Heberlein Trix · Nationalrat · 2002-12-11

Wortprotokoll

Mit diesem Artikel und all den dazugehörigen Bestimmungen stehen Ihnen - Sie haben es gehört - im Wesentlichen drei Konzepte zur Auswahl gegenüber, die sich mit der Zulassung von Leistungserbringern zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenversicherung befassen. Der Bundesrat schlug eine einzige Begrenzung vor, indem Ärzte, welche das 65. Altersjahr überschritten haben, nur dann zugelassen würden, wenn sie einen Vertrag mit einem oder mehreren Versicherern abgeschlossen hätten. Diesen Antrag hat Frau Meier-Schatz wieder aufgenommen; er würde auch im Rahmen des Konzeptes der Mehrheit Platz finden.

Dem Ständerat ging diese Regelung wesentlich zu wenig weit, und er beschloss die Einführung der Vertragsfreiheit. Die Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenversicherung soll nach dem Ständerat bei allen ambulanten Leistungserbringern also nur dann möglich sein, wenn zwischen dem einzelnen Leistungserbringer und der einzelnen Kasse ein entsprechender Vertrag abgeschlossen wurde. Im Wesentlichen sind die Beteiligten in der Wahl der Vertragspartner frei, wobei die medizinische Versorgung, die Qualität und die Wirtschaftlichkeit gemäss Absatz 1bis Buchstaben a und b gewährleistet sein müssen. In Absatz 1ter der ständerätlichen Version werden Sonderfälle aufgelistet, bei denen die Beziehungen zwischen Leistungserbringer und Patient aus therapeutischen Gründen aufrechterhalten werden müssen. In Absatz 1quater wird den Kantonen die Möglichkeit gegeben, zur Sicherstellung der Versorgung und der Wahlfreiheit der Patienten eine Mindestanzahl von Leistungserbringern festzulegen, welche in ein Vertragsverhältnis aufgenommen [PAGE 2090] werden müssen. Dies ist eine andere Variante des Antrages Dunant, der verpflichtet haben will, dass 90 Prozent der Anbieter aufgenommen werden müssen, und zwar auch dann, wenn die Anzahl der Leistungserbringer zunimmt. Ob diese Massnahme dann so überhaupt noch etwas bewirkt oder nicht, ist für mich eine andere Frage.

Die Minderheit I folgte im Wesentlichen den Beschlüssen des Ständerates und verspricht sich von der Vertragsfreiheit eine kostendämpfende, aber auch eine präventive Wirkung, denn wenn ein Leistungserbringer nicht automatisch mit einem Vertrag und damit mit einer Entschädigung zulasten der Krankenkasse rechnen kann, werden Qualität und Wirtschaftlichkeit einen höheren Stellenwert haben und wird die Menge der erbrachten Leistungen damit reduziert.

Die Diskussion um die so genannte Aufhebung des Vertragszwanges im Sinne der Entscheide des Ständerates erschien einer Mehrheit der Kommission zu wenig ausgereift; ihre Auswirkungen für die Versicherten können nicht genügend beurteilt werden. Die Kriterien für einen Vertragsabschluss sind für die Kommissionsmehrheit unklar umschrieben, sei es, was die Festsetzung des Bedarfes eines Kantons betrifft - wobei jeder Kanton diesen unterschiedlich umschreiben kann -, aber auch was die Mindeststandards bezüglich Wirtschaftlichkeit und Qualitätskontrolle betrifft, deren Umschreibung im Wesentlichen den Krankenkassen überlassen würde.

Die Minderheit II will ebenfalls eine Zulassungsbegrenzung für die Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenversicherung einführen, aber mit einem wesentlich anderen Ansatz: Die Allgemeinmediziner sollen automatisch und ohne Begrenzung zugelassen werden, während mit Spezialisten Zulassungsverträge abgeschlossen werden können bzw. müssen, wie dies Herr Gross Jost erläutert hat, und zwar dann, wenn die Spezialisten einem Hausarztmodell angeschlossen sind. Im Wesentlichen gilt also für die Spezialisten die Vertragsfreiheit mit ähnlichen Bedingungen, wie sie im Antrag der Minderheit I (Widrig) formuliert werden. Zusätzlich aber - hier trifft nach Meinung der Kommissionsmehrheit der Vorwurf der Staatsmedizin zu - soll der Bund die Möglichkeit erhalten, bei überdurchschnittlicher Mengen- und Kostenentwicklung bestimmte Diagnose- und Behandlungsmethoden sowie Arzneimittel nur für die Abgeltung in Hausarztmodellen freizugeben.

Ebenso werden in Artikel 35a gemäss Minderheit Gross Jost die Voraussetzungen für die Hausarztmodelle mit obligatorischer Budgetverantwortung detailliert umschrieben. Sie sind Voraussetzung für die Zulassung der Abrechnung zulasten der obligatorischen Krankenversicherung. Das Bundesamt für Sozialversicherung müsste also nicht nur die Hausarztmodelle anerkennen und mit der Zulassung überprüfen; es müsste jährlich auch die Durchschnittskosten pro zugelassenen Leistungserbringer bzw. Versicherten festsetzen, differenziert nach allgemein- und spezialärztlicher Medizin und nach verschiedenen Spitalregionen. Diese dürften nicht wesentlich überschritten werden. Auch die ausgehandelten Tarife müssten vom Bundesamt für Sozialversicherung genehmigt werden.

Der Bund müsste also bundesrechtliche Kriterien für die Bedarfsplanung aufstellen - dies im ambulanten und im stationären Bereich, denn in den obligatorischen Hausarztmodellen sind auch die stationären Anbieter einbezogen. Daher wurde von der Mehrheit das Modell der Minderheit II (Gross Jost) mit 14 zu 7 Stimmen bei 1 Enthaltung als zu verpflichtend und bürokratisch abgelehnt.

Die Mehrheit der Kommission geht ebenfalls von einer Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenversicherung aus, und zwar anhand von Tarifverträgen gemäss Artikel 43 Absatz 2 Litera d. Diese Verträge, die im Gegensatz zur Lösung der Minderheit I nicht mit einzelnen Leistungserbringern, sondern mit Verbänden abgeschlossen werden, müssen die Elemente Qualität, Wirtschaftlichkeit, Aus-, Weiter- und Fortbildung beinhalten. Damit wird analog zu TarMed eine Leistungspflicht der Kassen an ein Vertragselement gebunden. Es wird also nicht einfach nichts gemacht, sondern es müssen auch Verträge abgeschlossen werden, bei deren Nichterfüllung Sanktionen folgen. Die Eintrittsschwelle wird damit klar höher angesetzt, als dies heute der Fall ist.

Es besteht eine vertragliche Basis, die dem Bedarf angepasst werden kann. So können beispielsweise die Anforderungen an die Qualität bei einer zu hohen Anzahl von Anbietern angepasst werden, und Verträge können auch wieder aufgelöst werden: Sie sind nicht einfach sakrosankt, wie dies dargestellt wurde; es ist nicht so, dass dann keine Sanktionen ergriffen werden können. Dieselben Voraussetzungen gelten - das wurde ausdrücklich aufgenommen - auch für die ambulante Leistungserbringung in stationären Einrichtungen, wo wir heute bekanntlich eine grosse Mengenausweitung haben.

Um Berufsorganisationen und Versicherer zum Abschluss solcher Verträge zu motivieren oder sie besser gesagt einem sanften Druck auszusetzen, wurde in den Übergangsbestimmungen in Ziffer 8 festgehalten, dass diese Verträge bis zum 31. Dezember 2004 aufzustellen und vom Bundesrat zu genehmigen sind. Sie sollen also auf diesen Zeitpunkt hin den Zulassungsstopp für neue Praxen ablösen. Sollten sich die Vertragspartner bis zu diesem Zeitpunkt nicht einigen - und ich muss sagen, es ist ein ehrgeiziges Ziel -, so müsste der Bundesrat eine entsprechende Verordnung erlassen.

Die Kommissionsmehrheit ist der Meinung, dass mit diesem Vorgehen für Versicherte und Patienten eine kostenwirksamere, aber mit weniger Ungewissheiten verbundene Lösung gefunden wurde, die rascher greifen kann als die wenig konkrete und in einem Referendum echt gefährdete Vertragsfreiheit gemäss Antrag der Minderheit Widrig, obwohl dieser gegenüber der Fassung des Ständerates einige wesentliche Verbesserungen enthält.

Die Kommission hält mit der Überweisung ihres Postulates zudem daran fest, dass der Bundesrat einen Bericht über die Einführung der Vertragsfreiheit im ambulanten und im stationären Bereich vorlegen muss. Dieser soll klar die Möglichkeiten aufzeigen, wie eine Umsetzung in den Kantonen erfolgen kann. Die Kommission stimmte diesem Konzept mit 18 zu 5 Stimmen zu, in der Meinung, es handle sich um eine letzte Chance für die beteiligten Vertragspartner, bevor einschneidendere Massnahmen ergriffen werden müssen.