Berset Alain · Bundesrat · 2020-06-10

Wortprotokoll

On n'est pas ici dans la partie la plus importante en matière financière - cela a été discuté tout à l'heure, essentiellement pour ces 400 à 500 millions de francs pour la formation. Ici, on est dans un élément symboliquement fort, au moins pour l'initiative, mais un élément qui, comme je vous le disais dans le débat d'entrée en matière, cause quelques soucis au Conseil fédéral.

En effet, nous n'avons pas l'impression qu'il soit possible de multiplier le nombre de personnes qui peuvent décider elles-mêmes de facturer directement à l'assurance obligatoire des soins sans que cela ait des conséquences. On ne sait[NB]pas[NB]exactement quelles conséquences - il faut être très honnête -, mais jusqu'ici, on n'a jamais vu de situation dans laquelle on multiplie le nombre de personnes qui peuvent décider seules de présenter des factures ou de réaliser des prestations, et que cela conduise à une diminution des coûts. Il faut le dire ici assez clairement. C'est la raison pour laquelle le Conseil fédéral a de grandes réserves par rapport à cette proposition.

D'autres éléments s'ajoutent à cela. D'abord, on a toujours essayé plutôt de réduire le nombre de personnes qui peuvent décider librement de facturer directement à l'AOS, et pas de l'augmenter.

Ensuite, on a essayé de renforcer au maximum les éléments de coordination. Vous me direz que la coordination doit aussi réussir à marcher, même si les gens peuvent facturer directement leurs prestations. Or, nous voyons tous qu'il y a peut-être besoin de "managed care" pour que cela fonctionne déjà entre les médecins, alors qu'ils facturent directement. Ce n'est pas une critique, mais c'est un élément qui doit nous faire réfléchir.

Enfin, un autre élément est l'effet d'appel que cela pourrait avoir. Il faut quand même être conscient de ce que cela signifie de voir, dans le domaine de l'assurance obligatoire des soins, qu'une initiative qui demande la facturation directe aboutit au Parlement à la facturation directe. Si une initiative obtenait la majorité devant le peuple, on serait bien obligé de la mettre en oeuvre. Cela dit, que le Parlement fasse de lui-même ce pas, avec tous les risques que cela comporte pour l'équilibre du système de santé et du fonctionnement de l'AOS, nous paraît être, dans le fond, un peu aventureux et, surtout, pas tellement utile.

Si on veut revaloriser les fonctions ou revoir les rémunérations à la hausse, il faut le faire ailleurs, et pas de cette manière-là. On peut le faire autrement. Si on veut étendre les compétences du personnel infirmier, on peut le faire, et le Conseil fédéral a déjà révisé l'ordonnance dans ce sens, en prévoyant un élargissement assez important des compétences des infirmières et des infirmiers.

Il y a donc beaucoup d'autres outils qui nous paraissent à la fois plus utiles, plus efficients, et qui nous permettent de voir quel but on peut atteindre, alors qu'ici, si on voit plus ou moins quel est le but recherché - plus d'autonomie pour pouvoir facturer directement -, on ne connaît pas trop les conséquences que cela pourrait avoir. J'aimerais demander à celles et ceux qui nous disent que les coûts vont baisser avec cette mesure de le prouver. Nous pensons plutôt que les coûts vont augmenter, mais je reste assez modeste sur ce point, car on n'en sait à vrai dire rien, et le simple fait qu'on n'en sache rien devrait déjà être un élément incitant à faire preuve d'un peu de prudence avant de reprendre tel ou tel élément de l'initiative.

J'aimerais encore faire remarquer que, dans le fond, vous ne seriez plus très loin, après cela, de dire oui à l'initiative, puisque bientôt toutes les revendications qui y sont formulées seront satisfaites - c'est naturellement une possibilité qui s'offre au Parlement.

Il y a quand même, dans la position de la majorité de votre commission, un autre élément qui marque une différence forte avec le texte de l'initiative - il faut le dire -, mais qui nous paraît problématique, à savoir la nécessité d'avoir conclu des conventions avec les assureurs. Cela n'est ni plus ni moins qu'une suppression partielle de l'obligation de contracter. Voilà. On peut souhaiter avoir cette discussion, on peut souhaiter mener ce débat jusqu'au bout, mais il faudra alors observer comment les discussions s'engageront. Ce serait remettre en question la liberté de contracter. Le Conseil fédéral n'est fermé à aucune idée lorsqu'il s'agit de discuter pour trouver le meilleur chemin, mais nous devons quand même constater - et c'est une sorte de principe de réalité - que lorsque la discussion sur l'instauration d'une liberté partielle de contracter a été engagée, elle n'a pas souvent débouché sur des majorités au Parlement. Et la fois où cette discussion a eu lieu devant le peuple, laissant penser que cette direction pourrait être prise, cela a été un échec monumental.

Je m'en souviens bien, c'était le "managed care", ma première votation en tant que conseiller fédéral, en mai 2012, et aussi la pire défaite du Conseil fédéral en votation populaire depuis la Deuxième Guerre mondiale. Cela laisse des traces. Je m'en suis sorti, mais j'ai trouvé cela assez dur.

Je vous invite donc à faire attention avec ce type de discussion, car je ne pense pas que cela va beaucoup nous aider à avancer. Je l'ai déjà mentionné et je le redis: nous avons reconnu qu'il faut renforcer le profil professionnel des infirmières et infirmiers en élargissant leur champ des compétences. Nous avons également indiqué que cela ne devait pas automatiquement passer par la LAMal, et nous avons par conséquent modifié l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins. Entrée en vigueur au début de cette année, cette modification a notamment pour but d'éliminer l'actuelle surcharge administrative, tout en renforçant les compétences du personnel infirmier. Les infirmières et infirmiers sont désormais autorisés à évaluer directement le besoin en soins requis, après une première prescription par un médecin. Si cette évaluation conduit à la nécessité de prodiguer des soins de base ou des prestations de conseil et de coordination, l'approbation du médecin n'est plus nécessaire pour définir la fourniture et l'ampleur de ces prestations. Depuis le début de l'année, on a donc après la première [PAGE 479] prescription beaucoup plus de liberté qu'auparavant. Grâce à cette modification, plus de la moitié des prestations fournies - ou presque même les trois quarts, ce chiffre se montant en réalité à 70 pour cent - le sont par des infirmières et infirmiers qui peuvent maintenant travailler de manière autonome. L'initiative a donc déjà eu des effets importants, qu'il ne faut pas sous-estimer ici.

C'était un point sur lequel vous vous attendiez à une opposition du Conseil fédéral. Cela ne constitue pas une surprise, dans la mesure où nous essayons de garder une vision claire du mécanisme de facturation et de prescription dans le système de l'assurance maladie. Vous me direz que ce n'est pas aux infirmières et infirmiers d'en faire les frais, étant donné que la situation est déjà difficile. Mais multiplier par cinq ou par six le nombre de personnes qui peuvent facturer directement, en sachant que l'assurance n'aura pas le choix au moment de payer - vu qu'il s'agit d'une assurance obligatoire -, c'est prendre un risque qui n'est pas complètement à sous-estimer. Pensez aux domaines que vous connaissez: l'offre crée généralement la demande. Et la santé, c'est un marché, on peut le dire, un peu spécial, mais c'est un marché tout de même.

C'est la raison pour laquelle je vous invite à suivre le Conseil fédéral, c'est-à-dire à accepter la proposition de la minorité II (Hegglin Peter).