Prämienkontrolle (OKP) 1.3: LOA V. Wird der Beitrag der Apotheken weiterhin an die Versicherten weitergegeben, wie es das KVG verlangt?

Wortlaut

1. Wie wirkt sich der in der neuen LOA V (Leistungsorientierte Abgeltung Version V) vorgesehene Beitrag der Apotheken tatsächlich auf die Kosten zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aus?

2. Welche Kontrollmechanismen stellen sicher, dass die entsprechenden Beträge tatsächlich den Versicherten zugutekommen und nicht an einer anderen Stelle in der Tarifkette absorbiert werden?

3. Ist der Bundesrat der Ansicht, dass die fehlende Ausweisung des Beitrags auf der Rechnung den Anforderungen an die Transparenz und den Grundsätzen des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) entspricht?

4. Hat er geprüft, ob der Übergang von der LOA IV zur LOA V für die Versicherten insgesamt nachteilige Auswirkungen haben könnte?

5. Welche Massnahmen wären denkbar, wenn nicht nachgewiesen werden kann, dass die Beträge tatsächlich an die Versicherten weitergegeben werden?

Begründung

Mit dem Übergang vom leistungsbasierten Vergütungsmodell LOA IV zum neuen System LOA V wurde die Struktur der Apothekenabrechnungen geändert.

Unter dem LOA-IV-System wurde der Beitrag in Höhe von 2,5 Prozent direkt und sichtbar auf der Patienten- oder Versichererrechnung ausgewiesen, womit die Kosten zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tatsächlich verringert wurden.

Nach den vorliegenden Informationen wird der Beitrag im Rahmen der LOA V nicht mehr ausdrücklich auf den Rechnungen ausgewiesen, er wird im neuen Tarifsystem aber weiterhin erhoben. Diese Änderung wirft Fragen zur Transparenz und zur tatsächlichen Weitergabe dieser Beträge an die Versicherten auf.

Gemäss den Grundsätzen des KVG müssen finanzielle Vorteile, Vergünstigungen und Beiträge an das System weitergegeben werden und den Versicherten zugutekommen. Darüber hinaus sind Vereinbarungen oder Mechanismen, die zu einer Kostenerhöhung führen oder für die Versicherten weniger vorteilhaft sind, nicht zulässig.

Stellungnahme des Bundesrates

Seit der Einführung des Tarifes zur leistungsorientierten Abgeltung der Leistungen der Apothekerschaft bei der Abgabe von Arzneimitteln (LOA) im Jahr 2001 enthält das Vertragswerk einen Beitrag zur Dämpfung der Kostenentwicklung in Form eines Rabatts. Dieser wurde von den Tarifpartnern, den Verbändern der Versicherer und der Apothekerschaft, im Rahmen der Tarifautonomie vereinbart. Konkret wurde in den Tarifverträgen LOA I bis und mit LOA III ein sogenannter Kostenstabilisierungsbeitrag vereinbart, der den Effizienzgewinn durch das Abrechnungssystem des Tiers payant widerspiegeln soll. Mit dem Tarifvertrag LOA IV (ab 2010) wurde der Kostenstabilisierungsbeitrag durch den sogenannten Effizienzbeitrag ersetzt, der dem Grundsatz nach identisch ausgestaltet war. Sowohl beim Kostenstabilisierungsbeitrag als auch beim Effizienzbeitrag handelt es sich um einen Rabatt, welcher auf den Rechnungen an die Krankenversicherer in Abzug gebracht wird und somit auch die Versicherten bezüglich Kostenbeteiligung etwas entlastet. Gesamthaft reduzieren sich die Kosten zu Lasten der Krankenversicherung, was den Prämienzahlenden zugutekommt. Der Bundesrat hat diesbezüglich bereits in seiner Antwort zur Interpellation 23.3973 « Kontrolle der Finanzen der Krankenkassen in Bezug auf die von den verschiedenen Akteuren im Gesundheitswesen erhaltenen Retrozessionen»Stellung genommen. Die Höhe des Rabattes umfasste bis zur Vertragsversion LOA IV/1 (bis Ende 2025) 2.5 Prozent auf dem Publikumspreis der LOA-pflichtigen Arzneimittel mit einem Fabrikabgabepreis (ex Factory) unterhalb CHF 880.00. Im Rahmen des neuen Tarifvertrages LOA V (bestehend aus einem Vertrag für eine gesamtschweizerische Tarifstruktur und gesonderten Taxpunktwertvereinbarungen der Einkaufsgemeinschaften), der am 29. Oktober 2025 vom Bundesrat genehmigt wurde und seit dem 1. Januar 2026 in Kraft ist, wurde der Effizienzbeitrag und damit der Rabatt auf dem Arzneimittelpreis weitestgehend aufgehoben. Mit Auflösung des Effizienzbeitrages sind die Tarifpartner einer Forderung des Bundesrates nachgekommen, die Effizienzgewinne aus dem Tiers payant direkt in die Tarife einzuberechnen, d.h. die Tarife zu senken. Die weitestgehende Auflösung des Effizienzbeitrags im Rahmen von LOA V führte gemäss den eingereichten Unterlagen der Tarifpartner gesamthaft betrachtet zu einer Senkung der LOA V-Tarife, wovon wiederum die Prämienzahlenden profitieren. Mit LOA V weitergeführt wird der paritätisch geführte Fonds für die Finanzierung von verschiedenen Massnahmen im Bereich der Qualität. Finanziert wird dieser Fonds mit 0.2 Prozent des Vertriebsanteils eines der LOA unterstellten Arzneimittels. Die Äufnung des Fonds unterliegt einer Schwelle von 4 Mio. Franken. Mit Erreichung dieser Schwelle wird die Finanzierung des Fonds ausgesetzt und der Betrag von 0.2 Prozent auf dem Vertriebsanteil der LOA unterstellten Arzneimittel wird den Versicherern auf der Rechnung als Rabatt und somit den Prämienzahlenden gutgeschrieben. Im Rahmen der Genehmigung des Tarifstrukturvertrages LOA V hat der Bundesrat die Tarifpartner aufgefordert, die Verwendung der Fondsmittel weiterhin mittels eines Berichts auszuweisen. Der Verwendungsbericht ist jährlich zu erstellen und dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI), respektive dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) als zuständigem Fachamt, ohne Aufforderung zuzustellen. Der Bundesrat ist der Ansicht, dass dieses Vorgehen die Transparenz gewährleistet.