Dreifuss Ruth · Bundesrat · 2000-11-30

Wortprotokoll

Il est clair que les soucis de contrôle et de suivi du patient dans une thérapie quelle qu'elle soit sont essentiels. Lorsque l'on introduit une thérapie de ce type-là, à seuil bas, dont l'objectif est de commencer un long chemin - et Dieu sait si le chemin peut effectivement être très long -, il est très important de savoir comment apprécier les progrès pour évaluer si, au contraire, on tourne en rond. Ce souci-là est absolument le nôtre; il est marqué par toutes les discussions que nous avons menées également autour de l'arrêté fédéral urgent, et que nous continuerons à mener dans le cadre de la réforme de la loi sur les stupéfiants.[PAGE 1333]

Après une phase où le monitoring scientifique a été l'instrument principal d'accompagnement, nous avons des thérapies reposant sur des prescriptions médicales d'héroïne. Dans ce système, nous pouvons réglementer la chose. En effet, tous les trois mois, il doit y avoir une réunion de l'équipe thérapeutique avec le patient pour faire le point de la situation. De plus, les autorisations ne sont données que pour deux ans et, au terme de ces deux ans, un rapport doit être rendu aux deux autorités - cantonale et fédérale. C'est alors le moment clé pour déterminer quel a été le progrès réalisé. Les autorisations après ces deux ans ne peuvent être renouvelées que pour une année. On intensifie donc le contrôle non pas de l'équipe thérapeutique, mais de l'autorité chargée d'évaluer le cas du patient.

Contrairement peut-être à l'impression que vous avez, mais j'ai eu le sentiment que vous partagiez mon souci, ce type de thérapie - et c'est tout à fait justifié - est plus encadré, mieux accompagné, mieux articulé en phases au cours desquelles on prend chaque fois le pouls de la situation, que les traitements à la méthadone. Les traitements à la méthadone sont beaucoup plus souvent des traitements que l'on considère comme des traitements de très longue durée, pour lesquels l'appréciation de la situation du patient risque parfois d'être oubliée.

Etant donné le caractère novateur de ces thérapies, nous avons introduit cette notion d'accompagnement et de carrefour. Cela est justifié, car à chaque fois, on se demande si le chemin suivi ne sera pas un chemin plus difficile, peut-être plus exigeant, mais menant vers une libération plus grande de la dépendance.

Dans ce sens-là, je comprends, Madame Fehr, votre interpellation comme un soutien à cette démarche et comme un encouragement à continuer. Vous avez posé la question de la prescription de l'héroïne, par des médecins indépendants installés en cabinet. Vous savez que nous avons fixé les règles dans l'ordonnance et dans l'arrêté fédéral urgent, de façon à restreindre ce type de traitement à des polycliniques et à des institutions spécialisées dans ce type de traitement, munies d'un appareil médicosocial relativement lourd.

Je suis convaincue que nous devons le faire ainsi. C'est vrai qu'un médecin a fait recours - je crois que c'était avant l'arrêté fédéral urgent, je ne suis plus tout à fait sûre de mes dates - et que le Tribunal fédéral nous a demandé de réexaminer les choses. L'affaire est encore ouverte, je ne peux pas me prononcer ici. Mais, ma conviction profonde est qu'il faut vraiment tout un appareil pour contrôler la substance elle-même. Nous sommes à ce propos très fiers de n'avoir jamais alimenté le marché noir. Cela montre, d'ailleurs, le haut degré de cohésion sociale et le bon fonctionnement de nos institutions, nécessaire pour ce type de thérapies. Ce niveau-là, nous voulons le maintenir, d'autant plus que le lien entre la charge sociale et médicale est extrêmement important.

Le Conseil fédéral ne partage en revanche pas les doutes que vous avez exprimés vous-même sur le caractère scientifique des démarches que nous avons accomplies. Mais la prudence est son mot d'ordre. Nous sommes très heureux de voir qu'aujourd'hui, d'autres pays européens, adoptant ce type de thérapies, recommencent l'approche scientifique avec le même sérieux. En d'autres termes, ce n'est pas une méfiance manifestée à notre égard, mais, au contraire, un intérêt à ce que nous avons fait. Pourtant, ils veulent poursuivre là où nous nous sommes en partie arrêtés: je pense aux Pays-Bas, à la République fédérale d'Allemagne, où des essais portent sur un certain nombre d'éléments que nous n'avons pas pu étudier. Nous n'avons pas réussi à faire des examens en "double blind", parce que nous n'avons pas réussi à trouver des substances qui permettaient de "tromper" le médecin et le patient suffisamment longtemps pour que sur le long terme, on puisse comparer les effets de prescription de morphine, de méthadone en injections et d'héroïne. Voilà des domaines dans lesquels d'autres pays vont lancer des expériences pilotes. Je leur souhaite bonne chance. Nous sommes très intéressés à ce que cette philosophie qui est la nôtre soit suivie. Ce n'est pas une philosophie du laxisme, absolument pas, mais une philosophie de la "evidence-based medicine" signifiant: faisons les choses que nous avons étudiées, dont nous savons pouvoir assumer la responsabilité. J'espère alors que, peu à peu, les doutes que vous avez exprimés quant à la dangerosité de l'héroïne sur d'autres plans que la dépendance pourront être écartés.

Dans ce sens-là, Madame, je ne veux pas vous convaincre. Je peux vous demander tout simplement de suivre avec intérêt cette démarche scientifique. Un jour, vous partagerez aussi ce mélange de doute et de certitude que toute démarche scientifique implique.

Voilà les points que vous aviez mis en évidence. Arrive alors le problème extrêmement important que vous avez souligné - comme l'a fait Mme Ménétrey-Savary - et qui est pour moi absolument capital, celui de la continuité de la chaîne thérapeutique.

Ici, on parle de traitements s'adressant aux cas les plus difficiles. Malheureusement, il faut savoir qu'il y a des personnes que ce type de traitement n'atteint pas. Mais au moins avons-nous élargi le nombre de patients avec lesquels une relation thérapeutique est possible. Cela est remarquable, vraiment très très bon et je vous remercie de votre soutien dans ce domaine.

Bien sûr, il faut qu'il y ait une réelle chaîne thérapeutique, afin qu'on puisse passer d'un type de thérapie à l'autre. Par exemple, c'est clair que nous considérons aussi comme un progrès de pouvoir passer de la prescription de l'héroïne à la prescription de méthadone. C'est un premier progrès, puisque nous sortons de la consommation illégale de substances. Ces substances sont certes toujours liées par leur combinaison chimique, avec les substances présentes sur le marché noir, mais elles sont tout simplement plus pures et mieux traitées.

Les prochaines étapes sont bien sûr celles de thérapies qui visent à l'abstinence. Là, vous avez manifesté votre inquiétude, en craignant qu'il y ait rupture entre les personnes qui s'occupent de ce type de traitement et les personnes qui s'occupent de traitements visant à l'abstinence. Il n'en est rien dans la philosophie, dans l'attitude des personnes qui participent à de tels traitements, sauf dans certains cas où effectivement des thérapeutes montrent une certaine intolérance face aux tentatives en amont de leur activité. Mais ces thérapeutes reçoivent notre soutien et font partie de la chaîne thérapeutique.

La question est celle de l'information: comment peut-on veiller à ce que d'autres possibilités soient offertes en permanence aux patients suivant ces traitements. Je suis tout à fait d'accord avec vous, et j'étais moi-même également très sensible à cette question.

Je suis intervenue plusieurs fois pour vous dire de ne pas oublier d'offrir toujours ces nouvelles ouvertures. Je dois dire que je ne vois pas de problème avec les traitements reposant sur l'héroïne. C'est bien plutôt dans les traitements chronicisés à la méthadone que, parfois, je pense qu'on oublie toujours d'ouvrir de nouveaux chemins vers l'abstinence. Et l'expérience que nous faisons ici doit nous aider à améliorer aussi ce type de traitement. Comme vous le savez, il est de loin majoritaire puisqu'il touche à peu près 15 000 personnes.

Mme Ménétrey-Savary a tout simplement profité de l'occasion pour aborder la question du financement des institutions. Vous le savez, il n'y a aucun lien entre les deux, dans la mesure où pour nous, bien sûr, il n'y a pas non plus de sacrifice de l'un par rapport à l'autre. Il y a une application difficile de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité, et j'ai fait tous les efforts, Madame Ménétrey-Savary, pour voir si l'on pouvait, dans ce domaine, élargir l'interprétation de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité. On ne le peut pas. Il n'est pas possible, pour cette catégorie de patients, de créer d'autres conditions pour l'accès à la définition de l'invalidité ou de l'invalidité imminente, au risque sinon de mettre en péril tout l'instrument de l'assurance-invalidité. Nous travaillons, et vous le savez aussi, depuis des années maintenant et nous n'avons lésé personne. Nous avons soutenu des institutions[PAGE 1334] que la loi fédérale sur l'assurance-invalidité ne nous permettait plus, à la limite, de soutenir, pour les amener à pied sec dans une nouvelle réglementation. Mais ce sont les cantons qui sont responsables des institutions médicales et médicosociales, et la Confédération ne peut pas les prendre en charge.

Nous accompagnons tout ce secteur jusqu'à la rive, puis les cantons doivent assumer leur responsabilité, avec une Confédération qui, par ses assurances, contribue, selon la lettre aussi de ces assurances, au financement de ces institutions. J'espère que nous touchons au but.