Burkhalter Didier · Bundesrat · 2011-04-12

Wortprotokoll

Je vous remercie pour ce débat ouvert qui a, en fait, passé du scepticisme à l'espoir, parfois même on a remarqué un peu d'enthousiasme. Je vous remercie aussi de discuter des valeurs, des actions concrètes dans la santé publique de manière ouverte. Le Conseil fédéral est d'avis que, pour juger de la prévention dans le domaine de la santé publique, il faut laisser de côté les préjugés hérités du passé. Monsieur Stahl a pris un exemple dans le passé qui n'était peut-être pas forcément le meilleur. Il y a toujours une ou deux choses du passé qui ne plaisent pas. Mais il ne s'agit pas, je crois, d'un débat sur le passé. Il faut laisser de côté le passé, il faut mettre au garage - si je peux me permettre l'expression - les dogmes trop partisans et regarder le problème tel qu'il est.

Il faut alors se poser sereinement quelques questions, en particulier une question fondamentale, une question d'avenir: dans notre pays, dans notre société dans laquelle il y a une forte proportion de malades chroniques, dans laquelle il y a également une croissance du nombre de malades chroniques, dans laquelle les coûts occasionnés par les maladies chroniques représentent à peu près trois quarts des coûts totaux, dans laquelle les ressources aussi en termes de francs et de personnes - j'y reviendrai - sont relativement limitées et commenceront bientôt à poser problème, dans cette société, dis-je, doit-on oui ou non organiser efficacement la prévention? C'est de cela qu'il s'agit et seulement de cela: doit-on organiser efficacement la prévention?

Pour le Conseil fédéral, poser la question, c'est y répondre: évidemment qu'il faut le faire! Je crois que la population serait fâchée si elle demandait aux autorités d'organiser efficacement la prévention dans la santé publique et que celles-ci répondaient que cela n'est pas nécessaire. Bien sûr qu'il faut le faire, et il faut le faire au niveau national, il faut une stratégie nationale, et il faut le faire à ce niveau national avec l'ensemble des partenaires, l'ensemble des acteurs: les cantons, mais aussi les organisations actives dans la prévention. Elles sont nombreuses et elles ont des compétences, mais il faut les organiser. Puis, il faut aussi intégrer l'économie. L'économie est évidemment critique, mais elle sait parfaitement qu'elle a besoin d'une société dans laquelle il n'y a pas trop de personnes qui ne sont plus productives parce qu'elles sont malades. Par ailleurs, l'économie organise efficacement la prévention dans ses domaines, puisque par exemple la loi sur le travail contient des clauses sur la prévention des accidents.

De toute manière, l'économie a aussi un intérêt à ce que nous organisions efficacement la part de notre travail dans le cadre de la prévention. Or cela, c'est de votre responsabilité de le décider. Et c'est précisément ce que prévoit ce projet de loi dans sa nouvelle forme - parce qu'il a passablement changé entre ce qu'il était au départ et ce qu'il est désormais après le travail de la commission.

Le Conseil fédéral se rallie pour l'essentiel à cette nouvelle forme du projet - c'est essentiellement le passage d'un institut public au regroupement, au repositionnement des acteurs dans le cadre de la fondation Promotion Santé Suisse, avec l'intégration des différentes volontés.

Cette forme s'intègre parfaitement dans notre nouvelle stratégie en matière de santé. L'objectif principal de cette stratégie est d'augmenter la qualité avec l'ensemble des partenaires: la qualité des soins, évidemment, au niveau du système curatif, mais pas seulement; il faut aussi éviter les maladies, prévenir les souffrances, ou au moins les atténuer.

Vous savez que, pour atteindre cet objectif, nous avons défini trois grands axes: d'abord tout ce qui concerne la surveillance de l'assurance-maladie, pour augmenter la confiance et la transparence; ensuite tout ce qui concerne les mesures à court terme, pour essayer de stopper les fortes augmentations de coûts dans l'assurance obligatoire des soins - en 2010, cela a réussi, on verra ce qu'il en sera pour 2011; enfin il y a les réformes à moyen et à long terme. Et, dans ce dernier cas, c'est vous qui êtes responsabilisés, avec les débats sur les réseaux de soins intégrés, sur la compensation des risques, et aussi sur cette loi sur la prévention, qui est indispensable en amont de toute l'opération pour les effets à long terme, pour réduire à terme la pression sur le système curatif, sur les soins.

Permettez-moi en outre de vous demander un peu de cohérence. Vous ne pouvez pas, tous partis confondus, systématiquement exiger que nous trouvions des solutions pour augmenter le nombre de médecins, pour augmenter l'effectif du personnel dans le secteur de la santé publique, alors même que nous devons quasiment diminuer, ou en tout cas stabiliser les coûts, et en même temps remettre en cause la possibilité de réduire l'augmentation du nombre de malades par une politique de prévention mieux organisée. Donc le Conseil fédéral est convaincu qu'il faut agir, que c'est de sa responsabilité. C'est donc une question d'avenir évidente.

Cela a été dit par certains d'entre vous, la prévention n'est pas qu'une question d'avenir. Dans le passé, elle a déjà fait ses preuves. Je ne vais pas prendre tous les exemples, mais j'imagine que l'on n'aurait pas pu se passer des campagnes de vaccination qui ont fait disparaître la poliomyélite, la diphtérie ou le tétanos, ou même la variole au plan mondial; j'imagine qu'on n'aurait pas compris qu'on doive renoncer à des campagnes telles que celles qui ont été menées, au niveau des cantons essentiellement, et qui ont permis de réduire de 90 pour cent le nombre des caries dentaires depuis 1960.

Il y a donc de bons exemples dans le passé, mais ce qui nous importe, c'est l'avenir. Notre société va au-devant de grands défis, dont je vous ai parlé, qui concernent notamment les maladies chroniques, dont les cas se multiplieront en raison du vieillissement de la population. Il faut comprendre ce phénomène qui sera réalité dans dix, quinze ou vingt ans. Les cas de maladies chroniques se multiplieront en raison du vieillissement de la population. Je prends quelques exemples: au début de ce siècle, à peu près 300 000 personnes étaient concernées par l'ostéoporose, qui est une maladie difficile dont le traitement est long et coûteux; le nombre de cas dus à cette maladie passera à 400 000 en 2025, ce qui représente une augmentation de 25 pour cent. Notre système curatif a déjà atteint ses limites, il y a déjà une pénurie de personnel, et ces maladies chroniques représentent non seulement les trois quarts des coûts, mais à peu près les quatre cinquièmes des journées d'hospitalisation et plus de 90 pour cent des soins à domicile; autant dire que nous aurons des lendemains difficiles dans la santé publique si nous continuons à stopper tout progrès et toute réforme à moyen et à long terme.

Les maladies chroniques nécessitent des traitements de longue durée dont les coûts sont élevés. Il en résulte [PAGE 628] évidemment une augmentation des coûts de la santé. En même temps, il y a un risque de pénurie, en tout cas d'insuffisance des moyens - j'en ai parlé; alors, si l'on veut continuer de pouvoir soigner et d'être soigné à l'avenir, il faut agir aussi au niveau de la prévention. Pour le dire en une phrase simple: à l'avenir, on devra agir pour augmenter le nombre d'années de vie en bonne santé et pas seulement pour augmenter le nombre d'années de vie.

Cette action est objectivement rationnellement possible. Pourquoi? Parce que, dans les maladies chroniques, on connaît les facteurs de risque fondamentaux: il y en a qui touchent au comportement, mais il y en a également qui touchent à la génétique - je pense ici au problème du cholestérol, à celui de l'hypertension; pour toutes ces maladies, on peut, par la prévention ou par un traitement médicamenteux précoce, agir de façon à réduire les problèmes relatifs au système curatif.

On peut aussi détecter les maladies plus tôt, et je ne crois pas que vous soyez opposés à l'idée qu'on puisse améliorer la situation en Suisse dans le domaine du dépistage du cancer. Je pense par exemple au fait que le cancer du sein, par la mammographie, peut être dépisté - puis également traité, par la suite - beaucoup plus efficacement. Cela me paraît presque impensable qu'on n'entre pas en matière pour favoriser ce genre de techniques, qui sont d'un intérêt public évident.

La prévention est donc nécessaire. Elle peut être efficace. Reste encore à éliminer les faiblesses structurelles du système, ses faiblesses organisationnelles. Comme vous l'avez entendu, le système actuel connaît toute une série de doublons; l'organisation est insuffisante selon le Conseil fédéral, et elle l'est également selon les experts internationaux de l'OCDE et de l'OMS. Toutefois, nous sommes capables de le voir par nous-mêmes, et ces enquêtes internationales confirment en fait ce que nous pensons du système: il n'y a tout simplement pas de stratégie globale; les différentes actions risquent de se chevaucher - c'est souvent le cas -, mais aussi de laisser subsister des lacunes.

En fait, il s'agit d'une seule lacune: nous n'avons actuellement pas de base légale pour agir sur les maladies chroniques non transmissibles, comme le cancer ou le diabète. Donc, il est impossible de mettre en place une stratégie nationale aujourd'hui avec les bases légales dont la Confédération dispose. Il manque aussi une véritable coordination entre tous les acteurs. Il y a vraiment beaucoup de bonne volonté, mais il n'y a pas forcément de vision ni d'action globale.

Je vous vois venir: vous avez l'impression que la Confédération va mettre en oeuvre la politique de prévention de manière dictatoriale, voire presque "totalitaire", comme je l'ai entendu à plusieurs reprises. Ce ne sera évidemment pas le cas! La Confédération ne veut pas ni ne doit tout faire. Elle doit faire en sorte qu'il existe une stratégie nationale en matière de prévention, une mobilisation cohérente de l'ensemble des énergies, un véritable partenariat pour la prévention.

Le Conseil fédéral veut donc augmenter l'efficacité des efforts de prévention. J'en reviens donc à cette question: êtes-vous d'accord de soutenir ce mouvement vers une augmentation de l'efficacité dans la prévention? Le projet de loi est utile pour cela.

Cette loi ne restreint pas la liberté de l'individu et de l'économie. La responsabilité de la prévention reste d'abord au niveau de l'individu, tout spécialement au niveau de la famille en ce qui concerne les enfants. Le rôle des parents est essentiel et celui de l'économie aussi par la suite. En outre, tout ce qui se fait déjà dans le cadre de la loi sur le travail ou dans celui de la prévention des accidents n'est pas touché par cette loi. Il y a tout au plus une coordination, afin que les choses se fassent non pas à double, mais autant que possible avec les mêmes moyens.

Je précise que cette loi n'entraîne pas une augmentation des moyens financiers; il y a en effet seulement la fixation d'un plafond pour le supplément de prime LAMal. Et vous aurez à décider de ce plafond, mais il n'y a pas d'augmentation des moyens. Le but n'est pas d'avoir davantage de moyens, mais de les utiliser au mieux.

Le projet de loi sur la prévention permet de remédier aux faiblesses actuelles, je vous l'ai dit, de créer une nouvelle base légale pour la prévention des maladies chroniques non transmissibles, ce qui est absolument nécessaire, de mettre en oeuvre une stratégie cohérente reposant sur des objectifs nationaux, ce qui n'est pas une atteinte au fédéralisme puisque nous le faisons avec les partenaires et tout spécialement avec les cantons; ce projet de loi permet finalement de renforcer les synergies entre les mesures de la Confédération et des cantons, ce qui devrait plaire à tous ceux qui veulent un Etat efficace et non un Etat qui fait les choses à double. Avec la décision d'avoir une nouvelle structure nationale, la loi favorise une meilleure coordination.

Avec votre commission, nous avons pu accomplir un travail constructif - et j'aimerais ici l'en remercier -, puisque nous avons pu retravailler le projet afin de positionner et de responsabiliser davantage la fondation Promotion Santé Suisse, qui remplace l'institut qui est prévu dans le projet de loi initial. Comme je vous l'ai dit, nous soutenons cette décision-là.

Sur la forme, cette décision implique des modifications importantes dans la loi, mais que l'on peut décider de manière globale lors du vote sur l'article 1 alinéa 1 lettre c. Sur le fond, cela ne change pas les choses, dans la mesure où nous pouvons obtenir les mêmes objectifs. Il y a même un avantage supplémentaire: avec la fondation Promotion Santé Suisse, on peut réellement intégrer tous les partenaires dans un organisme responsabilisé. Nous soutenons, donc, au nom du Conseil fédéral, cette solution.

C'est dans cet esprit - je pourrais presque dire dans ce nouvel esprit par rapport au projet initial - que le Conseil fédéral vous demande, comme la majorité de votre commission, d'entrer en matière sur ce projet de loi.

C'est donc sur la base de cet élément - un élément unique, certes, mais important, indispensable afin de mettre en place une stratégie d'avenir pour l'ensemble de la santé publique, une stratégie cohérente avec tous les problèmes que nous avons dans le système de soins - que nous vous demandons d'entrer en matière. En effet, entrer en matière, c'est tenir compte du mélange détonant formé par les maladies chroniques qui augmentent et le vieillissement qui s'accentue. Ce mouvement en faveur de la prévention doit encore être accentué à cause des limites des ressources que nous avons dans l'ensemble du système de soins. Entrer en matière, c'est tenir compte et faire preuve de responsabilité à l'égard de l'ensemble de la société; c'est donc à la fois être libre mais aussi responsable.