Brunner Christiane · Ständerat · 2005-09-20

Wortprotokoll

Dans mon exposé d'entrée en matière, j'aimerais tout d'abord me concentrer sur les changements importants apportés par notre commission au projet du Conseil fédéral. Les autres questions - soit celles des données, des statistiques - n'ont pas prêté particulièrement à discussion au sein de notre commission et ce n'est pas ce matin encore que nous allons en débattre dans le détail.

L'essentiel du projet du Conseil fédéral consiste dans le passage d'un système dans lequel les cantons subventionnent les hôpitaux publics, ainsi que d'autres hôpitaux privés, à un système de paiement forfaitaire des prestations. Dans ce système, le financement se fait sur la base de l'activité, en fonction des prestations, et non plus en fonction de la structure ou de la durée de l'hospitalisation. Ainsi, par exemple, une appendicite sera financée à un coût tarifé, quelle que soit la gravité de l'intervention et la durée de l'hospitalisation.

Dans le domaine de l'assurance de base, le Conseil fédéral propose dès lors de financer chaque prestation selon un forfait fixé, à l'exclusion d'un certain nombre de cas particuliers, tels que la "multimorbidité" ou des problèmes d'ordre psychiatrique.

La commission, et avec elle d'ailleurs tous les protagonistes entendus par la commission, a suivi le Conseil fédéral dans sa proposition de passer d'un système de subventionnement à un système de paiement forfaitaire des prestations. C'est en effet un système qui a déjà été introduit dans certains cantons, qui donne d'excellents résultats quant à la transparence des coûts et qui permet la comparaison entre établissements hospitaliers. Tout le monde espère ainsi que la transparence permettra d'améliorer l'efficacité et, à terme, de faire des économies dans le domaine stationnaire.

En sortant du système financier institutionnel, le Conseil fédéral pose pourtant le problème essentiel du financement des hôpitaux. Il fixe, premièrement, comme principe - et nous l'avons aussi suivi sur ce point - que la forme juridique que revêt l'établissement hospitalier n'a plus aucune importance. Deuxièmement, il pose comme principe de répartir entre l'assurance-maladie de base et le canton la prise en charge du forfait de la prestation à raison de 50 pour cent chacun.

Cette répartition, qui paraît à première vue bien raisonnable, a toutefois un effet catastrophique sur l'augmentation des primes dans tous les cantons où la participation cantonale était jusqu'à présent globalement supérieure à 50 pour cent. Il semble qu'en moyenne suisse, les primes augmenteraient ainsi de 7 pour cent, alors que les assurés n'auraient, eux, rien de plus qu'un changement de système dans le financement hospitalier. Mais ils auraient une augmentation de leurs primes: ne serait-ce que pour cette raison, le projet du Conseil fédéral semblait voué à l'échec. Nous aurions pu sans doute proposer une répartition différente entre les cantons et l'assurance de base: par exemple 60 pour cent à la charge des cantons et 40 pour cent à la charge de l'assurance. Mais cette solution n'aurait pas tenu compte de l'extrême diversité cantonale, et la majorité des cantons l'aurait ainsi refusée.

D'autre part, le Conseil fédéral a repris dans son projet de loi l'obligation de passer à un système de financement moniste dans un délai de trois ans après l'entrée en vigueur de la LAMal ainsi modifiée, et la grande majorité de la commission ne pouvait croire à la faisabilité d'une telle promesse et mettait sérieusement en doute la volonté du Conseil fédéral de reprendre tout le dossier, après trois ans, après avoir obligé tous les établissements hospitaliers et les cantons à changer de système.

Enfin, la commission s'est penchée sur les inégalités de traitement existant entre prestations ambulatoires et stationnaires. Ces inégalités constituent une "maladie congénitale" - terme que je reprends d'une intervention de notre collègue Stähelin et que j'ai trouvé tout à fait pertinent - de la LAMal qu'il convient d'éliminer.

Historiquement, le domaine stationnaire est le domaine des cantons et le domaine ambulatoire celui des médecins. Il y a vingt ans encore, il était fort rare qu'un hôpital offre une prestation ambulatoire. Mais les choses ont bien changé et elles provoquent des incitations, parfois contradictoires, mais qui relèvent simplement du flux financier et en aucun cas du traitement le plus approprié pour le patient. Ainsi, par exemple, dans la mesure où le canton doit participer au financement, les assureurs tendent à faire hospitaliser leurs [PAGE 680] assurés, alors que les cantons, quant à eux, ont développé leurs prestations ambulatoires dans les hôpitaux, parce que ces prestations sont entièrement à la charge des assureurs.

Il faut noter aussi que nous avions déjà passé beaucoup de temps dans notre vie de parlementaires - moi en tout cas - pour définir ce qu'était une prestation ambulatoire ou stationnaire, et surtout pour définir ce que sont les soins semi-hospitaliers - définitions qui relèvent de la quadrature du cercle, et donc insolubles. C'est ainsi que notre commission a cherché une solution qui crée un flux financier identique dans les domaines stationnaire et ambulatoire. Cette mission a été confiée à une sous-commission, qui a siégé huit fois entre le mois de janvier et aujourd'hui et qui a transmis son rapport à la commission plénière qui l'a adopté à l'unanimité.

La solution trouvée est certes innovante, mais elle répond en tous points au mandat qui a été confié à la sous-commission: premièrement, les flux financiers sont les mêmes dans les domaines ambulatoire et stationnaire; deuxièmement, les cantons doivent participer selon une quote-part définie, qui ne peut être inférieure, sauf exception, à la moyenne nationale, et troisièmement, l'obligation de contracter est inscrite dans la loi.

Avec les chiffres dont nous disposons et qui nous ont été donnés par l'administration fédérale sur la base de l'année 2002, nous sommes arrivés au résultat que les cantons payaient en moyenne 30 pour cent de l'ensemble des prestations, tant ambulatoires que stationnaires. Cette part résulte de l'addition de tout ce que les cantons paient en subventions ou en infrastructures aux hôpitaux, en subventions aux établissements médicosociaux et aux soins à domicile, à l'exclusion bien sûr des subventions directes à l'égard des primes.

Dans quelques cantons, il est difficile de séparer la recherche et la formation universitaire des coûts hospitaliers. D'autres cantons ont déjà procédé à cette séparation. Il est donc possible que les chiffres que nous avançons soient d'une précision insuffisante, et il appartiendra par la suite de les préciser et de les actualiser.

Les cantons qui, au moment de l'entrée en vigueur de la loi, ont une quote-part supérieure à la moyenne nationale peuvent la diminuer de 0,5 pour cent par année, mais ils n'en ont pas l'obligation. Les cantons qui, au moment de l'entrée en vigueur de la loi, ont une quote-part inférieure à la moyenne nationale doivent augmenter leur participation de 1 pour cent par an, sauf pour les cantons dont la prime moyenne de l'assurance de base est inférieure à la prime moyenne nationale. Il n'est en effet pas raisonnable d'imposer dans ces cantons une augmentation des charges alors qu'ils ont déjà une prime qui est très basse. Aucun canton ne peut toutefois diminuer sa quote-part de telle sorte qu'elle soit inférieure à celle qu'il verse à l'entrée en vigueur de la loi, quelle que soit l'évolution des primes par la suite. Cela va certainement améliorer la situation au niveau des primes car les cantons, jusqu'au moment du changement intervenu par l'arrêt du Tribunal fédéral des assurances relatif aux prestations, avaient diminué de manière assez constante leur participation aux coûts.

Dans la proposition de la commission, ce sont les cantons qui fixent leurs quotes-parts en se basant sur les dispositions de la loi et sur les statistiques de la Confédération. Contre cette décision cantonale - qui fixe la quote-part dans ce cadre -, pour le canton il n'y a aucun droit de recours. Il faut insister dans ce contexte sur le fait que le Conseil fédéral propose que les cantons versent leur contribution de 50 pour cent pour toutes les prestations hospitalières, qu'elles soient fournies selon le standard de la division commune ou des divisions semi-privée ou privée.

La commission a donc suivi la logique du Conseil fédéral qui est celle de l'interprétation de la loi actuelle par le Tribunal fédéral des assurances, à laquelle les cantons ne veulent pas se rallier. Lorsque les cantons prétendent que le système proposé par la commission coûtera près de 2 milliards de francs de plus que le système actuel, il s'agit premièrement d'un premier milliard pour les prestations cantonales en division semi-privée et privée, conformément au projet du Conseil fédéral, et deuxièmement d'un deuxième milliard qui concerne les établissements médicosociaux et les soins à domicile; ce dernier milliard de francs est encore à l'heure actuelle à la charge des cantons. C'est comme cela que les cantons arrivent à dire que ce système leur coûte deux milliards de francs de plus. La proposition de la commission, quant à elle, n'entraîne aucune charge supplémentaire, ni pour les assurés, ni pour les cantons - d'après la loi actuelle -, ni pour la Confédération.

Il convient d'apporter dans le débat d'entrée en matière quelques précisions sur les compétences de planification des cantons.

Il existe une première phase, qui est simplement l'autorisation de police sanitaire d'ouvrir un établissement hospitalier. Puis, dans une deuxième phase, celle de la "Zulassung", le canton doit dire quels sont les établissements hospitaliers qu'il reconnaît et auxquels il doit donner un mandat de prestations de manière que les prestations fournies soient prises en charge par l'assurance de base. Il s'agit donc de la planification hospitalière que doit établir chaque canton et dont le résultat figure dans ce que l'on appelle la liste de planification. Tous les établissements hospitaliers qui ne figurent pas sur cette liste de planification ou qui offrent des prestations qui ne sont pas comprises dans leur mandat ne reçoivent pas la part cantonale pour ces prestations. Les cantons peuvent donc notablement diminuer leurs coûts s'ils entreprennent une planification qui correspond véritablement aux besoins de la population. Ils peuvent d'ailleurs toujours dire que c'est Berne qui leur impose cette planification. Par conséquent, cela peut sauver quelques têtes au niveau des élections cantonales.

Les cantons peuvent aussi octroyer des mandats de prestations couvrant un intérêt général, comme par exemple l'obligation de prise en charge, le maintien de capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale - alors que les prestations ne sont pas entièrement couvertes par les forfaits -, ainsi que la recherche et la formation universitaire. Ces prestations d'intérêt général sont alors prises en charge uniquement par les cantons.

Nous avons, d'autre part, tenu compte de la plainte des cantons se rapportant au fait qu'ils ne pouvaient pas exercer leur compétence en matière de planification jusqu'à présent, parce que les établissements hospitaliers exclus de la planification faisaient toujours recours, que les procédures étaient extrêmement longues et qu'en général ces établissements obtenaient de surcroît gain de cause. Nous avons donc réduit la durée de la procédure de manière drastique et, en cas de recours dans le cadre de la compétence de planification, nous avons restreint les griefs qui peuvent être invoqués contre la violation du droit fédéral en excluant totalement le grief d'inopportunité de la décision.

Malgré la vive opposition que sa proposition semble susciter, la commission est persuadée de son bien-fondé. Elle rappelle, notamment à l'égard de celles et ceux qui disent qu'elle n'a pas travaillé de façon assez approfondie, qu'elle s'est réunie à cinq reprises pour examiner cet objet, qui a été traité de surcroît huit fois en séance de sous-commission. Elle rappelle aussi que les représentants des cantons ont été auditionnés dans le cadre général des auditions, puis ensuite de manière beaucoup plus approfondie dans une discussion au sein de la sous-commission. Elle estime donc avoir étudié le dossier avec toute l'attention qui s'impose et en tout cas sans précipitation. C'est un des reproches qui me touche particulièrement, parce que c'est vraiment une contrevérité que de dire qu'elle a travaillé dans la précipitation.

Par conséquent, la commission, à l'unanimité, vous invite à entrer en matière.

En ce qui concerne les propositions de renvoi, la commission n'a pas eu l'occasion d'en discuter, puisque, au vote sur l'ensemble, elle a accepté, à l'unanimité, ce système.

En ce qui concerne les propositions qui nous demandent de chercher et de trouver conjointement avec les cantons une solution viable pour le financement hospitalier, que voulez-vous que je vous dise? Il y a des utopies auxquelles on croit. [PAGE 681] Pour ma part, je ne crois pas qu'au stade actuel nous puissions organiser demain une rencontre avec les représentants des cantons - ce que par ailleurs nous avons déjà fait deux fois - pour trouver une solution qui satisfasse aussi bien les cantons que nous-mêmes, ainsi que le Conseil fédéral, qui est quand même le troisième sommet de ce triangle, et pas le moindre.

De plus, les propositions de renvoi Leuenberger-Solothurn et Hess Hans, qui demandent à la commission de trouver une solution viable avec les cantons, me paraissent entraîner quand même une confusion des pouvoirs. Nous sommes là pour légiférer. Nous sommes là pour auditionner les représentants des cantons, des organismes intéressés, des hôpitaux, enfin les représentants de tous les acteurs de la santé - ce n'est d'ailleurs pas ce qui manque dans le domaine de la santé -, mais nous ne pouvons pas déléguer simplement notre compétence de décision aux cantons en leur disant: "Vous avez une solution merveilleuse, alors développez-la." Ceci d'autant moins que jusqu'à présent les cantons, en fait de proposition, nous ont fait celle de rester ce que j'appelle au statu quo ante, c'est-à-dire à la situation d'avant le jugement du Tribunal fédéral des assurances. Ils ne veulent pas entendre parler de ce milliard de francs supplémentaire qu'ils devraient payer en application de l'interprétation actuelle de la LAMal.

Si je peux, quant à moi, en tant que socialiste, me rallier facilement à une solution de ce type, c'est-à-dire celle d'exclure de la démarche tous les organismes privés, il me paraît quand même difficile de trouver dans notre conseil et au Conseil national une majorité qui accepte d'exclure toutes les cliniques privées et toutes les prestations privées. C'est la raison pour laquelle j'ai aussi participé avec intérêt aux travaux de la commission pour trouver une proposition moyenne qui n'ait pas les inconvénients de celle du Conseil fédéral en ce qui concerne l'augmentation des primes, mais qui aille quand même plus loin que la proposition des cantons qui ne demande que de revenir au statu quo ante.

Toutefois, après une petite discussion avec l'ensemble des membres de la commission ce matin, il semble que tout le monde soit d'accord, à la fin du débat d'entrée en matière - et dans la mesure où nous entrons en matière -, de suivre la proposition de renvoi Wicki qui demande de procéder à une consultation auprès des cantons. Je reconnais que - comme c'est nouveau, innovant, que cela demande du temps, qu'il faut arriver à entrer dans le sujet, et Dieu sait s'il est complexe! - nous aurions peut-être bien fait de faire une petite consultation sur ce premier volet, comme nous l'avons d'ailleurs entreprise sur le deuxième volet de cette loi, sur la compensation des risques.

Donc, la commission - je crois que je peux parler en son nom - serait d'accord, à la suite de la discussion, d'accepter la proposition de renvoi Wicki et d'entreprendre une consultation.