Berger Michèle · Ständerat · 2001-11-29

Wortprotokoll

Après avoir demandé le report de la discussion, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique a fait son travail. Elle a pris la peine d'introduire un nouvel alinéa 1quinquies qui impose des critères définis paritairement entre les fournisseurs de prestations et les assureurs. Cette nouvelle façon de faire ne correspond en aucun point à ce qui figure dans l'ordonnance de la LAMal. Je m'en expliquerai. Cette nouvelle situation n'est pas plus satisfaisante que la précédente, je ne voterai pas non plus cette voie en votation finale.

Je l'ai dit lors de la session d'automne, il ne s'agit pas de s'opposer à l'objectif reconnu de maîtriser les coûts de la santé. Cependant, cet objectif ne doit pas être atteint par un abus de pouvoir accordé aux uns ou par des droits de recours contre-productifs aux autres. L'article 35 introduit la suppression de l'obligation de contracter. Par voie de conséquence et en termes généraux, le tri effectué par les assureurs ouvre la voie à l'exclusion de praticiens suivant des cas lourds ou complexes par des assureurs et à une planification ambulatoire conduite par les caisses-maladie.

Avec la fin de l'obligation de contracter, les assureurs pourront étendre la sélection des risques des assurés à la sélection des fournisseurs de prestations et ce ne sont pas les listes qu'ils devront tenir selon l'article 7a qui faciliteront la tâche des assurés souhaitant changer de caisse. La fin de l'obligation de contracter ouvrirait en outre la voie royale aux rémunérateurs compléments des assurances, lesquels, on le sait, sont interdits aux assurés malades, à ceux qui ont des antécédents médicaux, à ceux qui sont plus âgés que le groupe des 50 à 60 ans et à ceux qui n'auront tout simplement pas les moyens d'en payer les primes. C'est l'avènement de la médecine à deux vitesses.

Le résultat de ces réflexions conduit, dans le projet qui nous est présenté, à des contradictions multiples qui rendent le paquet inopérant, voire contre-productif. Je les mentionne pour le Bulletin officiel, afin que le Conseil national s'en occupe car je suis bien consciente de la voix minoritaire que j'apporte dans ce Conseil.

Les problèmes suivants doivent absolument être cités, car ils exigent des réponses claires. Le paquet de la révision prend une dimension différente suivant l'ordre hiérarchique dans lequel s'appliquent les dispositions. Je souhaite que Mme la conseillère fédérale entende. Si je comprends bien, l'article 35 alinéa 1quater en est la clé puisqu'il indique que ce sont les cantons qui, de par leurs compétences, jugent de la garantie de la couverture en soins et détermine si l'obligation de contracter peut être mise en question ou non. En effet, si l'exigence de l'article 35 alinéa 1bis lettre a n'est pas remplie, c'est-à-dire que la fourniture en soins médicaux doit être garantie, les assureurs et les fournisseurs de prestations ne sont pas libres de choisir leurs partenaires contractuels.

Force est de constater alors que ces critères peuvent varier d'un canton à l'autre, même s'il est fait allusion à des standards les plus récents en matière de couverture des besoins en soins, à l'article 45 alinéa 3. J'avoue ne pas connaître de tels standards. Peut-on me dire où trouver ces standards? Donc, si j'interprète correctement, tout le travail parlementaire n'a aucun effet dans les cantons où la densité de fournisseurs de prestations ne serait pas jugée exagérée. Et quels seraient encore les critères d'application de l'alinéa 1quater quand, en sus, les cantons devraient encore prendre en considération l'offre des cantons limitrophes? Cette disposition amènerait à écarter des fournisseurs du canton, tout en en admettant d'autres sis hors canton: innombrables recours en perspective! Pour autant que le canton estime que la fourniture en soins médicaux soit garantie, il faudra commencer à se soucier de sélectionner en fonction du caractère économique et de la garantie de la qualité avec l'article 35 alinéa 1bis lettre b. C'est bien là que je crains le plus l'arbitraire des assureurs-maladie.

Mais il faut rappeler que les articles 56 et 58 LAMal exigent déjà le caractère économique des prestations et la garantie de qualité. Je ne vais pas les rappeler. Vous avez tous le dépliant sur la LAMal, vous pouvez regarder les articles 56 et 58. L'article 77 de l'ordonnance de la LAMal (OLAMal) exige déjà que les fournisseurs de prestations ou leur organisation élaborent des concepts en la matière, dont les modalités d'exécution devraient faire l'objet de conventions de qualité ou s'intégrer dans des conventions tarifaires. Il est même dit à l'article 77 alinéa 3 OLAMal que le Conseil fédéral édicte des dispositions nécessaires, si aucune convention en la matière n'est conclue. Il vaut la peine de citer encore l'article 135 OLAMal: "Les conventions doivent être conclues jusqu'au 31 décembre 1997 au plus tard." Je demande au Conseil fédéral quand il va mettre en application cette ordonnance. Je le répète, il vaut la peine de citer encore l'article 135 OLAMal: "Les conventions doivent être conclues jusqu'au 31 décembre 1997 au plus tard." J'ai ce texte ici, je peux vous le donner.

Je l'ai dit, mais je le répète, j'ai la furieuse impression de recommencer un exercice législatif hasardeux, alors qu'il suffit d'appliquer la LAMal dans le but et le devoir qui est le nôtre: veiller à la meilleure qualité des soins, aux meilleurs coûts pour toute la population.

Je pense que cette construction que la commission vient de faire sera rendue inopérante par les possibilités infinies de recours qui sont offertes.

Quelqu'un a-t-il pris la peine de faire l'inventaire des diverses instances auprès desquelles un fournisseur de [PAGE 808] prestations, dit "mouton noir", peut adresser un recours contre son exclusion, ne fût-ce que pour un seul assureur? Il y a aussi les effets pervers de cette cascade. Il suffira de déménager là où la couverture de soins n'est pas excessive pour être obligatoirement pris dans les contrats.

Il faut garder à l'esprit ce que j'ai dit: si la liberté de contracter s'exerce vraiment, c'est la liberté de choix du patient qui n'est plus assurée puisqu'il ne pourrait consulter que les fournisseurs de prestations figurant sur la liste de son assureur, et les frais administratifs de la gestion de cette myriade de conventions individuelles vont de loin dépasser les économies attendues de ces mesures.

Je souhaite, pour le Bulletin officiel, une réponse précise à la question suivante: que vise exactement l'article 35 alinéa 1bis lettre c qui stipule que les dispositions de la loi fédérale sur les cartels ne doivent pas être violées? Soit la loi sur les cartels s'applique dans tous les domaines que la LAMal ne règle pas elle-même, ce qui est correct, mais alors, un rappel de cette loi dans la LAMal est superflu. Soit la commission veut mettre le droit cartellaire dans sa totalité au premier rang par rapport à la LAMal lors de la conclusion de conventions, et alors, toute convention tarifaire entre fédérations dominantes serait interdite. Je ne sais pas si Santésuisse admettrait ceci, que je ne peux en aucun cas accepter, car cela rendrait toute la structure de la LAMal inopérante, en particulier les articles 43 à 50. Soit le but visé est d'interdire l'entente entre fournisseurs de prestations pour exclure un assureur, ou entre assureurs pour exclure un fournisseur de prestations. Il faut donc soit biffer cet alinéa, ce qui ne supprime pas la validité de la loi sur les cartels, soit insérer après "dispositions": "de l'article 4 alinéa 3 lettre c de la loi", soit ajouter après le mot "contrat": "toute entente entre fournisseurs de prestations pour écarter un assureur défini ou entre assureurs pour écarter un fournisseur de prestations défini soit exclue". C'est seulement ainsi que l'on comprendra comment cette loi sur les cartels ne doit pas être violée.

Enfin, je ne reviendrai pas sur le devoir d'information des assurés, à l'article 7. Je reste persuadée que cela va poser des problèmes constants aux personnes les moins mobiles en termes de fournisseurs de prestations et il me paraît pour le moins curieux que, dans le cadre de l'assurance sociale de base, les assurés doivent s'orienter dans un labyrinthe de listes de fournisseurs.

Je me dois de parler encore de l'article 61a. La suspension de la couverture des prestations et la non-obligation des prestataires de soigner le patient, si ce n'est en cas d'urgence ou de mise en danger, nous mènent tout droit vers un système dans lequel certaines personnes ne sont, de fait, pas en mesure d'obtenir des soins dans des conditions normales. Cette perspective paraît indigne d'un système de sécurité sociale.

Pour terminer, j'en viens à l'article 65 alinéa 1bis, réduction des primes. D'après les calculs, Mme Saudan vient de le rappeler, qui ont été faits dans les cantons, notamment dans le mien, l'effort supplémentaire serait de 84 millions de francs. Considérant 50 pour cent de marge d'erreur, on en arrive à 42 millions de francs. Pour le canton de Vaud, c'est 152 millions de francs. Les autres conséquences du projet sont un accroissement important de la charge des ménages, particulièrement chez nous les plus modestes, puisque le projet fait passer leur charge de 1 à 8 pour cent. Pour d'autres ménages, les plus aisés, il n'y aura plus aucun intérêt à choisir une franchise élevée, car si le montant des primes dépasse 8 pour cent de leur salaire, ils seront subventionnés.

Pour les raisons que je viens d'évoquer, je ne peux appuyer le projet de loi qui nous est donné. Je ne peux pas considérer les malades comme de la marchandise en termes de valeur économique. La santé doit rester une priorité de l'Etat, afin d'éviter des dérapages qui finiraient par aboutir à une médecine à deux vitesses.