Dreifuss Ruth · Bundesrat · 1999-12-06

Wortprotokoll

Depuis, et c'est malheureusement le sort de certaines interpellations pour lesquelles la discussion n'a pas lieu immédiatement, nous avons fait des progrès, nous avons discuté devant les deux Chambres d'une première révision de la LAMal, et nous sommes en train de préparer la deuxième. Donc, les points qui ont été soulevés et d'autres aussi, qui demandent correction, sont sur le métier.

Je répondrai aux trois questions précises que M. Bortoluzzi a posées au nom de son groupe.

La première, c'est la question des recours. Dans ce domaine, nous avons eu affaire à une série de recours auprès du Conseil fédéral, qu'il a vraiment fallu examiner à fond, qui, à chaque fois, posaient les questions sous une forme un tout petit peu différente et nécessitaient une analyse approfondie des conséquences. Actuellement, les recours sont traités, je crois, dans un laps de temps de l'ordre de huit mois. C'est-à-dire que nous arrivons maintenant à ce qui devrait être la situation exceptionnelle que la loi prévoit: quatre mois prolongés une fois. Parmi les 100 recours qui sont encore à traiter, la moitié à peu près concerne des listes hospitalières et devrait être réglée dans les tout prochains mois; l'autre moitié concerne des tarifs ambulatoires et l'instruction est en cours. De semestre en semestre, le rythme a donc pu être amélioré et nous nous appuyons maintenant déjà sur un corps de doctrine qui nous permet de juger de ces cas.

En ce qui concerne le catalogue de prestations: la réponse n'est pas aussi facile que M. Bortoluzzi semblait l'imaginer, parce qu'il n'y a pas de catalogue de prestations. En fait, la situation est la suivante: nous avons une liste positive dans le domaine des médicaments, et là, l'assurance ne peut rembourser que des médicaments qui sont sur cette liste des spécialités, en fonction des indications, des limitations, qui y figurent éventuellement. Là, je dois vous avouer que je reçois des lettres qui mettent en évidence plutôt la sévérité de notre choix que son laxisme. Et nous avons une commission d'experts, spécialistes, qui, en permanence, nous indique quel est l'état de l'avancement de la médecine, et en particulier si les médicaments en question sont efficaces, économiques et adéquats.

C'est à cette condition que nous les mettons sur la liste. Il nous arrivera aussi, et il nous arrive, de sortir de cette liste. [PAGE 2386] Celle-ci fixe les prix. Vous savez que nous avons fait de gros efforts pour réduire les prix des "vieux" médicaments et que nous allons maintenant nous engager d'une façon routinière dans le déclassement des prix des médicaments hors brevet.

En ce qui concerne les prestataires de soins, c'est le Conseil fédéral qui doit établir une liste positive en déterminant quelles sont les professions admises à pratiquer pour l'assurance-maladie sociale, et à quelles conditions. Sur ce plan-là, nous avons été extrêmement restrictifs. En particulier, la question des psychothérapeutes non-médecins reste encore ouverte. En fait, nous avons avancé très prudemment, parfois au détriment de patients qui ne se voient pas rembourser des prestations qui pourraient être apportées par certains corps de métiers. Nous avons ajouté les diététiciens et diététiciennes, l'année passée. Je crois que c'est la seule nouvelle profession qui a été retenue comme prestataire de soins. Dans ce domaine, je ne vous le cache pas, il y a peut-être le plus grand potentiel d'augmentation des coûts chaque fois qu'une nouvelle catégorie professionnelle est habilitée à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie, d'où notre extrême prudence. Mais il faut aussi de temps en temps se poser la question, et le Conseil fédéral a la charge de le faire, de savoir si certaines catégories professionnelles ne peuvent pas faire des traitements plus économiques ou plus adéquats que des médecins et devraient, de ce fait, être reconnues aussi comme prestataires. Mais là, nous avons montré une très, très grande retenue. Je puis vous dire que nous avons bien l'intention de continuer sur cette voie d'une extrême prudence.

En ce qui concerne ce que l'on appelle couramment, justement, les prestations, c'est-à-dire les actes médicaux, il n'y a pas de catalogue, il n'y a pas de liste positive. Il y a simplement une procédure qui permet, dans le cas où l'on se demande si une prestation est économique, adéquate et efficace, de la soumettre à une évaluation de la Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie. C'est ce qu'on évoque en général quand on parle de prestation. Là, je dois dire que nous avons aussi montré une très grande prudence: il m'est arrivé d'aller moins loin que la commission d'experts, il m'est arrivé aussi d'aller plus loin qu'elle, par exemple dans la fameuse question de l'échographie pendant la grossesse, qui illustre bien la demande, de la part de la population, d'un certain nombre de prestations.

Dans ce domaine, nous avons, d'année en année, autorisé moins de nouvelles prestations. Chaque fois, nous nous efforçons de savoir quel est le coût de l'admission d'une nouvelle prestation. Ce sont des coûts, chaque année, peut-être de l'ordre de 10 ou 20 millions de francs au maximum que nous pouvons ajouter à la facture globale, dans l'espoir très souvent que d'autres traitements, éventuellement moins efficaces et moins économiques, soient par là même abandonnés.

Dans ce sens, ma réponse à M. Bortoluzzi ne peut pas être, comme il le souhaite, un oui ou un non. Je peux lui dire que nous faisons preuve d'une extrême prudence, mais que notre objectif est de veiller à ce que l'ensemble de la population ait accès à des soins de qualité, techniquement reconnus comme valables et qui correspondent aux trois critères de la LAMal. Nous n'avons pas l'intention - là, je peux répondre clairement - de modifier cette politique. C'est-à-dire que nous n'avons pas l'intention d'avoir une liste de prestations qui seraient réservées aux assurés de base, alors que d'autres prestations nécessaires, techniquement développées, etc., ne leur seraient pas accessibles. Non, Monsieur Bortoluzzi, le Conseil fédéral n'a pas l'intention d'utiliser le mécanisme des prestations pour créer une médecine à deux vitesses, c'est-à-dire que ceux qui n'auraient que l'assurance de base n'auraient droit qu'à un catalogue réduit de prestations dont il serait avéré, par ailleurs, qu'elles correspondraient à l'état de l'art. Là, ma réponse est très claire.

Donc, prudence, études d'accompagnement, évaluation si l'on n'est pas sûr, accélération par contre là où il s'agit de sauver des vies humaines. Tout ce "fine tuning" a pour but de contrôler le catalogue des prestations ou les cas qui se présentent, mais certainement pas d'avoir une médecine de classe, une liste de prestations qui seraient tout juste bonnes pour les assurés de base. Ma réponse, ainsi, ne manque pas de clarté. Monsieur Bortoluzzi, une chose est certaine: nous sommes très conscients des coûts, et l'augmentation la plus importante des coûts de la santé n'est due ni aux décisions de l'OFAS qui fixe la liste des médicaments, ni à celles du département qui fixe, dans les cas litigieux, les prestations remboursées, ni à celles du Conseil fédéral qui accepte de nouveaux prestataires de services. L'essentiel de l'augmentation des coûts, c'est le Parlement qui l'a décidée en introduisant le remboursement du Spitex, en introduisant l'hospitalisation sans limite de durée - toutes choses excellentes, je n'en fais pas le reproche au Parlement.

Tout simplement, c'est là qu'est l'augmentation des coûts entre 1995 et 1996 et les années qui ont suivi, parce qu'il y a toujours un certain "time lag". Donc, oui: médecine de qualité accessible à tous, mais conscience des coûts. Et nous devons utiliser tous les mécanismes de la LAMal, y compris l'information auprès des prestataires de soins, y compris l'information auprès du public, pour modifier aussi, là où cela peut se faire, le comportement des uns et des autres. Cela est difficile, parce que c'est souvent lié aussi au revenu des uns et des autres - je parle des prestataires de soins -, aux angoisses des uns et des autres, et là je parle des patients.

En ce qui concerne le secteur ambulatoire, la concurrence est totale dans un cadre qui est négocié, mais la Confédération n'intervient pas. Dans le secteur hospitalier, il faut la comprendre ainsi: nous ne voulons pas de surcapacité parce que c'est le facteur numéro un de l'augmentation des coûts. Mais ce que nous ne voulons pas non plus, c'est qu'il y ait discrimination à l'intérieur de l'offre hospitalière entre les hôpitaux publics et les hôpitaux privés. Nous voulons que ce soient les plus efficaces qui offrent les lits dont nous avons besoin, et les cantons, parce que c'est de leur compétence, sont en train de développer les instruments, tels que les mandats de prestation, les examens de qualité, etc., dont ils ont besoin pour que cette non-discrimination joue et que la concurrence, à l'intérieur du terrain balisé de la lutte contre les surcapacités, puisse se faire. Nous ne voulons pas, dans le domaine hospitalier, avoir ce qui existe dans le domaine ambulatoire, c'est-à-dire une pléthore de l'offre qui induit une augmentation de coûts. Nous devons contrôler dans ce sens-là l'offre, mais veiller à ce que ce soient les plus efficaces qui puissent effectivement rester sur ce que vous appelez le marché. Vous le savez, la prochaine révision à laquelle nous travaillons aura aussi pour but de veiller, dans le financement des hôpitaux, à éviter des effets pervers qui sont actuellement dans la loi et qui peuvent biaiser dans ce sens-là l'accès à ce marché contrôlé.

Voilà où nous en sommes. Vous voyez que nous travaillons. Vous avez dit vous-mêmes que vous étiez partiellement satisfaits. Travaillons ensemble pour que, ensemble, nous puissions satisfaire entièrement la population.

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