Gutzwiller Felix · Ständerat · 2013-12-09

Wortprotokoll

Sie wissen aus dem Register der Interessenbindungen, dass ich im Verwaltungsrat der Krankenversicherungskasse Sanitas bin. Ich mache zuerst einige grundsätzliche Bemerkungen und dann zwei, drei Bemerkungen zu Detailaspekten dieser Vorlage.

Die Volksinitiative "für eine öffentliche Krankenkasse" will einen Systemwechsel, das sagen ihre Promotoren selber. Wir reden schon zum dritten Mal über diesen Systemwechsel, wenn auch mit Varianten. Ich sage vorab, dass es diesen nicht braucht, dass er im Gegenteil sogar Risiken beinhaltet und dass wir keine Experimente mit einem teuren und unklaren Ausgang machen sollten.

Herr Rechsteiner hat es eben gesagt: Das schweizerische Gesundheitswesen ist ohne Zweifel - das zeigen alle Indikatoren - eines der besten der Welt. Es ist relativ teuer, aber gemessen an der Zugänglichkeit für alle, an der Qualität für alle, gemessen am Mass an Wahlfreiheit und an verschiedenen Modellen ist es ohne Zweifel eines der besten der Welt. [PAGE 1081] Die primäre Frage ist sicher, wie wir dieses System weiter optimieren können, aber nicht, ob wir dieses gute System aufs Spiel setzen sollen, indem wir einen radikalen Kurswechsel vornehmen. Ich vermerke zudem, dass die Zufriedenheit der Bevölkerung mit dem jetzigen System ausserordentlich hoch ist. Fragt man die Bevölkerung nämlich nicht nach ihrem generellen Gefühl irgendwelchen Akteuren gegenüber, sondern nach ihrer persönlichen Situation, sagen über 90 Prozent der Schweizer Bevölkerung, dass sie mit ihrer Versorgung, mit ihren Ärztinnen und Ärzten sehr zufrieden seien - das ist ganz eindeutig.

Eine weitere Betrachtung, die hier anzustellen ist, betrifft die internationalen Erfahrungen. Wir wollen kein Seminar abhalten, aber ganz kurz zusammengefasst gibt es drei Grundtypen von Versorgungsstrukturen:

Es gibt einmal die rein staatlichen Monopole, wie typischerweise England eines kennt. Hierzu kann man sehr vereinfacht sagen: Man kann diesen Systemen durchaus zubilligen, dass sie die Kosten relativ gut decken, aber es mangelt an Qualität, das wissen Sie. Sie warten bei einem System mit einem staatlichen Monopol, wie England es kennt, monatelang auf moderne Krebsbehandlungen. Das führt fraglos überall, wo es so gemacht wird, direkt zu einem zweiten, privaten Sektor, dessen Leistungen sich nur diejenigen Leute leisten können, die das nötige Geld dafür haben.

Dann gibt es die rein privaten Systeme, wie typischerweise die USA eins kennen: Sie führen ohne Zweifel zu Spitzenleistungen in der Versorgung, gleichzeitig aber auch zu einer schlechten Verteilung der Leistungen und in gewissen Aspekten zu einer unsozialen Versorgung.

Im Weiteren gibt es die privat-öffentlichen Mischsysteme. Zu den Ländern mit solchen Systemen gehört die Schweiz, auch Deutschland etwa. Diese Systeme haben im internationalen Vergleich ohne Zweifel die besten Kosten-Nutzen-Quotienten, schneiden am besten ab bezüglich Qualität, Zugänglichkeit usw., also bei den Dingen, die für die Bevölkerung und den einzelnen Patienten wirklich wichtig sind.

Die zu debattierende Frage lautet also eigentlich nicht, ob ein staatlicher Monopolist, wie er hier vorgeschlagen ist, wirklich das Potenzial zur Verbesserung der Versorgung hat. Sie lautet eher: Führt ein solches System nicht zu einer Verschlechterung, führt es nicht in eine Zweiklassenmedizin? Ich erwähne dabei nicht die Umstellungskosten von geschätzten zwei Milliarden Franken; ich erwähne dabei nicht, dass die Initianten - das zeigt, mit welcher doch ein bisschen naiven Grundhaltung sie an dieses Thema herangegangen sind - in den Übergangsbestimmungen für den Erlass eines Gesetzes eine Frist von nur drei Jahren vorsehen, was bei der Komplexität der Thematik überhaupt nicht adäquat ist. Ich bestreite nicht, dass Optimierungen im heutigen System nötig sind - Herr Schwaller hat das ausgeführt -, etwa beim Risikoausgleich oder hinsichtlich einer straffen Aufsicht. Das braucht es, und das braucht es zügig.

Im Einzelnen wird gesagt, Wettbewerb bringe in diesem Kontext nichts. Sicher findet er zumindest bei den obligatorischen Leistungen nicht statt. Es gibt aber immerhin überobligatorische Leistungen, und da unterscheiden sich die Versicherer. Es gibt verschiedene Modelle, und es gibt Wettbewerb bei der Kostenkontrolle. Es gibt also andere Bereiche, in denen durchaus ein gewisser Wettbewerb vorhanden ist. Vor allem aber ergibt sich durch diese wettbewerbliche Struktur keine Akkumulation von Macht, die ein staatlicher Monopolist ohne Zweifel hat.

Man sagt, das solle dann etwa wie die kantonalen AHV-Ausgleichskassen gestaltet werden. Sie kennen diese - man kann sich schwerlich vorstellen, dass es im Rahmen der kantonalen AHV-Ausgleichskassen wettbewerbliche Elemente gibt. Das wäre dann eben ein Monopolist; die einzelnen Klienten hätten da nicht unbedingt sehr viel zu sagen.

Es sei hier vielleicht noch ein neues Element angeführt, und es erstaunt in diesem Zusammenhang, woher diese Initiative kommt: In den monopolistischen Systemen - weltweit - sind die sozialen Unterschiede in der Versorgung deutlich grösser als in den dezentralen, wettbewerblichen Systemen. Es gibt etwa aus England Untersuchungen, die ganz klar zeigen, dass die Unterschiede in der Versorgung der englischen Regionen - das korreliert absolut mit den sozioökonomischen Indikatoren - in zwanzig, dreissig Jahren National Health Service absolut stabil geblieben sind. Die sozialen Unterschiede wurden also in keiner Art und Weise verkleinert, im Gegenteil: Das wettbewerbliche System mit einem breiten Versichertenkollektiv, das die Kantonsgrenzen gerade überschreitet, sorgt dafür, dass Versorgungsunterschiede in den Regionen nicht wirklich möglich sind. Kein Versicherer würde es dulden, dass seine Versicherten im Kanton X oder im Tal Y deutlich schlechter versorgt werden als irgendwo anders. Genau das ist aber in den staatlich-monopolistisch organisierten Systemen der Fall.

Die Kostenfrage: Man kann lange darüber sprechen - die Anreize sind völlig unklar. Im Gegensatz etwa zum zitierten Beispiel der Suva ist hier eine völlig andere Governance vorgesehen. Es sind nicht Arbeitnehmer und Arbeitgeber, es sind hier Leistungserbringer, die öffentliche Hand und sogenannte Patienten, wobei nicht definiert ist, wie diese demokratisch bestimmt werden sollen. Es ist im Übrigen dann ein Monopolist, der auch die demokratische Kontrolle verwässert, indem die kantonalen Gesundheitsdirektionen nicht mehr wirklich eine direkte demokratische Kontrolle haben. Sie haben in dieser Governance beispielsweise Leistungserbringer auf beiden Seiten: in der Struktur, die den Monopolisten steuert, und gleichzeitig soll diese Struktur mit den Ärzten Tarifverhandlungen führen, Druck ausüben und die Tarife senken. Diese Anreizstruktur, glaube ich, ist wirklich schwach. Man kann sich kaum vorstellen, wie das funktionieren soll, wenn die gleichen Beteiligten auf beiden Seiten sitzen. Man weiss auch aus dem Ausland, dass diese Monopolisten die Tendenz haben, defizitär zu werden. Sie wissen, dass die schweizerische obligatorische Krankenpflegeversicherung keinerlei Schulden hat. Allein Frankreich hat in seinem System ungefähr 100 Milliarden Schulden. Auch dieses Risiko wollen wir nicht.

Es wird viel über die Suva gesprochen. Die Suva ist durchaus ein guter Akteur, hat aber eine ganz andere Governance, als Sie hier vorschlagen. Zudem geht es, wie Herr Rechsteiner zu Recht aufgezeigt hat, um genau abgrenzbare, präzise Sachverhalte. Unfälle sind nämlich absolut abgrenzbar definiert. Die Krankenversicherung übernimmt subsidiär alles andere, sämtliche Missbefindlichkeiten, die sich ergeben. Da ist die Definition viel unklarer, das ist ganz anders zu organisieren.

Der Vorwurf, dass wir keine längerfristige Strategie für Chronischkranke hätten, fällt auf diejenigen, die ihn formulieren, zurück. Denn es waren zum Teil die gleichen Kreise, die die Managed-Care-Vorlage am Schluss scheitern liessen, die eben genau das einführen wollte. Also trifft auch dieser Vorwurf nicht wirklich zu. Zudem muss man einfach festhalten, dass die Tarife der Suva 10 Prozent höher sind als in der Krankenversicherung. Das erklärt, dass sie sich in der Ärzteschaft durchaus eines gewissen Wohlgefallens erfreuen. Das würde aber umgelegt auf die Krankenversicherung noch zusätzlich eine halbe Milliarde Franken pro Jahr ausmachen, wenn wir um 10 Prozent höhere Tarife hätten.

Zusammengefasst ist es für mich deutlich: Wenn wir die internationale Erfahrung ansehen, wenn wir uns überlegen, wie ein staatlicher Monopolist in diesem System agiert, dann kommt man zu einem klaren Nein. Das heutige, sehr gute Schweizer System kann ohne Zweifel optimiert werden, aber es gibt keinen hinreichenden Grund, dieses gute System über ein teures Experiment mit unklarem Ausgang zu gefährden und die Schlüsselindikatoren, nämlich Zugänglichkeit für alle, Qualität für alle, zu gefährden, indem wir über einen staatlichen Monopolisten in Richtung eines Zweiklassensystems gehen.

Deshalb scheint mir klar, dass der Systemwechsel, auch wenn er in dieser Volksinitiative in etwas anderer Form daherkommt, zum dritten Mal abgelehnt werden soll.