Modifier d'urgence l'ordonnance sur la fixation de nombres maximaux de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires

Wortlaut

Le 18 janvier 2023, le Tribunal cantonal de Bâle-Campagne a rendu un arrêt négatif au sujet de l'ordonnance sur la fixation de nombres maximaux de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires (RS 832.107).

1. Quand et comment le Conseil fédéral entend-il réagir à l'arrêt sans équivoque rendu par le Tribunal cantonal de Bâle-Campagne ?

2. Comment explique-t-il les erreurs qui entachent une ordonnance qu'il a pourtant édictée lui-même et qui place maintenant les cantons face à des situations difficiles à résoudre ?

3. Quand et comment envisage-t-il de s'attaquer sérieusement aux problèmes manifestes de compétences en matière de traitement des données et d'adapter, et donc d'améliorer, les analyses et modèles de données dans ce domaine ?

Begründung

Le Conseil fédéral a édicté l’ordonnance précitée, qui vise à limiter le nombre de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires, en juin 2021. Partant d'une bonne intention sur le plan financier, elle est un vrai fiasco sur le plan juridique et du point de vue la politique en matière de santé. Trois ans plus tard, en effet, le constat est le suivant :

• le Tribunal cantonal de Bâle-Campagne a rendu le 18 janvier 2023 un arrêt qui réduit l'ordonnance à néant ;
• des preuves montrent clairement que la méthode utilisée par l'OBSAN pour ses relevés ne se fonde pas sur les besoins, mais sur les chiffres d'affaires des cabinets médicaux actuels, ce qui entraîne une insuffisance de médecins de famille dans certains cantons ;
• la résistance contre l'ordonnance est très forte dans tout le pays, parce qu'elle compromet les soins médicaux plus qu'elle ne les garantit et porte ainsi atteinte de manière injustifiée aux droits fondamentaux.

Si l'ordonnance n'est manifestement pas contraire au droit, elle ne peut ni réduire les coûts de manière judieuse et durable ni garantir l'accès aux soins alors que c'était paradoxalement son objectif déclaré. Elle conduira en revanche à des ordonnances cantonales arbitraires. S'agissant de l'arrêt du Tribunal cantonal de Bâle-Campagne du 18 janvier 2023, il faut en retenir en substance que les réglementations cantonales relatives à la LAMal révisée et à l'ordonnance en question relèvent du droit cantonal autonome. En édictant les dispositions révisées, la Confédération a laissé une large marge de manœuvre aux cantons. Les dispositions qui règlent la procédure d'admission et mettent en œuvre les limitations d'admission sont importantes voire fondamentales. Les cantons doivent donc les adopter sous la forme d'une loi, tout en pouvant déléguer au Conseil d'État dans la loi en question la compétence de régler les modalités. En l'état, les Conseils d'État ne sont pas habilités à édicter les ordonnances d'admission contestées.

Depuis l'arrêt du Tribunal cantonal de Bâle-Campagne, certains cantons, comme le Valais, sont dans l'incertitude par rapport à l'ordonnance en question. Les erreurs manifestes d'interprétation des données commises par l'OBSAN sont encore plus déconcertantes. Prendre simplement les chiffres d'affaires des cabinets ambulatoires ne permet pas de déterminer de manière adéquate quelle couverture répond correctement aux besoins sur les plans régional et cantonal. Il est évident que l'évaluation des besoins doit prendre en compte des indicateurs tels que les délais d'attente, les prévisions concernant l'évolution de la pyramide des âges et les besoins futurs de la population ainsi que, par exemple, les analyses portant sur le transfert des patients à des confrères du même domaine de spécialité, afin d'éviter des erreurs aux conséquences dramatiques pour la qualité des soins. Or, les modèles de calcul de l'OBSAN sur lesquels les cantons doivent se fonder pour mettre en œuvre l'ordonnance n'en tiennent aucun compte, alors même que des dizaines d'avis exprimés lors de la procédure de consultation en février 2021 avaient déjà attiré l'attention sur ces problèmes importants et demandé de corriger le tir en améliorant les compétences en matière de traitement des données.

Il est urgent d'agir.

Stellungnahme des Bundesrates

1. La décision du tribunal cantonal de Bâle-Campagne du 18 janvier 2023 constitue une décision formelle et non matérielle. Le tribunal cantonal considère que, compte tenu du caractère fondamental des dispositions concernées, celles-ci auraient dû être édictées par l’autorité législative du canton sous la forme d’une loi et non pas par l’autorité exécutive par voie d’ordonnance. Tout du moins, une délégation explicite à l’autorité exécutive aurait dû être prévue au niveau de la loi cantonale. Le gouvernement cantonal propose désormais une telle approche. À cet égard, il convient de mentionner à titre d’exemple ce qui a été fait dans le canton de Soleure, dont la modification de la loi cantonale a été votée et acceptée par le peuple le 18 juin 2023. Cette décision du tribunal cantonal ne conteste dès lors pas les critères et principes méthodologiques qu’a définis le Conseil fédéral au niveau de l’ordonnance sur la fixation de nombres maximaux de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires (RS 832.107) et, par conséquent, elle n’appelle pas de réaction à ce niveau.

2. L’ordonnance susmentionnée définit une approche solide d’un point de vue méthodologique, conçue en impliquant fortement les cantons et les acteurs du domaine (assureurs et fournisseurs de prestations). Il convient de noter que les nombres maximaux de médecins ne dépendent pas uniquement des taux de couverture en soins qui ont été publiés par le Département fédéral de l’intérieur (DFI). Ces taux captent uniquement les différences régionales en matière de recours aux prestations en tenant compte de la structure de la population et des flux de patients. Pour fixer les nombres maximaux de médecins, les cantons devront aussi tenir compte de l’offre médicale (équivalents plein temps) et pourront prévoir des facteurs de pondération reflétant des spécificités régionales ou liées au domaine qui ne sont pas considérées par les taux de couverture. Les facteurs de pondération devront reposer sur des éléments analytiques, tels que des systèmes d’indicateurs ou bien des valeurs de référence, ce qui rejoint les considérations de l’auteur de l’interpellation. Par ailleurs, les cantons disposent également de la marge d’appréciation nécessaire, puisqu’ils ne doivent pas limiter tous les domaines et toutes les régions mais peuvent cibler ceux qui présentent une offre jugée excédentaire ; l’objectif étant de garantir l’accès des assurés aux prestations appropriées, de haute qualité tout en étant économiques. Dans ce sens, le Conseil fédéral a tenu compte de l’aspect fédéraliste de l’art. 55a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) lors de l’élaboration de l’ordonnance sur les nombres maximaux de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires.

3. Les éléments constitutifs de la méthode devront être actualisés au moyen des données les plus récentes et la méthode réexaminée, à un rythme périodique. Ainsi, le DFI a amorcé le premier réexamen des taux de couverture, qui devrait s’achever en 2024. Dans ce contexte, l’Office fédéral de la santé publique a organisé un premier échange avec les acteurs dès le début de l’été 2023. Ils ont désormais la possibilité de signaler à l’office les domaines qu’ils estiment prioritaires pour le premier réexamen. Le contenu de ce dernier tiendra compte notamment des priorités en matière d’amélioration de la méthode qu’exprimeront les cantons et les acteurs du domaine.