Stähelin Philipp · Ständerat · 2005-09-20

Wortprotokoll

Seit Anbeginn war die Spitalfinanzierung Stein des Anstosses des total revidierten KVG. Für viele, die sich vor nunmehr zehn Jahren gegen das neue Gesetz stellten, war allein diese nach wie vor intransparente, wettbewerbsverzerrende, falsche Anreize setzende und unter dem Strich kostentreibende dualistische Finanzierung der stationären Behandlung im Spital der Hauptgrund für das Nein. Ich gehörte auch dazu und habe leider Recht behalten. [PAGE 689]

Bei der KVG-Revision bzw. dem nun gewählten paketweisen Vorgehen kommt dem Neukonzept der Spitalfinanzierung eine Schlüsselrolle zu. Dies insbesondere deshalb, weil weitere Revisionsteile, wie etwa die Bereiche Managed Care, Vertragsfreiheit oder Pflegeversicherung, ganz entscheidend vom Lösen der Knoten der bisherigen dualen Finanzierung abhängen, ja, ebenfalls Bastelübungen bleiben, wenn die Finanzierung von stationärer und ambulanter Behandlung weiterhin jeweils unterschiedlich aufgezäumt wird. Der Hebel von Managed Care funktioniert nur zur Hälfte, wenn die duale Finanzierung bleibt, und die Vertragsfreiheit ist für den stationären Teil ausgeschlossen. Der Entscheid hin zur Gleichbehandlung der stationären und der ambulanten Leistungen tut Not und ist nach zehn Jahren Diskussion überfällig, sonst bleibt beinahe alles blockiert, davon bin ich überzeugt.

Zwar sollen neben diesem Systementscheid die beiden weiteren Ansätze der Vorlage nicht vergessen werden, aber dazu brauchte es eigentlich gar keine Gesetzesänderungen. Der Übergang von der bisherigen objektbezogenen, auf die Kosten ausgerichteten Regelung hin zu einer leistungsbezogenen, outputorientierten Finanzierung ist weitgehend unbestritten. Bereits ist ja auch die Einführung von Fallpauschalen und des Swiss-DRG-Systems - DRG steht für Diagnosis Related Groups - im Gange. Gerade dies zeigt aber auch, dass hier die vom Bundesrat vorgeschlagene und von der Kommission übernommene Regelung zwar sinnvoll und zweckmässig ist, Fallpauschalen, DRG und Leistungsbezug aber durchaus schon heute und ohne Gesetzesänderung eingeführt werden können. Allerdings sind hierbei die steten Streitereien zwischen Kantonen und Versicherern ein Hemmschuh, der aber wiederum mit der dualen Spitalfinanzierung zusammenhängt. Der schwarze Peter lässt sich ja bisher trefflich hin- und herschieben, und über den richtigen Anteil des jeweiligen Finanzierungsanteils kann unendlich gestritten werden.

Ich verschweige nicht, dass die dual-fixe Finanzierung, wie sie der Bundesrat hier nun mit einem festen Teilungsschlüssel vorschlägt, eine Verbesserung bedeutet. Ich gestatte mir aber gleichzeitig den Hinweis, dass der Bundesrat, wiederum aufgrund des geltenden Gesetzes, eine feste "50-zu-50-Prozent-Regel" schon lange hätte durchsetzen können. Die Kantone wollen das durchaus und haben das mit ihren Taxentscheiden auch angezeigt. Der Bundesrat hat diese Möglichkeit aber mit seiner unseligen Beschwerdepraxis zu den kantonalen Taxentscheiden - mit den Abzügen zulasten der Kantone - bisher verpasst. Ich habe es insbesondere nie begriffen, dass den Kantonen ein höherer Anteil aufgebürdet wurde, da das Rechnungswesen, so die Argumentation, ihrer öffentlichen Spitäler zu wenig transparent sei. Vor allem, wenn dies Kantone betrifft, die ihre ehemaligen Kantonsspitäler verselbstständigt haben - ich sage dies als Verwaltungsrat der Spital Thurgau AG -, macht dies keinerlei Sinn; es hemmt aber zudem die positive Entwicklung Richtung Ausgliederung der Kantonsspitäler aus der allgemeinen Verwaltung.

Ebenso bringen die vorgeschlagene gesetzliche Regelung des Einbezugs von zusatzversicherten Patientinnen und Patienten und die konsequente Handhabung der Spitallisten bezüglich Privatkliniken im Grunde genommen wenig Neues. Es wird lediglich der Praxis des EVG Rechnung getragen und die vom Parlament im hohen Einverständnis mit den Kantonen getroffene gesetzliche Übergangslösung abgelöst. Hier habe ich zwar durchaus Verständnis für die Haltung der Kantone, die zum Status quo ante zurückkehren und die Entscheide des EVG ignorieren möchten - es kostet sie schliesslich gegen eine Milliarde Franken. Aber lässt sich ein solcher Schritt tatsächlich noch verantworten? Wenn wir die schöne Grafik auf dem noch schöneren Glanzpapier auf Seite 2 der Broschüre der GDK betrachten, die wir alle erhalten haben, dann stellen wir fest, dass das Urteil des EVG in punkto Rechtsgleichheit - ich beschränke mich auf den einschlägigen linken Teil dieser Grafik, man sieht es mit einem Blick - schon einiges für sich hat.

Die Vorschläge der GDK erschöpfen sich im Übrigen in dieser Einschränkung kantonaler Mitfinanzierung auf die sogenannte allgemeine Abteilung ihrer Spitäler mit Leistungsauftrag. Der Problemkreis der ambulanten und der stationären Behandlung mit ihren Fehlanreizen wird ausgelassen.

Hier wird hingegen auf scharfen Angriff gefahren; keine Aktion, Reaktion! Ich gestehe, dass ich die Vehemenz auch etwa des Briefes, den wir vom Leitenden Ausschuss der KdK sowie den Vorständen der Gesundheits- und der Finanzdirektorenkonferenz erhalten haben, nicht ganz begreife. Ich war seinerzeit sinnigerweise Mitglied aller dieser drei Gremien, und zumindest bei den Finanzdirektoren habe ich jeweils viel Verständnis und Unterstützung für die Gleichbehandlung von stationärer und ambulanter Behandlung gefunden. Ich habe also heute durchaus Bauchweh und kann mir auf diese Postillen, die wir erhalten haben, nur so einen Reim machen, dass sie von Vorständen stammen, die zudem - wie ich gehört habe - nur Zirkularbeschlüsse gefasst haben. Offenbar haben sich hier noch nicht alle Beteiligten vertieft mit der Problematik auseinander gesetzt.

Dem Finanzierungsmodell der Gesundheitsdirektorenkonferenz selbst sollen nach Mitteilung eines Gesundheitsdirektors wenigstens neun Kantone ablehnend oder mit Vorbehalten gegenüberstehen. Mein eigener Kanton Thurgau, dessen Finanz- und Gesundheitsdirektor sich klar und öffentlich zugunsten der Linie der ständerätlichen Kommission geäussert hat, ist nicht einmal dabei. Zudem dürfte für die Finanzdirektorenkonferenz der fälschliche Passus des zitierten Schreibens entscheidend sein, wonach der Systemwechsel hin zu einem Kantonsanteil an sämtliche KVG-Leistungen für Kantonseinwohner zu kantonalen Mehrkosten von 2,2 Milliarden Franken führen würde. Dem ist nun aber keineswegs so; wir haben es gehört. Vielmehr wird ein möglichst finanzneutraler Übergang angestrebt. Insbesondere darf die gesamtschweizerische Mindestquote von angenommenen 30 Prozent Kantonsanteil von jenen Kantonen ja unterschritten werden, deren Prämienhöhe unter dem schweizerischen Schnitt liegt. Tatsächlich werden deshalb nur ganz wenige Kantone zu einer schrittweise höheren Subventionierung verpflichtet. Der Thurgau - ich nehme wieder meinen eigenen Kanton, er eignet sich nämlich gut dafür - wird entsprechend mit einem Betreffnis von rund 17 Prozent weiterhin zuunterst auf der Liste figurieren und gleichzeitig tiefe Prämien geniessen. Unsere Regierung sieht hier den Puck und tritt für den Systemwechsel ein; ich sage es noch einmal. Dies nicht zuletzt, um auch die Gesprächskultur mit den Krankenkassen zu entlasten.

Ich gestatte mir hier den Hinweis, dass die bisherige Unkultur der ewigen Reibereien der Sache nicht dient; ich wirke deshalb persönlich in der Gesprächsrunde der "caisse mutuelle" mit.

Die Bestrebungen der Kantone und Versicherer sollen künftig gebündelt werden. Die Kantone und Versicherer sollen in die gleiche Richtung - in Richtung tieferer Gesundheitskosten - ziehen. Das Kommissionsmodell macht dies möglich und vereint die Interessen der Kantone als Bewilligungserteiler und Aufsichtsinstanzen im Gesundheitswesen mit jenen der Kassen als Leistungseinkäufer. Als Mitzahler der Leistungen sind beide Seiten daran interessiert, diese im Griff zu behalten. Das Modell erleichtert den Übergang zu verselbstständigten öffentlichen Spitälern, es macht den Weg für die weiteren anstehenden Reformen des KVG frei, es streicht Fehlanreize. Ich bitte Sie um Eintreten.

Zur Rückweisung zur nochmaligen Anhörung der Kantone: Wenn ich den gestrigen Brief der KdK an die Mitglieder des Ständerates lese, komme ich zum Schluss, dass der Ständerat kaum anders können wird. Wenn wir im Brief allerdings ersucht werden, "in randvermerkter Angelegenheit nicht überstürzt zu legiferieren und das Geschäft zur eingehenderen Beratung an die vorberatende Kommission zurückzuweisen", dann muss ich dazu sagen: Wir sind nun seit Beginn dieses Jahres dran. Von "überstürzt" kann also keine Rede sein, aber offenbar haben wir andere Tempi.

Im Brief ist auch zu lesen - und das ist ja hervorragend -, dass seitens der KdK die Absicht besteht, in enger Zusammenarbeit mit der GDK und der FDK zu den kritischen Punkten möglichst rasch eine gemeinsame Haltung der [PAGE 690] Kantonsregierungen zu erwirken, und dass die KdK zuversichtlich ist, dass die Erarbeitung einer solchen konsolidierten Haltung der Kantonsregierungen bis zur Plenarversammlung vom 16. Dezember 2005 möglich sein sollte. Difficile est satiram non scribere! Bis wir wieder drankommen, wird es wieder ungefähr ein Jahr dauern! Offenbar ist dies das Tempo. Ich meine, wir müssten hier doch dafür sorgen, dass diese Geschichte rascher an die Hand genommen wird. Ich bin nicht der Meinung, dass wir zusehen dürfen, wie die Kosten steigen, steigen und noch einmal steigen; wir müssen da am Ball bleiben.

Sagen wir meinetwegen Ja zu dieser Rückweisung und zu einer weiteren - ich betone: weiteren - Anhörung der Kantone. Aber ich bitte Sie: Nicht in diesem Marschtempo!