Wortlaut

L'assurance obligatoire des soins est régie par la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal). Elle prend en charge les coûts des prestations qui sont notamment efficaces, appropriées et économiques (art. 32 LAMal). L'évaluation des technologies de la santé (ETS) par des analyses ou des études est un des moyens permettant de vérifier si les prestations remplissent toujours ces critères.

Je prie dès lors le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Combien de vérifications ETS ont été menées depuis 2010 (au total et par an)?

2. Combien de vérifications ETS seront menées de 2018 à 2020 (au total et par an)?

3. Combien de prestations du catalogue de l'assurance obligatoire des soins (en %) ont déjà été vérifiées ?

4. Selon quels critères les prestations qui font l'objet d'une vérification sont-elles sélectionnées ?

5. Selon les estimations du Conseil fédéral, combien de prestations qui sont actuellement prises en charge ne remplissent plus les critères fixés par la LAMal ?

6. À combien le Conseil fédéral estime-t-il les économies qui pourraient être réalisées si ces prestations n'étaient plus reconnues ?

7. Quelles ressources sont disponibles pour les vérifications ETS pour la période allant de 2018 à 2020 (par an)?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Instrument de vérification systématique des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité (critères EAE) des prestations de santé, l'évaluation des technologies de la santé (ETS) est utilisée pour examiner des prestations nouvelles et/ou controversées ou faisant l'objet d'une prise en charge provisoire à condition de leur évaluation, ou pour réévaluer des prestations déjà admises et remboursées par l'assurance obligatoire des soins (AOS). Au cours des années 2010 à 2014, dans les domaines des prestations médicales, des analyses de laboratoire et des moyens et appareils, il a été procédé à 81 évaluations initiales et à 61 réexamens aboutissant à des adaptations concernant l'obligation de prise en charge. Ces examens n'ont pas tous été aussi poussés. En ce qui concerne les médicaments, les préparations figurant dans la liste des spécialités (LS) ont été soumises à un réexamen de 2012 à 2014. Ce dernier se concentrait sur le caractère économique, autrement dit sur les prix. Un contrôle systématique des trois critères EAE a été effectué ponctuellement.

En 2015 a démarré la phase pilote du programme ETS de la Confédération, qui vise à réévaluer les prestations déjà prises en charge par l'AOS. De 2015 à 2017, chaque année, trois thèmes ont été définis pour des projets pilotes ETS. Les projets prévus ont pu démarrer pour les thèmes suivants : interventions au niveau de la colonne vertébrale avec différents implants (début à l'été 2015), arthroscopies du genou (début à l'automne 2015) et thérapies à base de fer en cas de carence en fer sans anémie (début à l'automne 2016). Le projet "Interventions au niveau de la colonne vertébrale avec différents implants" a été achevé et a débouché sur une adaptation de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31). La phase pilote s'est également caractérisée par des travaux de fond. C'est ainsi qu'un atelier sur le programme ETS a été organisé à l'intention des parties prenantes. En outre, une procédure de proposition de thèmes et de fixation des priorités a été mise en place et un document d'opérationnalisation a été élaboré pour l'évaluation et l'appréciation de l'efficacité, de l'adéquation et de l'économicité (critères EAE). En parallèle, le personnel nécessaire pour l'extension du programme a été recruté.

2. Six autres thèmes sont actuellement en traitement dans le cadre du programme ETS. La rédaction de deux rapports ETS a débuté ("Autocontrôle de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète non insulino-dépendant" et "Ablation du matériel d'ostéosynthèse"). Des mandats seront attribués courant 2018 pour quatre autres rapports ("Inhibiteurs de la pompe à protons", "Olmesartan", "Usage de médicaments contenant du sulfate de chondroïtine" et "Tests de la vitamine D"). À partir de 2019, le nombre annuel de mandats attribués pour des rapports ETS devrait varier entre six et huit.

De plus, des vérifications ETS sont effectuées sur des prestations en évaluation. Une révision de la liste des moyens et appareils (LiMA) est également en cours depuis 2015, dans le cadre de laquelle on vérifie, pour chaque position, si les critères EAE sont remplis. Dans le domaine de la liste des analyses, des travaux de vérification sont en cours concernant les analyses obsolètes et, dans le domaine de la liste des spécialités, un réexamen concerne chaque année un tiers des médicaments.

3. Il n'existe pas de "catalogue" exhaustif des prestations médicales obligatoirement prises en charge ; c'est le principe de confiance qui s'applique, selon lequel il est présumé que les médecins fournissent des prestations qui répondent aux critères EAE. Il n'existe de listes positives exhaustives que pour les médicaments, les analyses de laboratoire, les moyens et appareils, les soins dentaires ainsi que les prestations médicales de prévention et de maternité. Par conséquent, on ne dispose d'indications ni sur le nombre total de prestations, ni sur le pourcentage des vérifications.

4. Dans le cadre du programme ETS, les critères de sélection sont l'importance du sujet (fréquence et gravité de la maladie, incidence budgétaire), la nécessité d'agir (manque d'efficacité, fourniture non adéquate de soins), l'utilité possible d'une mesure de réglementation (amélioration de l'approvisionnement en soins et du profil de sécurité, économies) et l'applicabilité de mesures d'amélioration (capacité de régulation). Ceux-ci ont été élaborés avec la participation des parties prenantes et des commissions consultatives.

5. Dans le cadre du principe de confiance appliqué aux prestations médicales, de nouvelles prestations entrent régulièrement dans le système en raison du développement constant des techniques médicales et d'anciennes prestations ne sont plus appliqués, ou l'étendue de leurs indications s'en trouve réduite, sans que les autorités ordonnent un réexamen sous l'angle des critères EAE. Il n'est pas possible d'estimer le nombre de prestations AOS qui ne remplissent plus ces critères. Pour le programme ETS, les prestations à vérifier sont proposées par les diverses parties prenantes. Dix à quinze thèmes sont cités par année mais tous ne remplissent pas les critères de sélection mentionnés dans la réponse à la question 4.

6. Étant donné que, comme indiqué dans la réponse à la question 5, il n'est pas possible d'estimer la quantité de prestations qui ne répondent plus aux critères EAE, on ne peut pas non plus calculer le potentiel d'économies. Il faut aussi tenir compte du fait qu'en règle générale, les prestations obsolètes ne remplissant pas les critères EAE sont remplacées par de nouvelles prestations, si bien qu'il n'en résulte aucune économie, ou même que la prestation de remplacement, plus coûteuse, entraîne des coûts supplémentaires. Le programme ETS vise par principe à évaluer des prestations dans un domaine où l'on présume que des économies sont possibles. Si l'on table sur un potentiel d'économies d'au moins 10 millions de francs par prestation par an, il serait possible, avec 18 à 22 ETS prévues jusqu'en 2020, d'arriver probablement à économiser au moins 180 à 220 millions de francs annuellement. La condition serait que, pour toutes les prestations vérifiées, les restrictions ne soient pas entièrement compensées par des prestations alternatives ou nouvelles.

7. Les fonds suivants sont disponibles à partir de 2018 pour le programme ETS : en 2018, 4 millions de francs pour les moyens matériels et 1 576 000 francs pour les charges de personnel ; à partir de 2019, 6 millions de francs par an pour les moyens matériels et 1 827 000 francs pour les charges de personnel.

Réponse du Conseil fédéral.