Couchepin Pascal · Bundesrat · 2006-03-08

Wortprotokoll

Je m'exprime tout d'abord sur cette fameuse question des prestations à l'étranger, que vient d'évoquer Madame Brunner et qu'a évoquée aussi Madame Heberlein.

La loi actuellement en vigueur prévoit le principe de la territorialité, c'est-à-dire que l'on ne peut pas payer des prestations d'assurance-maladie obligatoire à l'étranger qui ne sont pas justifiées. Il est clair que pour une urgence à l'étranger, on paie aussi: le principe de territorialité ne signifie pas qu'on laissera mourir un patient en Amérique du Sud sous prétexte que sa crise cardiaque doit être soignée en Suisse; il recevra les soins appropriés en Amérique du Sud et tout sera fait pour le sauver aux frais de l'assurance suisse. Mais enfin, le principe est que, sauf cas d'urgence, l'argent de l'assurance-maladie obligatoire doit être utilisé en Suisse.

Il y a maintenant ce petit essai pilote dans la zone bâloise, qui teste des possibilités de collaboration. Simplement, la réalité de la vie impose de trouver parfois des solutions dans des régions comme Genève, Bâle et d'autres, où la cohabitation ne permet vraiment plus de distinguer de manière absolument précise, au millimètre près, ce qui est prestation suisse, allemande ou française dans la région de Bâle, et ce qui est prestation française ou suisse dans la région genevoise. Le principe demeure toutefois et la loi exige qu'on en reste au principe de territorialité. Si, par hasard, les expériences faites à Bâle montraient qu'il faut élargir le principe de territorialité, alors on vous présenterait une proposition, il y aurait un débat, et vous l'accepteriez ou non.

Je partage par ailleurs ce qui a été dit par Monsieur Brändli sur l'importance du système de santé comme place de travail et place économique en Suisse. Je suis de plus en plus convaincu que dans les années qui viennent, ce qu'on peut appeler l'industrie de la santé sera une branche dominante de l'économie moderne mondiale. Après les TIC, comme on dit, les technologies de l'information et de la communication, vient la vague de l'industrie de la santé. Et là, il y a une compétition internationale. On est très bien placés pour aborder cette compétition internationale avec succès: on a une des meilleures, sinon la meilleure industrie pharmaceutique du monde. On a l'une des meilleures, sinon la meilleure industrie de la technique médicale. Pensez à la fabrication des prothèses pour les hanches, à des éléments de prothèses cardiaques. Il y a toute une série d'industries qui se développent sur le "tissu" de la tradition de la mécanique fine qui existe en Suisse.

On a aussi une tradition de tourisme et de services, une sécurité, un système juridique sûr. Or quand on parle de la [PAGE 53] santé, un système juridique sûr est quelque chose d'important; en effet, s'il y a un pépin, je préfère avoir à engager une procédure devant un tribunal suisse plutôt que devant un tribunal de tel ou tel pays qui, aujourd'hui, commence à offrir des avantages en matière de traitement médical, comme cela se fait dans des régions plus exotiques. Donc, on a véritablement les chances de base.

Dans ce contexte, on a un problème à résoudre, qui est celui du coût de l'assurance-maladie. Il faut d'une part ne tuer aucune chance d'offrir des emplois, de la qualité, mais d'autre part essayer de juguler la hausse. Personne ne prétend qu'on arrivera à faire baisser les coûts de l'assurance-maladie, mais on prétend au moins freiner la hausse, suivant l'ambition qui avait été celle des législateurs de 1994, de cette période où l'on espérait que les coûts de l'assurance-maladie dépasseraient de 2 pour cent environ l'augmentation du coût de la vie. Il faut essayer de revenir le plus près possible de cette ambition initiale.

C'est une des raisons pour lesquelles, Monsieur Berset, on ne peut pas exclure et dire de manière "digitale": "C'est la planification ou c'est le marché libre." Il faut à la fois de la planification, parce que c'est probablement un instrument qui permet de juguler un certain nombre de coûts, et un marché libre, parce que c'est quelque chose qui permet de développer des initiatives et d'être créatif, et qui exerce aussi une certaine pression sur la planification si elle a été faite de manière complaisante ou inefficace.

La planification - Monsieur Schwaller et un autre intervenant l'ont dit - n'est pas encore une science totalement exacte; il y a un élément d'appréciation, ne serait-ce que parce que la planification vise à répondre à des besoins futurs. Or, dès l'instant où l'on vise à répondre à des besoins futurs, il y a toujours un élément d'appréciation. Il faut alors bénir le ciel si, à côté de ce qui relève de la planification, il y a des gens qui ont pris un certain nombre de risques, dans leur intérêt aussi, et qui, le cas échéant, si cette planification n'a pas été assez "généreuse", peuvent aider à répondre à certains besoins.

Il faut aussi envisager le cas extrême, qui a été presque évoqué par Madame Brunner, où des techniques médicales, par exemple, évoluent beaucoup plus rapidement que ce qu'on pensait: tout d'un coup, pour la même opération, le prix DRG, à la suite d'un progrès technique, a baissé tellement rapidement que quelqu'un peut proposer un contrat à meilleur marché et accepter de n'avoir que la part de l'assurance obligatoire des soins et renoncer à la part cantonale. Ce sera un signal d'alarme pour les planificateurs cantonaux et les responsables DRG diront: "Halte! Si quelqu'un est capable de le faire à ce prix-là, c'est que probablement notre prix DRG ne correspond plus à l'évolution de la technique."

Donc, cet élément complémentaire a non seulement un aspect positif sous l'angle de la planification, car il permet d'être un petit peu plus strict - c'est dans l'intérêt des cantons, tout en répondant aux besoins -, mais il peut avoir l'effet d'un thermomètre à certains moments en indiquant: "Attention! On est en train d'oublier que les techniques ont évolué, que telle ou telle opération peut se faire de manière beaucoup plus favorable. Preuve en est que, tout d'un coup, plusieurs privés sont en train de passer des contrats avec des assurances en se contentant de la seule participation de l'assurance obligatoire des soins. Il faut vite abaisser nos tarifs, sinon cela ne va pas être possible de continuer."

Ce seront des exceptions lorsqu'il y aura une faiblesse dans le système de planification. Ce sera vraiment rare, parce que s'il n'y a pas la part des cantons - cette part est de 60 ou de 55 pour cent -, cela signifie que quelqu'un est d'accord d'accomplir le même acte médical pour 55 pour cent ou pour 60 pour cent de moins que dans les hôpitaux figurant dans la liste hospitalière.

Monsieur Berset, Madame Lüthi, conseillère d'Etat fribourgeoise, m'a dit une fois lors d'un repas sympathique: "C'est de la concurrence déloyale!" J'ai répondu que si mettre en compétition des gens qui reçoivent 100 francs avec d'autres qui en touchent 40 pour la même opération et qu'il faut protéger ceux qui reçoivent 100 francs contre ceux qui sont capables de faire la même opération pour 40 francs, c'est de la concurrence déloyale, alors la notion de déloyauté devient une notion totalement politique et plus du tout économique - alors que c'est plus simplement le bon sens qui doit l'emporter.

Il faut accepter cette modification. Je le répète, Monsieur Schmid: le but est justement que les cantons ne paient en aucun cas plus; ils ne paieront pas leur part - ce sera 60 pour cent ou, si on change un peu, 55 pour cent, mais enfin, pour l'instant, on prévoit 60 pour cent.

Ensuite, en vertu du principe de territorialité, pour l'instant - et la loi est ainsi faite et on n'a pas le droit de la violer -, on n'a pas le droit de payer des prestations à l'étranger, sauf pour les cas d'urgence, ou peut-être dans le cas de quelques péchés commis par Helsana ou dans le cas d'un projet pilote qui sera extrêmement prudent. Parce que, naturellement, on ne va pas violer la loi, mais il ne faut pas non plus être obsédé par le péché. Il faut de temps en temps accepter quelques légères infractions.