Berset Alain · Bundesrat · 2012-09-26

Wortprotokoll

Cette année, c'est la première fois, depuis douze ans, qu'il n'y a plus de possibilité de régulation dans le domaine ambulatoire. Il y a eu pendant douze ans des limitations pour les admissions, qui ont été prolongées, qui ont été modifiées, et qui ont été définitivement levées au début de cette année aussi avec l'argument selon lequel il y a l'étape suivante, le "managed care" - qui va donner, dans une certaine mesure, la possibilité d'organiser les choses et donc d'avoir une certaine régulation concernant les spécialistes. Le "managed care" a été rejeté à une majorité très claire.

Aujourd'hui, pour la première fois depuis douze ans, nous n'avons pas de possibilité - les cantons n'ont pas non plus de possibilité, ou alors une possibilité fortement réduite par les autorisations, mais c'est tout - d'avoir un suivi de ce qui se passe dans le domaine ambulatoire. Cela a des effets - il faut être absolument clair - qui sont différents selon les régions, mais qui, dans certaines régions, sont très importants.

L'augmentation du nombre de demandes d'installation a été très importante dans certaines régions. Et si toutes ces demandes étaient transformées effectivement dans la pratique, cela aurait immanquablement des conséquences sur les coûts. Il y a peut-être un effet de rattrapage après douze ans de régulation. Mais si vous régulez pendant douze ans et qu'il n'y a plus rien après, alors il aurait mieux valu ne rien faire pendant ces douze années, parce que très vite vous annulez l'effet des douze années passées. Si vous mettez une fois en place une régulation dans un domaine, la régulation vise à avoir un certain contrôle - on peut définir qui contrôle: est-ce que ce sont les assureurs ou les cantons? Avec le système que nous avions jusqu'à la fin de l'année dernière, c'étaient les cantons qui avaient un rôle important à jouer. Si vous mettez en place une régulation et que vous la levez, alors il peut y avoir du rattrapage et alors c'est comme si la régulation n'avait jamais existé. C'est un des risques que nous courons.

Il faut prendre très au sérieux les demandes et les remarques des autorités cantonales qui nous disent qu'elles ont des difficultés et qu'elles craignent de voir les coûts augmenter fortement ces prochaines années. Dans le domaine ambulatoire, les coûts augmenteront ces prochaines années et le report sera de un sur un sur les primes d'assurance-maladie, c'est clair. A partir de là, c'est donc une question qu'il faut traiter avec le plus grand sérieux.

Au sujet de la motion Gutzwiller, le Conseil fédéral vous propose de la rejeter. Il y a en fait grosso modo trois moyens qui permettraient de réguler les coûts dans le domaine ambulatoire.

Il y a d'abord la liberté de contracter, qui donnerait aux assureurs-maladie la possibilité de contracter ou non avec les spécialistes. Ce serait l'idée générale. Le Conseil fédéral souscrit comme vous à ce qu'a dit Monsieur Schwaller, à savoir que cette idée ne réunit pas une majorité. A partir de là, on peut s'épargner ce débat, parce que le débat sur le "managed care" a clairement démontré - cela ressort des analyses publiées après la votation - que le principal argument qui a conduit au rejet du projet soumis au peuple était précisément celui de la liberté du patient de choisir son médecin. C'est un argument dont on peut discuter parce que lorsque quelqu'un va à l'hôpital, il n'a pas vraiment le choix du médecin qui va le soigner. Si je peux le formuler ainsi: cet argument a aussi ses limites. Permettez-moi d'être critique au sujet de cet argument. Il faudra que nous ayons une fois le courage d'aborder cette question franchement.

Mais enfin, concernant le "managed care", le peuple a dit à une majorité extrêmement nette: "Non! On ne veut pas de cette solution." C'est non en particulier à cause de la liberté de contracter et du libre choix du médecin. Donc la liberté de contracter ne peut probablement pas réunir une majorité, ni au Parlement ni certainement devant le peuple - c'est en tout cas l'analyse du Conseil fédéral aujourd'hui. Les réseaux de soins intégrés ont été rejetés à une majorité très claire. Il reste par conséquent la régulation de l'admission des spécialistes à pratiquer aux frais de l'assurance obligatoire des soins, sujet sur lequel le Parlement s'est prononcé à plusieurs reprises. Ce serait une possibilité, en tenant compte bien évidemment du fait qu'au Parlement non plus, ce n'est pas une idée qui recueille l'assentiment général.

On doit se poser la question de savoir comment on veut, à moyen et à long termes, avoir un certain pilotage démocratique, une certaine capacité à réguler le domaine de la santé. Les hôpitaux sont largement de la compétence des cantons; l'ambulatoire hospitalier, est le domaine qui augmente le plus fortement depuis des années - aussi parce qu'il est évidemment intéressant pour les hôpitaux eux-mêmes, avec l'ambulatoire hospitalier, de pouvoir facturer à la charge de l'assurance-maladie. Comme on vient de le voir, il n'y a plus de régulation possible dans ce domaine-là et on n'a pas vraiment de contrôle.

Que reste-t-il comme domaines dans lesquels on peut véritablement maîtriser les éléments, démocratiquement, en [PAGE 896] menant un débat? Il reste le domaine des médicaments. Dans ce domaine-là, le Conseil fédéral a pris ses responsabilités; cela a donné quelques débats dans ce cadre-là. Mais dans les grands domaines des dépenses en matière de santé, la régulation est très diversifiée, parfois presque inexistante. Et c'est d'ailleurs une des raisons pour lesquelles la question qui est posée par Monsieur Gutzwiller dans sa motion est justifiée. C'est une discussion sur la manière d'avoir un certain regard démocratique sur les dépenses dans le cadre d'une assurance qui est obligatoire, que tout le monde doit payer, que les cantons financent aussi dans le domaine hospitalier, dans le domaine de la santé. Comment faire pour avoir ce regard-là?

Vous avez dit, Monsieur Gutzwiller, que la régulation de l'admission pénalise les jeunes. C'est le seul élément sur lequel je voudrais vraiment revenir. Je ne suis pas d'accord avec vous. On ne peut pas dire que le gel ou qu'une régulation de l'admission pénalise les jeunes; ça les canalise plutôt! On leur demanderait dans ce cas d'aller plutôt vers la médecine de famille, si possible dans les régions périphériques, aussi, où il manque des médecins, plutôt que de s'installer comme spécialistes au centre des villes. Est-ce pénalisant? Il y a beaucoup de jeunes dans le pays auxquels on dit: "Il y a une certaine capacité à se développer professionnellement dans tel ou tel domaine." Cela ne me paraît pas être quelque chose de scandaleux que de mener ce débat. Je ne crois pas qu'on puisse dire que c'est pénalisant pour les jeunes. Par contre, il est vrai que cela entraînerait un certain contrôle, également démocratique, politique, sur la manière dont les choses sont gérées.

Le Conseil fédéral s'oppose à la motion Gutzwiller. Il ne conteste pas l'analyse - l'analyse est juste -, mais il dit simplement que les votes récents nous montrent que cette idée n'a pas obtenu de majorité et que donc, si on veut être efficace, on ferait mieux de réfléchir à d'autres pistes. Bon, on connaît le sort qui a été réservé au "managed care", il reste que la régulation des admissions est une idée qui n'a jamais été rejetée par le peuple, qui a été débattue régulièrement au Parlement et à propos de laquelle le Conseil fédéral va vous proposer, suivant en cela aussi une motion déposée au Conseil national, de mener la réflexion.

La question est: comment faut-il faire? En effet, vu qu'il n'y a plus de régulation et que toute limitation de l'admission à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins a été levée depuis le début de cette année, la discussion va se faire publiquement et aura des conséquences sur le terrain. C'est une des difficultés.

Madame Egerszegi-Obrist, vous avez dit qu'il fallait une discussion conceptuelle, une discussion plus large qu'une simple mesure prise rapidement et sans mener cette discussion. Eh bien, je crois qu'il faudra la mener. La question est: comment allons-nous faire pour nous donner, pour vous donner, les conditions nécessaires pour mener cette discussion de manière sereine? L'idéal serait de pouvoir arrêter le temps, suspendre le temps, mener la discussion approfondie qui est nécessaire et ensuite dire: "Voilà, nous avons trouvé la solution. Voilà les mesures qui nous permettent d'avoir un certain contrôle, un certain suivi dans le domaine ambulatoire". Et, en réponse aux motions qui ont été déposées sur la régulation des admissions, le Conseil fédéral va devoir se demander comment suspendre le temps pour que nous puissions mener ensemble cette discussion.

J'espère pouvoir revenir vers vous assez rapidement avec des éléments de réflexion. A ce moment-là, vous serez aussi interpellés. Il faudra que nous nous mettions d'accord pour déterminer le type de suivi que nous souhaitons dans le domaine ambulatoire, comment intégrer le domaine ambulatoire hospitalier. Ce sont effectivement des sujets d'avenir sur lesquels nous ferions bien de nous concentrer assez rapidement.

Avec ces arguments, le Conseil fédéral vous invite à rejeter la motion Gutzwiller, partageant son constat, mais pas la solution qui est proposée. Il vous invite également à prendre très au sérieux les analyses qui ont été produites et amenées jusqu'ici par les cantons qui connaissent aujourd'hui des difficultés - Madame Maury Pasquier l'a rappelé, le canton de Genève notamment, mais d'autres aussi - et à vous préparer à mener un débat sur ces questions. On ne peut pas laisser ce champ sans un débat politique profond, complet, serein, comme cela a été dit tout à l'heure: serein, raisonné et raisonnable. Madame Maury Pasquier, oui, serein, raisonné, raisonnable et capable d'obtenir une majorité au Parlement et devant le peuple. C'est cela qui est essentiel à la fin; il nous faut des solutions qui soient majoritaires. J'aimerais pouvoir mener cette discussion avec vous. Il faudra qu'elle puisse être menée assez rapidement, mais c'est une autre histoire que celle de la motion Gutzwiller à propos de laquelle nous aurons certainement encore l'occasion de discuter.

Pour l'instant, je vous invite, au nom du Conseil fédéral, à rejeter la motion Gutzwiller.