Wortlaut

La nouvelle loi sur l'assurance-maladie contient une série de dispositions et de termes qui ne sont pas clairement définis, ce qui rend difficile, voire impossible, l'application de cette loi. Le Conseil fédéral et le DFI sont donc priés de répondre aux questions suivantes pour tirer au clair plusieurs points.

1. Pour pouvoir répondre aux exigences en matière de caractère économique, de planification et de tarification figurant dans la LAMal (Cf. notamment les articles 25 et 49), il faut disposer d'une seule et même définition du terme de traitement semihospitalier, qui soit acceptée par tous les acteurs évoluant dans le domaine de la santé.

Comment le Conseil fédéral et le DFI définissent-ils le terme de traitement semihospitalier, qui figure pour la première fois dans la loi ? En quoi un séjour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers se distingue-t-il d'un traitement ambulatoire et d'un séjour en milieu hospitalier ?

2. Le système de la garantie de prise en charge des frais des assurés qui, pour des raisons médicales, recourent aux services d'un hôpital situé hors de leur canton de résidence, pose de gros problèmes, sans parler du fait qu'il est à l'origine d'un différend entre caisses et cantons à propos des prestations que ces derniers se doivent de fournir en cas d'hospitalisation en division privée ou semi-privée dans un autre canton. Qui plus est, il existe des problèmes de délimitation des compétences entre la Confédération et les cantons au sujet des demandeurs d'asile et des réfugiés. En vertu de l'article 41, 3e alinéa, le Conseil fédéral est tenu de régler les détails.

S'est-il déjà acquitté de cette obligation ? D'ici à quand va-t-il rendre publique et édicter la réglementation nécessaire ?

3. Plusieurs hôpitaux et cantons sont manifestement confrontés à des problèmes d'interprétation et d'acceptation de l'article 44.

En vertu de la nouveauté que constitue la protection tarifaire, il n'est plus possible d'effectuer, à titre privé, des traitements ambulatoires en milieu hospitalier (consultations privées); si cela devait tout de même se produire, l'institution fournissant ces prestations serait exclue du système de la LAMal. Cette interprétation est-elle correcte ?

4. La loi sur l'assurance-accidents ne prévoit ni quote-part à la charge du patient, ni traitement médical privé. Certains hôpitaux ont cependant pour habitude d'admettre comme patients privés ou couverts par la LAMal les patients accidentés qui leur sont confiés.

Une telle pratique est-elle autorisée ? Le Conseil fédéral et l'OFAS ont-ils connaissance de tels changements d'assurance ? Comment réagissent-ils à cela ?

5. Le Conseil fédéral est-il prêt à faire parvenir aux cantons, dès que possible, des instructions claires au sujet des questions 3 et 4 ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. La notion de traitement semi-hospitalier a été introduite dans la LAMal afin que des traitements dont le caractère n'est ni strictement ambulatoire ni strictement hospitalier puissent aussi être remboursés en vertu de conventions tarifaires spéciales dans les limites des prestations légales. L'étendue des prestations prises en charge marque clairement la différence par rapport au traitement ambulatoire puisque, par exemple, le séjour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers, cité à l'article 25, 2e alinéa, lettre e, LAMal, est également considéré comme traitement semi-hospitalier. De ce fait, le Conseil fédéral avait, dans son message concernant la révision de l'assurance-maladie (tiré à part, p. 73), déjà renoncé à définir le traitement semi-hospitalier de manière plus précise, afin surtout de concéder la plus grande liberté d'aménagement possible aux partenaires tarifaires.

2. N'oublions pas que la LAMal règle l'assurance-maladie sociale, autrement dit l'assurance de base, alors que les assurances complémentaires relèvent du droit des assurances privées. La loi est interprétée de façon quasiment uniforme : en cas de séjour dans une division privée ou semi-privée, si celle-ci est admise par la LAMal, les assurés reçoivent le montant que l'assurance de base aurait alloué pour une hospitalisation en division commune. Quant à savoir si les cantons sont aussi tenus de fournir leur contribution lorsqu'un traitement est appliqué en division privée ou semi-privée, il s'agit également d'une question d'interprétation de la LAMal. Et c'est en définitive aux tribunaux compétents de juger ces questions d'interprétation relatives à l'obligation de fournir des prestations. Cependant, vu les désaccords qui opposent cantons et assureurs-maladie, le Conseil fédéral est disposé à demander que la contribution obligatoire des cantons fasse l'objet d'une mise au point plus approfondie. Après quoi, il sera en mesure de décider si une réglementation peut être édictée en vertu de l'article 41, 3e alinéa, LAMal. En ce qui concerne le conflit de compétences évoqué au sujet des demandeurs d'asile et des réfugiés, il faut retenir que, conformément aux dispositions du droit d'asile, la Confédération ne doit rembourser aux cantons que les frais engagés pour l'assistance des requérants et des personnes admises provisoirement (art. 20b, 1er al., LAsi et art 14c, 7e al., LSEE). Elle n'est nullement tenue de prendre en charge les frais que les cantons enregistrent dans le cadre des services publics (en matière de santé, notamment) en raison de l'autorisation de séjourner en Suisse que les demandeurs d'asile et les personnes admises provisoirement obtiennent en vertu du droit d'asile. Dans le cas de la différence de tarif que le canton de résidence doit rembourser à l'assureur conformément à l'article 41, 3e alinéa, LAMal, il s'agit de frais résultant de la planification hospitalière qui font partie intégrante des services publics cantonaux et doivent, à ce titre, être pris en charge non pas par la Confédération, mais par les cantons, aux termes de l'article 41, 3e alinéa. Cette problématique est cependant atténuée si l'on attribue les réfugiés et les demandeurs d'asile au canton dans lequel le traitement médical requis est effectué et qui, en conséquence, garantira également la prise en charge intégrale par l'assurance-maladie.

3. Eu égard à l'article 44, LAMal, il faut à vrai dire partir du fait que le traitement ambulatoire, qu'il soit appliqué dans un hôpital ou au cabinet du médecin, ne peut pas faire l'objet d'une facturation plus élevée que celle que prévoit le tarif de l'assurance-maladie. Le fournisseur de prestations qui refuse de fournir des prestations conformément à la LAMal et, partant, de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie sociale, doit se récuser (art. 44, 2e al., LAMal). La récusation a pour conséquence que le fournisseur de prestations n'exerce plus dans les limites de la LAMal et que la relation entre le médecin traitant et les patients acquiert un caractère de droit privé. Il y a lieu d'admettre que les médecins qui consultent à titre privé dans un hôpital devraient facturer leurs honoraires indépendamment de celui-ci. Dans le cas contraire, l'hôpital est effectivement menacé d'exclusion.

4. L'assurance-maladie, sur demande de l'assurance-accidents ou de la personne assurée, doit avancer les prestations, s'il n'est pas certain que l'obligation d'allouer les prestations incombe à l'assurance-accidents. Si, toutefois, il ne fait aucun doute qu'une autre assurance sociale est obligée d'octroyer des prestations, celles-ci précèdent les prestations de l'assurance-maladie. Si nécessaire, les assureurs procèdent à un décompte entre eux et à l'égard de l'assuré. L'attitude citée, que du reste l'OFAS ignore, ne pourrait pas entraîner des résultats différents.

5. Le Conseil fédéral, dans la mesure de ses compétences, examinera s'il y a lieu de remettre aux cantons des instructions relatives à l'application de la LAMal. Mais dans les deux cas évoqués, il ne dispose justement d'aucun fondement juridique le lui permettant. Il incombe aux assureurs-maladie et aux assurés d'imposer, si nécessaire, une attitude correcte. Enfin, le Conseil fédéral aimerait relever que la LAMal entend accorder aux partenaires oeuvrant dans le domaine de la santé toute la flexibilité qu'autorise une assurance-maladie obligatoire pour laisser le champ libre aux conventions.