Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé d'adapter la compensation des risques entre les caisses-maladie de manière à renforcer la solidarité entre malades et bien-portants et à enrayer une évolution de plus en plus défavorable à de nombreux assurés.

Begründung

L'érosion de la solidarité entre malades et bien-portants représentait l'un des problèmes majeurs de l'ancienne loi sur l'assurance-maladie. L'introduction de l'assurance obligatoire et de la compensation des risques avait pour objet d'instaurer une véritable solidarité entre malades et bien-portants, qui implique la solidarité entre les assureurs (chiffre 21 du Message concernant la révision de l'assurance-maladie).

La compensation des risques est un instrument de redistribution des coûts entre les caisses. Elle a pour objet de réduire l'écart entre les caisses dites bon marché et les caisses traditionnelles et de rétablir la solidarité entre les jeunes assurés en bonne santé des caisses bon marché et les assurés moins bien-portants des caisses traditionnelles. La concurrence entre les caisses visée par la LAMal n'interdira pas les différences entre les primes. Les primes moins élevées et donc plus concurrentielles ne doivent cependant pas être le fruit d'une sélection des bons risques mais plutôt d'une meilleure gestion des coûts ("managed care" associé à une gestion plus efficace).

Deux ans après l'entrée en vigueur de la LAMal, on constate, contre toute attente, que les différences entre les primes des différentes caisses n'ont pas diminué mais augmenté. Ces différences résultent essentiellement de la structure des risques, variable d'une caisse à l'autre et non pas d'une meilleure gestion des coûts. La solidarité entre les assurés n'est pas rétablie, ce qui met en péril le système de l'assurance-maladie dans son ensemble.

Quels sont les points faibles de la compensation des risques ? Aujourd'hui le système compense les différences entre les coûts moyens de chaque classe de risque (subdivision des assurés en fonction de leur âge et de leur sexe). Pour les compagnies dont les assurés jouissent d'un état de santé conforme à la moyenne, la structure des âges n'influence en rien les primes. D'après l'étude de M. Konstantin Beck (CSS) consacrée à la solidarité, il apparaît que le sexe et l'âge ne permettent guère d'établir le risque de maladie. L'état de santé (autrement dit les prestations fournies l'année précédente) permet en revanche d'affiner sensiblement les prévisions. Le système actuel de compensation des risques ne tient cependant pas compte de cet élément.

Au cours des dernières années, l'examen des risques a rendu beaucoup plus difficile le changement de caisse. On peut donc en déduire que les grands assureurs ont aujourd'hui un nombre d'assurés malades supérieur à la moyenne (mauvaise structure des risques) et que quelques caisses bon marché, dont la croissance a été très rapide, ont un nombre d'assurés bien-portants supérieur à la moyenne (bonne structure des risques). Le système actuel de compensation des risques ne réduit en rien cette différence et les assureurs bénéficiant d'une bonne structure des risques peuvent donc demander des primes moins élevées. Il n'est pas encore possible de tirer des conclusions quant à l'incidence du libre passage dans l'assurance de base sur la structure des risques. Or, comme le libre passage n'existe pas en ce qui concerne l'assurance complémentaire et qu'apparemment se sont plutôt les assurés en meilleure santé qui changent de caisse, on ne peut guère s'attendre à un alignement de la structure des risques, ni des primes, à court terme. Les assurés malades demeurent donc désavantagés.

Le système de compensation des risques peut être amélioré. Des propositions ont été formulées à cet effet. Si rien n'est fait, la désolidarisation progressera. De plus le "managed care" sera retardé puisque les caisses continueront à concentrer leurs efforts sur la sélection des bons risques.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

La LAMal actuelle vise entre autres à renforcer la solidarité et à maîtriser les coûts en utilisant les mécanismes du marché. Dans le message concernant la révision de l'assurance-maladie, le Conseil fédéral mentionne deux objectifs visés par la compensation des risques. D'un point de vue de politique sociale, il convient, d'une part, d'accroître les prestations de solidarité, et, d'autre part, de contrecarrer la sélection des risques entre caisses (Principes du Conseil fédéral, FF 1992 I 101).

Comme on le sait, une analyse des effets et de l'application de la LAMal, notamment sur la compensation des risques, est en cours afin d'évaluer les divers effets complexes de la LAMal dans le cadre des objectifs que nous venons de mentionner. Dans la description du projet de l'Office fédéral des assurances sociales au moment d'attribuer cette enquête particulière sur la compensation des risques, le problème mentionné par le motionnaire a été abordé de manière concrète. Et la question suivante a été soulevée : Certains indices permettent-ils de conclure que d'autre facteurs que l'âge et le sexe, par exemple l'état de santé, mènent à un clivage des risques se répercutant sur les primes ?

Dans l'optique de l'actuelle analyse des effets et de l'application de la LAMal sur la compensation des risques et des résultats de la recherche que l'on en attend, il serait prématuré d'introduire dès à présent une modification d'ordre matériel dans le système de la compensation des risques allant dans le sens de la motion.

Intégrer les prestations de l'année précédente dans les critères de la compensation des risques entraînerait probablement de graves problèmes d'application auxquels s'ajouteraient des problèmes de contrôle et de protection des données.

De plus, une base légale formelle fait défaut si l'on veut procéder à une telle intégration. L'article 105, 1er alinéa, LAMal ne prévoit en effet une péréquation financière entre les assureurs que pour ceux d'entre eux dont la structure de risques en fonction du sexe et de l'âge des assurés s'écarte de la moyenne cantonale. En aucun cas, une compensation générale des coûts n'est envisagée au sens d'une "compensation des charges " entre les assureurs. Or, la compensation des prestations, voire des coûts, de l'année précédente reviendrait à une compensation de ce genre. De plus, il en résulterait un nivellement des primes vers le haut, ce qui n'inciterait les assureurs ni à économiser, ni, notamment, à encourager des modèles d'assurance plus favorables pour les coûts de la santé. La compensation sur la base des coûts de l'année précédente n'est donc pas conforme à la dernière phrase de l'article 105, 4e alinéa, LAMal qui garantit l'incitation à une gestion économique.

Le Conseil fédéral est cependant disposé à examiner d'autres mesures visant à renforcer la solidarité entre bien-portants et malades dans le cadre de l'actuelle analyse des effets et de l'application de la LAMal sur la compensation des risques. Le Conseil fédéral examinera de surcroît dans quelle mesure le système en vigueur peut être optimalisé par les critères d'âge et de sexe que ce soit au niveau de l'ordonnance, en réduisant par exemple le décalage entre le moment de l'adhésion à la caisse et celui de l'échéance du versement au titre de la compensation des risques ou, au niveau de la loi, en introduisant par exemple une réglementation sur les intérêts moratoires.

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.