Humbel Ruth · Nationalrat · 2018-06-11

Wortprotokoll

Ich möchte eingangs festhalten, dass wir ein hochstehendes, qualitativ gutes, für alle Menschen zugängliches Gesundheitswesen haben. Im Vergleich zu anderen Ländern ist der Preis indes hoch, sehr hoch.

Wenn wir generell von hoher Qualität sprechen, mag das über das gesamte Gesundheitswesen stimmen. Es gibt indes Unterschiede: Wir alle sind schon mit Qualitätsproblemen konfrontiert worden, sei es z. B., wenn Röntgenbilder, CT- oder MRI-Untersuchungen mehrmals gemacht werden mussten, wenn trotz grossem Ressourceneinsatz falsche oder unvollständige Diagnosen gestellt wurden oder wenn Patienten eine Spitalinfektion erlitten. Solche Situationen kommen regelmässig vor, und die Krankenkassen bzw. wir Prämienzahlenden finanzieren die vermeidbaren Folgekosten, weil verbindliche Qualitätsindikatoren fehlen. Dabei wäre Qualitätssicherung seit der Einführung des KVG 1996 eine Aufgabe der Tarifpartner. Von Gesetzes wegen müssen Leistungserbringer Konzepte und Programme über die Anforderungen an die Qualität der Leistungen erarbeiten und diese in Verträgen mit Versicherern vereinbaren. Selten wurde das gemacht. Der Anhang "Qualitätssicherung" im Ärztetarif Tarmed ist beispielsweise immer noch leer mit dem Vermerk, dass die Qualitätssicherung später geregelt wird.

Artikel 58 KVG überträgt die Ausarbeitung von Qualitätskonzepten und -programmen den Tarifpartnern. Es stellt sich da die Frage, ob und wieso die aktuellen gesetzlichen Grundlagen - namentlich eben Artikel 58 KVG und die Verordnungsbestimmungen - nicht genügen und nicht durchgesetzt worden sind. Es fehlte und fehlt ganz offensichtlich der Wille, und es fehlen Anreize wie auch Instrumente, um diesen Qualitätsartikel durchzusetzen. Die Erfahrung der letzten zwanzig Jahre zeigt jedenfalls, dass die aktuelle Gesetzesgrundlage nicht funktioniert und es gewisse Hilfestellungen für eine übergreifende Erarbeitung und Entwicklung von Qualitätsmassnahmen braucht. Deshalb braucht es dieses Gesetz.

Da stehen in erster Linie die Leistungserbringer, aber auch die Krankenversicherer und die Aufsichtsbehörde in der Verantwortung. Im Spitalbereich hat sich die Situation mit der Einführung der neuen Spitalfinanzierung verbessert. 2009 ist die neue Spitalfinanzierung in Kraft getreten, und gestützt auf den neuen Artikel 49 Absatz 1 KVG wurde der ANQ gegründet, ein Verein, der von allen wichtigen Akteuren - H plus, Santésuisse, den Sozialversicherern UV, MV, IV und den Kantonen - getragen wird. Der ANQ fördert die Qualitätsentwicklung im stationären Bereich, misst Indikatoren und publiziert Ergebnisse.

Gemäss Artikel 49 Absatz 1 KVG orientieren sich die Spitaltarife an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierten obligatorisch versicherten Leistungen in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Im ambulanten Bereich fehlt ein solcher Gesetzesartikel, der Qualitätsindikatoren und Messungen verbindlich durchsetzt. Es gibt zwar auch in der ambulanten Medizin gute Projekte der Qualitätssicherung. Engagierte Pioniere entwickeln Qualitätskriterien und leisten einen grossen Einsatz, um Qualität zu messen und zu dokumentieren. Nur, verpflichtet dazu sind ambulant tätige Ärzte nicht, und Anreize haben sie auch keine, weil der Tarif nur kostenbasiert ist und Qualität kein verbindlicher Faktor für die Rechnungsstellung darstellt. Deshalb können schlechte Leistungen wie unpräzise Röntgenbilder genauso verrechnet werden wie präzise. Falsch- oder Übermedikationen können noch zu höheren Einnahmen führen als eine gute Therapie-Compliance.

Diese Tatsache wird von den Gegnern der Vorlage völlig übersehen. Im Ständerat wurde der Nichteintretensentscheid damit begründet, dass gute Qualität für medizinische Leistungen, die von der obligatorischen Krankenversicherung übernommen werden, schon heute geschuldet ist. Es wurde indes nicht darauf eingegangen, dass keine Instrumente, keine Sanktionsmöglichkeiten vorhanden sind, mit denen Massnahmen durchgesetzt werden können. Es besteht keine gesetzliche Grundlage dafür, Sanktionen gegenüber Leistungserbringern auszusprechen. Zu berücksichtigen ist auch, dass die Leistungserbringer im Gegensatz zu den Versicherern nicht der direkten Aufsicht des Bundes unterstehen. Der Bund hat keine Aufsichtsinstrumente und keine Aufsichtsrechte gegenüber den Leistungserbringern.

Pionierarbeit in der Qualitätsarbeit muss sich aber irgendeinmal lohnen, und Organisationen für Qualitätsvorgaben, -entwicklung und -messungen sollen nicht jährlich ums finanzielle Überleben kämpfen müssen, sondern sich auf ihre Qualitätsarbeit konzentrieren können. Dazu braucht es eine zuverlässige Finanzierungsgrundlage.

Mit der vorliegenden Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung muss die Qualität der erbrachten Leistungen gesichert und verbessert werden. Die Patientensicherheit wird nachhaltig erhöht, und die Kostensteigerung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung kann gedämpft werden. Die bisherige Rollenverteilung und die Steuerungssysteme, die im KVG vorgesehen sind, bleiben in ihren Grundsätzen unverändert: Der Bund legt die Strategie fest, und die Konkretisierung erfolgt bottom-up in Verträgen durch die Tarifpartner. Mit dem Bottom-up-Ansatz stehen die Vertragspartner in der Verantwortung. Leistungserbringer und Versicherer müssen Qualitätsverträge abschliessen. Die Qualitätssicherung seitens der Leistungserbringer wird integraler Bestandteil der Leistungsverträge und umfasst alle im Gesetz genannten Leistungserbringer. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so hat der Bundesrat subsidiär die Kompetenz einzugreifen, wie es bei Tarifverträgen geregelt ist.

In Artikel 59 sind Sanktionen vorgesehen für den Fall, dass Leistungserbringer gegen das Gesetz oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen. Wie die Erfahrung zeigt, sind Sanktionsmöglichkeiten unerlässlich, um das Mitwirken an Qualitätsprogrammen durchzusetzen.

Ich komme noch auf den Antrag Moret zu sprechen. Der Antrag der Präsidentin von H plus ist irritierend, zumal sie [PAGE 910] Kommissionsmitglied ist und wir seit zwei Jahren diese Vorlage in der Kommission beraten. Die Qualitätskommission wurde kontrovers diskutiert. Die FDP-Vertreter haben sich bei den Varianten in der Kommission zuerst für eine Stiftung statt für eine ausserparlamentarische Kommission ausgesprochen. Die Kommissionsmehrheit hat die Form einer Stiftung indes abgelehnt, weil damit eine Institution mit einer eigenen Rechtspersönlichkeit geschaffen worden wäre, was in etwa auf dasselbe herausgekommen wäre wie das vom Bundesrat vorgeschlagene Institut.

Die FDP-Liberalen scheinen nicht zu wissen, was sie eigentlich wollen. Anders kann dieser Meinungsslalom nicht erklärt werden. Vor acht Jahren hat die FDP-Liberale Fraktion mit der Motion 10.3450 eine unabhängige nationale Organisation für Qualitätssicherung verlangt und den Bundesrat beauftragt, zur Gewährleistung der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen die Rahmenbedingungen für eine unabhängige Organisation zu schaffen, welche die Qualität der Gesundheitsversorgung bewertet und die für die Öffentlichkeit vorgesehenen Resultate veröffentlicht. Diese Motion wurde von beiden Räten angenommen. Der Bundesrat nahm in der Folge ein Zentrum für Qualität in seine Vorlage auf. Ein solches Zentrum wurde in der Vernehmlassung von praktisch allen Teilnehmenden abgelehnt.

Inzwischen scheinen sich die FDP-Liberalen von der Idee einer neuen Stiftung verabschiedet zu haben und kein Koordinationsorgan mehr zu wollen. Wenn wir kein koordinierendes und beratendes Gremium schaffen, entscheidet faktisch das BAG. Eine solche Machtkonzentration beim BAG wollte bisher niemand. Die Kommissionsmehrheit will mit der Qualitätskommission ein Fachgremium, das den Bundesrat beraten und Aufträge an Dritte erteilen kann. Wir haben in der Kommission auch diskutiert, ob es richtig ist, alle Akteure in der Fachkommission Einsitz nehmen zu lassen, oder ob es besser ein reines Expertengremium im Sinn eines Advisory Boards von wenigen, beispielsweise fünf, unabhängigen Experten sein soll, vorzugsweise emeritierten Medizinprofessoren, welche sich in keiner Abhängigkeit befinden.

Der ANQ, der im Antrag Moret vorgeschlagen wird, kann diese Aufgabe nicht übernehmen. Er ist Akteur und kann nicht Auftraggeber und Erbringer von Leistungen mit Blick auf Qualitätsentwicklungen sein. Es gibt zudem auch andere Organisationen wie die Stiftung für Patientensicherheit Schweiz. Sie ist von allen Akteuren im Gesundheitswesen getragen. Die Kommission wollte aber bewusst keine Organisationen namentlich in das Gesetz aufnehmen. Wir wollen die bestehenden Strukturen nicht gesetzlich zementieren, auch wenn die bestehenden Organisationen weiterhin eine Funktion haben sollen und ausgebaut werden können. Der Begriff "Patientensicherheit" wurde aber beispielsweise explizit ins Gesetz aufgenommen, weil es dabei um den Bereich der Prozessqualität geht, im Sinne, dass Behandlungsfehler vermieden werden sollen.

Unbedarft kommt der dritte Punkt des Rückweisungsantrages Moret daher, der verlangt, dass die Finanzierung von nationalen Qualitätsprogrammen nach dem Vorbild der Programme der Stiftung für Patientensicherheit Schweiz sicherzustellen sei. Gerade auch die Stiftung für Patientensicherheit Schweiz kämpft um ausreichende finanzielle Mittel, und die Kantone haben ihren Beitrag befristet. Die Stiftung braucht dieses Gesetz, weil die Finanzierung sonst ungewiss ist. Es gibt im Übrigen noch andere Anbieter, wie beispielsweise Qualiccare oder Equam, welche gute Qualitätsarbeit leisten, deren Finanzierung aber nicht gesichert ist.

Wichtig ist daher auch, dass in dieser Vorlage eine sichere Finanzierung vorgesehen ist. Die CVP-Fraktion wird die Minderheit Humbel unterstützen, die will, dass die Finanzierung von allen Finanzierern der Gesundheitsleistungen - Bund, Kantonen und Krankenversicherern - getragen wird. Ich werde in der Detailberatung darauf zurückkommen.

Der Antrag Moret ist indes nicht zielführend und bringt nichts weiter als eine weitere Verzögerung. Er muss klar abgelehnt werden. Wir haben nämlich einen grossen Handlungsbedarf. Insbesondere angesichts des enormen Kostenwachstums im Gesundheitswesen sind Tarifsysteme ohne Einbezug der Bewertung von Qualität und Nutzen nicht mehr vertretbar.

Zusammenfassend: Die CVP-Fraktion wird auf die Vorlage eintreten, den Rückweisungsantrag Moret klar ablehnen, allen Anträgen der Kommission zustimmen und bei der Regelung der Finanzierung der Minderheit Humbel folgen.