Berset Alain · Bundesrat · 2013-03-18

Wortprotokoll

Je crois que le débat d'entrée en matière montre qu'il y a peu de contestations sur le principe d'une réflexion, d'une évolution dans le domaine de la surveillance. Il y a par contre une discussion qui porte sur la meilleure méthode à adopter pour renforcer la surveillance sur l'assurance-maladie de base. Vous me permettrez, parce que je crois que le débat d'entrée en matière a été d'une portée assez large, de prendre position maintenant sur toute une série de points, de manière à pouvoir, plus tard, lors de la discussion par article, m'en tenir à des propos beaucoup plus concis.

D'abord, j'aimerais rappeler brièvement quelles sont les raisons qui ont conduit à l'élaboration du projet que vous avez sous les yeux: il a été dit à plusieurs reprises que les instruments de surveillance actuels étaient insuffisants. Le litige avec Assura le prouve: en 2008, l'OFSP estimait les primes trop élevées, mais il avait été impossible de les corriger à défaut d'une base légale. C'est précisément la décision du tribunal sur le cas Assura. Nous avons vu également avec l'exemple récent du cas Supra qu'il manque des moyens à l'autorité et qu'il faut pouvoir lui donner ces moyens d'exercer une surveillance efficace.

C'est d'ailleurs également l'avis partagé par le Parlement. Il y a deux postulats qui ont été transmis au Conseil fédéral, dans lesquels il a été demandé d'étudier de nouveaux instruments destinés à doter l'autorité des outils indispensables à une surveillance efficace. Ces deux postulats, déposés en 2009, montrent bien que le Parlement a également jugé qu'il était nécessaire d'agir dans ce domaine. Sur la base des réflexions qui ont été menées dans ce cadre, le Conseil fédéral a décidé, à l'époque, d'agir.

Vous connaissez déjà les principes généraux qui doivent prévaloir, mais je les répète parce qu'ils sont importants.

Tout d'abord, nous devons être en mesure - ce n'est pas le cas aujourd'hui, il y a donc dans ce domaine un défaut de base légale - d'avoir des primes qui couvrent les coûts. Actuellement, il existe une base légale qui permet à l'OFSP d'augmenter des primes fixées trop bas, à savoir qui ne couvrent pas les coûts, mais il n'y a aujourd'hui aucune base légale qui permettrait à l'OFSP de demander à un assureur de diminuer des primes qui auraient été fixées trop haut. Cette base légale n'existe pas, et la seule fois qu'il a été tenté d'agir, un tribunal a dit que c'était impossible, par manque de base légale. Avec la loi dont vous débattez aujourd'hui, cet outil est désormais disponible et permet une correction après coup.

Le deuxième point est précisément lié également à celui-ci: il s'agit de pouvoir éviter à l'avenir l'accumulation d'erreurs telles qu'on l'a vécu entre 1996 et 2011. Je vais être clair: sur cette période, si l'on considère les erreurs commises chaque année, les montants sont importants mais pas considérables; si par contre pendant seize ans on additionne chaque année une erreur qui n'est pas considérable, mais qui va toujours dans la même direction, à la fin les montants sont très importants. Nous souhaitons éviter que la situation actuelle, très difficile, ne se reproduise à l'avenir.

Le troisième élément, très important, est d'avoir à l'avenir des outils dans le domaine de la surveillance de l'assurance de base qui soient au moins aussi efficaces que ceux dont dispose aujourd'hui la FINMA pour les assurances complémentaires. Là aussi Monsieur Freitag, je crois que ça répond à l'une des questions que vous avez posées. Nous avons aujourd'hui une surveillance fixée par des bases légales plus faibles pour l'assurance de base que pour les assurances complémentaires, lesquelles dépendent de contrats privés. Il y a là une différence, alors qu'il nous paraît judicieux d'avoir un certain équilibre entre la surveillance effectuée dans un domaine et celle effectuée dans un autre.

Le projet que vous examinez a été envoyé en consultation et a reçu un accueil globalement favorable; votre commission a soutenu la proposition du Conseil fédéral d'élaborer une loi distincte de la LAMal pour garantir à l'avenir la lisibilité de l'une et de l'autre lois.

Une des questions qui s'est également posée était celle de savoir si l'on ne pourrait pas avoir quelque chose de beaucoup plus concis, de plus court. La question est légitime. Ce débat a été mené au sein de la commission qui s'est finalement ralliée à la position du Conseil fédéral. Dans les domaines de la surveillance en particulier, il convient d'être précis. Il faut que tous les acteurs connaissent précisément les règles du jeu. Et, si ces règles doivent être précises, elles nécessitent naturellement un certain nombre de détails fixés dans la loi. Si l'on rédige une loi plus brève, beaucoup plus courte, on dispose de moins de précisions et naturellement on a aussi le risque d'avoir des conflits sur la manière d'appliquer telle ou telle norme.

Quels sont les points contenus dans ce projet? Il y a tout d'abord la procédure d'approbation des primes et le remboursement d'éventuelles primes lorsqu'elles sont manifestement trop élevées. Je ne reviens pas ici sur le détail. Je vous rappelle juste que, si l'OFSP a aujourd'hui la compétence d'augmenter les primes qui sont fixées trop bas, il ne peut pas contraindre un assureur à diminuer le montant de primes trop élevé. En ce sens, le projet de loi qui vous est soumis comble une lacune que l'arrêt Assura du 8 décembre 2009 avait mise en lumière.

Le principe de la compensation des primes payées en trop a été largement discuté au sein de votre commission et la version finale qu'elle a votée diffère du projet qui avait été émis par le Conseil fédéral. Je dois vous dire que tout cet exercice vise à pousser les assureurs à fixer des primes de la manière la plus précise possible. La compensation doit donc rester une exception. Mais le système qui permet une compensation doit avoir un effet préventif. Nous comptons sur le fait que cette possibilité existe dans la loi pour avoir un effet préventif et avoir des primes qui soient calculées aussi précisément que possible à l'avenir.

La différence entre les deux versions, c'est qu'avec le projet du Conseil fédéral ce sont les assurés qui ont effectivement payé des primes trop élevées qui bénéficient de la compensation, même s'ils ont changé de caisse dans l'intervalle. Nous partons de l'idée qu'il n'est pas si compliqué de retrouver les assurés qui ont changé de caisse puisque le nouvel assureur doit être communiqué à l'ancien et c'est cela qui doit pouvoir se faire sans trop de travail administratif.

Avec la version votée par la commission, ce sont toutes les personnes assurées auprès de l'assureur concerné l'année qui suit celle où les primes ont été payées de manière trop élevée qui bénéficient de la restitution. Donc, on ne tient pas compte des changements d'assureur. Ainsi, avec la version de la commission, une personne nouvellement assurée auprès de la caisse concernée recevra aussi la compensation, alors qu'elle n'a pas payé des primes trop élevées l'année précédente puisqu'elle était chez un autre assureur et inversement.

A notre sens, la solution du Conseil fédéral est plus équitable. Elle peut être mise en oeuvre sans volume de travail disproportionné. Mais je peux déjà vous communiquer ici, que suite aux travaux qui ont été effectués au sein de la [PAGE 205] commission, il est possible d'accepter la proposition de la commission. Je ne demanderai pas de vote à ce sujet, par contre, cela sera certainement encore examiné au sein du deuxième conseil.

La deuxième question est l'amélioration de la garantie de la sécurité financière des caisses. Le projet reprend le système des réserves basées sur les risques qui est en vigueur depuis le 1er janvier 2012. Il est également prévu que les caisses-maladie constituent une fortune liée, comme dans le domaine des assurance privées, qui doit permettre d'assurer le paiement de prestations déjà octroyées à l'assuré mais pas encore facturées à l'assureur.

L'élément suivant qui est important, c'est la gouvernance d'entreprise. Le projet de loi introduit des exigences qui concernent l'exercice de l'activité d'assureur-maladie. Il revient au Conseil fédéral la compétence de fixer les qualifications professionnelles que doivent présenter les organes des caisses. La loi interdit par ailleurs le cumul des fonctions de président du conseil d'administration et de directeur, et il est prévu d'édicter des normes pour éviter tout conflit d'intérêt.

Il est également prévu dans le projet que certaines informations soient portées à la connaissance du public. Les systèmes de rémunération et les montants des indemnités des assureurs-maladie doivent être publiés, ce qui augmentera la transparence du système. J'aimerais souligner qu'ici aussi, le Conseil fédéral met en application des demandes du Parlement, puisque le postulat CSSS-CN 09.3976 et la motion Giezendanner 10.3799 ont été transmis en demandant plus de transparence et une amélioration de la "corporate governance", ce qui est réalisé dans ce projet.

Les activités d'intermédiaires d'assurance sont également traitées. Il est prévu de pouvoir réglementer, là où il y a des difficultés, l'indemnisation des intermédiaires d'assurance. C'est un domaine sur lequel le Conseil des Etats et votre commission se sont déjà prononcés en 2009, dans le cadre du projet de mesures urgentes pour endiguer l'évolution des coûts. Le projet avait été accepté par les deux chambres, mais n'a finalement jamais vu le jour puisqu'il a été rejeté par le Parlement au vote final. Mais la disposition qui concernait l'indemnisation des intermédiaires n'était pas contestée en tant que telle.

Il y a également de nouveaux instruments de surveillance, de manière à renforcer les effets de prévention. Il y a également la surveillance des groupes, qui est un élément très important. Depuis l'entrée en vigueur de la LAMal en 1996, la situation a beaucoup changé. La plupart des assureurs étaient alors de petites caisses-maladie, qui étaient actives dans un rayon territorial assez limité; chacune assumait elle-même l'ensemble des activités de l'assurance-maladie. La situation a vraiment changé en seize ans et il faut vraiment tenir compte de cette évolution. Aujourd'hui, plus de la moitié des assureurs-maladie reconnus par le Département fédéral de l'intérieur font partie d'un groupe d'assurance. Cette réalité qui a changé justifie de revoir la surveillance. Voilà encore un élément de réponse à la question de Monsieur Freitag! Quand la situation change, il faut en tenir compte. C'est l'élément qui nous a poussés à prévoir aussi une surveillance et une réglementation pour les groupes d'assurance.

En conclusion, le présent projet permet de répondre aux défis qui se posent aujourd'hui en matière de surveillance. Il a été dit, lors du débat d'entrée en matière, que cette surveillance devait être efficace. Nous sommes d'accord avec cela; le Conseil fédéral a fait une proposition dans ce sens; votre commission l'a largement suivie, y apportant quelques modifications. Je crois que si nous voulons une surveillance efficace, il faut aussi nous donner les moyens d'une certaine précision. On aurait de la peine à comprendre aujourd'hui pour quelle raison la surveillance serait à l'avenir moins forte, moins claire, moins transparente, moins précise que celle exercée sur les assureurs privés, raison pour laquelle nous avons développé ce projet avec la précision nécessaire.

Est-ce qu'il existe une estimation des conséquences de la régulation? Je crois que oui. Il existe en tout cas une estimation concernant les conséquences des modifications prévues. La première conséquence serait d'avoir, avec ce projet, une surveillance des assurances de base qui soit aussi efficace que celle des assurances complémentaires, alors qu'aujourd'hui elle est inférieure. Une autre conséquence serait d'avoir les outils qui permettent d'éviter la répétition du problème rencontré ces seize dernières années. Donc, dans ce domaine-là, il s'agit de donner à l'autorité de surveillance, qui n'avait pas d'outils pour agir jusque-là, les moyens de tenir compte de cette nouvelle donne.

Monsieur Freitag, vous avez également demandé sur quels points cette surveillance avait échoué. Est-ce dû à l'absence de base légale ou à un échec de la surveillance?

Je crois qu'il faut tenir compte des deux questions que vous posez; cela n'est pas une alternative, ce n'est pas ou l'un ou l'autre: il faut évidemment avoir les bases légales nécessaires pour agir et ensuite il faut tout faire pour éviter des problèmes dans le contrôle effectif. Il ne faut pas choisir entre l'un et l'autre; il faut garantir les deux si l'on veut une surveillance efficace. Il faut commencer par avoir des bases légales là où elles manquent, et il faut ensuite faire en sorte que la surveillance puisse être effectuée de manière efficace, ce qui naturellement prend du temps, de l'énergie et ce n'est pas un processus qui exclut complètement des erreurs mais nous nous empressons de les corriger aussi vite que possible lorsqu'elles existent. Cela n'enlève rien à la pertinence de la réflexion qui pousse à donner une base légale, que nous n'avons pas aujourd'hui, qui permette d'agir.

J'ai fait un tour d'horizon assez large parce que je ne vais pas revenir ensuite sur chacun des éléments. Je crois qu'avec cette intervention j'ai exprimé les arguments que le Conseil fédéral souhaitait vous apporter dans ce débat. Je vous invite donc à entrer en matière sur ce projet.