budgétaire des réseaux de médecins, affirmant qu'une telle disposition entraînerait un rationnement des médicaments et inciterait les médecins à réduire leurs prestations. Le conseil s'est rallié au projet de la commission, rejetant ainsi la proposition de la minorité par 125 voix contre 43. En revanche, il a adopté, par 104 voix contre 71, une proposition individuelle déposée par Lieni Füglistaller (V, AG), qui voulait remplacer la formule potestative afin de contraindre le Conseil fédéral à fixer des exigences concernant la qualité nécessaire des réseaux de soins intégrés et l'étendue de la coresponsabilité budgétaire.

Par 108 voix contre 51, le conseil a rejeté une proposition de minorité soutenue par le groupe UDC visant à abolir, hors des réseaux, l'obligation de contracter entre les caisses-maladie et les médecins.

Sur proposition de la commission, le conseil a décidé, par 121 voix contre 53, d'affiner les critères relatifs à la compensation des risques entre les assurances, les représentants du groupe UDC s'y étant opposés en vain. Les paiements compensatoires devraient désormais être calculés sur la base de l'état de santé des patients, en plus de leur âge et de leur sexe.

Poursuivant l'examen du projet Managed Care, le Conseil des États s'est écarté des propositions du Conseil national sur deux points essentiels : l'obligation de proposer des réseaux de soins et la quote-part différenciée. Une majorité de la commission a proposé de libérer les caisses-maladie de l'obligation de proposer à leurs assurés, seules ou en coopération avec une ou plusieurs autres caisses-maladie, un modèle Managed Care. Urs Schwaller (CEg, FR) a en effet argué que la promesse d'une meilleure coordination et d'une meilleure qualité pousserait de toute façon les assurés à demander les prestations de réseaux de soins intégrés et que cette offre constituerait donc un atout pour l'assureur face à ses concurrents, rendant une telle obligation inutile. Alex Kuprecht (V, SZ) était également d'avis que ce n'était pas à l'État, mais aux assurés, de contrôler l'offre. Liliane Maury Pasquier (S, GE) a au contraire souligné que si l'offre ne devenait pas obligatoire, de nombreux assurés intéressés par cette forme d'assurance seraient injustement contraints de payer une quote-part plus élevée simplement parce que leur région ne dispose pas d'un modèle de Managed Care. Pour le conseiller fédéral Didier Burkhalter, l'offre obligatoire n'est pas à envisager comme une tentative d'étatisation du système de santé, mais comme une main tendue par l'État au modèle de Managed Care. Le conseil s'est finalement rallié à l'avis de sa commission et a décidé, par 21 voix contre 14, de biffer l'obligation faite aux assureurs de proposer des modèles de soins intégrés. S'agissant de la quote-part différenciée, la commission a proposé de fixer le taux à 5 % pour les adhérents au modèle de Managed Care et à 15 % pour ceux qui souhaitent continuer de choisir librement leur médecin. René Imoberdorf (CEg, VS) a pour sa part proposé de renoncer à un système différencié en maintenant la quote-part à 10 % mais le Conseil des États a finalement adopté la proposition de la commission, par 24 voix contre 8. Par 29 voix contre 4, il a en outre adopté une autre proposition de sa commission visant à inscrire dans la loi le montant maximal de la quote-part, contrairement à la version du Conseil national, et à le limiter à 500 francs par an pour les assurés du système de Managed Care, et à 1000 francs pour les autres assurés.

Par ailleurs, concernant la proposition du Conseil national qui vise à contraindre le Conseil fédéral à fixer des exigences de qualité pour les réseaux de soins intégrés et à déterminer l'étendue de la coresponsabilité budgétaire, le Conseil des États a tacitement choisi de conserver la formule potestative. Par 19 voix contre 15, il a en outre décidé de biffer les augmentations de prime supérieures à la hausse moyenne des primes comme motif justifiant la dissolution prématurée de contrats d'assurances en cours. Enfin, le Conseil des États n'a pas contesté la responsabilité budgétaire des fournisseurs de prestations dans un réseau de soins intégrés prévue par le Conseil national, pas plus que les dispositions relatives à l'affinement du système de la compensation des risques.

Lors de la phase suivante de la procédure d'élimination des divergences, le Conseil national a, pour l'essentiel, maintenu ses décisions. Le débat a surtout porté sur la question de la quote-part différenciée. Souhaitant parvenir à un compromis, la commission avait proposé de fixer la quote-part à 7,5 % pour les assurés faisant partie d'un réseau et à 15 % pour ceux qui choisissent librement leur médecin. Au nom d'une minorité, Stéphane Rossini (S, VS) a quant à lui plaidé en faveur des valeurs fixées par le Conseil des États, soit 5 % pour les assurés dans le système Managed Care et 15 % pour les autres assurés, Il estimait que le changement de système ne devait pas punir les assurés, mais plutôt accorder des avantages aux " personnes qui choisissent cette innovation ". Une seconde minorité, emmenée par Toni Bortoluzzi (V, ZH), souhaitait pour sa part s'en tenir à la décision initiale du conseil, à savoir de fixer une quote-part de 10 % ou de 20 % selon le système d'assurance. Les représentants de l'UDC et une majorité des membres du PLR et du PDC étaient convaincus qu'il s'agissait de la seule manière d'éviter une hausse des primes. La proposition de la commission l'a emporté sur la version du Conseil des États par 63 voix contre 60 avant d'échouer, par 80 voix contre 95, face à la proposition Bortoluzzi. Enfin, la Chambre basse a également refusé, par 111 voix contre 88, de se rallier à la proposition du Conseil des États et de fixer dans la loi un montant maximal pour la participation aux coûts (500 francs pour les assurés dans le système Managed Care et 1000 francs pour les autres assurés).

S'agissant des prestations des assureurs, la majorité de la commission voulait obliger les caisses-maladie à proposer au moins un réseau de soins intégrés sur la totalité de leur rayon d'action territorial. Soutenue par les porte-parole des socialistes, des Verts et du groupe CEg, cette proposition s'est imposée par 129 voix contre 52. Sans opposition, le Conseil national a introduit l'interdiction expresse pour les assureurs de gérer des réseaux. En ce qui concerne les exigences de qualité et l'étendue de la coresponsabilité budgétaire fixées par le Conseil fédéral, la Chambre basse s'est ralliée au Conseil des États par 117 voix contre 64, suivant ainsi la proposition de sa commission ; l'obligation a donc été remplacée par une tournure potestative.

La durée du rapport d'assurance a elle aussi donné lieu à un débat nourri. Pour garantir la continuité du traitement, les caisses-maladie devraient pouvoir lier leurs assurés dans le système des réseaux de soins pour une durée allant jusqu'à trois ans. Silvia Schenker (S, BS) a quant à elle proposé de biffer cette disposition, évoquant des " contrats léonins " qui risqueraient de dissuader les assurés de choisir ce système d'assurance. Le conseil a rejeté sa proposition par 115 voix contre 61. Il a néanmoins décidé que les assureurs-maladie devraient aussi proposer des contrats d'un an (avec une légère réduction des primes). Par ailleurs, il a décidé de maintenir l'augmentation de prime supérieure à la moyenne parmi les motifs justifiant la résiliation avant échéance d'un contrat d'assurance de plusieurs années, confirmant ainsi sa position initiale.

Lors de la poursuite de l'élimination des divergences, le Conseil des États s'est essentiellement penché sur les thèmes suivants : l'indépendance des réseaux de soins intégrés, l'obligation faite aux assureurs de proposer des modèles de soins intégrés et la participation aux coûts des assurés.

La commission du Conseil des États s'est opposée à une disposition introduite par le Conseil national qui prévoyait d'interdire aux caisses-maladie de gérer elles-mêmes des réseaux de soins intégrés. Elle a estimé que la LAMal ne pouvait empêcher les caisses-maladie de proposer des offres dans le domaine des assurances complémentaires ; elle a également rappelé que les assurances pourraient contourner une telle interdiction par le biais d'une holding. En outre, le Conseil national n'a introduit cette nouvelle disposition qu'au cours de la procédure d'élimination des divergences : cette proposition est donc irrecevable. Suivant la majorité de sa commission, le conseil a rejeté la disposition concernée par 33 voix contre 10.

Par ailleurs, le Conseil des États a décidé, sans opposition, de maintenir sa décision de ne pas inscrire dans la loi l'obligation pour les caisses-maladie de proposer des modèles de soins intégrés : s'exprimant au nom de la commission, Erika Forster-Vannini (RL, SG) estimait en effet qu'il ne serait guère judicieux d'imposer une telle obligation. Afin de parvenir à un compromis avec le Conseil national, le Conseil des États a toutefois précisé dans les dispositions transitoires que le Conseil fédéral serait autorisé à prendre les mesures qu'il jugera appropriées - et notamment à obliger les assureurs à offrir des modèles de soins intégrés - si, dans un délai de cinq ans à compter de la date d'entrée en vigueur de la présente révision, l'offre de réseaux de soins intégrés ne s'était pas généralisée.

La question de la quote-part différenciée a donné lieu à de nombreuses discussions. La majorité de la commission a proposé de maintenir la quote-part à 15 % pour les assurés ayant opté pour une forme d'assurance traditionnelle, mais de la fixer à 7,5 % (au lieu de 5 %) pour les assurés faisant partie d'un réseau de soins. Une minorité emmenée parFelix Gutzwiller (RL, ZH) a pour sa part proposé de se rallier à la version du Conseil national, qui prévoyait de fixer la quote-part respectivement à 20 et à 10 %. Le conseil s'est rallié à la majorité de sa commission par 21 voix contre 19. Le Conseil des États a en outre décidé, sans opposition, de maintenir sa décision d'inscrire dans la loi le montant maximal de la quote-part (lequel se monte à 500 francs pour les assurés dans le cadre d'une forme particulière d'assurance et à 1000 francs pour les autres assurés).

S'agissant de la durée des contrats d'assurance et des motifs justifiant une résiliation avant échéance du contrat d'assurance, le Conseil des États a adopté sans en débattre la solution proposée par le Conseil national.

Le Conseil national s'est alors penché sur les divergences restantes, qui portaient sur l'organisation des réseaux de soins intégrés ainsi que sur le montant de la quote-part différenciée. Il a d'abord décidé, par 110 voix contre 43, de suivre le Conseil des États et de fixer le montant de la quote-part à 500 francs par an (1000 francs pour les assurés n'ayant pas opté pour un modèle de soins intégrés) ; il a toutefois biffé la possibilité faite au Conseil fédéral de procéder à des adaptations périodiques au renchérissement. Concernant le pourcentage de la quote-part, le conseil a suivi, par 98 voix contre 54, l'avis de sa commission qui proposait le maintien du modèle prévoyant 10 % pour les assurés ayant opté pour un modèle de soins intégrés et 20 % pour les autres assurés ; il n'a donc pas voulu se rallier à la solution du Conseil des États, ainsi que le lui avait proposé une minorité de la commission emmenée par Jacqueline Fehr (S, ZH). Par ailleurs, comme le proposait sa commission, le conseil a aussi décidé, par 128 voix contre 35, de maintenir sa décision de contraindre les assureurs à offrir à leurs assurés, sur la totalité de leur rayon d'activité territorial, des prestations de réseaux de soins intégrés. Il a aussi maintenu, par 121 voix contre 22, l'interdiction faite aux caisses-maladie de gérer ou de cofinancer de tels réseaux ; il a même rejeté, par 86 voix contre 61, une proposition de compromis qui prévoyait que les réseaux de soins existants gérés ou cofinancés par les caisses-maladie pourraient subsister pendant une période de dix ans au maximum.

La Conférence de conciliation a alors proposé aux conseils de fixer le taux de la quote-part à 10 % pour les assurés ayant opté pour un modèle de soins intégrés, et à 15 % pour les assurés souhaitant conserver le libre-choix du médecin. Selon cette proposition, les assureurs n'auraient pas l'obligation d'offrir des prestations de réseaux de soins sur la totalité de leur rayon d'activité territorial ; toutefois, le Conseil fédéral serait tenu d'intervenir s'il ne devait pas y avoir de développement d'une offre généralisée des réseaux de soins intégrés dans les trois ans. La proposition prévoyait aussi que le Conseil fédéral pourrait adapter les montants maximaux annuels de la quote-part en fonction de l'évolution des coûts. La Conférence de conciliation a aussi proposé, à l'instar du Conseil national, d'interdire aux caisses-maladie de gérer ou de cofinancer des réseaux de soins intégrés, une période transitoire de cinq ans au maximum étant toutefois prévue.

Le Conseil des États a adopté la proposition de la Conférence de conciliation par 28 voix contre 9. Christine Egerszegi-Obrist (RL, AG), qui - contrairement à Liliane Maury Pasquier (S, GE) - y était favorable, a rappelé que le projet prévoyait notamment d'étendre raisonnablement la compensation des risques entre les caisses-maladie.

Au nom du groupe socialiste, Jacqueline Fehr (S, ZH) a proposé au Conseil national de rejeter la proposition de la Conférence de conciliation, qu'elle ne considérait pas comme un compromis. Elle a notamment critiqué le fait que la charge pesant sur les patients s'alourdirait et que les caisses-maladies ne seraient pas tenues de proposer des réseaux de soins ; le projet de révision serait ainsi vidé de sa substance. À l'inverse, le camp bourgeois et le groupe des Verts se sont montrés majoritairement favorables à la proposition de la Conférence de conciliation. Pour Toni Bortoluzzi (V, ZH), le projet allait dans la bonne direction puisqu'il sollicite tous les acteurs et qu'il renforce le statut des médecins de famille tout en freinant l'augmentation opaque du volume des prestations. Le Conseil national a finalement décidé, par 111 voix contre 39 et 10 abstentions, de soutenir la proposition de la Conférence de conciliation.

Enfin, avant le vote final, les deux chambres ont adopté, sans opposition, une proposition de la Commission de rédaction qui visait à ce que la réglementation actuellement en vigueur s'agissant de la quote-part (10 %, montant maximal s'élevant à 700 francs) reste applicable dans les cantons dans lesquels aucun réseau de soins intégrés n'est proposé. Il s'agissait en fait de combler une lacune constatée dans les dispositions transitoires.

Au vote final, la loi a été adoptée par 28 voix contre 6 et 10 abstentions par le Conseil des États et par 133 voix contre 46 et 17 abstentions au Conseil national.

Le projet a été rejeté par le peuple le 17 juin 2012 par 76 % des votants.