Dreifuss Ruth · Bundesrat · 2002-12-12

Wortprotokoll

En effet, M. Cavalli l'a bien dit, ce que nous vous proposons n'est pas tout simplement l'inscription dans la loi des considérants d'une décision [PAGE 2109] du Tribunal fédéral des assurances. Cela, nous l'avons fait dans une loi fédérale urgente pour ménager aux cantons une transition plus facile et plus supportable.

A l'article 49, nous tirons la conséquence de la logique de la loi et nous faisons un pas de plus. Cette proposition s'articule en deux volets: d'un côté, amener tous les hôpitaux - hôpitaux publics, subventionnés et cliniques privées - à exercer une gestion plus rationnelle, à calculer les coûts de leurs produits, à savoir pour quoi et dans quels domaines ils sont le plus efficaces, à créer ainsi les conditions permettant un véritable choix du fournisseur de soins qui aura à fournir telle et telle prestation. Donc, cette modification introduit des règles pour parvenir à un fonctionnement plus rationnel, à une gestion plus rationnelle du secteur hospitalier. Ces règles devraient conduire à éviter certains gaspillages qui représentent, selon moi, une part importante des coûts de la santé. Ce qui n'est pas dû à des gaspillages doit être accepté parce que cela relève de la médecine utile et de qualité.

D'un autre côté, nous avons le point de vue de l'assuré. Celui-ci, bénéficiant de la couverture de l'assurance obligatoire des soins, peut être amené à faire un séjour dans une clinique privée, clinique qui figure sur une liste hospitalière. Selon la proposition de la minorité Rossini, cet assuré se verrait privé de la part du financement pour les prestations de base, ou le service de base comme nous le disons, dans la mesure où il choisirait une clinique privée alors que cette clinique est reconnue comme étant un fournisseur de soins.

Au Tessin par exemple, comme nous le dit M. Cavalli, où 52 pour cent des lits réservés au traitement des soins aigus se trouvent dans des cliniques privées, je me demande comment on peut accepter l'idée que 52 pour cent des prestations - je simplifie, car je ne sais pas si c'est exactement la même chose - ne bénéficient pas d'un soutien de l'Etat, donc des finances publiques. Et cela parce que les cliniques privées, qui sont reconnues d'utilité publique dans ce cas par la liste hospitalière du canton, ne sont pas des hôpitaux publics.

Il faut aussi se rendre compte que l'obligation de faire payer les cantons pour des prestations "achetées" à des cliniques privées - dans la mesure où elles sont nécessaires - permet de diminuer la charge qui pèse non seulement sur les primes des assurances complémentaires mais aussi sur celles de l'assurance de base. En effet, le tarif actuel des cliniques privées, reconnues et qui figurent sur une liste hospitalière impute à l'assurance de base une partie des coûts, et même une partie des investissements. Donc, je crois qu'il faut se rendre compte qu'en matière de financement du séjour hospitalier, il y a un financement par la collectivité de toute façon. Et quand c'est le canton qui paie - permettez-moi de me répéter: ce n'est un mystère pour personne que je déteste le financement de la LAMal tel qu'il est -, je préfère encore que ce soit par des impôts progressifs que par une prime par tête dont nous savons à quel point elle pèse sur les classes moyennes.

Je m'excuse d'entrer dans ces détails, mais je crois que c'est indispensable pour comprendre de quoi il s'agit ici. Il s'agit de créer une égalité de situation pour les assurés et un système d'offre de prestations qui ne dépende pas du statut du fournisseur de soins en lui-même. Mais il y a des dangers inhérents au système, je le reconnais volontiers, et je comprends très bien que le groupe socialiste voie surtout les dangers.

Mais le danger principal n'est pas dans le système de financement, il est dans la capacité des cantons d'établir leur liste hospitalière, de conclure des contrats de prestations aussi avec des cliniques privées, d'empêcher que les cliniques privées écrèment le système en créant par exemple des cliniques où on n'opèrerait que les cataractes, et ceci à des conditions imbattables et en laissant les cas lourds sur le plan ophtalmologique, les cas difficiles et coûteux, aux hôpitaux publics. Dans un tel système, on ne peut pas accepter l'idée que les hôpitaux publics doivent prendre en charge tous les types de prestations et que les cliniques privées puissent écrémer le système en n'acceptant de fournir que les prestations qui les intéressent car plus rentables. C'est de nouveau un de ces cas où on emprunte un certain nombre de mécanismes au système de management et au marché pour rendre le système plus efficace, mais où, fondamentalement, on part quand même de l'idée qu'une planification est nécessaire, par un Etat régulateur, par un Etat qui dit quel fournisseur de soins peut fournir quoi. Et s'il ne fournit pas telle ou telle prestation, il ne doit pas ou plus figurer sur la liste.

Le deuxième danger, qui a été évoqué par M. Cavalli, c'est que les gouvernements cantonaux se révèlent trop faibles face aux lobbys des cliniques privées. Je ne nie pas cet aspect, mais - et là je m'avance un peu, parce que c'est dans le cadre de l'examen des recours que le Conseil fédéral aura à prendre éventuellement des décisions ou le Tribunal administratif fédéral lorsqu'il sera chargé de ces cas - j'aimerais combattre l'idée qui a été énoncée à la tribune selon laquelle les décisions actuelles du Conseil fédéral sur les listes hospitalières s'appliqueront de nouveau à l'avenir, parce qu'elles reposent sur une toute autre logique.

C'est parce qu'il y avait une distinction entre les types de divisions d'hôpitaux que nous avions accepté dès le début que les cantons fassent des listes qui ne sont pas intégrales. En d'autres termes, un canton dispose d'une liste A d'hôpitaux, le noyau dur, et il participe à leur financement, et une liste B d'établissements pour lesquels il refuse de payer. C'est dans ce dernier cas que, heureusement, le Tribunal fédéral a consacré l'interprétation que j'avais donnée immédiatement à la loi et que les cantons avaient refusée. Mais nous n'allons pas recommencer ce débat qui a déjà eu lieu sous la coupole et où mon point de vue, dans ce sens-là, a fini par triompher avec douceur puisque nous soutenons quand même les cantons dans cette transition vers quelque chose qu'ils auraient dû faire dès le début. C'est à cause de cette distinction que le Conseil fédéral a accepté l'idée que les cantons fassent des listes A et des listes B et a considéré que s'ils choisissaient le système de la double liste, qui n'était pas la planification intégrale, alors le seuil d'entrée sur la liste B était bas, au fond toute clinique privée quasiment avait le droit d'être sur la liste B, avec des conséquences désastreuses pour les primes de l'assurance de base.

Avec les nouveaux principes, qui prévoient l'achat des prestations, on ne subventionne pas des institutions: on fait des contrats de prestations et on établit une liste hospitalière. Je ne vois pas comment le Conseil fédéral ne pourrait pas ne pas encourager les cantons à établir une liste intégrale stricte, et comme je l'ai dit stricte aussi en matière de lutte contre la sélection des bons risques, de recherche des cas lucratifs, d'interdiction de fermer l'accès de cliniques aux assurés qui n'ont éventuellement pas d'assurance complémentaire. Il est clair que ce sera aux cantons de dire: "Si vous êtes sur la liste, vous assumez aussi les urgences. Si vous êtes sur la liste, vous acceptez toutes les personnes de la région dans laquelle se trouve cette clinique." C'est cela, je crois, la logique du système et de la planification intégrale dont nous avons besoin, avec un certain nombre d'éléments de régulation empruntés à la gestion d'entreprise et au marché.

Voilà le grand chantier qui s'ouvre et, comme tout chantier, il comporte un certain nombre de risques. Mais il est équitable et plus efficace que le système actuel, et c'est la raison pour laquelle je vous invite à soutenir la majorité de la commission.

J'aimerais ajouter quelque chose au sujet du financement moniste. Vous avez donné ou vous allez donner mandat au Conseil fédéral, et celui-ci donnera mandat à mon successeur, d'analyser à fond le passage au système moniste et de vous faire des propositions dans ce sens dans un laps de temps qui me paraît extrêmement court. J'aimerais dire ici que le système moniste a toute une série d'implications très diverses. Bien sûr qu'il peut y avoir un système moniste où on donne tout le pouvoir aux caisses-maladie. Je crois que la discussion d'hier sur l'obligation de contracter ou sa levée a montré qu'on avait des doutes sur la capacité des caisses à jouer ce rôle. Ce n'est pas aux caisses, ce n'est pas à cet [PAGE 2110] oligopole de caisses en concurrence les unes avec les autres qu'il appartient d'assurer l'offre sanitaire de ce pays. Elles n'en sont pas capables. C'est à l'Etat ou éventuellement à une caisse à laquelle il déléguerait ses compétences, voire à une institution à laquelle il transférerait ses compétences, qu'il appartiendrait d'assurer la cohérence d'un système d'offre de soins qui veillerait à éviter autant que possible le gaspillage, mais qui éviterait aussi la pénurie, les files d'attente ou la souffrance des patients qui ne pourraient pas bénéficier des soins dont ils ont besoin.

Si le système moniste, c'est tout le pouvoir aux caisses, lesquelles font ce qu'elles veulent alors qu'elles n'ont de toute façon pas les instruments pour gérer cela, alors, je vous le dis ici, c'est une mauvaise piste et il ne faudra pas l'emprunter. Si le système moniste signifie qu'aux fins de simplification administrative, il y a une seule instance de paiement et que le système de financement passe par les caisses, mais que l'Etat ne renonce pas à sa responsabilité, alors le pas que nous faisons aujourd'hui constitue la première étape d'un processus qui peut très bien nous mener à ce système moniste sans qu'il y ait de dégâts pour le système de santé. Mais, comme j'ai eu l'occasion de le dire précédemment, dans ce domaine, les risques de dégâts et les chances d'amélioration sont toujours extrêmement difficiles à départager.

Une dernière remarque: le principe selon lequel la formation et la recherche ne doivent pas être financées par l'assurance-maladie n'est pas nouveau puisqu'il figure dès le début dans la loi; il est logique, il est normal. Mais comme toujours, quand il s'agit ensuite de passer à la pratique, la bataille pour savoir ce qu'on considère comme tel ou tel, surtout lorsqu'il s'agit d'une bataille pour des gros sous, est extrêmement difficile. J'attire l'attention de Mme Heberlein qui, peut-être, se référait davantage aux hôpitaux dans ce domaine, sur le fait que l'Office fédéral de la statistique a montré dans une enquête que l'assurance-maladie au contraire a payé beaucoup trop au titre de la recherche et de la formation, sur des budgets qui, en principe, sont consacrés aux soins élémentaires et aux hôpitaux.