Maury Pasquier Liliane · Nationalrat · 2007-06-21

Wortprotokoll

Depuis l'entrée en vigueur le 1er janvier 1996 de la loi sur l'assurance-maladie, la célèbre LAMal, l'assurance obligatoire des soins doit rembourser les frais de soins au même titre que les autres prestations du catalogue, comme cela avait du reste été promis au cours de la campagne référendaire; d'ailleurs, cela a certainement joué un rôle dans l'acceptation du projet par le peuple.

Malheureusement, cette belle promesse a rapidement été démentie, puisqu'en 1998 déjà, en raison de l'évolution financière du domaine des soins et du manque de transparence dans la comptabilité des institutions prestataires, les tarifs-cadres ont été introduits, solution transitoire, qui perdure toujours près de dix ans plus tard, puisque c'est toujours selon ce système que les prestations de soins sont maintenant remboursées, alors même que de grands efforts ont été fournis pour pouvoir présenter des comptabilités standardisées. Cette solution est insatisfaisante, car elle ne permet pas de remplir les promesses faites, ni de respecter [PAGE 1107] la loi, puisque les assureurs-maladies prennent en charge entre 55 et 60 pour cent des coûts, le reste étant à la charge de la personne nécessitant des soins et éventuellement des pouvoirs publics, pour les cantons qui en ont décidé ainsi.

Pour que les choses soient claires, il convient de préciser que les coûts dont nous parlons aujourd'hui pour les personnes séjournant en institution, sont uniquement les coûts des soins, les coûts d'hébergement, d'hôtellerie et d'animation n'étant de toute façon pas remboursés par l'assurance-maladie, mais payés par le résident, éventuellement soutenu par des financements publics si besoin est.

Ainsi, toute personne vivant en EMS se voit facturer une taxe journalière d'hébergement, qui peut varier entre 120 francs à 205 francs par jour, ce qui représente une facture de 3600 à 6000 francs par mois, auxquels s'ajoutent des coûts pour les soins, dont seule une part - de l'ordre de 55 à 60 pour cent - est remboursée par l'assurance obligatoire des soins. Pour donner un ordre de grandeur, on peut dire qu'une personne dont le degré de dépendance est élevé se voit facturer en moyenne 180 francs par jour, dont 110 francs sont pris en charge par l'assurance-maladie de base. Restent 2100 francs par mois à la charge de la personne nécessitant des soins, et qui s'ajoutent aux frais d'hébergement qu'elle paye. Ce sont là des sommes considérables pour des personnes dont un grand nombre - à l'heure actuelle en tout cas - ne vit encore qu'avec une rente AVS complétée éventuellement par une faible rente du deuxième pilier et, fort heureusement, par des prestations complémentaires.

Pour mettre fin à cette situation insatisfaisante, le Conseil fédéral a donc présenté, en février 2005, un projet de loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins que le Conseil des Etats a examiné le 19 septembre 2006. L'un comme l'autre sont partis du principe que ce projet devait aboutir à une neutralité des coûts pour les assureurs afin de ne pas entraîner de hausse des primes pour les personnes assurées selon la LAMal.

Après une audition des représentants des milieux concernés par cette question le 22 février 2007, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique a débattu de cette question lors de ses séances des 25 et 26 avril, 31 mai et 1er juin derniers, et on peut dire qu'elle a finalement établi des priorités quelque peu différentes de celles du Conseil des Etats.

Si personne n'a contesté la nécessité de légiférer dans ce domaine, une minorité de la commission a tout de même proposé de ne pas entrer en matière, car le projet issu des délibérations du Conseil des Etats ne prenait pas en compte la situation des personnes concernées et consacrait un état de fait qui n'est rien d'autre qu'une brèche dans le principe de solidarité qui prévaut dans la LAMal.

Bien que ces reproches aient été exprimés par plusieurs membres de la commission, celle-ci a décidé d'entrer en matière par 16 voix contre 7 avec 2 abstentions, et ce dans le but explicite de mieux prendre en compte la situation des personnes directement concernées. Vu l'évolution du projet, les membres de la commission qui contestaient au départ l'entrée en matière n'ont pas maintenu leur opposition.

Je vous recommande donc, au nom de la commission, d'entrer en matière sur le projet et de l'adopter tel que la commission l'a amendé à la suite de ses travaux.

Dans les grandes lignes, le projet contient plusieurs éléments nouveaux qui concourent tous à une meilleure prise en considération des personnes nécessitant des soins.

1. Dans le cadre de la loi fédérale sur l'assurance-vieillesse et survivants, à l'article 43bis alinéa 2, la commission propose de supprimer le délai de carence d'un an, avant qu'une personne puisse toucher une rente pour impotent si l'impotence, grave ou moyenne, est vraisemblablement de longue durée. Il n'y a en effet aucune raison de faire attendre un an une personne, par exemple, victime d'un accident vasculaire cérébral et qui doit, de ce fait, entrer en EMS. Le coût de cette mesure a été estimé après les travaux de la commission à 90 millions de francs.

La commission demande aussi qu'une meilleure coordination soit assurée entre les différentes assurances sociales, revendication qui était déjà formulée en 1992 lors des débats parlementaires sur la LAMal. Cette question doit faire l'objet d'un rapport du Conseil fédéral, pour permettre au Conseil des Etats de prendre sa décision en toute connaissance de cause, un certain nombre d'éléments devant être éclaircis, notamment sur la situation dans l'AVS, mais aussi dans l'AI, sur les possibilités de coordination existantes et, le cas échéant, sur la manière d'optimiser au mieux la volonté de coordination. N'ayant pas suffisamment d'éléments en notre possession, nous vous prions de créer une divergence avec le Conseil des Etats pour nous donner la possibilité d'approfondir ces questions.

2. Au sujet de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité (LPC), vous me permettrez de faire une remarque préliminaire. Ne sachant en effet pas encore si le nouveau régime de financement des soins entrera en vigueur avant la nouvelle répartition des tâches ou si, au contraire, ce sera celle-ci qui entrera en vigueur avant celui-là, la commission a mené ses débats sur la LPC en vigueur, puis elle a inclus, dans une forme appropriée, ses décisions dans la loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité, la fameuse loi dite LPC/RPT. Vous trouverez cela au chiffre Ib.

Dans la loi sur les prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité, nous avons suivi le Conseil fédéral, qui prévoit de supprimer à l'article 3a alinéa 3 la limite maximale de la prestation complémentaire pour les personnes vivant en institution, limite qui peut empêcher, à l'heure actuelle, de prendre en compte l'ensemble des frais découlant d'un tel séjour, entraînant ainsi la personne concernée dans la pauvreté. La commission vous propose à l'article 3c alinéa 1 lettre c d'augmenter de 50 pour cent les limites de fortune exemptée pour ouvrir le droit aux prestations complémentaires. Nous avons pris cette décision pour éviter de pénaliser les personnes qui ont réussi à faire quelques petites économies tout au long de leur vie et qui seraient, dès lors, obligées de les dépenser très rapidement, ne gardant plus aucune latitude dans leur gestion. Il convient de relever au passage que les montants actuels n'ont pas été modifiés au cours des vingt dernières années, ils n'ont même pas été adaptés à l'évolution du coût de la vie. Les coûts supplémentaires de cette mesure seraient de l'ordre de 66 millions de francs.

De même, la commission vous propose d'adopter un alinéa 1bis qui augmente, dans des cas particuliers, la limite de la valeur de l'immeuble occupé dans le but d'éviter une incitation malvenue à vendre son logement et à aller en institution plus tôt que l'état de santé ne le requiert.

Une autre modification a été apportée à l'article 5 alinéa 3, mais dans la mesure où elle fait l'objet d'une proposition de minorité, nous en reparlerons tout à l'heure.

3. La troisième loi touchée par ce projet de loi, c'est bien évidemment la LAMal puisque nous trouvons des modifications aussi bien à l'article 25 qu'à l'article 25a, que vous me permettrez de détailler rapidement puisque ce dernier introduit plusieurs éléments importants.

Ainsi, l'alinéa 1 de l'article 25a prévoit que les soins fournis dans les structures ambulatoires de jour et/ou de nuit bénéficient de contributions de la LAMal, comme ceux qui sont dispensés sous forme ambulatoire ou en EMS. Il convient de relever ici que de telles structures sont souvent très utiles pour décharger les proches qui s'occupent d'une personne nécessitant des soins et retarder, voire empêcher complètement, un placement en institution beaucoup plus coûteux à tout point de vue.

Quant à l'alinéa 1bis, il prévoit la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins, pour une durée limitée, des soins aigus et de transition. Cette décision est à mettre en relation avec l'introduction prochaine des forfaits par cas en milieu hospitalier, les fameux Swiss DRG, dont on sait par l'expérience faite dans d'autres pays qu'ils entraînent une diminution voulue, mais parfois problématique, de la durée du [PAGE 1108] séjour à l'hôpital. Dès lors, la personne qui rentre chez elle ou se rend dans un établissement de réhabilitation a le plus souvent encore besoin de tels soins, et il serait tout à fait inadéquat qu'ils ne soient pas pleinement pris en charge par l'assurance obligatoire des soins. Le coût de cette mesure à la charge de l'assurance-maladie a été évalué par Santésuisse - je vous livre donc les chiffres tels qu'ils sont - à 150 à 300 millions de francs. Vous voyez la marge d'évaluation! Mais il est intéressant de noter qu'une augmentation dans ce domaine-là devrait en revanche entraîner une réduction dans le domaine des soins de longue durée.

Enfin, l'alinéa 5 limite la part maximale de la participation de la personne concernée aux coûts des soins à 20 pour cent au maximum du montant de la contribution aux soins, ce qui correspond à une somme d'environ 7000 francs par année. Cette limitation est sans doute l'élément le plus important de l'ensemble des mesures qui permettent d'éviter à une personne nécessitant des soins de dépendre de l'assistance. Elle correspond à la demande exprimée par toutes les organisations, unanimes sur ce point, qui composent la "Communauté d'intérêts - Financement des soins".

Une minorité Goll propose une solution plus favorable pour les ménages privés, dont nous parlerons dans la discussion par article.

Enfin, la commission a décidé de biffer le chiffre Ia, "Dispositions transitoires", adopté par le Conseil des Etats. En effet, notre objectif prioritaire n'est pas de garantir la neutralité des coûts pour les assureurs-maladie dans la mise en oeuvre de ce projet, mais bel et bien de garantir des conditions de vie dignes pour les personnes âgées et malades.

L'évolution des coûts dans le domaine des soins a finalement été relativement proche de celle des coûts de l'assurance obligatoire des soins entre 1998 et 2005. Certes, l'évolution démographique laisse présager une augmentation de ces coûts dans les années à venir, sans pour autant que cela soit une fatalité ou une catastrophe. Pour la garder dans des proportions raisonnables, on doit parier sur des mesures de prévention, sur l'amélioration de l'état de santé des personnes âgées et sur le renforcement de l'aide et des soins à domicile, permettant de limiter les séjours beaucoup plus coûteux en institution.

Actuellement, et c'est un ordre de grandeur stable ces dernières années, les coûts des soins représentent environ 10 pour cent des prestations de l'assurance obligatoire des soins. 10 pour cent des personnes de plus de 65 ans nécessitent des soins, mais c'est surtout dès 80 ans que le besoin augmente, 33 pour cent des personnes de 84 ans et plus étant dépendantes. Ces soins peuvent être dispensés à domicile ou en EMS.

En Suisse, à l'heure actuelle, 100 000 personnes souffrent de la maladie d'Alzheimer, dont 60 000 vivent à domicile; 80 000 personnes vivent quant à elles en EMS. Ces personnes, qui ont travaillé toute leur vie, ont le droit de finir leurs jours dans la dignité, en ayant la possibilité de payer leurs frais courants parce que les coûts engendrés par la dégradation de leur état de santé sont pris en charge, dans une large mesure comme il se doit, par l'assurance-maladie de base.

C'est forte de cette conviction que la commission, qui a pris sa décision à l'unanimité, vous propose d'accepter ce projet de loi.