Burkhalter Didier · Bundesrat · 2011-06-14

Wortprotokoll

Tout d'abord, j'aimerais vous remercier pour ce débat engagé. Cet objet fait apparaître une ligne de fracture un peu inhabituelle, en l'occurrence entre le Conseil des Etats d'un côté et les cantons de l'autre. J'aimerais vous communiquer la position du Conseil fédéral sur ce projet.

Nous sommes opposés à ce projet et vous demandons de ne pas entrer en matière pour plusieurs raisons. D'abord - et cela a été dit à plusieurs reprises -, nous nous situons en effet à la fin d'une course qui a été longue, qui s'est déroulée sur plusieurs années. Nous courons donc une sorte de marathon et nous trouvons dans la dernière ligne droite. Il ne faut pas changer de trajectoire dans la dernière ligne droite d'une telle course; il ne faut pas modifier les règles du jeu durant la partie. C'est ce qui arrivera avec ce projet si vous entrez en matière.

Au nom du Conseil fédéral, j'aimerais vous dire clairement que nous déploierons cette réforme du financement hospitalier comme prévu au début de l'année 2012. Après les débats législatifs des années 2005 à 2007, il est maintenant temps de concrétiser les choses sur le terrain. Un certain nombre de problèmes restent, mais nous voulons tenir les délais et résoudre les problèmes les uns après les autres. Il y a la question des investissements dont nous devons tenir compte de manière transitoire durant quelques années, avec un pourcentage sur les forfaits par cas. Nous déterminerons ce pourcentage très prochainement si les partenaires n'arrivent pas à se mettre d'accord.

La transmission des données est encore un élément sur lequel nous attendons un accord des partenaires, et nous les aiderons à le trouver. Il y a le monitoring des coûts ainsi que le cadrage des conséquences de l'introduction du financement hospitalier. Là aussi, nous avons pour objectif d'éviter les conséquences négatives, c'est clair. Nous partageons la préoccupation générale du projet, mais nous ne sommes pas du tout d'accord sur les moyens.

En d'autres termes, le Conseil fédéral veut assumer la réalisation de ce financement hospitalier nouvelle formule avec les partenaires dans lesquels il a confiance. Nous n'aimerions pas du tout que la confiance soit réduite par le biais de ce débat de dernière minute, qui peut avoir cet effet-là. Dans ce cas-là, ce serait dommage, comme ce serait aussi dommage pour les prochaines réformes que nous devons entreprendre avec les partenaires, avec les cantons, y compris avec la Swiss DRG SA, que nous considérons comme un partenaire à part entière.

La deuxième raison pour laquelle nous vous demandons de ne pas entrer en matière sur ce projet est que les statistiques et les chiffres qui ont été évoqués dans le cadre de ce débat doivent être relativisés. Il faut replacer ces différents chiffres dans leur contexte. Il y a eu ce qui a été diffusé par Santésuisse il y a quelque temps, qui est à la base de l'initiative de la CSSS du Conseil des Etats; il s'agissait de chiffres qui étaient des estimations - peut-être de bonnes estimations, toujours est-il que ce sont des estimations qui ne tiennent pas compte de l'ensemble des éléments, par exemple des investissements, des tarifs, qui ne sont évidemment pas encore déterminés, de la quasi-impossibilité pour l'heure de déterminer avec précision ce qui interviendra dans le cadre des prestations d'intérêt public payées par la suite uniquement par les cantons.

Il faut aussi prendre un peu de recul par rapport aux statistiques qui ont été diffusées dans le rapport de la commission du Conseil des Etats et qui concernent les éléments de 2005 calculés par l'Office fédéral de la statistique. Pourquoi faut-il prendre du recul en la matière? Parce que ces éléments de 2005 ne sont pas directement comparables avec la situation que l'on connaîtra en 2012. On compare en fait des pommes avec des poires. Nous ne serons plus du tout dans le même système. Dans ce cas aussi, on ne tient pas compte du fait que les prestations d'intérêt public seront exclues du financement par les forfaits par cas, donc du nouveau système du financement hospitalier dès l'année 2012.

Nous aimerions saisir l'occasion de ce débat pour donner l'appréciation du Conseil fédéral sur la situation en matière de primes pour l'année prochaine à ce stade de la situation et avec toutes les réserves, évidemment, qu'il faut évoquer, puisque nous ne sommes pas encore au moment où nous définissons les primes de manière vraiment précise. A ce stade, nous pouvons dire que la situation, qui était très défavorable à fin 2009 après deux années, 2008 et 2009, durant lesquelles les primes n'avaient pas couvert les coûts, s'est améliorée: en 2010, les coûts à la charge de l'assurance obligatoire des soins n'ont augmenté que de 1,8 pour cent, ce qui fait que nous avons pu rattraper en une seule année, donc une année plus vite que prévu, ce qu'il était nécessaire de rattraper par rapport aux années déficitaires 2008 et 2009.

Les mesures d'économies par ailleurs jouent leur rôle et elles représentent environ 1 milliard de francs par an actuellement. Les premiers chiffres de cette année, pour les premiers mois, démontrent que les coûts sont assez stabilisés ou en légère augmentation, alors que les revenus liés aux primes sont nettement supérieurs. Donc la situation en 2011 pour les premiers mois de l'année est plutôt favorable. C'est un début, on ne peut pas tirer des conclusions définitives, mais la situation est ainsi.

S'agissant des conséquences du financement hospitalier, il y a un léger effet à la hausse qui est dû non pas à une augmentation des coûts, mais à un transfert des charges entre les différents payeurs. Cet effet est très différent d'un canton à l'autre en raison essentiellement de la différence dans les cantons en termes d'offre hospitalière privée et aussi de la différence au niveau du taux de répartition entre les payeurs cantonaux et les payeurs par l'assurance-maladie.

Le Conseil fédéral est donc de l'avis qu'il n'y a pas d'augmentation réelle des coûts avec ce changement de système, mais qu'il y a un effet de transfert des charges, qui s'explique par toute une série d'éléments, mais qui s'explique surtout en raison de la disposition transitoire qui autorise les cantons qui ont des primes inférieures à la moyenne suisse à prendre en charge un montant inférieur aux 55 pour cent pendant une période transitoire. C'est une disposition qui est dans la loi. Elle est donc appliquée par les cantons. Elle est problématique, mais elle a été décidée ainsi à l'époque. [PAGE 1088]

L'avis du Conseil fédéral sur ce point est le suivant: si l'on avait atteint une répartition de 55 pour cent pour les cantons et de 45 pour cent pour les assureurs, à ce moment-là nous aurions un système neutre sur le plan des coûts. Cela veut dire que tous les transferts de charges, assez complexes, de ce système se seraient compensés et il y aurait eu une situation neutre. A cause de la disposition transitoire, nous aurons pendant quelques années un solde transitoire négatif pour l'assurance obligatoire des soins, parce que nous sommes en moyenne nationale non pas à ces 55 pour cent pour les cantons, mais à 52 pour cent environ.

Une autre raison - et c'est la dernière que j'évoquerai ici - de ne pas entrer en matière sur ce projet, c'est que la formulation de la modification de loi proposée par la commission du Conseil des Etats n'est pas utile, ou problématique. Elle n'est pas utile pour ce qui concerne son affirmation selon laquelle une structure tarifaire ne peut pas conduire à des coûts supplémentaires, parce que cela figure déjà dans la législation actuelle. Elle n'est pas utile non plus à son alinéa 2, relatif à la planification hospitalière, parce que ces éléments existent déjà. Elle prête même un peu à confusion, parce qu'elle met certains éléments plus en avant que d'autres.

Et elle est aussi problématique pour une partie de son alinéa 1. En effet, avec ce projet, par exemple, un tarif jugé économique et équitable pourrait être abaissé sur la base de cet alinéa 1, avec comme conséquence soit une baisse de la qualité, soit une hausse de la part des cantons. Et il faudrait aussi évaluer a priori, c'est-à-dire lors de l'approbation des primes, si l'augmentation éventuelle des primes est due - et pour quelle part - à la nouvelle structure tarifaire ou à la répartition du financement, ce qui risque de nous remettre dans la situation de fin 2009, dans laquelle nous avions des coûts qui étaient supérieurs aux revenus. Donc les primes ne couvraient pas les coûts, et c'est exactement ce que le Parlement ne souhaite pas et a toujours demandé au Conseil fédéral d'éviter.

Par conséquent, nous voulons rester cohérents et nous vous demandons de ne pas entrer en matière sur ce projet, également pour cette raison. Nous vous demandons de ne pas modifier la loi, de laisser travailler les partenaires, le Conseil fédéral avec ses partenaires, pour régler les problèmes les uns après les autres. Nous avons la même volonté de transparence quant à l'explication des causes de modification des primes, que nous pouvons faire valoir sans aucune modification de la loi.

C'est pourquoi nous vous demandons de soutenir la majorité de votre commission et, par là même, de soutenir également la Conférence des gouvernements cantonaux, la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé et la Conférence des directrices et directeurs cantonaux des finances, trois conférences qui représentent l'ensemble des cantons de notre pays.