David Eugen · Ständerat · 2001-10-03

Wortprotokoll

Ich möchte vorausschicken, dass ich - wie Sie wahrscheinlich alle wissen - auch im Krankenversicherungsbereich tätig bin.

Wenn wir die heutige Situation betrachten, dann ist - das hat Herr Studer Jean gut dargelegt - das Wachstum der Kosten im Gesundheitswesen sicher nicht nur in der Schweiz, sondern international ein Phänomen, das uns alle beschäftigt und das für die gesamte Volkswirtschaft von erheblicher Bedeutung ist. Die Vorlage, die wir vor uns haben, geht auf dieses Problem ein, und die Kommission - das ist ihr Verdienst, ich möchte auch dafür danken - nimmt dieses Problem ernst. Man kann sich fragen, warum sich die Politik mit diesem Problem auseinander setzen muss. Sie muss es einfach deswegen, weil das Gesundheitswesen auch in unserem Lande noch in grösstem Umfange politisch und nicht privatwirtschaftlich gesteuert ist. In den Diskussionen mit der Bevölkerung, die Sie sicher auch führen, wird immer die Frage gestellt, warum eigentlich die Prämien so stark steigen.

Ich möchte vier Gründe nennen, die für diese Entwicklung wesentlich sind:

1. Die Prämien widerspiegeln die Kosten. Die Kosten steigen einmal deswegen - ich würde sagen: vielleicht sogar primär deswegen -, weil die Leistungsfähigkeit und die Qualität der medizinischen Wissenschaft in den letzten Jahren, im letzten Jahrzehnt insbesondere, rasant zugenommen haben. Das gilt für die Therapie, das gilt für die Diagnose, das gilt insbesondere für die Medikamente. Es wurde sehr viel Neues auf den Markt gebracht, und sehr viel Neues wird heute angewendet. Es wurde also Mehrwert geschaffen; Mehrwert für Patienten, für alle, die krank sind, was ihnen allen - uns allen - mehr Lebensqualität gibt. Das sind echte Mehrwerte, und diese Mehrwerte verursachen auch Kosten. Aber es sind Mehrwerte. Das muss man einmal all jenen sagen, die immer nur die Kosten sehen, die diesen Mehrwerten gegenüberstehen.

2. Ein weiterer Faktor, der wahrscheinlich mit dem ersten Faktor zusammenhängt - das können Sie jederzeit nachschauen -, betrifft das Durchschnittsalter unserer Bevölkerung, das steigt, und zwar in einer Grössenordnung, die schon phänomenal ist. Das Durchschnittsalter stieg in vier Jahren um ein Jahr! Das muss man sich mal vor Augen halten. Natürlich wird das nicht ewig so weitergehen. Man sagt ja, dass der Mensch biologisch eine Lebenserwartung von 120 Jahren habe. Mir hat ein Arzt gesagt, der sich mit diesem Thema beschäftigt, dass die heute geborenen Kinder im Durchschnitt 100 Jahre alt werden. So wird sich die Gesellschaft entwickeln, und an dieser Entwicklung hat die Medizin natürlich einen riesigen Anteil. Die Medizin gibt uns auch die Möglichkeit, ein längeres Leben mit einer besseren Lebensqualität zu führen. Das sind für mich zwei ganz wichtige Gründe, weshalb die Kosten steigen. Diese Gründe beinhalten echte Mehrwerte.

3. Ein weiterer Grund betrifft unser System: Seit wir das [PAGE 643] KVG eingeführt haben, hat mit diesem KVG auch eine gewollte Verlagerung der Kosten von der öffentlichen Hand in Richtung Prämienzahler stattgefunden, am signifikantesten im Pflegebereich. Die Pflege- und Altersheime wurden bis 1995 praktisch von den Kommunen und Kantonen finanziert. Heute werden diese Institutionen - die Pflegeheime - zu einem sehr grossen Teil über die Krankenversicherung finanziert. Wenn wir nämlich ehrlich sind, haben wir 1995 eine Pflegeversicherung eingeführt. Dass diese Pflegeversicherung, die einen Schutz bringt und die Gemeinden und Kantone entlastet, etwas kostet, liegt ganz klar auf der Hand. Die Zunahmen in diesem Bereich betrugen in den vergangenen vier, fünf Jahren 680 Millionen Franken oder 83 Prozent. Sie sehen, da geht es um sehr gewichtige Grössenordnungen. Dann hat im stationären und ambulanten Bereich eine Verschiebung von der öffentlichen Hand hin zu den Prämienzahlern stattgefunden, d. h., die Spitäler haben im grossen Umfang begonnen, ihre ambulanten Aktivitäten auszubauen. Wir haben daraus Mehrkosten im Bereich der Prämienzahler von etwa 700 Millionen Franken zur Kenntnis zu nehmen, die neu hinzugekommen sind, weil wir erklärt haben, dass eine Spitalbehandlung, wenn sie ambulant erfolgt, zu 100 Prozent vom Prämienzahler bezahlt werden muss, und nur, wenn sie stationär erfolgt, vom Steuerzahler zu 50 Prozent und vom Prämienzahler zu 50 Prozent bezahlt wird. Diese Kostenentwicklungen haben wir seinerzeit zum Teil mit dem KVG vorgegeben.

4. Ein letzter Grund für die Prämienentwicklung: die ausufernde Mengen- und Preisentwicklung. Es ist schon so, dass die Mengen und die Preise in dieser Branche absolut explodieren.

Die Vorlage, die wir jetzt heute vor uns haben, muss sich in erster Linie mit den letzten zwei Problemen befassen:

Wir müssen erstens anerkennen, dass das Gesundheitswesen in der Schweiz sehr gut ist, dass wir auch bereit sind, dafür viel zu zahlen, und dass alle, die in diesem Bereich arbeiten, insbesondere Ärzte und Krankenschwestern, auf eine gute Entlöhnung Anspruch haben usw. Das ist in Ordnung.

Wir müssen aber zweitens die anderen beiden Punkte, die ausufernde Mengen- und Preisentwicklung und die Verlagerung der Kosten vom Staat, vom Steuerzahler, auf den Prämienzahler, in dieser Vorlage analysieren und entsprechende Massnahmen treffen. Bei der Analyse finde ich es ganz wichtig, dass man von den Realitäten ausgeht. Was sind die Realitäten?

Die Realität ist, dass in diesem Sektor alle ziemlich ökonomisch denken. Ich möchte jetzt beim Patienten oder Versicherten anfangen. Wenn wir Versicherte sind, wollen wir alle möglichst keine Prämien zahlen. Wenn wir Patienten sind, ist es klar, dass wir die bestmögliche Leistung beziehen wollen. Wir können über dieses Phänomen - es ist etwas schizophren - diskutieren, aber es bringt nichts. Wir müssen einfach als Realität hinnehmen, dass der Mensch so denkt und so ist. Er möchte wenig Prämien zahlen und möglichst gute Leistungen beziehen.

Wir müssen auch von der Realität ausgehen, dass die Ärzte an den Hippokrates-Eid gebunden sind, aber auch ökonomische Interessen haben. Bei den Ärztevereinigungen sage ich immer, dass ich es ganz falsch finde, wenn man von den Ärzten verlangt, dass sie nicht ökonomisch denken. Hingegen müssen wir von der Politik die Realität akzeptieren, dass die Ärzte - wie alle in dieser Gesellschaft, die nach marktwirtschaftlichen Kriterien organisiert ist - auch das Recht haben, ökonomische Interessen zu haben.

Dasselbe gilt im Übrigen für die Versicherer, dasselbe gilt auch für den Staat. Auch dort sind ökonomische und zugleich noch regionalpolitische Interessen im Spiel. Es ist falsch, wenn der Gesetzgeber von Wunschvorstellungen ausgeht und denkt, dass diese Interessen nicht bestehen oder dass wir den Leuten gut zureden müssen, damit sie sich besser verhalten; dass wir Empfehlungen geben, moralisch zu handeln. Das nützt alles nichts.

Wir müssen als Gesetzgeber ein System bilden, dass mit diesen Realitäten rechnet, das die richtigen Ansätze setzt und Verschwendung, ausufernde Mengenentwicklung und inakzeptable Preisentwicklungen unterbindet. Ich finde, dass das Programm, das uns der Bundesrat und die Kommission - ich hoffe, am Schluss gemeinsam - vorlegen, die richtigen Stossrichtungen hat. Es geht um drei zentrale Punkte, die sie aufgegriffen haben: erstens um die Reform der Spitalfinanzierung, zweitens um die Reform des Vertragssystems zwischen Ärzten, Leistungserbringern und Versicherern und drittens um die Reform der Prämienverbilligung, mit der Prämienoberbelastung von 8 Prozent. Ich finde diese drei Stossrichtungen absolut richtig. Hier muss jetzt etwas getan werden.

Ich möchte zuerst etwas zur Spitalfinanzierung sagen: Es wurde von den Fehlern der Kantone geredet. Ich muss Ihnen sagen, dass diese Fehler im KVG angelegt sind. Nach meiner Meinung ist ein kantonaler Gesundheitsdirektor heute absolut überfordert! Wer kann zugleich Preisregulator sein, ein Spital führen, mit dem die Beschäftigten zufrieden sind und das funktioniert, und auch noch für die öffentlichen Mittel - Subventionen - verantwortlich sein? Wenn wir einer einzigen Stelle alle diese drei Aufgaben überbinden, dann überfordern wir sie. Das macht das heutige Gesetz. Daher müssen wir von dieser Überforderung wegkommen, wir müssen das System korrigieren. Nach meiner Meinung wäre es richtig, wenn sich die Kantone immer mehr in die Funktion des Regulators begäben; sie sind die Öffentlichkeit, sie müssen die Versorgungssicherheit gewährleisten. Sie müssen sich aus der operativen Verantwortung des Führens von Spitälern eher etwas zurücknehmen. Das ist mit dieser Vorlage im Ansatz angelegt.

Ganz wichtig scheint mir auch, dass diese Vorlage für alle, die die obligatorische Grundversicherung zahlen - und das sind ja alle - eine Gleichbehandlung bringt. Alle haben bei einer Behandlung im Spital das Recht auf einen Sockelbeitrag des Kantons.

Die heutige Ausgrenzung der Zusatzversicherten hat dazu geführt, dass die Zusatzversicherung heute viel zu teuer ist für das, was sie an Leistungen abgibt. Von dieser Versicherung effektiv geleistet werden die freie Arztwahl und die Wahl der Unterbringung, des Zimmers. Der Versicherte muss aber noch zusätzlich an die Investitionen und die Defizite des Spitals bezahlen, die sonst, im Rahmen der normalen Grundversicherung, von der öffentlichen Hand übernommen werden. Das kann es ja nicht sein! Das heisst, dass das, was der Versicherte für seine Mehrprämie mehr bekommt, überhaupt nicht mit dem übereinstimmt, was er zusätzlich zahlen muss.

Ich habe vielen kantonalen Gesundheitsdirektoren gesagt: Wenn wir dieses System weiterführen, dann machen wir diese Versicherung kaputt. Alle öffentlichen Spitäler haben doch ein Interesse daran, diese Leistungen - freie Arztwahl im Spital und bessere Unterbringung im Spital - anbieten zu können. Das sind Kunden, die hier etwas Zusätzliches möchten, die auch bereit sind, etwas dafür zu zahlen, sogar viel, die aber finanziell nicht überfordert werden wollen. Mit dem heutigen System - und das, finde ich, ist einfach unglaublich - werden diese Personen finanziell absolut überfordert. Man nimmt ihnen Geld ab, das man ihnen nicht abnehmen darf, weil sie alle auch die Grundversicherungsprämie zahlen. Daher ist es absolut richtig, dass die Kommission jetzt hier diesen Schritt macht.

Jetzt wird mit Recht gesagt - Kollege Lauri hat das vorhin erwähnt, dann auch Kollege Fünfschilling -, man könne doch jetzt nicht diesen Schritt machen und den Kantonen einfach die Rechnung präsentieren. Damit bin ich vollständig einverstanden. Ich finde nur, wir müssen so vorgehen: Wir müssen erkennen, dass es ein Systemmangel ist, wir müssen den Systemmangel korrigieren, und nachher müssen wir darüber nachdenken, wie wir die Finanzierung regeln. Ich bin bereit zu sagen - das ist ganz klar -: Es kann nicht sein, dass eine solche Strukturreform einfach einer allein zahlen muss, sondern es müssen alle Mitfinanzierer, die jetzt die Strukturverbesserung mittragen wollen, auch mitzahlen. Das sind für mich Bund, Kantone und Versicherer. Unter allen dreien muss eine korrekte und gerechte Lösung gefunden werden, um diese Strukturverbesserung, die absolut notwendig ist, gerecht zu finanzieren.

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Weil wir diese endgültige Lösung noch nicht haben, wäre es falsch, schon jetzt Halt zu sagen. Wir müssen die Lösung der Finanzierungsfrage - das möchte ich mir auch vorbehalten - im Prozess dieser Gesetzgebung noch definitiv finden. Deshalb finde ich, dass der Antrag Stadler absolut in die richtige Richtung geht. Es ist vielleicht nicht die endgültige Lösung, aber sie besagt, dass wir in der Finanzierungsfrage noch die Türen offen lassen müssen. Ganz falsch wäre es, das Thema nicht anzupacken, weil die Finanzierungsfrage noch nicht gelöst ist.

Noch eine Bemerkung zur Reform des Vertragssystems zwischen Versicherern und Leistungserbringern: Das heutige System führt - davon bin ich überzeugt - zu den Preis- und Mengenexzessen, die wir im Moment haben. Wenn wir das System nicht ändern, werden wir solche auch in Zukunft haben. Das ist also ein Grundpfeiler dieser Reform. Allerdings gebe ich Frau Berger und anderen, die das gesagt haben, Recht: Es kann nicht sein, dass wir mit dieser Reform die freie Arztwahl im Grundsatz antasten und die Versorgungssicherheit nicht mehr gewährleisten. Das, was die Kommission beantragt, beinhaltet diese Gefahr nicht. Sie beantragt ja, dass wir das Recht einführen, frei zu kontrahieren. Der Kanton hat aber das Recht, den Versicherern vorzugeben, mit wie vielen Ärzten sie kontrahieren müssen. Ich akzeptiere sofort eine kantonale Vorgabe in der folgenden Art: Ihr müsst mit 85 oder 90 Prozent aller Allgemeinpraktiker in unserem Kanton kontrahieren. Ihr müsst jedes Jahr nachweisen, dass mit diesen entsprechende Verträge abgeschlossen worden sind. Mit anderen Worten: Der Kanton kann die Versorgungsdichte absolut vorgeben. Aber die freie Arztwahl bedingt doch nicht, dass man immer mit 100 Prozent - und vor allem auch mit jedem neu Hinzukommenden - kontrahieren muss! Das ändert doch nichts an der riesigen Wahlfreiheit, die der Konsument bzw. Patient hat, wenn bezüglich der Kontrahierungspflicht eine Beschränkung auf 85 oder 90 Prozent besteht. Wenn die Kantone - z. B. die Kantone Genf oder Basel-Stadt, in denen eine ganz hohe Versorgungsdichte besteht - beschliessen, dass sie das in ihrem Gebiet weiterführen und dass in ihrem Kanton zu 90 oder 95 Prozent kontrahiert werden soll, weiss man das. Das ist ein politischer Entscheid, der sich dann in den Prämien widerspiegelt; dann hat man einen Entscheid für eine Leistung getroffen. Wenn man also politisch eine hohe Versorgungsdichte will, muss man auch dazu stehen, dass das etwas kostet.

Heute haben wir einen Automatismus; alle müssen das machen, es ist eine Pflicht, das zu tun. Das ist falsch; es muss künftig bewusst entschieden werden. Wer eine hohe Versorgungsdichte will, nimmt die hohen Prämien in Kauf; wer bereit ist, mit einer etwas niedrigeren Versorgungsdichte zu fahren, hat auch die Chance, niedrigere Prämien zu erhalten. Das sind echte politische Entscheide, die dieser Schritt ermöglicht.

Zur Obergrenze von 8 Prozent bei der Prämienverbilligung: Das ist für mich sozialpolitisch zwingend. Ich glaube, wir müssen diese 8 Prozent einsetzen. Für mich sind die Prämien bis zu 8 Prozent des Haushalteinkommens - die individuelle Verantwortung für die eigene Gesundheit - klar mitzufinanzieren. Ich bin der Meinung, dass es aus sozialpolitischen Gründen richtig ist, wenn der darüber hinausgehende, überschiessende Teil nachher durch öffentliche Mittel abgedeckt wird.

Diese drei Punkte, die die Kommission zusammen mit dem Bundesrat erarbeitet hat, sind wirklich ein grosser Schritt in Richtung einer Verbesserung unseres Gesundheitssystems. Es bestehen echte Chancen, damit auch die Kosten einigermassen in den Griff zu bekommen.

Ich bitte Sie daher in diesem Sinne, einzutreten und die Anträge der Kommission auch zu unterstützen.