Botschaft zum Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung

05.025

Botschaft zum Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung

vom 16. Februar 2005

Sehr geehrte Herren Präsidenten, sehr geehrte Damen und Herren,

Mit dieser Botschaft unterbreiten wir Ihnen einen Entwurf zu einem Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung mit dem Antrag auf Zustimmung. Gleichzeitig beantragen wir, die folgenden parlamentarischen Vorstösse abzuschrei- ben:

2003 P 02.3626 Transparenz und Kohärenz zwischen den verschiedenen

Leistungen der Sozialversicherungen und dem KVG (N 20.6.03, Loepfe)

2003 P 02.3645 Bericht zu einem dual-fixen Modell

(N 8.12.03, Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit NR 00.079)

2004 M 03.3597 Neuordnung der Pflegefinanzierung

(N 8.12.03, S 3.6.04, Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit NR 00.079)

Wir versichern Sie, sehr geehrte Herren Präsidenten, sehr geehrte Damen und Her- ren, unserer vorzüglichen Hochachtung.

16. Februar 2005 Im Namen des Schweizerischen Bundesrates Der Bundespräsident: Samuel Schmid Die Bundeskanzlerin: Annemarie Huber-Hotz

2004-2199 2033

Übersicht

Mit dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG), welches am 1. Januar 1996 in Kraft getreten ist, hat der Bereich der Pflege wesent- liche sozialpolitisch erforderliche Erweiterungen erfahren: Im Gegensatz zu den oftmals geringen Pflegebeiträgen des alten Rechts vergütet die obligatorische Kran- kenpflegeversicherung die Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden. Damit ist auch der Kreis der Leistungserbringer geöffnet worden: Waren es unter dem alten Recht lediglich auf eigene Rechnung tätige Krankenschwestern und -pfleger, so sind nun auch Pflegeheime und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause als Leistungserbringer anerkannt. Die vor Erlass des KVG geschätzten Mehrkosten für diese Leistungsausweitung wurden im Jahre 1999 erstmals überschritten und die Kosten steigen tendenziell weiter, auch wenn eine Abflachung des Kostenanstiegs und eine Annäherung an die durchschnittliche Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung festzustellen ist. Für einen zunehmenden Anstieg der Pflegekosten spricht auch die demografische, medizinische und gesellschaftliche Entwicklung, die einen wach- senden Bedarf an Pflegeleistungen erwarten lässt. Um diese finanzielle Entwicklung im Pflegebereich besser in den Griff zu bekom- men, wurden im Jahre 1998 auf Verordnungsebene Rahmentarife eingeführt. Die Rahmentarife sind als zeitlich befristete Massnahme eingeführt worden und können keine mittel- bis langfristig taugliche Lösung darstellen. Die geltende Rahmentarif- ordnung ist daher durch eine Neugestaltung der Pflegefinanzierung – unter Einbe- zug der verschiedenen Sozialversicherungen und der weiteren Finanzierungsträger – zu ersetzen. Vor diesem Hintergrund hat der Bundesrat am 25. Februar 2004 im Rahmen seiner Reformplanung zur Krankenversicherung denn auch entschieden, bis Ende 2004 eine Botschaft zur Neuordnung der Pflegefinanzierung an das Parlament zu verabschieden. Eine Neuordnung der Pflegefinanzierung hat sich dabei an zwei Reformzielen zu orientieren: Zum einen soll die sozialpolitisch schwierige Situation bestimmter Gruppen pflegebedürftiger Personen entschärft werden, zum anderen geht es dar- um, die Krankenversicherung, welche im geltenden System zunehmend altersbeding- te Pflegeleistungen übernimmt, finanziell nicht zusätzlich zu belasten. Mag im Pfle- gealltag die Unterscheidung zwischen krankheits- und altersbedingter Pflege kaum zu treffen sein, so ist dennoch nicht zu verkennen, dass das Alter das Pflegerisiko eindeutig erhöht. Im historisch gewachsenen, kausal, d.h. nach Risiken strukturier- ten schweizerischen Sozialversicherungssystem sollte diese altersbedingte Mehrbe- lastung nicht unbegrenzt von der Krankenversicherung getragen werden. Die vorliegende Botschaft zu einem Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflege- finanzierung greift diese Reformziele auf und schlägt ein Modell zur Finanzierung der Pflegeleistungen in Abstimmung mit den verschiedenen Sozialversicherungen vor. Das vorgesehene Modell baut in der Krankenversicherung auf den bereits heute rechtlich verankerten Begriffen der Behandlungs- und Grundpflege auf. Grundidee

des Modells ist, dass die Krankenversicherung die Kosten für jene medizinischen Massnahmen voll vergütet, welche ein therapeutisches oder palliatives Ziel zur Behandlung einer Krankheit verfolgen (Behandlungspflege), während an die auf die Befriedigung menschlicher Bedürfnisse ausgerichtete Grundpflege ein Beitrag entrichtet wird. Das vorgeschlagene Modell findet auf alle Versicherten bei Pflege zu Hause und im Heim Anwendung, nicht aber bei der stationären Pflege im Spital. Es ist davon auszugehen, dass der Beitrag an die Grundpflege so festgelegt werden wird, dass die heutige Belastung der Krankenversicherung gemäss Rahmentariford- nung in etwa unverändert bleibt. Kurzfristig werden sich die Auswirkungen auf die pflegebedürftigen Personen daher in Grenzen halten, mittel- bis längerfristig ist aber bei einem unveränderten Grundpflegebeitrag zu erwarten, dass die Haushalte finanziell stärker belastet werden. Als zumindest teilweiser Ausgleich für die stärke- re finanzielle Belastung der privaten Haushalte sind zwei begleitende sozialpoliti- sche Massnahmen vorgesehen: Zum einen wird für Personen zu Hause eine Hilflosenentschädigung zur AHV für Hilflosigkeit leichten Grades eingeführt. Diese Entschädigung, die Mehrkosten von

20 Millionen Franken auslöst, soll – zusammen mit dem Beitrag der Krankenversi-

cherung an die Grundpflege – für die Dritthilfe bei den täglichen Lebensverrichtun- gen verwendet werden. Zum anderen wird für Pflegebedürftige im Heim der heute geltende jährliche Höchstbetrag für den Anspruch auf Ergänzungsleistungen, wel- cher derzeit auf rund 30 000 Franken festgesetzt ist, aufgehoben. Diese Massnahme führt zu Mehraufwendungen von 236 Millionen Franken für den gesamten Ergän- zungsleistungsbereich (158 Mio. Fr. für die Ergänzungsleistungen zur AHV, 78 Mio. Fr. für die Ergänzungsleistungen zur IV). Die Vorlage schlägt nicht nur Massnahmen auf der Finanzierungs-, sondern auch auf der Kostenseite vor (Prävention der Pflegebedürftigkeit, Verstärkung kosten- steuernder Instrumente). Nicht zu verkennen ist allerdings, dass das Rationalisie- rungspotenzial im Pflegebereich geringer ist als in anderen Bereichen der sozialen Krankenversicherung.

Übersicht 2034

1 Ausgangslage 2038

1.1 Ist-Zustand der Pflege in der Schweiz 2038

1.1.1 Alter und Pflege im gesellschaftlichen und sozialpolitischen

Umfeld 2038

1.1.2 Begriff und Gegenstand der Pflege 2039

1.1.3 Die formelle Pflege und ihre rechtliche Regelung 2040

1.1.3.1 Verfassungsrechtliche Rahmenordnung der Pflege 2040

1.1.3.2 Primäre Pflegeleistungen der Sozialversicherungen 2040

1.1.3.2.1 Heilbehandlungen 2041 1.1.3.2.2 Hilfsmittel 2044 1.1.3.2.3 Hilflosenentschädigungen 2046

1.1.3.3 Subsidiäre Pflegeleistungen der übrigen

Sozialleistungssysteme 2048 1.1.3.3.1 Ergänzungsleistungen 2048 1.1.3.3.2 Sozialhilfe 2050

1.1.3.4 Koordinationsregeln 2051

1.1.4 Informelle Pflege 2051

1.1.5 Heutige Finanzierung der Pflege 2053

1.1.5.1 Finanzierung auf der Makroebene 2053

1.1.5.2 Finanzierung auf der Mikroebene 2054

1.1.6 Exkurs: Abdeckung des Pflegerisikos in ausländischen

Sozialsystemen 2055

1.1.6.1 Ausländische Lösungsansätze im Überblick 2055

1.1.6.2 Lösungsansätze ausgewählter Länder 2056

1.2 Probleme und Herausforderungen im Pflegebereich 2057

1.2.1 Das Leistungsniveau bei Pflegebedürftigkeit im Alter 2057

1.2.2 Die mittel- und längerfristige Entwicklung der Pflegekosten 2058

1.2.3 Starke finanzielle Belastung der Krankenversicherung 2060

1.2.3.1 Belastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 2060

1.2.3.2 Verschiebung der Finanzierungsanteile 2062

1.3 Vernehmlassungsverfahren 2062

1.3.1 Grundzüge der Vernehmlassungsvorlage 2062

1.3.2 Ergebnis des Vernehmlassungsverfahrens 2064

1.3.2.1 Allgemein 2064

1.3.2.2 Ergebnisse zu den wichtigsten Aspekten 2064

2 Grundzüge der Vorlage 2065

2.1 Grundidee des neuen Finanzierungsmodells 2065

2.2 Definitionsfragen 2066

2.2.1 Definition der Grund- und Behandlungspflege 2066

2.2.2 Definition der Hilflosigkeit 2067

2.3 Begleitmassnahmen 2067

2.3.1 Kostendämpfende Begleitmassnahmen 2067

2.3.1.1 Grundsätzliche Vorbemerkung zur Kostendämpfung im

Pflegebereich 2067

2.3.1.2 Stärkung der Prävention 2068

2.3.1.3 Verstärkung kostensteuernder Instrumente 2071

2.3.2 Sozialpolitisch motivierte Begleitmassnahmen 2071

2.4 Nicht weiter verfolgte Revisionsansätze 2072

2.4.1 Pflegeversicherung 2072

2.4.2 Dual-fixe Finanzierung 2073

2.4.3 Modell der Leistungserbringer vom April 2004 2073

2.4.4 Beitragsmodell 2074

2.4.5 Ausdehnung der Anspruchs auf AHV-Betreuungsgutschriften 2075

2.4.6 Eidgenössische Erbschaftssteuer als ergänzende Finanzierungsquelle2076

2.5 Parlamentarische Vorstösse 2076

3 Erläuterungen der einzelnen Bestimmungen 2077

3.1 Anpassungen in der Krankenversicherung 2077

3.1.1 Anpassungen auf Gesetzesstufe 2077

3.1.2 Ausblick: Anpassungen auf Verordnungsstufe 2078

3.2 Anpassungen in der AHV 2079

3.3 Anpassung der Ergänzungsleistungen 2079

4 Auswirkungen 2079

4.1 Finanzielle Auswirkungen 2079

4.1.1 Allgemeine Bemerkungen 2079

4.1.2 Finanzielle Auswirkungen auf die einzelnen Sozialwerke 2080

4.1.3 Finanzielle Auswirkungen auf die öffentliche Hand 2081

4.1.4 Finanzielle Auswirkungen auf die Haushalte bzw. die

pflegebedürftigen Personen 2082

4.2 Personelle Auswirkungen 2082

4.3 Volkswirtschaftliche Auswirkungen 2082

5 Verhältnis zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der

Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen 2083

6 Verhältnis zur Legislaturplanung 2085

7 Rechtliche Aspekte 2085

7.1 Verfassungsmässigkeit 2085

7.2 Verhältnis zum europäischen Recht 2085

7.2.1 Das Recht der europäischen Gemeinschaft 2085

7.2.2 Die Instrumente des Europarates 2085

7.3 Unterstellung unter die Ausgabenbremse 2086

7.4 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen 2086

Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung (Entwurf) 2095

Botschaft

1 Ausgangslage

1.1 Ist-Zustand der Pflege in der Schweiz

1.1.1 Alter und Pflege im gesellschaftlichen und

sozialpolitischen Umfeld Noch nie in unserer Gesellschaft erreichten die Menschen im Durchschnitt ein so hohes Alter. Allein in den letzten 20 Jahren (1982 bis 2000) stieg die Lebenserwar- tung der Männer von 72,6 auf 76,9 Jahre und bei den Frauen von 79,3 auf 82,6 Jahre. Die Gründe für diese Entwicklung liegen im medizinischen, wirtschaftlichen und sozialen Fortschritt: Höherer Lebensstandard, Rückgang der Säuglings- und Kindersterblichkeit, Verbesserung der Hygiene, Fortschritte in der präventiven und kurativen Medizin. In der öffentlichen Diskussion werden häufig die negativen Folgen dieser Entwicklung betont. Despektierlich ist von «Überalterung der Gesell- schaft» und der «Altersfalle» die Rede, die Zunahme der Anzahl älterer Menschen wird als Bedrohung für die Finanzierung des Sozialstaates wahrgenommen. Alte Menschen werden mit Klischees wie konservativ, desorientiert, einsam, hilfsbedürf- tig und depressiv versehen. Diese Wahrnehmung entspricht dem traditionellen Defizit-Modell des Alters. Es gibt eine ganz andere Optik: Die Gesellschaft wird nicht älter, sie bleibt länger jung. Die Menschen werden nämlich nicht nur älter, sie sind auch länger körperlich und geistig gesund. Die Situation und das Befinden älterer Menschen haben sich in den letzten Jahrzehnten laufend verbessert. Der frühere «Ruhestand» wird zuneh- mend zur ausgedehnten Lebensphase, die in hohem Mass gestaltbar ist und neue Lebenschancen bietet. Die Statistik bestätigt diese Tendenz: Zwischen 1981/82 und 1997/99 erhöhten sich die behinderungsfreien Lebensjahre bei Frauen um gut fünf Jahre, die Lebensjahre mit Behinderung gingen um zwei Jahre zurück. Bei den Männern erhöhten sich die behinderungsfreien Jahre in der gleichen Periode um mehr als vier Jahre, die behinderten Lebensjahre reduzierten sich um ein halbes Jahr.1 Für die Entwicklung des Pflegebedarfs ist diese Erkenntnis wichtig: Wenn ältere Menschen später hilfs- und pflegebedürftig werden, erhöht sich der Pflegebe- darf langsamer, als dies aufgrund der demographischen Fortschreibung zu erwarten wäre. Diese kommende «Gesellschaft des langen Lebens» hat auch Auswirkungen auf den Pflegebereich: Die Pflegebedürftigkeit, verstanden als dauernder, individueller Autonomieverlust in den alltäglichen Lebensverrichtungen, war lange Zeit ein Risiko, das durch Hilfeleistungen informeller Netzwerke (wie Familie, Freunde oder Nachbarn) abgedeckt werden musste. Obwohl die Bedeutung dieser informellen Hilfe nach wie vor gross ist, ist die Pflegebedürftigkeit zunehmend als strukturelles Problem und unverschuldetes Lebensrisiko anerkannt worden, das grundsätzlich nicht individuell, sondern finanziell über kollektive Sicherungssysteme der sozialen Sicherheit gelöst werden muss. So sind mit dem Entstehen der ersten Systeme sozialer Sicherheit ab dem Ende des 19. Jahrhunderts sukzessive Sozialversiche-

1 François Höpflinger, Valérie Hugentobler, Pflegebedürftigkeit in der Schweiz, Bern 2003, S. 27.

rungsleistungen für Situationen von Pflegeabhängigkeit eingeführt worden, die häufig mit dem Eintritt sozialversicherungsrechtlich geregelter Risiken – wie Alter, Invalidität, Krankheit oder Unfall – verbunden sind. Dieses Zusammenspiel von formeller und informeller Hilfe wird gegenwärtig durch zwei Entwicklungen nachhaltig beeinflusst, die sich bereits seit einiger Zeit abzeich- nen: Zum einen durch die demografische Entwicklung, die durch eine längere Lebenserwartung und sinkende Geburtenraten geprägt ist, und die – mag auch das genaue Ausmass umstritten sein – annehmen lässt, dass mit dem Anteil älterer und betagter auch der Anteil pflegebedürftiger Menschen in der Gesellschaft steigen wird; diese Entwicklung gewinnt dadurch an Bedeutung, dass gleichzeitig mit den geringeren Kinderzahlen auch das Potenzial an informell pflegenden Personen schrumpfen wird. Zum anderen wirkt sich zunehmend ebenfalls der Wandel der Sozialstrukturen aus, in dem der Anteil der Einpersonen- und Kleinfamilienhaushal- te, aber auch der Anteil der erwerbstätigen Frauen steigt, womit die informelle Hilfe tendenziell ab- und der Bedarf an institutioneller Pflege zunimmt. Dieser Wandel in den demografischen und sozialen Strukturen lässt es als Notwendigkeit erscheinen, das Gleichgewicht zwischen formeller und informeller Hilfe im Lichte dieser beiden Entwicklungen einer genaueren Prüfung zu unterziehen und allenfalls neu auszuta- rieren. Vor dem Hintergrund dieser gesellschaftlichen und sozialpolitischen Entwicklungen hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) im Jahr 2004 die Vorarbeiten für ein Projekt «Altern und Gesundheit» begonnen. Dies mit dem Ziel, bei den Diskussio- nen und Entscheiden zu gesundheitsrelevanten Themen für die ältere Bevölkerung eine aktive Rolle zu übernehmen. In einem ersten Schritt will das BAG mit externen Partnern (Bundesbehörden, Kantone, Fachkreise, Berufsverbände etc.) die zentralen Themen, die Handlungsschwerpunkte sowie die mögliche Aufgabenteilung unter den Partnern erarbeiten und klären. Ziel dieses Prozesses sollte es unter anderem sein, mit gezielter Prävention der Pflegebedürftigkeit sowie Anreizen für zweckmäs- sige Strukturen in der Altersversorgung ein selbstbestimmtes und selbstständiges Leben zu fördern. Damit könnte einerseits ein Gewinn an Gesundheit und Lebens- qualität der Betagten und ihrer Angehörigen erreicht werden, andererseits würde das Wachstum der Pflegekosten gebremst und ein Beitrag zur langfristigen Sicherung der Pflegefinanzierung erbracht. Mit dem auf Anfang 2004 vollzogenen Transfer der Kranken- und Unfallversicherung vom Bundesamt für Sozialversicherung zum BAG wird es zudem erleichtert, gesundheitspolitische Themen ganzheitlich und «aus einer Hand» anzugehen.

1.1.2 Begriff und Gegenstand der Pflege

Pflege ist eine umfassende, ausgesprochen vielschichtige und mehrdimensionale Tätigkeit, die sich einer scharfen Definition weitgehend entzieht. Ausgehend von Ziel und Zweck der Pflege finden sich in der Literatur2 immerhin Definitionsansät- ze, die Pflege generell als menschliche Dienstleistung an einzelnen Menschen oder Gruppen im Spannungsfeld von Gesundheit und Krankheit umschreiben. Diese

2 Vgl. für einen Überblick den Bericht «Aufwertung der Pflegeberufe» des Bundesamtes für Berufsbildung und Technologie zum Postulat 02.3211 der Kommission des Ständera- tes für soziale Sicherheit und Gesundheit.

Dienstleistung zielt darauf ab, mit den Mitteln der Pflege Gesundheit zu fördern, zu erhalten oder wiederherzustellen, Leiden zu lindern bzw. zu verhüten, mit wechseln- den Gesundheitszuständen umgehen zu können oder ein würdevolles Sterben zu ermöglichen. Der Zweck der Dienstleistung ist es, Patienten und Patientinnen, deren Autonomie in ihren alltäglichen Lebensverrichtungen eingeschränkt ist, darin zu unterstützen, dass sie ihr Alltagsleben wieder aufnehmen, weiterführen, angepasst fortsetzen oder neu aufbauen können. Wie auch immer die Pflege aber umschrieben werden mag: Allen Definitionsansätzen gemein ist die starke Verknüpfung medizi- nischer, psychischer, sozialer und funktioneller Aspekte, der bei der Leistungs- erbringung im Einzelfall Rechnung getragen werden muss3.

1.1.3 Die formelle Pflege und ihre rechtliche Regelung

1.1.3.1 Verfassungsrechtliche Rahmenordnung der Pflege

Die geltende Bundesverfassung kennt nur eine Bestimmung, die ausdrücklich auf die Pflege bzw. Pflegebedürftigkeit Bezug nimmt: Gemäss dem in Artikel 41 Absatz 1 Buchstabe b BV4 verankerten Sozialziel setzen sich Bund und Kantone in Ergänzung zu persönlicher Verantwortung und Initiative dafür ein, dass jede Person die für ihre Gesundheit notwendige Pflege erhält. Die mit der Pflegebedürftigkeit in der Regel einhergehende qualifizierte Schutzbedürftigkeit der betroffenen Personen erhöht die Bedeutung, die diesem Sozialziel, das als Handlungsmaxime des formel- len Verfassungsrechts auch den Gesetzgeber bindet, zuzusprechen ist. Dies gilt auch für andere grundrechtliche Positionen, die eine besondere Nähe zur Pflegeproblema- tik aufweisen: Zu erwähnen sind namentlich der Grundsatz der Menschenwürde (Art. 7 BV), das durch die persönliche Freiheit geschützte Recht auf Selbstbestim- mung (Art. 10 Abs. 2 BV) und das Diskriminierungsverbot (Art. 8 Abs. 2 BV), welches unter anderem gerade ältere oder behinderte und damit häufig auch pflege- bedürftige Menschen vor qualifizierten, ausgrenzenden Ungleichbehandlungen schützt. Wie alle Grundrechte enthalten auch diese grundrechtlich geschützten Positionen eine programmatische Schicht, die der Gestaltungsfreiheit des Gesetzge- bers verbindliche materielle Leitplanken setzt.

1.1.3.2 Primäre Pflegeleistungen der Sozialversicherungen

Als primäre Pflegeleistungen sind Geld-, Sach- oder Dienstleistungen zu verstehen, die bei Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit durch die Sozialversicherungen ausge- richtet werden. Im Vordergrund stehen drei Kategorien von Leistungen.

3 Vgl. hierzu die medizinisch-ethischen Richtlinien und Empfehlungen der Schweizeri- schen Akademie der Medizinischen Wissenschaften zur Behandlung und Betreuung von älteren, pflegebedürftigen Menschen, in: Schweizerische Ärztezeitung, 2004, 1452 ff., insbesondere Ziffer 2.1. 4 Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999, SR 101.

1.1.3.2.1 Heilbehandlungen Der Heilbehandlungsanspruch, wie er in verschiedenen Sozialversicherungszweigen gewährt wird, umfasst immer Pflegeleistungen, die stationär oder ambulant erbracht werden können, sich insbesondere in den Anspruchsvoraussetzungen und im Leis- tungsumfang aber doch deutlich unterscheiden: – Krankenversicherung Die Krankenversicherung übernimmt nach Artikel 25 KVG5 die Kosten für Leistungen, die generell «der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen». Darunter fallen nach Artikel 25 Absatz 2 Buch- stabe a KVG auch Pflegemassnahmen, «die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden». Mit dieser allgemeinen Leistungsdefinition knüpft die Krankenversicherung – zumindest theoretisch – an die krankheitsbedingte Pflegebedürftigkeit, unter Ausschluss der rein altersbedingten Pflegebedürftigkeit, an. Diese allgemei- ne Leistungsdefinition wird gesetzlich bzw. verordnungsrechtlich wie folgt näher präzisiert: – Leistungen im Spital oder Pflegeheim: Mit dem Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 wurden bei erforder- lichen spitalstationären Behandlungen anstelle der nach altem Recht auf zwei Jahre beschränkten eine zeitlich unlimitierte Leistungspflicht ein- geführt, die neben der medizinischen Behandlung auch die Kosten für Unterkunft und Verpflegung6 umfasst. Bei einem Aufenthalt im Pflege- heim, das erst mit dem KVG als Leistungserbringerkategorie anerkannt worden ist, übernimmt der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause (Art. 50 KVG). Da nur bestimmte, abschliessend aufgezählte Pflegeleistungen vergütet werden, wird bei der Pflege im Heim – innerhalb der verord- nungsrechtlich definierten Rahmentarife – ausschliesslich die Pflegeta- xe, nicht aber die Taxe für Unterkunft und Verpflegung vergütet. Auch die Kosten für die Betreuung werden nicht erstattet. – Ambulante Leistungen ausserhalb stationärer Strukturen (Spitex): Das KVG hat auch eine Leistungsausweitung im Bereich der spitalex- ternen Krankenpflege gebracht, deren Leistungsumfang in der KLV7 abschliessend definiert wird: Zum Pflichtleistungsbereich gehört – neben den Massnahmen der Abklärung des Pflegebedarfs und der Bera- tung bei der Durchführung der Pflege (Art. 7 Abs. 2 Bst. a KLV) – die Behandlungspflege, welche die medizinischen Hilfeleistungen mit dia- gnostischer oder therapeutischer Zielsetzung umfasst (Art. 7 Abs. 2 Bst. b KLV). Unter der Grundpflege sind Leistungen nichtmedizini- scher Art zu verstehen, welche nicht mehr Teil der ärztlichen Behand- lung sind, sondern die Folgen der Hilflosigkeit der Pflegebedürftigen

5 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung, SR 832.10.

6 Die Versicherten selbst leisten an die Hotellerie-Kosten des Spitalaufenthaltes einen Beitrag von 10 Fr./Tag (Art. 64 Abs. 5 KVG i.V.m. Art. 104 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung [KVV, SR 832.102]). 7 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, SR 832.112.31.

ausgleichen. Die KLV umschreibt diese als Tätigkeiten, welche die Patienten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kom- pressionsstrümpfe anziehen, Betten, Lagern usw. (Art. 7 Abs. 2 Bst. c KLV). Schliesslich sind auch die Leistungen der psychiatrischen und psychogeriatrischen Grundpflege im Katalog der KLV aufgeführt (Art. 7 Abs. 2 Bst. c Ziff. 2 KLV). Patienten mit psychischen Erkran- kungen oder Altersdemenzen benötigen zu ihrem eigenen oder zum Schutz Dritter oft dauernde Überwachung und Betreuung. Besonders bei Langzeitpatienten mit psychischer Erkrankung stellt sich deshalb die Frage der Abgrenzung zwischen Spital- und Pflegebedürftigkeit. Entscheidend ist dabei, ob die Behandlung der Krankheit oder die Betreuung des Patienten überwiegt. – Massnahmen der medizinischen Rehabilitation: Neben der eigentlichen Krankheitsbehandlung und der Pflegemassnah- me sieht das KVG in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe d auch Massnah- men der medizinischen Rehabilitation vor. Diese setzt dort an, wo die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und die durch die Krankheit beeinträchtigte berufliche, funktionale oder soziale Einglie- derung wieder hergestellt werden soll. Wenn durch die medizinische Rehabilitation keine Verbesserung mehr zu erwarten ist, muss von einem Pflegefall gesprochen werden. – Unfallversicherung Nach Artikel 10 UVG8 hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck- mässige Behandlung der Unfallfolgen, welche unter anderem – die ambulante Behandlung (durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie durch den Chiropraktor9), – die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abtei- lung eines Spitals und – eine ärztlich angeordnete Hauspflege, sofern diese durch eine kranken- versicherungsrechtlich zugelassene Pflegefachperson oder Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex) durchgeführt wird (Art. 18 Abs. 1 UVV10), umfasst. Im Bereich der obligatorischen Un- fallversicherung gibt es keinen Leistungskatalog analog Artikel 7 KLV. Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) hat jedoch den Beg- riff der Hauspflege definiert und die Leistungspflicht umschrieben11. Gemäss EVG ist der Begriff der Hauspflege in der obligatorischen Un- fallversicherung vielschichtig und kann im Wesentlichen wie folgt ka- tegorisiert werden: – Heilanwendungen mit therapeutischer Zielrichtung, welche von einem Arzt vollzogen oder angeordnet werden;

8 Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung, SR 832.20.

9 Anders als in der Krankenversicherung (Kostenvergütungsprinzip) gilt in der Unfallversi- cherung das Sachleistungsprinzip, welches den Vorteil hat, dass der Versicherer direkt auf die Heilbehandlung – durch seine Mitsprache bei der Wahl der Heilanstalt, der Medizi- nalpersonen und der Behandlungsart – Einfluss nehmen kann.

10 Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung, SR 832.202.

11 Vgl. BGE 116 V 41; RKUV 1993 U 163, S. 55.

– medizinische Pflege im Sinne der Krankenpflege, der zwar die therapeutische (heilende) Zielrichtung fehlt, die aber für die Auf- rechterhaltung des Gesundheitszustandes doch unerlässlich ist (wie z.B. Katheterisieren, Wundversorgung oder Infusionen; vgl. Art. 21 Abs. 1 Bst. d UVG); – nichtmedizinische Pflege, sei es an der betroffenen Person selber in Form von Hilfeleistungen bei den alltäglichen Lebensverrichtun- gen (z.B. An- und Auskleiden, Körperpflege, Ernährung), sei es als Hilfestellungen in ihrer Umgebung durch Führung des Haus- haltes oder Besorgung anderer alltäglicher Angelegenheiten. Gemäss der Rechtsprechung des EVG ist die Leistungspflicht bei der Hauspflege auf die Heilbehandlung und die medizinische Pflege beschränkt. Kein Anspruch besteht auf die Übernahme der Kosten für die nichtmedizinische Pflege resp. der nichtmedizinischen Hilfestel- lung. Das Erfordernis der ärztlichen Anordnung ist zudem nicht in einem streng formellen Sinne zu verstehen, sondern es genügt vielmehr, dass die fraglichen medizinischen Vorkehren, die zu Hause durchge- führt werden, nach der Aktenlage medizinisch indiziert sind. Die UVG-Versicherer übernehmen in der Regel darüber hinaus einen ange- messenen Beitrag an die nichtmedizinische unfallkausale Pflege/Hilfestel- lung. Der Anspruch auf Hauspflege besteht, solange der Anspruch auf die Heilbe- handlung gegeben ist (d.h. solang als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann, Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario). Nach der Festsetzung der Invalidenrente besteht ein Anspruch auf Heilbehandlungen nur noch unter den einschränkenden Voraussetzungen von Artikel 21 UVG. – Militärversicherung Die Militärversicherung haftet für alle Schädigungen der körperlichen, geis- tigen oder psychischen Gesundheit der versicherten Personen und für die unmittelbaren wirtschaftlichen Folgen solcher Schädigungen (Art. 4 Abs. 1 MVG12). Im Rahmen der Heilbehandlung hat die versicherte Person Anspruch auf eine zweckmässige und wirtschaftliche Heilbehandlung, die geeignet ist, ihren Zustand oder ihre Erwerbsfähigkeit zu verbessern oder vor weiterer Beeinträchtigung zu bewahren (Art. 16 Abs. 1 MVG). Die Heilbehandlungen umfassen die medizinische Untersuchung und Behand- lung sowie die Pflege, die ambulant, zu Hause, teilstationär oder stationär durchgeführt werden können. Untersuchung und Behandlung haben mit Mit- teln und nach Methoden zu erfolgen, für die der Wirkungsnachweis erbracht ist (Art. 16 Abs. 2 MVG). Die Militärversicherung definiert zudem, unter welchen Voraussetzungen die Leistungserbringer zugelassen sind. So gelten als Pflegeanstalten die öffentlichen oder anerkannten gemeinnützigen priva- ten Heime, die der Unterbringung, Pflege und Betreuung von gebrechlichen und betagten Personen dienen (Art. 11 Abs. 3 MVV13).

12 Bundesgesetz vom 19. Juni 1992 über die Militärversicherung, SR 833.1.

13 Verordnung vom 10. November 1993 über die Militärversicherung, SR 833.11.

– Invalidenversicherung IV-versicherte Personen haben bis zum vollendeten 20. Lebensjahr Anspruch auf die zur Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 IVG14). Nach dem vollendeten

20. Lebensjahr übernimmt die Krankenversicherung die Behandlungskosten

im Rahmen des KVG. Als medizinische Massnahmen gelten sämtliche Vor- kehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässi- ger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV15). Die Invalidenversicherung gewährt zudem allen (d.h. minderjährigen und volljährigen) Versicherten medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Art. 12 IVG). Für die Leidensbehandlung ist die Krankenversicherung (bzw. die Unfallversiche- rung) zuständig. Nur medizinische Massnahmen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der beruflichen Eingliederung stehen, gehen zu Lasten der Invalidenversicherung.

1.1.3.2.2 Hilfsmittel Hilfsmittel sind Gegenstände, deren Gebrauch den Ausfall gewisser Teile oder Funktionen des menschlichen Körpers zu ersetzen vermag im Hinblick auf die berufliche oder soziale Eingliederung oder die funktionelle Angewöhnung der anspruchsberechtigten Person. Die Anspruchsvoraussetzungen und der Leistungs- umfang nach den einzelnen Sozialversicherungen sind unterschiedlich geregelt: – Die Invalidenversicherung stellt den versicherten Personen Hilfsmittel zur Verfügung, die sie wegen ihrer Invalidität zur Ausübung einer Erwerbstätig- keit oder einer Tätigkeit im Aufgabenbereich (z.B. Haushalt), zur Erhaltung oder Verbesserung der Erwerbsfähigkeit, für die Schulung, die Aus- oder Weiterbildung oder zum Zweck der funktionellen Angewöhnung bedürfen (Art. 21 Abs. 1 IVG). Versicherte, die für die Fortbewegung, für die Herstel- lung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge kostspieliger Geräte bedürfen, haben auch ohne Rücksicht auf die Ausübung einer Erwerbstätigkeit Anspruch auf solche Hilfsmittel (Art. 21 Abs. 2 IVG). Zusätzlich kann die IV anstelle der Abgabe von Hilfsmitteln auch bestimmte Ersatzleistungen gewähren (Art. 21bis IVG). Darunter fallen auch die Beiträ- ge an die Kosten von Dienstleistungen Dritter, wenn versicherte Personen persönliche Hilfeleistungen an Stelle eines Hilfsmittels benötigen, bei- spielsweise um den Arbeitsweg zu überwinden, den Beruf auszuüben oder um besondere Fähigkeiten zu erwerben, welche die Aufrechterhaltung des Kontaktes mit der Umwelt ermöglichen (Art. 21bis Abs. 2 IVG; Art. 9 HVI16)

14 Bundesgesetz vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung, SR 831.20.

15 Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen, SR 831.232.21.

16 Verordnung vom 29. November 1976 über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invali- denversicherung, SR 831.232.51.

– In der Alters- und Hinterlassenenversicherung haben Altersrentnerinnen und -rentner mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt in der Schweiz unter bestimmten Voraussetzungen für die Fortbewegung, für die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge Anspruch auf Hilfsmittel (Art. 43ter Abs. 1 AHVG17). Die AHV sieht auch die Abgabe von Hilfsmit- teln für Bezüger und Bezügerinnen von Altersrenten zur Ausübung einer Erwerbstätigkeit oder der Tätigkeit in ihrem Aufgabenbereich vor (Art. 43ter Abs. 2 AHVG). Die Liste der Hilfsmittel der AHV ist kürzer als diejenige der IV. Versicherten mit Besitzstandsgarantie (bereits im IV-Alter entspre- chende Hilfsmittel gutgesprochen) bleibt der Anspruch auf Leistungen in Art und Umfang analog den Bestimmungen in der IV erhalten (Art. 4 HVA18). – Die durch die Unfallversicherung gewährten Hilfsmittel bezwecken, die durch Unfall oder Berufskrankheit bedingten körperlichen Schädigungen oder Funktionsausfälle auszugleichen (Art. 11 Abs. 1 UVG). Die Liste der abgegebenen Hilfsmittel ist im Anhang zur Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Unfallversicherung aufgeführt19. – In der Militärversicherung besteht ein Anspruch auf Hilfsmittel für die Ver- besserung des Gesundheitszustandes, für die Ausübung einer Erwerbstätig- keit oder für die Tätigkeit im Aufgabenbereich der versicherten Person, für die Schulung und Ausbildung, für die funktionelle Angewöhnung, für die Fortbewegung, für die Selbstsorge und für den Kontakt mit der Umwelt (Art. 21 Abs. 1 MVG). Für die nötigen Dienstleistungen Dritter anstelle der Hilfsmittel gewährt die Militärversicherung ebenfalls Beiträge (Art. 21 Abs. 4 MVG). Im Gegensatz zu den anderen Sozialversicherungszweigen kennt die Militärversicherung keinen abschliessenden Hilfsmittelkatalog. – Die Mittel und Gegenstände in der Krankenversicherung sind nicht mit den Hilfsmitteln der anderen Sozialversicherungen gleichzusetzen. Während die Hilfsmittel einen länger dauernden Ausfall körperlicher Funktionen ausglei- chen, verfolgen die Mittel und Gegenstände diagnostische, therapeutische oder pflegerische Zwecke oder dienen der medizinischen Rehabilitation. Die Abgrenzung zu den Hilfsmitteln ist nicht in allen Fällen offensichtlich, da bestimmte Gegenstände wie Brillen, Hörgeräte, orthopädische Schuhe sowohl der Heilbehandlung als auch dem Ausgleich des Ausfalls von kör- perlichen Funktionen dienen können. Für die Abgrenzung ist auf die objek- tive Zweckbestimmung abzustellen. Die Mittel und Gegenstände sind in einer separaten Liste (MiGel) aufgeführt, welche den Anhang 2 zur KLV darstellt.

17 Bundesgesetz vom 20. Dezember 1946 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung, SR 831.10. 18 Verordnung vom 28. August 1978 über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Altersver- sicherung, SR 831.135.1. 19 Verordnung vom 18. Oktober 1984 über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Unfall- versicherung, SR 832.205.12.

1.1.3.2.3 Hilflosenentschädigungen Verschiedene Sozialversicherungszweige gewähren Menschen, «die wegen der Beeinträchtigung der Gesundheit für alltägliche Lebensverrichtungen dauernd der Hilfe Dritter oder der persönlichen Überwachung bedürfen»20, eine Geldleistung, die als Hilflosenentschädigung bezeichnet wird und die – ausser bei der Militärversiche- rung – in typisierter Form, d.h. unabhängig von der Höhe der Kosten im Einzelfall ausgerichtet wird. Während der Begriff und der Zweck der Hilflosenentschädigung in allen Sozialversicherungszweigen grundsätzlich einheitlich ist, gibt es in den einzelnen Zweigen Unterschiede und Besonderheiten, so vorab im Bezügerkreis, in den Anspruchsvoraussetzungen und in der konkreten Leistungsdefinition:

– Die Hilflosenentschädigung in der Invalidenversicherung: In der Invalidenversicherung wird die Hilflosenentschädigung an in der Schweiz wohnhafte, invalide versicherte Personen ab Geburt bis zum Errei- chen des AHV-Rentenalters ausgerichtet (Art. 42 Abs. 1 IVG), wobei die Entschädigung nach drei Graden (leicht, mittelschwer und schwer) der Hilf- losigkeit abgestuft wird. Mit der 4. IV-Revision, welche am 1. Januar 2004 in Kraft getreten ist, wurden im Bereich der Pflege und Betreuung von Men- schen mit Behinderungen einige materielle Verbesserungen eingeführt. Ziel dieser Revision war es, Menschen mit Behinderungen, die auf persönliche Hilfeleistungen angewiesen sind, vermehrt zu ermöglichen, selbstständig und selbstbestimmt zu leben. Im Bereich der Hilflosenentschädigung sind folgende Revisionspunkte hervorzuheben: – Einheitliche Hilflosenentschädigung: An die Stelle der bisherigen Hilf- losenentschädigung der Invalidenversicherung für volljährige Personen, der Pflegebeiträge für Minderjährige und der Beiträge an die Kosten der Hauspflege ist mit der 4. IV-Revision eine einheitliche Hilflosenent- schädigung getreten. – Erweiterung des Hilflosigkeitsbegriffs: Mit der 4. IV-Revision wurde der Hilflosigkeitsbegriff des ATSG für den Bereich der Invalidenversi- cherung erweitert. Neu gelten als hilflos auch Personen, welche zu Hause leben und wegen der Beeinträchtigung der Gesundheit dauernd auf lebenspraktische Begleitung – d.h. auf praktische Begleitung zur Bewältigung des Alltags – angewiesen sind (vgl. Art. 42 Abs. 3 IVG). – Erhöhung der Hilflosenentschädigung: Die Beträge der Hilflosenent- schädigung für betreuungsbedürftige Personen, welche nicht in einem Heim wohnen, wurden mit der Gesetzesrevision im Vergleich zu bisher verdoppelt (Art. 42ter Abs. 1 IVG). Im Zuge dieser Erhöhung wurden auch die von den Ergänzungsleistungen gewährten Beträge für die Ver- gütung von Krankheits- und Behinderungskosten, zu denen auch die ausgewiesenen Kosten für ambulante Hilfe, Pflege und Betreuung gehören, erhöht21. Für Versicherte, die sich in einem Heim aufhalten, beträgt die Hilflosenentschädigung die Hälfte der Ansätze für Personen, die nicht im Heim wohnen (Art. 42ter Abs. 2 IVG).

20 So die Legaldefinition der Hilflosigkeit in Art. 9 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober

2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1).

21 Vgl. hierzu Ziffer 1.1.3.3.1.

– Einführung eines Intensivpflegezuschlags: Hilflose Minderjährige, wel- che eine intensive Betreuung brauchen und nicht in einem Heim woh- nen, haben zusätzlich zur Hilflosenentschädigung Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag (Art. 42ter Abs. 3 IVG). – Die Hilflosenentschädigung in der AHV: In der AHV werden die Hilflosenentschädigungen an in der Schweiz wohn- hafte Bezüger und Bezügerinnen von Altersrenten oder Ergänzungsleistun- gen ausgerichtet, die in schwerem oder mittlerem Grad hilflos sind. In betraglicher Hinsicht hat die 4. IVG-Revision keine Änderungen gebracht, ausser für Personen, die vor dem 65. Altersjahr bereits eine höhere Hilflo- senentschädigung der Invalidenversicherung bezogen haben (sog. Besitz- standsfälle gemäss Art. 43bis Abs. 4 AHVG). – Die Hilflosenentschädigung in der Unfallversicherung: Die Hilflosenentschädigung der Unfallversicherung wird frühestens beim Beginn eines UV-Rentenanspruches gewährt. Die Hilflosenentschädigung wird nach drei Graden der Hilflosigkeit bemessen und knüpft an den Höchstbetrag des versicherten Tagesverdienstes an, indem die monatliche Hilflosenentschädigung mindestens den doppelten und maximal den sechs- fachen Höchstbetrag des versicherten Tagesverdienstes beträgt (Art. 38 Abs. 1 UVV).

– Die Hilflosenentschädigung in der Militärversicherung: Ist einer militärversicherten Person, insbesondere einem oder einer Militär-, Zivilschutz- oder Zivildienstleistenden, Hauspflege oder ein privater Kur- aufenthalt bewilligt worden und erwachsen ihr dabei durch die versicherte Gesundheitsschädigung oder durch Hilflosigkeit Mehrkosten für Unterkunft, Ernährung, Pflege oder Betreuung, so gewährt die Militärversicherung Zula- gen. Weisungsrechtlich ist festgelegt, dass die Zulagen kostendeckend sein sollen, wobei der Bedarf – im Gegensatz zu den anderen Sozialversiche- rungszweigen – individuell abgeklärt wird. Tabelle 1

Die Hilflosenentschädigung in den einzelnen Sozialversicherungszweigen im Überblick (Stand 1.1.2005)

Höhe der Hilflosenentschädigung (HE) in Franken/Monat

im Heim ausserhalb eines Heims

bei leichter bei mittlerer bei schwerer bei leichter bei mittlerer bei schwerer Hilflosigkeit Hilflosigkeit Hilflosigkeit Hilflosigkeit Hilflosigkeit Hilflosigkeit

IV 215 538 860 430 1075 1720 + ev. IPZ 430–1290 430–1290 430–1290 AHV 0 538 860 0 538 860 UV 586 1172 1758 586 1172 1758 MV konkrete konkrete konkrete konkrete konkrete konkrete Kosten Kosten Kosten Kosten Kosten Kosten IPZ = Intensivpflegezuschlag

1.1.3.3 Subsidiäre Pflegeleistungen

der übrigen Sozialleistungssysteme Die subsidiären Pflegeleistungen werden dann ausgerichtet, wenn Eigenmittel und primäre Pflegeleistungen der Sozialversicherungen nicht ausreichen, um den Pflege- bedarf zu decken.

1.1.3.3.1 Ergänzungsleistungen Ein Anspruch auf Ergänzungsleistungen, die aus einer monatlich ausgerichteten Geldleistung und der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bestehen, steht, vereinfacht formuliert, grundsätzlich Personen zu, die bestimmte Leistungen der AHV oder IV beziehen (Renten, Hilflosenentschädigungen, Taggelder) und deren anerkannte Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen bzw. deren allfällige Krankheits- und Behinderungskosten nicht gedeckt sind. Für Personen, die Pflegeleistungen beanspruchen, unterscheidet sich die Anspruchsermittlung bei einem Aufenthalt zu Hause und bei einem dauernden Heimaufenthalt jedoch in verschiedenen Punkten:

– Personen zu Hause Neben der jährlichen Ergänzungsleistung, die als Geldleistung monatlich ausbezahlt wird, besteht für Personen, die zu Hause leben, zudem – im Rahmen der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten – ein Anspruch auf die Deckung von ausgewiesenen Kosten für «Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen» (Art. 3d Abs. 1 Bst. b ELG22). In der departementalen Ausführungsverordnung23 wird präzisiert, dass die Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung, die infolge Alter, Invalidi- tät, Unfall oder Krankheit notwendig sind und von öffentlichen oder gemeinnützigen Trägern erbracht werden, vergütet werden. Pflege- und Betreuungskosten, die in einem öffentlichen oder gemeinnützigen Tages- heim, Tagesspital oder Ambulatorium entstanden sind, werden ebenfalls vergütet. Kosten für Leistungen privater Träger werden vergütet, soweit sie den Kosten öffentlicher oder gemeinnütziger Träger entsprechen. Die Ver- gütung ist in jedem Fall aber auf folgende Jahresbeträge begrenzt (Art. 3d Abs. 2 ELG):

22 Bundesgesetz vom 19. März 1965 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung, SR 831.30. 23 Verordnung vom 29. Dezember 1997 über die Vergütung von Krankheits- und Behinde- rungskosten bei den Ergänzungsleistungen, SR 831.301.1.

Tabelle 2

Jährliche Maximalbeträge für die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten Alleinstehende, verwitwete Personen, Ehegatten von in Heimen 25 000 Franken wohnenden Personen (Art. 3d Abs. 2 ELG) Ehepaare (Art. 3d Abs. 2 ELG) 50 000 Franken Vollwaisen (Art. 3d Abs. 2 ELG) 10 000 Franken Alleinstehende Bezüger einer Hilflosenentschädigung der IV oder der UV – schwere Hilflosigkeit (Art. 3d Abs. 2bis ELG) 90 000 Franken – mittelschwere Hilflosigkeit (Art. 19b ELV24) 60 000 Franken Ehepaare mit Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der IV 85 000 bis oder der UV (je nach Anzahl Ehegatten, die eine HE beziehen 180 000 Franken und je nach Grad der Hilflosigkeit) (Art. 19b Abs. 2 ELV)

– Personen im Heim Während die Pflegekosten von Personen, die zu Hause leben, im EL-System schwergewichtig über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskos- ten abgedeckt werden, erfolgt der finanzielle Ausgleich für Heimbewohner und Heimbewohnerinnen insbesondere über die monatliche Geldleistung, welche durch die Gegenüberstellung der Ausgaben (insbesondere Heimtaxe) und der anrechenbaren Einkünfte ermittelt wird. Für Heimbewohner und -bewohnerinnen bedeutet dies, dass die gesamten Heimkosten, d.h. insbe- sondere auch die Kosten für Pflege und Betreuung, in die Berechnung der Geldleistung einfliessen, so dass die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten für in Heimen wohnende Personen von Gesetzes wegen auf jährlich 6000 Franken begrenzt wird (Art. 3d Abs. 3 ELG). Zu beachten ist allerdings, dass die Ergänzungsleistung einer doppelten Begrenzung unterliegt: – Zum einen haben die meisten Kantone25 von der gesetzlich (Art. 5 Abs. 3 Bst. a ELG) eingeräumten Möglichkeit Gebrauch gemacht, die Kosten, die wegen des Aufenthaltes in einem Heim berücksichtigt wer- den, zu begrenzen: Die Obergrenze26 für die Heimtaxen schwankt dabei zwischen rund 28 000 Franken (Tessin) und rund 79 000 Franken (Basel-Stadt), der gesamtschweizerische Durchschnittswert liegt bei rund 59 000 Franken. – Zum anderen darf die jährliche Ergänzungsleistung (Art. 3a Abs. 3 ELG) für Heimbewohner und Heimbewohnerinnen nicht mehr als

30 90027 Franken betragen.

24 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlasse- nen- und Invalidenversicherung, SR 831.301. 25 Von ihrer Kompetenz haben bisher einzig die Kantone Neuenburg, Basel-Landschaft und St. Gallen gar keinen Gebrauch gemacht. 26 Es handelt sich dabei um einen Durchschnittswert aus den Heimtaxen der Alters-, Invali- denwohn- und Pflegeheime sowie Spitäler und/oder der verschiedenen Pflegebedarfsstu- fen. 27 Ohne den jährlichen Pauschalbetrag für die obligatorische Krankenpflegeversicherung.

Grafik 1

Überblick über die individuellen Pflegeleistungen des Sozialversicherungsrechts

Individuelle Pflegesozialleistungen

Sach- und Dienstleistungen Geldleistungen

Heilbehandlung Hilfsmittel Hilflosenent- Ergänzungs- (KV,IV,UV,MV) (KV,AHV,IV,UV,MV) schädigung leistungen (AHV,IV,UV,MV)

Spitalpflege- Heimpflege- Spitex leistungen leistungen

1.1.3.3.2 Sozialhilfe Die kantonalrechtlich geregelte Sozialhilfe hat zum Zweck, insbesondere wirtschaft- liche Notlagen – unabhängig von den Ursachen – im Einzelfall zu beheben, sofern keine (oder bloss ungenügende) Eigenmittel oder Leistungen anderer Leistungssys- teme, wie insbesondere Sozialversicherungen, vorhanden sind (Primat der Sozial- versicherungen bzw. Subsidiarität der Sozialhilfe). Im Rahmen des verfassungs- rechtlich verankerten Rechts auf Hilfe in Notlagen (Art. 12 BV) sind dabei diejenigen Mittel zuzusprechen, «die für ein menschenwürdiges Dasein unerlässlich sind», womit grundsätzlich auch Pflegekosten durch die Sozialhilfe finanziert wer- den müssen, sofern andere Leistungen der Sozialversicherungen und die privaten Quellen nicht ausreichen. Die Bemessung der sozialhilferechtlichen Leistungen orientiert sich in der Praxis grundsätzlich an den Grundbedürfnissen, die sich an den zivilisatorischen, sozialen und kulturellen Errungenschaften der Gesellschaft messen (sog. soziales Existenz- minimum, welches über das absolute Existenzminimum hinaus auch die Teilnahme am Sozial- und Arbeitsleben garantiert). Nach den Empfehlungen der Schweizeri- schen Konferenz für Sozialhilfe (SKOS) sollte die Sozialhilfe deshalb – neben den ungedeckten Heim- oder Spitexkosten – für bedürftige Personen zu Hause auch einen Beitrag zur freien Verfügung bzw. für bedürftige Personen in stationären Einrichtungen wie Heimen und Kliniken, in therapeutischen Wohngemeinschaften oder in Pensionen eine Pauschale zur Deckung der nicht im Pensionsarrangement enthaltenen Ausgabepositionen gewähren. Die Höhe der Pauschale ist nach der körperlichen und geistigen Mobilität abzustufen und beträgt gemäss den geltenden SKOS-Richtlinien 255 bis 510 Franken im Monat.

1.1.3.4 Koordinationsregeln

Die Koordination der Leistungen der verschiedenen Sozialversicherungszweige ist in dem am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) geregelt. Daneben existieren Koordina- tionsbestimmungen in den Spezialgesetzen. Das ATSG koordiniert grundsätzlich nur die Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung (Kongruenzprinzip). Für die Pflege ist zudem die Koordination beim Zusammentreffen der verschiedenen Geld- leistungen aus den verschiedenen Quellen bedeutsam, was im ATSG unter dem allgemeinen Verbot von Überentschädigungen beim Zusammentreffen von Leistun- gen verschiedener Sozialversicherungen (Art. 69) geregelt wurde. Nach dem Kon- gruenzprinzip dürfen nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung bei der Berechnung der Überentschädigung berücksichtigt werden. Bemerkenswert ist dabei, dass das ATSG die Vergütungen für Heilungs- und Eingliederungskosten und die Vergütungen für Pflegekosten in Bezug auf Hilflosigkeit nicht als gleichartig betrachtet (Art. 74 Abs. 2 Bst. a und d). Nach der herrschenden Lehre bedeutet dies, dass die durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bezahlten Grundpfle- geleistungen mit den durch die Hilflosenentschädigungen abgedeckten (betreuungs- ähnlichen) Leistungen kumuliert werden können.

1.1.4 Informelle Pflege

Das Gesamtbild des Pflegesektors wäre unvollständig, wenn neben der formellen, insbesondere sozialversicherungsrechtlich geregelten Pflege die informellen Hilfe- leistungen nicht in die Betrachtungen mit einbezogen würden. Veranlassung dazu gibt schon alleine das beachtliche wertmässige Volumen, welches für das Jahr 2000 auf 1,2 Milliarden Franken oder rund 20 Prozent der Pflegekosten geschätzt wur- de28. Die vorliegenden Studien, die sich mit der Quantifizierung der informellen Hilfeleistungen auseinandergesetzt haben29, liefern zwar kein abschliessendes Bild, bestätigen aber die Bedeutung der informellen Hilfe für das schweizerische Gesund- heitswesen. – Umfang des an informeller Pflege beteiligten Personenkreises: Gemäss den Ergebnissen der schweizerischen Gesundheitsbefragung leisteten 2002 rund

1 Million Personen an über einer halben Million Menschen häufig, d.h. min-

destens einmal pro Woche, Hilfe. Der Vergleich mit Spitex zeigt die Bedeu- tung der informellen Hilfe deutlich auf: 9 Prozent der Wohnbevölkerung erhielten in den 12 Monaten vor der Gesundheitsbefragung freiwillige Hilfe, lediglich 2,5 Prozent der Wohnbevölkerung erhielten Spitexleistungen. Aus Sicht der Empfängerinnen und Empfänger wird informelle Hilfe vor allem durch Personen aus dem eigenen Familienkreis erbracht: 77 Prozent der Leistungen erfolgen durch den Partner/die Partnerin, die Tochter, die

28 Vgl. hierzu auch unten Ziffer 1.2.2.

29 Bundesamt für Statistik, Schweizerische Gesundheitsbefragung, Gesundheit und Gesund- heitsverhalten in der Schweiz 2002, Neuchâtel 2004; Eidgenössisches Büro für Gleich- stellung von Frau und Mann/Bundesamt für Gesundheit (Hrsg.), Geschlecht und Gesund- heit nach 40, Bern/Göttingen/Toronto/Seattle 1997; Paul Camenzind, Claudia Meier, Gesundheitskosten und Geschlecht – Eine genderbezogene Datenanalyse für die Schweiz, Bern/Göttingen/Toronto/Seattle 2004.

Mutter oder andere Familienmitglieder, während 23 Prozent von Nachbarin- nen und Nachbarn und Bekannten aufgebracht wird. Bei den Erbringerinnen und Erbringern von freiwilligen Leistungen sind deutliche Unterschiede zwischen den Geschlechtern auszumachen: Rund doppelt so viele Frauen wie Männer leisten häufig, d.h. mindestens einmal pro Woche, Hilfe. Frauen bauen ihre Tätigkeiten zudem ab dem 40. Alters- jahr stark aus, während bei den Männern die Zunahme im selben Lebensab- schnitt weit geringer ausfällt. – Umfang der informellen Pflege: Die Datenlage bezüglich des Ausmasses der geleisteten Stunden für die Pflege ist zwar lückenhaft, aber gemäss einer Studie über die unbezahlte Arbeit in der Schweiz30 wurden im Jahre 2000 für die Betreuung von pflegebedürftigen erwachsenen Haushaltmitgliedern 34,1 Millionen Stunden aufgewendet, während von der Spitex im selben Jahr für kassenpflichtige Pflegeleistungen 4,9 Millionen Stunden geleistet wurden31. Trotz unvollständiger Erhebungen muss der Stellenwert unbezahlter Arbeit im Gesundheitswesen damit als hoch eingestuft werden. Ob ergänzend oder als paralle- le Form zur organisierten Hilfe durch die Spitex, dank der Arbeit durch Familienan- gehörige und Nachbarinnen und Nachbarn können viele pflegebedürftige Menschen (länger) auf stationäre Pflege verzichten. Die Thematik der informellen Pflegeleis- tungen ist auch im Zusammenhang mit der Ratifizierung des UNO-Übereinkom- mens zur Beseitigung jeder Form von Diskriminierung der Frau (CEDAW) zu sehen, mit der sich die Schweiz zur Herstellung der Chancengleichheit zwischen den Geschlechtern verpflichtet hat: Zur Umsetzung des UNO-Übereinkommens und im Nachgang zur Welt-Frauenkonferenz in Beijing hat sich der Bundesrat im Jahre

1999 einen Aktionsplan gegeben, in welchem die Gesundheit ein zentrales Thema

darstellt. Im Bereich der informellen Pflege ist vorgesehen, die nicht bezahlten Leistungen von Frauen für die Pflege und Gesundheit anderer Personen zu erfassen und deren Kosten zu berechnen (Massnahme C 16). Dabei wird zwischen kassen- pflichtigen und nicht kassenpflichtigen Leistungen unterschieden. Mittelfristig sollten die unbezahlten Pflegeleistungen in der Schweiz daher systematisch unter- sucht werden, was in einem nächsten Schritt zu prüfen erlauben wird, ob und – wenn ja – welche weiteren Massnahmen zur Anerkennung und eventuell Förderung der unbezahlten Pflegeleistungen anzustreben sind.

30 Bundesamt für Statistik, Satellitenkonto Haushaltsproduktion. Pilotversuch für die Schweiz, Neuchâtel 2004. 31 Bundesamt für Sozialversicherung, Spitex-Statistik 2000, Bern 2002, Tabelle 6.3, S. 13.

1.1.5 Heutige Finanzierung der Pflege

1.1.5.1 Finanzierung auf der Makroebene

Die folgende Darstellung zeigt die Finanzierung des Pflegesektors (im Heim und zu Hause) im Jahr 2002 nach Finanzierungsträgern: Tabelle 3 Finanzierung der Pflege im Jahr 2002 (Ist-Zustand)

Finanzierungsträger Pflegeheime Pflege zu Hause Total

Mio. Fr. in % Mio. Fr. in % Mio. Fr. in %

KV (Krankenversicherung, Netto) 1186,6 19,9 247,2 25,3 1433,8 20,6 a) AHV 317,2 5,3 245,2 25,1 562,4 8,1 b) – davon direkte Subventionen 0,0 0,0 165,9 17,0 165,9 2,4 c) – davon Hilflosenentschädigung 317,2 5,3 79,3 8,1 396,5 5,7 d) IV (Invalidenversicherung) 0,0 0,0 15,4 1,6 15,4 0,2 e) – davon direkte Subventionen 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 f) – davon Hilflosenentschädigung 0,0 0,0 15,4 1,6 15,4 0,2 g) EL (Ergänzungsleistungen) 956,8 16,0 0,0 0,0 956,8 13,8 h) – davon EL zur AHV 956,8 16,0 0,0 0,0 956,8 13,8 i) – davon EL zur IV 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 j) UV (Unfallversicherung) 0,0 0,0 12,8 1,3 12,8 0,2 a) MV (Militärversicherung) 1,6 0,0 0,4 0,0 2,0 0,0 a) Privatversicherung 0,0 0,0 25,5 2,6 25,5 0,4 a) Andere private Finanzierung 92,6 1,6 44,0 4,5 136,6 2,0 a) Kantone/Gemeinden (Subventionen) 565,6 9,5 375,3 38,4 940,9 13,5 a) Sozialhilfe 99,7 1,7 1,6 0,2 101,3 1,5 k) Haushalte (inkl. Kostenbet. KV) 2751,8 46,1 9,6 1,0 2761,4 39,7 l)

Total 5971,9 100,0 977,0 100,0 6948,9 100,0 a)

Unentgeltliche Hilfe 1223,0 m)

Quellen und Erläuterungen a) BFS, Kosten des Gesundheitswesens 2002, Neuchâtel 2004; das BFS ermittelt das Total der Pflegeheime aufgrund der Betriebsausgaben der Pflegeheime gemäss der Statistik der sozialmedizinischen Institutionen, das Total der Pflege zu Hause aufgrund der Ein- nahmen der Spitex-Organisationen gemäss Spitex-Statistik des BSV. b) Summe von c) und d) c) BFS, Kosten des Gesundheitswesens 2002/Basis: AHVG Art. 101bis d) BSV, AHV-Statistik 2003 (total 396,5 Mio.); BAG-/BSV-intern geschätzte Aufteil. Heime/Spitex: 80 %/20 % e) Summe von f) und g) f) Annahme, dass keine IV-Subvention in Pflegeheime und Spitex fliessen g) BAG-/BSV-interne Schätzung (gem. INFRAS-Bericht): ca. 40 % der HE IV für BezügerInnen «zu Hause»; davon ca. 25 % Spitex-BezügerInnen; Basis IV-Statistik

2003 (HE = 154,2 Mio.)

h) Summe von i) und j) i) BSV, EL-Statistik 2001; EL für HeimbewohnerInnen j) Annahme, dass IV-EL nur an BewohnerInnen von Behindertenheimen ausgerichtet werden k) Schätzung BAG-intern gemäss Aufteilung bei den Haushalten l) Residualgrösse (Total der Kosten abzüglich aller anderen Finanzierungen) m) BFS- und BSV-interne Schätzung für das Jahr 2000

1.1.5.2 Finanzierung auf der Mikroebene

Die nachfolgende Grafik32 zeigt, als beispielhafte Annäherung an den Finanzie- rungsbedarf, der sich dem einzelnen Heimbewohner und der einzelnen Heimbewoh- nerin stellen kann, die durchschnittlichen Aufenthaltskosten von 130 privaten und öffentlichen Heimen im Kanton Bern im Jahre 2003. Vergleichbare gesamtschwei- zerische Auswertungen sind gegenwärtig nicht verfügbar.

Grafik 2

Durchschnittliche Aufenthaltskosten im Pflegeheim pro Bewohnertag im Kanton Bern

200 178 Fr. 136125 150 125 125 125 100 80 50 30 23 30 30 30

Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4

Betreuung Pflege KVG Pension Total Tageskosten

Die gesamten Tageskosten teilen sich auf die Kosten für die eigentliche Pflege (im KVG-Bereich insbesondere die Grund- und Behandlungspflegeleistungen), für die Betreuung (soziale Begleitung der pflegebedürftigen Person) und für die Pension (Verpflegung und Unterkunft) auf.

32 Beat Wenger, Finanzierung der stationären Langzeitpflege, sipp focus 1/2003, S. 1 ff; die publizierten Daten wurden auf Wunsch des BAG vom Autor aktualisiert.

1.1.6 Exkurs:

Abdeckung des Pflegerisikos in ausländischen Sozialsystemen

1.1.6.1 Ausländische Lösungsansätze im Überblick

Angesichts der Bedeutung, welche die Langzeitpflege in der Gesundheitspolitik der OECD-Länder in den letzten Jahren gewonnen hat, hat die OECD die verschiedenen Systeme für Langzeitpflege in 19 Ländern33 unter dem Blickwinkel der vergangenen und künftigen Reformen bezüglich Finanzierung und Leistungen untersucht und in einer Studie34 publiziert. Folgende allgemeine Aussagen lassen sich aus dem Bericht entnehmen. Die meisten der untersuchten Länder haben ein System entwickelt, das bedürftigen älteren Personen ermöglicht, Pflege in einer Institution zu erhalten, wenn auch die Pflegeleistungen in sehr unterschiedlichen Formen angeboten werden (Geldleistun- gen, Sachleistungen, Abgeltung der informellen Hilfe etc.). Ebenso vielfältig sind die Finanzierungssysteme der Langzeitpflege für ältere Leute aufgebaut (Steuern, Beiträge, Eigenleistungen). Ein gemeinsames zentrales Anliegen der Reformbemü- hungen in allen Ländern stellt jedoch die Koordination der Pflegeleistungen und -institutionen für Pflegebedürftige dar. In einer Mehrheit von Ländern dienen die Steuern als Hauptquelle zur Finanzierung der Pflege, während eine Minderheit ein Sozialversicherungssystem für die Deckung der Langzeitpflegekosten und anderer aussergewöhnlicher Ausgaben errichtet hat (Österreich, Deutschland, Japan, Nieder- lande und Luxemburg). In einigen wenigen Ländern werden die Pflegeleistungen in Spitälern in beschränktem Masse durch die Krankenversicherung finanziert, mangels speziell für die Langzeitpflege errichteter Institutionen (Ungarn, Korea, Mexiko und Polen). Von den 19 untersuchten Ländern kennen sieben (Österreich, Deutschland, Japan, die Niederlande, Norwegen, Luxemburg und Schweden) ein bedarfsunabhängiges Leistungssystem mit einer allgemeinen Deckung, welche die Langzeitpflege in der gleichen Art wie andere gesundheitliche Bedürfnisse im gesamten Sozialversiche- rungssystem regelt. Die zwölf anderen Länder haben ein ganz oder teilweise bedarfsabhängiges System, welches auf dem Einkommen und/oder Vermögen beruht. Innerhalb dieser beiden Gruppierungen sind die Systeme sehr heterogen aufgebaut. Der Bericht kommt zum Schluss, dass eine zunehmende Anzahl von Ländern dazu tendiert, die Prinzipien der öffentlichen Finanzierung der akuten Krankheitspflege auch auf die Langzeitpflege anzuwenden. In diesen Ländern findet die Idee einer obligatorischen Versicherung analog der Versicherung für akute Krankheiten zunehmende Akzeptanz. Andere Länder sind bezüglich eines Systemwechsels von einer bedarfsabhängigen und beschränkten Deckung des Pflegerisikos zu einer bedarfsunabhängigen Deckung noch zurückhaltend. Doch auch in den Ländern mit einem bedarfsunabhängigen Leistungssystem sind die privaten Haushalte zur Betei-

33 Australien, Österreich, Kanada, Deutschland, Ungarn, Irland, Japan, Korea, Luxemburg, Mexiko, Niederlande, Neuseeland, Norwegen, Polen, Spanien, Schweden, Schweiz, Ver- einigtes Königreich, USA. 34 Ad Hoc Group on the OECD Health Project, Long-term Care (zur Veröffentlichung vorgesehen).

ligung an den Kosten verpflichtet, und dies in stärkerem Masse als bei der Pflege für akute Krankheiten.

1.1.6.2 Lösungsansätze ausgewählter Länder35

Die Vielseitigkeit der nationalen Lösungen im Pflegebereich erschwert es, ein genaues Bild über die Deckung des Risikos der Pflegebedürftigkeit in ausländischen Systemen zu erhalten. Nachfolgend soll deshalb am Beispiel von zwei Nachbarstaa- ten, Deutschland und Frankreich, aufgezeigt werden, wie die Problematik der Pfle- gebedürftigkeit in einem System, das analog dem schweizerischen auf dem Prinzip einer beitragsfinanzierten sozialen Krankenversicherung beruht, angegangen wird:

Deutschland: – Definition und Leistungen: Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes von 1995 über die soziale Pflegeversicherung sind Personen, die wegen einer körperli- chen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhn- lichen und regelmässig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des tägli- chen Lebens auf Dauer, d.h. voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Masse der Hilfe bedürfen. Die Pflegebedürftig- keit bezieht sich auf die Bereiche Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung. Die Leistungen der Pflegeversicherung bezwecken, dass die pflegebedürftige Person und ihre Familie möglichst nicht auf Sozialhilfe angewiesen sind. Die versicherte Person zahlt Beiträge und erwirbt sich damit einen Anspruch auf bedarfs- und altersunabhängige Leistungen. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung stellt fest, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und wenn ja, in welcher Stufe. – Leistungsberechtigte: Leistungsberechtigt sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmässig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem Masse der Hilfe bedürfen. – Pflege in häuslicher Umgebung oder Heimunterbringung: Das Gesetz nennt ausdrücklich die Angehörigen als primäre Hilfequelle für pflegebedürftige Personen und unterstützt dabei die häusliche Pflege. Aus Kostengründen werden die Leistungen für Pflegebedürftigkeit aber erst ab einem hohen Pflege- und Betreuungsbedarf und nur bis zu einem bestimmten Betrag übernommen. Die Leistungen werden entweder von ambulanten Diensten im Namen der Pflegekassen in der häuslichen Umgebung erbracht (Sachleis- tungen), oder die Angehörigen werden für ihre Pflegeleistungen entschädigt. Bei einer notwendigen Heimunterbringung übernimmt die Versicherung die Kosten für die Grundpflege, die soziale Betreuung sowie die medizinische Behandlungspflege. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung tragen die pflegebedürftigen Personen. Die Investitionskosten gehen zu Lasten der Länder.

35 Die nachfolgenden Ausführungen beruhen auf: Institut de droit de la santé, Soins de longue durée, soins de dépendance, Contribution aux débats relatifs à la révision de la LAMal, Médecine & Hygiène Genève, 2004.

Frankreich: – Definition und Leistungen: Pflegebedürftig sind nach dem Gesetz36 in Frankreich lebende ältere Personen, die nicht in der Lage sind, die Folgen eines körperlich oder seelisch bedingten Verlusts der Selbstständigkeit zu tragen. Es besteht in solchen Fällen ein Anspruch auf eine individuelle Zula- ge (allocation personnalisée d’autonomie, APA) für eine bedürfnisgerechte Pflege. Diese Leistungen werden an Personen ausgerichtet, die für die wich- tigsten alltäglichen Verrichtungen auf Hilfe angewiesen sind oder deren Gesundheitszustand eine regelmässige Aufsicht erfordert. Die individuelle Zulage deckt unterschiedliche Auslagen im Zusammenhang mit der Selbst- ständigkeit der versicherten Person, ausgenommen die medizinischen Leis- tungen, die zu Lasten der Krankenversicherung gehen. – Leistungsberechtigte: Personen, die das 60. Altersjahr erreicht haben. Die Pflegebedarfseinschätzung erfolgt anhand einer landesweit geltenden Skala (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources, AGGIR). Je nach dem, ob die Pflege im häuslichen Umfeld oder in einer Pflegeeinrichtung erbracht wird, fällt die Art und die Höhe der Leistung unterschiedlich aus. Die APA wird bedarfsunabhängig und auf Antrag an Personen mit mittlerem Pflege- bedarf ausgereichtet.

1.2 Probleme und Herausforderungen im Pflegebereich

Die unter Ziffer 1.1 dargestellte geltende Ordnung der Pflege und ihrer Finanzierung wirft verschiedene Probleme auf, die auf unterschiedlichen Leistungs- (Ziff. 1.2.1) und Finanzierungsebenen (Ziff. 1.2.2 und 1.2.3) anzusiedeln sind, und daher auch unterschiedliche Lösungsstrategien erfordern werden.

1.2.1 Das Leistungsniveau bei Pflegebedürftigkeit im Alter

Die Tatsache, dass Pflegebedürftigkeit kein eigenständiges sozialversicherungsrecht- lich geregeltes Risiko darstellt, sondern über die kausal orientierten primären Sozi- alversicherungen mitgeregelt wird, führt dazu, dass die Leistungen bei einer alters-, krankheits- oder unfallbedingten Pflegebedürftigkeit grundsätzlich unterschiedlich ausfallen37. Bei der Analyse der einzelnen Leistungsordnungen fällt auf, dass das Leistungsniveau gerade bei einer altersbedingten Pflegebedürftigkeit de lege lata begrenzt ist: – Die AHV kennt keine Hilflosenentschädigung bei einer leichten Hilflosig- keit. – Das finale Korrektiv der Ergänzungsleistungen ist mehrfach begrenzt, was insbesondere bei schwer pflegebedürftigen Personen wegen der grossen finanziellen Last zu einem erhöhten Sozialhilferisiko führt. Hier gilt es ins- besondere die EL-Begrenzung bei Heimbewohnern und -bewohnerinnen zu

36 Code de l’action sociale et des familles, livre II, titre III, chapitre 2, section 1. 37 Vgl. hierzu eingehend Hardy Landolt, Das soziale Pflegesicherungssystem, Bern 2002, S. 109 ff.

erwähnen: Gemäss Artikel 3a Absatz 3 ELG darf die jährliche Ergänzungs- leistung für Personen, die dauernd oder für längere Zeit in einem Heim oder Spital leben, nicht mehr als 175 Prozent des Höchstbetrages für den Lebens- bedarf von Alleinstehenden nach Artikel 3b Absatz 1 Buchstabe a ELG betragen (30 900 Franken/Jahr oder 2575 Franken/Monat).

1.2.2 Die mittel- und längerfristige Entwicklung

der Pflegekosten Im Jahr 2002 flossen knapp 7 Milliarden Franken in den Pflegebereich (Pflegeheime und Spitex). Im Vergleich mit dem Jahr 1995, in welchem der Pflegebereich Kosten von 4,9 Milliarden Franken auslöste, bedeutet dies eine Zunahme von über 40 Prozent. Nicht eingeschlossen ist die unentgeltliche Hilfe für Pflegebedürftige, deren Wert für das Jahr 2000 auf 1,2 Milliarden Franken geschätzt wird38 und deren Integration in die Gesamtkosten eine deutliche Erhöhung (rund 20 Prozent) bewir- ken würde. Tabelle 4

Entwicklung der Kosten im Pflegebereich (Mio. CHF)

Jahr Pflegeheime Pflege zu Hause Pflege insgesamt Zunahme (Spitex)

1995 4206,9 702,3 4909,2 1996 4429,1 772,5 5201,6 3,96 % 1997 4593,3 768,4 5361,7 3,08 % 1998 4830,1 814,5 5644,6 5,28 % 1999 4935,2 848,4 5738,6 1,67 % 2000 5194,8 889,3 6084,1 6,02 % 2001 5578,9 935,8 6514,7 7,07 % 2002 5971,9 977,0 6948,9 6,66 % Quelle: Bundesamt für Statistik, Auswertung der in «Kosten des Gesundheitswesens» erfassten Daten

Unter der Annahme, dass die vermutete Tendenz zu weniger unentgeltlicher Pflege weitergeht, sowie unter Verwendung des Bevölkerungsszenarios «Trend» des Bun- desamts für Statistik, kann die künftige Entwicklung der Anzahl Pflegebedürftigen sowie der Pflegekosten hochgerechnet werden. Eine Schätzung der oben erwähnten Gesamtkosten des Pflegebereichs auf der Basis des Bevölkerungsszenarios «Trend» sowie einer von 1995 bis 2000 beobachteten Zeitreihe für die nichtdemografiebedingten Faktoren ergibt einen gesamten Kosten- zuwachs von 83 Prozent im Zeitraum von 2000 bis 2020 und einen solchen von 208

38 Hans Schmid, Alfonso Sousa-Poza, Rolf Widmer, Monetäre Bewertung der unbezahlten Arbeit, eine empirische Analyse für die Schweiz aufgrund der Schweizerischen Arbeits- kräfteerhebung, Statistik der Schweiz, Neuchâtel 2002.

Prozent von 2000 bis 2040 (Tabelle 5). Dabei wird der demografiebedingte Kosten- zuwachs bedeutend tiefer eingeschätzt als der nicht demografiebedingte. Eine alternative Schätzung für die Kosten des Pflegebereichs bis 2030 zeigt ähnliche Ergebnisse (Tabelle 6): Bis 2030 ist mit einer Zunahme von 128 % zu rechnen. Auch in dieser Schätzung fällt der direkte demografiebedingte Kostenzuwachs weniger ins Gewicht als der nicht demografiebedingte. Solche Schätzungen zeigen die begrenzte Aussagekraft von Hochrechnungen auf. Ein mechanistischer Ansatz vermag weder der gesundheitspolitischen noch der medizinischen Entwicklung Rechnung zu tragen. So ist gemäss Höpflin- ger/Hugentobler anzunehmen, dass eine moderate Reduktion der Pflegebedürftigkeit – etwa aufgrund geriatrisch präventiver Programme oder vermehrter rehabilitativer Erfolge – den rein demografischen Effekt wesentlich abzuschwächen vermag. Eine diesbezügliche demografische Projektion ergibt für die Periode 2000 bis 2020 eine Zunahme der Zahl der älteren Pflegebedürftigen von maximal einem Drittel39.

Tabelle 5

Projektionen für das Jahr 2020 und 2040

2000–2020 2000–2040

Kosten der Pflege im Jahr 2000 (Mio. Fr.). 6 084 6 084 Demografiebedingter Kostenzuwachs (Mio. Fr.) 1 902 4 651 Nicht demografiebedingter Kostenzuwachs (Mio. Fr.) 3 154 7 981

Gesamtkosten Pflege (Mio. Fr.) 11 141 18 716 Zunahme in Prozent 83 % 208 % Quelle: Bundesamt für Sozialversicherung (2003): Pflegefinanzierung und Pflegebedarf: Schätzung der zukünftigen Entwicklung

Tabelle 6

Schätzung der Kosten (Mio. CHF) für das Jahr 2030

2001 2030 Zunahme

Pflegeheime 5 578,9 12 518,5 124 % Spitex 935,8 2 313,1 147 %

Total 6 514,7 14 831,6 128 % Nur Effekt der Demografie 6 514,7 9 372,7 44 % Quelle: Obsan/IRER (2004): Impact économique des nouveaux régimes de financement des soins de longue durée, Rapport à l’attention de l’OFSP

39 François Höpflinger, Valérie Hugentobler, Pflegebedürftigkeit in der Schweiz, Bern 2003, S. 44.

1.2.3 Starke finanzielle Belastung

der Krankenversicherung

1.2.3.1 Belastung der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung (OKP) In der Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversiche- rung40 wurde die Verlagerung der Kosten zur Krankenversicherung für den Pflege- heimbereich auf 560 Millionen Franken geschätzt. Diese geschätzten Mehrkosten wurden, ausgehend von den entsprechenden Leistungsausgaben der Krankenversi- cherung im Jahr 1995, im Jahr 1999 erstmals übertroffen. Die rückwirkende Betrachtung der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verrech- neten Kosten zeigt nun, dass der Kostenanstieg von 1999 an zurückging und sich im Trend an die durchschnittliche Kostenentwicklung in der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung annähert. Dies dürfte zumindest teilweise mit den am 1. Januar 1998 in Kraft getretenen Rahmentarifen zu erklären sein, die ursprünglich solange zur Anwendung gelangen sollten, bis die Leistungserbringer im Pflegebereich die verordnungsrechtlich41 geforderten Transparenzinstrumente eingeführt haben, wel- che als Grundlage für die Bestimmung der Kosten und Leistungen der stationären, teilstationären, ambulanten und Langzeitbehandlungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dienen (Art. 2 VKL). Zwischenzeitlich hat das Parla- ment am 8. Oktober 2004 für die Jahre 2005 und 2006 eine Änderung des Kranken- versicherungsgesetzes verabschiedet42, welche die Rahmentarife – unabhängig von der erreichten Transparenz – auf alle Leistungserbringer im Pflegebereich für an- wendbar erklärt. Nach diesen Rahmentarifen erfolgt die Vergütung der Heimpflege- leistungen pro Tag, unterteilt in vier Pflegebedarfsstufen, welche von leichter bis zu schwerer Pflegebedürftigkeit reichen43 (Art. 9a Abs. 2 KLV); die Leistungen von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden nach Rahmentarifen pro Stunde44 vergütet (Art. 9a Abs. 1 KLV).

Tabelle 7

Ausgaben (Bruttoleistungen, d.h. vor Abzug der Kostenbeteiligung) der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Mio. Franken

Jahr Pflegeheime Pflege Pflege Zunahme Kostenent- zu Hause insgesamt Pflege/OKP wicklung OKP

1996 666 132 798 1997 890 193 1083 35,7 % 5,5 % 1998 1092 224 1316 21,4 % 6,7 % 1999 1170 235 1405 6,8 % 4,3 %

40 BBl 1992 I 220

41 Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL, SR 832.104). 42 AS 2004, 4375 43 Erste Pflegebedarfsstufe: 10–20 Franken; zweite Pflegebedarfsstufe: 15–40 Franken; dritte Pflegebedarfsstufe: 30–65 Franken; vierte Pflegebedarfsstufe: 40–80 Franken. 44 Für einfache und stabile Situationen: 30–47 Franken; für instabile und komplexe Situatio- nen: 45–68 Franken; für Abklärungen und Beratungen: 50–73 Franken.

Jahr Pflegeheime Pflege Pflege Zunahme Kostenent- zu Hause insgesamt Pflege/OKP wicklung OKP

2000 1215 253 1468 4,5 % 5,9 % 2001 1258 270 1528 4,1 % 5,9 % 2002 1392 290 1682 10,1 % 4,3 % Quelle: Bundesamt für Gesundheit, Krankenversicherungsdatenbank KKDB, Stand Oktober 2003.

Eine Hochrechnung der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung über- nommenen Pflegekosten (Pflegeheime und Spitex) bis 2030 ergibt eine Zunahme von rund 200 % (Tabelle 8). Das Wachstum ist gegenüber den Gesamtkosten im Pflegebereich (Tabelle 6) deutlich höher, weshalb sich in diesem Modell der Finan- zierungsanteil zukünftig zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung deutlich verschieben wird. Auch für die Hochrechung der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung ergibt sich, dass der rein demografiebedingte Effekt weniger ins Gewicht fällt. Dieser Effekt steht zudem in Wechselwirkung mit der Annahme über die zukünftige Pflegebedürftigkeit. Wie bereits in Ziffer 1.2.2 erwähnt, existie- ren einschlägige Publikationen, die für eine moderatere Reduktion der Pflegebedürf- tigkeit sprechen. Im Anhang 2 sind deshalb für die obligatorische Krankenpflegever- sicherung beispielhaft Szenarien aufgeführt, die den Kosteneffekt von Verschie- bungen zwischen den Pflegebedarfsstufen aufzeigen. Fazit ist, dass auch die Schätzungen zur Entwicklung der Pflegekosten in der obligatorischen Krankenpfle- geversicherung unter Vorbehalten stehen und stark von den getroffenen Annahmen abhängig sind.

Tabelle 8

Schätzung der Entwicklung der Pflegekosten (brutto) in der OKP (Mio. Fr.)45

2001 2030 Zunahme

Pflegeheime 1258,0 3877,0 208 % Pflegeheime nur Demografie 1258,0 1848,6 47 % Spitex 270,0 750,7 178 % Spitex nur Demografie 270,0 357,6 32 %

Total 1528,0 4627,7 202 % Total nur Demografie 1528,0 2206,2 44 % Quelle: Obsan/IRER (2004): Impact économique des nouveaux régimes de financement des soins de longue durée, Rapport à l’attention de l’OFSP.

45 Diese Schätzung basiert auf einer Hochrechnung der aktuellen Situation unter Berück- sichtigung der demografischen Veränderung sowie eines demografieunabhängigen Real- wachstums auf den Pflegekosten; folglich kann in Tabelle 8 der Demografieeffekt auch separat ausgewiesen werden.

1.2.3.2 Verschiebung der Finanzierungsanteile

Die Kosten des Pflegebereichs werden durch mehrere direkte Finanzierungsquellen gedeckt. Etwas weniger als zwei Drittel übernehmen die privaten Haushalte. Falls deren Mittel nicht ausreichen, was vor allem beim Aufenthalt im Pflegeheim häufig der Fall ist, können sie Ergänzungsleistungen zur AHV (gegebenenfalls zur Invali- denversicherung) beanspruchen. Etwa ein Fünftel der Pflegekosten wird durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gedeckt; rund ein Achtel durch Kantone und Gemeinden. Die noch verbleibenden Kosten werden durch andere Sozialversi- cherungen und durch private Finanzierungen (Spenden, Legate) gedeckt. Der Anteil der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an der Finanzierung des Pflegebe- reichs hat sich vom Inkrafttreten des KVG bis 1999 nahezu verdoppelt, nachher ist er stabil geblieben. Der Anteil der öffentlichen Hand hat sich zuerst verringert, nun aber in etwa auf das ursprüngliche Niveau zurückentwickelt. Zurückgegangen ist der Finanzierungsanteil der privaten Haushalte.

Tabelle 9

Finanzierungsanteile Gesamtkosten Pflegebereich (Heime und Spitex) in Prozent

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Anteil OKP (Netto46) 10,5 10,6 17,6 19,8 20,6 20,5 20,0 20,6 Andere Soz.-vers. 2,5 2,5 3,0 2,9 2,8 2,8 2,7 2,6 Kantone/Gemeinden 13,2 13,3 10,8 10,2 10,0 9,1 12,6 13,5 Haushalte47 71,8 71,6 66,7 65,4 64,9 65,8 62,7 61,3 Übrige priv. Finanz. 2,0 2,0 1,9 1,7 1,7 1,8 2,0 2,0 Pflege insgesamt 100 100 100 100 100 100 100 100

Quelle: Bundesamt für Statistik, Auswertung der in «Kosten des Gesundheitswesens» erfassten Daten.

1.3 Vernehmlassungsverfahren

1.3.1 Grundzüge der Vernehmlassungsvorlage

Der Bundesrat hat vom 23. Juni bis zum 24. September 2004 eine Vernehmlassung zur Neuordnung der Pflegefinanzierung durchgeführt. Um eine breite Diskussion zu ermöglichen, hat er den Kantonen, den politischen Parteien und den interessierten Kreisen zwei Modelle vorgeschlagen, die beide das Ziel verfolgen, die Abgrenzun- gen zwischen den verschiedenen Sozialversicherungen neu festzulegen. Das Modell A schlug eine Zuordnung über die Definition der Leistung vor, während das Modell B ein zeitliches Kriterium vorsah:

46 Die Kostenbeteiligung (Selbstbehalt und Franchise) in der OKP ist in diesem Wert nicht enthalten, deshalb «netto». In dieser Aufstellung ist die Kostenbeteiligung OKP konse- quenterweise Bestandteil der Finanzierungsquelle Haushalte. 47 Die Finanzierungsquelle Haushalte enthält hier – im Gegensatz zur Darstellung in Tabel- le 3 – auch die Leistungen der AHV, IV und EL.

– Modell A: Anknüpfungspunkt für dieses Modell war die Unterscheidung zwischen Behandlungspflege und Grundpflege. Die Krankenversicherung hätte die Grundpflege nur noch in Zusammenhang mit einer Behandlungs- pflege vergütet. Im weiteren sah Modell A eine Koordination zwischen der Krankenversicherung und der AHV vor: – In einfachen Pflegesituationen (Situationen, in denen ausschliesslich Grundpflege erforderlich ist) hätte die Krankenversicherung keine Leis- tungen mehr übernommen; als Korrektiv wurde vorgeschlagen, einer- seits eine AHV-Hilflosenentschädigung für Hilflosigkeit leichten Gra- des für Personen zu Hause einzuführen und anderseits die Karenzfrist, die für den Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung erfüllt sein muss, von einem Jahr auf neun Monate zu verkürzen. – In komplexen Pflegesituationen (Situationen, in denen Behandlungs- und Grundpflege erforderlich ist) hätte die Krankenversicherung die vollen Kosten sowohl für die Grund- wie auch für die Behandlungs- pflege übernommen. Folgerichtig schlug das Modell vor, die AHV- Hilflosenentschädigung für Hilflosigkeit mittleren und schweren Gra- des für Personen im Heim abzuschaffen (die Hilflosenentschädigung für Personen zu Hause wäre jedoch – als Anreiz, möglichst lange zu Hause zu bleiben – beibehalten worden). Gegenüber den heutigen Kosten, welche hauptsächlich durch die Rahmenta- rife bestimmt werden, hätte das Modell A die Krankenversicherung um 63 Millionen Franken im Jahr entlastet; in der AHV hätten 147 Millionen Fran- ken im Jahr eingespart werden können. – Modell B: In diesem Modell wurde im Bereich der Krankenversicherung eine strikte Trennung zwischen Akut- und Langzeitpflege vorgeschlagen. Es war vorgesehen, bei der Akutpflege die Pflegekosten von der Krankenversi- cherung voll, bei der Langzeitpflege hingegen nur bis zu einem bestimmten Betrag zu übernehmen. Der Überschuss hätte von der öffentlichen Hand (durch Ergänzungsleistungen) und von den privaten Haushalten getragen werden müssen. Modell B stützte sich im Grundsatz auf die Vorschläge der Experten im Rahmen der Vorarbeiten für die 3. KVG-Revision48 ab; es beschränkte sich auf Korrekturen im Bereich der Krankenversicherung und verzichtete auf eine Koordination mit den anderen Sozialversicherungen, insbesondere mit der AHV. Für die Krankenversicherung hätten sich grund- sätzlich keine finanziellen Folgen ergeben, da es vorgesehen war, den Bei- trag der Krankenversicherung im aktuellen Umfang festzulegen. Im Weiteren wurden für beide Modelle als begleitende Massnahmen vorgeschlagen, einerseits den Anspruch auf Ergänzungsleistungen zu erweitern und andererseits die Prävention zu stärken: – Erweiterung der Ergänzungsleistungen: Um die finanziellen Folgen der Modelle A und B für die privaten Haushalte zu mindern, wurde vorgeschla- gen, die Obergrenze der Ergänzungsleistung für Personen im Heim aufzuhe- ben. Diese Massnahme ist bereits im Rahmen der Neugestaltung des Finanz-

48 Iten/Hammer, Finanzierung der Pflege, Zürich 2003.

ausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantone vorgese- hen49. – Stärkung der Prävention: Im Bereich der Pflege ist das Potenzial zur Ratio- nalisierung weniger gross als in den übrigen Bereichen der Krankenversiche- rung. Damit die Kosten effizient gedämpft werden können, muss somit die Prävention gestärkt werden. Die Vorlage schlug daher vor, die Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz damit zu beauftragen, die Prävention im Alter als einen der Schwerpunkte ihrer Tätigkeit zu behandeln.

1.3.2 Ergebnis des Vernehmlassungsverfahrens

1.3.2.1 Allgemein

Die Auswertung der Vernehmlassung hat klar gezeigt, dass die Notwendigkeit einer Reform der aktuellen Pflegefinanzierung unbestritten ist. Die Mehrzahl der Teil- nehmenden hat die Vorschläge des Bundesrates aber – aus unterschiedlichen Grün- den – als unbefriedigend beurteilt. Nachdem beide Vernehmlassungsmodelle auf zum Teil erheblichen Widerstand gestossen sind, werden sie in der bisher diskutier- ten Form nicht weiterverfolgt.

1.3.2.2 Ergebnisse zu den wichtigsten Aspekten

Die Kantone, politischen Parteien und konsultierten Kreise haben Modell A in seiner Gesamtheit deutlich abgelehnt. Angezweifelt wurde in erster Linie die Praxistaug- lichkeit des Modells, insbesondere in Bezug auf die Abgrenzung zwischen einfachen und komplexen Situationen bzw. zwischen krankheits- und altersbedingter Pflege. Mehrere Teilnehmende haben darauf hingewiesen, dass die finanzielle Belastung für Personen, die zwar überhaupt keine Behandlungspflege benötigen, die aber auf intensive Grundpflege angewiesen sind, sehr hoch sein würde. In diesem Zusam- menhang wurde zugleich die Befürchtung geäussert, Modell A könnte die Ärzte- schaft dazu bewegen, gewisse Fälle einzig aus sozialen Gründen als komplex einzu- stufen. Der Vorschlag, eine AHV-Entschädigung für Hilflosigkeit leichten Grades einzuführen, wurde mehrheitlich begrüsst. Hingegen stiess die Streichung der Hilf- losenentschädigung für Heimbewohner auf klare Ablehnung, insbesondere bei den Kantonen. Modell B konnte auch nicht überzeugen, wobei die Kritiken weniger hart ausfielen als bei Modell A. Eine Mehrheit der Kantone und Gemeinden unterstützten gar das Modell B, allerdings lediglich im Grundsatz und unter verschiedenen Bedingungen. Die Teilnehmenden warfen dem Modell B wiederholt einen systemfremden Ein- bruch im schweizerischen Krankenversicherungssystem vor: Die Limitierung der Kostenübernahme von medizinischen Leistungen durch die soziale Krankenversi- cherung könnte Präjudizcharakter haben, was sozialpolitisch unerwünscht sei. Nega- tiv hervorgehoben wurde ebenfalls die unvermeidliche Willkür einer zeitlichen Abgrenzung zwischen Akut- und Langzeitpflege.

49 Vgl. hierzu unten Ziffer 5.

Der Ausbau der Ergänzungsleistungen wurde mehrheitlich begrüsst. Die Kantone haben jedoch Korrekturmassnahmen auf der Finanzierungsseite gefordert: Als Kom- pensation für die Verlagerung der Kosten auf die Ergänzungsleistungen verlangten sie eine Erhöhung der Bundesbeteiligung an die Ergänzungsleistungen. Die Ergebnisse in Bezug auf die Stärkung der Prävention waren gemischt. Zwar ist die Bedeutung der Prävention unbestritten, die Fokussierung der Tätigkeit der Insti- tution nach Artikel 19 KVG auf die Prävention der Pflegebedürftigkeit wird aber mehrheitlich als kontraproduktiv angesehen, da die Bevorzugung einer bestimmten Bevölkerungsgruppe nur auf Kosten anderer Gruppen erfolgen könne. Zudem ist verschiedentlich betont worden, die Prävention der Pflegebedürftigkeit müsse, um wirksam zu sein, bereits in früheren Lebensphasen einsetzen.

2 Grundzüge der Vorlage

2.1 Grundidee des neuen Finanzierungsmodells

Die Neuordnung der Pflegefinanzierung verfolgt grundsätzlich zwei Reformziele, die sich zumindest teilweise widersprechen: Zum einen soll die sozialpolitisch schwierige Situation bestimmter Gruppen pflegebedürftiger Personen entschärft werden, zum anderen geht es darum, die Krankenversicherung, welche im geltenden System zunehmend altersbedingte Pflegeleistungen übernimmt, finanziell nicht zusätzlich zu belasten. Zwar sollte die Krankenversicherung von ihrem Zweck her grundsätzlich nur für krankheitsbedingte Leistungen – im Bereich der Pflege: für krankheits-, nicht aber für altersbedingte Pflegeleistungen – aufkommen. Im Pflege- alltag lässt sich die Unterscheidung zwischen krankheits- und altersbedingter Pflege aber kaum treffen, da im Alter bei jedem Pflegefall wohl auch eine somatische Ursache gefunden werden kann. Dennoch ist nicht zu verkennen, dass das Alter das Pflegerisiko eindeutig erhöht: Bei einem bestimmten Krankheitsbild wird sich eine jüngere Person allenfalls ohne (oder mit wenigen) Pflegeleistungen erholen, wäh- rend eine ältere Person – beim identischen Krankheitsbild – altersbedingt zum vorübergehenden oder dauernden Pflegefall werden kann. Im historisch gewachse- nen, kausal, d.h. nach Risiken strukturierten schweizerischen Sozialversicherungs- system sollte diese altersbedingte Mehrbelastung nicht unbegrenzt von der Kranken- versicherung getragen werden. Es drängt sich daher auf, die Abgrenzung zwischen den verschiedenen Sozialversicherungszweigen neu zu definieren. Die vorgeschla- gene Neudefinition orientiert sich dabei an folgenden Grundsätzen: – Die Krankenversicherung soll im Pflegebereich ihre Leistungen deutlicher auf ihre eigentliche Kernaufgabe ausrichten, krankheitsbedingte medizini- sche Leistungen zu vergüten. Weil in der Praxis die Pflege als Ganzes wahr- genommen wird und eine Trennung von alters- und krankheitsbedingter Pflege nicht praktikabel ist, soll im vorgeschlagenen Modell die «medizin- nahe» Behandlungspflege voll zulasten der Krankenversicherung gehen, während an die «medizinfernere» Grundpflege, die schwergewichtig allge- meine Pflegemassnahmen zur Befriedigung menschlicher Grundbedürfnisse umfasst, ein Beitrag ausgerichtet werden soll. Dieser Ansatz erweist sich als doppelt systemkonform: Zum einen stützt sich schon das geltende Recht auf das Begriffspaar der Grund- und Behandlungspflege, zum anderen ist die Beitragslösung zwar an sich systemfremd – die Tarife und Preise der Kran- kenversicherung decken grundsätzlich die volle Leistung ab –, doch trifft sie

einen Bereich (Grundpflege), der nicht sehr «medizinnah» ist; damit erscheint die Beitragslösung vergleichbar mit anderen Beitragslösungen des geltenden Rechts (so bei Badekuren oder Rettungs- und Transportkosten). – Gegenüber dem geltenden Recht führt der Reformvorschlag in der Kranken- versicherung zu einer Leistungsplafonierung in der Grundpflege, da an diese bloss noch ein Beitrag ausgerichtet werden soll. Als sozialpolitische Kom- pensation – und als Anreiz, möglichst lange keine stationären Infrastrukturen zu beanspruchen – wird in der AHV daher vorgeschlagen, für Personen, die zu Hause leben, eine Hilflosenentschädigung für leichte Hilflosigkeit einzu- führen (heute wird in der AHV eine Hilflosenentschädigung ausschliesslich bei Hilflosigkeit schweren und mittleren Grades ausgerichtet). Abschliessend bleibt festzuhalten, dass zwar der sozialpolitische wie der finanzielle Problemdruck für die Krankenversicherung im Bereich der Alterspflege am grössten ist, die vorgeschlagenen Anpassungen in der Krankenversicherung aber für alle grundversicherten Personen, unabhängig des Alters, gelten.

2.2 Definitionsfragen

2.2.1 Definition der Grund- und Behandlungspflege

Das Begriffspaar der Grund- und Behandlungspflege wird in der Pflegewissenschaft zwar überwiegend kritisch gesehen und als überholt bezeichnet, hat sich als rechtli- ches Begriffspaar aber etabliert und gilt auch in der Literatur als juristisch verfes- tigt50. Das Ziel einer krankenversicherungsrechtlichen Definition besteht denn auch nicht in der möglichst realitätsnahen Umschreibung der Pflegetätigkeit, sondern in der Festlegung einer Grundlage für die Vergütung der Pflegekosten durch die Kran- kenversicherer. Dieser Ansatz wird durch die Tatsache untermauert, dass die Begrif- fe der Grund- und Behandlungspflege in den sozialrechtlichen Grundlagen verschie- dener Länder des deutschsprachigen Raums – so insbesondere in Deutschland51, ansatzweise in Österreich52 – positivrechtlich verankert worden sind. Die beiden Begriffe lassen sich wie folgt umschreiben: – Grundpflege: Obwohl die Grundpflege in der Literatur nicht einheitlich umschrieben wird, lässt sich ihr Kernzweck in der Aufrechterhaltung der allgemeinen täglichen Lebensverrichtungen (ATL) erkennen, welche grund- sätzlich selbst ausgeführt werden und sechs Bereiche betreffen (Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Absitzen, Abliegen; Essen; Körperpflege; Verrich- ten der Notdurft; Fortbewegung). Die Grundpflege kann in verschiedenen Formen gewährt werden, so als Unterstützung, teilweise oder vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder Beauf- sichtigung sowie Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.

50 Vgl. die Ausführungen zu den Stichworten «Behandlungspflege» bzw. «Grundpflege» in: Pschyrembel Wörterbuch Pflege, Berlin/New York 2003, S. 86 f. und 282 f. 51 Vgl. § 37 SGB V (Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch: Gesetzliche Krankenversicherung), § 80a SGB XI (Sozialgesetzbuch, Elftes Buch: Soziale Pflegeversicherung).

52 Vgl. § 151 Abs. 3 des Allgemeinen Sozialversicherungsgesetzes.

– Behandlungspflege: Die Behandlungspflege verfolgt in der Regel ein thera- peutisches oder palliatives Ziel zur Behandlung von Krankheiten oder zur Bekämpfung derer Folgen. Damit sind behandlungspflegerische Massnah- men krankheitsspezifisch, d.h. sie sind an ärztliche Diagnosen gebunden.

2.2.2 Definition der Hilflosigkeit

Eine Person gilt als hilflos, wenn sie wegen der Beeinträchtigung der Gesundheit für alltägliche Lebensverrichtungen dauernd der Hilfe Dritter oder der persönlichen Überwachung bedarf (Art. 9 ATSG). Die Abstufung der Grade an Hilflosigkeit richtet sich nach den Definitionen der Invalidenversicherung. Eine schwere Hilflo- sigkeit liegt vor, wenn eine Person in allen alltäglichen Lebensverrichtungen in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist und der dauernden Pflege oder der persönlichen Überwachung bedarf (Art. 37 Abs. 1 IVV53). Bei mittelschwe- rer und leichter Hilflosigkeit ist eine Person nur in einer gewissen Anzahl (4 bzw. 2) von alltäglichen Lebensverrichtungen auf die Hilfe Dritter angewiesen (Art. 37 Abs. 2 und 3 IVV).

2.3 Begleitmassnahmen

2.3.1 Kostendämpfende Begleitmassnahmen

2.3.1.1 Grundsätzliche Vorbemerkung zur Kostendämpfung

im Pflegebereich Das KVG ist zwischen 1996 und 2001 einer breit angelegten Gesetzesevaluation zur Beurteilung der gesetzgeberischen Zielerreichung unterzogen worden. Die Resultate dieser Wirkungsanalyse haben gezeigt, dass zwei der drei wesentlichen Ziele des KVG – die Stärkung der Solidarität zwischen den Versicherten und die Gewährleis- tung des rechtsgleichen Zugangs zu medizinischen Leistungen – als erreicht betrach- tet werden können. Für das dritte Teilziel des historischen Gesetzgebers, die Ein- dämmung der Kostenentwicklung, gilt dies nicht: Seit Inkrafttreten des KVG im Jahre 1996 weisen sowohl die Gesamtausgaben der Krankenversicherung wie auch die Krankenversicherungskosten für den Pflegebereich jährliche Steigerungsraten aus, die deutlich über der durchschnittlichen Lohn- und Preisentwicklung liegen. Wird die Kostenentwicklung in ihre Komponenten zerlegt (Kosten = Menge×Preis), so ist festzustellen, dass die Preise wegen den bestehenden Rahmentarifen im Pfle- gebereich generell eine untergeordnete Rolle spielen, und die Kostenzunahme daher schwergewichtig auf der Mengenentwicklung beruht. Zu unterscheiden sind aller- dings die Gründe für die Mengenentwicklung: Während gesundheitsökonomische Experten im Gesamtsystem der Krankenversicherung ein beachtliches Rationalisie- rungspotential ausmachen – gemäss internationalen Studien sind bis zu 30 Prozent der erbrachten Leistungen aus medizinischer Sicht ohne Nutzen –, weil nichtmedizi- nische Motive (wie die Auslastung bestehender Kapazitäten, die Einkommensopti- mierung der Leistungserbringer und -erbringerinnen, das Anspruchsverhalten der Patientinnen und Patienten oder Mehrfachbehandlungen wegen fehlender Koordina-

53 Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung, SR 831.201.

tion in der Behandlungskette etc.) die Leistungserbringung beeinflussen, so sind diese Motive – und damit die Rationalisierungsmöglichkeiten – im Pflegebereich in ihrer Bedeutung stark zu relativieren. Gerade schwer pflegebedürftige Personen haben kaum eine Wahlfreiheit oder einen Spielraum, um Konsumpräferenzen zu formulieren; die Pflegeleistungen werden schwergewichtig von nichtärztlichen Leistungserbringern und -erbringerinnen auf ärztliche Verordnung nach einer Bedarfsabklärung erbracht und in den Pflegeheimen bestehen kaum Überkapazitä- ten. Dieser unterschiedliche Erklärungshintergrund für die Kostensteigerung entbin- det nun nicht davon, kostensteuernde Ansätze auch im Pflegebereich zu entwickeln, doch neben der Vermeidung medizinisch wenig oder nicht indizierter Diagnose- oder Therapieleistungen muss zwingend die Förderung der Prävention im Vorder- grund stehen.

2.3.1.2 Stärkung der Prävention

Die möglichen Ursachen einer Pflegebedürftigkeit sind vielfältig: Angeborene Behinderungen, Akuterkrankungen oder Unfälle, Kumulation von chronischen Erkrankungen, altersbedingte körperliche und geistige Funktionsstörungen. Geht man davon aus, dass im höheren Alter chronische Krankheiten und ungünstiges Gesundheitsverhalten (Ernährung, Bewegung, Alkohol, Tabak, soziales Umfeld, etc.) zentrale Faktoren für Behinderungen und damit die Pflegebedürftigkeit darstel- len, drängen sich zwei grundsätzliche Ansätze auf: – Lebenslange Gesundheitsförderung und Prävention; – Präventionsmassnahmen, die es den Betroffenen trotz funktionalen Beein- trächtigungen erlauben, ein selbstbestimmtes und selbstständiges Leben zu führen. Dass gezielte Präventionsprogramme für die ältere Bevölkerung zweckmässig und wirksam sein können, ist wissenschaftlich belegt: Forschungsergebnisse und aktuelle Praxiserfahrungen in mehreren Kantonen54 zeigen, dass durch geeignete und auf schweizerische Verhältnisse abgestimmte Verfahren die Selbstständigkeit im Alter gefördert und dadurch Pflegeheimeinweisungen vermieden werden können. Die Resultate einer breit angelegten, im Rahmen des Nationalen Forschungsprogramms «Alter» (NFP 32) durchgeführten Studie haben gezeigt, dass präventive Hausbesu- che Behinderungen im Alter wirksam vorbeugen können. Dies bestätigen auch Studien, welche in Skandinavien, Nordamerika und Australien durchgeführt wurden. Langfristig angelegte präventive Hausbesuchsprogramme reduzieren die Häufigkeit von Pflegebedürftigkeit und führen dadurch zu einem Drittel weniger Pflegeheim- einweisungen55. Die geriatrische Prävention ist aber, zumindest für Nichtbehinderte, nicht nur medi- zinisch wirksam, sondern auch kosteneffizient, wenn auch nur mittelfristig: Die in diversen Kantonen und im Ausland durchgeführten Studien haben ergeben, dass –

54 Andreas Stuck, Stephan Born, Gesundheitsförderung im Alter. Managed Care 2001. 55 Heidi Schmocker, Willy Oggier, Andreas Stuck (Hg.), Gesundheitsförderung im Alter durch präventive Hausbesuche, SGGP-Schriftenreihe, No.62, Muri 2000; Stuck AE, Eg- ger M, Hammer A, Minder CE, Beck JC. Home visits to prevent nursing home admission and functional decline in elderly people: Systematic review and meta-regression analysis. JAMA 2002; 287:1022-8.

dank der Gesundheitsförderung und Prävention – bei Personen ab 75 Jahren sich nicht nur die Einweisungen in Pflegeheime reduzierten, sondern dass zudem gesundheitliche Beschwerden früher erkannt und bereits in der hausärztlichen Betreuung angegangen wurden. Deshalb steigen die Gesundheitskosten pro Person zu Beginn kurzfristig um 800 Franken. Ab dem dritten Jahr ergaben die Studien jedoch eine Einsparung von jährlich 2000 Franken pro Person. Die NFP-Studie hat gezeigt, dass die Qualität der interdisziplinäre Kenntnisse vor- aussetzenden Hausbesuche ein entscheidender Faktor für den Erfolg des Programms ist. Eine breitere Umsetzung in die Praxis erfordert deshalb Massnahmen auf ver- schiedenen Ebenen der Ausbildung sowie der Leistungs- und Qualitätskontrolle. In der Schweiz existieren weder im nichtärztlichen noch im ärztlichen Bereich ausrei- chende Ausbildungsangebote. Mit der bestehenden Ausbildung der Fachpersonen im Gesundheitswesen wird das Anforderungsprofil nur ungenügend abgedeckt. Auch im ärztlichen Bereich stellt die Realisierung eines solchen Programms erhöhte Anforderungen: Um die geriatrische Kompetenz der Haus- und Fachärzte zu erhö- hen, ist zu prüfen, inwieweit spezielle Fort- und Weiterbildungsangebote geschaffen werden sollten. Schliesslich wären auch gemeinsame Ausbildungsbestandteile (z.B. angehende Ärzte und Ärztinnen mit angehenden Pflegenden) in Erwägung zu zie- hen. Vor diesem Hintergrund erscheint es angebracht, die Prävention der Pflegebe- dürftigkeit auf verschiedenen Ebenen zu fördern. Eine von der Weltgesundheitsor- ganisation WHO (Regionalbüro für Europa) publizierte internationale Studie56 kommt zu vier Grundsatzempfehlungen: – Entwicklung strategischer Präventionspläne auf landesweiter und kommuna- ler Ebene; – Förderung der gerontologischen und geriatrischen Fortbildungsangebote für die einschlägigen Berufsgruppen; – Entwicklung von Programmen, die ältere Menschen instand setzen, mit Risikofaktoren für Behinderungen und chronischen Erkrankungen umzuge- hen; – Anregung von Forschungs- und Entwicklungsarbeiten zum Thema «Behin- derungen im Alter». Das BAG-Projekt «Altern und Gesundheit» verfolgt unter anderem den Ansatz, die erfolgversprechendsten Massnahmen zu definieren und umzusetzen – und zwar zusammen mit jenen Fachleuten, die mit der Zielgruppe in direktem Kontakt stehen, also Ärztinnen und Ärzten, Gemeindeschwestern, Sozialdiensten, Spitex-Diensten. Anzusprechen sind aber auch die Betroffenen selber, ihre Angehörigen oder die politischen Behörden. Ziel der Bemühungen muss es sein, Behinderungen vorzu- beugen und Einweisungen in stationäre Pflegeinstitutionen zu vermeiden oder hin- auszuzögern. Die möglichen Massnahmen können in zwei Kategorien unterteilt werden: – Ebene der Gesundheitsförderung und generellen Prävention: Das Ziel auf dieser Ebene ist die Reduktion von Risikofaktoren für chronische Krankhei- ten sowie von altersspezifischen Risiken, die zur Pflegebedürftigkeit führen können. Mit gezielter Information könnten die ältere Bevölkerung, ihre

56 Eino Heikkinen, Disability in Old Age, Burden of Disease Network Project, Finish Center of Interdisciplinary Gerontology, University of Jyväskylà (2004).

Angehörigen sowie die Fachleute für Aspekte der altersspezifischen Gesundheitsförderung und Prävention sensibilisiert werden (z.B. körperliche Aktivität, soziale Kontakte, Ernährung, Suchtverhalten, Sturzprävention, Grippe-Impfung). Diese Programme müssten wie bisher mit öffentlichen Geldern, über zweckgebundene Fonds oder – im Bereich der Krankenversi- cherung – von der Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz (Art. 19 KVG) (mit-)finanziert werden, wobei bundesseitig in erster Linie die Möglichkei- ten einer Finanzierung im Rahmen der bestehenden Ressourcen aufgrund von entsprechenden Prioritäten- und Posterioritätensetzungen auszuschöpfen wären. – Ebene der individuellen Prävention: – Auf der Ebene der individuellen Primärprävention existiert bereits eine gesetzliche Grundlage: Nach Artikel 26 KVG übernimmt die obligato- rische Krankenpflegeversicherung die Kosten u.a. «für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind», wobei die vorsorglichen Massnahmen von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet werden müssen. Dazu könnten die präventiven Hausbesuche gehören. Inzwischen hat die Ber- ner Geriatrische Universitätsklinik das Modell zu einem präventiven «Gesundheitsprofil-Verfahren» ausgebaut. Mit einem Fragebogen wer- den anhand konkreter Situationen im Alltag alle wichtigen Bereiche der Gesundheit und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität erfasst. Das Resultat ist ein persönlicher Gesundheitsbericht mit Massnahmen, die allein oder betreut umgesetzt werden können. Bevor eine Leistungs- pflicht der Krankenversicherer in diesem Bereich auf Verordnungsebe- ne beschlossen werden könnte, müssten in einem ersten Schritt die Rahmenbedingungen einer vertieften Prüfung durch die zuständigen Fachkommissionen des Bundes unterzogen werden (Leistungsumfang, Ausbildung der leistungserbringenden ärztlichen wie nichtärztlichen Personen, Tarifierung, etc.), wobei dem Kosten-Nutzen-Verhältnis besondere Beachtung zu schenken wäre, um eine kurzfristige finanziel- le Mehrbelastung der Krankenversicherung ohne mittel- bis längerfris- tigen Nutzen zu vermeiden. – Auf der Ebene der individuellen Sekundärprävention soll insbesondere verhindert werden, dass chronische Krankheiten zu Behinderungen und Pflegebedürftigkeit führen. Erfolge versprechen zum Beispiel so ge- nannte «Self-Management»-Angebote57, wie sie in den USA entwickelt werden. Diese Programme werden für spezielle funktionale Störungen entwickelt (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Asthma, Rheuma, etc.) und unterstützen die Betroffenen bei Problemen im Alltag und fördern damit ihre Selbstständigkeit. Weitgehend brach liegt auch das Potenzial von Managed-Care-Modellen. Eine Studie in Italien58 hat gezeigt, dass ein Case-Management mit medizinischer, pflegerischer und sozialer Betreuung von älteren Menschen das Risiko einer Einwei- sung ins Spital oder Pflegeheim um 20 bis 30 Prozent reduzieren kann.

57 Kate R. Lorig, Self-Management Education: History, Definition, Outcomes and Mecha- nisms, Annals of Behavioral Medicine, 2003, Vol. 26, No. 1, 1–7. 58 Roberto Bernabei, Randomised trial of impact of model of integrated care and case management for older people living in community, BMJ, 1998; Vol. 316, 1348–1351.

2.3.1.3 Verstärkung kostensteuernder Instrumente

Obwohl der Spielraum für die Kostendämpfung im Pflegebereich geringer ist als im Gesamtsystem der Krankenversicherung, soll durch eine Verstärkung an sich bereits bestehender Instrumente versucht werden, sowohl auf den Faktor Preis wie auf den Faktor Menge einzuwirken, um die Kostenentwicklung positiv zu beeinflussen: – Auf der Ebene des Preises: Die Tarifpartner sollen gesetzlich verpflichtet werden, für die Behandlungspflege eine pauschale Vergütung zu vereinba- ren. Damit wird gegenüber dem geltenden Recht, das die pauschale Vergü- tung lediglich in einer deklaratorischen Kann-Vorschrift erwähnt (Art. 50 Satz 2 KVG), die Möglichkeit einer Einzelleistungstarifierung, die erfah- rungsgemäss tendenziell die Mengenausweitung fördert, explizit ausge- schlossen. Der Bundesrat wird zudem die ihm in Artikel 43 Absatz 7 KVG eingeräumte Möglichkeit ausschöpfen, wonach er auf Verordnungsebene Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struk- tur der Tarife aufstellen kann. In diesem Zusammenhang wird insbesondere zu prüfen sein, inwieweit für die Tarifierung der Behandlungspflege eine einheitliche, gesamtschweizerisch geltende Abgeltungsstruktur vorgegeben werden kann. – Auf der Ebene der Menge: Das geltende Recht sieht bereits vor, dass (a) die ärztliche Anordnung von Pflegeleistungen auf einer Bedarfsabklärung und einer Pflegeplanung beruhen muss und (b) die ärztliche Anordnung zu befristen und einem Kontroll- und Schlichtungsverfahren zu unterstellen ist59. Diese Massnahmen könnten in ihrer Wirkung verstärkt werden, in dem beispielsweise geriatrische Fachärzte und -ärztinnen in diese Abklärungs- und Kontrollprozesse einbezogen würden.

2.3.2 Sozialpolitisch motivierte Begleitmassnahmen

Da die Neuregelung der Krankenversicherungsleistungen tendenziell zu einer stärke- ren Belastung der privaten Haushalte führt, erscheint eine Korrektur durch typisierte Bedarfsleistungen, wie sie die Ergänzungsleistungen darstellen, sozialpolitisch grundsätzlich angezeigt. Im Rahmen der vorliegenden Gesetzesrevision wird die Aufhebung der Leistungsbegrenzung aufgegriffen, da diese Massnahme im Projekt zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgaben zwischen Bund und Kantonen (NFA)60 ebenfalls vorgeschlagen wird. Die Ergänzungsleistung sollte in der Höhe also nicht mehr beschränkt sein, wobei unterstellt wird, dass die Kantone einen Höchstbetrag für die massgebenden Heimtaxen vorsehen61. Bei Heimen mit Pflegekosten innerhalb der definierten Taxgrenzen könnten die Pflegekosten voll übernommen und das Sozialhilferisiko praktisch ausgeschlossen werden.

59 Art. 8 und 8a KLV.

60 Vgl. Ziffer 5.

61 Bis heute haben nur drei Kantone keinen Höchstbetrag für die Alters-, Invalidenwohn- und Pflegeheime eingeführt: Neuenburg, St.Gallen und Basel-Landschaft.

2.4 Nicht weiter verfolgte Revisionsansätze

2.4.1 Pflegeversicherung

Die Absicherung gegen die wirtschaftlichen Folgen der Pflegebedürftigkeit kann als eigenständige Sozialversicherung organisiert werden, wobei verschiedene Spielarten sowohl beim Leistungsumfang als auch bei der Versicherungspflicht und der Finan- zierung denkbar sind, die unterschiedlich miteinander kombiniert werden können: – Leistungsumfang: Das Pflegerisiko kann, wie dies etwa in Deutschland der Fall ist, als für die ganze Bevölkerung obligatorischer Sozialversicherungs- zweig organisiert werden, der neben den medizinisch indizierten auch die übrigen Pflegeleistungen, unabhängig von ihrer Ursache, abdeckt. Diskutiert werden aber auch Modelle einer Pflegeversicherung, welche nur die medizi- nisch indizierten Pflegeleistungen nach KVG umfasst. – Versicherungspflicht: Die Versicherungspflicht kann sich auf die ganze Bevölkerung oder nur auf bestimmte Bevölkerungsgruppen, insbesondere bestimmte Altersgruppen (z.B. die über 50-, 60- oder 70-Jährigen), erstre- cken. – Finanzierung: Bei der Finanzierung kommen – neben den für Sozialversi- cherungssysteme üblichen Lohnprozenten und allgemeinen Steuermitteln – insbesondere Kopfprämien in Frage, die einheitlich (Intergenerationensoli- darität) oder risikodifferenziert (Intragenerationensolidarität) ausgestaltet werden können. Die Einführung einer Pflegeversicherung ist in der Schweiz bereits mehrmals disku- tiert und verworfen worden. So wurde Anfang der Neunzigerjahre, d.h. vor Inkraft- treten des KVG, in der parlamentarischen Initiative Tschopp vom 30. November

1992 eine von der obligatorischen Krankenversicherung unabhängige Bundesversi-

cherung vorgeschlagen, welche die Gesundheits-, Hauswirtschafts-, und Betreu- ungskosten der über 75-jährigen Betagten übernimmt («AHV plus»). In seinem Bericht vom 13. Januar 1999 als Antwort auf das Postulat der sozialpoliti- schen Kommission des Nationalrates über die Sicherung und Finanzierung von Pflege- und Betreuungsleistungen bei Pflegebedürftigkeit kommt der Bundesrat zum Schluss, dass die vom KVG für die medizinischen Pflegemassnahmen eingerichtete Solidarität zwischen den Generationen bewahrt werden müsse und die vom Rest der Bevölkerung getrennte Behandlung des «4. Alters» aus sozialer Sicht nicht wün- schenswert sei, vielmehr seien alle betroffenen Personen, unabhängig von der Altersklasse, gleich zu behandeln. Die Entlastung von Familien und Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen müsse über Massnahmen zur Kosten- kontrolle und über die individuelle Prämienverbilligung erreicht werden. Hinsicht- lich der Kostenübernahme bei Pflegebedürftigkeit (Pflege, Unterkunft, soziale Betreuung, Unterstützung) sollten nach Auffassung des Bundesrates die Ergän- zungsleistungen mit der Krankenversicherung, der Hilflosenentschädigung und der (damals vorgesehenen) Assistenzentschädigung der 4. IVG-Revision koordiniert werden. Diese Auffassung des Bundesrates wird bestätigt durch die im Sommer

2004 durchgeführte Vernehmlassung zur Neuordnung der Pflegefinanzierung, in der

sich eine Mehrheit der Teilnehmenden deutlich gegen die Einführung einer eigen- ständigen Pflegeversicherung ausgesprochen hat.

2.4.2 Dual-fixe Finanzierung

In Anlehnung an die Neugestaltung der Spitalfinanzierung, die gegenwärtig parla- mentarisch beraten wird62, wurde die dual-fixe Finanzierung auch als mögliches Finanzierungsmodell für die stationären Leistungen im Pflegebereich in die politi- sche Diskussion eingebracht. Dieses Finanzierungsmodell63 sieht die Abgeltung der gesamten Pflegekosten im Heim (inklusive Investitionsanteil und Pflege- und Betreuungsleistungen) in Form von Pauschalen vor, welche je zu 50 Prozent durch die Krankenversicherer und durch die öffentliche Hand übernommen werden. Zugleich entfallen die Hilflosenentschädigungen zur AHV/IV im Heim. Die Pau- schalen für die stationären Pflegeleistungen sollen unter den Krankenversicherern, der öffentlichen Hand und den Heimen bzw. den kantonalen Verbänden ausgehan- delt werden. Für die ambulanten Pflegeleistungen wird eine vollständige Finanzie- rung durch die Krankenversicherer vorgesehen. In einem Expertenbericht64 zur Finanzierung der Pflege, der im Sommer 2002 im Hinblick auf eine weitere KVG-Revision in Auftrag gegeben worden war, werden die finanziellen Auswirkungen der dual-fixen Pflegefinanzierung auf Basis der Kosten im Jahre 2000 dargestellt: Gegenüber dem Status Quo würde die Kranken- versicherung mit jährlich 140 Millionen Franken und die öffentliche Hand (Kanto- ne) mit 585 Millionen Franken zusätzlich belastet. Entlastet würden die privaten Haushalte um jährlich 495 Millionen Franken. Diese gewichtigen finanziellen Aus- wirkungen auf die öffentliche Hand lassen die politische Akzeptanz des Modells jedoch von vornherein als gering erscheinen. Die Umverteilung von den privaten Haushalten auf die öffentliche Hand hätte zudem den sozialpolitischen Nebeneffekt, dass die Leistungen verstärkt nach dem Versicherungsprinzip und weniger bedarfs- orientiert ausgerichtet würden.

2.4.3 Modell der Leistungserbringer vom April 2004

Im Vorfeld des Vernehmlassungsverfahrens zur Neuordnung der Pflegefinanzierung haben verschiedene Leistungserbringerverbände ein gemeinsames Finanzierungs- modell65 formuliert, das dann verschiedentlich in der Vernehmlassung zur Umset- zung empfohlen worden ist. In diesem Modell werden vier Pflegephasen definiert, nämlich die Akutpflege, die Übergangspflege, die Langzeitpflege 1 und die Lang- zeitpflege 2. Die Akutpflege, die Übergangspflege und die Langzeitpflege 1 sind zeitlich befristet auf insgesamt 365 Tage; nach diesem Zeitpunkt wird Pflege im Pflegeheim und zu Hause als Langzeitpflege 2 bezeichnet. Die Leistungserbringer schlagen vor, dass die während der ersten drei Phasen erbrachten Pflegeleistungen, unabhängig davon, ob sie im Spital, im Pflegeheim oder zu Hause erbracht werden, durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu Vollkosten vergütet werden. In der Langzeitpflegephase 2 soll die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegekosten leisten. Während der Langzeitpflege 2 sollen die Patientinnen und Patienten höchstens 20 Prozent der Kosten übernehmen, wobei

62 Vgl. die Botschaft des Bundesrates vom 15. September 2004 zur Änderung des Bundes- gesetzes über die Krankenversicherung (Spitalfinanzierung), AS 2004 5551.

63 Willy Oggier, Die Pflegefinanzierung in der Schweiz, Zürich 2002.

64 Rolf Iten/Stephan Hammer, Finanzierung der Pflege, Zürich 2003.

65 Finanzierung der Pflege – Gemeinsame Standpunkte der Leistungserbringer, Bern/Zürich 2004.

eine soziale Abfederung durch andere Sozialversicherungen erfolgen soll. Ein allfäl- liges Defizit hätte die öffentliche Hand zu tragen. Zusammengefasst: Für das erste Jahr der Pflegebedürftigkeit wird faktisch eine Pflegeversicherung errichtet, dann werden die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auf einen Beitrag reduziert und die nicht gedeckten Kosten gehen zu Lasten der Versicherten, anderer Sozialversicherungen und der öffentlichen Hand. Der Bundesrat sieht davon ab, dieses Modell weiter zu verfolgen: Dies insbesondere, weil in der ersten, einjährigen Phase – trotz der neuen (allerdings diffusen) Defini- tion von Phasen und deren Abgrenzung – letztlich sämtliche Pflegekosten grundsätz- lich von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu decken sind und das von den Leistungserbringern vorgeschlagene Regelwerk zur Abgrenzung der Phasen und der Kostendeckung lediglich eine Umverteilung der Mittel zwischen den betroffenen Institutionen bewirkt, welche abhängig davon ist, wie lange die verschiedenen, den einzelnen Pflegephasen zugeordneten pflegebedürftigen Personen in der Institution gepflegt werden. Die Reduktion der Leistungen der obligatorischen Krankenpflege- versicherung auf einen Beitrag ab dem 366. Tag der Pflegebedürftigkeit erscheint zudem als willkürlich, denn sie erfolgt ohne Rücksichtnahme auf den gesundheitli- chen Zustand der versicherten Person. Mit einer solchen Regelung würden zwei Kategorien von Pflegebedürftigen geschaf- fen: solche, bei denen die Versicherung die Vollkosten deckt und solche, welche lediglich einen Beitrag erhalten. Es ist nicht davon auszugehen, dass jene Pflegebe- dürftigen, welche schon seit einem Jahr Pflege erhalten, das Ausmass, in welchem sie gepflegt werden müssen, nennenswert steuern können. Es ist deshalb nicht nach- vollziehbar, weshalb gerade diese Personen schlechter gestellt werden sollen. Falls die Frist von 365 Tagen wegen des ab diesem Zeitpunkt möglichen Anspruchs auf Hilflosenentschädigungen der AHV gewählt wurde, wäre zu prüfen, ob die Leistun- gen der Sozialversicherungen nicht auf andere Weise koordiniert werden können.

2.4.4 Beitragsmodell

Nach Abschluss des Vernehmlassungsverfahrens ist vom Zentralsekretariat der Gesundheitsdirektorenkonferenz ein Modell in die Diskussion eingebracht worden, welches sich an einen vom Parlament im Rahmen der 2. KVG-Revision diskutierten, letztendlich aber verworfenen Reformvorschlag anlehnt: Dieses Finanzierungsmo- dell sieht sowohl für die Behandlungs- wie für die Grundpflege, d.h. für ein gegen- über heute grundsätzlich unverändertes Leistungsspektrum, eine Beitragslösung vor: Die Krankenversicherung leistet lediglich einen Beitrag, der in Prozent der «anre- chenbaren» Kosten definiert (vorgeschlagen worden sind 60 Prozent) und in gesamt- schweizerisch geltende Tarife umgelegt wird. Die anrechenbaren Kosten beruhen dabei auf der durchschnittlichen Kostenstruktur ausgewählter (auch regional) reprä- sentativer Referenzbetriebe, wobei die Kosten für Pflegeheime und Spitex separat ermittelt werden, um der unterschiedlichen Kostenstruktur Rechnung zu tragen. Die Anwendung des gesetzlich verankerten Prozentsatzes (von beispielsweise 60 Pro- zent) ergibt dann den nach Pflegebedarfsstufen und nach Leistungserbringerkatego- rien (Pflegeheim/Krankenpflege zu Hause) differenzierten Tarif. Die Tarife werden auf Verordnungsstufe definiert und jährlich der Kostenentwicklung angepasst, die ebenfalls gestützt auf die erhobenen standardisierten Kostenstrukturen festgelegt wird. Der nicht von der Krankenversicherung getragene Restbetrag wird dem Leis-

tungsbezüger oder der Leistungsbezügerin in Rechnung gestellt und über Eigenmit- tel (u.a. Renten und Hilflosenentschädigungen) sowie bedarfsorientierte Sozialleis- tungen (EL, Sozialhilfe) finanziert. Der Hauptgrund, weshalb dieses Reformmodell nicht weiterzuverfolgen ist, liegt, ausgehend von der prozentualen Beteiligung, im jährlichen Tarifanpassungsmecha- nismus, der die Krankenversicherung automatisch an der dynamischen Kostenent- wicklung im Pflegebereich partizipieren lässt und so mittel- bis langfristig keine Stabilisierung der Krankenversicherungsausgaben zulässt. Schätzungen für das Jahr 2030 ergeben, dass dieses Modell – gegenüber der in dieser Botschaft vorgeschlage- nen Reform – zu Mehrausgaben von weit über einer Milliarde Franken für die Kran- kenversicherung führen würde. Doch auch andere Reformelemente lassen es als gerechtfertigt erscheinen, von diesem Modell Abstand zu nehmen, so die gesamt- schweizerische Tarifvereinheitlichung, die jegliche Tarifverhandlung ausschliesst und in Anbetracht der bestehenden kantonalen Unterschiede eine Nivellierung auf mittlerem Niveau erwarten lässt, das komplexe Tariffestsetzungs- und Tarifanpas- sungsverfahren oder heikle Definitionsfragen (insbesondere die Definition der «Vollkosten», d.h. der 100 Prozent entsprechenden Kosten).

2.4.5 Ausdehnung der Anspruchs auf

AHV-Betreuungsgutschriften Seit Inkrafttreten der 10. AHV-Revision im Jahre 1997 haben versicherte Personen, welche im gemeinsamen Haushalt lebende Angehörige betreuen, die einen Anspruch auf Hilflosenentschädigung der AHV/IV von mindestens mittlerem Grad haben, Anspruch auf so genannte Betreuungsgutschriften66. Die Gutschrift für Betreuungs- arbeiten muss bei der kantonalen Ausgleichskasse angemeldet werden. Am 1. Januar

1998 waren 1116, am 1. Januar 2004 1852 Anmeldungen auf Betreuungsgutschrif-

ten eingegangen67. Die eher tiefe Zahl der Anmeldungen dürfte auf die relativ hohen Anspruchsanforderungen zurückzuführen sein. Die in der Volksabstimmung vom 16. Mai 2004 abgelehnte 11. AHV-Revision sah deshalb eine Ausdehnung des Anspruchs auf Betreuungsgutschriften vor: Berücksichtigt worden wären auch Hilflosenentschädigungen der Unfall- und der Militärversicherung. Zusätzlich wäre das Erfordernis des gemeinsamen Haushaltes durch eine «unschwere Erreichbar- keit» ersetzt worden (Art. 29septies Abs. 1 E-AHVG68). Der bloss mittelbare Zusam- menhang mit der Pflegethematik spricht dafür, die Frage einer allfälligen Anpassung der Betreuungsgutschriften in einer eigenständigen Revision der AHV-Gesetz- gebung aufzugreifen.

66 Bei der Betreuungsgutschrift handelt es sich um einen fiktiven Jahresbetrag, der im Zeitpunkt der Rentenberechtigung für die Rentenberechnung berücksichtigt wird.

67 Erhebungen des Bundesamtes für Sozialversicherung.

68 BBl 2003 6629

2.4.6 Eidgenössische Erbschaftssteuer

als ergänzende Finanzierungsquelle In den letzten Jahren wurde verschiedentlich die Idee der Finanzierung der Sozial- versicherungen, insbesondere der AHV, durch eine eidgenössische Erbschaftssteuer vorgebracht. Der Bundesrat lehnte diese Vorschläge mit der Begründung ab, dass die Finanzierung der Sozialwerke über eine eidgenössische Erbschaftssteuer das Steuersubstrat der Kantone schwächen und den Zielen der Reform des Finanzaus- gleichs zwischen Bund und Kantonen zuwiderlaufen würde (vgl. Motion 96.3213 Hafner Eidgenössische Erbschafts- und Schenkungssteuer als Finanzierungsbeitrag für die AHV). Unbestritten ist aber, dass allfällige Verbesserungen der EL eine Form von Erbenschutz darstellen, da verbleibendes Vermögen nicht für Pflegeleis- tungen eingesetzt werden muss, sondern gegebenenfalls den Erben weitergegeben werden kann.

2.5 Parlamentarische Vorstösse

Durch die Verabschiedung des Bundesgesetzes über die Neuordnung der Pflegefi- nanzierung können folgende parlamentarische Vorstösse abgeschrieben werden: – Mit dem Postulat Loepfe vom 4. Oktober 2002 (02.3626; N 20.6.2003) wur- de der Bundesrat insbesondere ersucht, in einem Bericht die Aufteilung der verschiedenen Leistungen der Sozialversicherungen im Pflegefall aufzuzei- gen. Die bundesrätliche Botschaft enthält eine umfassende qualitative wie quantitative Darstellung des Ist-Zustandes der Pflege in der Schweiz (Ziff. 1.1) und wird damit dem Anliegen des Postulanten gerecht. – Das Postulat vom 14. November 2002 der nationalrätlichen Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit (02.3645; N 8.12.03) fordert den Bundes- rat auf, im Zusammenhang mit der Spitalfinanzierung die dual-fixe Finan- zierung auch für den Pflegeheimbereich zu prüfen. Nachdem dieses Finan- zierungsmodell in zwei Expertenberichten breit diskutiert worden ist, kann der Prüfungsauftrag damit als erfüllt gelten, auch wenn die dual-fixe Finan- zierung im Pflegeheimsektor, insbesondere wegen den finanziellen Auswir- kungen, im Rahmen dieser Botschaft nicht weiterverfolgt wird. – In einer Motion vom 4. Dezember 2003 (03.3597; N 8.12.2003, S 3.6.2004) haben die Eidgenössischen Räte den Bundesrat beauftragt, dem Parlament im Jahr 2004 einen Vorschlag zur Neuordnung der Pflegefinanzierung zu unterbreiten, der einerseits der Problematik der Langzeitpflege, andererseits der Koordination mit der Leistungspflicht anderer Sozialversicherungen (einschliesslich der Ergänzungsleistungen) besondere Beachtung schenkt. Mit seiner Botschaft erfüllt der Bundesrat, zeitlich leicht verzögert, die Ver- pflichtungen der Motion.

3 Erläuterungen der einzelnen Bestimmungen

3.1 Anpassungen in der Krankenversicherung

Die Umsetzung des vorgeschlagenen Modells setzt rechtliche Anpassungen sowohl auf Gesetzes- wie auf Verordnungsstufe voraus. Das geltende Recht bezeichnet die nichtärztlichen Leistungen nur im Grundsatz auf Gesetzesebene, so für die Pflege in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe a KVG, während die einzelnen Leistungen in Positiv- listen auf Verordnungsebene definiert werden. Für die Umsetzung des Modells bedeutet dieses Prinzip der krankenversicherungsrechtlichen Leistungsdefinition, dass auf Gesetzesebene lediglich die Grundsätze des Modells festzuschreiben sind, während die Neudefinition der kassenpflichtigen Pflegeleistungen in der departe- mentalen Leistungsverordnung vorzunehmen ist.

3.1.1 Anpassungen auf Gesetzesstufe

Art. 25 Abs. 2 Bst. a und abis KVG Auf Gesetzesstufe ist in der Umschreibung der allgemeinen Leistungen von Arti- kel 25 KVG zum einen das Begriffspaar der Grund- und Behandlungspflege einzu- führen, zum anderen der Grundsatz zu verankern, dass an die Grundpflege lediglich ein Beitrag ausgerichtet wird.

Art. 50 KVG Während der Beitrag an die Grundpflege gemäss der geltenden Delegationsordnung in der KLV zu definieren sein wird, wird die Vergütung der Behandlungspflege nach den geltenden krankenversicherungsrechtlichen Tarifgrundsätzen erfolgen, d.h. zwi- schen den Versicherern und Leistungserbringern vertraglich ausgehandelt und festgelegt werden. Die grundsätzlich bestehende Vertragsautonomie soll aber im Pflegeheimbereich69 insoweit eingeschränkt werden, als die Tarifpartner gesetzlich verpflichtet werden, für die Vergütung der Behandlungspflege eine Pauschale zu definieren. Dies ist unter dem Aspekt der Kostensteuerung deshalb angezeigt, weil die Erfahrung gezeigt hat, dass der Einzelleistungstarif gewisse Anreize zur Leis- tungserbringung und damit zur Mengenausweitung in sich trägt.

Art. 104a KVG Weil in der Einführungsphase des KVG eine ungenügende Kostentransparenz im Spitex- und Pflegeheimbereich festgestellt wurde, ist im Herbst 1997 eine Delega- tionsnorm in die KVV (Art. 59a) aufgenommen worden. Diese stützt sich auf Arti- kel 43 Absatz 7 KVG, wonach der Bundesrat «Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Tarifstruktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen» kann, und sie ermächtigt das Departement, bei mangelhafter Kosten- transparenz in den Bereichen Spitex und Pflegeheime Rahmentarife festzulegen, die nicht überschritten werden dürfen. Die Einschätzung als Einführungsproblematik liess den Gesetzgeber im Jahr 2000 in den Übergangsbestimmungen mit Artikel

69 Im Spitexbereich dürfte sich eine solche zwingende Vorschrift weniger aufdrängen, da dort üblicherweise Zeittarife vereinbart werden.

104a KVG eine formellgesetzliche Grundlage erlassen, welche die Kompetenz des Bundes, eine Regelung zu erlassen, auch noch ausdrücklich festhielt. Mit Inkrafttre- ten der Neuordnung der Pflegefinanzierung hat diese Delegationsnorm für den Erlass von Rahmentarifen keine Berechtigung mehr und ist daher ersatzlos aufzuhe- ben.

3.1.2 Ausblick: Anpassungen auf Verordnungsstufe

Alle übrigen rechtlichen Anpassungen in der Krankenversicherung sind gemäss der geltenden Systematik des Krankenversicherungsrechts auf Verordnungsebene vor- zunehmen. Der Gesetzgeber hat in Artikel 33 KVG dem Bundesrat die Kompetenz eingeräumt, u.a. die in Artikel 25 Absatz 2 KVG umschriebenen Leistungen näher zu bezeichnen bzw. durch das Departement oder das Bundesamt näher bezeichnen zu lassen. In Anlehnung an das geltende Recht ist davon auszugehen, dass der Bun- desrat seine Erlasskompetenz weiterdelegieren wird, so dass sowohl die (Neu-)Defi- nition der Grund- und Behandlungspflege wie auch der Beitrag an die Grundpflege und die Verstärkung der kostensteuernden Instrumente in der KLV festgelegt wer- den können. Für die Anpassung der KLV stehen folgende Revisionspunkte im Vordergrund: – Neudefinition der Grund- und der Behandlungspflege (Art. 7 KLV): Die heu- te geltenden Definitionen der Grund- und der Behandlungspflege, die in Artikel 7 KLV verankert sind, gehen weitgehend auf altrechtliche Vorgän- gernormen zurück, auf die beim Erlass der KLV im Jahre 1995 zurückge- griffen worden ist. Es erscheint daher angezeigt, die Definitionen zu über- prüfen und allenfalls so weit zu präzisieren, dass sie der herrschenden Lehre und Praxis entsprechen. Generell wird bei der Aktualisierung der Definitio- nen darauf zu achten sein, dass die Bedürfnisse von pflegebedürftigen Per- sonen in besonderen Situationen (wie beispielsweise die Palliativpflege oder die Pflege bei demenziellen und psychischen Krankheiten), nicht ausser Acht gelassen werden. Die Grundpflege dürfte zudem im Leistungsumfang an die international anerkannte ATL-Definition anzupassen sein70. – Definition des Vergütungsbeitrages an die Grundpflege: Der von den Versi- cherern zu vergütende Beitrag an die Grundpflege dürfte, wie dies im gel- tenden Recht bereits für die Beiträge an die Kosten von Badekuren (Art. 25 KLV) und an die Transport- und Rettungskosten (Art. 26 f. KLV) der Fall ist, auf Stufe der Departementsverordnung festgelegt werden. In Anlehnung an die heute geltenden Rahmentarife ist davon auszugehen, dass ein absolu- ter Frankenbetrag (je Tag oder Stunde), allenfalls differenziert nach Pflege- bedarfsstufen, festgelegt wird. – Überprüfung der Bedarfsabklärungen und Kontrollverfahren: Um die Ent- wicklung der Leistungsmengen im Pflegebereich kontrollieren zu können, wird es unumgänglich sein, die heute in Artikel 8 und 8a definierten Mecha- nismen der Bedarfsabklärung und der Kontrollverfahren (so insbesondere die Befristung mit Wiederholungsmöglichkeit) zu überprüfen und allenfalls zu ergänzen, etwa durch den Einbezug geriatrischer Fachärzte und -ärz- tinnen.

70 Vgl. oben Ziffer 2.2.1.

3.2 Anpassungen in der AHV

Art. 43bis AHVG Bezügern und Bezügerinnen einer Altersrente, die in leichtem Grad hilflos sind, wird neu für die allgemeinen täglichen Lebensverrichtungen (Grundpflege) eine Hilflosenentschädigung gewährt. Damit können, zusammen mit dem von der Kran- kenversicherung vergüteten Beitrag an die Grundpflege, Spitex-Leistungen abge- deckt werden. Die Hilflosenentschädigung für leichte Hilflosigkeit wird allerdings nur an Personen gewährt, die zu Hause wohnen, nicht aber bei einem Aufenthalt im Heim. Damit soll ein Anreiz gesetzt werden, möglichst lange auf die Beanspruchung stationärer Pflegeinfrastrukturen zu verzichten.

3.3 Anpassung der Ergänzungsleistungen

Art. 3a Abs. 3 ELG Für Personen, die dauernd oder für längere Zeit in einem Heim oder Spital leben, darf die jährliche Ergänzungsleistung nach geltendem Recht nicht mehr als 175 Prozent des Höchstbetrages für den Lebensbedarf von Alleinstehenden nach Arti- kel 3b Absatz 1 Buchstabe a ELG betragen, was gegenwärtig einem Jahresbetrag von 30 900 Franken bzw. einem Monatsbetrag von 2575 Franken entspricht. Mit der Neuregelung soll diese Leistungsbegrenzung abgeschafft werden. Dabei wird unter- stellt, dass die Kantone in der Regel eine Obergrenze für die als anerkannte Ausga- ben zu berücksichtigenden Tagestaxen vorsehen. Schon heute haben 23 von 26 Kantonen von der vorgesehenen Möglichkeit Gebrauch gemacht, die Anrechnung von Heimtaxen zu begrenzen. Festzuhalten gilt, dass der Wegfall der Leistungsbegrenzung zeitlich mit der Umset- zung der Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen zu koordinieren ist (vgl. hierzu eingehend Ziff. 5).

4 Auswirkungen

4.1 Finanzielle Auswirkungen

4.1.1 Allgemeine Bemerkungen

Bei der allgemeinen Entwicklungsdynamik der Kosten bzw. Ausgaben im Pflege- sektor stehen exogene Variabeln im Vordergrund. Der Pflegesektor wird vorab durch die demografische Entwicklung sowie den medizinischen Fortschritt beein- flusst werden, wobei zwischen diesen zwei Variabeln Wechselwirkungen bestehen. Dieser Zuwachs ist jedoch schwer zu quantifizieren (siehe auch Ziffer 1.2.2 und insbesondere die eigens eingeholte Studie des Schweizerischen Gesundheitsobserva- toriums). In einer längerfristigen Betrachtung ist aber grundsätzlich davon auszuge- hen, dass der ganze Pflegesektor aufgrund der exogenen Faktoren eine steigende Kostenentwicklung erleben wird, die sich auf alle Finanzierungsträger auswirken und somit auch die öffentliche Hand zusätzlich belasten wird.

Zu den modellbedingten finanziellen Auswirkungen ist festzuhalten, dass bereits heute die nicht von der Krankenversicherung übernommenen Pflegekosten durch andere Finanzierungsquellen gedeckt werden, nämlich vor allem durch die Haushal- te sowie durch die Kantone bzw. Gemeinden über die Ergänzungsleistungen und die Sozialhilfe. Demzufolge führt die Neuregelung mehrheitlich nicht zu echten Mehr- kosten, sondern zu Verschiebungen zwischen den Finanzierungsquellen, wobei dies zur Hauptsache zwischen den privaten Haushalten und der öffentlichen Hand (Ergänzungsleistungen, Sozialhilfe) der Fall sein wird.

4.1.2 Finanzielle Auswirkungen

auf die einzelnen Sozialwerke Die finanziellen Auswirkungen der Revisionsvorlage können für die einzelnen Sozialwerke wie folgt zusammengefasst werden71: – Finanzielle Auswirkungen in der Krankenversicherung: Es ist davon auszu- gehen, dass der Beitrag an die Grundpflege so festgelegt werden wird, dass die heutige Belastung der Krankenversicherung gemäss Rahmentarifordnung (rund 1,4 Mrd. Fr.) in etwa unverändert bleibt. Wird allerdings unterstellt, dass die Rahmentarife wohl im Zeitpunkt ihrer Einführung (am 1.1.1998) eine vollständige Kostendeckung der Pflichtleistungen im Pflegebereich ermöglichten, heute aber nicht mehr, so ist bereits im Ist-Zustand mit hypo- thetischen Mehrkosten zu rechnen, die auf ca. 500 Millionen Franken geschätzt werden können72 (womit die heutigen Kosten auf 1,9 Mrd. Fr. ansteigen würden). Wird weiter folgerichtig unterstellt, dass sich diese Mehrkosten gleich entwickeln wie die übrigen KV-Kosten, dann könnten sich diese Mehrkosten bis 2030 rund verdreifachen, d.h. 1,5 Milliarden Franken betragen. Das vorgeschlagene Finanzierungsmodell hat somit für die Kosten- und Prämienentwicklung in der Krankenversicherung einen dämpfenden Effekt, der angesichts der demografischen Entwicklung und der damit verbunden erhöhten Inanspruchnahme von Pflegeleistungen zentral ist. – Finanzielle Auswirkungen in der AHV: Die Mehrkosten der Einführung einer Entschädigung an Rentner und Renterinnen, die in leichtem Grad hilf- los sind, werden auf 20 Millionen Franken geschätzt. – Finanzielle Auswirkungen bei den Ergänzungsleistungen und in der Sozial- hilfe: Unter Einbezug der EL-Änderung dürften die Kantone (und der Bund) einerseits durch die EL zusätzlich belastet werden (geschätzte Mehrkosten

71 Für eine Schätzung der längerfristigen Auswirkungen vgl. Anhang 1.

72 Das Ausmass der vollständigen Kostendeckung ist schwer zu schätzen, da eine solche Schätzung im heutigen System entscheidend von der Grenzziehung zwischen Pflichtleis- tungen und nichtpflichtigen Leistungen in der Grundpflege abhängt, ist doch der Begriff der Grundpflege nach Art. 7 KLV sehr offen definiert. Die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren schätzt die Mehrkosten auf mehr als 1 Milliarde Franken im Pflegeheimbereich, wobei sie eine eher extensive Definition des Grundpflegebegriffs zu unterstellen scheint. Ausgehend von einer weniger extensiven Definition, die dem Geist des KVG mit Sicherheit näher steht, sind die Mehrkosten aber deutlich tiefer zu schätzen.

von 236 Millionen Franken73), auf der anderen Seite dürfte die kantonale bzw. kommunale Sozialhilfe durch die höheren EL-Beiträge (geschätzt auf rund 100 Millionen Franken) weitgehend entlastet werden, sowie allenfalls der Subventionierungsbedarf von öffentlichen Pflegeheimen und öffentlicher Spitex zurückgehen. Netto dürfte aber der Ausbau der EL überwiegen, so dass für die öffentliche Hand mit echten Mehrkosten zu rechnen ist.

4.1.3 Finanzielle Auswirkungen auf die öffentliche Hand

Bund und Kantone werden durch die Neuregelung durch die Änderungen bei den EL und die Einführung einer Entschädigung für leichte Hilflosigkeit in der AHV zusätz- lich belastet werden. Die geschätzten jährlichen Kosten für AHV und EL verteilen sich gemäss den heute geltenden Finanzierungsschlüsseln (d.h. ohne Berücksichti- gung der Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen, vgl. hierzu Ziff. 5) wie folgt auf Bund und Kantone:

Tabelle 10

Finanzielle Auswirkungen auf Bund und Kantone (in Mio. Fr.)

Bund Kantone

OKP 0 0 AHV-HE74 + 3,3 + 0,7 EL zur AHV + 35,5 + 122,5 EL zur IV + 17,5 + 60,5

Total I + 56,3 + 183,7 Entlastung Sozialhilfe 0 – 100

Total II + 56,3 + 83,7 Legende: AHV-HE Hilflosenentschädigung der AHV EL Ergänzungsleistungen OKP obligatorische Krankenpflegeversicherung

Mittel- bis langfristig ist davon auszugehen, dass diese jährlichen Mehrkosten für Bund und Kanton real zwar ansteigen werden, jedoch weniger dynamisch als die Gesundheitskosten. Gemäss Schätzungen für das Jahr 2030 (vgl. hierzu Anhang 1) ist aber zu erwarten, dass der Anstieg im Verhältnis zur Entwicklung der Pflegekos- ten unterproportional verläuft. Folglich wird der durch Ergänzungsleistungen und

73 Die Aufhebung der Begrenzung des EL-Betrages bei Personen im Heim führt total zu geschätzten Mehrkosten von 236 Millionen Franken bezogen auf EL zur AHV und IV. Die Mehrkosten bezogen einzig auf die EL zur AHV werden auf 158 Millionen Franken veranschlagt. 74 Im geltenden Recht beteiligt sich die öffentliche Hand (Bund und Kantone) insgesamt zu 20 Prozent an den Ausgaben der AHV, d.h. hier mit total 4 Millionen Franken an den Mehrausgaben von 20 Millionen Franken.

Hilflosenentschädigungen getragene Finanzierungsanteil im Pflegesektor zurückge- hen und somit proportional auch die Belastung für die öffentliche Hand.

4.1.4 Finanzielle Auswirkungen auf die Haushalte

bzw. die pflegebedürftigen Personen Bereits heute werden die nicht von der Krankenversicherung übernommenen Kosten anderweitig gedeckt. Kurzfristig würde somit die neue Pflegefinanzierung zu keiner Mehrbelastung für die Haushalte führen, vielmehr sollte der Ausbau der Ergän- zungsleistungen und die Einführung einer Entschädigung für leichte Hilflosigkeit gesamthaft zu einer leichten Entlastung der pflegebedürftigen Personen führen. Da die Ergänzungsleistungen aber bedarfsabhängig gewährt werden, wird es von der Situation des einzelnen Haushaltes abhängen, ob eine Entlastung eintritt oder nicht (vgl. hierzu die Fallbeispiele im Anhang 3). Angesichts des vorgeschlagenen Beitrages an die Grundpflege in der Krankenversi- cherung ist aber mittel- bis langfristig zu erwarten, dass die Haushalte einer zuneh- menden Belastung ausgesetzt sein werden (vgl. hierzu die Tabellen zu den langfris- tigen Entwicklungen in Anhang 1). Es ist nämlich davon auszugehen, dass sich dieser Beitrag unterproportional mit der Entwicklung der Kosten im Pflegesektor entwickeln wird, so dass langfristig der Finanzierungsanteil der Krankenversiche- rung relativ gesehen zurückgehen wird. Die Situation der Haushalte dürfte sich auch dadurch verschärfen, dass die Anpassungsdynamik der verschiedenen Einkommens- bestandteile älterer Personen (AHV-Renten nach dem Mischindex, BVG-Renten ohne obligatorische Teuerungsanpassung) vermutlich geringer ausfallen wird als die Entwicklung der Kosten im Gesundheits- und Pflegesektor.

4.2 Personelle Auswirkungen

Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Umsetzung des vorgeschlagenen Modells zu einer Zunahme von EL-Fällen führt, die in den Kantonen einen leicht erhöhten Personalbedarf nach sich zieht.

4.3 Volkswirtschaftliche Auswirkungen

Der Vorschlag zur Neuordnung der Pflegefinanzierung wirkt sich, wenn überhaupt, nur marginal auf das Kostenvolumen aus, welches durch die Pflegeleistungen verur- sacht wird. Geändert wird indessen die Aufteilung der Kosten auf die Kostenträger. Bereits heute werden die nicht von der Krankenversicherung übernommenen Pfle- gekosten über andere Finanzierungsquellen gedeckt. Bei statischer Betrachtung ist einzig von einer Verschiebung zwischen den Finanzierungsquellen auszugehen. Können die Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Lang- zeitpflege auf Grund des geringeren Beitrags an die Grundpflege stabilisiert oder sogar gesenkt werden, so müssen die nicht übernommenen Kosten durch eine andere Finanzierungsquelle gedeckt werden, wobei dies zur Hauptsache durch die Haushal- te, die Ergänzungsleistungen der AHV und die öffentliche Hand erfolgt. In Folge der

vorgeschlagenen Änderung werden indessen keine Mittel frei, welche für andere Zwecke verwendet werden können. Im Vergleich zum Bruttoinlandprodukt (433 Mrd. Fr. im Jahr 2003) sind die zwi- schen den Kostenträgern verschobenen Finanzierungslasten derart gering, dass nicht von einer Auswirkung auf die Volkswirtschaft auszugehen ist. Weil sich wegen des Vorschlags zudem weder die Menge noch die Qualität der erbrachten Leistung ändert, ist auch keine Wirkung auf den Arbeitsmarkt zu erwarten.

5 Verhältnis zur Neugestaltung

des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen Der Bundesbeschluss vom 3. Oktober 2003 zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA)75, der in der Volks- abstimmung vom 28. November 2004 angenommen worden ist, wirkt sich für die vorgeschlagene Neuordnung der Pflegefinanzierung im Bereich der Ergänzungsleis- tungen und der AHV-Hilflosenentschädigungen sowie im Spitex-Bereich aus. Der Aufgabenbereich der Ergänzungsleistungen wird teilentflochten, was – gemäss dem Ausblick auf die spezialgesetzlichen NFA-Auswirkungen in der bundesrätlichen Botschaft76 – zur Folge haben wird, dass der Bund künftig im Rahmen der EL vorwiegend für die Existenzsicherung zuständig ist (5/8 der Kosten) und die Kantone neben einer Beteiligung an der Existenzsicherung (3/8 der Kosten) vollständig die EL übernehmen, die im Zusammenhang mit Krankheits- und Behinderungskosten stehen. Die Kantone haben dabei den Betrag der Heimkosten, der den Existenzbe- darf überschreitet, voll zu übernehmen. Die Kantone können die Tagestaxe begren- zen, die wegen des Aufenthalts in einem Heim oder Spital entsteht, und damit die Höhe der von ihnen zu tragenden EL beeinflussen. Die Festsetzung einer Obergren- ze für die jährliche EL für Heimbewohner ergibt in diesem System keinen Sinn, weshalb diese aufgehoben werden soll. Die Kantone können mit der NFA den Ver- mögensverzehr weiterhin stärker oder schwächer berücksichtigen.

75 BBl 2003 6591 ff.

76 BBl 2002 2434 ff.

Tabelle 11

Finanzielle Auswirkungen auf Bund und Kantone unter Berücksichtigung der NFA (in Mio. Fr.)77

Bund Kantone

OKP 0 0 AHV-HE78 +4 0 EL 0 + 236

Total I +4 + 236 Entlastung Sozialhilfe 0 – 100

Total II +4 + 136 Legende: AHV-HE Hilflosenentschädigung der AHV EL Ergänzungsleistungen OKP obligatorische Krankenpflegeversicherung

Mit der NFA wird die Finanzierungsverantwortung für die Heimkosten auch im EL- Bereich weitgehend auf die Kantone übertragen. Die Kantone tragen damit die erwähnten Belastungen aus den Ergänzungsleistungen vollumfänglich. Die Belas- tung im Bereich der Hilflosenentschädigungen fällt dagegen neu ganz beim Bund an. Im Spitex-Bereich geht die Verantwortung weitestgehend auf die Kantone über. Sämtliche finanziellen Belastungen und Entlastungen werden in der NFA-Global- bilanz kompensiert, so dass die Aufgabenentflechtung für den Bund und die Gesamtheit der Kantone haushaltsneutral ausfällt. Um finanzpolitisch problemati- sche Auswirkungen auf die NFA-Globalbilanz zu verhindern, ist es zwingend gebo- ten, die Aufhebung der EL-Obergrenze zeitgleich mit der NFA in Kraft zu setzen. Würde die Leistungsbegrenzung vor Inkrafttreten der NFA aufgehoben, käme es nämlich zu einer Verstärkung der bestehenden Inkongruenz zwischen den Aufga- ben- und Finanzierungsverantwortlichkeiten von Bund und Kantonen im EL-Bereich. Dies würde zu unerwünschten Mehrausgaben für den Bundeshaushalt und die Kantonshaushalte vor Inkrafttreten der NFA mit entsprechenden Auswir- kungen auf die NFA-Globalbilanz führen. Dies gilt es im Interesse der öffentlichen Haushalte und eines reibungslosen Übergangs zur NFA-Vorlage zu verhindern. Die zeitliche Verknüpfung mit der NFA ist daher ausdrücklich in den Schlussbestim- mungen zu verankern.

77 Modellbedingte Mehr- bzw. Minderbelastungen werden in der NFA-Globalbilanz ausge- glichen. 78 Vgl. Anmerkung 74; mit der NFA wird der gesamte Anteil der öffentlichen Hand vom Bund getragen.

6 Verhältnis zur Legislaturplanung

Die Vorlage ist im Bericht vom 25. Februar 2004 über die Legislaturplanung 2003 bis 2007 angekündigt und als Richtliniengeschäft aufgeführt (BBl 2004 1176).

7 Rechtliche Aspekte

7.1 Verfassungsmässigkeit

Die Vorlage stützt sich auf die Kompetenznormen der Bundesverfassung, die den Bund zur Rechtsetzung im Bereich der verschiedenen Sozialversicherungen ermäch- tigen (Art. 112 BV für die AHV/IV, Art. 117 BV für die Kranken- und Unfallversi- cherung, Übergangsbestimmung zu Art. 112 BV für die Ergänzungsleistungen).

7.2 Verhältnis zum europäischen Recht

7.2.1 Das Recht der europäischen Gemeinschaft

Für die im vorliegenden Revisionsentwurf behandelten Bereiche sind keine gemein- schaftsrechtlichen Normen vorgesehen. Finanzierungsstruktur und -modalitäten von Krankenpflegesystemen und Systemen der Langzeitpflege fallen nicht unter den «Acquis communautaire». Die Staaten können diese Aspekte nach eigenem Ermes- sen bestimmen. Indes lädt die Empfehlung vom 27. Juli 199279 über die Annäherung der Ziele und der Politiken im Bereich des sozialen Schutzes die Mitgliedstaaten ein, geeignete Maßnahmen der sozialen Sicherung zu treffen, um den spezifischen Bedürfnissen älterer Personen Rechnung zu tragen, wenn diese von der Pflege und den Diensten anderer abhängig sind. Zudem wird in verschiedenen Mitteilungen der Kommission auf das ökonomische und soziale Interesse an einem obligatorischen Versicherungsschutz für die Bevölkerung gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit hingewiesen80. Die Langzeitpflegebedürftigkeit ist ein erhebliches soziales Risiko, das die Sozialschutzsysteme decken müssten. Die älteren pflegebedürftigen Perso- nen müssen über eine medizinische und paramedizinische Versorgung und über Haushaltshilfen zur Bewältigung der Alltagsbedürfnisse verfügen können. Die Mitgliedstaaten werden aufgerufen, die Selbstständigkeit der Betroffenen zu fördern und Anreize zu schaffen, damit sie möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können.

7.2.2 Die Instrumente des Europarates

Die Schweiz hat die Europäische Ordnung der Sozialen Sicherheit vom 16. April 1964 am 16. September 197781 ratifiziert. Sie hat jedoch Teil II über die medizini- sche Betreuung noch nicht angenommen. Jeder Staat, der den aus Teil II der Ord- nung hervorgehenden Verpflichtungen nachkommen will, ist insbesondere ver-

79 Abl EG Nr. 245 vom 26. August 1992, S. 49.

80 Insbesondere Mitteilung der Kommission, 12.03.1997 «Modernisierung und Verbesse- rung des Sozialschutzes in der Europäischen Union» KOM(97)102. 81 AS 1978 1491

pflichtet, den geschützten Personen bei Krankheit ohne Rücksicht auf ihre Ursache medizinische Versorgung zu gewährleisten. Über die Langzeitpflege für ältere Personen sind in der Europäischen Ordnung der Sozialen Sicherheit keine besonde- ren Bestimmungen enthalten. Die Vorschläge im Revisionsentwurf sind mit den Empfehlungen des Ministerkomi- tees an die Mitgliedstaaten im Bereich der Langzeitpflege82 vereinbar. Die Empfeh- lung Nr. (98) 9 des Europarates zur Pflegebedürftigkeit legt namentlich fest, dass sowohl Sach- wie auch Geldleistungen für pflege- und betreuungsbedürftige Perso- nen zu Hause und in Pflegeheimen bedürfnisgerecht auszurichten sind.

7.3 Unterstellung unter die Ausgabenbremse

Gemäss Artikel 159 Absatz 3 Buchstabe b der Bundesverfassung bedarf Arti- kel 43bis AHVG und Artikel 3a ELG der Zustimmung der Mehrheit der Mitglieder beider Räte, da der Beschluss neue wiederkehrende Ausgaben von mehr als

2 Millionen Franken pro Jahr nach sich zieht.

7.4 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen

In Artikel 96 KVG, Artikel 154 Absatz 2 AHVG und Artikel 19 Absatz 2 ELG werden die Regelungskompetenzen für das Verordnungsrecht, das zum Vollzug der verschiedenen von dieser Revision betroffenen Sozialversicherungen notwendig ist, an den Bundesrat delegiert. Die Vorlage stützt sich auf die bestehende Delegations- ordnung und überträgt dem Bundesrat keine neuen Rechtsetzungsbefugnisse.

82 Resolution Nr. (74) 31 vom 22. September 1974 über medizinische und soziale Leistun- gen für zu Hause gepflegte Personen, Empfehlung Nr. R (80) 15 vom 14. November 1980 über eine bessere Verteilung der medizinischen Versorgung innerhalb und ausserhalb der Spitäler, Empfehlung Nr. R (86) 5 vom 17. Februar 1986 über die allgemeine Verfügbar- keit der medizinischen Versorgung, Empfehlung Nr. (98) 9 vom 18. September 1998 über die Pflegebedürftigkeit, Empfehlung Nr. (2000) 18 vom 21. September 2000 über die Kriterien zum Aufbau einer Politik zur Förderung der Gesundheit.

Anhang 1

Tabellen zu den langfristigen Prognosen

Tabelle A

Pflegeheime: Auswirkungen der neuen Finanzierung und Schätzung der Entwicklung bis 2030

2001 2001 Prognose 2030

(Ausgangslage) (neue Finanzierung) (neue Finanzierung)

Finanzierungsträger in Mio. Fr. in % in Mio. Fr. in % in Mio. Fr. in %

KV (netto) 1 071,8 19,21 1 071,8 19,21 * 2 002,0 15,99 Haushalte 2 640,9 47,34 2 617,9 46,93 6 891,0 55,05 Kantone/Gemeinden 1 270,3 22,77 1 266,3 22,70 2 498,6 19,96 – davon Beiträge/Subv. usw. 479,7 8,60 479,7 8,60 1 076,4 8,60 – davon Sozialhilfe 97,0 1,74 0 0,00 ** 0,0 0,00 – davon Anteil EL 693,6 12,43 786,6 14,10 *** 1 422,2 11,36 Bund (Anteil EL) 201,4 3,61 228,4 4,09 *** 413,0 3,30 AHV 308,9 5,54 308,9 5,54 521,8 4,17 – davon HE 308,9 5,54 308,9 5,54 521,8 4,17 – davon direkte Subventionen 0,0 0,00 0,0 0,00 0,0 0,00 Andere Vers. (UV, MV, Priv.) 1,8 0,03 1,8 0,03 4,0 0,03 Andere private Finanzierung 83,8 1,50 83,8 1,50 188,0 1,50

Total 5 578,9 100,00 5 578,9 100,00 12 518,5 100,00

Quellen: Bericht Obsan/IRER (2004); eigene Berechnungen Bemerkungen: * Beibehaltung heutiges Finanzvolumen ** Entlastung Sozialhilfe, Ausbau EL *** Ausbau EL: Gemäss Berechnung des Obsan beträgt der EL-Ausbau im Jahr 2001 total 120 Mio. Fr. (gegenüber den vom BSV geschätzten und in der Botschaft genannten 158 Mio. Fr. für 2003)

Tabelle B

Spitex: Auswirkungen der neuen Finanzierung und Schätzung der Entwicklung bis 2030

2001 2001 Prognose 2030

(Ausgangslage) (neue Finanzierung) (neue Finanzierung)

Finanzierungsträger in Mio. Fr. in % in Mio. Fr. in % in Mio. Fr. in %

KV (netto) 230,3 24,61 230,3 24,61 * 387,8 16,77 Haushalte 41,1 4,39 21,1 2,25 309,6 13,38 Kantone/Gemeinden 343,4 36,70 343,4 36,70 847,8 36,65 – davon Beiträge/Subv. usw. 341,3 36,47 341,3 36,47 842,6 36,43 – davon Sozialhilfe 2,1 0,22 2,1 0,22 5,2 0,22 – davon Anteil EL 0,0 0,00 0,0 0,00 0,0 0,00 Bund (Anteil EL) 0,0 0,00 0,0 0,00 0,0 0,00 AHV 237,2 25,35 257,2 27,48 560,8 24,24 – davon HE 77,2 8,25 97,2 10,39 ** 164,3 7,10 – davon direkte Subventionen 160,0 17,10 160,0 17,10 396,5 17,14 Andere Vers. (UV, MV, Priv.) 37,7 4,03 37,7 4,03 93,2 4,03 Andere private Finanzierung 46,1 4,93 46,1 4,93 113,9 4,92

Total 935,8 100,00 935,8 100,00 2 313,1 100,00

Quellen: Bericht Obsan/IRER (2004); eigene Berechnungen Bemerkungen: * Beibehaltung heutiges Finanzvolumen ** Einführung einfache HE: + 20 Mio.

Tabelle C

Pflegeheime und Spitex: Auswirkungen der neuen Finanzierung und Schätzung der Entwicklung bis 2030

2001 2001 Prognose 2030

(Ausgangslage) (neue Finanzierung) (neue Finanzierung)

Finanzierungsträger in Mio. Fr. in % in Mio. Fr. in % in Mio. Fr. in %

KV (netto)83 1 302,1 19,99 1 302,1 19,99 2 389,8 16,11 Haushalte 2 682,0 41,17 2 639,0 40,51 7 200,6 48,55 Kantone/Gemeinden 1 613,7 24,77 1 609,7 24,71 3 346,4 22,56 – davon Beiträge/Subv. usw. 821,0 12,60 821,0 12,60 1 919,0 12,94 – davon Sozialhilfe 99,1 1,52 2,1 0,03 5,2 0,04 – davon Anteil EL 693,6 10,65 786,6 12,07 1 422,2 9,59 Bund (Anteil EL) 201,4 3,09 228,4 3,51 413,0 2,78 AHV 546,1 8,38 566,1 8,69 1 082,6 7,30 – davon HE 386,1 5,93 406,1 6,23 686,1 4,63 – davon direkte Subventionen 160,0 2,46 160,0 2,46 396,5 2,67 Andere Vers. (UV, MV, Priv.) 39,5 0,61 39,5 0,61 97,2 0,66 Andere private Finanzierung 129,9 1,99 129,9 1,99 301,9 2,04

Total 6 514,7 100,00 6 514,7 100,00 14 831,6 100,00

Quellen: Bericht Obsan/IRER (2004); eigene Berechnungen /

83 Im Vergleich zur Schätzung in Tabelle 8 weichen diese Ergebnisse für die KV aus zwei Gründen stark ab: Erstens berücksichtigten die obigen Berechnungen die Kostenbeteili- gung nicht, zweitens wird auf Grund des neuen Finanzierungsmodells für die Grundpfle- ge nur noch der Demografieeffekt berücksichtigt.

Anhang 2

Beispielhafte Hochrechnungen der OKP-Pflegekosten im Heim aufgrund der demografischen Entwicklung und der Verteilung des Pflegeaufwandes

Basisszenario: In der Zukunft erfolgt keine Verschiebung der Anteil Fälle in den Pflegestufen

Anzahl 2030

Personen in Alters- & Pflegeheimen 119 292 davon mit Pflege 95,9 % 114 401

Pflegestufen Preis/Tag Kosten/Jahr Anteil Fälle Kosten 2030

1 20 7 300 25,0 % 208 990 415 2 40 14 600 33,5 % 559 855 138 3 60 21 900 25,2 % 632 455 054 4 70 25 550 16,2 % 473 859 530

100,0 % 1 875 160 138

Szenario A: Medizinischer Fortschrift + Prävention führen zu einer Reduktion der Pflegebedürf- tigkeit (Verschiebung der Fälle zu Lasten Stufe 1 + 2 um je 5 Prozentpunkte)

Anzahl 2030

Personen in Alters- & Pflegeheimen 119 292 davon mit Pflege 95,9 % 114 401

Pflegestufen Preis/Tag Kosten/Jahr Anteil Fälle Kosten 2030

1 20 7 300 30,0 % 250 746 653 2 40 14 600 38,5 % 643 367 616 3 60 21 900 20,2 % 507 186 338 4 70 25 550 11,2 % 327 712 695

100,0 % 1 729 013 303

Szenario B: Die demografische Entwicklung führt zu einer Erhöhung der Pflegebedürftigkeit (Verschiebung der Fälle zu Lasten Stufe 3 + 4 um je 5 Prozentpunkte)

Anzahl 2030

Personen in Alters- & Pflegeheimen 119 292 davon mit Pflege 95,9 % 114 401

Pflegestufen Preis/Tag Kosten/Jahr Anteil Fälle Kosten 2030

1 20 7 300 20,0 % 167 234 176 2 40 14 600 28,5 % 476 342 661 3 60 21 900 30,2 % 757 723 770 4 70 25 550 21,2 % 620 006 366

100,0 % 2 021 306 973

Quellen: – Anteil Fälle je Pflegestufe im Basisszenario approximativ ermittelt gemäss Pfle- geaufwand in der Statistik der sozialmedizinischen Institutionen des BFS. – Preis/Tag entspricht den maximalen Rahmentarifen je Stufe (Stand 1.1.2004). – Geschätzte Anzahl Personen in Pflegeheimen gemäss Demografieszenario «Trend» des BFS.

Anhang 3

Fallbeispiele

Vorbemerkung: Die beiden Fallbeispiele zielen darauf ab, die grundsätzlichen Auswirkungen des neuen Finanzierungsmodells gegenüber dem geltenden Recht aufzuzeigen, weshalb gewisse Vereinfachungen (etwa in der Berechnung der Ergänzungsleistungen) in Kauf genommen werden. Die Auswirkungen (bzw. Nichtauswirkungen) auf die Leistungen der Sozialversicherungszweige, die mit dem neuen Modell angepasst werden, sind grau unterlegt.

Fallbeispiel 1: Alleinstehende AHV-Rentnerin im Pflegeheim (Stichtag 1.12.2004) Für eine allein stehende Rentnerin, die im Pflegeheim lebt und deren Rentenein- kommen gesamtschweizerischen Durchschnittswerten entsprechen, ändert das neue Finanzierungsmodell an der Leistung, die sie von der Krankenversicherung vergütet erhält – zumindest kurzfristig – nichts. Nach geltendem Rahmentarif erhält die Rentnerin, die in mittlerem Grad hilflos ist, pro Tag 60 Franken für Behandlungs- und Grundpflege (= 21 900 Fr./Jahr), mit dem Reformvorschlag fällt der gleiche Betrag an, allerdings unterschiedlich aufgeteilt nach Grundpflege (Beitrag von

45 Fr./Tag) und Behandlungspflege (volle Vergütung, hier geschätzt auf pauschal

15 Fr./Tag). Mittel- bis langfristig wird der Beitrag an die Grundpflege von 45 Fran- ken pro Tag, sofern er nicht erhöht wird, einen zunehmend geringeren Teil der Ausgaben decken und so zu einer finanziellen Zusatzbelastung der Rentnerin führen. Im Bereich der Ergänzungsleistungen fällt mit dem neuen Modell die Leistungsbe- grenzung weg, so dass die Rentnerin nicht mehr an die Sozialhilfebehörde gelangen muss.

Geltendes Recht Reformvorschlag

Einkommen – Rente 1. Säule 20 500 20 500 – Rente 2. Säule 16 000 16 000 – Hilflosenentschädigung 6 300 6 300 – KV-Leistungen 21 900 21 900 Total Einkommen 64 700 64 700

Ausgaben – Heimtaxe 90 000 90 000 – Persönliche Auslagen 3 500 3 500 – KV-Prämien 3 000 3 000 Total Ausgaben 96 500 96 500

Ausgabenüberschuss 31 800 31 800

Ergänzungsleistungen 30 300 31 800

Sozialhilfe 1 500 0

Fallbeispiel 2: Alleinstehende AHV-Rentnerin, Pflege zu Hause (Stichtag 1.12.2004) Die Rentnerin, die von ihrem Renteneinkommen der ersten und zweiten Säule lebt, ist leicht hilfsbedürftig und benötigt täglich zwei Stunden Spitexdienstleistungen, wovon 1 Stunde für die Grundpflege (45 Fr.) und 1 Stunde für hauswirtschaftliche Leistungen (22 Fr.) eingesetzt wird. Der Beitrag der Krankenversicherung an die Grundpflegekosten ist gleich hoch wie unter geltendem Recht (365×45 Fr. = ~ 16 400 Fr.). Auch hier gilt aber, dass der Beitrag an die Grundpflege von 45 Fran- ken pro Tag, sofern er nicht erhöht wird, mittel- bis langfristig einen zunehmend geringeren Teil der Ausgaben decken und so zu einer finanziellen Zusatzbelastung der Rentnerin führen wird. Neu erhält die Rentnerin mit dem Reformvorschlag von der AHV eine Entschädigung für ihre Hilflosigkeit leichten Grades.

Geltendes Recht Reformvorschlag

Einkommen – Rente 1. Säule 22 500 22 500 – Rente 2. Säule 22 500 22 500 – Hilflosenentschädigung 0 2 500 – KV-Leistungen 16 400 16 400 Total Einkommen 61 400 63 900

Ausgaben – Allg. Lebensbedarf 17 300 17 300 – Mietzins 13 200 13 200 – Spitex-Leistungen – Grundpflege 16 400 16 400 – Hauswirtschaft 8 000 8 000 – KV-Prämien 3 000 3 000 Total Ausgaben 57 900 57 900

Einnahmenüberschuss 3 500 6 000