Couchepin Pascal · Bundesrat · 2006-06-15

Wortprotokoll

Madame Fetz, lorsqu'elle s'est référée à sa volonté de ne pas faire de l'idéologie, a dit de manière très simple et tout à fait correcte que l'initiative tend à atteindre deux objectifs: tout d'abord à créer une caisse-maladie unique et ensuite à changer le mode de financement en passant de la prime par tête modérée par les subventions pour les assurés modestes à un système de financement par un nouvel impôt sur les personnes physiques.

Quel est l'objectif que veulent atteindre les partisans de l'initiative en aboutissant à la caisse unique? Quand on les entend, on n'a pas le sentiment qu'ils ont une grande confiance dans les effets positifs de la caisse unique; ils ont plutôt tendance à dire beaucoup de mal du système actuel en faisant porter au système de la concurrence entre les caisses-maladie des responsabilités qu'il ne peut pas porter.

Le fait que la population vieillisse et que cela entraîne des augmentations des coûts de la santé ne dépend pas des caisses. Et avec toute la concurrence du monde, sauf si l'on expulse les personnes âgées - ce qui n'est le but de personne -, on ne peut pas régler ce problème par la concurrence entre les caisses.

Le fait que les médicaments sont d'année en année meilleurs - et lorsqu'ils sont meilleurs, ils sont aussi souvent plus chers parce qu'ils incorporent des frais de recherche - ne relève pas de la responsabilité des caisses-maladie. Les appareils médicaux, les techniques médicales s'améliorent; est-ce que vous voulez priver, par la création de la caisse-maladie unique, la population de l'avantage des progrès médicaux? Si c'est le cas, dites-le! Mais si ce n'est pas le cas, vous aurez exactement les mêmes problèmes que dans le système actuel. Il y a un environnement - le vieillissement de la population, le progrès médical, la volonté d'accéder à plus de soins - qui fait que caisse unique ou pas, on a des augmentations des coûts de la santé.

On dit que la concurrence ne fonctionne pas; la preuve en est que les prix augmentent. La concurrence fonctionne dans le domaine de la distribution des denrées alimentaires, mais les prix augmentent quand même. Ils sont plus élevés qu'en 1990, plus élevés qu'en 1980, plus élevés qu'en 1970. Le prix du café, fort heureusement d'ailleurs, a augmenté l'année passée en raison, semble-t-il, du gel je ne sais où; il augmente en Suisse et on ne dit pas qu'il faut unifier le système de distribution parce que le prix du café monte.

Il faut demander à la concurrence ce qu'elle peut fournir. Or, la concurrence entre les caisses-maladie fournit des avantages - en nombre limité bien entendu, parce qu'on ne peut pas demander à la concurrence entre les caisses de résoudre les problèmes qui dépendent de la politique ou qui dépendent de l'évolution sociologique ou de l'évolution démographique. Et la concurrence entre les caisses, comme l'a dit Monsieur Jenny, a fait baisser les coûts de gestion de 30 pour cent environ au cours de ces dernières années. La comparaison avec d'autres institutions du genre "caisse unique" est à l'avantage des caisses-maladie au cours de ces dernières années. [PAGE 477]

L'évolution même des structures des caisses-maladie montre que la concurrence joue. Il y avait beaucoup plus de caisses il y a quelques années; il y en a moins maintenant, et peut-être qu'un jour on en sera à quatre ou cinq caisses importantes, plus des caisses de niche. Voulez-vous faire disparaître les caisses de niche, qui répondent à des besoins spécifiques? Si dans la vallée de Conches ou dans une vallée latérale, les gens ont créé une caisse qu'ils gèrent de manière particulièrement intelligente et suivant leurs traditions, avec convivialité, est-ce vraiment un crime qu'elle puisse survivre? Faut-il absolument interdire aux gens d'essayer d'avoir encore quelques niches correspondant à des besoins spécifiques? Il y aura en effet concentration de la grande masse sur un certain nombre de caisses, comme cela s'est fait dans d'autres industries. Dans l'industrie de distribution alimentaire par exemple, il y a une certaine concentration avec des niches.

Au cours de ces dernières années, de ces dernières semaines même, on a vu que la concurrence a obligé deux caisses-maladie importantes à fusionner. Je n'ai pas eu droit à des confidences, mais si je me réfère à ce que j'ai lu dans les journaux, une de ces caisses avait un problème de management; elle avait des difficultés à renouveler son management, et l'autre caisse avait de la difficulté à réussir la transformation de son système informatique. Parce que le système informatique est extrêmement important dans ce type de services, si on ne réussit pas à le faire, il faut trouver une solution.

Le jour où vous aurez une caisse-maladie unique, si le système informatique ne marche pas, on expliquera qu'il faut investir davantage, qu'il faut augmenter les cotisations, qu'il n'y a pas d'alternative. Dans le cas précis, parce qu'il y a concurrence et que les deux caisses-maladie avaient des éléments positifs, elles ont trouvé une solution en commun, elles ont mis en commun ce qu'elles avaient de meilleur. C'est ça, la concurrence. Mais ne demandez pas à la concurrence entre les caisses de résoudre des problèmes qu'elle ne peut pas résoudre. Vous avez une grande partie de la responsabilité; le Conseil fédéral a une partie de la responsabilité, et il y a des éléments objectifs qui font que les coûts augmentent.

On a relevé avec raison les difficultés que causerait la création d'une caisse-maladie unique du point de vue du personnel: insécurité de celui-ci; augmentation probable de son effectif. En effet, les caisses-maladie se verraient privées des activités liées à l'assurance obligatoire des soins, mais elles continueraient à avoir des activités dans le cadre de l'assurance-accidents ou des assurances complémentaires. Alors, on aura probablement la création d'une nouvelle institution en parallèle, qui viendra s'ajouter à celles existant dans les caisses, ces dernières devant naturellement résoudre le problème de leurs surcapacités si elles doivent abandonner l'assurance obligatoire des soins.

On n'a pas relevé le gigantesque gaspillage qu'on peut prévoir durant les trois années que durera le passage du système actuel à celui de la caisse-maladie unique. Comme vous le savez, les caisses-maladie ont des réserves pour couvrir les factures non encore reçues pour les prestations de l'année précédente: c'est de l'ordre de 25 à 27 pour cent des dépenses qui sont ainsi constitués en réserves pour couvrir les factures reçues au début de l'année suivante pour l'année précédente. C'est une proportion importante. En plus, il y a les fonds propres qui assurent la trésorerie, et aussi le risque s'il y a une fausse appréciation des primes.

Dans la conception des partisans de la caisse-maladie unique, après trois ans, on transférera à la nouvelle entité les activités en matière d'assurance obligatoire des soins de toutes les caisses-maladie. Mais est-ce que vous croyez que, pendant ces trois ans, les choses vont se passer de manière angélique? Les caisses, après trois ans, n'auront plus que le secteur des assurances complémentaires, qui relève de l'assurance privée et qui est rentable. Elles auront donc intérêt, pendant ces trois ans, à acquérir par tous les moyens des clients pour les assurances complémentaires. Or comment obtiendra-t-on des clients pour ces types d'assurances? En leur donnant tout ce qu'ils veulent sur le plan de l'assurance obligatoire des soins, en exerçant le moins de contrôles possible. Et surtout, le b.a.-ba de la gestion des caisses sera de donner à la nouvelle caisse unique, au moment où elle sera opérationnelle, le moins de fonds propres possible et le moins de réserves possible.

Vous aurez donc, pendant ces trois ans, un gigantesque gaspillage. Il se doublera d'un problème moral. En effet, si, pendant deux à trois ans, les caisses ont "désarmé" les contrôles en se disant: "Finalement, l'objectif essentiel, c'est de ne mécontenter aucun client, de telle sorte qu'il reste chez nous et qu'il contracte des assurances complémentaires ultérieurement", elles créeront une mentalité qu'il sera difficile de "reprendre" plus tard.

On n'a pas évoqué non plus le problème des médecins. On me dit que certains médecins sont tentés de voter pour la caisse-maladie unique en affirmant: "Après tout, comme ça, on punit les caisses-maladie qui ne sont pas toujours gentilles avec nous parce qu'elles nous demandent des explications." Comme si c'était une méchanceté de demander une fois ou l'autre des explications à quelqu'un qui reçoit la totalité de son salaire des caisses d'assurance-maladie!

Si une caisse-maladie unique voit le jour, les médecins n'auront plus qu'un patron. Si, en tant que médecin, quelque chose devait m'inquiéter, c'est bien de dépendre d'un seul maître! Vous aurez un "officier traitant", si vous me permettez l'expression, qui s'occupera de vous et qui vous contrôlera. Si, par hasard, les rapports entre l'"officier traitant" et le médecin deviennent désagréables, croyez-moi, ça ne va pas être la fête pour les médecins. Ils vont être soumis à une pression assez terrible. Naturellement, au cours des ans, la caisse unique sera incitée à montrer qu'elle est efficace et elle devra se mettre à intervenir de manière très autoritaire dans la gestion du monde médical. Pour les médecins, ce sera une catastrophe. Je pense que c'est une attitude suicidaire pour quelques-uns d'entre eux de jouer avec la menace de soutenir la caisse unique sous prétexte de faire peur aux caisses-maladie, qui, peut-être en certaines circonstances, ont fait des erreurs - ce n'est pas à moi de les défendre. En tout cas, ce n'est pas un bon moyen de jouer avec le pire pour faire peur aux partenaires actuels.

Vient le problème de la gouvernance de la future institution "Caisse-maladie unique". On l'a relevé: on met sur pied d'égalité l'Etat, les fournisseurs de prestations et les "clients". Mais les "clients" sont représentés par l'Etat puisque l'assurance-maladie est obligatoire! L'Etat, par définition, représente tout le monde. Comme l'assurance-maladie est obligatoire, il n'y a pas lieu de dire tout à coup qu'il faut une représentation annexe. Mais par quel moyen? Qui désignera les représentants des "clients"? Est-ce que ce seront des organisations volontaires? Alors, ce seront les militants-"clients" qui seront censés représenter la totalité, face à l'Etat, et à égalité avec lui qui a une fonction de contrôle général.

Du point de vue de la bonne doctrine sociale-démocrate, Mesdames Fetz et Ory - qui, visiblement, ne s'intéressent ni à la doctrine ni à ce que je dis, ce qui est permis d'ailleurs! -, mettre sur pied d'égalité l'Etat et des organisations privées me paraît totalement faux. J'appartiens à une famille politique qui a une vision de l'Etat autre que celle-là. L'Etat n'est pas simplement le représentant d'intérêts particuliers, il domine l'ensemble des intérêts particuliers. On ne peut pas mettre sur pied d'égalité, dans la gestion d'une organisation comme une caisse-maladie unique, l'Etat, les "clients" et les fournisseurs de prestations, car ils ont des intérêts totalement différents. L'Etat est une institution d'une autre nature. Finalement, les deux partenaires de l'Etat chercheront à se mettre d'accord de cas en cas. Je ne vois pas comment pourrait fonctionner ce système.

Quant à la création de l'impôt - 21 milliards de francs -, je crois que c'est Madame Langenberger qui l'a dit, il représente trois fois le montant de l'imposition actuelle des personnes physiques au niveau de la Confédération. On confie - et c'est encore une fois quelque chose qui me choque profondément - la fixation du montant de cet impôt à un [PAGE 478] groupe composé de l'Etat, de clients des assurances et de prestataires de soins. Ce groupe, c'est tout d'un coup la privatisation de l'impôt. Même les néolibéraux, dans les périodes les plus échevelées, n'ont pas imaginé une solution aussi extraordinaire que celle-là, c'est-à-dire confier à des groupes privés la fixation d'un impôt. Alors vous me direz: "Aujourd'hui, ce sont des groupes privés qui fixent les primes" - bien sûr, mais sous contrôle de l'Etat et en fonction des coûts et de la concurrence. Demain, il n'y aura plus de concurrence et des groupes privés fixeront des primes, mais elles ne seront plus en fonction des coûts; elles seront en fonction de la capacité économique de chacun. Ce ne seront donc pas des primes en fonction des coûts qui sont des éléments objectifs, mais ce seront des primes éminemment politiques. Et c'est cette institution, dont la gouvernance est assurée pour un tiers par l'Etat et pour deux tiers par des groupes privés, qui fixera les critères politiques de détail et obtiendra tous les renseignements de l'Etat pour appliquer ensuite les normes qui auront été décidées. C'est vraiment quelque chose qui va à l'encontre de tout ce que l'on peut imaginer comme philosophie politique normale dans ce pays.

C'est la raison pour laquelle il faut clairement rejeter l'initiative.

Monsieur Béguelin, vous m'avez posé quatre questions. Hier soir, quelqu'un m'a raconté une assez bonne histoire. Une fois, Peter Ustinov était dans une assemblée et répondait à des questions. A la fin, il demande: "Il n'y a plus de questions?" On lui dit: "Non." Il répond: "Dommage, j'avais encore trois réponses." Alors, vous pouvez me poser quatre, cinq ou six questions, mais à des questions comme celles-là, je ne réponds pas parce que chacune d'elles est biaisée par quatre à cinq affirmations partisanes qui ne permettent pas d'avoir un dialogue du niveau attendu au Conseil des Etats. On peut avoir un niveau polémique dans un échange public quand on veut atteindre des résultats sans tenir compte de la vérité ou du respect du dialogue, mais naturellement, je ne réponds pas à des questions partisanes et biaisées politiquement. Je suis prêt à débattre avec vous, mais pas sur la base de questions biaisées.