Dreifuss Ruth · Bundesrat · 2000-09-18

Wortprotokoll

L'essentiel de la réponse a bien sûr été donné en date du 8 mars 1999 dans la réponse du Conseil fédéral et il n'y a pas eu beaucoup de nouveaux éléments au cours de cette année et demie écoulée. J'aimerais vous rappeler qu'effectivement les traitements à base de méthadone durent depuis longtemps en Suisse. Ils ont été introduits il y a plus de 20 ans et c'est d'ailleurs la raison pour laquelle d'autres pays s'intéressent aux expériences que nous avons pu faire. Ils ont été introduits sur la base de l'article 15a alinéa 5 de la loi sur les stupéfiants qui montre très clairement que ce type de traitement est sous l'autorité des cantons. Et ceux-ci ont effectivement, chacun d'eux, édicté des règles et des procédures d'autorisation. Mais il est aussi vrai, tout en reconnaissant cette compétence cantonale, que les traitements qui reposent sur la prescription d'héroïne, en particulier, nous ont montré à quel point le suivi de ces patients est important et à quel point les exigences de qualité que nous avons dans le domaine de la prescription d'héroïne doivent aussi pouvoir s'appliquer aux traitements à la méthadone, voire aux traitements à la bupromorphine qui sont actuellement également envisagés. C'est la raison pour laquelle, intervenant dans ce domaine par une exigence de qualité, la Confédération n'a pas cessé de s'intéresser à cette question et de recommander aux cantons des mesures pour leur permettre d'améliorer la qualité de ces traitements. Je dois vous rappeler les rapports sur la méthadone (le rapport I 1983, le rapport II 1989, le rapport III 1995) qui non seulement doivent guider les autorités cantonales, mais aussi les médecins praticiens et les centres spécialisés de traitement des toxicomanes.

Le troisième rapport que je viens de mentionner, donc celui de 1995, incite les médecins à bien définir les objectifs des traitements et à fixer les modalités correspondantes en tenant compte des caractéristiques de santé et de la situation sociale des patients. En d'autres termes, ce qui compte dans ce type de traitements, c'est qu'il y ait un contrat thérapeutique entre le médecin et le patient et que l'on sache que l'objectif qu'ils visent les deux ensemble, dans cet effort commun, est réaliste et peut être atteint. C'est pourquoi il y a effectivement différents types de traitements à la méthadone. Il y a des traitements classiques qui sont orientés très fortement vers l'abstinence, où on essaie tout simplement de préparer, en s'appuyant sur la volonté du patient et sur sa capacité, cette marche vers l'abstinence. Il y a des traitements où l'exigence d'abstinence est beaucoup plus faible, parce qu'il s'agit de faire entrer des toxicomanes graves dans un processus de traitement. Là, le contrat thérapeutique est d'abord celui de la stabilisation de l'état de santé physique et mental et ensuite, en particulier, la sortie d'un comportement marginal.

Nous avons des traitements courts dont le but est très directement le sevrage, et nous avons des traitements très longs qui sont en fait des traitements de maintenance pharmacologique. La qualité des traitements n'est pas toujours idéale. C'est la raison pour laquelle la Confédération s'efforce d'apporter sa contribution à l'amélioration de ces traitements.

Nous avons édicté des recommandations; c'était dans le cadre du rapport sur la méthadone III de 1995. Nous avons proposé des programmes de formation et de perfectionnement des médecins, d'abord en collaboration avec les cantons de Vaud et de Zurich. Nous avons établi des réseaux de support pour les médecins prescripteurs en Suisse romande, en Suisse centrale et au Tessin. Nous faisons une revue systématique de la littérature scientifique internationale et des travaux de recherche effectués en Suisse sur les traitements avec méthadone, afin de préparer des recommandations cliniques au sujet de l'application la plus adéquate des traitements avec méthadone.

Et voilà peut-être un fait nouveau: nous avons l'intention, au printemps 2001, de créer une consultation d'experts suisses et étrangers, d'organiser cette consultation sur "les brouillons" de recommandations cliniques que nous avons faits. Dès l'été, l'automne 2001, nous voulons diffuser ces [PAGE 888] recommandations cliniques à l'ensemble des médecins et centres spécialisés prescripteurs de méthadone.

Pour mieux maîtriser le phénomène de la prescription de méthadone dans son ensemble, vous l'avez souligné, Monsieur Schenk, la Confédération a proposé aux cantons de participer à une statistique unifiée des traitements avec méthadone. Actuellement, dix cantons ont accepté d'y participer; une dizaine d'autres cantons livre à l'OFSP des données qu'ils enregistrent selon leur propre système statistique. Je pense qu'avec le temps, on pourra simplifier ou coordonner ces systèmes statistiques. En fait, nous avons des informations régulières de la part d'une vingtaine de cantons.

Parmi toutes ces recommandations, nous avons fait une place importante à la qualité du suivi psychosocial, soit par le médecin, soit par une consultation spécialisée. Il est également rappelé que les objectifs et les résultats des traitements doivent être périodiquement réexaminés, notamment sous l'angle de l'évolution vers une sortie de la dépendance. Les conditions fixées pour la prise en charge de ces traitements par l'assurance-maladie obligatoire prévoient de faire périodiquement le point de la situation par rapport à cet objectif d'abstinence.

Le Conseil fédéral considère donc que les traitements des personnes dépendantes de l'héroïne avec substitution de méthadone doivent avoir une certaine diversité pour répondre aux besoins des patients, mais qu'ils constituent une pièce essentielle de l'offre thérapeutique. Cette diversité est certainement aussi importante que les traitements qui exigent l'abstinence de toute consommation de drogue comme condition préalable au traitement.

Les traitements avec prescription d'héroïne ont, eux, comme vous le savez, un rôle tout à fait subsidiaire pour les patients qui échouent de manière répétée à ces deux formes de traitement. Nous confirmons donc, Monsieur Schenk, la nécessité d'une amélioration qualitative de ces traitements, et l'Office fédéral de la santé publique, les cantons, les institutions universitaires spécialisées s'efforcent de progresser sur cette voie. Mais nous ne voyons pas de raison de mettre en place un contrôle national des traitements avec prescription de méthadone, le contrôle par les cantons devrait suffire.

Nous n'avons pas non plus l'intention de modifier les dispositions relatives au remboursement des traitements avec prescription de méthadone par l'assurance-maladie obligatoire. Il importe de préciser à ce sujet que, sur recommandation de la Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie, l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins a été modifiée en juillet 2000. Elle prévoit que dorénavant l'ensemble des traitements de substitution pour les personnes dépendantes des opiacés devrait être pris en charge par l'assurance-maladie de base, à condition, et cela est très important, de respecter les directives et les recommandations cliniques fixées par l'Office fédéral de la santé publique. Dans ce sens-là, je crois qu'il y a peu de domaines, en particulier médicaux, où l'on a trouvé un tel équilibre entre les compétences des cantons et la volonté de la Confédération d'agir pour l'amélioration de la qualité de ces traitements. Nous le faisons, d'un côté, avec la communauté scientifique, avec les praticiens, de l'autre, avec les cantons responsables. Je dirais, sans vouloir le moins du monde vous provoquer, que ce que nous avons eu comme exigence de qualité dans l'expérimentation qui a été faite pendant de nombreuses années sur l'utilisation de prescription d'héroïne pour des traitements nous a beaucoup appris sur la qualité que nous devions également exiger des traitements avec prescription de méthadone.

Je puis vous assurer, Monsieur Schenk, que, dans ce domaine, nous ne voulons pas que le traitement avec prescription de méthadone soit un traitement de deuxième ordre. Nous voulons que ce soit un traitement de haute qualité, et qui offre au plus grand nombre de patients la possibilité de s'orienter vers l'abstinence, et à ceux qui ne peuvent pas faire ce choix, la possibilité de vivre une vie dans la dignité et l'indépendance.