Dreifuss Ruth · Bundesrat · 2001-10-04

Wortprotokoll

Je dois prendre ici la parole pour expliquer la position du Conseil fédéral et annoncer ensuite mon ralliement à la proposition de la commission. Je dois aussi montrer que cela pose quand même un certain nombre de problèmes dans la pratique, ou en montrer les conséquences.

Le Conseil fédéral a été très sensible à une évolution à la fois souhaitable, et dont il craignait aussi qu'elle n'ait des effets un peu pervers, des hospitalisations vers l'ambulatoire stationnaire ou les institutions de soins semi-hospitaliers comme ils sont ici définis dans le projet du Conseil fédéral. Pourquoi est-ce que je dis, d'un côté, que cette évolution est bienvenue, de l'autre côté, qu'elle est un peu perverse? Bienvenue, parce que si on peut soigner une affection en un jour sans devoir envisager une hospitalisation complète, c'est certainement un avantage en termes de qualité de vie et de prise en charge. C'est une évolution que nous avons souhaitée comme celle du raccourcissement des séjours hospitaliers. Nous avons des durées d'hospitalisation particulièrement longues dans ce pays, en comparaison internationale, et il y a là un potentiel d'économies, mais qui ne doivent pas présenter de risques pour la santé. Quand je dis "pas de risques pour la santé", je le sais parce que j'ai reçu [PAGE 659] des lettres de patients qui étaient quasiment mis à la porte de l'hôpital sans que la prise en charge extra-hospitalière soit suffisamment garantie. Il y a là certainement, dans la pratique, un effort à faire à chaque fois pour que la coordination entre le domicile et l'hôpital, l'hôpital et le domicile intervienne de manière correcte. Les cloisons entre ces différents types de traitements sont malsaines et ne peuvent conduire à se désintéresser de la question de savoir d'où viennent les gens et où ils vont retourner après leur séjour. L'hôpital a un rôle de pivot. Il y a donc cet aspect certainement très positif qui est dû à l'évolution des techniques médicales, mais aussi des connaissances, et qui contribue à réduire les coûts de la santé.

Il y a un effet pervers, et c'est celui-là seulement que nous voulions essayer de supprimer. L'effet pervers, c'est qu'on ne facture strictement pas de la même façon les prestations de soins dans le domaine ambulatoire hospitalier et dans le domaine stationnaire hospitalier. Il n'y a plus de forfaits dans l'ambulatoire. Chaque soin est facturé et ainsi, dans l'évolution des coûts du domaine ambulatoire hospitalier et dans l'évolution des coûts des médicaments, il y a un effet comptable pervers: les médicaments actuellement inclus dans le forfait hospitalier apparaissent tout à coup dans la rubrique médicaments et ne sont plus payés forfaitairement, mais à la pièce lors d'un traitement ambulatoire hospitalier. Nous avons là des effets pervers dus au système de financement différent. C'est la raison pour laquelle nous avons espéré pouvoir trouver une définition des traitements qui requièrent une infrastructure hospitalière pour être pratiqués, même de façon semi-hospitalière, c'est-à-dire pour une durée de temps réduite, avec les mêmes principes, le forfait, etc.

Mme Maury Pasquier, vice-présidente du Conseil national, me racontait que l'accouchement de sa fille en ambulatoire a coûté naturellement beaucoup plus cher qu'un accouchement hospitalier. Elle serait restée trois ou quatre jours à l'hôpital, ça serait revenu beaucoup moins cher à son assureur. Donc, ça, ce n'est pas très brillant, et ce n'est pas un bon système, d'autant plus si, encore, il y a un effet de myopie des assureurs-maladie qui fait qu'ils préfèrent choisir la forme qui leur coûte le moins cher, et pas celle qui est vraiment la meilleure pour le patient. C'est ce problème que nous voulions résoudre.

Qu'est-ce qu'on nous a répondu? "Très joli, d'accord, beau raisonnement, mais votre définition ne joue pas. Vous n'arrivez pas à définir de façon claire ce qu'est une institution de soins semi-hospitaliers et vous risquez même de créer des injustices par rapport à des groupes de médecins qui auraient, par exemple, installé des équipements de type hospitalier dans leur cabinet et qui pratiqueraient ce genre de soins." C'est donc parce qu'on nous a dit que nous avions une bonne idée, mais que nous n'avions pas la bonne façon de résoudre le problème, que nous nous rallions à la proposition de votre commission. Mais je tenais à vous signaler que ces problèmes existent, que nous devrons les aborder à un moment ou à un autre, parce qu'il y a autrement des effets pervers, dans l'application des soins, qui sont à éviter.

Ensuite, ce que j'aimerais dire - Mme Beerli l'a déjà fort bien dit - c'est que les cantons sont déchargés. Avec sa proposition, la commission ne veut pas que les cantons soient associés au financement des soins semi-hospitaliers, ce qui pourrait avoir justement comme tendance, nous le craignons, que l'on pousse des gens vers le semi-hospitalier parce que l'hôpital public est meilleur marché pour les cantons. Il est clair qu'en déchargeant les cantons, on charge les assurés eux-mêmes. Ce qu'on a dit hier lors de la discussion sur la proposition de renvoi reste vrai ici. Ce que les cantons ne payent pas, les assurés le payent. Donc, en plus du financement des investissements, il y a encore cette charge qui n'est pas enlevée des épaules des assurés, comme le Conseil fédéral le proposait.

Je crois qu'il faut être conscient de tout ça, il faut être conscient du fait qu'on ne peut pas tout résoudre à la fois. Quand il y a des difficultés d'application, alors on ne peut pas établir une règle, parce que c'est dans la pratique que se jugent les lois. Or, effectivement, la solution du Conseil fédéral aurait soulevé une série de problèmes pratiques.

C'est la raison, la seule raison, je dirai, pour laquelle le Conseil fédéral se rallie à la proposition de la commission et accepte ainsi la modification à l'article 21 alinéa 4 et de tout ce qui en découle: la suppression, partout, de l'expression "institutions de soins semi-hospitaliers".