Dreifuss Ruth · Bundesrat · 1999-12-13

Wortprotokoll

Je constate avec plaisir que tous les groupes et la plus grande partie des intervenants suivent la recommandation du Conseil fédéral, qui tend au rejet des deux initiatives populaires. Ces deux initiatives ont en commun de porter sur le domaine de l'assurance-maladie et sur l'ampleur des prestations couvertes par l'assurance de base, mais c'est vraiment la seule chose qu'elles ont en commun. Vous avez tout à fait raison, Monsieur Zäch, de souligner qu'elles partent de points de vue diamétralement opposés, notamment en ce qui concerne les soins ambulatoires. Il est ainsi recommandé de les traiter l'une après l'autre et de réfléchir aux implications de l'une et de l'autre de ces initiatives sur le système mis en place par la LAMal de façon très différenciée.

Concernant d'abord l'initiative populaire "pour des coûts hospitaliers moins élevés", je dirai que là, la réponse est évidente, simple: cette initiative a un titre trompeur et l'on doit donc s'y opposer. Pourquoi? Parce que la limitation du régime obligatoire de l'assurance-maladie au seul secteur hospitalier, c'est-à-dire finalement à environ un quart des dépenses de l'assurance-maladie, et la possibilité de conclure cette assurance pour l'hospitalisation en dehors de la [PAGE 2487] LAMal mettent en péril le système social et conduisent à une désolidarisation grave. Cela conduirait forcément à une médecine à deux vitesses, parce qu'une assurance facultative pour les prestations ambulatoires, qui est un secteur en pleine expansion, ne serait plus accessible à tout le monde: pensons aux malades chroniques, cela a été dit à la tribune la semaine dernière; pensons également aux personnes âgées; pensons encore au problème des primes qui seraient fixées selon les risques, c'est-à-dire l'âge, le sexe et l'état de santé; pensons enfin aux réserves d'assurance, qui pourraient de nouveau être introduites pour la couverture des prestations ambulatoires.

Les conséquences en sont connues: recours de l'assuré à l'aide sociale; éventuellement, mise en place par l'Etat d'une offre ambulatoire et semi-hospitalière publique pour garantir malgré tout l'accès aux soins à ceux qui ne pourraient s'assurer. Cela constituerait un sérieux retour en arrière qui irait même au-delà de ce qui était contenu dans la première loi sur l'assurance-maladie, parce que celle-ci perdrait son caractère social pour les trois-quarts de ses prestations.

Et, surtout, les mesures qui sont prévues dans l'initiative populaire, à savoir la limitation du régime obligatoire au seul secteur hospitalier, la fixation d'une indemnité de 250 francs par patient et par journée d'hospitalisation, la suppression de la participation des assurés aux coûts dès qu'il y aurait hospitalisation, ne conduisent pas à une diminution des coûts. Ces mesures entraîneraient au contraire un accroissement du nombre de journées d'hospitalisation, en raison d'un transfert de l'ambulatoire vers l'hospitalier, la suppression pour les patients comme pour les hôpitaux eux-mêmes de toute incitation à réduire la durée de l'hospitalisation. Finalement, il s'agirait de transférer une partie des coûts de l'assurance-maladie, en ce qui concerne l'hospitalier, aux cantons, aux communes, aux contribuables, et surtout - je le répète - aux ménages et à l'aide sociale concernant l'ambulatoire.

Cette initiative, lorsqu'elle ose le titre "pour des coûts hospitaliers moins élevés", trompe son monde. Ce qu'elle promet, c'est que les primes seraient moins élevées; mais ces primes-là ne couvriraient plus qu'une toute petite partie des prestations de l'assurance-maladie.

La discussion sur l'initiative populaire "pour le libre choix du médecin et de l'établissement hospitalier" doit être menée de façon plus nuancée. D'abord, j'aimerais encore une fois souligner la différence qui sépare les deux initiatives: l'initiative Denner SA ne veut plus garantir d'accès social et libre aux prestations ambulatoires, en ce sens que cet accès ne serait plus couvert par l'assurance-maladie. L'initiative "pour le libre choix du médecin et de l'établissement hospitalier" veut, par contre, le libre accès des assurés à tous les fournisseurs de prestations en Suisse, et une prise en charge intégrale des coûts des prestations effectuées par les fournisseurs de prestations.

Sur le plan de la médecine ambulatoire, cette liberté est largement garantie aux assurés dans le cadre de leur canton de résidence. Nous ne connaissons personne qui, dans ce domaine, se plaint de restrictions à sa liberté de choix. C'est donc bien sur la question hospitalière que nous allons devoir concentrer notre attention.

Au moment du dépôt de l'initiative populaire, c'est-à-dire en 1997, mais je dirais même dès l'entrée en vigueur de la LAMal, nous avons eu, et cela s'est dégagé progressivement, un problème de mise en oeuvre en ce qui concerne la question de la prise en charge de l'hospitalisation. Cette question a dû être réglée par la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances en ce qui concerne l'hospitalisation des assurés hors de leur canton de résidence, puisqu'en cas de nécessité médicale, cette prise en charge doit être assurée à la fois par l'assurance de base et par des subventions du canton de domicile de l'assuré concerné. Il est vrai, cela a été dit la semaine dernière, que cela s'accompagne actuellement de toute une série de contraintes de type bureaucratique: l'attitude du médecin cantonal qui doit examiner s'il y a une nécessité médicale, la difficulté pour des malades angoissés de se soumettre à cet examen d'opportunité, mais aussi le manque d'accord entre les cantons quant à la façon de facturer les frais pour des personnes qui sont prises en charge dans un hôpital situé hors de leur canton de domicile. Mais le fond de la question a été résolu par le Tribunal fédéral des assurances et je suis confiante: les cantons vont trouver les voies pour que l'hospitalisation extracantonale fasse également l'objet d'une facturation forfaitaire qui soit équitable. Voilà déjà une première raison de proposer le rejet de l'initiative populaire. Sur ce plan-là, l'essentiel a été accompli, et le reste est une question de mise en oeuvre et non pas une question de législation en tant que telle.

Mais il y a encore d'autres raisons de proposer le rejet de cette initiative.

1. Un des arguments qui a été évoqué dans la discussion, notamment par MM. Guisan, Zäch et Suter, portait sur l'assurance-accidents, et non pas sur l'assurance-maladie; or, nous n'avons pas la même situation dans ces deux assurances. Dans l'assurance-accidents, le volume des prestations fournies et donc les coûts sont nettement plus faibles. Par ailleurs, contrairement aux caisses-maladie, les assureurs-accidents ne fonctionnent pas uniquement comme des instances qui doivent prendre en charge le paiement des frais; ils sont aussi chargés de suivre, d'une manière plus étroite, le traitement de l'assuré parce qu'ils sont aussi chargés d'assurer la réintégration professionnelle, la réintégration sociale des assurés, et de leur permettre en d'autres termes non pas de guérir, mais de retrouver l'usage des fonctions qui ont été atteintes par l'accident. Dans ce sens, il est normal que l'assurance-accidents, comme l'assurance-invalidité, soit une assurance qui puisse aussi déterminer quelle est la qualité, la nécessité et l'opportunité - et non pas seulement le caractère économique - de telle ou telle unité hospitalière.

2. Un deuxième argument contre l'initiative a été abondamment développé à cette tribune par les voix concordantes, une fois n'est pas coutume, de Mme Egerszegi et de M. Cavalli. Le marché de la santé n'est effectivement pas un marché comme les autres, en ce sens qu'il n'est pas réellement soumis à la loi de l'offre et de la demande. Il s'agit bien plutôt d'un marché qui est déterminé par l'offre à cause du rôle de prescripteur du médecin: c'est lui qui prend finalement la décision, et l'on peut espérer qu'il la prenne suite à un dialogue avec le patient. Il est en effet a priori celui qui sait, celui qui va proposer et celui qui peut aussi, pour des raisons économiques éventuellement, proposer à son patient un traitement ou un médicament qui, tout en étant meilleur marché, lui procurera un effet curatif optimum.

Le fait de savoir que, en fin de course, les prestations seront finalement payées par l'assurance-maladie va induire un comportement différent du consommateur de soins. Il n'est pas celui qui va renoncer à tel ou tel traitement et faire la balance entre les avantages coûts-bénéfice pour la santé, puisque les coûts sont en principe couverts. Ce caractère paradoxal du marché de la santé doit être pris en considération par ceux qui disent: "Laissons tout simplement la concurrence jouer." La concurrence toute seule ne réglera pas ce marché.

Ce n'est pas tant la concurrence qui est importante que la possibilité d'un traitement équitable des différents prestataires de services. J'y reviendrai tout à l'heure, car c'est à cela que nous voulons nous attacher dans la révision de la LAMal. Nous voulons que les meilleures cliniques et les meilleurs hôpitaux puissent offrir leurs services, mais dans un cadre où l'ensemble des capacités est contrôlé, planifié. En effet, les surcroîts dans le domaine de la santé résultent, pour une bonne partie, des surcapacités, en particulier hospitalières. Nous ne pouvons pas accepter qu'une assurance sociale, surtout avec son système de financement, paie pour des surcapacités. C'est cela le problème et notre but est d'empêcher et de réduire les surcapacités. A notre avis, la concurrence ne peut que provoquer le contraire, c'est-à-dire une augmentation des surcapacités. C'est donc la tâche des pouvoirs publics, en particulier celle des autorités cantonales que de réduire les surcapacités par la planification et par [PAGE 2488] l'établissement de listes hospitalières. Dans ce sens, l'initiative vide de son sens l'obligation de planification imposée aux cantons et ne lui permet pas d'agir sur les surcapacités hospitalières.

Je réponds maintenant à la question posée par plusieurs intervenants de savoir où nous en sommes dans la deuxième étape de la révision partielle de la LAMal. Celle-ci portera sur le financement des hôpitaux. Elle reprend bon nombre des soucis exprimés par les auteurs de l'initiative "pour le libre choix du médecin et de l'établissement hospitalier". Ainsi, le projet y relatif, qui a été soumis à la procédure de consultation au cours du printemps de cette année, prévoit: le financement des prestations effectuées, et non pas celui de l'établissement hospitalier lui-même; l'égalité de traitement pour tous les hôpitaux, qu'ils soient publics ou privés, pour autant qu'ils figurent sur les listes hospitalières des cantons; le financement des frais d'exploitation et d'investissement, point qui vient d'être soulevé par M. Borer, et je lui donne, sur ce plan-là, tout à fait raison; le financement de ces coûts par les pouvoirs publics et l'assurance-maladie. Le projet de révision tend également à réaliser l'égalité de traitement pour tous les assurés, indépendamment de leur couverture d'assurance en ce qui concerne les prestations de l'assurance sociale.

Notre projet prévoit aussi l'incitation à une planification intercantonale des hôpitaux, sans toutefois imposer une planification au niveau suisse. Il est ainsi tout à fait en harmonie avec le projet "nouvelle péréquation financière". Il tend aussi à optimiser l'attribution des patients entre les hôpitaux. Le projet de révision partielle ne va, par contre, pas aussi loin que la motion Gysin Remo (96.3494) transmise sous forme de postulat des deux Conseils et qui prévoit une planification au niveau suisse pour la médecine de pointe.

Grâce à l'arbitrage de mon département, un accord a pu être conclu entre les caisses-maladie et les cantons portant sur la contribution des cantons à l'hospitalisation des assurés au bénéfice d'une assurance complémentaire dans des hôpitaux publics ou subventionnés situés hors de leur canton de résidence. A cette occasion, les deux partenaires se sont engagés à soutenir une révision partielle de la LAMal sur ce point. Cet accord est valable jusqu'à la fin de l'an 2000, avec la possibilité de le prolonger d'une année, c'est-à-dire jusqu'à fin 2001. Les cantons se sont opposés jusqu'à présent au projet du Conseil fédéral de révision partielle de la LAMal, notamment en raison de la charge financière supplémentaire qu'elle impliquerait pour eux. C'est pourquoi mon département est chargé d'examiner les diverses options possibles; il est en train de chercher un consensus avec les cantons et de voir comment une transition pourrait faciliter la tâche des cantons. Le Conseil fédéral réexaminera toute cette question durant la première moitié de l'an 2000.

La proposition Zäch de renvoyer à la commission la tâche d'élaborer la révision de la loi n'aurait pas pour effet d'accélérer, mais de ralentir les réformes nécessaires. En particulier, si l'on s'inspire de la procédure pour une initiative parlementaire, vous devriez, après avoir fait votre travail, redemander l'avis du Conseil fédéral. Il faudrait ensuite lancer, éventuellement, une nouvelle procédure de consultation, c'est-à-dire au fond reprendre le travail à zéro, même si l'administration est tout à fait prête à collaborer avec vous. Ce n'est pas de l'administration que viennent les difficultés, ni du Conseil fédéral, c'est de la nécessité de trouver un consensus dans cette question extrêmement délicate qui touche, pour des centaines de millions de francs, la structure hospitalière, les cantons, les assurés. Sur la question du financement des hôpitaux, nous sommes persuadés que c'est en laissant le Conseil fédéral et l'administration terminer le travail de révision déjà très avancé que l'on ira le plus vite. Une autre décision donnerait certainement lieu à un débat où toute une série d'intérêts, certes très légitimes, seraient en présence, mais qui empêcheraient les arbitrages de se faire. Et cela signifierait l'échec, sinon en commission du moins en plénum, et sinon en plénum du moins en votation populaire.

Je crois que le temps que nous mettons actuellement à préparer cette réforme est du temps gagné, dans la mesure où le projet que nous vous soumettrons et les discussions que vous pourrez mener sur cette base auront toutes les chances de surmonter les résistances. Savoir si l'on peut avoir un parallélisme dans le temps entre la votation populaire sur l'initiative et ce contre-projet tout à fait indirect puisqu'il n'est même pas mentionné dans le même message, est une question dont le Conseil fédéral et le Parlement d'ailleurs auront à décider selon le vote que ce dernier fera au printemps de l'année prochaine.

En conclusion, et tout en rappelant que les deux initiatives doivent faire l'objet d'une analyse différenciée, le Conseil fédéral vous demande de recommander au peuple et aux cantons de rejeter l'initiative populaire "pour des coûts hospitaliers moins élevés", sans lui opposer le moindre contre-projet; de recommander au peuple et aux cantons de rejeter l'initiative populaire "pour le libre choix du médecin et de l'établissement hospitalier", en reconnaissant qu'un certain nombre de problèmes soulevés dans cette initiative doivent trouver leur solution dans la révision de la LAMal sur le financement des hôpitaux qui est actuellement en cours et dont vous serez saisis dans le premier semestre de l'année prochaine.