Die Rolle des Bundes bei der Qualitätssicherung nach KVG. Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates

Die Rolle des Bundes Beilage bei der Qualitätssicherung nach KVG Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates

vom 5. September 2007

2007-2928 7797

Das Wichtigste in Kürze

Zahlen von hohen Infektionsraten in den Spitälern, von medizinischen Fehlleistun- gen und steigenden Gesundheitskosten haben in den letzten Jahren immer wieder den Weg in die Öffentlichkeit gefunden. Die Qualität medizinischer Leistungen und die Massnahmen zu derer Sicherstellung wurden dabei mehr denn je ins Zentrum gestellt – und oftmals kritisiert. Angesichts dieser Kritik hat die Geschäftsprüfungskommission des Ständerates (GPK-S) die Parlamentarische Verwaltungskontrolle (PVK) am 12. Februar 2007 mit einer Untersuchung zu den Aufgaben und der Aufgabenwahrnehmung des Bun- des im Rahmen der Qualitätssicherung nach KVG beauftragt. Einerseits wurde der rechtlich-normative Rahmen, den das KVG für die Qualitäts- sicherung vorsieht, auf seine Zweckmässigkeit hin beurteilt. Andererseits wurden die Massnahmen des Bundes inventarisiert und geprüft, inwiefern dieser seine gesetzli- chen Kompetenzen genutzt hat und ob er seine Aufgaben zweckmässig wahrgenom- men hat. Ausgehend von der Analyse des rechtlich-normativen Rahmens kommt die vorlie- gende Untersuchung zum Schluss, dass die im KVG verankerte Konzeption in Bezug auf die Kompetenzverteilung grundsätzlich zweckmässig ist. Einerseits, weil mit der Delegation der Umsetzung der Qualitätssicherung an die Tarifpartner die Vollzugs- kompetenz den Akteuren übertragen wird, die auch das entsprechende Know-how haben und andererseits, weil sie dem Prinzip des KVG entspricht (Tarifautonomie). Den Behörden (Bund und Kantone) kommt dabei eine Aufsichts- und Regulierungs- funktion zu, wobei jene des Bundes in Einklang mit dem Schweizer Gesundheitssys- tem subsidiär ist. In diesem Zusammenhang identifiziert die Untersuchung gewisse Lücken in Bezug auf die gesetzlich vorgesehenen Instrumente des Bundes und die Anreize, damit die Akteure die ihnen zugedachte Rolle wahrnehmen. Erstens fehlt es an positiven Anreizen für die Leistungserbringer, Qualitätssiche- rungsmassnahmen umzusetzen, da sie für gute Qualität und aktive Beteiligung an Qualitätssicherungsmassnahmen bisher nicht – insbesondere nicht finanziell – belohnt wurden. Zweitens sind Qualitätssicherungsverträge bzw. Tarifverträge ein schwaches regulatives Instrument bzw. wenig wirkungsorientiert, weil die Existenz eines Qualitätssicherungsvertrags noch nichts über seine Umsetzung durch die Leistungserbringer und die Wirkung der Massnahmen aussagt. Drittens sehen die

rechtlichen Grundlagen auf Bundesebene zwar eine Reihe von Interventionsmög- lichkeiten vor, für den Fall dass die Tarifpartner ihrer Verpflichtung zur Qualitäts- sicherung nicht nachkommen. Die Sanktionsmöglichkeiten werden in vorliegender Untersuchung jedoch als wenig wirksam bewertet, insbesondere deshalb, weil zwar die Tarifverträge, nicht aber die gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätssicherungs- verträge, einer direkten behördlichen Aufsicht unterstellt sind. So kann der Bund zwar Ersatzregelungen erlassen, wenn die Tarifpartner keine Qualitätsverträge abschliessen. Er hat aber keine Möglichkeit, Leistungserbringer bei Nichteinhaltung dieser Ersatzregelungen direkt zu sanktionieren. Schliesslich kommt die Untersu- chung auch zum Schluss, dass der Bund seine weitreichenden Regulierungskompe-

tenzen aufgrund der Informationsasymmetrie gegenüber den Tarifpartnern sowie der ungenügenden Ressourcenausstattung der Qualitätssicherung im BAG nur begrenzt wahrnehmen kann. Bei der Frage, ob die Wahrnehmung der Aufsichts- und Regulierungskompetenzen im Rahmen der Qualitätssicherung nach KVG durch den Bund zweckmässig und konform mit dem Auftrag war, kommt die vorliegende Untersuchung zu folgenden Ergebnissen: Insgesamt haben Bundesrat, EDI und BAG im Rahmen der Qualitätssicherung nach KVG ihre Handlungskompetenzen – auch im Rahmen der subsidiären Rolle – eher wenig genutzt. Beispielsweise hätte der Bundesrat das bestehende Drohpotential (Ersatzregelun- gen) stärker wahrnehmen können. Bis auf einen Einzelfall (Mammographieverord- nung) hat der Bundesrat bisher keine Ersatzregelungen erlassen. Handlungsbedarf hätte dazu aufgrund des Inventars der Qualitätssicherungsverträge aber bestanden, da sowohl im Ärzte- wie auch im Spitalbereich keine Qualitätssicherungsverträge zwischen den Verbänden und den Leistungserbringern bestehen. Im Rahmen der Genehmigung national geltender Tarifverträge spielt Qualitätssi- cherung insgesamt eine untergeordnete Rolle, da Qualitätssicherungsbestimmungen nicht zwingender Bestandteil von Tarifverträgen sind. Da der Abschluss von Quali- tätssicherungsbestimmungen jedoch gesetzliche Pflicht ist, bewertet der vorliegende Bericht es als problematisch, dass bei einem Tarifvertrag ohne Qualitätssicherungs- bestimmung nicht überprüft wird, ob ein separater, gesetzeskonformer Qualitäts- sicherungsvertrag besteht. Positiv würdigt die Untersuchung die im NFP 45 in Auftrag gegebenen Forschungsprojekte sowie die Wirkungsanalyse KVG, die sich mit Fragen der Qualität des Gesundheitssystems befassen. Forschung, Umsetzungs- und Wirkungsanalysen werden in dieser Untersuchung als zweckmässige Instru- mente bewertet, die in Anbetracht der nach wie vor fehlenden Grundkonzepte und Eckwerte zur medizinischen Qualität vom Bundesrat verstärkt genutzt werden könn- ten. Das EDI hat die Aufgabe, Massnahmen zur Qualitätssicherung zu regeln. Diese Aufgabe wurde hauptsächlich über Vorgaben an Qualifikationen von Leistungserb- ringern umgesetzt, die jedoch nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung waren. Im Zusammenhang mit der Umsetzung der Qualitätssicherung war das EDI

mit der Initiative zur Gründung der Stiftung für Patientensicherheit, einer nationa- len Plattform sowie einem neuen Projekt zur Indikatorenentwicklung tätig. Die Stossrichtung dieser Initiativen des EDI wird in vorliegender Untersuchung insbe- sondere wegen ihrer nationalen Ausrichtung positiv gewürdigt. In Anbetracht des gesetzlichen Auftrags zur Aufsicht und Führung der Qualitätssicherung im Kran- kenversicherungssystem ist die Konzentration auf die Patientensicherheit und den stationären Gesundheitsbereich angesichts der Ressourcen zwar sinnvoll, die ge- setzlichen Anforderungen deckt diese strategische Ausrichtung aber nicht ab. Die 2,7 Millionen Franken, die das BAG zwischen 1999 und 2007 für die Qualitätssiche- rung eingesetzt hat, sind für eine breitere strategische Ausrichtung, aber auch bei

Annahme geringer Anforderungen an die Tätigkeit des Bundes eine zu geringe Summe. Das BAG hat in seiner Strategie zur Qualitätssicherung die Schaffung von positiven Anreizen über Projektfinanzierungen und Prozessbegleitung zum Umsetzungs- schwerpunkt gemacht. Dieser partnerschaftliche Ansatz des BAG wird in der vorlie- genden Untersuchung positiv gewürdigt. Ob dieses Vorgehen angesichts der beste- henden Ressourcen zielorientiert, nachhaltig und wirkungsorientiert ist, wird bezweifelt. Insgesamt kommt der Monitoring- und Aufsichtsfunktion, wie sie in der Krankenversicherungsverordnung (KVV) vorgesehen ist, aufgrund des Rollenver- ständnisses des BAG kaum Bedeutung zu.

Das Wichtigste in Kürze 7798 Abkürzungsverzeichnis 7803

1 Einleitung 7804

1.1 Ausgangslage und Fragestellung 7804

1.2 Vorgehen und Methode 7807

2 Grundprinzipien des schweizerischen Krankenversicherungssystems 7808

2.1 Liberalismus und Föderalismus im Krankenversicherungssystem 7808

2.2 Die Rollen der Akteure im Krankenversicherungssystem 7810

3 Die Qualitätssicherung gemäss KVG – der rechtlich-normative

Rahmen 7812

3.1 Konzeption und Kompetenzverteilung der Qualitätssicherung im KVG 7813

3.1.1 Ziele der Qualitätssicherung 7813

3.1.2 Steuerungsinstrumente und Zuständigkeiten 7814

3.2 Abgrenzung des Untersuchungsbereichs 7819

3.3 Die Zweckmässigkeit des rechtlich-normativen Rahmens 7820

3.3.1 Konzeptionelle Grundlagen der Beurteilung 7820

3.3.2 Beurteilung der Zweckmässigkeit des rechtlich-normativen

Rahmens 7821

4 Qualitätssicherung nach KVG durch den Bund 7826

4.1 Die Aufgabenwahrnehmung durch den Bundesrat 7827

4.1.1 Übersicht über die Massnahmen des Bundesrates 7827

4.1.2 Nutzung der gesetzlichen Kompetenzen durch den Bundesrat 7828

4.1.3 Zweckmässigkeit der Aufgabenwahrnehmung

durch den Bundesrat 7836

4.2 Die Aufgabenwahrnehmung durch das EDI 7839

4.2.1 Übersicht über die Massnahmen des EDI 7839

4.2.2 Nutzung der gesetzlichen Kompetenzen durch das EDI 7840

4.2.3 Zweckmässigkeit der Aufgabenwahrnehmung durch das EDI 7842

4.3 Die Aufgabenwahrnehmung durch das BSV bzw. BAG 7843

4.3.1 Übersicht über die Massnahmen des BSV und BAG 7843

4.3.2 Nutzung der gesetzlichen Kompetenzen durch das BAG 7849

4.3.3 Zweckmässigkeit der Aufgabenwahrnehmung durch das BSV

bzw. BAG 7854

5 Zusammenfassung und Schlussfolgerungen 7859

Literatur und Dokumentenverzeichnis 7867

Anhänge

1 Verzeichnis der Interviewpartnerinnen und -partner 7870

2 Genehmigung von Tarifverträgen mit nationaler Geltung 7871

3 Beschwerden an den Bundesrat im Zusammenhang mit gesamt-

schweizerischen Tarifverträgen nach dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung; erledigte Fälle im Zeitraum vom 1.1.1996 bis 31.8.2007 7873

4 Stand der Umsetzung der Qualitätsverträge nach Santésuisse 7874

5 Anforderungen an Qualitätskonzepte, -programme und -verträge 7880

6 Organigramm des BAG 7881

7 Massnahmen zur Qualitätssicherung der Fachstelle des BAG

bzw. BSV 7882

8 Thesen zur Rolle des Bundes bei der Qualitätssicherung nach KVG 7884

9 Liste der Qualitätssicherungsverträge, -konzepte und -programme

und Rahmenverträge der verschiedenen Leistungsbereiche 7887

Impressum 7888

Abkürzungsverzeichnis

BAG Bundesamt für Gesundheit BFS Bundesamt für Statistik BSV Bundesamt für Sozialversicherungen CIRS Critical Incidence Report System - Fehlermeldesystem EDI Eidgenössisches Departement des Innern FMH Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte GDK Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und Gesundheitsdirektoren GPK-S Geschäftsprüfungskommission des Ständerates H+ Die Spitäler der Schweiz IVQ Interkantonaler Verein für Qualitätssicherung in den Spitälern KIQ Nationale Koordinations- und Informationsstelle für Qualitäts- förderung KLV Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung KSK Konkordat der schweizerischen Krankenkassen (heute Santésuisse) KVG Bundesgesetz über die Krankenversicherung KVV Verordnung über die Krankenversicherung LOA Leistungsorientierte Abgeltung NFP Nationales Forschungsprogramm OECD Organisation for Economic Co-Operation and Development OKP Obligatorische Krankenpflegeversicherung PVK Parlamentarische Verwaltungskontrolle QM Qualitätsmanagement QS Qualitätssicherung QUALAB Schweizerische Kommission für Qualitätssicherung im medizinischen Labor SBK Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner SDG Schweizerische Diabetes Gesellschaft SGK-N Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates SR Schweizerische Rechtsammlung SSO Schweizerische Zahnärztegesellschaft UVEK Departement für Umwelt, Verkehr, Energie und Kommunikation WZW Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit

Bericht

1 Einleitung

Die Subkommission EDI/UVEK der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates (GPK-S) hat den vorliegenden Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle (PVK) am 12. Februar 2007 in Auftrag gegeben. Er behandelt Fragen zu den Auf- gaben und zur Aufgabenwahrnehmung des Bundes bei der Qualitätssicherung ge- mäss Krankenversicherungsgesetz (KVG1). Der Bericht ist in fünf Ziffern strukturiert. Zu Beginn wird die Ausgangslage präsen- tiert, welche die GPK-S veranlasste, die Rolle des Bundes bei der Qualitätssicherung zu untersuchen. Dieses erste Ziffer erläutert auch die Untersuchungsfragen und das gewählte methodische Vorgehen. Anschliessend wird der Untersuchungsgegenstand (2) präsentiert. Die Ergebnisse der Untersuchung folgen in Ziffer 3 und 4. Beurteilt wird erstens die Zweckmässigkeit des rechtlich-normativen Rahmens zur Qualitäts- sicherung nach KVG (3). Zweitens analysiert der Bericht, ob die vom Bund umge- setzten Massnahmen geeignet sind, um den gesetzlichen Auftrag zur Qualitätssiche- rung im Rahmen des KVG zu erfüllen (4). Zudem wird der Stand der Umsetzung der Qualitätsverträge seit der letzten Bestandesaufnahme Qualitätssicherung (vgl. Faisst/Schilling 1999) in diese Ziffer eingebunden. Eine Zusammenfassung der Ergebnisse und die Schlussfolgerungen befinden sich in Ziffer 5.

1.1 Ausgangslage und Fragestellung

Die Sicherstellung einer qualitativ hochstehenden medizinischen Versorgung ist eines der Hauptziele des KVG, das 1996 in Kraft getreten ist (Bundesrat 1991: 133). Als Qualität definiert die Botschaft zum KVG nicht nur das Ergebnis einer Behand- lung und die Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten. Sie formuliert auch die Erwartung, dass medizinische Qualitätssicherung einen Beitrag zur Kostendämpfung leisten soll, weil durch die Verbesserung der Qualität der Strukturen, Prozesse und der Resultate der Leistungserbringer langfristig Leistungen und Tätigkeiten, die unnötig, unwirksam und unzweckmässig sind, eingespart werden können (Bundesrat 1991: 129). Der Begriff der Qualitätssicherung ist somit breit ausgelegt und beinhal- tet zwei unterschiedliche Zieldimensionen, die in einem Spannungsverhältnis zuein- ander stehen (Leistung vs. Kosten). Artikel 58 KVG überträgt dem Bund weitreichende Kompetenzen zur Steuerung, Führung und Kontrolle der Umsetzung der medizinischen Qualitätssicherung. Die Umsetzung selber hat der Bundesrat über den Verordnungsweg an die Leistungs- erbringer und Versicherer bzw. deren Verbände delegiert (Art. 77 KVV2). Letztere sind verpflichtet, in Konzepten und Programmen Anforderungen an die Qualität medizinischer Leistungen und deren Förderung zu bestimmen. Die Anforderungen müssen gemäss KVV Teil der Tarifverträge oder separater Qualitätsverträge zwi- schen den Tarifpartnern sein. Der Bundesrat nimmt bezogen auf die Verträge zur

1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 (SR 832.10).

2 Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 (SR 832.102).

Qualitätssicherung eine subsidiäre Rolle ein. Das heisst, er ergreift Ersatzregelun- gen, wenn zwischen den Tarifpartnern kein Qualitätsvertrag zustande kommt. Drei Jahre nach Inkrafttreten des KVG zeichnete eine Bestandesaufnahme Qualitäts- sicherung (vgl. Faisst/Schilling 1999) ein unbefriedigendes Bild der Umsetzung der Qualitätssicherung. Sie zeigte auf, dass der gesetzliche Auftrag der medizinischen Qualitätssicherung seitens der Leistungserbringer noch bei weitem nicht umgesetzt war. Zehn Jahre nach Inkrafttreten des KVG bezeichnete der Direktor des Bundesamts für Gesundheit (BAG) die Schweiz hinsichtlich der medizinischen Qualitätssiche- rung als Entwicklungsland (Managed Care 3 2007: 6). Das Schweizer Gesundheits- system geniesst zwar in der Bevölkerung nach wie vor einen guten Ruf, Belege für seine hohe Qualität sind jedoch kaum vorhanden. Hinzu kommt, dass es eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt ist. 2005 beliefen sich die Gesundheits- kosten insgesamt auf 52,9 Milliarden Franken, was einem Anteil von 11,6 % des BIP entspricht. Nach Leistungserbringern aufgeschlüsselt (vgl. Tab. 1) entfällt der grösste Anteil dieser Kosten (34,9 %) auf die Spitäler, der zweitgrösste Anteil auf die ambulanten Leistungserbringer (30,6 %, davon 17,4 % auf Ärzte).3

Tabelle 1

Kosten des Gesundheitswesens 2005 nach Leistungserbringer

Leistungserbringer Kosten in Anteil am Total Millionen Franken

Krankenhäuser 18 448,7 34,9 % Sozialmedizinische Institutionen 9 553,4 18,0 % Ambulante Versorgung 16 187,8 30,6 % Detailhandel (Apotheken, Drogerien, Apparate) 4 948,2 9,3 % Staat 1 027,0 1,9 % Versicherer 2 193,6 4,1 % Organisationen ohne Erwerbscharakter 571,9 1,1 %

Total 52 930,7 100,0 % Quelle: BFS 2007, provisorische Zahlen

Während Jahren waren medizinische Qualität und Qualitätssicherung kaum Gegens- tand öffentlicher Diskussionen. Insbesondere Veröffentlichungen von Zahlen über medizinische Fehler haben die Diskussion der Qualität medizinischer Leistungen in den letzten Jahren aber angekurbelt. Zudem gewann die Frage der medizinischen Qualitätssicherung auch im Kontext der wachsenden Gesundheitskosten und wegen des steigenden Kostendrucks im Gesundheitswesen immer mehr an Bedeutung. Die Qualitätssicherung sollte «verhindern, dass der Spardruck zu einem Qualitätsabbau

3 Finanziert werden diese Kosten zu 42,5 % über die Sozialversicherungen (davon zu 34,5 % über die obligatorische Krankenversicherung), zu 30,5 % über private Haushalte, zu 17,2 % vom Staat (0,2 % Bund, 14,4 % Kantone, 2,6 % Gemeinden), zu 8,8 % über Privatversicherungen und zu 0,9 % über andere private Quellen (BFS 2007, provisorische Zahlen).

führt und sicherstellen, dass im Rahmen des KVG nur qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen vergütet werden» (Faisst/Schilling 1999: Vorwort). Gleichzeitig sollte Qualitätssicherung – insbesondere über die Verbesserung der Struktur- und der Prozessqualität – auch einen Beitrag leisten zur Dämpfung der stetig wachsenden Gesundheitskosten. Parlamentarische Vorstösse4, Medienberichte und Kongresse zu Fragen der medizi- nischen Qualität und Qualitätssicherung verdeutlichen das wachsende Interesse an dieser Thematik. Auch mehrten sich in jüngster Zeit Berichte von Ärztefehlern, von hohen Infektionsraten in Spitälern und es gibt Hochrechnungen, denen zufolge jedes Jahr etwa 1000 Patientinnen und Patienten in den Schweizer Spitälern an Behand- lungsfehlern sterben.5 Dass die Schweiz bei der medizinischen Qualitätssicherung im internationalen Vergleich zurückliegt6, wird von kritischen Betrachtern und Fachpersonen7 bestätigt und darauf zurückgeführt, dass: – seitens der Versicherer und der Leistungserbringer Anreize fehlten, Quali- tätsverträge abzuschliessen und Qualitätsmassnahmen umzusetzen, – der Bund es – trotz der mangelnden Umsetzung des gesetzlichen Auftrags durch die Tarifpartner – versäumt habe, seine Führungs- und Aufsichtsfunk- tion wahrzunehmen, – bei den Qualitätssicherungsmassnahmen der Leistungserbringer zwar teil- weise gute Lösungsansätze bestünden, diese aber nicht darauf abzielten, Qualität transparent, einheitlich und vergleichbar aufzuzeigen, – es an Daten und Koordination auf nationaler Ebene fehle, um die Qualitäts- sicherung zufrieden stellend umzusetzen. Ausgehend von dieser Problemlage hat die GPK-S beschlossen, die Rolle des Bun- des bei der Qualitätssicherung nach KVG durch die PVK kritisch beleuchten zu lassen. Ziel der Untersuchung ist es, ein Gesamtbild der Aufgaben und der Aufga- benwahrnehmung des Bundes seit Inkrafttreten des KVG 1996 zu zeichnen. Dabei sollen einerseits die im KVG verankerte Konzeption und Rollenverteilung zur Qualitätssicherung untersucht werden. Andererseits sollen Recht- und Zweckmäs- sigkeit der Massnahmen des Bundes beurteilt werden. Entsprechend sind folgende Untersuchungsfragen zu beantworten:

4 Zu erwähnen ist hier insbesondere die Motion SGK-N (04.433) Qualitätssicherung und Patientensicherheit im Gesundheitswesen. Diese verlangt, dass der Bund bei der Umset- zung der Qualitätssicherung eine Führungs- und Koordinationsrolle übernimmt. 5 Foppa, D. Offene Fehlerkultur soll im Spitalalltag Leben retten, in; TagesAnzeiger, 3. Juli 2007, S.2. Infosantésuisse (2006). Heim, B. «Daten sind nur lückenhaft vorhan- den», in: TagesAnzeiger vom 12. Februar 2007, S. 9. etc. 6 Beispiel Deutschland: «Seit 2005 sind die deutschen Krankenhäuser verpflichtet, struktu- rierte Qualitätsberichte nach den Vorgaben des Gesetzgebers zu erstellen. Die im Abstand von zwei Jahren erscheinenden Berichte sollen Patienten bei der Auswahl von Kranken- häusern unterstützen. Während die erste Generation in erster Linie Struktur- und Prozess- merkmale enthielt, sollen die neuen Qualitätsberichte auch über die Ergebnisqualität der Krankenhäuser informieren» (Schmidt-Kaehler, Qualitätsoffensive der Krankenhäuser – Bertelsmann Stiftung sieht weiteren Optimierungsbedarf, Kommentar, Nachrichten der Bertelsmann Stiftung, 21.05.2007). Von einer solchen Transparenz und systematischen Qualitätssicherung sei die Schweiz noch weit entfernt. 7 Vgl. u. a. Beiträge im Magazin Im Visier: Qualität. Ausgabe zum Schwerpunkt Qualität, Magazin der Schweizer Krankenversicherer, Nr.1–2, Januar/Februar 2006.

1. Wie zweckmässig sind die Ressourcen, Kompetenzen und Instrumente des

Bundes, um die Qualitätssicherung im Rahmen des KVG kohärent, zielorien- tiert und effizient umzusetzen?

1.1 Wie sind die Kompetenzen zur Qualitätssicherung nach KVG in den

rechtlichen Grundlagen geregelt?

1.2 Welche Prioritäten, Schwerpunkte und Ziele legen die rechtlichen und

normativen Vorgaben für die Qualitätssicherung gemäss KVG fest?

1.3 Ist die Kompetenzzuordnung gemäss KVG geeignet, um eine klare

Führung und Aufsicht der Qualitätssicherung durch den Bund zu er- möglichen?

1.4 Inwiefern sind die gesetzlichen und normativen Rahmenbedingungen

für eine kohärente und zielorientierte Umsetzung der Qualitätssiche- rung gemäss KVG zweckmässig?

2. Sind die vom Bund ergriffenen Massnahmen geeignet, um den gesetzlichen

Auftrag zur Qualitätssicherung im Rahmen des KVG wahrzunehmen?

2.1 Welche Massnahmen haben Bundesrat, EDI und BAG zur Qualitäts-

sicherung gemäss KVG in den letzten zehn Jahren umgesetzt?

2.2 Hat der Bund mit den ergriffenen Massnahmen die ihm gesetzlich zuge-

teilten Führungs-, Koordinations- und Aufsichtskompetenzen genutzt?

2.3 Wie haben sich die Ressourcen des Bundes zur Umsetzung der Quali-

tätssicherung gemäss KVG in den letzten zehn Jahren entwickelt?

2.4 Sind die dem Bund zur Verfügung stehenden Ressourcen ausreichend,

um die Führung und Aufsicht über die Qualitätssicherung wahrzuneh- men?

2.5 Inwiefern wurden die den Bund betreffenden Empfehlungen der Studie

Bestandesaufnahme Qualitätssicherung, (Faisst/Schilling 1999) vom Bund umgesetzt?

2.6 Wie zweckmässig sind die von Bundesrat, EDI und BAG ergriffenen

Massnahmen, um die Ziele des KVG zu erreichen?

1.2 Vorgehen und Methode

Auf Wunsch der Subkommission EDI/UVEK der GPK-S wurde die Durchführung dieser Untersuchung so terminiert, dass der Schlussbericht der PVK noch in der laufenden Legislatur behandelt werden kann. Methodisch stützt sich die Untersuchung auf eine Analyse der rechtlichen Grund- lagen und diverser Verwaltungsdokumente sowie 15 Gespräche mit 22 Schlüssel- akteuren im Bereich der medizinischen Qualitätssicherung.8 Bei den Gesprächs- partnerinnen und -partnern wurde zudem eine schriftliche Befragung zum Stand der Umsetzung der Qualitätssicherung durchgeführt.

8 Vgl. Anhang 1: Liste der geführten Interviews.

Zudem wurden zur Beurteilung der Aufgabenwahrnehmung durch den Bund eine Bestandesaufnahme der bestehenden Qualitätsverträge zwischen den Tarifpartnern sowie eine Überprüfung der national geltenden Tarifverträge auf deren Regelungen zur Qualitätssicherung vorgenommen. Die Beurteilung bezog sich ausschliesslich auf diejenigen Bestimmungen in KVG und KVV, die darauf abzielen, bei den Leistungserbringern qualitätsorientierte Lern- und Innovationsprozesse auszulösen. Das Büro Vatter, Politikforschung & -beratung, hat die PVK bei der empirischen Arbeit unterstützt und den rechtlich-normativen Rahmen analysiert (Ziff. 2 und 3). Heinz Locher, Management- & Consulting Services, Bern, begleitete das Projekt als externer Berater und sicherte die sachliche Qualität des vorliegenden Berichtes.

2 Grundprinzipien des schweizerischen

Krankenversicherungssystems Die folgenden Ziffern erläutern die wichtigsten konzeptionellen Grundlagen und die grundsätzliche Rollenzuteilung der verschiedenen Akteure im schweizerischen Gesundheitswesen, die sich aus dem KVG ergeben. Diese Grundlagen sind für das Verständnis und die Beurteilung des rechtlich-normativen Rahmens und der Aufga- benwahrnehmung im Bereich der Qualitätssicherung von Bedeutung.

2.1 Liberalismus und Föderalismus

im Krankenversicherungssystem Im internationalen Vergleich zeichnet sich das schweizerische Krankenversiche- rungssystem sowohl finanzierungs- als auch leistungsseitig durch einen hohen Grad an Privatisierung und Wettbewerb aus und ist somit als liberales System zu bezeich- nen. Zugleich ist es durch die Strukturmerkmale der Subsidiarität und des Föde- ralismus geprägt (vgl. Vatter 2003; Kocher 2007; Achtermann/Berset 2006). – Liberalismus: Den Grundprinzipien des Liberalismus entsprechend, ist in der Schweiz die Gesundheitsversorgung weitgehend dem privaten Sektor überlassen, während sich staatliche Eingriffe weitgehend auf die Regelung der Rahmenbedingungen beschränken. Abgesehen vom Bereich der statio- nären Versorgung, in dem öffentliche Einrichtungen eine starke, allerdings zunehmend marktwirtschaftlich ausgerichtete Rolle spielen, verfügt der Staat nur über beschränkte Zuständigkeiten (Achtermann/Berset 2006: 38ff.). Im stationären Bereich ist in verschiedenen Kantonen eine (Re-) Kan- tonalisierung bezüglich Trägerschaft und Strategiebildung zu beobachten, die aber mit einer erhöhten betrieblichen Autonomie der betreffenden Spitä- ler einhergeht. Die Leistungserbringer und ihre Verbände spielen somit eine wichtige Rolle bei der Gesundheitsversorgung. Sie können sich dabei auf weitgehende Wirtschaftsfreiheit berufen (Vatter 2003: 158). Auch bei den Krankenversicherern handelt es sich prinzipiell um private Unternehmen, deren Privatautonomie allerdings dadurch eingeschränkt ist, dass der Bund ihnen die Durchführung der obligatorischen Krankenversicherung gemäss KVG übertragen hat. Sie sind insofern «Organe der mittelbaren Staatsver- waltung» (vgl. Rhinow/Kägi 2006: 5f.) bzw. parastaatliche Vollzugsträger.

Leistungserbringer und Krankenversicherer stehen grundsätzlich jeweils un- tereinander in Konkurrenz, wobei das im KVG angelegte Prinzip des gelenk- ten Wettbewerbs aus verschiedenen Gründen (z. B Kontrahierungszwang, fehlende Anreize etc.) nicht konsequent umgesetzt wurde (vgl. Spycher 2004). Seitens der Versicherten sind das Prinzip der Eigenverantwortung – der Anteil der Kostenbeteiligung der Versicherten an den Gesundheitskosten ist im internationalen Vergleich relativ hoch – sowie die freie Wahl der Leis- tungserbringer und der Versicherer wichtige Merkmale des Krankenversi- cherungssystems. – Subsidiarität: Das Subsidiaritätsprinzip prägt das schweizerische Kranken- versicherungssystem in zweierlei Hinsicht. Zum einen werden die Leistun- gen der Gesundheitsversorgung und die Durchführung der Krankenversiche- rung zu einem grossen Teil von privat organisierten Akteuren sichergestellt, während der Staat relativ geringe Steuerungsmöglichkeiten hat und vor al- lem über Rahmenregelungen interveniert. Zum anderen sind aufgrund der föderalistischen Staatsordnung auch die staatlichen Zuständigkeiten subsi- diär geregelt. Verfassungsgemäss übt der Bund im Bereich der Gesundheit lediglich diejenigen Aufgaben aus, die ihm ausdrücklich übertragen sind. – Föderalismus: Das schweizerische Gesundheitssystem gilt im internationa- len Vergleich als eines der am stärksten dezentralisierten Systeme (Vatter 2003: 155). Grundsätzlich obliegt die Sicherstellung der Gesundheitsversor- gung den Kantonen. Diese sind in ihrer Gesundheitspolitik weitgehend auto- nom und regeln diese in spezifischen Gesundheitsgesetzen.9 Die gesund- heitsbezogenen Aufgaben des Bundes haben im Laufe der Zeit zugenommen und betreffen primär den Gesundheitsschutz und die Regelung der Ausbil- dung von Gesundheitsberufen (Kocher 2007; Achtermann/Berset 2006: 29ff.). Über das KVG, das historisch und konzeptionell eher dem Sozialver- sicherungswesen als dem Gesundheitswesen zuzuordnen ist, verfügt der Bund allerdings über die Kompetenz zur Regelung von wichtigen Rahmen- bedingungen der Gesundheitsversorgung.10

9 Gemäss Achtermann/Berset (2006: 32) verfügen 24 der 26 Kantone über eigene Gesund- heitsgesetze. 10 Die Bedeutung des KVG wird dadurch illustriert, dass 2005 gemäss Daten des BFS (2007: 11) 40,2 % aller Gesundheitskosten in der Schweiz direkt über das KVG (Ausga- ben der obligatorischen Grundversicherung, Kostenbeteiligung der Versicherten) finan- ziert wurden. Nicht konkret bekannt ist der Umfang der Kostenbeteiligungen der Kantone an stationäre Behandlungen im Rahmen des KVG. Die Ausgaben der Kantone für den stationären Bereich belaufen sich jedoch auf 12,4 % der gesamten Gesundheitskosten.

2.2 Die Rollen der Akteure

im Krankenversicherungssystem Das System der schweizerischen Krankenversicherung11 umfasst grundsätzlich vier verschiedene Akteurgruppen (EDI 2002: 2): Die Versicherten/Patientinnen und Patienten, die Versicherer, die Leistungserbringer und den Staat (Bund und Kantone, z. T. Gemeinden). Das Beziehungsgeflecht zwischen diesen Akteurgruppen kann wie folgt veranschaulicht werden (Abbildung 1):

Abbildung 1 Akteurgruppen im schweiz. Krankenversicherungssystem

Versicherte/ PatientInnen

Versicherungs- verhältnis medizinische Staat Leistungen

Versicherer Leistungserbringer Vergütung/Tarifwesen

Quelle: EDI 2002: 2

Im Folgenden werden die grundsätzlichen Rollen dieser Akteurgruppen kurz be- schrieben. – Versicherte/Patientinnen und Patienten: Die Krankenversicherung ist für die gesamte schweizerische Bevölkerung obligatorisch (Art. 3 KVG). Jede Per- son mit zivilrechtlichem Wohnsitz in der Schweiz hat sich bei einer Kran- kenkasse zu versichern und eine Prämie zu entrichten, deren Höhe je nach Kasse und Versicherungsmodell variiert. Als Patientin oder Patient hat er oder sie dadurch das Recht, die in Artikel 25–31 KVG und in der KLV12 de- finierten Pflichtleistungen der Grundversicherung in Anspruch zu nehmen (vgl. Brunner et al. 2007: 152f.).

11 Die soziale Krankenversicherung umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) und die freiwillige Taggeldversicherung (Brunner et al. 2007: 151). Die nachfol- genden Ausführungen beziehen sich nur auf die OKP.

12 Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995; SR 832.112.31.

– Leistungserbringer: Artikel 35 KVG listet die Leistungserbringer auf, die zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassen sind.13 Die Zulassung ist an die Erfüllung spezifischer Voraussetzungen geknüpft, die in Artikel 36–40 KVG festgehalten sind. Die Rolle der Leistungserbringer im Rahmen des KVG umfasst die Behandlung und Versorgung der Versicherten mit medizinischen Leistungen. Die Pflicht- leistungen werden von den Krankenversicherern und von den Patientinnen und Patienten (Kostenbeteiligung via Franchise und Selbstbehalt) bezahlt. Die Kostenübernahme durch die OKP richtet sich dabei nach den Grund- sätzen und Voraussetzungen in Artikel 32–34 sowie Artikel 41 KVG14. Die Höhe der Vergütung (Tarif) wird in Tarifverträgen zwischen den Leistungs- erbringern und den Versicherern autonom vereinbart. – Versicherer: Den Krankenversicherern obliegt die Durchführung der OKP (mittelbare Staatsverwaltung). Sie stehen dabei unter Aufsicht des BAG. Es bestehen gesetzliche Auflagen zur Prämiengestaltung, zur Bildung von Reser- ven und zur Pflicht von Rückstellungen, ansonsten sind die Krankenkassen bei der Durchführung der Versicherung grundsätzlich autonom (EDI 2002: 7). Sie bieten den Versicherten Versicherungsverträge nach Massgabe des KVG an und verwalten die Prämienzahlungen. Mit den Leistungserbringern schliessen sie Tarifverträge über die Vergütung der medizinischen Leistungen ab, wobei Artikel 43–52a KVG die Grundsätze der Tarifgestaltung regeln.

Ein wesentliches Element des liberalen, subsidiären Gesundheitssystems der Schweiz ist die Tarifautonomie zwischen Versicherern und Leistungserbringern. Dementsprechend verfügen die Tarifpartner innerhalb des von Artikel 43–52a KVG abgesteckten Rahmens bei der Gestaltung ihrer vertraglichen Beziehungen über relativ grosse Freiheiten (Schneider 2001). Aufgrund der KVG-Regelungen sind die Versicherer allerdings verpflichtet, mit allen Leistungserbringern, die die Zulas- sungsbestimmungen von Artikel 35–40 KVG erfüllen, Tarifverträge abzuschliessen. Es besteht somit faktisch ein Kontrahierungszwang (Brunner et al. 2007: 155). Die Tarifverträge werden zumeist auf kantonaler Ebene und zwischen den Verbänden der Tarifpartner abgeschlossen (Wyler 2007: 374). Die Tarife sind somit für alle Leistungserbringer, die demselben Vertrag angeschlossen sind, einheitlich. Eine leistungserbringerbezogene Abstufung nach spezifischen Kriterien wie z. B. Quali- tät, Menge etc. ist im bestehenden System nicht explizit vorgesehen.15

13 Es handelt sich dabei um Ärzte und Ärztinnen; Apotheker und Apothekerinnen; Chiro- praktoren und Chiropraktorinnen; Hebammen; Personen, die auf Anordnung oder im Auf- trag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (so genannte delegierte Leistungserbringer); Laboratorien; Abga- bestellen für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen; Spitäler; Einrichtungen, die der teilstationären Krankenpflege dienen; Pflegeheime; Heil- bäder; Transport- und Rettungsunternehmen sowie Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen. 14 Eine zentrale Voraussetzung der Kostenübernahme ist die kumulative Erfüllung der drei Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 KVG). 15 Theoretisch könnten die Versicherer solche Modelle entwickeln. Dazu müsste aber in einem ersten Schritt klar definiert sein, welche Qualität wie gemessen und vergütet wird. Aus den Gesprächen geht hervor, dass diesbezüglich noch grosse Lücken bestehen. Aus Sicht des BAG sollten Leistungen von schlechter Qualität nicht einfach weniger hoch sondern nicht vergütet werden. Die Untersuchung stellt dieser Sichtweise gegenüber, dass verschiedene Qualitätsstufen in Medizin und Pflege denkbar sind, ohne dass bereits bei Nichterreichen der höchsten Stufe eine Vergütung ausgeschlossen werden müsste.

Seitens des Staates als Akteur im Krankenversicherungssystem ist zwischen dem Bund und den Kantonen zu unterscheiden, die unterschiedliche Rollen ausüben: – Bund (Bundesrat, EDI, BAG): Die grundsätzliche Rolle des Bundes ist es, für die Einhaltung der Rahmenbedingungen des regulierten Wettbewerbs im Bereich der Krankenversicherung zu sorgen (EDI 2002: 13; Rosenbrock/ Gerlinger 2004: 262f.). Dies erfolgt hauptsächlich über das KVG und die darauf basierenden Verordnungen. Im Bereich der OKP hat der Bund ver- schiedene gesetzgeberische und ausführende Kompetenzen: – Definition der obligatorisch versicherten Leistungen – Definition der kassenpflichtigen Arzneimittel, Analysen, Mitteln und Gegenständen und deren Vergütung – Zulassung von Heilmitteln zur Vergütung durch die OKP – Definition der anerkannten Leistungserbringer – Genehmigung von gesamtschweizerischen Tarifen, Festsetzung bei Nichtzustandekommen – Zulassung von Krankenkassen, Prämiengenehmigung – Konkretisierung der Finanzierung der Krankenversicherung (Franchise- stufen, Selbstbehalte, Prämienverbilligung etc.) – Aufsicht über Durchführung der Krankenversicherung und Qualitäts- sicherung – Kantone: Neben der Sicherstellung der öffentlichen Gesundheitspflege und der gesundheitspolizeilichen Aufsicht über die Leistungserbringer (EDI 2002: 14) im Rahmen ihrer eigenständigen Gesundheitspolitik nehmen die Kantone diverse Aufgaben im Vollzug des KVG wahr. Diese umfassen die Kontrolle der Einhaltung der Versicherungspflicht, den Vollzug der Prä- mienverbilligung, die Planung von Spitälern und Pflegeheimen und tarif- rechtliche Aufgaben (Genehmigung von Tarifverträgen zwischen Leistungs- erbringern und Versicherern bzw. gegebenenfalls deren Ersatzvornahme) (Brunner et al. 2007: 152). Da die Kantone vor allem im stationären Bereich teilweise selber Träger von Leistungserbringern sind, können sich diverse Rollenkonflikte ergeben (vgl. Kocher 2007: 114).

3 Die Qualitätssicherung gemäss KVG – der

rechtlich-normative Rahmen Die vorliegende Ziffer beinhaltet eine Analyse der für die Qualitätssicherung durch den Bund relevanten rechtlichen und normativen Vorgaben. Es werden die rechtlich festgelegten Handlungsspielräume und -schwerpunkte des Bundes beschrieben und die Zweckmässigkeit der Konzeption der Qualitätssicherung gemäss KVG beurteilt.

3.1 Konzeption und Kompetenzverteilung der

Qualitätssicherung im KVG Im Folgenden wird die grundlegende Konzeption der Qualitätssicherung im Rahmen des KVG erläutert. Dazu werden die in den rechtlich-normativen Grundlagen (KVG; KVV) enthaltenen Ziele, Instrumente und Massnahmen sowie die Zuständigkeiten beschrieben. Die Qualität der medizinischen Leistungen der OKP ist Gegenstand verschiedener Bestimmungen des KVG und der KVV.

3.1.1 Ziele der Qualitätssicherung

Die Sicherstellung einer qualitativ hochstehenden medizinischen Versorgung ist eines der drei Hauptziele des KVG (Bundesrat 1991: 133; BSV 2001: IX). Im Ge- setz selber ist dieses Ziel allerdings eher implizit als einer der Grundsätze des Tarif- wesens festgehalten (Art. 43 Abs. 6 KVG: «Die Vertragspartner [Leistungserbringer und Versicherer] und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günsti- gen Kosten erreicht wird.»). Das angestrebte Ziel «qualitativ hoch stehende gesundheitliche Versorgung» wird hingegen nicht konkreter definiert. In der Botschaft zum KVG wird der Begriff der Qualität weit gefasst, «damit die drei Elemente, Behandlungsergebnisse, Angemes- senheit der Leistungen und Zufriedenheit des Patienten, von der Qualitätskontrolle erfasst werden können» (Bundesrat 1991: 129).16 Die Qualitätssicherung soll zudem zur Kostendämpfung beitragen, «indem sie Ressourcen von den Tätigkeiten abzieht, die unnötig, unwirksam und unzweckmässig sind» (ebd.). Das dem KVG implizit zugrunde liegende Qualitätskonzept bezieht sich somit hauptsächlich auf die Leis- tungserbringung (Angemessenheit) und deren Ergebnisse, wobei sowohl die ge- sundheitlichen Ergebnisse als auch die Patientenzufriedenheit von Bedeutung sind. Diese gesetzlichen Vorgaben werden ergänzt durch zwei interne, vom BAG nicht veröffentlichte Konzeptpapiere des BSV von 1999, bzw. des BAG 200617, die jeweils die Ziele, Schwerpunkte und Rahmenbedingungen der Umsetzung der Quali- tätssicherung festhalten (vgl. auch Ziff. 4.4). Auf dieser umsetzungsorientierten Ebene strebt der Bund an, einerseits Verhaltensänderungen bei den Leistungserbrin- gern auszulösen (Lernprozesse zur Verbesserung der Diagnose- und Behandlungs- prozesse bzw. Risikomanagement und Systeminnovation, Vermeiden von unnötigen Leistungen), andererseits die Datengrundlagen zu schaffen, um die Qualität der Leistungen zu erheben und zu publizieren. Das Strategiepapier von 2006 enthält zudem eine Anpassung des Anreizsystems als weitere relevante Zielsetzung.

16 Die Botschaft (Bundesrat: 1991: 192) verweist zudem auf die Qualitätssicherungsinten- tionen des Europarats (Empfehlung Nr. R (90)8 des Ministerkomitees des Europarats vom 30. März 1990). 17 Per 1. Januar 2004 wechselte die Zuständigkeit für die Kranken- und Unfallversicherung vom BSV zum BAG. Seit 1999 haben sich auch die Ziele und Schwerpunkte des Bundes im Bereich der Qualitätssicherung gewandelt (vgl. Langenegger: 2005 und 2006).

Abbildung 2 illustriert das aus den normativ-rechtlichen und konzeptionellen Grund- lagen abgeleitete Zielsystem der Qualitätssicherung gemäss KVG. Sie zeigt auf, welche Ziele (Veränderungen/Wirkungen) auf Bundesebene in Bezug auf die Qua- litätssicherung verfolgt werden, und auf welcher Ebene des Krankenversicherungs- systems sie einwirken sollen.

Abbildung 2

Zielsystem der Qualitätssicherung gemäss KVG und Konzeptpapieren

Wirkungsebene angestrebte Verä nderungen/Wirkungen

Veränderung der Kranken versich erungs An reizstrukturen 1 system

Leistungserbringer - Ler nprozesse - Systeminnovation, Datenbasiertes (strategisch/konzeptionelle Risikomanagement 1 Qualitätsmanagement Ebene)

Leistungserbringu ng angemessene Erhebung und Publikation (operative Ebene) Leistungserb rin gung von Qualitätsdaten

Vermeiden von unnötigen Leistu ngen

Ergebnisse Vermeiden von Patienten- Behandlu ngserg unnötigen Kosten zu friedenheit ebnisse

1 Erst seit 2006 als Ziel formuliert

Quelle: Büro Vatter, Politikforschung & -beratung

3.1.2 Steuerungsinstrumente und Zuständigkeiten

Für die Analyse der Zweckmässigkeit der Konzeption der Qualitätssicherung im KVG interessiert, über welche Massnahmen und im Rahmen welcher Zuständig- keiten die oben ausgeführten Zielsetzungen erreicht werden sollen. Dazu gilt es, die gesetzlichen Bestimmungen der Qualitätssicherung daraufhin zu untersuchen, von welchen Akteuren welche Massnahmen bzw. Aktivitäten erwartet werden. Diese Bestimmungen richten sich an die verschiedenen an der Qualitätssicherung im Rahmen des KVG beteiligten Akteure. Es handelt sich dabei um die Leistungserb- ringer, die Versicherer, die Kantone und den Bund (Bundesrat, EDI, BAG, BFS, Fachkommissionen). Die nachfolgenden Ziffern liefern einen Überblick darüber, welche Rolle das KVG und die KVV diesen Akteurgruppen zuweisen. Die operative Konzeption der Qualitätssicherung lässt sich anhand der Verortung der diversen qualitätsbezogenen Bestimmungen im KVG und in der KVV beschrei- ben. Diese verteilen sich innerhalb der Ziffer «Leistungserbringer» auf drei grund-

legende Regelungsbereiche, die nachfolgend kurz diskutiert werden: Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen (1), Tarife und Preise (2) und Zulassung von Leistungserbringern und Leistungen (3). Als vierter Regelungsbereich beinhaltet auch die allgemeine Aufsicht über die Durchführung und Wirkungen der Krankenversicherung Elemente der Qualitäts- sicherung.

1 Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen

Die meisten direkt qualitätsbezogenen Bestimmungen in KVG und KVV regeln die Massnahmen und Zuständigkeiten für die Qualitätssicherung. Tabelle 2 gibt einen Überblick über diese Bestimmungen.

Tabelle 2

Qualitätsbezogene Aufgaben und Zuständigkeiten bei der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen

Akteur Inhalt Artikel

Bundesrat Durchführung (oder Delegation) von syste- 58.1/2 KVG matischen wissenschaftlichen Kontrollen zur Qualitätssicherung (QS) Regelung der Massnahmen zur QS 58.3 KVG Unterstellung bestimmter Leistungen unter 58.3 a KVG Zustimmungspflicht der Vertrauensärzte und - ärztinnen Unterstellung bestimmter Leistungen unter 58.3 b KVG Auflagen an Qualifikation der Leistungs- erbringer Erlass von QS-Bestimmungen, wenn kein 77.3 KVV oder kein mit Art. 71.1 KVV konformer Vertrag zwischen Tarifpartnern zustande kommt

EDI Festsetzung von QS-Massnahmen gemäss 77.4 KVV Artikel 58.3 KVG

BAG Möglichkeit, von Tarifpartnern 77.2 KVV Berichterstattung über Durchführung der QS zu verlangen

Fach- Beteiligung an Erarbeitung von QS-Mass- 37d-37g KVV kommissionen nahmen gemäss Art. 58.3 KVG durch Bund

Leistungserbringer/ Erarbeitung von QS-Konzepten und 77.1 KVV Verbände Programmen Abschluss von Tarif- bzw. QS-Verträgen mit 77.1 KVV Bezugnahme auf QS-Konzepte und Programme Information an BAG über aktuelle Vertragsbe- 77.2 KVV stimmungen zur QS (laufend)

Akteur Inhalt Artikel

Versicherer/ Anzeige von Leistungserbringern, die gegen 59 KVG Verbände Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen Quelle: Büro Vatter, Politikforschung & -beratung

Artikel 58 KVG gibt dem Bundesrat die Möglichkeit, systematische wissenschaft- liche Kontrollen durchzuführen oder zu veranlassen und erteilt ihm die Kompetenz zur Regelung von Qualitätssicherungsmassnahmen. Von dieser Regelungskompe- tenz hat der Bundesrat auf zwei Ebenen Gebrauch gemacht: Zum einen hat der Bundesrat auf die Tarifautonomie abgestellt und in Artikel 77 KVV die Leistungserbringer damit beauftragt, Qualitätskonzepte und Programme zu erarbeiten und die Modalitäten deren Durchführung in Tarif- oder spezifischen Qualitätssicherungsverträgen mit den Versicherern zu vereinbaren. Diese formale Auflage stellt die wichtigste Bestimmung zur Qualitätssicherung im KVG dar. Zu ihrer Konkretisierung verfasste das BSV 1999 ein umsetzungsorientiertes internes Konzeptpapier (BSV 1999b). Auf dieses geht Ziffer 4.4 näher ein. Um die Umsetzung von Artikel 77 Absatz 1 KVV zu überwachen, sieht Artikel 77 Absatz 2 KVV ein Monitoring über die qualitätsrelevanten Vertragsbestimmungen vor: die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem BAG die gültigen Regelungen zur Kenntnis zu bringen, und das BAG ist ermächtigt, eine Berichterstattung über den Stand der Qualitätssicherung zu verlangen. Bei ausbleibender Umsetzung verfügt der Bundesrat über die Kompetenz zur Ersatzvornahme. Für den Fall, dass die Tarifpartner keine oder keine gesetzeskonformen vertraglichen Regelungen ab- schliessen, gibt Artikel 77 Absatz 3 KVV dem Bundesrat den Auftrag, in den ent- sprechenden Bereichen die erforderlichen Bestimmungen zu erlassen. In Ergänzung zu dieser behördlichen Aufsicht haben die Versicherer zudem die Möglichkeit – gestützt auf Artikel 59 KVG Leistungserbringer – die gegen die gesetzlichen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsbestimmungen verstossen, beim kantonalen Schiedsgericht einzuklagen. Zum anderen hat der Bundesrat gestützt auf Artikel 58 Absatz 3 KVG die Vergütung verschiedener Leistungen bzw. die Zulassung einzelner Kategorien von Leistungs- erbringern von gewissen fachlichen Voraussetzungen abhängig gemacht (vgl. unten, Zulassung). Gemäss Artikel 77 Absatz 4 KVV kann das EDI diese Massnahmen festsetzen. Dieses hat dabei die diversen eidgenössischen Fachkommissionen anzu- hören (Art. 37d–g Abs. 1 KVV).

2 Tarife und Preise

Tabelle 3 Qualitätsbezogene Aufgaben und Zuständigkeiten im Tarifwesen

Akteur Artikel Inhalt

Bundesrat 46.4 KVG Genehmigung von Tarifverträgen mit nationaler Geltung

53 KVG Entscheid über Beschwerden gegen Tarif-

verträge (bis 31.12.2006)

Kantonsregierungen 46.4 KVG Genehmigung von Tarifverträgen (mit QS-Bestimmungen) zwischen Leistungs- erbringern und Versicherern

Leistungserbringer/ 77.1 KVV Abschluss von Tarif- bzw. QS-Verträgen mit Verbände Bezugnahme auf QS-Konzepte und Programme (bis 31.12.1997)

Versicherer bzw. 59 KVG Anzeige von Leistungserbringern, die gegen Verbände Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen oder gegen vertragliche Abmachungen verstos- sen

77.1 KVV Abschluss von Tarif- bzw. QS-Verträgen mit

Leistungserbringern Quelle: Büro Vatter, Politikforschung & -beratung

Neben den oben erwähnten expliziten Bestimmungen bildet Artikel 43 KVG eine weitere zentrale Grundlage für die Qualitätssicherung im KVG, indem er diese als Bestandteil des Tarifwesens definiert (vgl. Tab. 3). Zum einen verankert Absatz 6 die Sicherstellung einer qualitativ hochstehenden Versorgung durch die Tarifpartner (Versicherer und Leistungserbringer) als tarifrechtlichen Grundsatz, zum anderen sieht Absatz 2 Buchstabe d vor, dass der Tarif die Vergütung einzelner Leistungen von gewissen Voraussetzungen zur Infrastruktur oder Qualifikation eines Leistungs- erbringers abhängig machen kann. Der Umstand, dass der Bundesrat die Qualitäts- sicherung als Bestandteil des Tarifwesens konzipiert hat (vgl. oben), unterstreicht die Bedeutung der Tarifautonomie und der Subsidiarität bei der Sicherstellung der Gesundheitsversorgung. Tabelle 3 enthält die qualitätsrelevanten tarifrechtlichen Bestimmungen im KVG. Im Tarifwesen kommt staatlichen Behörden eine Aufsichtsrolle zu. Tarifverträge sind von den zuständigen Kantonsregierungen oder, wenn sie gesamtschweizerische Gültigkeit haben, vom Bundesrat zu genehmigen. Die zuständige Behörde hat dabei auch zu überprüfen, ob diese Verträge «mit dem Gesetz (…) in Einklang stehen», d. h. dementsprechend auch, ob sie die gesetzlich vorgeschriebenen Bestimmungen

zur Qualitätssicherung enthalten (Art. 46 Abs. 4 KVG). Umstrittene Tarifverträge können angefochten werden.18

3 Zulassung von Leistungserbringern und Leistungen

Tabelle 4 Qualitätsbezogene Aufgaben und Zuständigkeiten bei der Zulassung

Akteur Artikel Inhalt

Bundesrat 58.3 KVG Regelung der Massnahmen zur QS

58.3 a KVG Unterstellung bestimmter Leistungen unter

Zustimmungspflicht der Vertrauensärzte und -ärztinnen

58.3 b KVG Unterstellung bestimmter Leistungen unter

Auflagen an Qualifikation der Leistungser- bringer

EDI 77.4 KVV Festsetzung von QS-Massnahmen gemäss Artikel 58.3 KVG

Kantonsbehörden 51–53 KVV Prüfung der Zulassungsvoraussetzungen an Leistungserbringer

Leistungserbringer 51–53 KVV Teilnahme an QS-Massnahmen gemäss bzw. Verbände Artikel 77 KVV1

1 Betrifft nur Spitex-Organisationen, Organisationen der Ergotherapie und Labors

Quelle: Büro Vatter, Politikforschung & -beratung

Tabelle 4 enthält diejenigen KVV-Bestimmungen, die konkrete Zuständigkeiten implizieren. Artikel 51–53 KVV macht die Zulassung gewisser Leistungserbringer (Organisationen der Krankenpflege und der Hilfe zuhause, Organisationen der Ergotherapien und Laboratorien) explizit von deren Teilnahme an Qualitätssiche- rungsmassnahmen gemäss Artikel 77 KVV abhängig. Daneben finden sich im KVG und in der KVV diverse allgemeine Auflagen bzw. Voraussetzungen. So haben Leistungserbringer, die zulasten der OKP tätig sein wollen, Voraussetzungen – insbesondere hinsichtlich ihrer beruflichen Qualifikationen – zu erfüllen (vgl. Art. 36–40 KVG; Art. 38–58 KVV). Bezüglich der erbrachten Leistungen bestehen mit den Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) (Art. 32 KVG) Voraussetzungen, die zumindest implizit eine qualitative Dimension beinhalten (vgl. Ziff. 2.2). Der Bundesrat verfügt darüber hinaus über weitere Regu- lierungskompetenzen (vgl. oben, Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und Qualität). Er kann gestützt auf Artikel 58 Absatz 3 KVG bzw. Artikel 77 Absatz 4 KVV die

18 Bis am 31. Dezember 2006 war der Bundesrat bzw. die dafür zuständige Abteilung des Bundesamts für Justiz Beschwerdeinstanz bei Tarifstreitigkeiten, seit 1. Januar 2007 ist es das Bundesverwaltungsgericht. Vgl. Art. 34 Bundesgesetz über das Verwaltungsgericht (VGG) vom 17. Juni 2005 (SR 173.32).

Erbringung bzw. Vergütung gewisser Leistungen von bestimmten Auflagen abhän- gig machen. Diese Leistungen und Auflagen sind in der KLV aufgeführt.

4 Aufsicht über die Durchführung und Wirkungen der Krankenversicherung

Tabelle 5 Qualitätsbezogene Aufgaben und Zuständigkeiten bei der Aufsicht

Akteur Artikel Inhalt

Bundesrat 21.1 KVG Überwachung der Durchführung der Kranken- versicherung

BAG 32 KVG Durchführung von Umsetzungs- und (bis 31.12.2003 BSV) Wirkungsstudien in Zusammenarbeit mit Versicherern, Leistungserbringern und Kanto- nen sowie Vertretern der Wissenschaft

BFS 21.4 KVG, Erhebung von Daten bei stationären

30.1 KVV Leistungserbringern

Leistungserbringer 21.4 KVG, Weitergabe von Daten an BFS/BAG1 bzw. Verbände 30.1 KVV

1 Betrifft nur (stationäre) Leistungserbringer gemäss Artikel 39 KVG

Quelle: Büro Vatter, Politikforschung & -beratung

Wie Tabelle 5 zeigt, ist der Bundesrat zuständig für die Überwachung der Durchfüh- rung der Krankenversicherung (Art. 21 KVG). In Art. 32 KVV hat er dem BAG die Kompetenz erteilt, «in Zusammenarbeit mit den Versicherern, Leistungserbringern und Kantonen sowie Vertretern der Wissenschaft wissenschaftliche Untersuchungen über die Durchführung und die Wirkungen des Gesetzes» durchzuführen. Diese Wirkungsanalyse kann sich explizit auch auf Qualitätsaspekte beziehen. Um dem Bund die Aufsicht zu ermöglichen, sind die stationären Leistungserbringer (Spitäler und Pflegeheime) verpflichtet, den zuständigen Behörden (BFS, BAG) gewisse Daten zur Verfügung zu stellen (Art. 21 Abs. 4 KVG; Art. 30 Abs. 1 KVV).19

3.2 Abgrenzung des Untersuchungsbereichs

Die vorhergehenden Ziffern haben aufgezeigt, dass der Bund im Rahmen seiner Zuständigkeit für die Kontrolle der Durchführung der Krankenversicherung zahlrei- che regulierende Aufgaben hat, die auf die Sicherung der Qualität des Schweizer Gesundheitssystems einwirken. Nicht alle diese Aufgaben werden in die vorliegende Untersuchung einbezogen. Vielmehr konzentriert sich die Untersuchung auf die

19 Art. 30 Abs. 1 nennt explizit die Rechtsform, Art der Tätigkeit, Einrichtung und Aus- stattung der Einrichtungen; die Anzahl und Struktur der Beschäftigten und der Ausbil- dungsplätze; die Anzahl und Struktur der Patientinnen und Patienten; Art und Umfang der erbrachten Leistungen; Aufwand, Ertrag und finanzielles Betriebsergebnis sowie Preise und Tarife als verpflichtende Angaben.

Rolle des Bundes bei der Qualitätssicherung im engen Sinne. Konkret werden nur diejenigen Bestimmungen in KVG und KVV untersucht, die darauf abzielen, bei den Leistungserbringern qualitätsorientierte Lern- und Verbesserungsprozesse auszu- lösen. Diese Prozesse stellen die zentrale Veränderung dar, die gemäss dem in Ziffer

3.1.1 erläuterten Zielsystem zur Gewährleistung einer angemessenen Leistungs-

erbringung und der angestrebten Ergebnisziele (Behandlungsergebnisse, Patienten- zufriedenheit, Vermeiden von unnötigen Kosten und Leistungen) nötig ist. Zudem ist es auch der Bereich, auf den sich die Problemhinweise (vgl. Ziff. 1) beziehen.

3.3 Die Zweckmässigkeit des rechtlich-normativen

Rahmens Nachfolgend wird nun die Zweckmässigkeit der in Ziffer 3.1 beschriebenen Konzep- tion der Qualitätssicherung gemäss KVG beurteilt. Dazu werden zunächst die kon- zeptionellen Grundlagen kurz erläutert.

3.3.1 Konzeptionelle Grundlagen der Beurteilung

Die untersuchten gesetzlichen Grundlagen bilden ein so genanntes politisch- administratives Programm, das als Ensemble der Normen und regulierender Akte, die seitens von Parlamenten, Regierungen und Verwaltungsbehörden für die Umset- zung einer öffentlichen Politik beschlossen werden, definiert werden kann (vgl. Knoepfel et al. 2006: 166). Ein solches Ensemble kann analytisch in verschiedene Elemente unterteilt werden, die hierarchisch aufeinander aufbauen. Idealtypisch bildet ein – mitunter implizites – Wirkungsmodell, das das zu bewältigende Aus- gangsproblem und dessen Ursachen beschreibt, die Grundlage eines politisch- administrativen Programms. Daraus werden die Ziele, die Aktivitäten bzw. Mass- nahmen, die zur Erreichung dieser Ziele unternommen werden sollen und die Zu- ständigkeiten bei der Umsetzung abgeleitet. Dieses Ensemble gilt es auf seine Zweckmässigkeit hinsichtlich der Umsetzung der Qualitätssicherung im Rahmen des KVG zu beurteilen. Ein politisch-administratives Programm gilt als zweckmässig, wenn – die vorgesehenen Massnahmen geeignet sind, die angestrebten Ziele zu er- reichen, d. h. wenn sie sich an diejenigen Adressaten richten, auf deren Ver- halten das identifizierte Ausgangsproblem zurückgeführt wird, und bei die- sen Verhaltensänderungen auslösen, die geeignet sind, das Problem zu beseitigen; – die Zuständigkeiten so ausgestaltet sind, dass die Umsetzung des Programms bzw. der Massnahmen Akteuren übertragen wird, die über die dazu notwen- digen Fähigkeiten, Kompetenzen und Ressourcen sowie über zweckmässige Vollzugsinstrumente verfügen, und im Rahmen einer geeigneten Aufbau- und Ablauforganisation erfolgt. Diese beiden Prüfkriterien werden im Folgenden auf der Grundlage der vorangehen- den Beschreibung und der durchgeführten Expertengespräche diskutiert.

3.3.2 Beurteilung der Zweckmässigkeit des

rechtlich-normativen Rahmens Wie aus dem Zielsystem der Qualitätssicherung im KVG hervorgeht (vgl. Ziff. 3.1.1) und in diversen Expertengesprächen ebenfalls betont wurde, sollen die gesetz- lichen Regelungen und die diversen Aktivitäten im Bereich der Qualitätssicherung seitens der Leistungserbringer dauerhafte Lern- und Verbesserungsprozesse aus- lösen, die sich positiv auf die Qualität der medizinischen Versorgung auswirken. Dabei stehen die Prozess- und die Ergebnisqualität im Vordergrund (vgl. Ziff. 3.1.1; Abb. 2). Gemäss Artikel 77 KVV sind vertragliche Vereinbarungen von Qualitätssicherungs- konzepten und -programmen unter den Tarifpartnern das zentrale Instrument, um diese Verhaltensänderungen auszulösen. Der Bundesrat hat die Umsetzung der Qualitätssicherung im KVG von 1996 an die Tarifpartner delegiert, mit der Bedin- gung, dass diese bis zum 31. Dezember 1997 Tarif- bzw. QS-Verträge mit Bezug- nahme auf QS-Konzepte und Programme erarbeiten. Somit hat er auf Verordnungs- stufe eine starke Einschränkung seiner gesetzlichen Handlungskompetenzen bewusst in Kauf genommen (vgl. Ziff. 4.1). Im Folgenden wird die Zweckmässigkeit des rechtlich-normativen Rahmens entlang den zwei Beurteilungskriterien diskutiert (vgl. Ziff. 3.2 1).

1 Eignung des rechtlich-normativen Rahmens zur Zielerreichung

Indem das KVG einen allgemeinen gesetzlichen Rahmen darstellt, innerhalb dessen die Leistungserbringer und Versicherer über weitgehende Freiheiten in der kon- kreten Ausgestaltung ihrer Beziehungen verfügen (Tarifautonomie), entspricht das Konzept der Qualitätssicherung den liberalen und subsidiären Grundprinzipien des schweizerischen Krankenversicherungssystems (vgl. Ziff. 2.1). Dieses weist fol- gende Stärken und Schwächen bezüglich seiner Zweckmässigkeit auf. Delegation der Umsetzung der Qualitätssicherung an die Tarifpartner: Die Delega- tion der Umsetzungsverantwortung an die Leistungserbringer wird von der Mehrheit der befragten Personen ausdrücklich so begrüsst. Zum einen seien die fachlichen Kompetenzen zur Erarbeitung von Qualitätssicherungskonzepten eher bei den Leis- tungserbringern vorhanden als beim Bund, zum anderen setzten die angestrebten Verhaltensänderungen eine intrinsische Motivation voraus, die eher durch die aktive Übernahme von Verantwortung angeregt würde als durch das Erfüllen von aussen vorgegebenen Auflagen. Die erstgenannte Bedingung der Zweckmässigkeit ist somit erfüllt – die gesetzlich vorgesehenen Massnahmen der Qualitätssicherung richten sich an diejenigen Akteure, deren Verhalten direkt qualitätsrelevant ist, und die durch entsprechende Verhaltensänderungen zur Erreichung der angestrebten Ziele beitragen können. Selbstregulierung und «moderierender Staat»: Das Steuerungsmodell der Qualitäts- sicherung stützt sich auf die Selbstorganisation der Tarifpartner (regulierte Akteure) ab. Der moderierende Staat (Braun 2001: 107ff.) nimmt in diesem System lediglich subsidiär über die Vorgabe von Rahmenbedingungen und die Möglichkeit der Er- satzvornahme Einfluss. Die gesetzlichen Grundlagen sehen entsprechend eine klare

Trennung zwischen der Regelungsstruktur (Bund/Kantone) und der Leistungsstruk- tur (Tarifpartner) vor (vgl. Mayntz/Scharpf 1995)20. In Bezug auf die Eignung der Massnahmen, bei ihren Adressaten die angestrebten Verhaltensänderungen auszulösen, zeigen sowohl theoretische Überlegungen (Mayntz/Scharpf 1995: 19ff.) wie auch die geführten Expertengespräche diverse Schwächen der bestehenden Konzeption der Qualitätssicherung im KVG auf: – Fehlende Anreize für qualitätsförderndes Verhalten: Ein zentrales Problem der vorliegenden Konzeption der Qualitätssicherung besteht darin, dass für die Tarifpartner kaum Anreize bestehen, um ihr Verhalten im erwünschten Sinn zu ändern. Insbesondere der Kontrahierungszwang (vgl. Ziff. 2.2) wirkt sich in diesem Sinn negativ aus: mangelnder Qualitätsnachweis bleibt für die Leistungserbringer ohne Konsequenzen, da die Versicherer verpflichtet sind, die erbrachten Leistungen unabhängig von Qualitätskriterien zu vergüten und keine Möglichkeit haben, die Tarife nach verschiedenen Qualitätsstufen zu differenzieren. Trotz des Kontrahierungszwangs besteht zwar seitens der Versicherer ein gewisser Anreiz, sicherzustellen, dass sie nur qualitativ hoch stehende Leistungen finanzieren. Umgekehrt werden Leistungserbringer für qualitätsförderndes Verhalten kaum belohnt. Die Umsetzung von Qualitäts- sicherungsmassnahmen bringt ihnen keine tariflichen Vorteile, sondern ist vielmehr mit zusätzlichen Kosten verbunden, die anderweitig gedeckt wer- den müssen. Aufgrund der freien Wahl der Leistungserbringer für die Versi- cherten kann der Nachweis hoher Qualität, z. B. in Form eines Labels, allen- falls einen gewissen Wettbewerbsvorteil darstellen. Da jedoch wegen fehlender Daten, ungenügender Transparenz und der bestehenden Informati- onsasymmetrie die Versicherten kaum die Möglichkeit eines Qualitätsver- gleichs haben, ist dieser Wettbewerbsvorteil als nicht sehr relevant einzustu- fen. – Schwaches regulatives Instrument: Die Auflage an die Tarifpartner, die Qualitätssicherung vertraglich zu regeln, ist ein schwaches Instrument, um die angestrebte Wirkung zu erzielen. Die gesetzlichen Anforderungen sind mit dem reinen Vorhandensein von qualitätsbezogenen vertraglichen Ver- einbarungen formal bereits erfüllt. Dabei kann es sich jedoch auch lediglich um Rahmenverträge und Absichtserklärungen handeln, deren konkrete Um-

setzung (Lern- und Verbesserungsprozesse) und Wirksamkeit (höhere Quali- tät) nicht automatisch gewährleistet ist. Der Umstand, dass die Verträge zwi- schen zwei Parteien abgeschlossen werden, deren finanzielle Interessen sich a priori unterscheiden, wird zudem von mehreren Gesprächspartnern als Faktor bezeichnet, der die Umsetzung behindert. Aus theoretischer Sicht be- günstigt diese Konstellation tendenziell Kompromisslösungen wie z. B. Rahmenverträge oder Absichtserklärungen, von denen noch keine konkreten Wirkungen ausgehen.

20 Die Leistungsstruktur beinhaltet «alle Einrichtungen, die unmittelbar zur Erbringung der Leistungen eines Sektors dienen», während die Regelungsstruktur die Institutionen und Akteurkonstellationen bezeichnet, in denen «die Leistungsstrukturen eines Sektors und die in diesen wirksamen Verhaltensanreize absichtsvoll gestaltet und verändert werden können» (Mayntz/Scharpf 1995: 17 und 19).

– Mehrstufige, aber lückenhafte Aufsicht: Die Aufsicht obliegt den staatlichen Akteuren und ist zweistufig ausgestaltet. Die erste Stufe betrifft die Über- wachung der Qualitätssicherung via Verträge und erfolgt über zwei Kanäle: Zum einen haben die Kantonsregierungen die Tarifverträge zu genehmigen (der Bund diejenigen mit nationaler Reichweite) und dabei auch zu überprü- fen, ob diese Verträge die gesetzlich vorgeschriebenen Bestimmungen zur Qualitätssicherung enthalten. Zum anderen ist ein Monitoring des BAG über die qualitätsrelevanten Vertragsbestimmungen vorgesehen. Als zweite Stufe hat der Bund im Rahmen der allgemeinen Aufsicht ausserdem die Kompe- tenz, bei den stationären Leistungserbringern gewisse Daten zu erheben so- wie wissenschaftliche Untersuchungen durchzuführen, u. a. zur Qualitätssi- cherung. Während die Aufsicht somit im Grundsatz prinzipiell umfassend konzipiert ist, bestehen in der konkreten Ausgestaltung diverse Lücken. Auf der ersten Stufe ist festzuhalten, dass spezifische Qualitätsverträge nicht wie Tarifver- träge der Genehmigung der Kantonsbehörden bedürfen und somit von dieser Aufsichtsebene nicht erfasst werden. Zumindest für die Leistungserbringer dürfte dies einen Anreiz darstellen, Massnahmen der Qualitätssicherung vor- zugsweise im Rahmen von separaten Verträgen mit den Versicherern zu re- geln. Auf der zweiten Stufe, im gesetzlich vorgesehenen wirkungsbezogenen Qualitätsmonitoring bestehen gewisse Lücken, da die Pflicht zur Datenwei- tergabe gemäss Artikel 30 Absatz 1 KVV sich nur auf die stationären Leis- tungserbringer bezieht und keine spezifischen qualitätsbezogenen Daten um- fasst. Dem Bund fehlen somit wesentliche Informationen, um die Qualität der Leistungserbringung, insbesondere auch im ambulanten Be- reich, überwachen zu können.21 In den Expertengesprächen wurde diesbezüglich allerdings mehrmals er- wähnt, die aktuell verfügbaren Daten würden durchaus gewisse Auswertun- gen und Problemanalysen zulassen, wenn auch auf relativ hoch aggregierter Stufe. Den jetzigen Datenerhebungen liege jedoch kein konkretes Auswer- tungskonzept zugrunde, d. h. man wisse gar nicht, wie die vorhandenen Da- ten genutzt werden sollen. Ausserdem bestünden bereits heute relevante Probleme hinsichtlich der Datenqualität, die auf mangelhafte Codierung bei der Erfassung zurückzuführen seien. Entsprechend seien die Aussagekraft

und die Vergleichbarkeit der erhobenen Daten nicht gewährleistet. Diese stellen aber zentrale Voraussetzungen für eine höhere Transparenz bzw. eine allfällige Publikation oder sogar ein Benchmarking von Qualitätsindikatoren dar. Bevor die Pflicht zur Datenweitergabe ausgedehnt werde, müssten für einen Teil der befragten Personen zuerst diese wichtigen Voraussetzungen für die Datenerhebung und -auswertung geschaffen und das Vertrauen in die Auswertungskompetenz der zuständigen Behörden gestärkt werden. – Sanktionsmöglichkeiten vorhanden, aber unwirksam: Bei ausbleibender oder ungenügender Umsetzung der Auflagen sehen die gesetzlichen Regelungen diverse Sanktionsmöglichkeiten bzw. die Ersatzvornahme durch den Bund vor. Die Frist für die Umsetzung der Qualitätssicherungsverträge durch die

21 Diese Lücke soll im Rahmen der anstehenden Spitalfinanzierungsreform beseitigt wer- den. Art. 22a der entsprechenden KVG-Revisionsvorlage sieht vor, die Pflicht zur Da- tenweitergabe auf alle Leistungserbringer auszudehnen (Bundesrat: 2004: 5572f.).

Tarifpartner wurde auf den 31. Dezember 1997 festgelegt. Die Tarifverträge beziehen sich lediglich auf die vertraglichen Vereinbarungen zur Qualitäts- sicherung (Qualitätsprogramme-, -konzepte und -verträge) gemäss Arti- kel 77 KVV. Ungenügende Ergebnisqualität kann aufgrund fehlender Kon- zepte, Indikatoren und Daten zurzeit noch kaum beurteilt und sanktioniert werden (vgl. oben). Auf einer ersten Ebene ist es die Aufgabe der Kantonsregierungen, Tarifver- träge, die nicht dem Gesetz entsprechen. Kantonale Tarifentscheide können jedoch beim Bundesverwaltungsgericht (bis Ende 2006 beim Bundesrat) an- gefochten werden. Die Strafbestimmungen in Artikel 59 KVG geben den Versicherern die Möglichkeit, Leistungserbringer, die gegen die gesetzlichen Wirtschaftlich- keits- und Qualitätsbestimmungen verstossen, beim kantonalen Schiedsge- richt einzuklagen. Von den befragten Personen, die sich dazu äusserten, wird diese Sanktionsmöglichkeit jedoch als aufwändig und wenig erfolgverspre- chend bezeichnet. Dementsprechend ist bisher kein Anwendungsfall von Ar- tikel 59 KVG bekannt. Dem Bund stehen im Falle der Nichterfüllung der gesetzlichen Auflagen von Artikel 77 Absatz 1 KVV keine Sanktionsmöglichkeiten zur Verfügung. Stattdessen ist er mit der regulativen Kompetenz zur Ersatzvornahme22 aus- gestattet, d. h. er kann gestützt auf Artikel 77 Absatz 3 KVV Bestimmungen zur Qualitätssicherung erlassen. Da Qualitätsbestimmungen nicht zwingender Bestandteil der Tarifverträge sind kann – aufgrund der geltenden Verfassungsordnung – eine systeminhä- rente Lücke darin gesehen werden, dass Qualitätsverträge sich der behörd- lichen Aufsicht entziehen und Kantone, die unvollständige oder nicht geset- zeskonforme Tarifverträge genehmigen, vom Bund nicht direkt sanktioniert werden können. Die letztere Lücke wird allerdings durch die bestehende Be- schwerdemöglichkeit gemäss Artikel 34 VGG kompensiert, der es Versiche- rern ermöglicht, den Rechtsweg zu beschreiten. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Genehmigung eines Tarifvertrags durch den Kanton von einem Ta- rifpartner angefochten werden kann. Ein Tarif kann nur angefochten werden, wenn kein Vertrag zwischen den Tarifpartnern zustande gekommen ist und er deshalb vom Kanton erlassen worden ist. Laut BAG sind fehlende Quali- tätsbestimmungen kaum eine Begründung für die Anfechtung eines Tarif- vertrags.

2 Eignung der Aufbau- und Ablauforganisation, Kompetenz und Ressourcen

der Umsetzungsakteure Bezüglich der Zuständigkeiten kann die grundlegende Aufbau- und Ablauforganisa- tion der Umsetzung weitgehend als zweckmässig bezeichnet werden. Lediglich im Bereich der Aufsicht wurde von verschiedenen befragten Experten erwähnt, dass zwischen dem Bundesamt für Statistik (BFS) und dem BAG die Zuständigkeit für

22 Ersatzvornahme bedeutet, dass der Bund eine Handlung, die einem anderen Akteur obliegt, selber vornimmt oder vornehmen lässt, wenn dieser Akteur trotz Mahnung und Fristsetzung untätig bleibt, d. h. seinen gesetzlich auferlegten Pflichten nicht nachkommt (nach Tschannen: 1997: 128f.).

die Erhebung und Auswertung statistischer Daten bei Leistungserbringern nicht immer (vollends) geklärt sei. Hinsichtlich der Kompetenzen, Ressourcen und Vollzugsinstrumente sind diverse Diskrepanzen zu den gesetzlichen Aufgaben festzustellen: – Eingeschränkte Handlungskapazität23 des Bundes: Gesetz und Verordnung gewähren den Bundesbehörden relativ weit reichende Handlungskompeten- zen, doch weisen die Ergebnisse der Expertengespräche darauf hin, dass der Bund nur beschränkt in der Lage sei, von diesen Kompetenzen effektiv Gebrauch zu machen. Diverse Interviewaussagen bezeichnen dieses Droh- potential der Ersatzvornahme («Selbstorganisation im Schatten des Geset- zes», vgl. Mayntz/Scharpf 1995: 29) allerdings als schwach, da der Bund gegenüber den Tarifpartnern einen Know-how- und Informationsrückstand aufweist und ihm die Ressourcen zur Erarbeitung von Qualitätssicherungs- konzepten fehlen. Andere Interviewpartner fügen dieser Feststellung an, dass der Bund zwar nicht selber über das Know-How verfüge, dies aber auch nicht notwendig sei, damit er seine regulative Kompetenz der Ersatzvor- nahme nutzen könne. So bestünden – laut Interviewaussagen – beispiels- weise in Deutschland bereits gute Beispiele zu Qualitätsregelungen und Qualitätsberichterstattung, auf die der Bund einfach zurückgreifen könnte. Dass ihm dazu aber die notwendigen Ressourcen zur Verfügung stehen müssten, wird von allen Interviewpartnerinnen und -partnern betont. Während die fachliche Legitimation von regulativen Vorgaben des Bundes mehrheitlich angezweifelt wird, wird die politische Opportunität unter den befragten Expertinnen und Experten ambivalent beurteilt. Vertreterinnen von Bund und Versicherern sind der Ansicht, mit Sanktionen verbundene Minimalauflagen würden falsche Anreize setzen und der Grundidee, dass die Qualitätssicherung über endogene Lernprozesse und die intrinsische Motiva- tion der Leistungserbringer erfolgen müsse, zuwiderlaufen. Sie verweisen auf die Bedeutung von positiven Anreizen und einer entsprechend koope- rativen Strategie des Bundes. Des Weiteren wird die Fähigkeit des Bundes, regulative Vorgaben durchzusetzen angezweifelt, weil bisher keine gesetz- lichen Möglichkeiten bestehen, Leistungserbringer direkt für die Nicht- einhaltung derartiger Vorgaben zu sanktionieren. Andere Interviewpartne- rinnen und -partner würden den Erlass von Minimalvorgaben an die

Qualitätssicherung bzw. die Schaffung von Sanktionsmöglichkeiten24 hin- gegen begrüssen. Sie verweisen darauf, dass es mit der VKL25 bereits ein Beispiel für den Erlass von Vorschriften an die Leistungserbringer gibt und plädieren für eine stärkere inhaltliche und regulative Führung des Bundes (vgl. dazu Ziff. 4.4).

23 Mit dem Begriff «Handlungskapazität» ist die ressourcenbedingte Fähigkeit gemeint, bestehende Handlungsmöglichkeiten tatsächlich zu nutzen. 24 Im Rahmen der Expertengespräche zeigte sich, dass unter den verschiedenen Akteuren Unklarheit darüber besteht, ob mangelnde Qualität (Ergebnis) oder mangelnde Qualitäts- sicherung (Struktur/Prozess) zu sanktionieren wäre. 25 Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) vom 3. Juli 2002 (SR 832.104).

– Handlungskapazität und -bereitschaft der Leistungserbringer unsicher: Zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des KVG 1996 waren seitens der Leistungs- erbringer noch kaum konkrete Qualitätssicherungskonzepte vorhanden (vgl. Faisst/Schilling 1999). Der Bund sah jedoch in Artikel 135 KVV eine zwei- jährige Umsetzungsfrist für die Erarbeitung solcher Konzepte vor. Rund zehn Jahre nach Ablauf dieser Frist wünschen sich mehrere der befragten Expertinnen und Experten vom Bund eine klare Führung und konkrete An- forderungen an die Umsetzung der Qualitätssicherung. Dieser Umstand kann darauf hindeuten, dass auch seitens der Leistungserbringer das zur Umset- zung nötige Fachwissen über die Möglichkeiten und Formen der Qualitätssi- cherung fehlt und sie sich deshalb nur beschränkt in der Lage sehen, ihrem Auftrag zur Umsetzung nachzukommen. Diese festgestellte Unsicherheit ist überraschend, zumal bereits 1996 auf internationaler Ebene diverse Konzep- te, Ansätze und Strukturen zur Qualitätssicherung in den verschiedenen Leistungsbereichen bestehen26 und seither eine relevante Entwicklung er- folgt ist, an der sich die schweizerischen Leistungserbringer orientieren könnten. Es ist somit zumindest zu hinterfragen, inwiefern die Bereitschaft, die angestrebten Lern- und Veränderungsprozesse anzugehen, seitens der Leistungserbringer gegeben ist. In diversen Interviewaussagen wurden na- mentlich die Anreizstrukturen des Krankenversicherungssystem in Zusam- menhang mit dem Kontrahierungszwang (vgl. Ziff. 2.2) und der fehlenden Transparenz über die Qualität der Leistungserbringung als relevante Fakto- ren genannt, die diese Bereitschaft bisher gedämpft hätten.

4 Qualitätssicherung nach KVG durch den Bund

Gemäss der rechtlich-normativen Konzeption der Qualitätssicherung nach KVG ist deren Umsetzung an die Tarifpartner delegiert (Art. 77 KVV). Der Bundesrat, das EDI und das BAG behalten auf der Ebene des Krankenversicherungssystems aber wichtige Führungs-, Steuerungs-, und Aufsichtskompetenzen (vgl. Ziff. 3). In den folgenden Ziffern findet sich für jeden dieser drei Akteure ein Inventar der Massnahmen, die sie seit 1996 bei der Qualitätssicherung nach KVG ergriffen haben. Diese getrennte Beschreibung für den Bundesrat, das EDI und das BAG haben den Vorteil, dass die Beurteilung der Wahrnehmung der Aufgaben durch den Bund stufengerecht ausfällt. Gleichzeitig muss festgehalten werden, dass diese Trennung etwas theoretisch ist, zumal die Aktivitäten des EDI und des BAG eng miteinander verbunden sind und sich in Realität nicht überall voneinander trennen lassen. Ausgehend von einem Inventar der Massnahmen der drei Bundesakteure wird analy- siert, inwiefern sie ihre gesetzlichen Kompetenzen genutzt haben. Weiter wird auch die Zweckmässigkeit der Massnahmen des Bundesrates, des EDI und des BAG analysiert. Als zweckmässig gelten Massnahmen, die geeignet sind, die angestrebten Ziele zu erreichen und aus Sicht der Schlüsselakteure nachhaltig und wirkungsorientiert sind.

26 Bereits die Botschaft zum KVG (Bundesrat: 1991: 192) verweist auf die Qualitätssiche- rungsintentionen des Europarats (Empfehlung Nr. R (90)8 des Ministerkomitees des Eu- roparats vom 30. März 1990).

Am Ende jeder Ziffers werden die Ergebnisse der Analyse auf einer Skala von 1 bis 4 bewertet (1= gering, 2 = eher gering, 3 = eher hoch, 4 = hoch) und in einer Tabelle zusammengefasst. Entsprechend der Eingrenzung des Untersuchungsgegenstandes in Ziffer 3.2 bezieht sich die Beurteilung jeweils ausschliesslich auf jene Aufgaben, die darauf abzielen, bei den Leistungserbringern qualitätsorientierte Lern- und Verbesserungsprozesse auszulösen.

4.1 Die Aufgabenwahrnehmung durch den Bundesrat

Die folgenden Ziffern zeigen, wie der Bundesrat seine Aufgaben im Rahmen der Qualitätssicherung nach KVG wahrgenommen hat.

4.1.1 Übersicht über die Massnahmen des Bundesrates

Auf der Ebene des Gesamtsystems hat der Bundesrat den Auftrag, die Durchführung der Krankenversicherung zu überwachen. Tabelle 6 gibt einen Überblick über die Massnahmen, mit denen der Bundesrat seine Aufgaben im Bereich der Qualitäts- sicherung nach KVG wahrgenommen hat. Die grau markierten Felder in Tabelle 6 signalisieren Kompetenzbereiche des Bun- desrates, die der Vollständigkeit halber erfasst wurden, die aber nicht in unseren Untersuchungsgegenstand fallen (vgl. Ziff. 3.2). In der nächsten Ziffer wird beur- teilt, inwiefern der Bundesrat seinen Handlungsspielraum zur Wahrnehmung der gesetzlichen Aufgaben der Qualitätssicherung (weiss markierte Felder in Tab. 6) ausgeschöpft hat.

Tabelle 6

Die Massnahmen des Bundesrates zur Qualitätssicherung nach KVG

Kompetenz Getroffene Massnahmen

Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen Durchführung (oder Delegation) von 1. April 1998: Auftrag für das Nationale systematischen wissenschaftlichen Forschungsprogramm 45 «Probleme des Kontrollen zur Qualitätssicherung Sozialstaates». Delegation der periodischen Durchführung von Wirkungsanalysen über Artikel 32 KVV an das BAG Regelung der Massnahmen zur Delegation dieses Auftrags über Artikel 77 Qualitätssicherung Absatz 4 KVV an das EDI

Kompetenz Getroffene Massnahmen

Erlass von Qualitätssicherungsbestim- Auf Initiative der Leistungserbringer mungen, wenn kein oder kein mit Arti- Erlass der Verordnung über die Qualitäts- kel 1 KVV konformer Vertrag sicherung bei Programmen zur Früherken- zwischen Tarifpartnern zustande nung von Brustkrebs durch Mammogra- kommt phie. SR 832.102.4. (Ersatzvornahme in Bezug auf eine spezifische Leistung)

Tarife und Preise Genehmigung von Tarifverträgen mit Stand: August 2007 (vgl. Anhang 2) nationaler Geltung 47 Tarifverträge bzw. Anpassungen von bestehenden Tarifverträgen, davon zwei abgelehnt und drei pendent Entscheid über Beschwerden gegen Beschwerden an den Bundesrat im Zusam- Tarifverträge (bis 31.12.2006) menhang mit gesamtschweizerischen Tarifverträgen nach dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenver- sicherung; erledigte Fälle im Zeitraum vom

1.1.1996 bis 31.8.2007: 40 Beschwerden

gutgeheissen, 41 abgelehnt,

11 gegenstandslos ( vgl. Anhang 3)

Zulassung von Leistungserbringern und Leistungen Unterstellung bestimmter Leistungen Delegation dieses Auftrags über Artikel 77 unter Zustimmungspflicht der Absatz 4 KVV an das EDI Vertrauensärztinnen und -ärzte Unterstellung bestimmter Leistungen Delegation dieses Auftrags über Artikel 77 unter Auflagen an Qualifikation der Absatz 4 KVV an das EDI Leistungserbringer Quelle: PVK auf der Grundlage der Unterlagen des BAG

4.1.2 Nutzung der gesetzlichen Kompetenzen

durch den Bundesrat Zur Qualitätssicherung sieht das KVG für den Bundesrat die Durchführung (oder Delegation) von wissenschaftlichen Kontrollen zur Qualitätssicherung (1), die Regelung der Massnahmen zur Qualitätssicherung (2), den Erlass von Qualitäts- sicherungsbestimmungen (3) und die Genehmigung von Tarifverträgen mit natio- naler Geltung (4) vor.

1 Durchführung (oder Delegation) von systematischen wissenschaftlichen

Kontrollen zur Qualitätssicherung Am 1. April 1998 beauftragte der Bundesrat den Schweizerischen Nationalfonds mit der Durchführung des Nationalen Forschungsprogramms 45 (NFP 45) «Probleme des Sozialstaates». Das Forschungsprogramm umfasste 35 Projekte aus den The- menbereichen Arbeitsmarkt und Arbeitslosigkeit, Gesundheitswesen, Sozialpolitik und soziale Sicherheit, Behinderung und Invalidität. Im Rahmen des Moduls «Ge- sundheitswesen» dieses NFP befassten sich sechs Projekte mit Fragen des Kranken- versicherungssystems:

1. Gründe der steigenden Gesundheitskosten: höhere Kosten oder bessere Leis-

tungen

2. Auswirkungen des KVG auf die Versicherten

3. Arbeitsbedingungen und Arbeitszufriedenheit von Ärztinnen und Ärzten in

unterschiedlichen Praxismodellen der Grundversorgung

4. Zur Situation des Personals in der schweizerischen Langzeitpflege

5. Die wirtschaftliche Effizienz des schweizerischen Krankenversicherungs-

systems

6. Studie zum Schulungseffekt bei Angehörigen von Demenzkranken

Mit diesem Auftrag zum NFP 45 hat der Bundesrat einen Beitrag geleistet, Erkennt- nisse zu Ursachen und Wirkungen in bedeutenden Problembereichen der Schweiz zu gewinnen. Im Gesundheitsbereich stehen dabei die Versicherten, die Leistungs- erbringer, die Leistungsqualität und Effizienz des Gesundheitssystems im Vorder- grund. Die meisten aufgeführten Forschungsprojekte nehmen qualitätsrelevante Themen auf, was im Rahmen unserer Fragestellung positiv gewürdigt wird. Gleichzeitig hat der Bundesrat dem damals für das KVG zuständigen BSV den Auftrag zur Durchführung einer Wirkungsanalyse KVG erteilt. Dieser Auftrag wird in Ziffer 4.3 diskutiert. Auf die periodische Durchführung von wissenschaftlichen Untersuchungen wird in Ziffer 4.3 eingegangen, weil der Bundesrat diesen Auftrag über den Verordnungs- weg an das BAG delegiert hat (Art. 32 KVV). Mit dieser Delegation hat der Bundes- rat – entsprechend seinem Führungsauftrag – den Auftrag jener Verwaltungsstelle übergeben, die für das KVG zuständig ist. Ausgehend von diesem Inventar kommt vorliegende Untersuchung zum Schluss, dass der Bundesrat seinen gesetzlichen Auftrag insgesamt wahrgenommen hat, wobei die Anzahl der Forschungsprojekte im Auftrag des Bundesrates seit der Inkraftsetzung des KVG sehr klein ist.27

27 Im Anschluss an den Bericht der GPK-S zur Einflussnahme des Bundes auf die Kosten- dämpfung im Bereich des Krankenversicherungsgesetzes vom 5. April 2002 hat der Bun- desrat die Empfehlung der GPK-S, eine Wirkungsanalyse im Bereich der Spitalplanung durchzuführen umgesetzt, in dem er das BSV mit dieser Untersuchung beauftragte.

2 Regelung der Massnahmen zur Qualitätssicherung

Den Auftrag zu regeln, mit welchen Massnahmen die Qualität oder der zweckmäs- sige Einsatz der von der OKP übernommenen Leistungen zu sichern oder wieder- herzustellen sei (Art. 58 Abs. 3 KVG), hat der Bundesrat über den Verordnungsweg an das EDI delegiert (Art. 77 Abs. 4). Mit dieser Delegation hat der Bundesrat seinen eigenen Handlungsspielraum eingeschränkt.

3 Erlass von Ersatzvornahmen bei fehlenden Verträgen (subsidiärer Auftrag)

Den (subsidiären) Auftrag, eine Ersatzvornahme28 zu treffen, wenn kein oder kein mit Artikel 77 Absatz 1 KVV konformer Vertrag zwischen den Tarifpartnern zu- stande kommt, hat der Bundesrat bisher nur in einem Fall (Mammographiever- ordnung) wahrgenommen. Die Mammographieverordnung (SR 832.102.4) hält Mindestanforderungen an die Programme zur Früherkennung von Brustkrebs fest. Sie wurde gestützt auf Arti- kel 58 Absatz 3 und Artikel 77 Absatz 4 KVV und als direkte Folge eines entspre- chenden Passus in der KLV erlassen, um die Durchführung von Screening- Programmen zu ermöglichen. Die Tarifpartner hatten sich zuvor nicht auf einen Tarifvertrag einigen können (vgl. Sager/Rüefli 2001). Diese Verordnung ist ein Beispiel für die Vorgabe von Qualitätsanforderungen in Bezug auf eine bestimmte Leistung, wobei es die Tarifpartner waren, die diese Vorgabe vom Bundesrat ver- langten, und nicht der Bundesrat oder das EDI, die proaktiv auf die vertragslose Situation reagierten. Da es sich bei den Ersatzregelungen um einen subsidiären Auftrag handelt, muss in einem ersten Schritt überprüft werden, ob der Bundesrat einen Grund gehabt hätte, Ersatzregelungen zu erlassen. Handlungsbedarf für den Bundesrat hätte dort bestan- den, wo bis zum 31. Dezember 1997 (vom KVG vorgegebene Frist für den Ab- schluss der Verträge) keine Qualitätsverträge zwischen den Tarifpartnern zustande gekommen sind. Tabelle 7 zeigt einen Überblick über den Stand der Vertrags- abschlüsse für die wichtigsten Leistungsbereiche der obligatorischen Kranken- versicherung (Stand 2006):

28 Ersatzvornahme bedeutet, dass der Bund eine Handlung, die einem anderen Akteur obliegt, selber vornimmt oder vornehmen lässt, wenn dieser Akteur trotz Mahnung und Fristsetzung untätig bleibt, d. h. seinen gesetzlich auferlegten Pflichten nicht nachkommt (nach Tschannen: 1997: 128 f.).

Tabelle 7 Stand der Qualitätssicherungsverträge (Santésuisse 2006)29

Leistungsbereich Rahmen- Q-Vertrag Umsetzungsstand/Kooperation Bruttokosten 2007 verträge der Leistungserbringer aus Sicht der OKP in % von Santésuisse

Spital stationär a. 1997 a. Q-Konzept a. H+: Umsetzung stagniert. 24 % H+/Santésuisse b. Verein b. Verschiedene interkantona- Outcome le Projekte. Kooperation hoch. ambulant Kein Konsens mit H+. 13 % Kooperation tief. Ärzte a. Paramed. a. (2005) Tarifver- a. Umsetzung in Vorberei- 29 %, inkl. trag betreffend tung. Medikamente Leistungen Kooperation hoch. b. FMH b. Gespräche mit FMH allgemein geplant, Zeitpunkt ist unbe- stimmt. Kooperation tief. Labor Q-Vertrag 1994 Umsetzung der Positivliste. 3 % Transparenz und Sanktion als Problembereiche. Kooperation gering. Chiropraktik 1999 Konzept in Erarbeitung. 0.3 % Kooperation hoch. Spitex 2000 Konzept 2001 Noch nicht validiert. 2% Kooperation mittel. Physiotherapie (2002) Umsetzung läuft. Transpa- 3% Q-Vertrag renzfrage ist zu regeln. Kooperation hoch. Apotheke a. (2006) LOA II a. Umsetzung LOAIII 14 % Kooperation mittel. b. Qualitätszirkel b. Umsetzung läuft. FR/VS Kooperation hoch.

29 Für detailliertere Angaben vgl. auch Anhang 4: Die Qualitätssicherung in den Leistungs- bereichen, Santésuisse 2006.

Leistungsbereich Rahmen- Q-Vertrag Umsetzungsstand/Kooperation Bruttokosten 2007 verträge der Leistungserbringer aus Sicht der OKP in % von Santésuisse

Pflege a. 1998 a. Pflegefachfrauen: Still- 8% stand, weil nicht umgesetzt. b. 1999 b. Q-Konzept b. Pflegeheime: Letzte Vor-

2003 verhandlungsrunde liegt gut

ein Jahr zurück. Kooperation tief

Quelle: PVK gestützt auf «Qualitätssicherung in den Leistungsbereichen», Santésuisse, 2006, Bruttokosten (BFS 2007: 88)

Die Tabelle 7 zeigt, dass in den letzten Jahren einige Qualitätssicherungsverträge abgeschlossen werden konnten (Physiotherapie, Spitex und Apotheke), der Stand der abgeschlossenen Qualitätssicherungsverträge aber insgesamt sehr weit hinter dem gesetzlichen Auftrag zurückliegt.30 Insbesondere fällt auf, dass der ambulante Be- reich und auch die zwei kostenintensivsten Leistungsbereiche (Ärzte und Spitäler) nach wie vor über keine Qualitätssicherungsregelung verfügen. Im Ärztebereich besteht auf Verbandsebene (FMH) kein Qualitätsvertrag und der Rahmenvertrag der Spitäler zwischen H+ und Santésuisse von 1997 enthält zwar einen Anhang zur Qualitätssicherung, der aber nach wie vor leer ist. Diese Fest- stellung ist deshalb besonders relevant, weil diese beiden Leistungsbereiche über zwei Drittel (66 %) der Bruttokosten der Krankenversicherung ausmachen (BFS 2007: 88). In den im Rahmen der vorliegenden Untersuchung geführten Gesprächen, wurde die Situation bei den Vertragsabschlüssen zur Qualitätssicherung im Allgemeinen nicht beschönigt. Es wurde jedoch vielfach darauf hingewiesen, dass die Existenz eines Qualitätsvertrages noch nichts über die Umsetzung von qualitätssichernden Mass- nahmen durch einzelne Kantone oder Leistungserbringer aussage. Im stationären Spitalbereich sind in den letzten Jahren beispielsweise einige Initiativen zur Quali- tätssicherung lanciert worden, wie ein Inventar der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) zu den laufenden Qualitätssicherungsprojekten in den verschiedenen Kanto- nen im Spitalbereich zeigt (vgl. GDK 2007). Diese Initiativen sind aber weder gesamtschweizerisch noch auf Verbandsebene abgestützt. Der Verein Outcome, der vom Kanton Zürich lanciert wurde, führt beispielsweise in den Kantonen Aargau, Bern, Solothurn und Zürich Ergebnismessungen durch, die von den beteiligten Spitälern ausgewertet werden. Der Verein Outcome verfügt zudem über einen Tarif- vertrag mit Santésuisse, der die Versicherer dazu verpflichtet, einen finanziellen Beitrag zur Ergebnismessung zu leisten. Die Daten der Ergebnismessungen sind

30 Zwar können Qualitätsregelungen theoretisch auch im Rahmen der Tarifverträge be- schlossen werden. Aufgrund der Gespräche und der Überprüfung der national geltenden Tarifverträge kann jedoch davon ausgegangen werden, dass die meisten Leistungserbrin- ger es bevorzugen, die Qualitätsregelungen in separaten Verträgen zu regeln (vgl. dazu auch Ziff. 3.3.2).

aber weder den Versicherern noch der Öffentlichkeit zugänglich.31 Geplant ist auch die Gründung eines interkantonalen Vereins Qualitätssicherung (IVQ) für den Spi- talbereich, bei dem vorerst die Kantone Bern, Luzern und Solothurn mitmachen. Insgesamt ist der Spitalbereich durch Einzelinitiativen gekennzeichnet, die sich ausschliesslich auf den stationären Bereich konzentrieren. Bezüglich der Ärzteschaft wies die FMH darauf hin, dass auf Verbandsebene zwar kein Rahmenvertrag zur Qualitätssicherung abgeschlossen wurde, im Bereich der Qualitätssicherung aber durchaus Aktivitäten zu verzeichnen seien. So verfügt die FMH beispielsweise über ein Leitbild zur Qualitätssicherung. Ausgehend von den geführten Gesprächen wäre es deshalb falsch, aufgrund eines fehlenden Rahmenver- trags darauf zu schliessen, dass seitens der Leistungserbringer keine Qualitätssiche- rung stattfinde. Vielmehr wird in den Gesprächen kritisiert, dass es keine Koordina- tion und Führung dieser Aktivitäten gebe. Angesichts der Situation der Vertragsabschlüsse zwischen den Tarifpartnern hätte somit Handlungsbedarf für den Bundesrat bestanden (vgl. Tab. 7). Dass der Bundes- rat keine Ersatzvornahme ergriffen hat, erstaunt umso mehr, als dass der Vollzugs- auftrag der Qualitätssicherungsverträge zwar in einem ersten Schritt an die Ver- bände der Leistungserbringer und der Versicherer delegiert war, Artikel 135 KVV aber einen zeitlichen Rahmen für den Abschluss der Verträge gemäss KVV vorgab. So waren die Tarifpartner nach der KVV dazu verpflichtet, bis zum 31. Dezember 1997 Qualitätsregelungen in den Tarifverträgen oder in separaten Qualitätsverträgen abzuschliessen (vgl. dazu auch Ziff. 3.1.2). Der Handlungsbedarf für den Bundesrat wird auch in vielen Gesprächen als hoch bewertet. Dies insbesondere aus drei Gründen: a) Divergierende Interessen und fehlender Konsens der Tarifpartner Die Einigung zwischen den Tarifpartnern auf Qualitätsregelungen sei ein Prozess, der aufgrund der teilweise sehr unterschiedlichen Interessen der Tarifpartner in vielen Fällen zu keinem Konsens führe. So seien die Verhandlungen für Qualitäts- sicherungsverträge zwischen den Fachverbänden H+ und Santésuisse aus Sicht verschiedener Gesprächspartner langwierig und auch nach zehn Jahren nicht zielfüh- rend (vgl. Tabelle 7, Beurteilung der Kooperationsbereitschaft durch Santésuisse).

b) Geringer Stellenwert der Qualität im Rahmen der Tarifverträge Viele Gesprächspartnerinnen und -partner sind sich einig, dass es nicht grundsätzlich an Initiativen zur Qualitässicherung fehle, sondern dass der Qualität im Allgemeinen und deren Regelung im Rahmen der Tarifverhandlung im Speziellen bisher zu wenig Bedeutung zukam. Der Druck auf die Tarifpartner, einen Konsens bezüglich Quali- tät und qualitätssichernder Massnahmen zu finden, wird allgemein als gering ein- gestuft. Einerseits, weil rechtlich die Möglichkeit bestehe, Qualitätssicherung in separaten Verträgen zu regeln (also nicht in den Tarifverträgen). Zudem deuten Aussagen in diversen Interviews darauf hin, dass sowohl Versicherer in den Tarif-

31 In verschiedenen Gesprächen wurde darauf hingewiesen, dass im Kanton Zürich die Versicherer für jede medizinische Leistung im Spital einen finanziellen Beitrag bezahlen, mit dem die Ergebnismessungen des Vereins Outcome finanziert werden. Diese Regelung wird generell positiv bewertet. Kritisiert wird dennoch – insbesondere seitens der Ver- sicherer – dass sie selber finanzielle Beiträge an die Qualitätmessungen leisten, jedoch keine Einsicht in die Resultate der Messungen hätten. Diese sei ausschliesslich den betei- ligten Spitälern gestattet.

verhandlungen als auch Kantonsregierungen bei der Tarifgenehmigung dazu ten- dieren, Verträge zu akzeptieren, die keine Qualitätsbestimmungen enthalten, um den gefundenen Konsens in finanziellen Fragen nicht zu gefährden (vgl. dazu auch weiter unten: Genehmigung nationaler Tarifverträge durch den Bundesrat). Eine Überprüfung dieser Beurteilung durch die Kontrollen der kantonalen Tarifverträge war im Rahmen der vorliegenden Untersuchung aus zeitlichen Gründen nicht mög- lich. c) Inhaltliche Anforderungen an die Rahmenverträge Ein weiterer Punkt, der im Zusammenhang mit der Untersuchung des Handlungsbe- darfs des Bundesrates relevant ist, betrifft die Frage, ob die bestehenden Qualitäts- verträge die rechtlichen Anforderungen erfüllen. Nach Artikel 77 Absatz 4 KVV erlässt der Bundesrat Qualitätssicherungsbestimmungen, wenn die vertraglichen Regelungen zwischen den Tarifpartnern nicht den rechtlichen Anforderungen ent- sprechen. Diese Anforderungen bestehen darin, dass Qualitätssicherungsverträge Angaben über die Modalitäten der Durchführung der Qualitätsprogramme und -konzepte, zur Kontrolle der Erfüllung, zu Folgen der Nichterfüllung der Qualitätsanforderungen sowie zu deren Finanzierung machen müssen (Art. 77 Abs. 1 KVV). Zudem wurden

1999 vom damals zuständigen BSV Anforderungen an die Qualitätssicherungsver-

träge formuliert (vgl. Anhang 5). Abbildung 3 illustriert diese Anforderungen stark zusammengefasst.

Abbildung 3

Qualitätskonzepte und -programme als Vorbereitung für Qualitätsverträge

Qualitätskonzept Qualitätsprogramm Qualitätsvertrag Ziele, Grundsätze, Umfassender Eckwerte für Umsetzung, Prioritäten Massnahmenplan, Kontrolle der Erfüllung, Zeitplan Anreize/Sanktionen, Finanzierung

Quelle: Soziale Sicherheit 3 1999, S.151

Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung wurden von den insgesamt 13 bestehen- den Verträgen fünf stichprobenweise überprüft.32 Insgesamt waren die überprüften Verträge formal korrekt, d. h. sie entsprachen den formalen rechtlichen Vorgaben. Beispielsweise hat der Spitex Verband Schweiz ein Qualitätskonzept erarbeitet, welches Fragen der Qualitätsberichterstattung, der Datenerhebung und -veröffent- lichung regelt. Das Qualitätskonzept enthält jedoch keinen Umsetzungszeitplan und Sanktionsbestimmungen, was die Schwierigkeiten bei der Umsetzung möglicher- weise zum Teil erklären kann. Ingesamt scheint die Schwierigkeit bei den überprüf- ten Verträgen nicht die ungenügende Einhaltung der Vorgaben zu sein. Vielmehr

32 Rahmenverträge des Spitex Verbandes Schweiz, des Berufsverbands der Krankenschwes- tern und Krankenpflegern (SBK) und der Hebammen mit santésuisse bzw. KSK sowie der Qualitätsvertrag der Schweizerischen Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten.

scheint es schwer zu sein, einen Rahmenvertrag abzuschliessen und diesen auch entsprechend dem geplanten Umsetzungszeitplan umzusetzen. Im Bereich der Chi- ropraktik besteht beispielsweise seit 1999 ein Rahmenvertrag. Das entsprechende Qualitätskonzept ist jedoch seither in Erarbeitung. Zusammenfassend ist festzustellen, dass der Bundesrat seinen gesetzlichen (subsi- diären) Auftrag zum Erlass von Ersatzvornahmen bei fehlenden Qualitätssicherungs- regelungen nicht wahrgenommen hat.

4 Genehmigung von Tarifverträgen mit nationaler Geltung

Nach Artikel 46 Absatz 4 KVG ist der Bundesrat zuständig für die Genehmigung von Tarifverträgen mit nationaler Geltung. Insgesamt wurden seit 1996 47 Tarifver- träge bzw. Anpassungen von bestehenden Tarifverträgen vom Bundesrat genehmigt (vgl. Anhang 2). Zwei dieser 47 Tarifverträge hat der Bundesrat bisher abgelehnt und drei davon sind zurzeit noch pendent (Stand: Juli 2007).33 Bei der in vorliegender Studie durchgeführten Überprüfung der Tarifverträge mit nationaler Gültigkeit zeigt sich, dass die Verträge fast nie Regelungen zur Qualitäts- sicherung enthalten, sondern im entsprechenden Vertragsartikel jeweils darauf ver- weisen, separate Qualitätsverträge abzuschliessen. Nur in einem Vertrag (LOA III) zwischen Apothekern und Santésuisse ist die Qualitätssicherung seit dem 31. Okto- ber 2006 detailliert definiert. Der Tarifvertrag der Rega sieht die Regelung der Qualitätssicherung zwar ebenfalls vor, plant jedoch, diesen zu einem späteren Zeit- punkt als Anhang E festzulegen. Der Befund der Überprüfung der Tarifverträge durch die PVK unterstützt die Ver- mutung, dass die Leistungserbringer in der Regel einen Anreiz haben, Qualitätsrege- lungen in separaten Verträgen zu regeln, die der Aufsicht der Kantone (bzw. des Bundesrates bei nationalen Tarifverträgen) entgehen (vgl. dazu Ziff. 3.3.2). Bei der Genehmigung der gesamtschweizerisch gültigen Tarifverträge hätte der Bundesrat die Möglichkeit gehabt, die Qualität und die Qualitätssicherungen zu überprüfen und Tarifverträge mit leeren Anhängen (H+, Rega) nicht zu genehmigen. Verschiedene Gesprächspartner wiesen in diesem Zusammenhang darauf hin, dass die Frage der Qualitätssicherung bisher nicht das Hauptkriterium der Überprüfung sei, zumal auch die Tarife nicht an die Leistungsqualität gebunden seien. Da der Bundesrat zudem nur die Möglichkeit habe, einen nationalen Vertrag zu genehmigen oder nicht zu genehmigen, bilden Qualitätsregelungen laut BAG keinen Ablehnungsgrund, zumal sie in separaten Qualitätsverträgen geregelt werden können. Bisher hat der Bundes- rat erst in zwei Fällen Tarifverträge abgelehnt, mangels Einhaltung des Prinzips der Wirtschaftlichkeit (vgl. Fussnote 33). Ausgehend von der Überprüfung der Tarifverträge und den Gesprächen kommt die vorliegende Untersuchung zum Schluss, dass die Qualitätsregelungen in der aktuel-

len Praxis der Kontrolle und der Aufsicht des Bundesrates entgehen. Der Bundesrat hätte die Möglichkeit, bei Tarifverträgen ohne Qualitätsregelungen die Existenz und die Gesetzeskonformität separater Qualitätsverträge zu prüfen. Aus diesem Grund

33 Abgelehnte Tarifverträge: 1) Vertrag santésuisse-FMH zur Weiterführung der Notmass- nahmen für Radiologen. Der Vertrag wurde abgelehnt, weil für die Radiologieleistungen bereits eine genehmigte Tarifstruktur (TARMED) besteht. 2) Vertrag SBK – santésuisse: Der Vertrag wurde abgelehnt, weil der Vertrag zwischen SDG – santésuisse gleiche Leis- tungen mit einem deutlichen höheren Taxpunktwert beinhaltet (Wirtschaftlichkeits- grundsatz nicht eingelöst).

wird die Nutzung der Kompetenzen des Bundesrats im Zusammenhang mit der Qualitätssicherung im Rahmen der national gültigen Rahmenverträge zurückhaltend. Tabelle 8 fasst die Beurteilung der Aufgabenwahrnehmung durch den Bundesrat zusammen: Tabelle 8 Nutzung der gesetzlichen Kompetenzen durch den Bundesrat

Kompetenz Nutzung der gesetzlichen Kompetenzen

Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen Durchführung (oder Delegation) von eher hoch systematischen wissenschaftlichen Kontrollen zur Qualitätssicherung Regelung der Massnahmen zur eher gering Qualitätssicherung Erlass von Qualitätssicherungsbestim- gering mungen, wenn kein oder kein mit Art. 1 KVV konformer Vertrag zwischen Tarifpartnern zustande kommt

Tarife und Preise Genehmigung von Tarifverträgen mit eher gering nationaler Geltung Quelle: PVK

Die nächste Ziffer beurteilt, ob die Aufgabenwahrnehmung des Bundesrates zweckmässig war.

4.1.3 Zweckmässigkeit der Aufgabenwahrnehmung

durch den Bundesrat Das Ziel des Bundesrates im Rahmen der Qualitätssicherung ist es, eine hochstehen- de medizinische Versorgung zu sichern (vgl. Ziff. 3.1.1). Diese Ziffer beurteilt, ob die Aufgabenwahrnehmung des Bundesrates zielführend, nachhaltig und wirkungs- orientiert war.

1 Durchführung von systematischen wissenschaftlichen Kontrollen

In den Gesprächen wurde vermehrt betont, dass medizinische Qualität bis vor Kur- zem nicht Gegenstand öffentlicher Diskussionen war und lange als gegeben (weil teuer) betrachtet wurde. Erst in jüngster Zeit hat die Frage der medizinischen Quali- tät und des Zusammenhangs zwischen Qualität und Kostendämpfung an Wichtigkeit gewonnen. Darauf deuten auch die Forschungsprojekte hin, die der Bundesrat im Rahmen des NFP 45 in Auftrag gegeben hat. Deren Beitrag zur Qualitätssicherung

konnte in der vorliegenden Untersuchung aus zeitlichen Gründen nicht untersucht werden. Ausgehend von vorliegender Untersuchung stellt sich jedoch die Frage, ob sechs Forschungsprojekte ausreichen, um den in den Gesprächen mehrmals festgestellten Rückstand der Schweiz bezüglich grundsätzlicher Konzepte (z. B. Definition von medizinischer Qualität), bewährter Qualitätsmesssysteme, Datenqualität und -aus- wertung aufzuholen. In diesem Kontext weist die vorliegende Studie auf die Diskrepanz bezüglich der Kompetenz des Bundesrates zur allgemeinen Aufsicht über die Wirkungen des KVG einerseits und der eingeschränkten gesetzlichen Möglichkeiten, entsprechende Daten zu erheben andererseits, hin. So umfasst die Pflicht zur Datenweitergabe an den Bund im Rahmen der allgemeinen Aufsicht nur stationäre Leistungserbringer und mehrheitlich administrative Daten. Als Aufsichtsbehörde verfügt der Bund somit weder über Daten zum ambulanten Leistungsbereich noch über explizit qualitätsbe- zogene Angaben. Diese Diskrepanz betrifft auch die Verfügbarkeit von relevanten Datengrundlagen, Indikatoren und Erhebungskonzepten. Die Gespräche deuten sehr stark auf die Notwendigkeit hin, im Bereich der Quali- tätssicherung nach zehn Jahren endlich die Grundpfeiler festzulegen und die nötige Datenqualität zur Qualitätsmessung zu schaffen. Wissenschaftliche Kontrollen und Forschung können in diesem Bereich einen grossen Beitrag leisten, wobei – wie einige Experten betonen – vieles auch von bestehenden Ansätzen im Ausland inspi- riert sein kann und nicht neu erfunden werden muss. Aus diesem Grund wird die Aufgabenwahrnehmung des Bundesrates als bisher wenig zweckmässig bewertet.

2 Regelung der Massnahmen zur Qualitätssicherung

Der zweite Auftrag des Bundesrates bei der Qualitätssicherung nach KVG betrifft die Regelung von Massnahmen zur Qualitätssicherung. Diesen Auftrag hat der Bundesrat wie erwähnt an das EDI delegiert, was eine Einschränkung seines eigenen Handlungsspielraumes darstellt, aber als durchaus zweckmässig (weil stufengerecht) bewertet wird.

3 Ersatzvornahme bei fehlendem Vertragsabschluss

Der Bundesrat hat – trotz bestehendem Handlungsbedarf – seinen Auftrag der Er- satzvornahme bei fehlendem Vertrag zwischen den Leistungserbringern nicht wahr- genommen (mit Ausnahme der Mammographie-Verordnung). In den Gesprächen wurde seitens des Bundes die Meinung vertreten, dem Bund fehlten für die Durch- setzung von Ersatzvornahmen sowohl Sanktionsmöglichkeiten, fachliche Legitima- tion, wie auch Know-How und Ressourcen (vgl. Ziff. 3.3.2). Dieser Begründung steht eine zweite Sichtweise gegenüber, die aus den Gesprächen hervorkam. Letztere hält fest, es gebe bereits genügend bewährte Beispiele von Qualitätsregelungen, die der Bundesrat nicht neu erfinden, sondern einfach vorgeben müsste. Die Bewertung beruht auf der Sichtung von Beispielen von Qualitätsregelungen aus Deutschland und sogar in der Schweiz (Vertragsentwurf der Nationalen Koordinations- und Informationsstelle für Qualitätsförderung (KIQ), der nie in Kraft getreten ist).

Gleichzeitig ist festzuhalten, dass das Instrument der Qualitätssicherungsregelung auf Vertragsbasis an sich nicht sehr wirkungsorientiert ist, solange die Umsetzung

der Verträge nicht überprüft und umgesetzt wird. Über dieses Instrument nachhaltige Wirkung zu erzielen und auf das Ziel einer qualitativ hochstehenden Gesundheits- versorgung hinzuarbeiten, wären verschiedene Änderungen (z. B. die Bindung der Qualitätsregelungen an die Tarife, die konsequente Aufsicht über die Einhaltung der Anforderungen an die Verträge und die Kontrolle derer Umsetzung etc.) notwendig.

4 Genehmigung national geltender Tarifverträge

Wie in verschiedenen Gesprächen angedeutet wurde, stehen im Rahmen der Tarif- verhandlungen (sowohl national wie kantonal), finanzielle Fragen im Vordergrund des Genehmigungsprozesses. Zudem sei das Vorgehen bei der Überprüfung der Tarifverträge nach Auffassung einiger Expertinnen und Experten insgesamt eher pragmatisch. Meist werde den Kriterien der Wirtschaftlichkeit mehr Gewicht gege- ben als der Qualität, zumal die Wirtschaftlichkeit einfacher zu überprüfen sei und weil die Qualitätssicherung auch in separaten Verträgen geregelt werden könne. Die aktuelle Praxis der Genehmigung von Tarifverträgen mit nationaler Geltung durch den Bundesrat ist aus Sicht der vorliegenden Untersuchung im Hinblick auf die Förderung der Qualität des Gesundheitssystems nicht zielführend, zumal die Quali- tätssicherung nicht zwingender Bestandteil dieser Tarifverträge ist bzw. sein muss und weil die Umsetzung nicht garantiert ist.

Tabelle 9

Zweckmässigkeit der Aufgabenwahrnehmung durch den Bundesrat

Kompetenz Zweckmässigkeit der Aufgabenwahrnehmung durch den Bundesrat

Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen Durchführung (oder Delegation) von eher gering systematischen wissenschaftlichen Kontrollen zur Qualitätssicherung Regelung der Massnahmen zur Delegation Qualitätssicherung Erlass von Qualitätssicherungsbestim- gering mungen, wenn kein oder kein mit Art. 77 Abs.1 KVV konformer Vertrag zwischen Tarifpartnern zustande kommt

Tarife und Preise Genehmigung von Tarifverträgen mit eher gering nationaler Geltung (in Bezug auf das Qualitätskriterium) Quelle: PVK

In der nächsten Ziffer wird die Aufgabenwahrnehmung durch das EDI präsentiert und beurteilt.

4.2 Die Aufgabenwahrnehmung durch das EDI

In vorliegender Ziffer werden die vom EDI ergriffenen Massnahmen entlang seinen Kompetenzen aufgezeigt. Anschliessend wird die Nutzung der gesetzlichen Kompe- tenzen und die Zweckmässigkeit seiner Aufgabenwahrnehmung beurteilt.

4.2.1 Übersicht über die Massnahmen des EDI

Das EDI nimmt über Artikel 58 Absatz 3 KVG bzw. Artikel 77 Absatz 4 KVV qualitätsbezogene Aufgaben wahr. Seine diesbezüglichen Kompetenzen sind in Tabelle 10 dargestellt, wobei die grau markierten Felder Kompetenzbereiche signa- lisieren, die keinen direkten Einfluss auf die Qualitätssicherung haben bzw. darauf abzielen, bei den Leistungserbringern qualitätsorientierte Lern- und Verbesserungs- prozesse auszulösen (vgl. dazu Ziff. 3.1.1 und 3.1.2).

Tabelle 10 Die Massnahmen des EDI zur Qualitätssicherung nach KVG

Kompetenz Getroffene Massnahmen

Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen Festsetzen von Qualitätssicherungs- Delegation ans BAG eines Projekts zur massnahmen gemäss Art. 58 Abs. 3 Erhebung, Auswertung und Publikation KVG von Qualitätsindikatoren Gründung der Stiftung für Patienten- sicherheit

Zulassung von Leistungserbringern und Leistungen Unterstellung bestimmter Leistungen Anhang zur Verordnung des EDI über unter Zustimmungspflicht der Leistungen in der obligatorischen Kranken- Vertrauensärztinnen und -ärzte pflegeversicherung (Krankenpflege- (Art. 58 Abs. 3 Bst. a KVG) Leistungsverordnung, KLV) Unterstellung bestimmter Leistungen Anhang zur Verordnung des EDI über unter Auflagen an Qualifikation der Leistungen in der obligatorischen Kranken- Leistungserbringer (Art. 58 Abs. 3 pflegeversicherung (Krankenpflege- Bst. b KVG) Leistungsverordnung, KLV) Quelle: PVK auf der Grundlage der Unterlagen des BAG

Der Vollständigkeit halber wird an dieser Stelle festgehalten, dass der Schwerpunkt der Arbeit des EDI nach eigenen Angaben aus der Regelung nach Artikel 58 Absatz 3 Buchstaben a und b KVG bestand (vgl. Tab. 10). So sind im Anhang zur KLV für einen Teil der medizinischen Leistungen Bedingungen in Bezug auf die

Qualifikationen der Leistungserbringer34 oder die Zustimmungspflicht der Vertrau- ensärzte35 geregelt. Diese zwei Kompetenzen sind nicht Gegenstand vorliegender Untersuchung, weil sie nicht darauf abzielen, bei den Leistungserbringern qualitäts- orientierte Lern- und Verbesserungsprozesse auszulösen. Inwiefern das EDI bei der Regelung der Massnahmen zur Sicherstellung oder Wie- derherstellung der Qualität medizinischer Leistungen seinen Handlungsspielraum ausgeschöpft hat, wird in der nächsten Ziffer diskutiert.

4.2.2 Nutzung der gesetzlichen Kompetenzen

durch das EDI Nach Artikel 58 Absatz 3 kann das EDI Massnahmen zur Qualitätssicherung regeln. In Bezug auf die Fragestellung der vorliegenden Untersuchung hat das EDI diesbe- züglich zwei Projekte lanciert: die Stiftung für Patientensicherheit und die Qualitäts- indikatoren. An dieser Stelle soll festgehalten werden, dass die Projekte Stiftung Patientensicherheit und Qualitätsindikatoren aus Gründen der Systematik dem EDI zugeschrieben werden. Bei der reellen Entwicklung dieser Projekte war jedoch neben dem EDI auch das BSV/BAG bzw. den entsprechenden Verantwortlichen stark involviert.

1 Stiftung für Patientensicherheit und Projektfinanzierung

Die Stiftung für Patientensicherheit wurde im Dezember 2003 – auf Initiative des Bundes – als Gemeinschaftswerk vom Bund, der Schweizerischen Akademie der medizinischen Wissenschaften, Gesundheitsberufsverbänden, dem Kanton Tessin und der Schweizerischen Patientenorganisation gegründet (Stiftung für Patienten- sicherheit 2006). Aus dem Jahresbericht der Stiftung geht hervor, dass ihr Ziel darin besteht, zur Verbesserung der Patientensicherheit und zur Verminderung von Feh- lern in der Gesundheitsversorgung beizutragen (Stiftung für Patientensicherheit 2006). Aus den Unterlagen und den Gesprächen geht hervor, dass die Idee, eine nationale Plattform zu gründen 1999 im EDI entstand. Grund für die Initiative war laut Erläu- terungen in den Gesprächen die Veröffentlichung durch das BSV von Zahlen zu vermeidbaren Todesfällen von Patientinnen und Patienten in Schweizer Spitälern. Diese Veröffentlichung fand ein grosses Echo in den Schweizer Medien und stärkte den Druck auf die Politik, in diesem Bereich aktiv zu werden. Obwohl bereits zu diesem Zeitpunkt grosse Unsicherheiten bezüglich der Finanzierung dieser Plattform bestanden, wurde das Projekt weiterverfolgt, weil – so die Gesprächspartner – Patientensicherheit einen Bereich darstellte, der von keinem anderen Akteur im Gesundheitssystem wahrgenommen wurde. Mit der Erarbeitung des Konzepts beauf- tragte das EDI eine Task Force, die ein Konzept für eine nationale Plattform erarbei- tete. Insbesondere wegen Finanzierungsproblemen sei mit zeitlicher Verzögerung

34 Beispielsweise können isolierte Nicht-Lebend-Lungentransplantationen gemäss Anhang zur KLV nur am Universitätsspital Zürich und dem hôpital cantonal universitaire de Ge- nève in Zusammenarbeit mit dem Centre hospitalier universitaire vaudois durchgeführt werden, sofern diese am SwissTransplant-Register teilnehmen. 35 Zum Beispiel Neuregelung der Kostenübernahme der Psychotherapie (Änderung von Art. 2 und 3 KLV).

2003 erst die Stiftung für Patientensicherheit in einer gegenüber dem Konzept stark reduzierten Form gegründet worden.36 Das BSV bzw. das BAG beteiligten sich an der Startfinanzierung mit je 100 000 Franken. Im Verhältnis zum Budget, das dem BAG für die Qualitätssicherung zur Verfügung stand, war die Stiftungsfinanzierung das wichtigste Projekt in diesem Bereich (vgl. Ziff. 4.3.1).

2 Projekt zu Qualitätsindikatoren

Das EDI hat das BAG im Frühsommer 2007 beauftragt, im Rahmen einer zweiten Massnahme prioritär an der Entwicklung von Indikatoren zur Qualitätsmessung zu arbeiten (vgl. Ziff. 4.3.1). Die Beurteilung, inwiefern das EDI mit diesen zwei Massnahmen seinen gesetz- lichen Auftrag wahrgenommen hat, stützt sich auf die Expertengespräche einerseits, und andererseits auf die Unterlagen und Analysen zur Umsetzung der Qualitäts- sicherung (vgl. Tab. 11).

Tabelle 11 Nutzung der gesetzlichen Kompetenzen durch das EDI

Kompetenz Nutzung der gesetzlichen Kompetenzen

Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen Festsetzen von Qualitätssicherungs- eher gering massnahmen gemäss Art. 58 Abs. 3 KVG Quelle: PVK

Insbesondere in Anbetracht des ernüchternden Standes der Abschlüsse und der Umsetzung der Qualitätsverträge durch die Tarifpartner hätte das EDI aus Sicht einer Mehrheit der Gesprächspartnerinnen und -partner eine stärkere Führung des Prozesses zur Qualitätssicherung wahrnehmen sollen. Zu dieser Einschätzung kommt hinzu, dass die Motion der SGK-N (04.3624) dem Bundesrat den Auftrag überwies, bei der Qualitätssicherung im Schweizer Gesundheitswesen – und nicht ausschliesslich der Patientensicherheit – die Federführung zu übernehmen. Dass das EDI hierzu einen grösseren Beitrag hätte leisten können entspricht der Ansicht der Mehrheit der Gesprächspartnerinnen und -partner. Aussagen in mehreren Gesprä- chen vermittelten den Eindruck, dass weder Bundesrat noch EDI den in der Motion der SGK-N (04.3624) übertragenen Auftrag zur Führung der Qualitätssicherung als Chance wahrgenommen und genutzt haben.

36 Mitglieder des Stiftungsrats: Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissen- schaften, Schweizerische Eidgenossenschaft, FMH, Schweizerischer Verband der Pflege- fachfrauen und Pflegefachmänner, Vereinigung der Pflegeexpertinnen und -experten der Schweiz, Schweizerische Zahnärztegesellschaft, Schweizerische Apothekerverband, Ge- sellschaft Schweizerischer Amts- und Spitalapotheker, Schweizer Physiotherapie Ver- band, Schweizerisiche Patienten- und Versichertenorganisationen, Entente Ospedaliero Cantonale des Kantons Tessin, H+ Die Spitäler der Schweiz, Schweizerische Vereinigung der Spitaldirektoren.

Ausgehend von diesen Ergebnissen kommt die vorliegende Untersuchung zum Schluss, dass das EDI seinen Handlungsspielraum eher wenig ausgeschöpft hat.

4.2.3 Zweckmässigkeit der Aufgabenwahrnehmung

durch das EDI Im Folgenden wird die Zweckmässigkeit der Massnahmen des EDI bewertet. Diese ist gegeben, wenn seine Massnahmen zielführend, nachhaltig und wirkungsorientiert waren. Tabelle 12 zeigt einen Überblick der Ergebnisse dieser Beurteilung:

Tabelle 12 Zweckmässigkeit der Aufgabenwahrnehmung durch das EDI

Kompetenz Zweckmässigkeit der Aufgabenwahrnehmung durch das EDI

Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen Festsetzen von Qualitätssicherungs- gering massnahmen gemäss Art. 58 Abs. 3 KVG Quelle: PVK

Mit der Gründung der Stiftung für Patientensicherheit wurde eine nationale Platt- form kreiert, die von allen befragten Personen positiv gewürdigt wurde. Ausgehend von der Zielsetzung, eine qualitativ hochstehende medizinische Versor- gung zu sichern (Bundesrat 1991: 133; BSV 2001: IX) und in Anbetracht des Auf- trags des Parlaments, der Bund solle bei der Qualitätssicherung im Gesundheits- system eine Führungsrolle übernehmen (SGK-N 04.3624), wirkt die Fokussierung auf die Patientensicherheit selektiv. Diese Wahrnehmung wird auch in vielen Ge- sprächen unterstützt, die eine stärkere Führung und Koordination der gesamten Anstrengungen zur Qualitätssicherung durch den Bund wünschen, sowie eine kla- rere Kommunikation der Strategie des Bundes. Die verschiedenen Gesichtspunkte der interviewten Personen verdeutlichen in gewisser Hinsicht aber auch den in Ziffer 3 diskutierten Systemkonflikt bei der Qualitätssicherung nach KVG. Mit anderen Worten verlangt die Mehrheit der Ge- sprächspartnerinnen und -partner einerseits mehr Führung und konkrete Vorgaben an die Qualitätssicherung durch den Bund. Andererseits steht die Mehrheit der befragten Personen Vorgaben auf tiefem Steuerungsniveau (z. B. die Vorgabe kon- kreter Qualitätsmesssysteme oder Messdaten) sehr kritisch gegenüber. Befürchtet wird insbesondere auf Seite der Leistungserbringer und der Kantone der Aufbau einer zentralisierten und ineffizienten Bürokratie, sollte auf Bundesebene beispiels- weise damit begonnen werden, Qualitätsmessungen selber vorzunehmen oder sogar selber Audits bei den Leistungserbringern durchzuführen. Dass der Bund für die Steuerung der Qualitätssicherung aber entsprechende Daten benötigt, wird von den meisten Gesprächspartnerinnen und -partner nicht bestritten. Das Projekt zur Ent- wicklung und Erhebung von Qualitätsindikatoren, welches das EDI dem BAG in

Auftrag gegeben hat, deutet darauf hin, dass der Bund in diese Richtung gehen will. Eine entsprechende Strategie liegt der PVK jedoch nicht vor. Ob dieses Projekt zielführend ist, wird sich zeigen, wenn die Indikatoren und Daten, die das BAG entwickelt, bekannt sind. Ausgehend von diesem Befund kommt die Untersuchung zum Schluss, dass diese Massnahme an sich zielgerichtet, vor dem Hintergrund des gesetzlichen Auftrags des Bundes strategisch aber sehr selektiv ist. Zum Teil lässt sich dies sicherlich auch mit den begrenzten vorhandenen Ressourcen erklären. Nebst der selektiven Ausrichtung der Strategie zur Qualitätssicherung wird auch die Nachhaltigkeit dieser Massnahmen in den Gesprächen immer wieder als Hauptprob- lem hervorgehoben. So sei die Stiftung für Patientensicherheit zwar an sich eine gute Initiative, es fehle aber an Verbindlichkeit und finanzieller Unterstützung, um der Stiftung eine Planungssicherheit zu gewähren. Aufgrund der immer wieder und von allen Partnern erwähnten Ressourcenprobleme kommt die vorliegende Untersuchung zum Schluss, dass die Nachhaltigkeit zum aktuellen Zeitpunkt nicht gewährleistet ist. Insbesondere dann nicht, wenn der Bund eine Führungsrolle der Qualitätssiche- rung im gesamten Gesundheitswesen wahrnehmen soll.

4.3 Die Aufgabenwahrnehmung durch das BSV

bzw. BAG Diese Ziffer geht der Frage nach, wie das BSV und anschliessend BAG die Aufgabe zur Qualitätssicherung wahrgenommen haben. Dazu werden eingangs die Ressour- cenausstattung und die Organisationsstruktur, die vom BSV bzw. BAG verfolgte Strategie zur Qualitätssicherung und die operativen Tätigkeiten der Fachstelle Quali- tätssicherung präsentiert (4.3.1). Anschliessend wird beurteilt, inwiefern BSV bzw. BAG mit ihren Massnahmen ihre Kompetenzen genutzt haben (4.3.2) und ob ihre Massnahmen zweckmässig (zielführend, nachhaltig und wirkungsorientiert) sind (4.3.3).

4.3.1 Übersicht über die Massnahmen des BSV und BAG

Die Übersicht über die Massnahmen des BSV bzw. des BAG zur Qualitätssicherung nach KVG gliedert sich entlang den folgenden Elementen: Organisation und Res- sourcen, die das BSV bzw. das BAG für die Qualitätssicherung eingesetzt hat (1), Strategien die sie dabei verfolgt haben (2) und ihre operative Massnahmen (3).

1 Organisation und Ressourcen des BAG zur Qualitätssicherung

Der Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung des BAG ist für den Voll- zug der Bundesaufgaben im Rahmen des KVG zuständig. Er war bis am 31. Dezem- ber 2003 im Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) integriert. Ihm sind drei Abteilungen unterstellt: die Abteilung Aufsicht Unfallversicherung, die Abteilung Aufsicht Krankenversicherung und die Abteilung Leistungen.37

37 Vgl. Anhang 6: Organigramm des BAG.

Beim Vollzug des KVG stellen sich grundsätzlich in allen Abteilungen des Direk- tionsbereichs Kranken- und Unfallversicherung Fragen zur Qualität medizinischer Leistungen. Das BAG schätzt, dass insgesamt 200 Stellenprozent jährlich für Fragen der Qualitätssicherung eingesetzt werden. Zur Aufsicht über die Umsetzung der Qualitätssicherung nach KVG wurde 1998 – auf Initiative des damaligen Vizedirektors des BSV – im Bereich Leistungen eigens eine Fachstelle Qualitätssicherung eingerichtet. Diese wurde mit 100 Stellenprozent ausgestattet. Nebst den 100 Stellenprozent haben das BSV und später das BAG zwischen 1998 und 2007 finanzielle Mittel im Umfang von einer knappen Million Schweizer Franken eingesetzt. Ausgehend von Einschätzungen des Eidgenössischen Personalamts wird die Ressourcenausstattung der Fachstelle Qualitätssicherung seit

1998 auf 2,7 Millionen Franken geschätzt.38

Tabelle 13

Finanzielle Ressourcen und Projekte der Fachstelle Qualitätssicherung (in Tausend Fr.) Wirkungs- Projekt: Stiftung Projekt: Projekt: Projekt: Projekt: Experten- Total analyse KVG emerge Patienten- Guide Santé Outcome Minimale Patientenbe- aufträge sicherheit Messung Fallzahlen fragung zur Physiothe- Patienten- rapie sicherheit 1999 30 30 2000 75 75 2001 70 90 160 2002 25 15 40 2003 200 200 2004 5 5 2005 76 5 81 2006 154 30 70 254 2007 18 70 35 10 133 30 145 563 15 10 100 35 80 978

Quelle: PVK auf der Basis der Dokumentation des BAG

Die Fachstelle Qualitätssicherung hat mit den ihr zur Verfügung stehenden finan- ziellen Ressourcen verschiedene Projekte unterstützt, wobei gut die Hälfte der Mittel in Projekte der Stiftung für Patientensicherheit floss. Auffallend ist, dass die vom BAG für die Fachstelle eingesetzten Mittel in den verschiedenen Jahren stark variie- ren (zwischen 30 000 und 254 000 Schweizer Franken). Im Jahr 2003 beschränkten sich die Ausgaben der Fachstelle auf die Startfinanzierung für die Stiftung für Pati- entensicherheit.

2 Strategie von BSV und BAG zur Qualitätssicherung

Auf strategischer Ebene wurde ein internes Konzept Qualitätsmanagement nach KVG (BSV 1999b) erstellt, das 2006 mit einer internen Strategie Qualitätssicherung und Patientensicherheit im schweizerischen Gesundheitssystem (BAG 2006) ergänzt wurde welche insbesondere die inhaltlichen Schwerpunkte der Aktivitäten des BAG festlegt. Beide Amtstrategien wurden von der Fachstelle Qualitätssicherung als interne Papiere erarbeitet. Die beiden Strategiepapiere sind in Tabelle 14 zusammen- fassend dargestellt.

38 Vgl. Zusatzdokumentation zur Staatsrechnung 2006, Anhang 5a.

Tabelle 14

Die Strategiepapiere zur Qualitätssicherung (BSV/BAG) im Vergleich

Konzept 1999 Strategie 2006

Ziele Kontinuierliche Verbesserung Patientensicherheit ist integraler Fokussierung auf die Patientinnen Bestandteil der Qualität der medizi- und Patienten nischen Leistungen Senken der durch schlechte Reduktion der Qualitätsdefizite Qualität verursachten Kosten Erarbeiten und verbindliche Vorgabe Vermeiden von unnötigen von qualitätssichernden Massnahmen Leistungen Laufende Evaluation der Qualität Datenbasiertes medizinischer Leistungen Qualitätsmanagement Erhebung von Qualitätsdaten auf Verordnungsebene konkretisieren Rolle BAG Katalysator: Über Vorgaben und Katalysator und Führung: nimmt (bzw. BSV) Anreize den Qualitätssiche- Bezug auf Motion der SGK-N rungsprozess vorantreiben (04.3624) Umsetzungs- Qualitätsgespräche und Qualitäts- Meldesysteme und Analyse kritischer schwerpunkte forum Zwischenfälle Schriftliche Berichterstattung Befragung der klinisch tätigen Schaffung von Anreizen (Pilot- Mitarbeitenden zur Patientensicher- projekte, Datenbank von Qualitäts- heit indikatoren, Qualitätspreis für Patientenbefragung zur Patienten- hervorragende Qualitätsverbesse- sicherheit rungsprojekte, etc.) Festlegung minimaler Fallzahlen für Vorgabe von Anforderungen an die kritische Eingriffe Qualitätsverträge, -programme Prospektive Evaluation der und -konzepte Angemessenheit medizinische Massnahmen Erhebung von Qualitätsindikatoren auf nationaler Basis Umsetzungsplan 1999 bis 2001 keiner

Quelle: PVK gestützt auf interne Strategiepapiere von BSV/BAG

Aus Tabelle 14 geht hervor, dass sich die beiden Strategiepapiere 1999/2006 in Bezug auf die Zielsetzungen, die Rollendefinition des BSV/BAG und auf ihre Um- setzungsschwerpunkte grundsätzlich unterscheiden. In Bezug auf die Ziele der Strategien ist festzuhalten, dass der Fokus auf der Patien- tensicherheit liegt, und insgesamt Führungs- und Aufsichtselemente enthält (Eva- luationen, Datenerhebungen, verbindliche Vorgaben). Einschränkungen bezüglich Gesundheitsbereich (ambulant/stationär) oder Qualitätstyp (Struktur-, Prozess-, Ergebnisqualität) werden nicht gemacht. Die im Konzept 1999 definierte Rolle des BSV als Katalysator, der den Umset- zungsprozess der Qualitätssicherung begleitet, bleibt in der Strategie 2006 erhalten. Neu wird in der Strategie 2006 aber explizit die Führungsaufgabe erwähnt, die durch die Motion SGK-N (04.3624) vom Bund und somit auch vom BAG verlangt wird.

Insgesamt hat sich die Rollendefinition von BSV bzw. BAG zwischen 1999 und

2006 um den Führungsaspekt erweitert.

In Bezug auf die Umsetzungsinhalte fällt auf, dass das Konzept 1999 die Einforde- rung von Berichterstattungen, das Schaffen von Anreizen über diverse Massnahmen sowie die Durchführung von Qualitätsgesprächen und die Festlegung von Vorgaben an die Qualitätsverträge, -konzepte, und -programme vorsah. Sie ist somit insgesamt stark auf eine Monitoring- und Aufsichtsfunktion angelegt. Dies zeigt sich auch darin, dass das BSV im Konzept 1999 Anforderungen an die Qualitätssicherungsver- träge, -konzepte und -programme der Tarifpartner formulierte.39 Die Strategie 2006 definiert die Umsetzungsinhalte und konzentriert diese auf die Durchführung und Finanzierung von Pilotprojekten vornehmlich im stationären Bereich mit einem Fokus auf die Patientensicherheit. Die Strategie 2006 ist somit Ergänzung zum Konzept von 1999, gleichzeitig jedoch selektiver in Bezug auf die Massnahmen- typen (nur noch Pilotprojekte) und Inhalte (nur stationärer Bereich) des ersteren.

3 Operative Massnahmen der Fachstelle Qualitätssicherung des BAG

Die Massnahmen, die die Fachstelle Qualitätssicherung umgesetzt hat, sind in der Tabelle 15 entlang den gesetzlichen Kompetenzen des BAG aufgeführt:

Tabelle 15 Die Massnahmen des BAG zur Qualitätssicherung nach KVG

Kompetenz Getroffene Massnahmen

Aufsicht über die Durchführung und Wirkungen der Krankenversicherung Durchführung von Umsetzungs- und Auftrag und Begleitung der Bestandes- Wirkungsstudien in Zusammenarbeit aufnahme Qualitätssicherung im Rahmen mit Versicherern, Leistungserbringern der Wirkungsanalyse KVG sowie Vertretern der Wissenschaft (Faisst/Schilling 1999)

Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen Möglichkeit, von Tarifpartnern Keine Berichterstattung über die Durch- Berichterstattung über die Durch- führung der Qualitätssicherung von den führung der Qualitätssicherung zu Tarifpartnern verlangt, aber: verlangen Reporting von Santésuisse zum Stand der Abgeschlossenen Qualitätsverträge Beobachterstatus in der KIQ, informelle Gespräche

Projektfinanzierung Empfehlung aus der Bestandes- Konzeptuelle und finanzielle Unterstützung aufnahme Qualitätssicherung von Pilotprojekten Quelle: PVK auf der Grundlage der Unterlagen des BAG

39 Vgl. Anhang 7: Übersicht über die Massnahmen des BAG zur Qualitätssicherung.

Tabelle 15 zeigt, dass es sich bei den Massnahmen der Fachstelle Qualitätssicherung einerseits um Aufsichtaufgaben (Reporting von Santésuisse, Bestandesaufnahme Qualitätssicherung und Beobachterstatus bei der KIQ) und andererseits um die konzeptuelle und finanzielle Unterstützung von Pilotprojekten handelte.40 Diese zwei Massnahmentypen werden im Folgenden kurz ausgeführt. a) Aufsicht Gemäss Artikel 77 Absatz 2 KVV hat das BAG die Möglichkeit, von den Tarifpart- nern eine Berichterstattung über die Durchführung der Qualitätssicherung zu verlan- gen. Das BAG hat bisher darauf verzichtet, solche Qualitätsberichte einzufordern. In den Gesprächen wurde erläutert, dass die Fachstelle das Monitoring und die Auf- sicht über den Umsetzungsprozess der Qualitätssicherung mit anderen Instrumenten wahrgenommen hat: – Wirkungsanalyse: Die Bestandesaufnahme Qualitätssicherung, die vom In- stitut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich durchgeführt wurde (Faisst/Schilling 1999), war eines der 25 Projekte, die im Rahmen der Wirkungsanalyse KVG vom damals zuständigen BSV in Auftrag gegeben wurde. Diese Studie untersuchte den Stand der Umsetzung der Qualitätssi- cherungsverträge seitens der Leistungserbringer und zeigte auf, dass diesbe- züglich noch grosser Handlungsbedarf bestand (Faisst/Schilling 1999; vgl. 4.3.2). – Nationale Koordinations- und Informationsstelle für Qualitätssicherung (KIQ): Zur Begleitung des Umsetzungsprozesses der Qualitätssicherung ist die Fachstelle Qualitätssicherung in der KIQ in der Funktion als Beobachte- rin beteiligt.41 Die KIQ wurde 1997 von H+ und Santésuisse zur Umsetzung von Artikel 58 KVG und Artikel 77 KVV gegründet. Ihr Aufgabengebiet bezieht sich somit ausschliesslich auf den stationären Gesundheitsbereich. Ziel der KIQ war es, in einem Diskussions- und Koordinationsprozess den kleinsten gemeinsamen Nenner zwischen den Tarifpartnern zu finden und darauf aufbauend einen Qualitätsvertrag abzuschliessen. Aufgrund der gros- sen Interessenskonflikte und der unterschiedlichen Ansprüche an Instru- mente und Indikatoren der Qualitätsmessung konnte dieses Ziel nicht er- reicht werden, wie aus den Gesprächen hervorgeht, weil kein Konsens bezüglich Anzahl und Allgemeingültigkeit der Indikatoren gefunden werden konnte. Dieser ursprünglich vorgesehene Umsetzungsprozess kam dadurch

zum Stillstand. In der Folge unterstützte die KIQ – ähnlich wie die Fach- stelle Qualitätssicherung – Projekte in spezifischen Bereichen, um die Um- setzung der Qualitätssicherung voranzutreiben. Im Gegensatz zur Fachstelle Qualitätssicherung, die sich auf die Patientensicherheit konzentriert, küm- mert sich die KIQ um die Themenschwerpunkte Psychiatrie und Rehabilita- tion. Das BAG war vor allem im Bereich der Psychiatrie – beim Aufbau ei- nes Qualitätssicherungskonzepts Psychiatrie – konzeptionell beteiligt. Nebst diesem Beobachterstatus gibt das BAG an, auch informelle Gespräche zum Umsetzungsstand der Qualitätssicherung geführt zu haben.

40 Vgl. dazu Anhang 7: Übersicht über die Massnahmen der Fachstelle Qualitätssicherung des BAG. 41 Das BSV/BAG war über die Fachstelle von Anfang an in der KIQ integriert und ist in der Geschäftsleitung vertreten, die einmal jährlich tagt.

– Reporting zum Stand der Umsetzung der Qualitätsverträge von Santésuisse: Schliesslich wurde die Fachstelle Qualitätssicherung auch regelmässig über Santésuisse zum Stand der neuen Vertragsabschlüsse der Tarifpartner infor- miert. Die Tarifpartner sind nach Artikel 77 Absatz 2 KVV zu dieser Infor- mation verpflichtet. b) Pilotprojekte Die Fachstelle hat den Schwerpunkt ihrer Arbeit auf die Projektfinanzierung gelegt. Die ihr zur Verfügung stehenden Mittel wurden für diese Aufgabe eingesetzt. Seit der Gründung der Stiftung für Patientensicherheit 2003 hat die Fachstelle etwas mehr als eine halbe Million Franken für die Stiftung eingesetzt, die 200 000 Franken Bundesgelder (je 100 000 BSV bzw. BAG) als Startfinanzierung mit eingerechnet. Ausgehend von der Strategie 2006 des BAG hatte die Finanzierung und Unterstüt- zung von Pilotprojekten zum Ziel den Leistungserbringern aufzuzeigen, wie Quali- tätssicherung konkret umgesetzt werden kann und so Anreize zur Umsetzung von Qualitätssicherungsmassnahmen zu schaffen. Die wichtigsten Projekte im Rahmen der Aktivitäten der Stiftung für Patientensicherheit waren der Aufbau eines Natio- nalen Fehlermeldesystems (2005) und das Projekt Clean Care, welches derzeit als Pilotprojekt ein nationales Programm zur Reduktion der spitalbedingten Infektionen vorbereitet (2006).42 Das BSV hat auch vor der Gründung der Stiftung für Patientensicherheit Projekte unterstützt. Das Projekt Emerge beispielsweise hatte die Förderung der Qualitäts- verbesserung in den Notfallstationen zum Ziel und umfasste die Durchführung von Qualitätsmessungen in 11 Spitälern, wobei laut Angaben des BAG ein Projekt im ambulanten Bereich (Physiotherapie) dabei war. Ein neues Projekt, das 2007 gestar- tet ist, ist die vom EDI in Auftrag gegebene Entwicklung und Erhebung von Qua- litätsindikatoren.43 Im Zusammenhang mit den Pilotprojekten ist festzuhalten, dass diese thematisch klar auf die Patientensicherheit ausgerichtet sind, sich aber fast ausschliesslich auf den stationären Bereich beziehen. Bezüglich der Qualitätstypen beziehen sich die Projekte sowohl auf die Behandlungs- wie auch auf die Ergebnisqualität.

42 Vgl. Anhang 7: Übersicht über die Massnahmen der Fachstelle Qualitätssicherung des BAG. 43 Für dieses Projekt hat die Fachstelle Qualitätssicherung teilweise konzeptionelle Grund- lagen der Helios Kliniken verwendet. Die Helios Kliniken sind ein Beispiel von Kliniken in Deutschland, die in Bezug auf die Qualitätssicherung bereits weit fortgeschritten sind. Sie bieten anderen Kliniken ein Qualitätssicherungssystem zur Übernahme an. Die Helios Kliniken versuchen zudem, über einheitliche Indikatoren – im Unterschied zum System der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung – einen transparenten Vergleich der Leis- tungen und der Qualität einzelner Kliniken zu ermöglichen (Meissner 2006).

4.3.2 Nutzung der gesetzlichen Kompetenzen

durch das BAG Die vorliegende Ziffer beurteilt, ob BSV und später das BAG mit ihren Ressourcen (1) ihren Strategien (2) und ihren operativen Massnahmen (3) ihre gesetzlichen Kompetenzen wahrgenommen haben.

1 Ressourcen zur Qualitätssicherung

Ausgehend von der KVV hat das BAG einen Monitoring und Aufsichtsauftrag über die Umsetzung der Qualitätssicherung durch die Tarifpartner. Die Wahrnehmung dieser Aufsichtsaufgabe besteht in der Verwertung der Informationen zum Stand der Umsetzung der Qualitätssicherungsverträge und allenfalls von Berichten zum Stand der Umsetzung der Qualitätssicherung. Ist der Umsetzungsstand ungenügend, sind nach Artikel 77 Absatz 3 und 4 KVV das EDI und der Bundesrat beauftragt, die nötigen Massnahmen zu ergreifen (Regelung von Massnahmen zur Qualitätssiche- rung durch das EDI, Ersatzvornahmen durch den Bundesrat). Die Höhe der vom BAG für die Erfüllung dieser Aufgabe eingesetzten Mittel (2,7 Millionen über 10 Jahre) wird von der grossen Mehrheit der Gesprächspartne- rinnen und -partner – und auch vom BAG selbst – als ungenügend bewertet. Ihren Aussagen zufolge ist die Ressourcenallokation im BAG mit 100 Stelleprozent und einer Million Franken schon bei einem kleinen Auftrag – wie dem des Monitorings und der Aufsicht – nicht ausreichend. Auf keinen Fall könne der Bund mit diesen Mitteln aber eine Führung im Bereich der Qualitätssicherung übernehmen, wie dies von der Motion der SGK-N (04.3624) und der Strategie 2006 des BAG zur Quali- tätssicherung verlangt wird. Die vorliegende Untersuchung kommt deshalb zum Schluss, dass die Ressourcen- allokation im BAG auch einem subsidiären Auftrag nicht angemessen ist.

2 Strategien von BSV und BAG zur Qualitätssicherung

Im Folgenden wird beurteilt, ob die zwei Strategiepapiere 1999/2006 von BSV resp. BAG mit den rechtlichen Vorgaben übereinstimmen. Die Beurteilung basiert auf dem Vergleich der Zielsetzungen der Strategien 1999/2006 mit den rechtlich- normativen Vorgaben einerseits und dem Vergleich der Umsetzungsschwerpunkte und der Rollendefinition in den Strategiepapieren 1999/2006 mit den entsprechen- den Vorgaben in der KVV andererseits. a) Konsistenz der Ziele mit den rechtlich-normativen Vorgaben Das KVG verfolgt das Ziel, eine qualitativ hochstehende medizinische Versorgung sicherzustellen (Bundesrat 1991: 133), wobei die Qualitätskontrolle die Behand- lungsergebnisse, die Angemessenheit der Leistungen und die Zufriedenheit der Patienten erfassen kann (Bundesrat 1991: 129; vgl. Ziff. 3.1.1). Zudem soll der Vollzug des KVG einen Beitrag zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen leisten. Das Konzept 1999 übernimmt diese drei Elemente der Qualitätskontrolle, indem es erstens vorsieht, über die Fokussierung auf die Patientinnen und Patienten bessere medizinische Ergebnisse und eine höhere Patientenzufriedenheit zu erreichen. Zwei- tens ist auch die Kostendämpfung über das Ziel, unnötige Leistungen zu vermeiden und die durch schlechte Qualität verursachten Kosten zu senken, als Zieldimension

im Konzept 1999 enthalten. Das Konzept 1999 ist auf der Zielebene somit mit den rechtlich-normativen Vorgaben konsistent. Als Ergänzung zum Konzept von 1999 gedacht, weist die Strategie 2006 einige unterschiede auf. Die Zielsetzungen in der Strategie 2006 sind stärker auf einzelne Massnahmen ausgerichtet und diesbezüglich konkreter und differenzierter als das Konzept 1999. Nicht mehr ersichtlich ist in der Strategie 2006 ist das Ziel der Kos- tendämpfung. Zudem differenziert die Strategie 2006 auch nicht mehr explizit zwischen Behandlungs- und Ergebnisqualität. Wie bereits das Konzept 1999 ist auch die Strategie 2006 auf die Patientensicherheit ausgerichtet. Ausgehend von dieser Analyse kommt die vorliegende Untersuchung zum Schluss, dass das Konzept des BSV von 1999 (BSV 1999b) konsistent war mit den rechtlich- normativen Zielvorgaben, während die Strategie 2006 nicht mehr alle Zieldimen- sionen aufnimmt. b) Konsistenz der Aufgabenfestlegung In Bezug auf die Rollenwahrnehmung und die Umsetzungsschwerpunkte, orientiert sich das Konzept 1999 stark an den Vorgaben des KVG (Qualitätsberichte, Daten- monitoring etc.). Es umschreibt die Rollen der verschiedenen Akteure explizit und definiert sich selber als aktiven Partner und Katalysator, der die Umsetzung begleitet und als Aufsichtsorgan fungiert. Im Konzept von 1999 legt das BSV zudem Anfor- derungen an die Qualitätsverträge fest. Zudem sieht es mit den Qualitätsgesprächen und der schriftlichen Berichterstattung durch die Tarifpartner Massnahmen vor, die seiner Rollendefinition und auch jener der KVV entsprechen.44 Die vorliegende Untersuchung kommt deshalb zum Schluss, dass das Konzept 1999 konsistent mit dem gesetzlichen Auftrag ist. Die Strategie 2006 weist den verschiedenen Akteuren inhaltlich weitgehend diesel- ben Rollen zu wie das Konzept 1999, wobei im Vergleich zu 1999 aber durchaus gewisse Differenzierungen und Konkretisierungen erfolgten. Insbesondere nennt die Strategie 2006 explizit den neuen Führungsauftrag, der über die Motion der SGK-N (04.3624) übertragen wurde. Ausgehend von den Umsetzungsinhalten der Strategie 2006 beschränkt sich das BAG auf die Durchführung und Unterstützung von Pilotprojekten. Elemente zu Aufsicht und Monitoring der Umsetzung der Qualitätssicherung lassen sich in den Umsetzungsschwerpunkten derzeit nicht finden. Pro Umsetzungsschwerpunkt der

Strategie 2006 wird zurzeit beim BAG je ein Projekt durchgeführt (vgl. Ziff. 4.3.2). Umsetzungsinhalte und Projekte sind dabei identisch. Schwer einzuschätzen ist, ob die Umsetzungsinhalte der Strategie festgelegt wurden, bevor die Projekte pro- grammiert waren, oder ob aufgrund von existierenden Projektideen Umsetzungs- schwerpunkte festgesetzt wurden. Letzteres könnte erklären, weshalb zwischen den Umsetzungsschwerpunkten und den Projekten keine Unterschiede bestehen. Eher inkohärent bewertet der vorliegende Bericht, dass die Umsetzungsschwerpunkte nicht alle Zieldimension der Strategie abdecken, zumal sich die Projekte ausschliess- lich auf den stationären Bereich beziehen.

44 Vgl. Anhang 5: Anforderungen des BSV an die Qualitätsverträge, -programme,

-konzepte.

In Bezug auf die Führungsrolle, die ausgehend von der Motion der SGK-N (04.3624) in die Strategie 2006 übernommen wurde, muss festgehalten werden, dass weder die Umsetzungsschwerpunkte noch die dem BAG zur Verfügung stehenden Ressourcen darauf hinweisen, dass ein solcher Rollenwechsel stattgefunden hat. Dieser Befund wird auch durch Aussagen von Gesprächspartnerinnen und -partnern verstärkt. Ihnen waren die Strategien 1999/2006 nicht bekannt (da nicht veröffent- licht). Die Aufgabenwahrnehmung durch das BAG wurde in den Gesprächen jedoch nicht als eine Führungs- und nur teilweise als eine Katalysatorrolle charakterisiert. Dazu sei das BAG zu wenig sichtbar und aktiv. Von allen Gesprächspartnern wurde jedoch bezweifelt, dass das BAG mit der aktuellen Ressourcenausstattung eine Führungsrolle bei der Qualitätssicherung übernehmen könnte. Tabelle 16 gibt einen Überblick über die Gesamtbewertung der Konsistenz der Strategiepapiere:

Tabelle 16

Beurteilung der Konsistenz und der Zweckmässigkeit der Strategiepapiere

Kriterien Konsistenz und Zweckmässigkeit: Konsistenz und Zweckmässigkeit: Konzept 1999 Strategie 2006

Konsistenz mit Zielvorgaben hoch gering

Konsistenz mit rechtlichem hoch gering Auftrag Quelle: PVK

Die vorliegende Untersuchung kommt zum Schluss, dass das Konzept 1999 sowohl in Bezug auf die Ziele wie auch auf die Rollendefinition des Bundes dem gesetz- lichen Auftrag entspricht. Die Strategie 2006, die zusätzlich zur Monitoring- und Aufsichtsaufgabe der KVV auch eine Führungsrolle definiert, deckt gemäss vorlie- gender Untersuchung nicht mehr alle Zieldimensionen ab (Kostendämpfung) und widerspiegelt auch bezüglich der Umsetzungsinhalte keine Führung und Aufsichts- rolle.

3 Operative Massnahmen des BAG

Die Wahrnehmung der gesetzlichen Kompetenzen durch das BAG wird im Folgen- den bezüglich der operativen Massnahmen dieses Amtes diskutiert. Die Massnah- men beinhalten die Durchführung von Umsetzungs- und Wirkungsstudien einerseits (a) und die Ermächtigung, Berichte zur Qualitätssicherung einzufordern, anderer- seits (b). Auf die Projektfinanzierung, die keinem gesetzlichen Auftrag zugeordnet werden kann, wird in einem letzten Abschnitt (c) eingegangen. a) Durchführung von Umsetzungs- und Wirkungsstudien Bezüglich des Auftrags, Studien zur Umsetzung und Wirkung der Qualitäts- sicherung durchzuführen, hat das BAG mit der Studie Bestandesaufnahme Qualitätssicherung (Faisst/Schilling 1999) einen entsprechenden Beitrag geleistet. Diese Untersuchung kam zum Schluss, dass auf der Ebene einzelner Leistungs- erbringer zwar Qualitätssicherungsmassnahmen bestehen, die Situation insgesamt

aber sehr stark zwischen Leistungsbereichen, Leistungserbringern und Kantonen variiert (Faisst/Schilling 1999: II). Aus der Studie geht auch deutlich hervor, dass erst in wenigen Leistungsbereichen Qualitätsverträge zwischen den Tarifpartnern abgeschlossen waren (Art. 77 Abs. 1 KVV) und dass die Situation beim Abschluss der Qualitätsverträge insgesamt nicht zufriedenstellend war (Faisst/Schilling 1999: 16).45 Im Rahmen der Gespräche wurde von verschiedenen Akteuren betont, dass Kantone und Leistungserbringer vereinzelt Massnahmen zur Qualitätssicherung durchführen, dass es jedoch an einem Überblick und einer Koordination dieser Massnahmen fehle. Die Mehrheit der Gesprächspartnerinnen und -partner waren denn auch der Ansicht, dass diese Koordinationsrolle vom Bund eingenommen werden müsste. Aus Sicht der vorliegenden Untersuchung hätte die vermehrte Durchführung von Studien und Inventaren zum Stand der Umsetzung der Qualitätssicherung nach KVG einen Beitrag zu mehr Transparenz und Koordination leisten können. Dass in zehn Jahren nur eine Überprüfung des Umsetzungsstandes der Qualitätssicherung durch- geführt wurde, ist als zurückhaltende Aufgabenwahrnehmung zu bewerten, zumal die Resultate dieser Bestandesaufnahme auf grosse Lücken hinwiesen. b) Einfordern von Berichten zur Umsetzung der Qualitätssicherung Das BAG hat bisher mit einer Ausnahme darauf verzichtet, seine Ermächtigung zu nutzen und eine Berichterstattung zur Umsetzung der Qualitätssicherung von den Tarifpartnern zu verlangen (Art. 77 Abs. 2 KVV). Einzig im Laborbereich besteht eine jährliche Berichterstattung der Schweizerischen Kommission für Qualitäts- sicherung im medizinischen Labor (QUALAB). Diese Zurückhaltung bei der Ein- forderung eines Qualitätsberichtes wird vom BAG so begründet, es bisher an Ergeb- nissen von Qualitätsmessungen fehle, die es den Tarifpartnern erlauben würde, Qualitätsberichte zu schreiben. Zudem befürchtet das BAG, dass die Leistungserb- ringer ihre Zahlen beschönigen könnten, wenn sie zu einer Berichterstattung ge- zwungen würden. Dem Argument der ungenügenden Datenlage schliessen sich auch Aussagen von befragten Personen an, welche die Datenqualität zu medizinischen Leistungen ganz generell kritisieren. Die Codiermöglichkeiten seien in diesem Bereich noch ungenügend und auch die Daten, die vom BFS im Rahmen der Ge-

sundheitsstatistik erhoben werden, würden nicht bezüglich Qualität der medizini- schen Leistungen ausgewertet. Letzteres wäre, ausgehend von den Aussagen dieser Gesprächpartner, jedoch bereits heute möglich. Hinsichtlich der Beschönigung von Qualitätsberichten gehen die Meinungen der Gesprächspartnerinnen und -partner auseinander. Einige Befragte wiesen auf ent- sprechende Projekte in anderen Ländern hin, die nach ihren Einschätzungen durch- aus Verbesserungsprozesse seitens der Leistungserbringer ausgelöst hätten. Dies sei beispielsweise in Deutschland der Fall, wo Qualitätsberichte gesetzliche Pflicht seien und auch publiziert würden. Weiter sind diese Gesprächspartner der Ansicht, dass eine Beschönigung – insbesondere von statistischen Daten – begrenzt möglich sei, da systematische Qualitätsfehler über eine längere Zeitreihe nicht unentdeckt

45 Während die Analyse dem KVG insgesamt gute Wirkungen bezüglich Solidarität und Bereitstellung einer qualitativ hochstehenden medizinischen Versorgung zuspricht, fiel das Ergebnis für das dritte Hauptziel (die Kostenentwicklung zu bremsen), unbefriedi- gend aus (BSV: 2001).

blieben. Skeptisch gegenüber der Einforderung von Qualitätsberichten waren Ge- sprächspartnerinnen seitens der Leistungserbringer und Behörden. Anstelle der Einforderung von Qualitätsberichten hat das BAG laut eigenen Anga- ben eine Reportingaufgabe über informelle Gespräche zur Umsetzung der Qualitäts- sicherung sowie als Beobachter in der KIQ (Spitäler und Versicherer) wahrgenom- men. Angesichts des ungenügenden Umsetzungsstandes der Qualitätssicherung und der nach wie vor fehlenden Grundkonzepte bezüglich der Definition medizinischer Qualität kommt die vorliegende Untersuchung zum Schluss, dass das BAG seinen Handlungsspielraum nicht ausgeschöpft hat und dass der Wahrnehmung einer Auf- sichtsfunktion über den gesamten Gesundheitsbereich nur wenig Bedeutung beige- messen wurde. In Anbetracht des stark zurückliegenden Umsetzungsstandes wären dem BAG mit der Kompetenz zur Einforderung von Qualitätsberichten die recht- lichen Instrumente gegeben, um den Druck auf die Leistungserbringer, Qualitäts- messungen durchzuführen und Qualitätskonzepte zu entwickeln, zu verstärken. c) Projektfinanzierung Die Projektfinanzierung ist kein dem BAG gesetzlich übertragener Auftrag. Die finanzielle und konzeptionelle Unterstützung von Pilotprojekten ist jedoch ein Teil des Konzepts 1999 und das hauptsächliche Interventionsinstrument der Strategie

2006. Mit der Unterstützung der Pilotprojekte hat das BAG zudem eine der Empfeh-

lungen aus der der Bestandesaufnahme Qualitätssicherung (Faisst/Schilling 1999) aufgenommen und zum wichtigsten Instrument seiner Aufgabenwahrnehmung gemacht. Die vorliegende Untersuchung kommt zum Schluss, dass das BAG mit dieser strategischen Orientierung seinen Handlungsspielraum in einem Bereich (Projektfinanzierung) stark ausgeschöpft hat. Diese Strategie hat teilweise zu erfolg- reichen Projekten geführt (z. B. Einführung von Fehlermeldesystemen in Spitälern), lässt sich jedoch nicht a priori aus dem gesetzlichen Auftrag ableiten. Die Tabelle 17 zeigt die Beurteilung der Nutzung der gesetzlichen Kompetenzen des BAG im Überblick.

Tabelle 17 Nutzung der gesetzlichen Kompetenzen durch das BAG

Kompetenz Nutzung der gesetzlichen Kompetenzen

Aufsicht über die Durchführung und Wirkungen der Krankenversicherung Durchführung von Umsetzungs- und gering Wirkungsstudien in Zusammenarbeit mit Versicherern, Leistungserbringern sowie Vertretern der Wissenschaft

Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen Möglichkeit, von Tarifpartnern Be- ungenutzt richterstattung über die Durchführung der Qualitätssicherung zu verlangen

Pilotprojekte Nutzung des Handlungsspielraums

Empfehlung aus der Bestandesauf- hoch nahme Qualitätssicherung Quelle: PVK

4.3.3 Zweckmässigkeit der Aufgabenwahrnehmung

durch das BSV bzw. BAG Gegenstand der vorliegenden Ziffer ist die Zweckmässigkeit der Ressourcen (1), der Strategien (2) und der operativen Massnahmen von BSV und BAG zur Qualitätssi- cherung nach KVG.

1 Ressourcen des BSV und BAG zur Qualitätssicherung

Die Ressourcenallokation des BSV und BAG zur Qualitätssicherung werden als zweckmässig bewertet, wenn sie es erlauben, die strategischen Ziele umzusetzen sowie wirkungsorientierte und nachhaltig Massnahmen zu ergreifen. In den Gesprächen, die im Rahmen der vorliegenden Untersuchung geführt wurden, wurde die Ressourcenfrage immer wieder aufgeworfen. Die Akteure sind sich mehr- heitlich einig, dass, um zielorientiert, wirkungsorientiert und nachhaltig agieren zu können, vom BAG mehr Ressourcen eingesetzt werden müssten. Insbesondere wurde in den Gesprächen darauf verwiesen, dass eine Führungsrolle in einem Be- reich, der jährlich 52 Milliarden Franken (BFS 2007) koste und der durch eine starke Informationsasymmetrie, divergierende Bedürfnisse, Interessen und Abhängigkeiten der Akteure des Krankenversicherungssystems gekennzeichnet sei, kaum nachhaltig und wirksam sein könne. Dementsprechend wird das BAG von den Gesprächspart- nerinnen und -partner insgesamt als schwacher Partner wahrgenommen, was zu einem grossen Teil der schwachen Ressourcenausstattung zugeschrieben wird. Kritisiert werden insbesondere die fehlende Verbindlichkeit und mangelnde Pla- nungssicherheit, die das BAG seinen Partnern gebe. Auch habe das BAG seit der Motion der SGK-N (04.3624) seinen Partnern gegenüber kaum an Stärke gewonnen. Verschiedene Aussagen deuten jedoch auch darauf hin, dass nicht nur die Ressour- cenausstattung, sondern auch die Rollenwahrnehmung des BAG die Erwartungen der Akteure nur teilweise erfüllt und nur wenig zur Erreichung einer Verbesserung der Qualitätssicherung beitrage. Ausgehend von den Ergebnissen aus den Gesprächen und in Anbetracht der Tat- sache, dass sich seit der Annahme der Motion der SGK-N (04.3624), die eine Füh- rungsrolle durch den Bund verlangt, weder die Ressourcen noch die Massnahmen des BAG sich verändert haben, kommt die vorliegende Untersuchung zum Schluss, dass mit der aktuellen Ressourcenallokation im BAG der Bund seine Rolle in der Qualitätssicherung (auch subsidiär) nicht zielführend, nachhaltig und wirksam ausführen kann.

2 Zweckmässigkeit der Strategien

Die Zweckmässigkeit der Strategien wird daran gemessen, ob sie zielführend, wir- kungsorientiert und nachhaltig sind. Festgehalten werden muss als erstes, dass fast keinem der Gesprächspartnerinnen und -partner bekannt war, dass das BAG über eine Strategie zur Qualitätssicherung verfügt und welche Strategie es verfolgt. Dies, weil sowohl das Konzept des BSV 1999 als auch die Strategie des BAG 2006 den Status von internen Strategiepapieren haben, die nicht öffentlich kommuniziert wurden. Einzig die Anforderungen an die Qualitätsverträge wurden – als Teil des Konzepts 1999 – publiziert und über Vor- träge des BSV kommuniziert. Die Tarifpartner beurteilten diese Vorgaben des BSV in Gesprächen aber als wenig konkret und nicht anwendbar. Zudem weisen Aus- sagen von Gesprächspartnern darauf hin, dass die Vorgaben nicht wirkungsorientiert seien, wenn nicht gleichzeitig überprüft werde, ob diese auch eingehalten werden. Beide strategischen Papiere 1999/2006 strebten eine partnerschaftliche Umsetzung der Aufgaben an. Ein Kontroll- und Sanktionsregime wird ausgehend von den Gesprächen vom BAG als teuer und nicht zielführend abgelehnt, weil ein solches Regime Manipulationsversuche begünstigen und auf geringe Akzeptanz stossen würde. Dieser Ansatz wird – bis auf wenige Ausnahmen – in den Gesprächen positiv gewürdigt, da eine Sanktionspolitik des Bundes aus Sicht dieser Akteure nicht wirkungsorientiert wäre. Sowohl die Aufsichts- und Monitoringmassnahmen im Konzept von 1999 wie auch der Fokus der Strategie 2006 auf die Projektfinanzierung werden in den Gesprächen grundsätzlich positiv gewürdigt, jedoch insgesamt als eher selektiv (ausschliesslich stationärer Gesundheitsbereich) bewertet. Beispielsweise seien sowohl der strate- gische Schwerpunkt auf die Patientensicherheit wie auch die Finanzierung von Projekten an sich sinnvoll und wünschenswert. Angesichts des sehr beschränkten finanziellen Engagements des Bundes sei es jedoch fraglich, ob mit diesem Ansatz ein Beitrag zur Förderung der Umsetzung der Qualitätssicherung im Gesundheits- wesen erreicht werden könne. Aus den Gesprächen geht hervor, dass sich die Mehrheit der Personen eine stärkere Fokussierung der Strategie des BAG auf Koordinations-, Moderations- und Füh- rungsaufgaben wünscht, um mit dem nötigen Druck den Umsetzungsprozess zu steuern und gemeinsam mit allen Akteuren des Krankenversicherungssystems die

noch immer fehlenden Grundkonzepte zur Umsetzung der Qualitätssicherung fest- zulegen. Ausgehend von diesen Erläuterungen kommt die vorliegende Untersuchung erstens zum Schluss, dass die Strategie des BAG zur Qualitätssicherung für die Akteure des Krankenversicherungssystems nicht genügend sichtbar ist, um klar aufzuzeigen, auf welches Ziel hin der Bund hinarbeitet und welche Rolle er bei der Qualitätssiche- rung wahrnehmen will. Zweitens ist festzuhalten, dass beide Strategien nicht der von den Akteuren erwarte- ten Rolle des Bundes entsprechen, da sie einerseits selektiv und andererseits nicht auf die Koordination und Führung des Umsetzungsprozesses zur Qualitätssicherung ausgerichtet sind. In diesem Zusammenhang stellt sich jedoch die Frage, ob die bestehenden rechtlichen Instrumente genügen, um den Druck für einen zielführen- den Koordinations- und Führungsprozess auszuüben.

Insgesamt kommt die vorliegende Untersuchung zum Schluss, dass die Strategie des BAG 2006 zum aktuellen Zeitpunkt und insbesondere aufgrund der selektiven Ausrichtung und der fehlenden Ressourcen, eher wenig zweckmässig ist. Das Kon- zept 1999 wird demgegenüber als zielführend bewertet. Bezüglich der Nachhaltig- keit und der Wirksamkeit wird aber auch dieses Konzept aufgrund der mangelnden Ressourcen und der unterschiedlichen Erwartungen der Akteure des Krankenversi- cherungssystems an das BAG (Koordination, Moderation, Führung) als eher wenig zweckmässig beurteilt.

3 Operative Massnahmen der Fachstelle Qualitätssicherung

In dieser letzten Ziffer werden die operativen Massnahmen des BAG zur Wahrneh- mung der Qualitätssicherung nach KVG auf ihre Zweckmässigkeit hin beurteilt. Dazu wird wiederum unterschieden zwischen dem gesetzlichen Auftrag zur Durch- führung von Umsetzungs- und Wirkungsstudien (a), den Massnahmen im Bereich der Aufsicht (b) und der Projektfinanzierung. Die Massnahmen gelten wiederum als zweckmässig, wenn sie zielführend, wirkungsorientiert und nachhaltig sind. a) Durchführung von Umsetzungs- und Wirkungsstudien Ob die Wahrnehmung der Aufgabe des BAG zur Durchführung von Umsetzungs- und Wirkungsstudien zweckmässig war, wird daran gemessen, ob die Durchführung der Bestandesaufnahme Qualitätssicherung (Faisst/Schilling 1999) zielorientiert war, und ob das BAG die Empfehlungen aus dieser Studie umgesetzt hat. In verschiedenen Expertengesprächen wurde die Durchführung der Bestandes- aufnahme Qualitätssicherung positiv gewürdigt, zumal ihre Ergebnisse und Empfeh- lungen aufzeigten, dass noch grosser Handlungsbedarf bestand. Zudem ist es die einzige Studie zum Stand der Umsetzung der Qualitätssicherung in der Schweiz. Die vorliegende Studie bewertet die Durchführung dieser Studie als sehr zielorientiert, zumal sie dazu verhalf, Lücken und Handlungsbedarf aufzuzeigen, und über Emp- fehlungen Verbesserungsprozesse vorzuschlagen. Zu welchen Empfehlungen das BAG Massnahmen ergriffen hat, bzw. ob es die Empfehlungen aufgegriffen hat, ist in Tabelle 18 dargestellt.

Tabelle 18

Beurteilung der Umsetzung der Empfehlungen der Bestandesaufnahme Qualitätssicherung in Bezug auf die Massnahmen von Bundesrat, EDI und BAG

Ziel Empfehlung Massnahmen des BAG zur (Faisst/Schilling: 1999) Umsetzung der Empfehlungen

Planungssicherheit Kostenträger und Aufsichtsbehörden gering schaffen müssen den Leistungserbringern Planungssicherheit schaffen. Konkrete und realistische Forderungen formulieren Transparenz schaffen QS/QF Aktivitäten auf Verbandsebene eher gering transparent machen –> jährlicher Quali- tätsbericht Qualitätsgespräche mit den Leistungs- eher gering erbringern sollten regelmässig durchge- führt werden Koordination und Infor- Koordinationsfluss ist unabdingbar eher gering mationsfluss Pilotprojekte Themenfokussierte Pilotprojekte unter- hoch stützten Strategie und Anreize Positive Anreize schaffen (z. B. Quali- eher gering schaffen tätspreis für erfolgreiche Qualitätsmass- nahmen) Der Etablierung von QS-Massnahmen hoch höheren Stellenwert einräumen als den Sanktionen

Quelle: PVK

Aus der Tabelle 18 geht hervor, dass die Empfehlungen, die auf eine verstärkte Transparenz und Aufsicht durch das BAG abzielen, nur am Rande wahrgenommen wurden, dafür aber der Fokus ganz auf die Durchführung von Pilotprojekten und die Etablierung von Qualitätsmassnahmen gelegt wurde. Die Untersuchung kommt zum Schluss, dass für eine wirkungsorientierte und nachhaltige Aufgabenwahrnehmung durch das BAG die Empfehlungen gezielt geprüft und entsprechende Handlungen eingeleitet werden. Zudem ist es aus Sicht der vorliegenden Studie für einen nach- haltigen Verbesserungsprozess unabdingbar, solche Untersuchungen regelmässig durchzuführen. b) Monitoring und Aufsichtsmassnahmen Die Monitoring- und Aufsichtaufgabe hat das BAG nicht über die Einforderung von Berichten zur Umsetzung der Qualitätssicherung wahrgenommen, die Artikel 77 Absatz 3 KVV vorsieht. Seine Aufsichtsaufgabe nahm das BAG einerseits über die Begleitung der Aktivitäten der KIQ und das Reporting über den Stand der Umset- zung der Qualitätssicherungsverträge durch Santésuisse wahr:

– In den Gesprächen wird die Rolle des BAG im Rahmen der KIQ positiv ge- würdigt. So habe das BAG die Konzepte und Prozesse immer mitgetragen und unterstützt. Sein Beitrag sei insbesondere auch im Zusammenhang mit dem Konzept Psychiatrie wichtig gewesen. Aufgrund der grossen Divergen- zen der Interessen der Mitglieder der KIQ, wäre eine aktivere Rolle des BAG laut einigen Gesprächspartnern erwünscht gewesen. Zudem ist gemäss Aussagen in den Gesprächen der Beitrag des BAG zu we- nig nachhaltig. Konkret fehle es an Verbindlichkeit und das BAG gebe keine Planungssicherheit. Da die KIQ selber den ursprünglich geplanten nationalen Koordinations- auftrag nicht umsetzen konnte, und sich mittlerweile auf die Unterstützung von Projekten in der Rehabilitation und Psychiatrie konzentriert, wird die Beteiligung des BAG in der KIQ ausgehend von den realisierten Gesprächen in Bezug auf die Zielorientierung als wichtige aber nicht ausreichende Massnahme bewertet, um die Aufsicht über die Umsetzung der Qualitäts- sicherung im Gesundheitswesen wahrzunehmen. Gleichzeitig wurden laut BAG auch informelle Gespräche zum Stand der Umsetzung der Qualitäts- sicherung geführt. – Das BAG nimmt seine Aufsichtsaufgabe zudem über die Informationen aus dem Monitoring von Santésuisse zum Umsetzungsstand der Qualitäts- sicherungsverträge wahr. Aussagen von Gesprächspartnern zufolge ist die Information über die Vertragsabschlüsse aber wenig wirkungsorientiert. Ei- nerseits erlaubt sie es nicht, Handlungsbedarf für den Bund abzuleiten (Er- satzvornahme), da diese auch in Tarifverträgen festgelegt werden können. Zudem sage die Existenz von solchen Verträgen noch nichts über deren Um- setzung aus. Die vorliegende Untersuchung kommt zum Schluss, dass die Aufsichtsmassnahmen an sich – und insbesondere in Anbetracht der dem BAG zur Verfügung stehenden Ressourcen – zielorientierte Massnahmen darstellen, wenn sie auch auf den Umset- zungsstand der Qualitätssicherung und nicht nur der Existenz von Vertragsabschlüs- sen angelegt ist. Solche Informationen könnten über Qualitätsberichte wahrgenom- men werden. In dieser Hinsicht kommt die Untersuchung zum Schluss, dass dem Aufsichtsauftrag im BAG wenig Wichtigkeit beigemessen wurde. c) Projektfinanzierung Die von der Fachstelle Qualitätssicherung unterstützten Pilotprojekte werden von

den Gesprächspartnerinnen und -partnern bezüglich ihrer inhaltlichen Ausrichtung positiv gewürdigt. In Bezug auf das Ziel, Qualitätssicherung im Gesundheitswesen voranzutreiben, wird die Projektunterstützung als zu selektiv beurteilt, da sie sich nur auf den Spitalsektor konzentriert. Aufgrund der schwachen finanziellen Ausstat- tung der Fachstelle wird von einigen befragten Personen bezweifelt, dass das BAG über diese Rolle einen nachhaltigen Prozess auslösen und auch seinen Partnern gegenüber verbindlicher Auftreten könne. Die untenstehende Tabelle 19 zeigt die Beurteilung, ob Massnahmen des BAG in den Gesprächen zufriedenstellend wahrgenommen wurden. Die Beurteilung macht allerdings keine Aussagen über die Zweckmässigkeit der einzelnen Projekte, son- dern nur über die Aufgabenwahrnehmung durch das BAG insgesamt.

Tabelle 19 Zweckmässigkeit der Aufgabenwahrnehmung durch das BAG

Massnahmen Zielorientierung Nachhaltigkeit Wirkungsorientierung

Aufsicht über die Durchführung und Wirkungen der Krankenversicherung Bestandesaufnahme hoch gering eher gering Qualitätssicherung

Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen Aufsichts- und gering gering gering Monitoringaufgaben

Projektfinanzierung Projektfinanzierung hoch gering eher gering Quelle: PVK

Die nächste Ziffer fasst die wichtigsten Ergebnisse dieser Untersuchung zusammen und präsentiert die Schlussfolgerungen.

5 Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

Im Folgenden werden die Ergebnisse und die Schlussfolgerungen der Untersuchung zu den Aufgaben und der Aufgabenwahrnehmung des BAG zusammengefasst.

1. Wie zweckmässig sind die Ressourcen, Kompetenzen und Instrumente

des Bundes, um die Qualitätssicherung im Rahmen des KVG kohärent, zielorientiert und effizient umzusetzen?

Der erste Frageblock basiert auf der Analyse des rechtlich-normativen Rahmens für die Qualitätssicherung nach KVG und beurteilt deren Zweckmässigkeit.

1.1 Wie sind die Kompetenzen zur Qualitätssicherung nach KVG in den recht-

lichen Grundlagen geregelt? Das Gesundheitssystem der Schweiz baut grundsätzlich auf einer liberalen und subsidiären Organisation auf (vgl. Ziff. 2). Ein wesentliches Element dieses Systems ist die Tarifautonomie zwischen Versicherern und Leistungserbringern. Aufgrund der KVG-Regelungen sind die Versicherer allerdings verpflichtet, mit allen Leis- tungserbringern, die die Zulassungsbestimmungen des KVG erfüllen, Tarifverträge abzuschliessen (Kontrahierungszwang). Bezüglich der Zuständigkeiten ist festzustellen, dass gemäss KVG und KVV den Tarifpartnern – Leistungserbringer und Krankenversicherer – die zentrale Rolle bei der Umsetzung der Qualitätssicherung zukommt. Den Leistungserbringern obliegt die Erarbeitung und Umsetzung von Qualitätskonzepten und -programmen. Von den

Krankenversicherern wird erwartet, dass sie als Vertragspartner in den Vertragsver- handlungen mit den Leistungserbringern die Einhaltung der gesetzlichen Auflagen bezüglich Qualitätssicherung einfordern und nur Tarifverträge abschliessen, die auch die Qualitätssicherung regeln. Die Kantone fungieren als erste Aufsichtsinstanz – sie haben die Tarifverträge zu genehmigen – und sind aufgrund ihrer Zuständigkeit für die stationäre Gesundheits- versorgung, teilweise auch aufgrund ihrer Rolle als Leistungserbringer, für deren Qualität mitverantwortlich. Dem Bund kommt zum einen eine Aufsichtsfunktion zu, indem er national geltende Tarifverträge genehmigt. Der Bund hat sich zudem über den Stand der vertraglichen Bestimmungen zur Qualitätssicherung zu informieren und kann wissenschaftliche Untersuchungen veranlassen, die auch die Qualität betreffen können. Zum anderen verfügt der Bund über verschiedene Steuerungskompetenzen, indem er zum Erlass diverser regulativer Vorgaben (Ersatzvornahme bzw. Erlass von Qualitätsbestim- mungen bei fehlenden vertraglichen Regelungen, Festlegung von Anforderungen an Leistungen und Leistungserbringer) ermächtigt ist. Einen direkten Auftrag zur Über- prüfung der Gesetzmässigkeit der Qualitätssicherungsregelungen die nicht in natio- nalen Tarifverträgen festgelegt sind, hat der Bund nicht. Auch sehen die gesetzlichen Vorgaben keine direkte Sanktionsmöglichkeit den Leistungserbringern gegenüber vor, sollten diese allfällige vom Bundesrat vorgeschriebene Ersatzregelungen nicht umsetzen. Insgesamt zeichnet sich das Krankenversicherungssystem im Allgemeinen und der Bereich der Qualitätssicherung im Speziellen durch eine starke, mehrschichtige Vernetzung von Akteuren und Zuständigkeiten aus, die teilweise sehr unterschied- liche Interessen und Ziele verfolgen.

1.2 Welche Prioritäten, Schwerpunkte und Ziele legen die rechtlichen und nor-

mativen Vorgaben für die Qualitätssicherung gemäss KVG fest? Aus den rechtlichen Vorgaben ergeben sich in inhaltlicher Hinsicht eine angemes- sene Leistungserbringung und als deren Folge positive gesundheitliche Ergebnisse, eine hohe Patientenzufriedenheit und die Vermeidung unnötiger Kosten als haupt- sächliche Zielsetzungen. Konzeptionell liegt der Schwerpunkt der Qualitätssiche- rung auf der Sicherstellung der Qualitätssicherung via Tarifwesen, d. h. über Tarif- oder Qualitätsverträge zwischen Leistungserbringern und Versicherern. Die recht- lichen Vorgaben blieben im Übrigen – mit Ausnahme der Regelung des Beschwer- deweges (Art. 53/59 KVG) – zwischen 1999 und 2007 unverändert. Konkretere Zielvorstellungen finden sich in den beiden Konzeptpapieren des Bun- des. 1999 formulierte das damals für die Qualitätssicherung zuständige BSV Ziele der Qualitätssicherung (BSV 1999b) ein Konzeptpapier, das 2006 von einer Strate- gie des BAG zur Patientensicherheit abgelöst wurde (BAG 2006). Auf dieser umset- zungsorientierten Ebene werden einerseits das Auslösen von Verhaltensänderungen bei den Leistungserbringern (Lernprozesse zur Verbesserung der Diagnose- und Behandlungsprozesse bzw. Risikomanagement und Systeminnovation, Vermeiden von unnötigen Leistungen), andererseits das Schaffen der Datengrundlagen für die Erhebung und Publikation der Qualität angestrebt.

1.3 Ist die Kompetenzzuordnung gemäss KVG geeignet, um eine klare Führung

und Aufsicht der Qualitätssicherung durch den Bund zu ermöglichen? Indem das KVG dem Bund die Kompetenz gibt, regulative Vorgaben zur Qualitäts- sicherung zu erlassen, ist eine Führungsrolle des Bundes in den gesetzlichen Be- stimmungen angelegt. In der KVV hat der Bund die Umsetzung jedoch an die Tarif- partner bzw. implizit an die Leistungserbringer delegiert und überlässt die inhaltliche und konzeptionelle Ausgestaltung der Qualitätssicherung deren Selbst- organisation. Damit liegt die Verantwortung für die Umsetzung bei denjenigen Akteuren, deren Verhalten direkt qualitätsrelevant ist, von denen entsprechende endogene Lernprozesse erwartet werden und die prinzipiell über das zur Qualitäts- sicherung notwendige Fachwissen verfügen. KVG und KVV sehen sowohl eine Aufsicht des Bundes über die Umsetzung als auch die Ersatzvornahme durch den Bund im Fall der Nichterfüllung des Umsetzungsauftrags vor. In Bezug auf die Kompetenzverteilung kann die Konzeption der Qualitätssicherung im KVG als grundsätzlich geeignet bezeichnet werden, um eine Führungsrolle des Bundes zu ermöglichen. Die bestehenden Führungsinstrumente (Aufsicht, Sanktionsmöglichkeiten) weisen allerdings gewisse Lücken auf, die es dem Bund erschweren, seine subsidiär ausges- taltete Führungsrolle effektiv wahrzunehmen. – Mehrstufige, aber lückenhafte Aufsicht: die Aufsicht ist mehrstufig und prinzipiell umfassend konzipiert, da grundsätzlich sowohl die Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben (vertragliche Regelung der Qualitätssicherung) als auch deren Wirkung (Qualität der Leistungen) Gegenstand der gesetzlich vorgesehenen Monitoring- bzw. Evaluationsaktivitäten sind. Allerdings be- stehen Lücken im Aufsichtssystem, indem einerseits spezifische Qualitäts- verträge der direkten Aufsicht durch die Kantonsregierungen entgehen, da sie keiner ausdrücklichen Genehmigung bedürfen. – Lückenhafte Datenweitergabe: Die Pflicht zur Datenweitergabe an den Bund im Rahmen der allgemeinen Aufsicht umfasst nur stationäre Leistungs- erbringer und mehrheitlich administrative Daten, so dass der Bund als Auf- sichtsbehörde weder über Daten zum ambulanten Leistungsbereich noch ü- ber explizit qualitätsbezogene Angaben verfügt. – Sanktionsmöglichkeiten unwirksam: Dem Subsidiaritätsprinzip entsprechend verfügt der Bund über keine direkte Sanktionsmöglichkeit, sondern über die

Kompetenz zur Ersatzvornahme via regulative Vorgaben.

1.4 Wie zweckmässig sind die gesetzlichen und normativen Rahmenbedingungen

für eine kohärente und zielorientierte Umsetzung der Qualitätssicherung gemäss KVG? Für sich alleine betrachtet bildet das Grundkonzept der Qualitätssicherung gemäss KVG ein an sich stufengerechtes und grundsätzlich anwendbares System. Es formu- liert formale Anforderungen – den Abschluss von Verträgen zur Regelung der Qualitätssicherung – an die Tarifpartner, sieht eine kantonale Genehmigung der entsprechenden Verträge sowie seitens des Bundes ein Monitoring der Erfüllung dieser Anforderungen sowie die Möglichkeit von ergebnisbezogenen Wirkungs- studien vor und gibt dem Bund die Kompetenz zur Ersatzvornahme im Fall ausblei- bender Erfüllung der formalen Anforderungen. Die vorgesehene Kompetenzordnung entspricht vollumfänglich den Grundprinzipien des schweizerischen Krankenver-

sicherungssystems. Bezüglich der Zuständigkeiten kann die grundlegende Aufbau- und Ablauforganisation der Umsetzung weitgehend als zweckmässig bezeichnet werden, wobei der Bund jedoch keine direkten Sanktionsmöglichkeiten gegenüber den Leistungserbringern hat. Ein erfolgreiches Funktionieren des Qualitätssicherungssystems setzt allerdings voraus, dass die verschiedenen involvierten Akteure die ihnen zugedachten Rollen systemkonform wahrnehmen. Verschiedene Gründe tragen jedoch dazu bei, dass diese zentrale Bedingung für eine zielgerichtete und kohärente Umsetzung der rechtlichen Bestimmungen nicht gegeben ist (vgl. Ziff. 3.2.2): – Fehlende Anreize: Das Krankenversicherungssystem bietet in seiner aktuel- len Ausgestaltung insbesondere aufgrund des Kontrahierungszwangs den re- levanten Akteuren kaum Anreize, ihr Verhalten im erwünschten Sinn anzu- passen. Da für alle Leistungserbringer im Rahmen eines Tarifvertrags unabhängig von der Leistungsqualität dieselben Tarife gelten, wird man- gelnder Qualitätsnachweis nicht sanktioniert bzw. qualitätsförderndes Ver- halten nicht belohnt. – Schwaches regulatives Instrument: Die formale Auflage, die Qualitäts- sicherung im Rahmen des Tarifwesens zu regeln, stellt ein zwar systemkon- formes, aber schwaches und unverbindliches Instrument dar, das weder die angestrebten Verhaltensänderungen der Leistungserbringer noch die Wirk- samkeit bezüglich der Qualität gewährleistet. – Eingeschränkte Handlungskapazität des Bundes: Zwar bestehen diverse Möglichkeiten, Leistungserbringer bei Nichterfüllen der formalen Auflagen, Qualitätssicherungskonzepte zu erarbeiten, zu sanktionieren. Vor allem sei- tens des Bundes bestehen jedoch gewisse Diskrepanzen zwischen den ge- setzlichen Aufgaben und den Rahmenbedingungen zu derer Erfüllung. Dies- bezüglich sind vor allem die Ressourcenknappheit und die Informa- tionsasymmetrie zwischen Leistungserbringern und Bund zu nennen, welche die Handlungskapazität des Bundes einschränken. Sein Drohpotenzial be- schränkt sich de facto auf den Erlass von Ersatzvornahmen und Regelungen zur Qualitätssicherung die er aufgrund der Informations- und Ressourcen- schwäche aus anderen Ländern «importieren» müsste.

2. Sind die vom Bund ergriffenen Massnahmen geeignet,

um den gesetzlichen Auftrag zur Qualitätssicherung im Rahmen des KVG wahrzunehmen?

Der zweite Frageblock der vorliegenden Untersuchung basiert auf dem Inventar der Massnahmen zur Qualitätssicherung von Bundesrat, EDI und BAG seit 1996 und beurteilt, ob diese ihre gesetzlichen Kompetenzen genutzt und zweckmässige Mass- nahmen ergriffen haben.

2.1 Welche Massnahmen haben Bundesrat, EDI und BAG zur Qualitätssiche-

rung gemäss KVG in den letzten zehn Jahren umgesetzt? Der Bundesrat war im Rahmen der Qualitätssicherung durch die Genehmigung national geltender Tarifverträge tätig. Ersatzvornahmen, wie sie das KVG und KVV

als subsidiäre Massnahme vorsehen, wenn die Tarifpartner keine oder keine den Anforderungen entsprechenden Qualitätsverträge abschliessen, hat er nur in einem Fall ergriffen. Der Bundesrat hat zudem mit der Wirkungsanalyse KVG und dem NFP 45 Forschungs-, Umsetzungs- und Wirkungsstudien im Gesundheitswesen in Auftrag gegeben. Das EDI hat im Rahmen der Qualitätssicherung nach KVG insbesondere über die Regelungen in der KLV agiert, die jedoch nicht Gegenstand der vorliegenden Unter- suchung war (vgl. Ziff. 3.2). Zudem hat das EDI mit der Initiative zur Gründung der nationalen Plattform Stiftung für Patientensicherheit einen strategischen Schwer- punkt für die Aufgabenwahrnehmung des Bundes bei der Qualitätssicherung nach KVG gesetzt. Im Sommer 2007 hat das EDI das BAG zudem damit beauftragt, prioritär an einem Projekt zur Erhebung und Auswertung von Qualitätsindikatoren zu arbeiten. Die Massnahmen des BAG stützten sich auf zwei strategischen Papieren ab (Konzept 1999, Strategie 2006), deren thematischer Schwerpunkt auf Massnahmen zur Patien- tensicherheit lag. Ausgehend von den zwei Strategiepapieren hat das BAG den Schwerpunkt seiner Aufgabenwahrnehmung auf die konzeptionelle und finanzielle Unterstützung von Pilotprojekten gelegt. Damit verfolgte es das Ziel, bei den Leis- tungserbringern positive Anreize zu schaffen, damit diese Qualitätssicherungsmass- nahmen umsetzen. Im Rahmen der Aufsichts- und Monitoringaufgabe liess sich das BAG einerseits von Santésuisse über den Stand der abgeschlossenen Tarifverträge informieren. Anderer- seits war das BAG auch in der Nationalen Koordinations- und Informationsstelle für Qualitätsförderung (KIQ) in beobachtender Funktion vertreten. Die KIQ selber konzentriert ihre Arbeit auf den stationären Bereich der Rehabilitation und Psy- chiatrie und ist, wie der Bericht aufzeigt, weniger als Koordinationsgremium denn als Projektfinanziererin und Anreizschafferin (ähnlich der Rolle des BAG) tätig. Zudem führte das BAG nach eigenen Angaben teilweise informelle Gespräche zum Stand der Umsetzung der Qualitätssicherung. Schliesslich wurde vom damals für den Vollzug des KVG zuständigen BSV im Auftrag des Bundesrates auch die Studie Bestandesaufnahme Qualitätssicherung (Faisst/Schilling 1999) begleitet, die als Teil der Umfassenden Wirkungsanalyse KVG realisiert wurde.

2.2 Hat der Bund mit den ergriffenen Massnahmen die ihm gesetzlich zugeteil-

ten Führungs-, Koordinations- und Aufsichtskompetenzen genutzt? Die Untersuchung kommt zum Schluss, dass die gesetzlichen Kompetenzen zur Qualitätssicherung nach KVG von den drei zuständigen Akteuren auf Bundesebene auch im Rahmen eines subsidiären Auftrags teilweise stärker hätte genutzt werden können. Dass der Bundesrat – trotz bestehendem Handlungsbedarf – nur in einem Fall (Mammographie) eine Ersatzregelung erlassen hat, wenn kein oder kein mit Arti- kel 77 Absatz 1 KVV konformer Vertrag zwischen den Tarifpartnern zustande kam, wird in der vorliegenden Untersuchung als wenig zweckmässig bewertet. Dies insbesondere, weil der entsprechende Handlungsbedarf bestanden hätte. So sind auch heute noch keine Qualitätssicherungsverträge in den kostenintensivsten Leis- tungsbereichen vorhanden (Spitäler/Ärzteschaft). Auch im Rahmen der national geltenden Tarifverträge und derer Genehmigung durch den Bundesrat kam den Qualitätsregelungen insgesamt eine sekundäre Rolle zu. Dies hat einerseits damit zu

tun, dass Qualitätsklauseln nicht zwingend in den Tarifverträgen geregelt werden müssen, sondern auch separate Qualitätssicherungsverträge abgeschlossen werden können. Ausgehend von vorliegender Untersuchung entziehen sich die Qualitäts- regelungen somit der behördlichen Aufsicht, zumal keine Überprüfung der Quali- tätssicherungsverträge bzw. der Qualitätsklauseln in den Tarifverträgen stattfindet. Die vorliegende Untersuchung würdigt grundsätzlich die Aktivitäten, die der Bun- desrat im Rahmen der Durchführung von wissenschaftlichen Untersuchungen be- züglich der Qualitätssicherungen gemacht hat. Gleichzeitig wird festgehalten, dass trotz der Durchführung von Forschungs-, Umsetzungs- und Wirkungsstudien nach wie vor grosse Lücken bei der Definition der medizinischen Qualität und Qualitäts- indikatoren sowie der Erfassung und Auswertung von Qualitätsdaten bestehen. Hier kommt die Untersuchung zum Schluss, dass die Durchführung von wissenschaftli- chen Studien möglicherweise gezielter auf die Erarbeitung der nötigen Grundkon- zepte und Datenbanken abzielen könnte und dass die Anzahl der Untersuchungen insgesamt verstärkt werden könnte. Die Gründung einer nationalen Plattform für Patientensicherheit (Stiftung für Patien- tensicherheit) durch das EDI und das BSV bzw. BAG, sowie das vom EDI dem BAG aufgetragene Projekt zur Entwicklung und Erhebung von Qualitätsindikatoren, wird in der vorliegenden Untersuchung positiv bewertet. Die Untersuchung hält jedoch fest, dass die strategische Ausrichtung auf die Patientensicherheit zwar zielorientiert aber in Anbetracht des Auftrags des Bundes im Rahmen der Qualitätssicherung eher selektiv ist. Um die grossen Lücken im Bereich der Datenlage, der Grundkonzepte der Qualitätssicherung sowie der Aufsicht, der Koordination und der Führung der Qualitätssicherung auf nationaler Ebene zu füllen, müssten die Massnahmen des Bundes ausgehend von dieser Untersuchung breiter ausgerichtet sein (stationär, ambulant etc.), wozu im BAG jedoch deutlich mehr Ressourcen freigemacht werden müssten. Der Fokus der Massnahmen des BSV bzw. BAG lag auf dem Schaffen von Anreizen über die konzeptionelle und finanzielle Unterstützung von Pilotprojekten im statio- nären Bereich und zur Patientensicherheit. Dieser partnerschaftliche Ansatz wird in der vorliegenden Studie grundsätzlich gewürdigt. In Anbetracht der Ressourcen und

des gesetzlichen Auftrags wird die grosse Gewichtung und die Nachhaltigkeit der Projektfinanzierung durch das BAG jedoch kritisch hinterfragt. KVG und KVV sehen grundsätzlich eine Monitoring- und Aufsichtsaufgabe des BAG vor (Möglich- keit, Qualitätsberichte einzufordern, Information über den Stand der Umsetzung der Qualitätsverträge durch die Leistungserbringer). Diese wurde im Rahmen der Mass- nahmen des BAG bisher nur wenig gewichtet. Das BAG hat beispielsweise bisher darauf verzichtet, von den Tarifpartnern Berichterstattungen zur Durchführung der Qualitätssicherung zu verlangen, da dafür die nötigen Rahmenbedingungen (Daten- qualität etc.) seitens der Leistungserbringer fehlten. Insgesamt unterscheidet sich der Schwerpunkt der Aufgabenwahrnehmung durch das BAG (Pilotprojekte) vom Schwerpunkt der Krankenversicherungsverordnung (Monitoring, Aufsicht).

2.3 Wie haben sich die Ressourcen des Bundes zur Umsetzung der Qualitäts-

sicherung gemäss KVG in den letzten zehn Jahren entwickelt? Der Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung des BAG ist für den Voll- zug der Bundesaufgaben im Rahmen des KVG zuständig. In allen Abteilungen dieses Direktionsbereichs stellen sich grundsätzlich Fragen in Bezug auf die Qualität

medizinischer Leistungen. Insgesamt schätzt das BAG, dass 200 Stellenprozent jähr- lich für Fragen der Qualitätssicherung eingesetzt werden. Für die Wahrnehmung der Aufsicht über die Umsetzung der Qualitätssicherung durch die Tarifpartner wurde 1998 eigens eine Fachstelle Qualitätssicherung einge- richtet und mit 100 Stellenprozent besetzt.46 Nebst den 100 Stellenprozent haben BSV und später BAG zwischen 1998 und 2007 zusätzlich finanzielle Mittel im Umfang von einer knappen Million Schweizerfranken eingesetzt. Das Budget dieser Fachstelle wird – ausgehend von Einschätzungen des Eidgenössischen Personalamts – auf 2,7 Millionen Franken zwischen 1999 und 2007 geschätzt.

2.4 Sind die dem Bund zur Verfügung stehenden Ressourcen ausreichend, um

die Führung und Aufsicht über die Qualitätssicherung wahrzunehmen? Die Ressourcenausstattung der Fachstelle Qualitätssicherung ist selbst unter Berück- sichtigung der nur subsidiären Rolle des Bundes bei der Qualitätssicherung nicht angemessen. Ausgehend von den 2,7 Millionen Franken, die das EDI bzw. das BAG in den letzten zehn Jahren für die Qualitätssicherung ausgegeben hat, kommt die Untersuchung zum Schluss, dass der Qualitätssicherung auf Departements- bzw. Amtsebene wohl eher wenig Wichtigkeit beigemessen wird. Somit bestehen im BAG begrenzte Handlungsmöglichkeiten zur Qualitätssicherung. Die Wahrnehmung einer Aufsichtsfunktion oder gar einer Führungsfunktion wie sie eine Motion der SGK-N (04.3624) verlangt, dürfte unter diesen Bedingungen schwierig zu überneh- men sein. Auffallend ist auch, dass die dem BSV bzw. dem BAG zur Verfügung stehenden Ressourcen mit der Annahme der Motion der SGK-N (04.3624) nicht entsprechend der Auftragserweiterung angepasst wurden. Der Bericht kommt zudem zum Schluss, dass die Projektfinanzierung im stationären Bereich der Patienten- sicherheit, wie sie das BAG als Schwerpunkt definiert, ein grundsätzlich sinnvoller Ansatz ist, der mit den vorhandenen Ressourcen jedoch nicht nachhaltig und flä- chendeckend (ambulant und stationär) umgesetzt werden kann.

2.5 Inwiefern wurden die den Bund betreffenden Empfehlungen der Wirkungs-

analyse KVG von 1999 vom Bund umgesetzt? Der Vergleich der Empfehlungen der Bestandesaufnahme Qualitätssicherung (Faisst/Schilling 1999) mit den vom BAG ergriffenen Massnahmen zeigt, dass das BAG zwei der Empfehlungen (Durchführung von Pilotprojekten und das Bevor- zugen qualitätssichernder Massnahmen gegenüber Sanktionen) in seiner Strategie zur Qualitätssicherung verankert hat. Massnahmen zu weiteren Empfehlungen der Untersuchung Faisst/Schilling, die sich auf die Schaffung von Transparenz, Pla- nungssicherheit, Begleitung und der Einforderung von Qualitätsberichten bezogen, wurden vom BAG bisher kaum umgesetzt.

2.6 Wie zweckmässig sind die von Bundesrat, EDI und BAG ergriffenen Mass-

nahmen, um die Ziele des KVG zu erreichen? Die Aufgabenwahrnehmung durch den Bundesrat wird in der vorliegenden Unter- suchung insgesamt als wenig zweckmässig beurteilt. Dies insbesondere, weil er bis auf die Mammographieverordnung keine Ersatzregelungen getroffen hat bei fehlen- den Qualitätsregelungen zwischen den Tarifverträgen. Der Bericht hat aufgezeigt (vgl. Ziff. 4.1.2), dass dieser Handlungsbedarf für den Bundesrat bestanden hätte, da

46 Vgl. Zusatzdokumentation zur Staatsrechnung 2006, Anhang 5a.

nach wie vor in den grössten Leistungsbereichen (Spital, Ärzteschaft) keine Tarif- verträge auf Verbandsebene bestehen. Obwohl die Existenz von Qualitätsverträgen an sich noch wenig über deren Umsetzung sagt, kommt die Untersuchung zum Schluss, dass der Bundesrat durch seine Zurückhaltung ein wichtiges Drohpotential aus der Hand gegeben hat, das den Prozess der Qualitätssicherung möglicherweise hätte vorantreiben können. Auch bei der Genehmigung der Tarifverträge hätte der Bundesrat aus Sicht der vorliegenden Untersuchung zielgerichteter Tarifverträge ablehnen sollen, die keine Aussagen zur Qualitätsregelungen enthalten. Die Gründung der Stiftung für Patientensicherheit durch das EDI wird in der vorlie- genden Untersuchung grundsätzlich zielführend gewürdigt. Der strategische Fokus auf die Patientensicherheit wird jedoch insgesamt als selektiv beurteilt. In Bezug auf die Aufgabenwahrnehmung durch das BAG kommt die vorliegende Untersuchung zum Schluss, dass das BAG mit dem in seiner Strategie verankerten Ansatz der Schaffung von positiven Anreizen über Projektfinanzierungen und Pro- zessbegleitung einen partnerschaftlichen und grundsätzlich sinnvollen Ansatz ge- wählt hat. Die Angemessenheit dieses Ansatzes in Bezug auf die Ressourcen wird in der vorliegenden Untersuchung jedoch kritisch hinterfragt. Obwohl das BAG über die Projektfinanzierung im Rahmen der Stiftung für Patientensicherheit einige Erfolge ausweisen kann (z. B. Projekt Fehlermeldesystem), ist die Nachhaltigkeit und die Wirkungsorientierung insgesamt nicht gesichert und der Bund nimmt mit dieser Ausrichtung seiner Aktivitäten eine sehr selektive Rolle wahr (fast aus- schliesslich stationärer Bereich). Der Monitoring- und Aufsichtsfunktion, wie sie in der Krankenversicherungsverordnung (KVV) vorgesehen ist, kommt aufgrund dieser Aufgabenwahrnehmung insgesamt kaum Bedeutung zu. Nur wenige Mass- nahmen wurden realisiert, und für die Erfüllung einer Aufsichtsfunktion besteht im BAG eine sehr begrenzte Informationsgrundlage.

Literatur und Dokumentenverzeichnis

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Anhang 1

Verzeichnis der Interviewpartnerinnen und -partner

Ayoubi, Semya, wissenschaftliche Mitarbeiterin, GDK Britt, Fritz, Direktor, Santésuisse Brupbacher, Stephan, Issue Manager Gesundheits- und Regionalpolitik, economie- suisse Busch, Petra, Geschäftsführerin, KIQ Guillain, Hervé, CHUV und Institut santé et économie (ISE) Hersperger, Martina, Abteilungsleiterin, FMH Hochreutener, Marc-Anton, Geschäftsführer, Stiftung für Patientensicherheit Indra, Peter, Leiter Direktionsbereich Kranken und Unfallversicherung, BAG Kappeler, Olivier, Mitglied Zentralvorstand, FMH Kuhn, Hanspeter, Stv. Generalsekretär, FMH Kessler, Margrit, Präsidentin, Schweizerische Patienten-Organisation (SPO) Langenegger, Manfred, Fachstelle Qualitätssicherung, BAG Pfammatter, Jürg, Fachreferent für Gesundheit und Soziales, GS-EDI Roth, Felix, Präsident und Geschäftsführer, EQUAM-Stiftung Teske, Stefan, Qualitätsbeauftragter, Santésuisse Schneider, Sandra, Leiterin Abteilung Tarife und Leistungserbringer, BAG Spycher, Stefan, Leiter Schweizerisches Gesundheitsobservatorium, OBSAN Steccanella, Stefan, Projektleiter Qualität, H+ Die Spitäler der Schweiz Von Rotz, Stefan, Stv. Leiter Abteilung Mathematik&Statistik, CSS Luzern Wegmüller, Bernhard, Geschäftsführer, H+ die Spitäler der Schweiz Wiedmer, Daniel, Leiter Abteilung Aufsicht, BAG Wyss, Franz, Zentralsekretär, Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesund- heitsdirektorinnen und -direktoren (GDK)

Anhang 2

Genehmigung von Tarifverträgen mit nationaler Geltung

Anhang 3

Beschwerden an den Bundesrat im Zusammenhang mit gesamtschweizerischen Tarifverträgen nach dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung; erledigte Fälle im Zeitraum vom 1.1.1996 bis 31.8.2007

Vertrag Beschwerden Gutheissung Abweisung/ Gegenstandslos Nichteintreten

Hebammen 10 9 1 0 (Genehmigung vom 26.6.1996) Krankenpflege zu Hause 11 5 6 0 (Genehmigung vom 1.7.1998) Physiotherapie 26 14 12 0 (Genehmigung vom 1.7.1998) Chiropraktik 1 0 1 0 (Genehmigung vom 13.9.2000) Logopädie 2 1 1 0 (Genehmigung vom 13.9.2000) Apothekerleistungen 1 1 0 0 (Genehmigung vom 20.2.2002) Apothekerleistungen 1 0 1 0 (Genehmigung vom 18.5.2005) TARMED 40 10 19 11 (Genehmigung vom …?)

Total 92 40 41 11

Quelle: Bundesamt für Justiz

Bemerkung: Nicht berücksichtigt sind gesamtschweizerische Tarifverträge aus der Zeit des alten KUVG, auch wenn die Beschwerden erst nach 1996 eingelegt oder entschieden worden sind.

Anhang 4

Stand der Umsetzung der Qualitätsverträge nach Santésuisse

Leistungserbringer Q-Vertrag Stand der vertraglichen Meilensteine/ Problembereiche Weiteres Vorgehen Kooperations- Umsetzung Zwischenziele bereitschaft

Ärzte Nein Aufnahme von Gesprä- Santésuisse workshop Mangelnde Bereitschaft Kontaktaufnahme mit Gering chen mit FMH über das «QS in der Arztpraxis» der FMH Anhang QS den Fachgesellschaften weitere Vorgehen sind vom 23.11.2005 war anzugehen. und Vertrauen schaf- geplant. Zeitpunkt ist erfolgreich. Mitarbeit in fen. unbestimmt. der FMH-AG Qualität (AGQ). Apotheker LOA II seit 1.1.2005. QS-Modul aus dem Teilnahmekontrolle 2005 Planung grundsätzlich Beginn der Umsetzung Mittel «QMS-Apotheke» Ergebnisse pro Parameter abgeschlossen. SAV for- verhandeln. übernommen. und Leistungserbringer dert (kostenwirksame)

2006. Umsetzung erst nach

Abschluss LOA III-Ver- Sanktionen ab 2007-07- handlungen.

13 Mistery-shopping und

Audits im 2006. Blockade aufgrund von LOA III Verhandlungen. Apotheker Qualitätszirkelvertrag Vertrag für 2005/06 kurz Resultate der Q-Mes- Definition von Q-Mes- Umsetzung des Hoch FR u nd VS vor Abschluss. sung in Qualitätszirkel sung: Auswahl von Q-Zirkel-Vertrages. liegen vor. Kontrollgruppen; Daten- quellen etc. Chiropraktoren Rahmenvertrag Neue Verhandlungen zu Am 23.8.2006 Kick Off Konzeptvorschlag soll Nächster Termin Hoch betreffend QS vom einem Detailkonzept Meeting QS sas / MTK gemeinsam durch Paritä- 7.11.2006

1.7.1999 wurden zusammen mit mit Chiros erfolgreich. tische Q-Kommission

MTK im Feb. 2006 Beidseitig klare Absicht erarbeitet werden. aufgenommen. zur Schaffung eines Konzeptes.

Leistungserbringer Q-Vertrag Stand der vertraglichen Meilensteine/ Problembereiche Weiteres Vorgehen Kooperations- Umsetzung Zwischenziele bereitschaft

Diabetesberate- Vertrag betreffend QS QS-Programm umfasst Vgl. Reporting über Einbezug der Diabetes- Klientenbefragung Mittel rinnen SDG vom 12.6.2004 Struktur-, Prozess- und QS-Massnahmen beraterinnen in den März/September/Okto- Ergebnisvorgaben; 2004–2005. Spitälern. ber 2006: Peer Review Supervisionen werden 2006; SDG will 2007 regelmässig erstellt. zusätzliche Inputs über die Tabakprävention setzen. Diabetesberate- Rahmenvertrag vom Grundsätzliche Anerken- Erarbeiten von spezifi- Mittel rinnen SBK 1.7.2004 nung des Konzeptes schen Anpassungen SDG vom 1.1.2004. durch SDG. Ernährungsbera- Rahmenvertrag Gemäss Vereinbarung Zweiter QS Bericht Verhandlungen laufen Schwerpunkte 2007 Mittel terinnen SVDE betreffend QS wird Q-Bericht regel- 2005/06 abgeliefert. positiv, aber in kleinen auf Fort- und Weiter- mässig erstellt. Verstärkter Druck von Schritten. bildung. sas Richtung Ergebnis- messung. Ergotherapeu- QS-Vertrag in Kraft QS-Konzept seit Ergebnismessungen mit Läuft beispielhaft. Projekt 2006 bis 2008 Hoch tinnen seit 1.1.2005. März 2006 GAS-System für 2006 durchführen und Kommunikationskon- bis 2008 vorgesehen. Ergebniskontrolle zept (Anhang zum Ergebnismessung für neunen QS-Vertrag). 2006 läuft. Hebammen QS Rahmenvertrag Gründung von Qualitäts- Verhandlungen über Mittel vom 1.1.2002 zirkeln (Projekt abge- Messungen der Indika- QS-Konzept und schlossen). tionsqualität, bzw. -pro-gramm vom Geburtshilfliches Dos- Ergebnisqualität noch

1.1.2002 sowie sier, eingeführt 2005. nicht angefangen.

Anhang 1 zum QS Geburtshilfliche Statistik Konzept vom mit Analyse und Inter-

10.7.2001. pretation, Abschluss

2005.

Leistungserbringer Q-Vertrag Stand der vertraglichen Meilensteine/ Problembereiche Weiteres Vorgehen Kooperations- Umsetzung Zwischenziele bereitschaft

Fragebogen zur Kunden- zufriedenheit, Abschluss 2006. Vorprojekt Mutter- schaftspass, Abschluss 2004. Logopädinnen QS Rahmenvertrag Ziel des Verbandes: in Laut Logop. gibt es kein Durchführung einer Mittel vom 26.1.2000 der ganzen Schweiz Instrument für Logopä- Fortbildungskontrolle, QS-Konzept und Qualitätszirkel einführen. den, um Indikations- und Erstellen eines -programm vom Ergebnisqualität messen Schlussberichtes 2006,

12.6.2000 sowie zu können. Ausbildung von QZ-

Anhang 1 zum QS Moderatorinnen. Konzept vom Novem- ber 2000 Pflegeheime Ja, Rahmenvertrag: Letzte (Vor-) Verhand- Gering (Curavva/ 30.8.1999. lungsrunde liegt gut Forum) Konzept: 1.3.2000 1 Jahr zurück. Physiothera- Ja, per 19.11.2002 Fort- und Weiterbil- Die Mitfinanzierung von Transparenzfrage ist zu Hoch peuten dungskontrolle läuft. Ergebnismessungen regeln. Indikations- Im neunen Konzept muss Versicherer-intern und Ergebnismessun- 2006–2008 Indikations- geklärt werden. Transpa- gen verhandeln. und Ergebnismessungen renz und Sanktionen vorgesehen. Verhand- offen. lungsergebnis hängt von Mitfinanzierung durch Versicherer ab.

Leistungserbringer Q-Vertrag Stand der vertraglichen Meilensteine/ Problembereiche Weiteres Vorgehen Kooperations- Umsetzung Zwischenziele bereitschaft

Paramedizini- Tarifvertrag vom QS-Massnahmen defi- Allfällige Mit-Finanzie- Durchführung Pilot Hoch sche Leistungen 6.12.2005 betreffend niert. Umsetzung einge- rung der QS abklären. über Dritte. Offert- in der Arzt- paramedizinische leitet. Durchführung Anfragen im Gange. praxis Leistungen in der eines 3-monatigen Pilots Arztpraxis. ab Herbst 2006 vorgese- hen. Ergebnisqualität, 2 Parameter (Schmerz- intenstät/Funktionsein- schränkung). Auswer- tungskriterien definiert. QUALAB Ja, seit 1994. Negativliste gemäss Transparenz, Sanktion, Umsetzung der Positiv- Gering (QS medizini- Teilnahmekontrolle Erweiterung Verein mit liste bei den Versiche- sches Labor) 2005; Positivliste gemäss den neuen Kantonen rern. Teilnahmekontrolle zukünftige Aufga- Art. 59 KVG on 2006; Positivliste gemäss ben/Kompetenzen des Q-Konzept einbauen. Analysespektrum 2007. Vereins. Reha stationär Nein KIQ hat Konzept für Pilotprojekt startet Hoch Pilotprojekt 2007 2007 erarbeitet. Rettungswesen Nein Unbestimmt SBK Pflege- Rahmenvertrag vom Entwurf liegt vor Stillstand, weil Daten Gering fachfrauen 1.5.1998 nicht geliefert, bzw. nicht umgesetzt. Spital ambulant Nein Bisher fehlende Bereit- Gering schaft von H+, Anhang Q anzufangen. Schwie- rigkeit im Bereich der ambulanten Versorgung geeignete Indikatoren zu finden.

Leistungserbringer Q-Vertrag Stand der vertraglichen Meilensteine/ Problembereiche Weiteres Vorgehen Kooperations- Umsetzung Zwischenziele bereitschaft

Spital stationär In Vorbereitung seit LU, ZG, UR (evt. auch Grundsätzliche Einigung Vertragsunterzeich- Hoch – QuaZentral 2005. NW, OW) voraussicht- in den Verhandlungen nung in allen Zentral- lich ab 2007 zwei Ergeb- erreicht. schweizer Kantonen. nismessungen und Pilotversuch mit «OuRouDa». Seit 2006 Pilotversuch mit «OuRouDa» (SZ). Spital stationär Ja, pro Kanton oder Neue Messthemen und Projekt IVQ ist konkret. Messungen gemäss Hoch – Outcome ZH, Kantonsgruppen (vgl. Überarbeitung bestehen- Messplan laufen wie AG, BE, SO nächste Zeile). der laufen bisher. Nach Gründung IVQ wird VO nur noch als Messinstitut betrieben. Spital stationär Neu «Interkantonaler Informationsgespräche Motivieren der Kan- mittel – Outcome Verein über IVQ mit Kantonen tone zum Beitritt IVQ. übrige Qualitätssicherung und Spitälern finden statt Kantone und -förderung in den Spitälern» (IVQ). Spitex Rahmenvertrag vom Verhandlungen im Konzept vom 7.3.2001 RAI-HC nicht validiert. Tauglichkeit QS mit Mittel

18.9.2000. Rahmen AG Spitex/sas QS via RAI-HC wird RAI-HC prüfen.

finden statt. gemeinsam überprüft. Gegenvorschlag Santé- suisse Frühjahr 06 unterbreitete.

Leistungserbringer Q-Vertrag Stand der vertraglichen Meilensteine/ Problembereiche Weiteres Vorgehen Kooperations- Umsetzung Zwischenziele bereitschaft

SSO (Schweiz. Rahmenvertrag zur Rahmenvertrag im Die bereits initiierten Mittel Zahnärztegesell- Qualität der zahnärzt- Tarifvertrag ungenügend Aktivitäten werden schaft) lichen Leistung vom verankert. fortgeführt. Verhand- Mai 2000 (abge- Professionalität in der lungen über Messung schlossen zusammen Umsetzung. der Indikations- oder mit UV, IV, und MV). Ergebnisqualität Angemessenheit der starten. Sanktionen. Stand der (Teil-) Ziele erreicht Verhandlung läuft Stillstand; keine Eini- Umsetzung: positiv gung Quelle: Santésuisse, Stand: 28.6.2006.

Anhang 5

Anforderungen an Qualitätskonzepte, -programme und -verträge

Das BSV erachtet die folgenden Anforderungen an Qualitätskonzepte und -pro- gramme bzw. an die daraus abgeleiteten Verträge als relevant:

1. Die Qualitätskonzepte der Leistungserbringer sollen sich auf die Grundlagen

der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung abstützen. Im Rahmen von Qua- litätsprogrammen ist die konkrete Umsetzung dieser Zielsetzung zu doku- mentieren (vgl. KVV 77). Die Qualitätskonzepte und -programme haben ei- nen integralen Bestandteil der Qualitätsverträge zu bilden. 2. Die kontinuierliche Qualitätsverbesserung soll zielgerichtet und effizient ab- gewickelt werden. Sie soll sich deshalb auf konkrete, messbare Jahresziele und einen institutionalisierten Prozess der Initiierung, Durchführung und Evaluation von Qualitätsverbesserungsprojekten stützen. Es sind anerkannte Problemlösungsmethoden anzuwenden. 3. Der Verbesserungsprozess soll datenbasiert erfolgen. Er stützt sich dabei auf ein institutionalisiertes Qualitätscontrolling. Die relevanten Qualitätsindi- katoren sind kundenbezogen zu definieren und kontinuierlich zu messen. Durch ein institutionalisiertes Benchmarking vergleichen sich die Leistungs- erbringer systematisch mit anderen Mitanbietern.

4. Durch die konsequente Verbesserung der Patientenprozesse soll eine nach-

haltige Senkung der Kosten schlechter Qualität bei gleichzeitiger Verbesse- rung der Qualität erreicht werden. Dabei sind insbesondere auch die Schnitt- stellen zu den vor- und nachgelagerten Leistungserbringern einzubeziehen.

5. Die kontinuierliche Überprüfung der Angemessenheit der Leistungserbrin-

gung nach anerkannten Standards (Guidelines) und die Messung der Zu- gänglichkeit zu den Leistungen (Versorgungsqualität) sind integraler Be- standteil des Qualitätsmanagement.

6. Das Qualitätsmanagement-System und der Verbesserungsprozess sind jähr-

lich in einem Bericht zu dokumentieren. Zentrale Qualitätsmessgrössen sind im Rahmen der Rechenschaftspflicht der Leistungserbringer in geeigneter Weise zugänglich zu machen. Die Partner legen zu gegebener Zeit Form und

7. Im Rahmen der Implementierung eines strukturierten und auf die kontinuier-

liche Verbesserung ausgerichteten Qualitätsmanagement unterstützt das BSV den Einsatz einer Vielfalt von Methoden und Instrumenten.

Quelle: Anhang zum Konzept Qualitätsmanagement nach KVG Bundesamt für Sozialversicherung, Kranken- und Unfallversicherung, Qualitätsmanagement, 25.1.1999, internes Arbeitspapier.

Anhang 6 Organigramm des BAG

Quelle: BAG

Anhang 7

Massnahmen zur Qualitätssicherung der Fachstelle des BAG bzw. BSV

Jahr Massnahme Kosten Schwerpunkt/Fokus Leistungserbringer

1999 Konzept für ein Qualitätsmanagement Interne Ressourcen Patientensicherheit Leistungserbringer Rahmenbedingungen für die Umsetzung eines Interne Ressourcen Qualitätssicherung – Anforderungen Leistungserbringer Qualitätsmanagements Wirkungsanalyse KVG Fr. 30 000.– Evaluation der Umsetzung des KVG Alle Partner 2000 Aufbau Stiftung Patientensicherheit: Interne Ressourcen Patientensicherheit Spitäler Medienmitteilung Kongress «Fehler in der Medizin/Erhöhung Fr. 30 000.– Patientensicherheit Spitäler Patientensicherheit» 2001 Projekt EMERGE: QM in Spitälern Fr. 145 600.– Patientensicherheit Spitäler; Notfallstationen Task Force: Vorschlag für ein nationales Fr. 50 000.– Experten- Patientensicherheit Spitäler Programm Patientensicherheit auftrag Businessplan Patientensicherheit Fr. 25 000.– Patientensicherheit Spitäler 2002 Projektbeitrag Guide Santé Fr. 15 000.– Arztpraxen ambulant Ärzte, Praxis ambulant 2003 Stiftung Patientensicherheit: Businessplan Interne Ressourcen Patientensicherheit, Fehlermelde- Spitäler systeme, Schulung Konzept für ein Qualitätsmesssystem Interne Ressourcen Qualitätsmessung (Indikatoren) Spitäler Gründung Stiftung Patientensicherheit Insg. Fr. 200 000.– Patientensicherheit Spitäler 2004 Projekt: outcome Messung Physiotherapie Fr. 10 000.– Physiotherapie Physiotherapie Beitrag Stiftung Patientensicherheit Fr. 50 000.– Patientensicherheit Spitäler

2005 Workshop CIRS Fr. 50 000.– Fehlermeldesystem Spitäler

Konzept Psychiatrie (KIQ) Interne Ressourcen Psychiatrie Psychiatrie

Jahr Massnahme Kosten Schwerpunkt/Fokus Leistungserbringer

2006 Evaluation Handhygienekampagne Fr. 180 000.– (Cleancare) Handhygiene – Infektionen: Grundlage Spitäler Plattform des BAG; Expertenauftrag Fr. 30 000.– (Experten- für nationales Projekt schaffen auftrag Beitrag Stiftung Patientensicherheit Fr. 154 000.– Patientensicherheit Spitäler Pilotprojekt Fehlermeldesysteme Fr. 50 000.– Patientensicherheit: Fehlermeldesystem Spitäler Strategiepapier des BAG zur QS Interne Ressourcen QS und Patientensicherheit Gesundheitssystem 2007 Projekt Minimale Fallzahlen Fr. 100 000.– Grundlagen zu Fallzahlen und Spitäler (kritische Eingriffe Mortalität. Chirurgie) OECD-Working Paper zu Q-Indikatoren Interne Ressourcen Indikatoren für Ländervergleiche Gesundheitssystem Befragungstool Patientensicherheit Fr. 35 000.– Patientensicherheit Spitäler Jährlich Qualab: Qualitätsberichte Interne Ressourcen Laborqualität Labor Mitgli Mitgliedschaft in beobachtender Funktion Interne Ressourcen Outcome Messung Rehabilitation und Psychiatrie in der KIQ Quelle: PVK auf der Basis von Dokumenten und Gesprächen mit dem BAG

Anhang 8

Thesen zur Rolle des Bundes bei der Qualitätssicherung nach KVG

Wichtig: Bei den Thesen in vorliegendem Dokument handelt es sich um Behauptun- gen und Eindrücke, die aufgrund erster Dokumentenauswertungen und explorativen Gesprächen entstanden sind. Die Thesen sind bewusst provokativ und undifferen- ziert gehalten, um die Diskussion anzuregen.

Zweckmässigkeit der rechtlichen Grundlagen These 1: Die gesetzlichen Regelungen entsprechen in materieller Hinsicht der Grundkonzeption der Krankenversicherung (Tarifautonomie). Auch konzeptionell ist die Rollenzuteilung nach KVG tauglich, da sie einerseits die Qualitätssicherung der Selbstorganisation der Leistungserbringer überlässt, andererseits dem Bund eine wichtige Rolle bei der Aufsicht der Qualitätssicherungsmassnahmen durch die Leistungserbringer einräumt. These 2: Die grundlegende Konzeption gemäss KVG ist zweckmässig, aber die für die Umsetzung der QS notwendigen Anreize sind nicht gegeben, und es fehlt ein Regulator. – Ein Hauptproblem der QS nach KVG besteht darin, dass qualitätssichernde Massnahmen der Leistungserbringer nicht belohnt werden, was dazu führt, dass Leistungserbringer nicht dazu bewegt werden, QS-Massnahmen auch effektiv umzusetzen. – Ein weiteres Problem der QS nach KVG besteht darin, dass mangelnder Q-Nachweis nicht sanktioniert wird. Dies führt dazu, dass die Versicherer keine Anreize haben, QS auch effektiv einzufordern (z. B. Kontrahierungs- zwang). – BAG und Kantone haben den gesetzlichen Auftrag zur Aufsicht (Tarifver- träge, QS-Verträge). Aufgrund der fehlenden Anreize bei den Kantonen (u. a. Besitzer von Spitälern) und der föderalistischen Kompetenzverteilung bestehen jedoch ungünstige Voraussetzungen für die Ausübung dieser Auf- sichtsfunktion. These 3: Die Vertragsreglementierung über Artikel 77 KVV ist ein schwaches Instrument, wenn es nicht mit Sanktionen verbunden ist. Ohne die Überprüfung der Anwendung der Qualitätsverträge durch die Leistungserbringer können keine Aus- sagen über die Wirksamkeit gemacht werden. Die Überprüfung der Wirksamkeit und die Kontrolle der Umsetzung der QS ist eine Kompetenz, die der Bund nutzen sollte. These 4: Die rechtlich festgelegten Aufsichtsinstrumente sind unvollständig weil die Pflicht zur Datenweitergabe (Art. 21 KVG, Art. 30 KVV) keine qualitätsbezogenen Daten umfasst. Zudem bezieht sich die Datenweitergabe ausschliesslich auf den stationären Bereich, was bezüglich der Schaffung von Transparenz in allen medizi- nischen Bereichen nicht ausreichend ist.

Rechtmässigkeit der Massnahmen des Bundes These 5: Die beobachteten Massnahmen des Bundes deuten darauf hin, dass das Rollenverständnis des Bundes nicht dem gesetzlich intendierten entspricht (ent- sprach). D. h. soweit der Bund überhaupt tätig war, war er es nicht im Bereich seiner gesetz- lichen Hauptaufgabe, der Aufsichtstätigkeit. So nimmt der Bund keine regulato- rische Rolle wahr. Die vom Bund ergriffenen Massnahmen entsprechen in diesem Sinne nicht den gesetzlich festgelegten Schwerpunkten, und bis heute nimmt der Bundesrat seine Kompetenz, Massnahmen der Qualitätssicherung vorzugeben, nicht wahr. These 6: Die gesetzliche Möglichkeit, die Existenz von QS-Verträgen im Rahmen der Aufsicht über die Krankenversicherer zu prüfen, wurde vom Bund bisher nicht genutzt, was aber eine effiziente Lösung sein könnte. These 7: Der Bund hat bislang aufgrund seines Rollenverständnisses (subsidiäre Intervention; Katalysatorrolle), sein Drohmittel gegenüber den Leistungserbringern (Vorgabe von Qualitätsmassnahmen und -standards) nicht wahrgenommen. Gesetz- lich hätte er diese Kompetenzen (Art. 77.3 KVV). These 8: Die Vertragsparteien (Leistungserbringer/Versicherer) haben ihre Ver- pflichtungen gemäss KVG (Einführung von Qualitätskonzepten und -verträgen) mangels Interesse und Qualitätskultur nicht wahrgenommen. Die Kantone haben ihrerseits ihre Aufsichtspflicht über die Tarifverträge in Bezug auf die Qualitätsbe- stimmungen nicht erfüllt. Auch der Bund hat seine Sanktionsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft. So ist der Hauptgrund, dass auch zehn Jahre nach Einführung des KVG das Ziel der QS nicht erreicht ist, auf mangelnde Systemanreize und die feh- lende Aufsicht durch den Bund zu erklären.

Zweckmässigkeit der Massnahmen des Bundes These 9: Die Strategien und Massnahmen des Bundes deuten an, dass der Bund in den letzten Jahren eine immer aktivere Rolle in der QS nach KVG wahrgenommen hat. Das vom Bund formulierte Konzept von 1999 ist aber nicht umgesetzt worden, obwohl die beiden Konzepte zweckmässig wären. These 10: Die Veränderung der Rolle des Bundes (vom «Aufseher» (1999) zum Katalysator (2007)) ist sichtbar und die vom Bund ergriffenen Massnahmen entspre- chen den Prioritäten und Schwerpunkten der Qualitätssicherung nach KVG. Die Katalysatorrolle des Bundes ist aber – nicht zuletzt aufgrund der fehlenden Ressour- cen, aber auch aufgrund der fehlenden Systemanreize – nicht geeignet, um die QS zielgerichtet voranzutreiben. These 11a: Es fehlt auf Bundesebene an verbindlichen Anforderungen und Vorga- ben zur QS für die Leistungserbringer. Die Vorgaben der Rahmenbedingungen des BSV von 1999 sind zu wenig präzise und konkret. Der Bund sollte objektive und verbindliche Minimalstandards vorgeben (z. B. OECD-Qualitätsindikatoren) und bei den Leistungserbringern deren Anwendung auch kontrollieren (Qualitätsberichte). These OBSAN: Das OBSAN und das Bundesamt für Statistik sollten verstärkt For- schungsarbeiten umsetzen und Daten zur Qualität der Leistungserbringer erheben. Dies wird jedoch durch die mangelnde Vorgabe an Qualitätsstandards durch das BAG verunmöglicht. Es fehlt in der Schweiz auch eine Gesundheitsstatistik, welche

qualitätsrelevante Daten erhebt. So kann die Schweiz z. B. nicht einmal Daten zu den OECD-Indikatoren liefern.

Ressourcen These 12: Das BAG hatte seit der Einführung des KVG 1996 knapp eine Million Schweizerfranken Budget sowie eine 100 %-Stelle zur Wahrnehmung seiner Aufga- ben bei der Qualitätssicherung nach KVG zur Verfügung. Mit dem vorhandenen Budget hat das BAG verschiedene Projekte, insbesondere im Bereich der Patienten- sicherheit unterstützt (Fehlerwarnsystem, Minimalfallzahlen, etc.) und insbesondere auch die Stiftung Patientenschutz gegründet. Diese Rolle des Bundes als «Katalysa- tor» (Projektfinanzierer) ist in Anbetracht der zur Verfügung stehenden Ressourcen und aufgrund fehlender Anreize nicht angemessen, weil nur vereinzelt eine Wirkung erzielt werden kann. These 13: Durch die auf 2004 erfolgte Überführung des Direktionsbereichs Kran- ken- und Unfallversicherung – und damit der Qualitätssicherung – vom BSV ins BAG ist ein Synergiepotenzial entstanden, welches das BAG künftig besser nutzen könnte (engere Verknüpfung von versicherungstechnischen und medizini- schen/gesundheitlichen Themen). These 14: Die Ressourcen die dem BAG zur Verfügung stehen, müssten anders als bisher eingesetzt werden.

Weitere Themen These 15: Grund für die mangelnde Umsetzung der QS nach KVG ist, dass eine Lobby fehlt, die den Bund unterstützte bzw. entsprechende Ressourcen mobilisierte.

Anhang 9

Liste der Qualitätssicherungsverträge, -konzepte und -programme und Rahmenverträge der verschiedenen Leistungsbereiche Qualitätssicherungsvertrag + QS-Konzept und QS-Programm

Leistungserbringer Vertrag gültig ab

EVS, Ergotherapeuten 01.01.2005

SDG, Diabetesges. 01.01.2004

SVDE, Ernährungsberater 31.12.1999

Spitex 01.06.2000

Hebammen 01.01.2002

Logopäden 01.04.2000

Physiotherapeuten 01.01.2003

H+ 15.12.1997

Forum für stationäre Altersarbeit Schweiz 10.12.1998

Nur Rahmenverträge

Zahnärzte 01.01.2000

Schweiz. Chiropraktoren 01.07.1999

Schweiz. Berufsverband der Pflegefachfrauen/-Männer 01.07.2004

Schweiz. Berufsverband Krankenschwestern/-Pfleger 01.05.1998

Quelle: Santésuisse, 2007

Impressum

Bericht der PVK Riccarda Schaller, PVK (Projektleitung) Patrizia Zurbrügg, PVK (wissenschaftliche Assistenz) Hedwig Heinis (Textredaktion und Berichtslayout)

Externer Expertenbericht (Analyse des rechtlich-normativen Rahmens) Christian Rüefli, Büro Vatter, Politikforschung & -beratung (Projektleitung)

Externe Projektberatung Dr. Heinz Locher, Locher Management & Consulting

Dank Die PVK dankt dem BAG und insbesondere den Mitarbeitenden des Direktions- bereichs Kranken- und Unfallversicherung für die Zusammenarbeit in dieser Unter- suchung und die Teilnahme an den Gesprächen. Ein grosser Dank gilt zudem all jenen Personen, die sich im Rahmen dieser Untersuchung zu einem Gespräch be- reiterklärt oder Informationen zur Verfügung gestellt haben. Herrn Rüefli und Herrn Locher dankt die PVK für die gute und engagierte Zusammenarbeit.

Kontakt: Parlamentarische Verwaltungskontrolle (PVK) Parlamentsdienste CH-3003 Bern Tel. +41 31 323 09 70 Fax +41 31 323 09 71 E-Mail pvk.cpa@pd.admin.ch www.parlament.ch > Kommissionen > Aufsichtskommissionen

Originalsprache des Berichts: deutsch