Roduit Benjamin · Nationalrat · 2023-09-28

Wortprotokoll

Nous abordons aujourd'hui le quatrième gros dossier de cette dernière session de législature concernant la santé. Après les deux contre-projets à l'initiative du Parti socialiste, "Maximum 10 pour cent du revenu pour les primes d'assurance-maladie (initiative d'allègement des primes)", et du Centre, "Pour des primes plus basses. Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts)", puis Efas, il s'agit de traiter le deuxième paquet de mesures d'économie. Que [PAGE 2029] l'on ne vienne pas nous dire au lendemain de l'annonce d'une forte hausse des primes que le Parlement ne fait rien!

Pour cela, il s'agit, comme le recommande la majorité de notre commission, d'accepter l'entrée en matière sur les mesures proposées. Il s'agit aussi de ne pas retarder leur mise en oeuvre, comme le souhaite une minorité qui demande un renvoi du projet au Conseil fédéral. Ses motifs: le projet ne traite pas suffisamment de la prévention, de la transparence, de la coordination entre pharmaciens et médecins traitants et de réseaux de soins coordonnés. La maîtrise des coûts est cependant urgente et cette proposition a été écartée, par 15 voix contre 10, en novembre 2022 déjà.

Mais reprenons dès le début. En 2017, un rapport d'experts a proposé 37 mesures afin de limiter l'évolution des coûts à charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) et de stabiliser ainsi les primes pour les assurés. Il s'agissait de faire admettre qu'il existe un lien étroit entre l'augmentation des coûts de la santé et celle des primes - ce qui ne semblait pas évident pour certains. D'un autre côté, l'ensemble des mesures permettrait d'économiser 6 milliards de francs par année, soit une part de 20 pour cent des coûts, sans toucher à la qualité des soins.

A un premier paquet d'économies accepté par notre Parlement s'ajoutent aujourd'hui, si vous les soutenez, sept mesures proposées par le Conseil fédéral qui nécessitent des modifications de la LAMal: 1.[NB]le renforcement des soins coordonnés; 2.[NB]l'examen différencié des critères EAE, économicité, adéquation, efficacité; 3.[NB]l'introduction des modèles de prix; 4.[NB]l'exception à l'accès aux documents officiels; 5.[NB]les tarifs de référence pour les traitements hospitaliers; 6.[NB]les factures électroniques; 7.[NB]les prestations fournies par les pharmaciens. S'est ajoutée au fil des débats en commission une huitième mesure: la participation aux coûts de maternité.

Les conséquences financières d'une grande partie de ces mesures ne peuvent être évaluées avec précision, car elles dépendent de la mise en oeuvre concrète des mesures par les acteurs concernés. Mais il n'y a pas besoin d'être spécialiste des questions de santé pour comprendre le réel apport de ces mesures en matière d'économie. A ceux qui exigent un changement complet de système pour résoudre immédiatement, dans le cadre de promesses électorales, la charge devenue insupportable des primes, je dirai que ce deuxième paquet n'est qu'un pas certes, mais essentiel, car il complète les autres réformes. Et à ceux qui estiment que l'on en fait trop, alors proposez des alternatives acceptables pour que l'on puisse réellement contenir ces coûts de la santé, sachant qu'avec le vieillissement de la population la tendance est plutôt à l'augmentation des prestations.

C'est dans cet esprit que notre commission a débattu pendant presque une année, au fil de cinq séances, ce projet. Après avoir entendu des représentants des cantons, des fournisseurs de prestations, des patients, des caisses-maladie et d'autres organisations, elle a décidé, le 20 octobre 2022, par 15 voix contre 8 et 1 abstention, d'entrer en matière. Elle a notamment constaté que les prises de position sur les sept mesures du Conseil fédéral étaient très critiques et très différentes les unes des autres. Cela semble une fatalité dans le domaine de la santé, sans vrai pilotage, où tous les partenaires se déchirent sur les solutions, estimant que la leur est la meilleure et que les efforts peuvent être fournis par les autres acteurs.

De ce fait, il a fallu, en plus de l'audition, organiser une table ronde sur la coordination des soins et les mesures relatives aux médicaments. Celle-ci n'a pas servi à grand-chose, puisque notre commission s'est opposée à la création d'un nouveau fournisseur de prestations pour les réseaux de soins coordonnés, comme le souhaitait le Conseil fédéral, même avec des directives assouplies, comme le souhaite une minorité. Nous y reviendrons lors du débat détaillé dans le premier bloc. En fait, la majorité de la commission estime qu'une meilleure coordination est possible en adaptant les réglementations déjà existantes.

Toujours dans un souci de maîtrise des coûts, la commission souhaite majoritairement autoriser les assureurs-maladie à utiliser les données de leurs assurés pour les informer individuellement des économies possibles ou des modèles de soins plus adaptés. Avec les motions 23.3504 et 23.3502, elle veut aussi rendre les modèles d'assurance alternatifs plus attrayants à long terme en autorisant les contrats pluriannuels et en calculant différemment les rabais de primes.

Autre point important du projet, il s'agit d'un nouveau modèle de remboursement grâce auquel les nouveaux médicaments devraient être disponibles plus rapidement. Ainsi, les médicaments innovants pour lesquels il existe un besoin médical important seraient remboursés à un prix provisoire pendant deux ans à compter de leur autorisation par Swissmedic et figureraient sur une liste séparée. Pendant cette période, l'OFSP fixerait un prix économique, qui serait compensé ultérieurement, et déciderait de leur inscription sur la liste des spécialités. Ce serait une première et un modèle qui devrait porter ses fruits.

Concernant le principe des modèles de prix confidentiels - objet très médiatisé, mais problématique sur le plan de l'approvisionnement des médicaments innovants et peu efficaces en matière d'économies -, la commission soutient à l'unanimité le projet du Conseil fédéral, malgré l'avis de la Commission des institutions politiques qui s'y est opposée, par 16 voix contre 7, dans un corapport. Elle ajoute toutefois la création d'un organisme indépendant qui doit rendre compte publiquement de la mise en oeuvre de ces modèles de prix. Précisons que les médicaments peuvent également être exemptés du réexamen périodique si la sécurité de l'approvisionnement est menacée. Il s'agit donc aussi d'alléger les démarches administratives en cas d'urgence.

Une amélioration sensible du projet tient au fait que les pharmaciens pourront désormais facturer en faveur de l'assurance-maladie des prestations permettant d'optimiser les traitements médicamenteux ou qu'ils fournissent dans le cadre de programmes de prévention. Cela devrait déboucher à terme sur de réelles économies.

D'autres mesures efficientes du paquet méritent d'être mentionnées, dont les tarifs de référence pour les hospitalisations extracantonales et la transmission électronique des factures. Le projet est par ailleurs amélioré, avec une disposition visant à reconnaître la carte d'assuré numérique, une autre exigeant que la durée de la consultation soit indiquée sur les factures et une autre encore visant à ce que les processus de remboursement des vaccins soient simplifiés en n'impliquant que deux commissions extraparlementaires au lieu de trois. Le projet est aussi avantageusement complété par la motion 23.3503 et le postulat 23.3505 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national: selon la première, la situation des médicaments destinés au traitement des maladies rares doit faire l'objet de mesures particulières et d'après le second, il faut renforcer la collaboration internationale avec une adhésion à l'initiative Beneluxa.

On a aussi évité le sujet qui fâche. La commission a ainsi proposé, par 17 voix contre 8, comme dans le cadre du paquet de mesures de maîtrise des coûts Ib, de rejeter un système de prix de référence pour les médicaments. Elle s'est prononcée pour que les médicaments puissent être exemptés du contrôle périodique de l'économicité, de l'adéquation et de l'efficacité.

Enfin, lors de sa dernière séance, la commission s'est penchée sur le complément des mesures liées à la maternité. Elle propose ainsi qu'aucune participation aux coûts ne soit désormais perçue dès le début de la grossesse - et non à partir de la treizième semaine -, qui doit être constatée soit par le médecin, soit - c'est l'élément nouveau - par la sage-femme. Les analyses effectuées par celle-ci sur la mère doivent être clairement définies dans la loi. Pendant l'accouchement, les sages-femmes doivent également pouvoir utiliser des médicaments sans ordonnance médicale dans certaines conditions.

Voilà, vous retrouverez ces mesures en partie combattues dans la discussion par article. Mais vu l'inventaire fourni et bien pensé des mesures proposées, je réitère au nom de la majorité de la commission notre volonté d'aller de l'avant. Cette réforme est insuffisante, mais si l'on refuse tout ce qui ne suffit pas, on ne réussira jamais à maîtriser les coûts de la santé.

Je vous recommande donc d'accepter l'entrée en matière. [PAGE 2030]