Inspektion «Bestimmung und Überprüfung ärztlicher Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung». Bericht der Geschäftsprüfungskommission des Nationalrats.

Inspektion «Bestimmung und Überprüfung ärztlicher Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» Bericht der Geschäftsprüfungskommission des Nationalrats

vom 26. Januar 2009

Sehr geehrter Herr Bundespräsident Sehr geehrte Damen und Herren Bundesräte

In Anbetracht verschiedener Fragen zur Leistungsbestimmung und -überprüfung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) hatte die nationalrätliche Geschäftsprüfungskommission (GPK-N) in ihrem Jahresprogramm 2007 eine ent- sprechende Inspektion beschlossen und die Parlamentarische Verwaltungskontrolle (PVK), der Fachdienst der Bundesversammlung für Politikevaluation, mit einer vertieften Abklärung zu diesem Thema beauftragt. Das Untersuchungsmandat der PVK beschränkte sich auf die ärztlichen Leistungen im Krankheitsfall ohne den Sonderfall der zahnärztlichen Leistungen. Die Unter- suchung sollte die Strukturen und Prozesse der Leistungsbestimmung und -über- prüfung beurteilen und die Frage beantworten, ob das bestehende System insgesamt die Voraussetzungen für eine leistungsgerechte, transparente und rasche Beurteilung des Pflichtleistungscharakters ärztlicher Leistungen schafft. Die PVK hat ihre Untersuchung inzwischen abgeschlossen und die Ergebnisse in einem Bericht festgehalten (vgl. Anhang). Die GPK-N hat von diesem Bericht an ihrer Sitzung vom 23. Januar 2009 Kenntnis genommen und folgende Schlussfolge- rungen gezogen. Die GPK-N würdigt den Umstand, dass die Bezeichnung und Überprüfung ärztlicher Leistungen in der OKP seit dem Inkrafttreten des neuen Krankenversicherungs- gesetzes (KVG) ständig weiter entwickelt wurden. Das System trägt dem dynami- schen Charakter der Medizin grösstenteils Rechnung, indem es den Versicherten unbestrittene Innovationen vergleichsweise rasch zugänglich macht. Die wichtigsten Akteure sind aus Sicht der GPK-N im Verfahren vertreten und haben die Möglich- keit, ihre Standpunkte einzubringen. Die verantwortlichen Instanzen, namentlich die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) und das Bundesamt für Gesundheit (BAG), entscheiden trotz teilweise erheblichen Druckversuchen interessierter Kreise in der Regel auf der Grundlage der im Verfahren aufbereiteten Fakten. Trotz dieser positiven Punkte stellt die GPK-N im System der Bestimmung und Überprüfung ärztlicher Leistungen in der OKP auch beträchtlichen Optimierungsbe- darf fest, und zwar namentlich in den folgenden Bereichen:

2009-0291 5577

Identifikation von Evaluationsgegenständen und Auslösung von Evaluationen Die GPK-N erachtet das Vertrauensprinzip nach Artikel 33 Absatz 1 KVG1 bei den ärztlichen Leistungen als grundsätzlich angemessen. Nach diesem Prinzip wird die Kassenpflicht ärztlicher Leistungen bis zum Beweis des Gegenteils automatisch angenommen. Die Kommission sieht aber in der Umsetzung dieses Prinzips ver- schiedene Schwachstellen. Aufgrund des Vertrauensprinzips wird nur ein sehr geringer Teil aller medizinischen Innovationen bzw. Indikationenerweiterungen evaluiert. Trotz einzelner neulich vollzogener Verbesserungen auf der Inputseite des Prozesses, welche die GPK-N hiermit würdigt, ist aus Sicht der Kommission noch nicht sichergestellt, dass fragliche Innovationen bzw. Indikationenerweiterungen systematisch, frühzeitig und prioritätengerecht einer Evaluation zugeführt werden. Dies, weil namentlich im stationären, aber auch im ambulanten Bereich ein Über- blick über das weite Spektrum der in der klinischen Praxis erbrachten Leistungen fehlt und weil seitens der Hersteller/Leistungserbringer und Versicherer nur schwa- che Anreize bestehen, Evaluationen aktiv auszulösen. Auch die staatlichen Behörden verfügen im Gegensatz zu ausländischen Systemen wie etwa Australien, Deutsch- land oder Grossbritannien nur über eine relativ rudimentäre Funktion der Früh- erkennung und Priorisierung von Evaluationsgegenständen. Das System ist stark von den eingehenden Anträgen der Leistungserbringer/Hersteller getrieben und setzt kaum eigene Akzente. Damit hat die Auswahl der Gegenstände, die von der ELGK evaluiert werden, teilweise arbiträren Charakter.

Empfehlung 1: Früherkennung fraglicher Leistungen und Auslösung von Evaluationen Der Bundesrat stärkt die Voraussetzungen des Vertrauensprinzips nach Arti- kel 33 Absatz 1 KVG, indem er dafür sorgt, dass fragliche neue Leistungen oder Indikationenerweiterungen im ambulanten wie im stationären Bereich systema- tisch und frühzeitig erkannt und prioritätengerecht einer Evaluation zugeführt werden.

Umstrittenheitsabklärung Angesichts der Vielzahl potenzieller Evaluationsgegenstände erachtet die GPK-N eine Selektion der Fälle, die der ELGK vorgelegt werden, für sinnvoll. Auf diese Weise können die knappen Ressourcen der ELGK auf die prioritären Gegenstände gelenkt werden. Dieser wichtige Vorselektionsprozess ist jedoch im BAG, das hier die Federführung innehat, zu wenig formalisiert und dokumentiert. Es ist nicht hinreichend transparent, auf welchen Grundlagen und anhand welcher Kriterien die fraglichen Fälle einer Umstrittenheitsabklärung zugeführt bzw. direkt der ELGK unterbreitet werden. Auch das Ergebnis der Umstrittenheitsabklärung, also die Triage in unbestrittene Fälle und solche, die der ELGK unterbreitet werden, ist besonders in Grenzfällen nicht immer transparent.

1 Bundesgesetz vom 18.3.1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)

Empfehlung 2: Kriterien und Grundlagen der Umstrittenheitsabklärung Der Bundesrat sorgt dafür, dass die Grundlagen und Kriterien, die im Rahmen der Umstrittenheitsabklärung zur Anwendung kommen, angemessen dokumen- tiert sind, und der entsprechende Vorselektionsprozess im BAG transparent abläuft.

Antragstellung Die GPK-N würdigt den Umstand, dass das neulich revidierte Formular für die Antragstellung auf Kostenübernahme medizinischer Leistungen zulasten der OKP die erforderliche Information gezielter abfragt als das frühere Handbuch für An- tragsteller. Das revidierte Formular ist jedoch stark auf Einzelleistungen und einzel- ne Indikationen ausgerichtet. Dies erschwert die Antragstellung und Beurteilung von Leistungen ohne klaren Indikationenbezug bzw. von komplexen, oft mehrere Leis- tungsbereiche umfassenden Therapiesystemen, wie sie etwa in der Rehabilitations- medizin tendenziell immer häufiger vorkommen.

Empfehlung 3: Beantragung von Leistungen ohne klaren Indikationenbezug Der Bundesrat sorgt dafür, dass auch Evaluationsanträge für Behandlungsme- thoden ohne klaren Indikationenbezug innerhalb klarer, berechenbarer Rahmen- bedingungen gestellt werden können.

Empfehlung 4: Beantragung komplexer Behandlungssysteme Der Bundesrat sorgt dafür, dass neben Einzelleistungen auch komplexe Leistun- gen, die den kombinierten Einsatz von ärztlichen Leistungen, Analysen, Mitteln, Gegenständen und Arzneimitteln umfassen können, adäquat beantragt und eva- luiert werden können.

Rollen und Ausstattungen des BAG und der ELGK im Beurteilungsprozess

Die GPK-N begrüsst die im internationalen Vergleich schlanken behördlichen Strukturen bei der Beurteilung des Pflichtleistungscharakters ärztlicher Leistungen. Sie ist aber auch der Meinung, dass ein gewisses Mass an institutioneller Differen- zierung nötig ist, um ein unabhängiges, evidenzbasiertes und transparentes Verfah- ren sicherzustellen. In diesem Zusammenhang erachtet die Kommission die Mehr- fachrolle, die das BAG im hier untersuchten Prozess innehat, als problematisch. Das Amt führt das Sekretariat der ELGK, präsidiert diese in der Person des Bereichslei- ters Kranken- und Unfallversicherung und nimmt im gesamten Ablauf eine zentrale Stellung ein: Es spielt bei der Früherkennung fraglicher Leistungen und der Vorse- lektion der Evaluationsgegenstände eine wichtige Rolle, moderiert den Antrags- und Evaluationsprozess, bestellt bei Bedarf externe Reviewer, ergänzt die Unterlagen der Antragsteller mit eigenen Abklärungen und bereitet diese für die Behandlung in der ELGK auf. Das BAG unterstützt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI)

bei der Entscheidungsfindung und der Formulierung des entsprechenden Textes im Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV2) und spielt auch bei der Reevaluation bestehender Leistungen eine wichtige Rolle. Demgegenüber hat die ELGK im Verfahren de facto eine schwache Stellung. Sie tagt höchstens dreimal jährlich auf der Basis einer vom BAG definierten Traktan- denliste und verfügt lediglich über sehr bescheidene, vom BAG bereitgestellte Ressourcen. Es ist fraglich, ob die ELGK unter diesen Umständen eine adäquate und insbesondere unabhängige Beurteilung der oftmals hunderte von Seiten umfas- senden Antragsunterlagen vornehmen kann. Das Milizprinzip stösst unter den gege- benen Bedingungen deutlich an seine Grenzen, sodass eine Professionalisierung der Arbeit der ELGK zu erwägen ist. Im Gegensatz zu anderen Ländern wird die wissenschaftliche Bewertung eines Antrags anhand der gesetzlichen Zulassungskriterien («Assessment») nicht klar von der Beurteilung der Angemessenheit der Kassenpflicht einer Leistung im gesund- heitspolitischen Kontext («Appraisal») getrennt. Das BAG nimmt durch seine domi- nierende Stellung im Verfahren auf das Appraisal, für das eigentlich die ELGK zuständig wäre, erheblichen Einfluss, während sich die ELGK mitunter auch um eher technische Details des Assessments kümmert. In Ermangelung eigener Res- sourcen ist die ELGK heute nicht in der Lage, Prioritäten zu setzen und Mittel gezielt einzusetzen.

Empfehlung 5: Institutionelle Trennung von Assessment und Appraisal Der Bundesrat sorgt für eine klar definierte Rolle des BAG bei der Bestimmung und Überprüfung ärztlicher Leistungen zulasten der OKP. Er legt insbesondere dar, wie das Assessment und das Appraisal von Anträgen auf Kassenpflicht me- dizinischer Leistungen künftig institutionell klar getrennt werden können.

Empfehlung 6: Aufwertung und angemessene Ressourcenausstattung der ELGK Der Bundesrat sorgt dafür, dass die Stellung und die Unabhängigkeit der ELGK im Beurteilungsprozess gestärkt werden und die Kommission mit den für die Erfüllung ihres Auftrags erforderlichen Ressourcen ausgestattet wird.

Bezogen auf das heutige Aufgabenprofil stellt die GPK-N ein Missverhältnis zwi- schen den vielfältigen Aufgaben der zuständigen Sektion Medizinische Leistungen des BAG und den verfügbaren personellen und finanziellen Ressourcen fest. Dies führt zu strukturellen Überlastungen des Personals, zu Verzögerungen im operativen Tagesgeschäft3 und nicht zuletzt auch zur Vernachlässigung strategischer Aufgaben etwa im Bereich der Reevaluation bestehender Leistungen (vgl. auch Empf. 19).

2 Verordnung des EDI vom 29.9.1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpfle- geversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) 3 Beispielsweise wiederholte, mehrmonatige Verspätungen bei der Erstellung der ELGK- Protokolle.

Empfehlung 7: Ressourcenausstattung der zuständigen Sektion im BAG In Abhängigkeit der zukünftigen Rolle der verantwortlichen Sektion Medizi- nische Leistungen des BAG im untersuchten Prozess stellen das Amt bzw. das Departement sicher, dass die Aufgaben und Ressourcen der Sektion in einem ausgewogenen Verhältnis stehen.

Grundlagen und Kriterien der Evaluation der Kassenpflicht Die Beurteilung der Leistungspflicht hat gemäss Artikel 32 Absatz 1 KVG anhand der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) zu erfolgen. Zwar kann die Beurteilung der Erfüllung dieser Kriterien im Einzel- fall angesichts der Komplexität der Gegenstände und des wissenschaftlichen Fort- schritts nicht einem allzu eng definierten Algorithmus folgen und erfordert gewisse Ermessensspielräume für die Beurteilungsinstanzen. Dennoch sind aus Sicht der GPK-N die WZW-Kriterien in den Erläuterungen zum Antragsprozess auf Kassen- pflicht ärztlicher Leistungen zu wenig konkretisiert und operationalisiert (messbar gemacht). Die GPK-N moniert namentlich, dass das für die Kostenentwicklung der OKP wichtige Zulassungskriterium der Wirtschaftlichkeit ungenügend operationalisiert ist. Die Kommission stellt ausserdem fest, dass die Beurteilung der Wirtschaftlich- keit im Rahmen der Abklärung des Pflichtleistungscharakters von Leistungen im Vergleich zum Kriterium der Wirksamkeit eine untergeordnete Bedeutung hat. Kosten und Nutzen werden nicht systematisch im Sinne einer Kosteneffektivitäts- betrachtung zueinander in Bezug gesetzt, und es bestehen insbesondere keine expli- ziten Mechanismen für den Umgang mit Zielkonflikten zwischen Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit.

Empfehlung 8: Konkretisierung und Operationalisierung der WZW-Kriterien Der Bundesrat sorgt dafür, dass die dem Zulassungs- und Überprüfungsverfah- ren zugrunde liegenden WZW-Kriterien angemessen konkretisiert und operatio- nalisiert werden.

Empfehlung 9: Stärkere Gewichtung des Kriteriums der Wirtschaftlichkeit Der Bundesrat sorgt dafür, dass das Kriterium der Wirtschaftlichkeit in der Beurteilung des Pflichtleistungscharakters ärztlicher Leistungen das erforder- liche und im Gesetz verankerte Gewicht erhält.

Während für die wissenschaftlich orientierte Bewertung einer medizinischen Leis- tung im Rahmen des Assessments zunehmend international geteilte Standards exis- tieren, muss das Appraisal, also die Beurteilung der Angemessenheit des Pflicht- leistungscharakters einer Leistung, vor dem Hintergrund spezifischer Gegebenheiten des Gesundheitssystems erfolgen. Typische Themen sind hier zum Beispiel die Kosteneffektivität einer Leistung auf der Ebene der Gesamtpopulation, Kosten-

Nutzen-Abwägungen vor dem Hintergrund der Prämienentwicklung oder Gerechtig- keitsüberlegungen bei der Beurteilung sehr teurer Technologien mit grossem Patien- tennutzen. Für dieses Appraisal fehlen im Modell Schweiz klare Bezugsgrössen und Massstäbe. Es mangelt insbesondere an einer nationalen öffentlichen Gesundheits- strategie und an budgetären Eckdaten, an denen sich die Beurteilung der Angemes- senheit der Kassenpflicht von Leistungen orientieren könnte.

Empfehlung 10: Massstäbe und Kriterien für das Appraisal Der Bundesrat sorgt für die Formulierung gesundheitspolitischer und budgetärer Kriterien und Massstäbe, die als Bezugsrahmen für das Appraisal fungieren.

Zusammenarbeit mit externen Experten Da im schweizerischen Bringsystem der Nachweis, dass eine Leistung den gesetz- lichen WZW-Kriterien genügt, in allererster Linie von den Leistungserbringern bzw. Herstellern der Leistung erbracht werden muss, sind die Entscheidungsgrundlagen stark von der Optik der Antragsteller geprägt. Vor diesem Hintergrund könnte eine Review der Anträge durch unabhängige externe Experten die Entscheidungsgrund- lage objektivieren und breiter abstützen. Der Beizug externer Reviewer durch das BAG wird in der Praxis aber uneinheitlich gehandhabt und hat ein eher geringes Gewicht. Aufgrund unvorteilhafter Vertragsbedingungen ist die Rekrutierung von Experten schwierig, diese erfolgte bisher ausschliesslich innerhalb der Schweiz und beschränkte sich auf eine Handvoll Personen bzw. Institutionen. Nicht zuletzt auf- grund des unzureichenden Budgetrahmens und nur rudimentärer Pflichtenhefte entsprechen die von der PVK im Rahmen von Fallstudien eingesehenen externen Reviews nicht den internationalen Standards.

Empfehlung 11: Beizug externer Experten Der Bundesrat sorgt im untersuchten Prozess dafür, dass die Rolle der externen Experten klarer von jener des BAG abgegrenzt ist. Er sorgt ausserdem dafür, dass die Rekrutierungsbasis der externen Experten über die Landesgrenzen hin- aus verbreitert, die Pflichtenhefte spezifiziert und die Vertragsmodalitäten opti- miert werden.

Internationale Zusammenarbeit Angesichts der Komplexität und des grossen Aufwands der Beurteilung der Kassen- pflicht ärztlicher Leistungen begrüsst es die GPK-N, dass das BAG in jüngerer Zeit die Zusammenarbeit mit ausländischen Partnerländern namentlich durch seine aktive Mitwirkung in verschiedenen internationalen Netzwerken verbessert hat. Die Kom- mission sieht aber noch Potenzial für weitergehende Kooperationen, insbesondere bei der Früherkennung und Identifikation fraglicher Leistungen sowie beim Assess- ment und der Reevaluation von neuen bzw. bestehenden Leistungen.

Empfehlung 12: Internationale Zusammenarbeit Der Bundesrat sorgt dafür, dass Potenziale der internationalen Zusammenarbeit insbesondere bei der Früherkennung und Identifikation fraglicher Leistungen sowie beim Assessment und der Reevaluation von neuen bzw. bestehenden Leis- tungen konsequenter ausgeschöpft werden. Er identifiziert allfällige rechtliche Hindernisse gegen eine verstärkte internationale Kooperation und entwickelt konkrete Vorschläge, wie diese überwunden werden können.

Geschäftsordnung der ELGK Artikel 37b Absatz 2 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV4) ver- langt, dass sich die ELGK eine vom Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) zu genehmigende Geschäftsordnung gibt, die namentlich die Organisation und Arbeitsweise der Kommission, die Richtlinien und Verfahren zur Leistungsbezeich- nung und den Beizug externer Experten näher regelt. Die GPK-N stellt fest, dass die per Anfang 2008 neu konstituierte ELGK bei Redaktionsschluss der PVK-Unter- suchung im August 2008 nicht über eine gültige Geschäftsordnung verfügte.

Empfehlung 13: Geschäftsordnung der ELGK Die GPK-N verlangt, dass sich die ELGK umgehend eine Geschäftsordnung gemäss Artikel 37b Absatz 2 KVV gibt, welche die Organisation und die Arbeitsweise der Kommission und insbesondere die Richtlinien und Verfahren zur Leistungsbezeichnung und den Beizug externer Experten näher regelt.

Geschäftskontrolle Der Prozess der Bestimmung und Überprüfung medizinischer Leistungen ist beim BAG bzw. EDI nicht mit einer zeitgemässen Geschäftskontrolle hinterlegt. Grund- legende Daten zur Anzahl Anträge, zu den Bearbeitungsfristen und -aufwänden sowie zu den Erfolgs- bzw. Ablehnungsquoten der Anträge waren beim BAG nicht automatisch verfügbar, sondern mussten im Rahmen der PVK-Untersuchung ad hoc zusammengetragen werden. Dies mindert nicht nur die Transparenz nach aussen, sondern erschwert auch eine vorausschauende Geschäftsabwicklung und ein ange- messenes Controlling des Prozesses auf Stufe Amt und Departement.

Empfehlung 14: Geschäftskontrolle Das Departement bzw. das Amt sorgen dafür, dass die Bestimmung und Über- prüfung ärztlicher Leistungen zulasten der OKP mit einer zeitgemässen Geschäftskontrolle unterstützt werden. Diese gewährleistet eine effiziente Steue- rung des Arbeitsflusses, ein angemessenes Controlling auf Stufe Amt und Departement und ermöglicht statistische Auswertungen zur Geschäftsentwick- lung über längere Zeiträume.

4 Verordnung vom 27.6.1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102)

Befristete Aufnahme von Leistungen Im Gegensatz zu anderen Systemen, wie etwa Deutschland, nimmt das Schweizer Modell neue Leistungen oft vergleichsweise früh in die Kassenpflicht auf, trifft den Zulassungsentscheid aber nicht selten auf einer relativ dünnen Faktenbasis, da im Frühstadium eines Technologiezyklus die für eine solide Beurteilung der WZW- Kriterien notwendigen Daten häufig fehlen. Die GPK-N begrüsst vor diesem Hinter- grund, dass die ELGK in über einem Drittel der ihr vorgelegten Fälle lediglich die befristete Aufnahme der fraglichen Leistungen empfiehlt und von den Antragstellern eine vertiefte Evaluation der WZW-Kriterien verlangt. Befristet aufgenommene Leistungen werden nach Ablauf der Evaluationsfrist mehrheitlich unbefristet über- nommen, was das BAG primär mit einer zielsicheren Vorselektion der befristet aufgenommenen Leistungen erklärt. Die PVK-Untersuchung zeigt aber auch, dass es schwierig ist, einmal zugelassene Leistungen aufgrund negativer Evaluationsergeb- nisse wieder aus der Leistungspflicht auszuschliessen, zumal sich die Evaluationen manchmal über Jahre erstrecken. Die GPK-N hält fest, dass in Ermangelung einer offiziellen Geschäftsstatistik über die Erfolgsquote befristet aufgenommener Leis- tungen zu wenig Transparenz besteht.

Empfehlung 15: Transparenz hinsichtlich befristet aufgenommener Leistungen Der Bundesrat sorgt dafür, dass befristet aufgenommene Leistungen, die die gesetzlichen WZW-Kriterien nicht erfüllen, nach erfolgter Evaluation konse- quent aus der Kassenpflicht ausgeschlossen werden. Er sorgt für eine Geschäfts- statistik, die über die Erfolgsquote befristet aufgenommener Leistungen Auf- schluss gibt.

Departementale Führung und Kontrolle Die GPK-N beurteilt die weitgehende Aufgabendelegation des Bundesrates bzw. des EDI an die ELGK und das BAG angesichts der sachlichen Komplexität der Leis- tungsbestimmung und -überprüfung grundsätzlich als sachgerecht. Diese Delegation darf aber nicht so weit gehen, dass eine eigentliche strategische Führung der unter- stellten Einheiten und ein über das rein Finanzielle hinausgehendes Controlling seitens des EDI nicht mehr erkennbar sind. Im Rahmen der regelmässigen Füh- rungsgespräche zwischen den Verantwortlichen von Amt und Departement werden offenbar vor allem einzelne umstrittene medizinische Leistungen, aber kaum über- geordnete Fragen der Strategie, der Strukturen und Abläufe der Leistungsbestim- mung und -überprüfung erörtert.

Empfehlung 16: Departementale Führung und Kontrolle Das EDI nimmt seine Führungs- und Aufsichtsfunktion gegenüber den nach- geordneten Behörden bei der Bestimmung und Überprüfung medizinischer Leis- tungen verstärkt wahr.

Transparenz der Zwischenschritte und -ergebnisse des Verfahrens Im Vergleich zu ausländischen Systemen sind die einzelnen Etappen und Zwischen- ergebnisse der Abklärung des Pflichtleistungscharakters von Leistungen für die Antragsteller und die interessierte Öffentlichkeit nicht ersichtlich. Dies betrifft namentlich die Empfehlung der ELGK zuhanden des EDI, aber auch die Stellung- nahmen des BAG oder externer Reviewer zu den einzelnen Anträgen. Die An- tragsteller erhalten nach Ablauf des Verfahrens lediglich eine summarische Begrün- dung zum Verordnungsentscheid des EDI. Dies mindert aus Sicht der GPK-N die Transparenz des Verfahrens.

Empfehlung 17: Offenlegung der Zwischenergebnisse des Verfahrens Der Bundesrat prüft, inwiefern den Antragstellern und der interessierten Öffent- lichkeit die Zwischenresultate des Verfahrens, namentlich die materiellen Stel- lungnahmen des BAG und der externen Experten sowie die Empfehlung der ELGK zuhanden des EDI, besser zugänglich gemacht werden können. Er identi- fiziert allfällige rechtliche Hindernisse gegen eine verstärkte Transparenz des Verfahrens und skizziert entsprechende Lösungen.

Zusätzliche Entscheidungsgrundlagen auf der Stufe des EDI Das EDI stützt seinen Verordnungsentscheid zum Anhang 1 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpfle- geversicherung (KLV) in aller Regel auf die Vorarbeiten der Antragsteller, des BAG und der ELGK. Es kommt aber auch vor, dass das EDI in umstrittenen Fällen zu- sätzliche Expertisen einholt. Die GPK-N hält es aus Transparenzgründen für wich- tig, dass das EDI in solchen Fällen offen legt, um welche ergänzenden Informatio- nen es sich dabei handelt und aus welchen Quellen diese stammen.

Empfehlung 18: Offenlegung zusätzlicher Entscheidungsgrundlagen auf Stufe EDI Wenn das EDI seinen Verordnungsentscheid zu medizinischen Leistungen ergänzend zu den Grundlagen der vorberatenden Stufen auf zusätzliche Exper- tisen abstützt, legt es offen, worum es sich dabei handelt.

Periodische Überprüfung bestehender Leistungen Artikel 32 Absatz 2 KVG verlangt, dass neben neuen auch bestehende Leistungen periodisch auf die Erfüllung der WZW-Kriterien überprüft werden. Neben der dreifachen Voraussetzung der Kostenübernahme wird diese periodische Über- prüfung bestehender Leistungen in der KVG-Botschaft5 als zentraler Sicherheits- riegel gegen ein übermässiges Kostenwachstum in der OKP bezeichnet. Die GPK-N begrüsst in diesem Zusammenhang, dass das revidierte Formular für die Beantragung der Kassenpflicht medizinischer Leistungen bessere Grundlagen für

5 Bundesrat, Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6.11.1991

(BBl 1992 I 93)

den Vergleich von neuen mit bereits bestehenden Leistungen schafft. Trotz dieser Schritte in die richtige Richtung hält die Kommission fest, dass der gesetzliche Überprüfungsauftrag nach Artikel 32 Absatz 2 KVG im Bereich der ärztlichen Leistungen bisher nicht oder nur ansatzweise umgesetzt wurde. Die Ausmusterung medizinisch nicht mehr zweckmässiger Technologien funktioniert heute nicht in der vom Gesetzgeber vorgesehenen Weise. Das im Rahmen der PVK-Untersuchung oft vorgebrachte Argument, den zuständigen Stellen würden die Ressourcen für die Erfüllung dieser Aufgabe fehlen, mag für die zuständige Sektion im BAG in ihrer gegenwärtigen Ausstattung sicherlich zutreffen, ist aber aus einer übergeordneten Sicht nicht haltbar.

Empfehlung 19: Überprüfung bestehender Leistungen Die GPK-N fordert den Bundesrat auf, darzulegen, wie dem Auftrag der Über- prüfung bestehender Leistungen nach Artikel 32 Absatz 2 KVG im Bereich der medizinischen Leistungen künftig systematisch und konsequent nachgelebt wer- den kann.

Insgesamt würdigt die GPK-N, dass das System der Bestimmung und Überprüfung ärztlicher Leistungen zulasten der OKP mit Innovationen flexibel und differenziert umgeht, die Zulassungsbehörden in der Regel sachorientiert agieren und die Evalua- tionen vergleichsweise rasch ablaufen. Die GPK-N sieht andererseits namentlich hinsichtlich der Früherkennung fraglicher Leistungen, der Dokumentation und Operationalisierung der Beurteilungsgrundlagen und -kriterien, der klaren Trennung von Assessment und Appraisal, der Professionalisierung der ELGK sowie der sys- tematischen Reevaluation bestehender Leistungen klaren Verbesserungsbedarf.

Genehmigen Sie, sehr geehrter Herr Bundespräsident, sehr geehrte Damen und Herren Bundesräte, den Ausdruck unserer ausgezeichneten Hochachtung.

26. Januar 2009 Im Namen der Geschäftsprüfungskommission des Nationalrats Der Präsident: Pierre-François Veillon Die Sekretärin: Beatrice Meli Andres

Beilage: Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle vom 21. August 2008

Abkürzungsverzeichnis

BAG Bundesamt für Gesundheit EDI Eidgenössisches Departement des Innern ELGK Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen GPK-N Geschäftsprüfungskommission des Nationalrats KLV Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege- Leistungsverordnung), SR 832.112.31 KVG Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994, SR 832.10 KVV Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, SR 832.102 OKP Obligatorische Krankenpflegeversicherung PVK Parlamentarische Verwaltungskontrolle WZW Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit