Berset Alain · Bundesrat · 2016-06-16

Wortprotokoll

Beaucoup de choses ont été dites jusqu'à maintenant. J'aimerais aussi remercier celles et ceux qui, parmi vous, ont - j'allais dire - rétabli la vérité dans ce débat. J'aimerais compléter en vous rappelant une date, une date importante, celle du 9 mars 2011. Est-ce que la date du 9 mars 2011 vous dit quelque chose? Le 9 mars 2011, votre conseil a adopté, sans aucune opposition, sans qu'aucune main se soit levée là contre, deux motions qui ont donné un mandat très précis au Conseil fédéral. Ces deux motions venaient compléter une autre motion de votre propre commission, débattue ici en septembre 2010. Si on prend ces trois motions, on voit qu'elles chargent le Conseil fédéral - enfin! - de se mettre au travail dans le domaine de la qualité, de proposer une base légale pour un institut national en matière de qualité, financé par l'assurance-maladie.

Donc, oui, nous avons travaillé durant cinq ans. Durant ces cinq ans, nous avons développé un projet avec nos partenaires; nous le leur avons soumis; ils ont eu des réactions assez négatives au sujet de la structure: comme ils ne voulaient pas d'un institut, nous avons donc proposé la création d'un centre pour la qualité, cela avant la consultation. Ensuite, nous avons envoyé en consultation l'avant-projet, qui prévoyait la mise en place d'un centre pour la qualité. Les résultats de la consultation ont été relativement critiques à propos de l'institution de ce centre. Nous avons donc encore fortement adapté le projet pour nous diriger ensuite vers l'idée d'un réseau, qui correspondait déjà plus complètement à ce que voulait le Parlement, à ce que vous vouliez. Il nous semblait important de faire cette adaptation pour que le projet soit mieux accueilli.

Et enfin, oui, comme vous l'aviez souhaité, nous avons aussi prévu dans ce projet un financement par l'assurance-maladie. C'était le souhait du Parlement, et le Conseil fédéral a fait ce que le Parlement lui aurait dicté.

Vous nous avez donc fait travailler durant cinq ans pour finalement nous dire - je l'ai entendu lors du débat - que c'était incroyable que le Conseil fédéral présente un projet où il voulait régler la question de la qualité sur le plan national avec un financement par l'assurance-maladie. Franchement, on peut discuter de tout, et, à cet égard, j'aimerais remercier Madame Keller-Sutter, qui a rappelé l'élément suivant dans le débat: Oui, nous n'avons fait que réaliser ce que vous aviez souhaité, et cela concerne un grande nombre de détails.

Je me permets de vous dire que vous avez fait travailler beaucoup de monde pendant cinq ans. Beaucoup de personnes dans l'administration se sont engagées dans ce dossier. Certes, elles ont été payées pour ce travail - encore heureux! -, mais elles lui ont donné beaucoup de temps et d'énergie. Alors, si, finalement, c'est pour ne pas entrer en matière, sans même en discuter, ni faire de modifications sur les points sur lesquels vous n'êtes pas d'accord, on aurait pu s'épargner beaucoup de travail et de coûts. Quelle est l'efficience de cette manière de procéder?

On peut changer d'avis, et je ne ferai certainement le reproche à personne de changer d'avis sur un tel sujet. Toutefois, il faut constater que, si vous souhaitez critiquer le Conseil fédéral, c'est que vous avez changé d'avis, du moins votre commission a changé d'avis. Le Conseil fédéral n'a fait que réaliser ce que vous aviez souhaité, évidemment avec son aval, puisqu'il était d'accord de travailler sur ces questions.

Le fait que nous devons traiter la question de la qualité n'est pas contesté. Tout le monde souhaite traiter de la qualité, mais la question est de savoir comment. Pour traiter de la qualité, il faut naturellement se poser la question de la réalité sur le terrain. Je pourrais vous citer des exemples. Encore récemment, j'étais à l'étranger pour voir ce qui se fait dans ce domaine dans d'autres pays, notamment en Angleterre. Monsieur Luginbühl a cité des exemples d'autres pays où le système de santé est moins cher et où moins d'erreurs sont commises qu'en Suisse.

Je pourrais maintenant, pendant une heure, vous livrer toutes sortes d'exemples dramatiques de personnes concernées. Quand on parle de qualité dans la santé, on n'est pas [PAGE 554] en train de parler d'un mixer défectueux! On parle d'opérations, de personnes qui souffrent, qui meurent, qui deviennent handicapées à cause d'erreurs. Nous sommes entièrement d'accord qu'on ne peut pas éviter toutes les erreurs, mais nous devons prendre au sérieux cette problématique pour réduire les erreurs et les difficultés.

Je renonce donc à vous énumérer pendant une heure toute une liste de problèmes qui se sont produits, mais j'en citerai quelques-uns, parce que si quelque chose manque encore à ce débat, ce sont, selon moi, des exemples concrets.

Il y a quelques années, une erreur d'étiquetage sur des poches de perfusion a entraîné la mort d'un nouveau-né dans un hôpital proche d'ici. L'année dernière, une erreur s'est produite dans un hôpital au Tessin: la confusion entre deux patientes a eu pour conséquence, en salle d'opération, l'ablation des deux seins pour l'une des patientes alors que seule l'ablation de la tumeur était prévue. Je pourrais vous parler de cet exemple, mentionné il y a quelques semaines seulement dans les médias, d'un homme sportif qui a vu sa vie totalement basculer parce qu'il a attrapé un staphylocoque doré à l'hôpital lors d'une banale opération de la cheville. Je pourrais aussi vous parler de ce médecin de famille qui est devenu à moitié paralysé à la suite d'une infection après une opération. Je pourrais encore vous parler de la vie d'un enfant de trois mois mise en danger il y a quelque temps, dans un hôpital de Suisse romande, à cause d'une erreur de médication.

Je pourrais continuer pendant un certain temps encore. Je ne le ferai pas. Je ne continuerai pas, parce que la question qui se pose pour nous n'est pas celle de dresser une longue liste, mais plutôt celle de savoir quelle réponse nous apportons au problème. La réponse que vous avez souhaitée était de créer une organisation pour coordonner les efforts en matière de qualité et d'en assurer le financement dans le but de compléter ce qui existe aujourd'hui.

Aujourd'hui, des partenaires sont actifs dans le domaine de la qualité. Il y a, par exemple, la fondation "Sécurité des patients Suisse", qui a été d'ailleurs mentionnée ce matin et qui a lancé deux programmes pilotes. L'un, qui s'appelle "Progress! La sécurité de la médication aux interfaces" a comme objectif la mise en oeuvre cohérente de la vérification de la médication auprès des professionnels. L'autre programme pilote a pour but de diminuer le nombre d'incidents dans la médecine invasive dans notre pays, grâce à une liste de contrôle concernant la sécurité chirurgicale, élaborée et adaptée pour la Suisse.

Ces programmes rencontrent un grand succès, notamment auprès des hôpitaux. Ceux-ci sont très intéressés à pouvoir collaborer entre eux, dans le cadre des programmes financés jusqu'ici, et on peut dire notamment qu'un des grands succès a été la clôture du premier programme pilote national avec les organisations clés qui avaient signé une charte, élevant cette liste de contrôle chirurgicale au rang de normes professionnelles à appliquer dans les salles d'opération du pays.

C'est le modèle que vous propose le Conseil fédéral. C'est, je dirai, un modèle "bottom-up". Nous donnons la possibilité aux professionnels de la santé sur le terrain de se coordonner, de discuter ensemble, de s'organiser, de définir les meilleures pratiques, d'élaborer des listes de contrôle et, ensuite, de les appliquer de manière uniformisée. C'est cela, le modèle "bottom-up", à l'inverse du modèle "top-down" - j'y reviendrai. Le modèle "bottom-up" signifie mettre au point une structure qui permette d'élaborer, de proposer ou de suivre des programmes.

Il faut également un financement. Ou alors on dit que les hôpitaux doivent s'organiser eux-mêmes pour financer leurs programmes qualité, ou participer plus largement au financement de la fondation "Sécurité des patients Suisse" pour que les programmes se réalisent. Bientôt vingt ans après l'entrée en vigueur de la LAMal, il faut constater que cela ne s'est pas réalisé. Alors on peut, ma foi, s'en remettre à l'espoir, à l'espérance et se dire que si cela ne s'est pas passé en vingt ans, ma foi, cela va venir un jour. Nous n'y croyons pas; nous pensons qu'il faut pour cela un certain encouragement.

On a entendu dire dans le débat que l'avenir de la fondation "Sécurité des patients Suisse" n'était pas remis en cause par ce projet. Je saisis l'occasion de vous dire que je ne partage pas cet avis. Si vous n'entrez pas en matière, il est évident que nous n'aurons pas la base légale qui nous permettra de poursuivre et d'augmenter le financement de la Confédération en faveur de cette fondation. Je ne prétends pas que cette fondation disparaîtra si vous n'entrez pas en matière, ce n'est pas ce que je dis; mais, oui, je prétends qu'il y a un lien très fort entre la base légale et les moyens qui pourraient être investis dans la fondation. Si vous ne souhaitez pas que les primes d'assurance-maladie soient mises à contribution, on trouvera une autre source de financement. Encore faut-il entrer en matière sur le projet et procéder à la discussion par article.

Je répète qu'il y a un lien entre le débat sur la qualité, la base légale que vous souhaitiez il y a quelques années voir élaborer - la commission ne la souhaite plus aujourd'hui, en tout cas pas sous cette forme, mais on pourra encore en discuter - et le financement de la fondation "Sécurité des patients Suisse". Sans financement durable, les programmes menés actuellement seraient remis en question. Cela signifie qu'on aurait des difficultés à financer des projets novateurs et, donc, des problèmes pour la poursuite des activités de la fondation.

Une des questions que l'on peut se poser, et j'aimerais aussi la mentionner, concerne les progrès qui ont été réalisés ces dernières années en matière d'assurance-qualité dans le domaine hospitalier et clinique, notamment en raison de l'éventualité d'une intervention de l'Etat.

On peut mentionner l'Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques, qui a élaboré des mesures de qualité. Nous nous félicitons de cette initiative, mais les partenaires tarifaires n'ont pas encore pris d'initiative pour améliorer en pratique la qualité sur cette base. Il faut bien constater que les mesures qui ont été prises jusqu'ici sont relativement peu stables, qu'elles ne font pas véritablement l'objet d'un consensus. C'est dans ce cadre qu'intervient la modification de la LAMal que nous vous proposons.

Le principe est simple: la Confédération fixe les objectifs généraux. Pour les atteindre, des programmes nationaux sont lancés. Ceux-ci doivent aider les fournisseurs de prestations à améliorer la qualité et à renforcer la sécurité des patients. Des projets régionaux et nationaux de promotion de la qualité sont soutenus, notamment pour développer les indicateurs, là où ils ne sont pas disponibles, sous une forme utilisable par tous.

Je l'ai dit au début de mon exposé, nous avons beaucoup modifié le projet. La demande du Parlement était de créer un institut pour la qualité. Face aux critiques, et avant de soumettre l'avant-projet à la consultation, nous avions prévu une décentralisation, cela pour que la structure envisagée soit un peu plus souple. A la suite de la consultation, dont les résultats se sont aussi avérés critiques, nous avons proposé de créer un réseau. Le projet prévoit maintenant une solution très décentralisée. La critique relative à la centralisation est facile à faire; on peut facilement critiquer le Conseil fédéral de tout vouloir centraliser. Dans le domaine réglé par le projet, cette critique ne tient pas. Si vous lisez le message, vous verrez que, au contraire, nous avons élaboré la solution la plus décentralisée possible, mais qu'il faut encore pouvoir la mettre sur la bonne voie. C'est la raison pour laquelle, d'ailleurs, les prestataires de soins, qui craignent par-dessus tout une centralisation dans leur domaine, approuvent le projet. C'est la raison pour laquelle les cantons, qui craignent eux aussi par-dessus tout une centralisation dans ce domaine, souscrivent au projet. C'est la raison pour laquelle, globalement, le projet jouissait d'un fort soutien, y compris dans les discussions qui ont eu lieu avant les travaux de la commission. [PAGE 555]

Nous avons donc choisi une logique "bottom-up", qui se fonde sur le développement de projets sur le terrain et sur une bonne coordination afin d'améliorer la qualité.

Que se passera-t-il maintenant, si comme le souhaite la majorité de votre commission, vous n'entrez pas en matière, ce qui, je le rappelle ici, signifie "kein Handlungsbedarf"? Madame Keller-Sutter a dit qu'on pourrait continuer la discussion, et nous sommes disposés à le faire. Je vous rappelle que le fait de ne pas entrer en matière a une signification très claire: cela signifie qu'il n'y a pas de nécessité d'agir. C'est cela une non-entrée en matière. Sinon, soit vous entrez en matière et vous renvoyez le projet à la commission - ce que vous avez fait il y a deux jours avec un autre projet du Conseil fédéral -, soit vous entrez en matière et vous modifiez tout; c'est votre droit. Si c'est ce que vous désirez, nous accompagnerons vos travaux.

C'est la raison pour laquelle j'aimerais rappeler à la majorité de la commission que nous avons été très constructifs. Si vous entrez en matière, si vous décidez de renvoyer le projet à la commission et que cette dernière dise que le modèle prévu ne convient pas, qu'il faut en élaborer un autre - il faut encore nous dire dans quel sens aller -, nous serons les premiers à être d'accord. La seule chose qui compte à la fin, c'est de déterminer ce qui doit être fait en matière de qualité. Sinon, si vous estimez qu'il n'y a rien à faire, alors ne faites rien. Nous, nous sommes prêts et nous sommes très flexibles, vraiment très flexibles. Le modèle choisi m'importe peu, cela m'est complètement égal pour autant que la qualité des soins soit vraiment améliorée: c'est la seule chose qui compte. Ce n'est pas une question de prestige; c'est une question de qualité sur le front, dans les hôpitaux et dans les salles d'opération.

Maintenant, sur le fait de ne pas entrer en matière sur le projet et d'en rester aux bases légales existantes: oui, c'est possible, dans une certaine mesure, en tout cas. Seulement, on n'est plus du tout dans une démarche "bottom-up" mais "top-down". Ce que vous nous inviteriez à faire en refusant d'entrer en matière, ce serait à utiliser les bases légales en vigueur pour réguler, réguler, réguler plus. Il me semble avoir entendu de la part du Parlement, à plusieurs reprises, et aussi dans le domaine de la santé, et à raison, qu'il ne fallait réguler que là où c'était absolument nécessaire. Je partage cet avis.

Dans le domaine de la qualité et de l'économicité des soins, nous ne souhaitons justement pas réguler plus. Mais si vous nous dites qu'il faut appliquer plus strictement les bases légales en vigueur, nous n'aurons pas d'autre choix que de réguler plus. Je voudrais bien savoir comment vous réagirez le jour où il y aura des modifications d'ordonnances portant sur un certain nombre d'articles, sur un certain nombre de pages, et que cela représentera des paquets de papier. Vous direz que cela recommence, que le Conseil fédéral régule. Est-ce vraiment cela que vous souhaitez? Si la réponse est oui, alors n'entrez pas en matière, suivez la majorité de la commission et c'est ce qui se passera. Si la réponse est non et que vous préférez une démarche "bottom-up", alors entrez en matière et demandez à la commission de réexaminer les points à modifier.

Où pourrions-nous agir? C'est une question qui peut se poser. Nous pourrions par exemple envisager, sur la base des articles pertinents de la LAMal, d'adapter les conditions minimales relatives à la planification hospitalière cantonale pour que les cantons intègrent différentes exigences en matière de sécurité des patients dans les conditions posées à la signature d'un mandat de prestations.

Nous pourrions nous y prendre de cette façon. Nous ne le souhaitons pas, mais ce serait possible. Nous pourrions édicter une ordonnance pour imposer aux cantons des conditions supplémentaires à remplir avant de conclure des contrats de prestations avec les hôpitaux. Si vous le souhaitez, n'entrez pas en matière, et , ma foi, cela permettra peut-être de mener cette discussion.

Que pourrions-nous faire d'autre? Il serait également possible, en modifiant une ordonnance, de prévoir que le Département fédéral de l'intérieur, en l'occurrence l'Office fédéral de la santé publique, élabore des mesures pour garantir la qualité et les impose aux fournisseurs de prestations. Aujourd'hui, nous avons délégué la compétence d'exécution des contrôles aux organisations de fournisseurs de prestations, et les modalités d'application sont toujours réglées dans les conventions tarifaires. Mais, si les partenaires ne les respectent pas, on pourrait alors très bien, par une régulation supplémentaire, régler cette question sur le plan de l'ordonnance, ce que - je le répète - nous ne souhaitons pas.

Tout cela pour vous dire que la question de la qualité est importante, cela semble incontesté. Je ne suis pas la plus heureuse des personnes si - comme je l'ai dit - on compare la qualité d'une opération chirurgicale à celle d'un mixer. On ne peut pas appliquer les mêmes critères dans les deux cas. Si on voulait faire une comparaison, on pourrait peut-être la faire avec l'aviation. Ce que prévoit le Conseil fédéral, en réponse à votre demande, c'est 20 millions de francs par année pour soutenir des projets relatifs à la qualité - 20 millions de francs sur un total de dépenses en matière de santé de 70 milliards de francs. C'est comme si on disait que, pour chaque tranche de 1000 francs dépensée ou investie dans la santé, on investit 30 centimes dans la qualité et la sécurité. Monteriez-vous encore dans un avion si, pour l'équivalent de chaque billet de 1000 francs, vous saviez que seulement 30 centimes étaient investis dans la sécurité? Pourquoi la différence entre santé et aviation est-elle si grande? Que représentent 30 centimes sur chaque tranche de 1000 francs?

Ces 30 centimes pourraient être financés autrement, encore faut-il pour cela entrer en matière et procéder à la discussion par article! Ce point ne suscite aucune émotion en moi. S'il y avait d'autres sources de financement, pourquoi ne pas procéder de cette façon? Nous pourrions l'imposer aux fournisseurs de prestations, si vous le souhaitiez. Pourquoi pas? Pour autant que cela se réalise. Pour cela, il faut que la discussion par article ait lieu, ce qui nous permettrait d'éviter pas mal de problèmes sur le plan économique. On estime que, annuellement, en Suisse, entre 2000 et 3000 patients décèdent en raison d'erreurs médicales évitables.

On estime qu'il y a en Suisse environ 70 000 patients qui sont réhospitalisés ou qui restent hospitalisés suite à une infection. On estime que cela représente environ 350 000 journées d'hospitalisation évitables, ce qui fait à peu près 6 à 8 pour cent des journées d'hospitalisation totales. Ce n'est pas moi qui le dis, ce sont les spécialistes. Je crois que vous avez reçu un courrier des fournisseurs de prestations, qui précise qu'en Suisse, nous avons des taux d'infections nosocomiales plutôt plus importants qu'ailleurs, et que le nombre de cas où des corps étrangers ont été oubliés dans les zones d'intervention est relativement important.

Il faut donc discuter de ces problèmes et entrer en matière pour nous aider à mettre en place ce système "bottom-up" que nous souhaitons. Il faut entrer en matière pour permettre à votre commission de débattre du fond.