Burkhalter Didier · Bundesrat · 2010-12-15

Wortprotokoll

La différence entre l'exécutif et le Parlement réside dans le fait que l'exécutif pense que si parfois il peut être utile de créer des divergences, il est surtout utile de construire des convergences. Donc s'il faut encore créer une divergence sur ce point, d'accord! Mais, à un moment donné, il faudra quand même trouver un point commun, parce que les divergences, c'est intéressant, mais cela ne nous amène pas très loin dans les travaux parlementaires. A la fin, il faut quand même mettre au point un projet qui ait des chances d'être accepté.

Toutes les interventions que vous avez faites ont au moins un point commun: personne n'a remis en cause le fait qu'on doive créer les conditions les meilleures pour que les réseaux de soins intégrés se développent véritablement. Et là, je dis d'emblée à Monsieur Schwaller - qui n'est pas là - que c'est aussi une question de rythme. Donc le développement des réseaux de soins intégrés, c'est bien, le développement rapide des réseaux de soins intégrés, c'est mieux! Parce que cela fait quelques années que l'on attend un véritable changement de paradigme, comme l'a dit Madame Forster, et quelques années que ce changement de paradigme n'est pas très rapide.

Alors s'il y a quelque chose de malade dans le système de santé, Madame Maury Pasquier, ce n'est pas ce projet! S'il y a quelque chose de malade, c'est le fait qu'on cherche à mettre en place un système de qualité, mais qu'on n'arrive pas toujours à mesurer la qualité. En revanche, on constate que les coûts augmentent tout le temps, sans que la qualité augmente vraiment de manière proportionnelle aux coûts. Et c'est cela peut-être l'élément qui est malade dans le système. Et ce qui est - je ne dirai pas malade, pour ne pas être impoli - vraiment difficile, c'est que tout changement de paradigme pour aller vers une augmentation de la qualité et en même temps de l'efficience se heurte à des blocages quasi systématiques - vous le savez très bien, dans ce conseil.

C'est pourquoi il faut maintenant, une fois pour toutes, passer par-dessus. Et c'est aussi pourquoi le Conseil fédéral soutient la version du Conseil national. Je ne m'exprimerai pas sur les différences de détail puisque vous voulez vraisemblablement qu'il y ait une divergence, que ce soit la minorité I ou la majorité. J'aimerais surtout m'exprimer sur la différence de concepts entre la minorité I et la minorité II et celui de la majorité; soit le concept qui consiste à dire qu'il faut une disposition qui prévoit que les assureurs doivent offrir de tels modèles et le concept qui prévoit de biffer cette disposition.

Le Conseil fédéral est d'avis qu'il faut une disposition allant dans ce sens-là pour deux raisons. Je l'ai déjà dit lors du débat précédent.

Premièrement, il faut délivrer un message politique clair: il ne s'agit pas d'une étatisation - "Verstaatlichung" - de tout le système de santé. Il s'agit pour l'Etat d'envoyer un message clair et cela, c'est le rôle de la politique. Il faut délivrer, par cette révision, un message politique clair.

Deuxièmement, il faut aussi construire un équilibre dans cette révision, un équilibre au niveau des efforts consentis par chacun. Le message politique clair, c'est que nous voulons un développement rapide des réseaux de soins de façon que la majorité des assurés en fassent partie. Sur ce point, j'aimerais commenter les propos de Monsieur Brändli; je partage assez largement son avis. Je suis assez convaincu, et le Conseil fédéral aussi, que le marché va être fort à ce niveau-là, et que la demande des assurés pour adhérer à des réseaux de soins intégrés va se développer ces prochaines années. Elle commence déjà maintenant à se développer alors que les conditions sont moins bonnes. Alors si on améliore ces conditions, à l'évidence cette demande se développera encore et le marché aussi. La question est que, si vraiment le marché va dans ce sens, alors il faut accentuer encore un peu cette tendance en demandant aux assureurs d'offrir ces modèles. Si le marché va réellement dans ce sens, ce qui est votre conviction et aussi la mienne, en quoi le fait de demander aux [PAGE 1276] assureurs d'offrir un tel modèle causerait-il un problème?

J'ajouterai encore ceci à propos des remarques formulées, en particulier de celles de Monsieur Stähelin: je les comprends de toute manière, c'est clair, mais je ne les comprends pas totalement, malgré tout, à cause des dispositions transitoires. En effet, celles-ci prévoient très clairement trois ans, mais pas seulement. Le délai de trois ans pour mettre en place et proposer cette forme d'assurance des réseaux de soins intégrés est une chose, mais il y a aussi l'alinéa 3 des dispositions transitoires, Monsieur Stähelin, qui prévoit que s'il y a des problèmes du type de ceux dont vous avez parlé, le législateur devra intervenir.

Donc, c'est quand même un pari: si vous estimez qu'il faut pousser dans ce sens-là et envoyer un message clair, et si les problèmes soulevés par Monsieur Stähelin devaient réellement apparaître - je ne crois pas que cela sera le cas -, alors il faut en effet modifier un certain nombre de choses. Mais c'est la philosophie même du projet. Voulez-vous attendre que les choses se fassent, comme on le fait depuis vingt ans? Depuis vingt ans, on demande ces formes particulières d'assurances! "Résultat des courses": ce ne sont que les formes particulières d'assurances plutôt orientées vers la sélection des risques qui se sont développées.

Quand vous dites, Monsieur Schwaller, que 10 à 20 pour cent des assurés ont choisi de se faire soigner dans les réseaux de soins intégrés, ce n'est vrai! Ils sont moins de 10 pour cent. Les réseaux de soins intégrés tels que ceux qui sont prévus dans le projet, il n'y a actuellement pas 10 pour cent des assurés qui les ont choisis. 30 pour cent des assurés ont contracté des formes particulières d'assurance, mais pour la plupart ce sont des modèles de listes, et vous savez très bien que ce sont des formes qui ont plutôt tendance à renforcer le modèle d'assurance orienté vers la sélection des risques. Or ce que l'on veut, c'est exactement le contraire. Ce que l'on veut, c'est la concurrence sur la qualité mais plus sur la sélection des risques. Et pour faire cela, vous devez, comme l'a dit Madame Forster, avoir le courage de changer de paradigme, ce qui ne peut se faire sans que l'Etat, le monde politique et le Parlement comprennent le message clair d'intention, à la Suisse entière et aux assurés, puisque c'est de cela qu'il s'agit.

Dans ces conditions, il me paraît que le message politique clair, c'est une version du type de celle du Conseil national. Si vous voulez vraiment "eine Differenz schaffen", alors vous pouvez le faire en adoptant la proposition de la minorité I (Gutzwiller), et à ce moment-là on reprendra la discussion au Conseil national. Mais montrez clairement que vous voulez que les assureurs offrent ce modèle, d'autant plus que le marché lui-même va quasiment le plébisciter, à vous entendre en tout cas!

Ensuite, j'aimerais faire une appréciation, là aussi très politique. Vous savez, ce projet n'est pas malade, je le répète, mais très difficile. Ce n'est pas parce qu'il est difficile qu'il est malade! Les projets les plus simples seraient alors en bonne santé? Les projets simples sont très faciles, quand vous êtes tous d'accord, vous pourriez même vous passer de la présence du Conseil fédéral dans ce cas, et je n'aurais plus besoin de venir les défendre au Parlement! Mais quand le projet est difficile, il faut se battre, mais cela ne veut pas dire qu'il est malade! Ce projet n'est pas malade; c'est un bon projet, mais il sera attaqué, et c'est là qu'est la différence entre les projets bons et faciles et les projets bons et difficiles.

Du point de vue, tout d'abord, de l'équilibre de ce projet - que certains d'entre vous ont évoqué -, en résumé, tout simplement, il y a un équilibre politique qui s'appuie sur le fait que les assureurs s'engagent à offrir de telles formes d'assurances, les réseaux de soins intégrés, selon les alinéas 1 et 3 des dispositions transitoires. Donc, si cela ne marche pas, on reviendra devant vous, mais cela marchera! C'est possible, il faut simplement la volonté d'aller tous dans le même sens pour changer un peu dans ce débat sur la politique de santé.

Ensuite, les fournisseurs de prestations s'engagent à assumer une coresponsabilité budgétaire. Vous savez à quel point c'est délicat, à quel point c'est critiqué, mais vous savez aussi à quel point c'est juste si vous voulez véritablement que le système de santé aille non seulement vers la qualité mais vers l'efficience. C'est le deuxième point de l'équilibre.

Enfin, troisième point de l'équilibre, c'est les assurés qui assumeront une plus grande participation aux coûts s'ils restent dans un modèle aujourd'hui traditionnel, c'est-à-dire celui que nous connaissons. Mais j'insiste sur ce point: demain, le modèle traditionnel sera les réseaux de soins intégrés, parce que la majorité des assurés seront affiliés aux réseaux de soins un jour. A ce moment-là, le changement de paradigme aura vraiment lieu.

Vous avez là un équilibre politique assez délicat à conserver, et si on y touche, tout le projet deviendra évidemment plus difficilement acceptable lorsqu'il y aura le débat populaire, qui se tiendra certainement sur un tel projet. D'ailleurs, il est assez souhaitable qu'il ait lieu.

L'appréciation politique est donc simple: si vous voulez marquer une volonté politique claire, il faut non seulement une ligne claire mais aussi un rythme clair. Je le redis, cette fois-ci en présence de Monsieur Schwaller, la question du rythme est importante. En effet, cela fait longtemps qu'on attend, maintenant on n'a plus trop de temps pour essayer de mettre en place un système qui permet réellement de concilier qualité, efficience et, donc, coûts. Si on veut donc cette ligne et ce rythme clairs et si on veut conserver l'équilibre du projet dans ce débat très délicat, il faut aller dans le sens du Conseil national, donc dans le sens de l'une des deux minorités, et on peut encore chercher une optimisation de la formulation de cette disposition.