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Inhaltsverzeichnis der Vernehmlassungsvorlagen zu den Revisionen in der Krankenversicherung

Thema Dokumente

Vorlage 24 Erläuternder Bericht Spital finanzierung Entwurf der Gesetzesbestimmungen Vorlage 2B Erläuternder Bericht Managed Care Entwurf der Gesetzesbestimmungen

04.233

Teilrevision des Bundesgesetzesvom 18. März 1994 über die Krankenversicherung

Teil Spitalfinanzierung

Erläuternder Bericht

Einleitung

In einer Botschaft vom 18. September2000 (BBI 2001 741ff.) hat der Bundesrat seinenVorschlag zur Revision des Bundesgesetzesvom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) im Bereich der Spitalfinanzierung unterbreitet.Nach dreijährigerparlamentarischerBeratungist die Vorlage am 17. Dezember 2003 am Votum des Nationalrats gescheitert. In den Beratungen waren indessenjene Änderungsvorschläge, welche sich auf die Neuregelungder Spital- finanzierung beziehen, kaum bestritten. Deshalb nimmt der Bundesrat die Vorschlä- ge wieder auf Wo notwendig, werden einzelne Elemente an die Entwicklung ange- passt. Die Stossrichtung bleibt: Mit der Gesetzesrevision sollen die systemhemmen- den Unklarheiten beseitigt und die im Gesetz verankerten Grundsätze konsequent umgesetzt werden. Damit die Verantwortlichkeit der Finanzierungspartnereindeutig festgehaltenist, soll die Aufteilung der Finanzierung zwischen den Versicherern und den Kantonen festgeschrieben werden. Zur Schaffüng zusätzlicher Transparenz und als Anreiz für die Steigerung der Effizienz soll die Finanzierung leistungsbezogen erfolgen. Zudem soll sich die Planung auf alle Leistungen nach diesem (Jesetz be- ziehen und die Sicherstellung der Versorgung aller versicherter Personen umfassen, ohne Rücksicht auf das Vorliegen einer Zusatzversicherung.

1 Allgemeiner Teil

Auf Grund der in Artikel 3 der Bundesverfassung (BV; SR 101) festgehaltenen Kompetenzausscheidung bildet die Gesundheitsversorgung eine öffentliche Aufgabe der Kantone. Der Bund seinerseitsträgtdie VerantwortungdafÜr,dass sich die Be- völkerung zu tragbaren Bedingungen gegen die Risiken von Krankheit und Unfall versichern kann (Art. 117 BV; vgl. dazu VPB 48 [1984] S. 492ff.). Im Gesundheits- wesen und in der Krankenversicherung als dessen Teilbereich müssen Bundesre- gelung und kantonale Regelungen aufeinander abgestimmt werden. So wird in der geltenden Gesetzgebung festgehalten, dass bei stationärer Behandlung in öffentli- chen und öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50 Prozent der anrechen- baren Betriebskosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung getragen werden. Implizit wird damit festgelegt, dass die restlichen Betriebskosten von der öffentlichenHand zu tragen sind (Art. 49 Abs. 1 KVG). Den Kantonen ist zudem die Aufgabe übertragen, die stationäre Versorgung zu planen und eine Liste der zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassenen Spitä]er zu erstellen (Art. 39 Abs. 1 KVG).

1.1 Entstehungsgeschichte

1.1.1 Grundsätzliches

Zum Grundsätzlichen und den Gründen, welche fÜr eine Teilrevision des Gesetzes im Bereich der Spitalfinanzierungsprechen,äussertesich der Bundesratbereits in seiner Botschaft vom 21. September 1998 (BBI 1999 793), welche die Festlegung der Bundesbeiträgein der Krankenversicherung und eine erste Teilrevisiondes KVG zum Thema hat. Die mit dieser Gesetzesrevision anvisierte Verbesserung der Funktionsweise der bestehendenMechanismenist acht Jahre nach der Einführung weitgehend erreicht. Indessen gilt es nun umso mehr, die Anreize konsequent auf das Ziel der Kosteneindämmung auszurichten. Dies, weil die Wirkungsanalyse zum

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KVG aufgezeigthat, dass das KVG wohl auf der Leistungs- (kompletterLeistungs- katalog) und auf der Systemebene(obligatorischeVersicherung mit Kassenvielfalt und Einheitsprämie)die gesetzgeberischenZiele erreicht hat, in der Wirkung seiner kostendämpfenden Instrumente die Ziele aber nicht erreicht werden konnten (Bull- desamt für Sozialversicherung: Wirkungsanalyse KVG, Synthesebericht; Bern 2001). Vermehrt kosteneindämmende Anreize in der Spitalfinanzierung bedingen indessen eine Abkehr vom im geltenden Gesetz enthaltenen Prinzip der Kostende- ckung und fÜhren dazu, dass die Möglichkeit der Verschiebung von Kosten auf den Finanzierungspartner entfällt. Ausgangspunkt für die Ermittlung des von der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung gedecktenmaximalenAnteils bilden nach geltendemRecht die anreche- baren Betriebskosten. Weil die von den Spitälern im Rahmen der Tarifverhand- lungen unterbreitetenUnterlagen zumeist die Kosten der Leistungen nach KVG nicht mit genügenderTransparenzausweisen,lassensich die anrechenbaren Be- triebskosten häufig nicht genau ermitteln. Weil der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu deckende Teil an den anrechenbaren Betriebskosten nicht fixiert ist und weil in Bezug auf die Ermittlung letztererhäufig eine Grauzone besteht, lässt es das heutige System zu, dass die Finanzierungspartnerauf den eigenenVorteil fokussiert sind. Kosteneindämmend wirken würde indessendie Fokussierung auf die Optimierung des Verhältnisses zwischen Kosten und Leistungen. Die vermehrte Ausrichtung der wirtschaftlichen Anreize auf das Ziel der Kostenein- dämmung bedingt zudem, dass unternehmerische Kriterien im Spitalbereich ver- mehrt zum Tragen kommen. Einerseits bedeutet dies für die Entscheidträger mehr Eigenverantwortung, andererseits ein erhöhtes Risiko. Im Sinne unternehmerischer Gesichtspunkte sind unzweckmässige Strukturen abzubauen. So ist die unterschied- liche Finanzierung von Investitions- (finanziert durch die Kantone) und Betriebskos- ten (duale Finanzierung) nicht optimal: Investitionensind nie unabhängigvom Be- trieb, Investitionenhaben immer auch einen Einfluss auf die Betriebskosten(Leis- tungsangebot, Abschreibungen). Mit der Entstehung neuer Finanzierungsformen, insbesonderedes Leasings, ist der Übergang zwischen Investitions-und Betriebs- kosten zudem fliessend geworden. Dies rechtfertigt eine ganzheitliche Sicht und be- deutet, dass für Betriebs- und Investitionskosten die gleiche Finanzierungsregelung gelten soll. Im übrigen sind zur vermehrten Ausrichtung der Spitalführung auf unter- nehmerische Kriterien auch die entsprechenden Führungsinstrumente zu fordern.

1.1.2 Allgemeine Umsetzungsprobleme

Nach Inkrafttreten des KVG bestritten verschiedene Kantone ihre Beitragspflicht an die Behandlungvon halbprivat-und privatversichertenPersonen. In zwei Grund- satzurteilenhat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) im Dezember 1997 entschieden,dass die Beitragspflicht des Kantons bei einem ausserkantonalenSpi- talaufenthaltunabhängigvon der Art der Abteilung eines öffentlichenoder öffent- lich subventionierten Spitals gegeben ist. Gleichzeitig entschied das EVG, dass bei nicht subventioniertenSpitälern keine Beitragspflicht des Kantons besteht. Nicht ausgesprochen hat sich das EVG zur Beitragspflicht des Kantons bei innerkantona- ler stationärerBehandlung einer halbprivat- oder privatversichertenPerson (BGE

123 V 290ff., 310.ff.).

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Zur Regelung der Finanzierung der ausserkantonalenstationärenBehandlung von halbprivat- und privatversicherten Personen haben die Kantone und santësuisse, der Dachverband der Versicherer, ein Abkommen ratifiziert, welchem die überwiegende Mehrheit der Versicherer beigetretenist. Nicht zuletzt, weil diesesAbkommen zum einen zeitlich befristet war und weil zum anderen die Frage der Beitragspflicht der Kantone bei innerkantonaler stationärer Behandlung halbprivat- oder privatversi- cherten Personen nicht explizit geregelt war, unterbreitete der Bundesrat seinen ein- gangs erwähnten Vorschlag zur Revision des KVG im Bereich der Spitalfinanzie- rung

1.2 Bundesgesetz über die Anpassung der kantonalen

Beiträge für die innerkantonalen stationären Behandlungen Beinahe ein Jahr nachdem das Parlament die Beratung der Gesetzesvorlage aufge- nommen hat, entschied das EVG, dass die Kantone auch an den Aufenthalt von Per- sonen mit einer Spitalzusatzversicherungeinen Beitrag leisten müssen, wenn sie sich in einem öffentlichenoder öffentlichsubventioniertenSpital des Wohnkantons behandeln lassen (BGE 127 V 422ff.). Diese Beitragspflicht bedeutete die Umset- zung des Grundsatzes, dass alle obligatorischversichertenPersonen Anspruch auf die Kostenübernahme der nach KVG versicherten Leistungen haben. Die Zusatzver- sicherung deckt in öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern jene Leis- tungen9 welche nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu über- nehmen sind. Dies sind insbesondereder zusätzliche Komfort beim Aufenthalt im Ein- oder Zweibettzimmer und die Möglichkeit der freien Arztwahl. Die sofortige und vollständige Umsetzung dieses zweiten Gerichtsentscheids hätte den Kantonen Mehrkosten in der Grössenordnung von 700 Mio. Franken auferlegt; diese Ausgaben waren zumeist nicht budgetiert. Um die Situation für die Kantone zu entschärfen 9 hat das Parlament die stufenweise Anhebung der Kantonsbeiträge mittels dringlichem und daher befristetem Bundesgesetz beschlossen. Das Bundes- gesetzvom 21. Juni 2002 über die Anpassungder kantonalenBeiträge für die innerkantonalen stationären Behandlungen nach dem Bundesgesetz über die K_rankenversicherung(SR 832.14) hält demnach fest, dass die Kantone im Jahr 2002

60 Prozent des Tarifs der allgemeinenAbteilung übernehmen müssen, im Jahr 2003

80 Prozent und im Jahr 2004 100 Prozent. Das vom Versicherer assura eingereichte

Referendum wurde in der Volksabstimmung vom 9. Februar 2003 vom Souverän verworfen (BBI 2003 3111). Mit dem Erlass des Bundesgesetzes verband das Parlament die Absicht, den Über- gang zur vollständigen Umsetzung der derzeit geltenden gesetzlichen Regelung im KVG zu gewährleistenund Klarheit bis zum Inkrafttretender zweiten KVG-Revi- sion9welche eine dauerhafte Lösung bringen soll, zu schaffen. Mit der Ablehnung der Vorlage über die 2. KV(J-Revision kann der Übergang weder in der seinerzeit vorgesehenen Art noch gemäss dem ursprünglichen Zeitplan erfolgen. Mittlerweile leisten die Kantone einen Beitrag in der Höhe des von der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung vergüteten Tarifs, welcher maximal 50 Prozent der anre- Ë..henbarenBetrIebskostendes Aufenthalts in der allgemeinenAbteilung entspricht. Läuft diese RegelungAnfang 2005 aus und müssendie Kantone beim Aufenthalt einer zusatzversichertenPerson in der Halt)privat- oder Privatabteilung eines öffent- lichen oder öffentlich subventioniertenSpitals die gesamtenvon der obligatorischen

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Krankenpflegeversicherung nicht gedeckten anrechenbaren Betriebskosten in der allgemeinen Abteilung übernehmen, bedürfe es aufwändiger Verhandlungen zum Abschluss entsprechender Vereinbarungen. Der Bundesrat hat deshalb im Rahmen der ersten Vernehmlassungsvorlagezu seinen Revisionsvorschlägennach dem Scheitern der 2. KVG-Revision eine Verlängerung des Bundesgesetzes vorgeschla- gen, welcher bis zum Inkrafttreten der Gesetzesänderung über die Spitalfinanzierung Geltung haben soll.

1.3 Zweite KVG-Revision

In Bezug auf die Neuregelung der Spitalfinanzierung folgte das Parlament in weiten Teilen den in der Einleitung erwähnten Botschaft enthaltenenVorschlägen des Bun- desrates. Insbesondere waren dies der Übergang zur Leistungsfinanzierung, welche je hälftig durch die obligatori- sche Krankenpflegeversicherung und die Kantone erfolgen soll; der Einschluss der Investitionskosten in die Ermittlung der leistungsbezogenen Pauschalen; die Ausdehnung der Pflicht der Kantone zur Planung der stationären Versorgung aller versicherten Personen, unabhängig von deren Versicherungsdeckung. Abgerückt vom bundesrätlichen Vorschlag ist das Parlament mit der durchgehenden Streichung des Konzepts der teilstationärenBehandlung, welche die Notwendigkeit einer definitorischen Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung nrit sich brachte. Intensiv diskutiert wurde der Übergang zu einem monistischen Finanzierungssys- tcm. Schlussendlich hat das Parlament auf den Systemwechsel verzichtet, in den Übergangsbestimmungen zum Revisionsvorschlag jedoch festgehalten, dass der Bundesrat innerhalb von fünf Jahren nach Inkrafttreten der Gesetzesänderung einen Revisionsvorschlag vorzulegen hat, welcher den Übergang zu einem monistischen System vorsieht, so dass die Leistungserbringer nur noch einem Kostenträger gegen- überstehen. Wie erwähnt ist die 2. KVG-Revision in der Wintersession 2003 vom Nationalrat abgelehnt worden.

1.4 Projekt „Grundlagen 3. KVG-Teilrevision“

An einer Sondersitzung vom 22. Mai 2002 zur sozialen Krankenversicherung kam der Bundesrat zum Schluss, dass mit dem KVG gute Ergebnisse in Bezug auf die Stärkung der Solidarität und den Zugang zu einem breiten Leistungskatalogerzielt worden sind, dass jedoch die kosteneindämmenden Elementeverstärktund die Krankenversicherung schrittweise entsprechend reformiert werden müssen. In die- sem Zusammenhang erhielt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) unter anderem den Auftrag, „realisierbare Modelle fÜr die (....) monistische Spital- finanzierung vorzulegen, wobei die Grundversorgung gewahrt bleiben soll“. Am 21. August 2002 genehmigte der Bundesrat die Struktur eines Projektes, das im Rahmen von vier Teilprojekten die Grundlagen fÜr die 3. Teilrevision des KVG bereit- zustellen hatte. Mit der Leitung der Arbeiten und der Erstellung eines Berichtes wurde Prof. Dr. Robert E. Leu betraut. Dessen Arbeiten wurden begleitet von einer Arbeitsgruppe, in welcher Vertretungen der Leistungserbringer, der Versicherer, der Kantone und der betroffenen Stellen des Bundes Einsitz hatten.

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Aus Sicht des Experten können die wichtigsten Vorteile des Wettbewerbsmodells im Vergleich zur Situation EinfÜhrung eines dual-fixen Systems wie folgt zusammenge- fasst werden :

Durch die Aufhebung des Kontrahierungszwangs entstünden erstmals im Spitalbe- reich Märkte im ökonomischenSinn, auf denen sich Leistungserbringerund Leis- tungseinkäufer (Krankenversicherer/Managed Care-Organisationen (MCOs)) (die Monisten) als autonome Handlungseinheiten gegenüberstünden. Beide könnten frei entscheiden, unter welchen Bedingungen sie mit welchen Akteuren auf der Marktgegenseite zusammenarbeiten wollten. Vorausgesetzt, den öffentlichen Spitälern würde der notwendige unternehmerische Freiraum zur Verfügung gestellt, wären wegen der monistischen Finanzierung bei allen Akteuren auf beiden Marktseiten Entscheidungskompetenzund Finanzie- rungsverantwortung jeweils in einer Hand zusammengefasst. Die grössere unter- nehmerische Freiheit sowie der Übergang zu einer leistungsorientiertenFinanzie- rung würden auch zu einer grösserenbetriebswirtschaftlichen Effizienz der öffent- lichen und öffentlich subventionierten Spitäler führen. Die Vertragsfreiheit, zusammen mit einem stärker ausdifferenziertenRisikoaus- gleich, ermöglichte es den Krankenversicherern und Managed Care-Organisati- Ollen, sich in einem echten Leistungswettbewerb (statt im Kampf um die guten Risiken) zu konkurrenzieren.Dies würde sich auf der Ebene der einzelnenVersi- cherer/MCOs effizienzförderndauswirken. Der Wettbewerb unter Versicherern/MCOs würde seinerseits das geeignete Vehi- kel darstellen,um den LeistungserbringernAnreize zu wirtschaftlichemVerhalten zu vermitteln. Die Freiheit der Wahl unter den Versicherern/MCOs schliesslich würde sicherstel- len9dass die Versicherungsprodukteund letztlich auch die medizinische Versor- gung den Präferenzen der Konsumenten entsprechen. Da die Finanzierungslast des Gesundheitswesens letztlich (Traglast) bei den privaten Haushalten liege (Prämi- en) Direktzahlungenund Steuern), komme so auch die Devise „Wer zahlt, befiehlt“, stärker zur Geltung. Die WiedereinfÜhrungder Vertragsfreiheitwürde die Konzentrationauf beiden Marktseiten weiter erhöhen (die Zahl der unabhängigen Anbieter reduzieren). Dies wäre solange kein gravierendes Problem, als beide Marktseiten über eine ähnliche Marktstellung (Konzentration) verfügen, weil dann keine wesentlichenAusbeu- tungsspielräumeexistieren. Das Marktergebnis könne unter diesen Umständen sehr zufriedenstellend ausfallen. Mit der Schaffung der Voraussetzungen für die Anwendung des Kartellgesetzes im Gesundheitswesenwürdendie Möglichkeiten für Machtmissbrauchweiter ein- gegrenzt. Ausserdem wäre ein gemeinsamesVorgehen bei den Vertragsverhand- lungen nicht mehr möglich. Schliesslich müssten Verbandstarife durch Einzel- oder (Jruppenverträge abgelöst werden. Die Freiheit der Vertragsgestaltungermögliche es Versicherern und MCOs, alter- native Vergütungssysteme mit den Leistungserbringern auszuhandeln. Entspre- chend wäre mit neuen, auch innovativen Vergütungsformen zu rechnen, welche die Anreize für die Leistungserbringer nachhaltig veränderten. Insbesondere sei anzunehmen) dass die reine Einzelleistungsvergütung, die ja die ausschliessliche

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Ursache für das Phänomen der anbieterinduzierter1Nachfrage darstelle, rasch stark zurückgedrängt würde. Im Gegensatz zu heute wären die zwischen den Vertragspartnern ausgehandelten Vergütungen (mittelfristig) immer kostendeckend. Unrentable Leistungen könnten auf Dauer nicht Bestand haben, weil sie die Existenz der Leistungserbringerge- fährdeten. Unterschiedlich hohe Gewinnmargen auf einzelnen Leistungen würden sich durch den Wettbewerbsdruck einander tendenziell ausgleichen. Damit entfiele auch der Grund zum Rosinenpicken im Sinne einer Spezialisierung auf besonders rentable Leistungen. Die leistungsorientierteFinanzierung dürfte zusammen mit der Aufhebung des Vertragszwangs zur Folge haben, dass sich Niveau und Struktur der Spitalkapazi- täten im Vergleich zur Situation nach dem Übergang zur dual-fixen Finanzierung rascher verändern und stärker an ökonomischen Realitäten orientieren würden. Gleichzeitig dürfte der zu erwartende (disziplinenspezifische) Konzentrationspro- zess insbesondere auch die Qualität vieler medizinischer Leistungen nachhaltig verbessern. Insgesamt sei zu erwarten, dass sich im Rahmen eines Modells des regulierlen Wettbewerbs mit der Zeit eine effizientere Allokation der Ressourcen im Spitalbe- reich ergäbe. Obwohl die Rolle der Kantone stark redimensioniertwürde. käme ihnen immer noch eine ganze Reihe wichtiger Funktionen zu wie Sicherstellungeiner flächen- decken(ien und qualitativ ausreichenden Versorgung, Finanzierung gemeinwirt- schaftlicher Leistungen (Lehre und Forschung, Notfalldienste etc.), Aufsichts- und Bewilligungspflicht,Aktionär in öffentlichenSpitälern.

1.5 Politische Zielsetzungen

Mit der Bereinigung der Gesetzgebung soll der Notwendigkeit des Zusammenwirkens zwischen sozialer Krankenversicherung und Kantonen Rechnung getragen und die gemeinsame Finanzierungsverantwor- tung von obligatorischer Krankenpflegeversicherung und Kantonen in Form einer je hälftigen Leistungsfinanzierung festgeschrieben werden, der Leistungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unabhängig vom Ort des Aufenthalt im Spital definiert und dadurch von den Leistungen, wel- che durch eine Zusatzversicherung zu decken sind, abgegrenzt werden, sowie das Zusammenwirken von staatlicher Planung und Wettbewerbselementen neu ge- regelt werden, so dass die Spitalplanung einerseits die Versorgung aller vom Ver- sicherungsobligatorium erfassten Versicherten sicherstellt und andererseits den Rahmen fÜr die Optimierung der Ressourcennutzung bildet. Kein Ziel des Bundesrats ist der sofortige Übergang zu einem monistischen Finan- zierungssystem, in welchem die Leistungserbringer einem einzigen Finanzierer ge- genüberstehen.Zwar hat der Bundesrat, im Hinblick auf eine spätereGesetzesrevisi- on sowie in Erfüllung eines Postulats vom 5. Oktober 2001 von alt Nationalrat Zäch (01.3604), den erwähnten Expertenbericht über Modelle einer monistischen Finan- zierung (Ziff. 1.4) erarbeiten lassen. Die Arbeiten des Experten, die von den an der Spitalfinanzierung interessierten Akteuren im Gesundheitswesen begleitet wurden, zeigen, dass der politische Konsens, welcher beim Übergang zu einem monistischen

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System erfÜlltsein muss, noch nicht gegebenist. Dies gilt sowohl in Bezug auf ein System mit den Versicherern als Monisten als auch in Bezug auf ein System, in welchem der Staat (die Kantone oder, im Sinne des Postulats vom 3. Dezember

2002 von Nationalrat Zysiadis (02.3674) der Bund) die Rolle des Monisten

übernimmt. Abgestützt auf die im Rahmen der Arbeitsgruppe vertretene Haltung der Akteure im Gesundheitswesen hält der Bundesrat ein monistisches Finanzie- rungssystem kurzfristig nicht für realisierbar. Indessen tragen die in dieser Vorlage vorgesehenen Massnahmendazu bei, dass in einem späterenZeitpunktder Einführung eines monistischen Finanzierungssystemskeine technischen Hindernisse entgegenstehen. In den Übergangsbestimmungen (Abs. 5) wird dem Bundesrat der Auftrag erteilt,inneN 3 Jahren einen entsprechendenVorschlag zu unterbreiten.

1.6 Sozialpolitische Wirkung

Mit dem Versicherungsobligatorium garantiert das 1996 in Kraft getretene Kranken- versicherungsesetz der gesamten Wohnbevölkerung den Zugang zu einer breiten Leistungspalette und die entsprechendeKostenübernahme. Die gleichzeitig eInge- führte Verpflichtung der Kantone zur Spitalplanung durch das KVG bietet Gewähr fÜr das Vorhandensein der erforderlichen Versorgungsstrukturen. Die Finanzierung der stationär erbrachten Leistungen soll, wie die übrigen Leistungen gemäss KVG, durch individuelle Kopfprämien und durch die Kostenbeteiligungder Patientinnen resp. Patientenerfolgen, zusätzlichjedoch durch Mittel der öffentlichenHand. Die teilweise Finanzierung der stationären Versorgung durch Steuergelder soll eine sozi- ale Abfederung gewährleisten, indem die Kosten zum Teil durch progressiv zum Einkommen erhobene Steuergeldergedecktwerden. Damit wird ein seit jeher be- stehenderGrundsatz der sozialen Krankenversicherung weitergefÜhrt.

2 Grundzüge der Vorlage

Wie einleitend erwähnt, nimmt die Vorlage die vom Bundesrat in seiner Botschaft vom 18. September 2000 enthaltenenVorschläge wieder auf. In die neue Vorlage eingeflossen sind jene Änderungen, welche die eidgenössischen Räten im Rahmen der Beratung des bundesrätlichen Vorschlags beschlossen haben. Indem das Bundesgesetz über die Anpassung der kantonalen Beiträge für die inner- kantonalen stationären Behandlungen nach dem Bundesgesetz über die Kranken- versicherung festhält, dass entsprechenddem Grundsatz, dass auch bei stationärer Behandlung in Ha]bprivat- und Privatabteilungen von öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern die Kantone ihren Beitrag an die Betriebskosten leisten müssen (vgl. Ziff. 1.2), die Kantone im Jahr 2004 einen Beitrag in Höhe von 100 Prozent des von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütetenTarifs an die Kosten der Behandlungvon zusatzversichertenPersonen in öffentlichenund öffentlich subventionierten Spitälern übernehmen, ist ein wesentlicher Schritt in die Richtung des vom Bundesrat in seiner Botschaft vom 18. September 2000 vorge- schlagenenModells der dual-fixen Leistungsfinanzierungvollzogen. In Bezug auf die Spitalfinanzierung gilt es nun noch, unter Berücksichtigung der bezüglich Finanzierungsanteilen von öffentlicher Hand und obligatorischer Krankenpflege- versicherung verbleibenden Differenzen eine Lösung festzuschreiben, den Übergang zu regelnund die Privatspitälerin die neue Regelungeinzubeziehen.

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2.1 Leistungen

Verzicht auf den Begriff der „ Allgemeinen Abteilung Nach Artikel 49 Absatz 1 KVG deckt die obligatorische Krankenpflegeversicherung im stationärenBereich die medizinischeBehandlungsowie den Aufenthaltin der allgemeinenAbteilung der Spitäler ab. Der Begriff der allgemeinenAbteilung hat im geltenden Gesetz Aufnahme gefunden, um den Leistungsumfang des KVG zu um- schreiben. Die in Ziffer 1.1.2 erwähntenUrteile des EVG vom Dezember 1997um- schreiben die Leistungen gemäss KVG ebenfalls, relativieren jedoch die Bezug- nahme auf die allgemeine Abteilung. Die Verwendung des unter dem alten Recht verwendeten Begriffs „allgemeine Abteilung“, welcher ein Versicherungsprodukt bezeichnet, ist nun nicht mehr geeignet, den Leistungsumfang der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu umschreiben. Unter Bezugnahme auf das Ergebnis der parlamentarischenBeratungen ist der Begriff zu streichen und festzuhalten,dass der Aufenthalt im Spital zum Leistungskatalog des Gesetzes gehört. Mitgemeint ist dabei, dass mit einer Zusatzversicherung zu deckende Leistungen wie der zusätzli- che Komfort in einem Ein- oder Zweibettzimmersowie die freie Arztwahl im Spital keine Leistungen nach dem KVG darstellen.

Verzicht auf das Konzept „teitstationär Dieses mit dem KVG eingeführte Konzept hat sich in der Praxis nicht durchgesetzt. Einereits existieren nur wenig Einrichtungen, welche ausschliesslich der teilstationä- ren Krankenpflege dienen. Andererseits werden diejenigen teilstationären Leistun- gen, welche durch Spitäler erbracht werden, in der überwiegendenMehrheit als am- bulante Leistungen abgerechnet; die Vereinbarung von Pauschalen für teilstationäre Behandlungen bildet die Ausnahme.

2.2 Spitalplanung

Das KV(J hat die Spitalplanung und die daraus resultierendeErstellung einer Spital- liste als kantonale Aufgabe eingefÜhrt. Damit wird der unter Ziffer 1 umschriebenen Aufgabenteilung nachgelebt. Für die Zulassung als Leistungserbringer und die Leis- tungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist die Aufführung des Spitals beziehungsweise einer Abteilung in der kantonalen Spitalliste Vorausset- zung. Für die Kostenübernahmedarf es nach der vom EVG gestütztenAuffassung hingegen keine Rolle spielen, ob die stationäre Behandlung in der allgemeinen, halbprivaten oder privaten Abteilung eines Spitals erfolgt. Aufgrund des Versiche- rungsobligatoriumsfür die ganze Bevölkerung hat dies zur Folge, dass sämtliche Kapazitäten) welche für die Erbringung der den Spitälern mittels Leistungsauftrag zugeordnetenLeistungen gemäss KVG erforderlich sind, in die Bedarfsplanung ein- bezogen werden müssen. Damit wird ein im Gesetz enthalteneskosteneindämmen- des Instrument konsequent umgesetzt und verstärkt. Gleichzeitig bedeutetdiese Planungspflicht,dass sich die Planung auf den Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beschränkt. Für Leistungen, welche nicht der Leistungspalette der obligatorischen Krankenpflegeversicherung angehö- ren, wie beispielsweise der zusätzliche Komfort im Ein- oder Zweibettzimmer und die freie Arztwahl beim Spitalaufenthait, bestehtkeine Planungspflicht.Die Bereit- stellung der entsprechenden Kapazitäten soll den Gesetzen des Marktes unterliegen.

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Nach wie vor soll die Entscheidung, ob die Spitalplanung durch einen einzelnen Kanton oder durch mehrere Kantone gemeinsam erfolgen soll, den Kantonen oblie- gen. In diesem Zusammenhang ist auf Artikel 46 Absatz 1 der Bundesverfassung hinzuweisen, wonach die Kantone das Bundesrecht gesetzeskonformund verfas- sungsmässigumzusetzen haben. Absatz 2 hält fest, dass der Bund den Kantonen möglichst grosse Gestaltungsfreiheitlässt und den kantonalen Besonderheiten Rech- nung trägt. Artikel 47 der Bundesverfassungstipuliert ausserdem, dass der Bund die Eigenständigkeit der Kantone wahrt. Artikel 48 hingegen hält fest, dass die Kantone die Möglichkeit haben, miteinanderVerträge abzuschliessen und gemeinsame Orga- nisationen und Einrichtungen zu schaffen. Sie können namentlich Aufgaben von re- gionalem Interesse gemeinsam wahrnehmen. In diesem Sinne hätte auch die Bildung von Versorgungsregionen zu erfolgen, welche Nationalrätin Leuthard in einer Motion vom 2. Oktober 2002 (02.3545) wie auch alt Nationalrätin Wirz-von Planta in einem Postulatvom 11. März 2003 (03.3042) forderten.Weder Gesetz noch Ver- fassung erteilen dem Bund die Kompetenz, den Kantonen eine interkantonale Planung vorzuschreiben, da die Ausgestaltung der Spitalplanung, d.h. der bedarfs- gerechten medizinischen Versorgung der Bevölkerung, verfassungsmässig in die Kompetenz der Kantone fällt. Wie der Bundesrat in seiner Botschaft zur 2. KVG- Revision und in seiner Stellungnahmevom 30. September2002 (BBI 2003 399, insbesondere 405f.) zum Bericht der ständerätlichen Geschäftsprüfungskommission vom 5. April 2002 zur Einflussnahmedes Bundes auf die Kostendämpfungim Be- reich des Krankenversicherungsgesetzes(BBI 2003 345ff.) festhält, berücksichtigt er die bundesstaatliche Kompetenzordnung und schreibt den Kantonen damit nicht vor, wie sie ihre Planung auszugestalten hätten. Dennoch habe er im Rahmen seiner Rechtsprechung die Anforderungen an eine bedarfsgerechte Spitalplanung nach dem KVG konkretisiert. Um eine gewisse Einheitlichkeit bezüglich Art und Weise zu er- reichen, wie die Kantone ihre Kompetenzin der Spitalplanungausüben,und um ausgehenddavon eine bessere Koordination unter ihnen zu erreichen, könnte man sich dennoch vorstellen, dass der Gesetzgeber dem Bundesrat die Kompetenz dele- giert, Grundsätze aus seiner bisherigen Rechtsprechung zu formulieren und diese mit den Änderungen infolge der Revision der Spitalfinanzierung zu ergänzen. Ein diesbezüglicherVorschlag ist in der Vorlage enthalten.Damit wird auch das Anlie- gen des Postulats vom 13. Dezember 2002 von Nationalrat Rossini (02.3750) aufge- nommenin Bezug auf die Erstellungvon Kriterien, welche die Kantone zu beachten hätten

Festzuhalten ist weiter, dass die vorgeschlagenedual-fixe Finanzierung der Leistun- gen im Sinne eines Postulats vom 5. April 2002 der ständerätlichenGeschäfts- prüfungskommission (02.3175) dem Aufbau von Schranken zwischen den Kantonen dadurch entgegenwirkt, dass der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung bei der Zuweisung von Leistungsaufträgen eine dominante Rolle zukommt. Allerdings kön- nen Vorteile, die mit dem Betrieb eines Spitals in einem Kanton verbunden sind (Arbeitsplätze, Einkommensquelle, Aufträge an Subunternehmer)nicht durch die Gesetzgebung des Bundes im Bereich der Krankenversicherung beeinflusst werden. Mit dem Übergang zur leistungsbezogenenFinanzierung stellt sich die Frage nach der Zweckmässigkeit der heutigen Planungsmethodikder Kantone. Zusätzlich zur Sicherstellung der fÜr die Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Bettenkapazi- täten werden die Kantone auch berücksichtigen müssen, welches Ausmass an Leis- tungen mit den jeweils zugewiesenen Leistungsaufträgen verbunden ist. Im Sinne des Postulats vom 5. April 2002 der ständerätlichenGeschäftsprüfungskommission (02.3176) hat die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorin-

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nen und –direktoren (GDK) die Initiative ergriffen mit dem Ziel, unter Einbezug al- ler Beteiligten eine Arbeitsgruppe „Leistungsorientierte Spitalplanung“ einzusetzen, welche die Aufgabe hat, Planungsinstrumente bereitzustellen und den Übergang zur Leistungsplanung vorzubereiten. Die mit Bezug auf die Planung und Aufgabenverteilungim Bereich der hochspezi- alisiertenMedizin von verschiedensterSeite konstatiertenMängel sind seit mehre- ren Jahren Gegenstand zahlreicher Diskussionen und Vorschläge. Die Koordination und Konzentrationder hochspezialisiertenMedizin wurde auch im Rahmen der Neugestaltungdes Finanzausgleichsund der Aufgabenteilungzwischen Bund und Kantonen (NFA; Botschaft des Bundesrates vom 14. November 2001 in BBI 2002 2291) als einer derjenigen Bereiche identifiziert, der zwecks effizienterer und wirksamerer AufgabenerfÜllung auf interkantonaler Ebene organisiert werden soll. So wird vorgesehen, dass durch ein Konkordat der Kantone auf schweizerischer Ebene Regeln für die Planung und Zuordnung der Versorgungskapazitätenfür die hochspezialisierte medizinische Versorgung festgelegt werden (vgl. den Entwurf für einen neuen Art. 48 Abs. 4 BV; BBI 2002 2560ff sowie Art. 12 Abs. 1 Bst. h des Entwurfes für ein Bundesgesetzüber den Finanzausgleich;BBI 2002 2566ff). Im Rahmen der NFA werden auch die Vorhaben weiterverfolgt,welche in Bezug auf die Angebotsplanungim Bereich der Spitzenmedizinvormals durch das Projekt „Nationale Gesundheitspolitik“ wahrgenommen wurden. Ein Venrehm]assungs- verfahren wurde durch die GDK in der zweiten Hälfte des Jahres 2003 durchgeführt; die Ergebnisse liegen vor. Diese lassen darauf schliessen, dass sich die Universitätsspitäler auf Leistungszentren im Bereich der Transplantationsmedizin einigen werden. Die Plenarversammlung der (IDK hat die Resultate Ende 2003 zur Kenntnis genommenund dem Vorstand der (IDK die Kompetenz übertragen,die interkantonale Kommission "Konzentration der hochspezialisiertenMedizin" (CICOMS) einzusetzen und die weiteren Arbeiten voranzutreiben. Der Bundesrat hat zur Zeit weder die Kompetenznoch einenAnlass, die in einer Motion von alt Nationalrat Zäch (01.3049) vorgeschlagenen Gesetzesänderungen aufzunehmen, um unter den Spitälern eine Vergabe von Lizenzen zur Erbringung von Leistungender hochspezialisierten Medizin durchzuführen. Entscheidträger sind nach wie vor in erster Linie die Kantone. Einzig die im Rahmen der parlamentarischen Beratungen der gescheiterten Gesetzesrevision vorgeschlagene subsidiäre Kompetenzübertra- gung an den Bundesrat soll wieder aufgenommen werden.

2.3 Tarife

Zentraler Punkt der Vorlage ist der Tarifbereich. In diesem steht der Wettbewerbs- gedankeim Vordergrund. Dies wird nicht zuletztdeutlich durch die in Artikel 46 Absatz 3 KVG eingeführten Normen, die kartellrechtlich verbotenes Verhalten der Leistungserbringer zu verhindern suchen. Eine Stärkung dieses Wettbewerbsgedan- kens ist eines der Ziele dieser Vorlage. Zwar ist grundsätzlich am System der Pau- schaltarifierung festzuhalten. Dabei sollen jedoch Leistungen finanziert und nicht mehr Kosten gedeckt werden. Mit der leistungsbezogenenFinanzierung soll eine Abkehr von der bisher üblichen Objektsubventionierung bewirkt werden.Zudem soll die finanzielle Beteiligung der Kantone explizit verankert werden. Vorgeschla- gen wird die dual-fixe Finanzierung von Leistungen, was bedeutet, dass die Finan- zierung der Leistungen durchwegs je hälftig durch den Kanton und den Versicherer erfolgt. Durch die vorgeschlagene Streichung des Begriffes "allgemeine Abteilung" entfällt ferner eine Differenzierung nach dem Aufenthaltsort der Versicherten. Zu-

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künftig soll daher sowohl die Kostenübernahmedurch die Krankenversichererwie diejenige der öffentlichen Hand allein davon abhängen, ob der Leistungserbringer für die Behandlunggeeignetund zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischenKran- kenpflegeversicherung zugelassen ist. Mit dem Übergang zu leistungsbezogenen Pauschalen fällt die unterschiedliche Tarifierung für irmerkantonale und ausser- kantonaleVersicherte weg. Wenn ein „Preis“ für eine Leistung vereinbart wird, ist es unerheblich, ob damit eine innerhalb oder eine ausserhalb des Kantons erbrachte Leistung entschädigt wird. In diesem Sinne wirkt die vorgesehene Leistungsfinan- zierung der Errichtung von Schranken zwischen den Kantonen entgegen.

2.4 Gesetzliche Grundlage für das Rückgriffsrecht des

Wohnkantons Der Wohnkanton leistet heute Beiträge sowohl bei einem innerkantonalen Spitalauf- enthalt als auch bei einer stationären Behandlung ausserhalb des Wohnkantons. Während die Beiträge nach Artikel 49 KVG indirekt durch die Subventionierung der öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler geleistet werden, wird die Differenzzahlungspflichtnach Artikel 41 Absatz 3 KVG des Wohnkantonsauch nach der Rechtsprechung des EVG als der Kostenübernahmepflicht der Versicherer gleichartige,sozialversicherungsrechtliche Verpflichtung behandelt (BGE 123 V 290fC 310ff ). Neu erfolgt mit der neuen Form der Abgeltung der Spitalleistungenin jedem Fall eine direkte leistungsbezogeneVergütung durch den Wohnkanton. Daher sollen beide Leistungen dem Rückgriffsrecht auf haftpflichtige Dritte unterstellt werden. Die Schaffung einer gesetzlichenGrundlage ist deshalb angebracht, weil nach einem am 18. Oktober 1999 ergangenenGrundsatzurteildes Schweizerischen Bundesgerichtes Artikel 126 KVV keine genügende formellgesetzliche Grundlage aufweist und somit ein auf diesen Artikel gestütztesRückgriffsrecht für unzulässig erachtet wird (vgl. BGE 126 III 36ff.).

2.5 Datengrundlagen

Von den Bundesbehörden und den kantonalen Behörden werden unterschiedliche Daten zur ErfÜllung ihrer Aufgaben benötigt, insbesondere,um den Vollzug und die Umsetzung des KVG zu überwachen, sowie um die Funktions- und Wirkungsweise des Gesetzes zu beurteilen. Diese Aufgaben sind in diversen Gesetzesbestimmungen enthaltenund sind auf verschiedeneAkteure verteilt. Insbesonderedie Planungsaufgabeder Kantone nach Artikel 39 KVG wie die Beurteilungder Ent- wicklung der Tarife nach den Artikeln 43ff. KVG sind davon berührt. Die Artikel 21 und 23 KVG sind infolge der Anpassungder Sozialversicherungsgesetze an die Datenschutzgesetzgebung (Botschaft des Bundesrates vom 24. November 1999; BBI

2000 255; geänderterRechtstext in BBI 2000 3577) geändertworden, wobei auch

die MöglichkeitfÜr die Kantone, die vom Bund gesammeltenDaten über Spitäler und Pflegeheime einzusehen, vorgesehenwurde (Art. 84a Abs. 2 Bst. f KVG). Nach Artikel 30 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) erhebt das Bundesamt für Statistik zu Handen des Bundesamtes fÜr Gesundheit die Angaben der Spitäler und Pflegeheime. Nach wie vor bestehen jedoch wichtige Lücken bezüglich der notwendigen Informationen. Dies betrifft insbesondere den ambulanten Sektor. Wohl stellt das Bundesstatistikgesetzvom 9. Oktober 1992 (BstatG; SR 431.01) eine allgemeineRechtsgrundlagedar, welche auch für den GesundheitsbereichGültigkeit hat. Angesichts der Bedeutung des

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Gesundheitswesens bzw. der Krankenversicherung und der Komplexität der Daten- erhebungen und –auswertungen ist eine explizite Verankerung der Statistikaufgabe im KVG jedoch sinnvoll. Dabei können auch einige spezifische Punkte geregelt werden, welche im Statistikgesetz nicht mit der notwendigen Detaillierung festge- halten sind. Dazu gehören nicht zuletzt die Erhebung und Weitergabe von Daten, bei der es gerade im Spitalbereich immer wieder zu Unklarheiten gekommen ist. Daher soll die Gelegenheit benützt werden, diese Unklarheiten auszuräumen und die Erhebung und die Weitergabe der Daten zu klären. Die Finanzierung dieser zusätzlichen Datenerhebungensprengtjedoch die finanziel- len Möglichkeiten des Bundes, um die von der Politik als gravierend bezeichneten Informationsdefizite zu beseitigen. Der Bundesrat hat deshalb die Verwaltung beauf- tragt, während des Vernehmlassungsverfahrens Lösungen zur Beschaffung der Res- sourcen zu entwickeln, welche einerseits die Realisierung der dringendsten statisti- schen Arbeiten sicherstellen, andererseits jedoch auch die angespannte Finanzlage des Bundes berücksichtigen. Bezüglich der Veröffentlichung der Daten ist auf den bestehendenArtikel 84a Ab- satz 3 KVG zu verweisen, wonach Daten von allgemeinem Interesse und bezogen auf die Anwendung dieses Gesetzes veröffentlicht werden dürfen. Der Bundesrat geht davon aus, dass letzteresgeradebei der Beurteilung der Umsetzung durch die zuständigenBehördender Fall ist, wenn es sich um die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen sowie die Kostenentwicklung handelt und sieht keine Not- wendigkeiteiner weitergehenden Regelung.Jedoch ist es für ein Gesamtbildder Umsetzung des KVG notwendig, dass auch die übrigen Leistungserbringer in die Erhebung der Angaben einbezogenwerden.

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3 Besonderer Teil: Erläuterungen der einzelnen

Bestimmungen

Artikel 21 Absatz 4 Absatz 4 wird aufgehoben und in Artikel 22a integriert.

Artikel 22a (neu) Datengrundlagen Absatz 1 verpflichtet den Bund, die notwendigen Datengrundlagen bereitzustellen, um die Funktions- und Wirkungsweise dieses Gesetzes beurteilen zu können und grundlegende Informationen zur Aufsicht und zum Vollzug zu erarbeiten. Die Bereitstellung einer kohärenten Datenbasis kann im komplexen Bereich des Ge- sundheitswesens nur erfolgen, wenn die Datenlieferanten der obligatorischen und kostenlosen Auskunftspflicht unterstellt werden. Während die Beschaffung der betreffenden Daten über den stationären Sektor - mit Ausnahme des Pflegebereichs - gesichert ist und routiniert erfolgt, fehlen entsprechende Daten über die Versorgung im ambulanten Sektor bisher völlig. Hier geht es somit darum, eine Datenbasis auf- zubauen,die Aufschluss gibt über die Inanspruchnahmeder ambulantenMedizin und deren Gründe (Diagnosen), das Leistungsgeschehensowie die damit verbunde- nen Kosten. Durch Verbindung der Daten aus dem ambulantenmit denen des sta- tionären Bereichs lassen sich Patientenüber mehrere Leistungserbringerverfolgen und damit Behandlungsverläufenachzeichnen,wodurch die Wirksamkeit und Wirt- schaftlichkeit unterschiedlicher Behandlungsformen und Versorgungsmodelle ver- glichen werden können. Wie unter Ziffer 2.5 erwähnt, soll in Absatz 2 die Pflicht zur Datenlieferungausge- weitet werden. So haben nicht nur Spitäler und Pflegeheime, sondern alle zugelasse- nen LeistungserbringerDaten weiterzugeben.Die Nennung der Versicherer in der Aufzählung der Datenlieferantenist diesbezüglicheinzig eine Wiederholungder Auskunftspflicht gegenüber den Aufsichtsbehörden nach Artikel 21 KVG. In diesem Sinne wird die Datenlieferungspflicht ausgeweitet und die Verpflichtung zur kosten- losen Datenlieferung explizit festgehalten. Absatz 3 ermöglichtdie Weitergabevon erhobenenDaten fUr administrativeZwe- cke. Dadurch sollen die Datenlieferantenso gut wie möglich entlastetund zugleich Synergieeffekte erzielt werden, insofern die Daten für statistische und administrative Zwecke Verwendung finden. Artikel 14 BstatG fordert indessen eine explizite Grundlage für die Weitergabe der zu statistischenZwecken erhobenen Daten für ad- ministrativeZwecke. Damit dies in der Praxis auch erfolgen kann, muss jedoch si- chergestelltwerden, dass die nach Absatz 2 erhobenen Daten tatsächlich weitergege- ben und entsprechend genutztwerden können. Für die Organe der Krankenversiche- rung ist es zum Zweck ihrer gesetzlichenAufgabe unabdingbar, dass auch nominati- ve Einzeldaten ausgetauscht werden können. Dies rechtfertigt sich dadurch, dass insbesonderebei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Qualität eines Leis- tungserbringersnur dann eine objektivePrüfung erfolgenkann, wenn die Leistung mit anderen Leistungserbringern verglichen werden kann. Neben der Aufsichtsbe- hörde, dem Bundesamt fÜr Gesundheit, sind hier vor allem die Preisüberwachung und das Bundesamt fÜr Justiz an Datengrundlageninteressiert. Der Bundesrat ist ferner der Meinung, dass die Ausweitung des Datenflusseseine Konkretisierung auf Verordnungsstufe bedingt. Dadurch kann namentlich folgendes

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näher geregelt werden: Der Kreis zugelassenerLeistungserbringer umfasst so unter- schiedliche Organe wie Spitäler, Ärzte und Ärztinnen, Laboratorien und Heilbäder, dementsprechend sind die Anforderungenan die Daten, die Aufschluss über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen geben, unterschiedlich. Zudem ist festzulegen, welche Organe mit der DurchfÜhrung der Datenweitergabe beauftragt und welche datenschutzrechtlichen Leitplanken dabei benötigt werden.

Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe a Der Begriff „teilstationär“soll, weil sich das Konzept in der Praxis nicht durch- gesetzt hat, durchgehend gestrichen werden (s. oben Ziff. 2.1).

Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe e In Ziffer 2.1 wurde bereits erwähnt, dass der Begriff „allgemeineAbteilung“ gestri- chen werden soll. Dies hat keineswegs zur Folge, dass der Aufenthalt im Spital un- abhängig von den Kosten zu übernehmen ist. Mit Blick auf die allgemeinen Voraussetzungen fÜr die Kostenübernahme nach Artikel 32 KVG (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen) sowie das Gebot der Wirt- schaftlichkeit nach Artikel 56 KVG kann sich die Kostenübernahme für den Aufent- halt klarerweise nur auf das für den Behandlungszweck geeignete Mass beschrän- ken. Dies ist die medizinische Versorgung im Rahmen der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung, welche der Ständerat im Rahmen der gescheiterlen Gesetzesre- vision als „Basisservice“ bezeichnete.ZusätzlicheLeistungen wie der Aufenthaltin einem Einzel- oder Doppelzimmer unabhängig von medizinischer Indikation sowie die Arztwahl im Spital sind nicht eingeschlossenund weiterhin durch dem Privat- versicherungsrechtunterworfene Zusatzversicherungsproduktezu versichern. Der Bundesrat sieht indessen davon ab, den vom Parlament verabschiedeten Zusatz “für ärztliche und pflegerische Versorgung im Rahmen der obligatorischen Krankenpfle- geversicherung“ aufzunehmen. Einerseits erachtet er diesen Text als zu einschrän- kend, andererseits, da der Zusatz einzig zur Verdeutlichung der Tatsache dienen soll, dass die obligatorischeKrankenpflegeversicherung nur die gesetzlichenLeis- tungen zu vergüten hat, als überflüssig. Denn nach dem KVG werden grundsätzlich keine Leistungen übernommen, welche die von Artikel 32 KVG festgelegtenKriterien der Zweckmässigkeit, Wirt- schaftlichkeit und Wirksamkeit nicht erfüllen und nicht dem oben erwähnten „Basisservice“ zuzurechnen sind, oder welche nicht in den sachlichen Anwendungsbereich des KVG gehören.

Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe f 29 Absatz 2 Buchstabe b Auch an dieser Stelle ist der BegrIff „teilstationär“ zu streichen.

Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe i Weil das Konzept der teilstationären Behandlung nicht weiterverfolgt wird, ist eben- falls an dieser Stelle der Begriff der Leistungserbringerkategorie„Einrichtungen, die der teilstationärenKrankenpflege dienen“ zu streichen.

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Artikel 39 Absatz 1 Buchstabend sowie Absätze 2 und 4 (neu) Im Zusammenhang mit der neuen Finanzierungsregelung (nachfolgend unter Art. 49 Abs. 2) und der Umsetzungder genanntenEVG-Urteile ist der Umfang der Pla- nungspflicht der Kantone klarzustellen. Weil das Versicherungsobligatorium die ge- samte Bevölkerung umfasst, soll im Sinne einer Klarstellung die explizite Auffüh- rung der Planungspflicht für alle dem KVG unterstellten Personen verankert werden. Damit wird die in der Praxis anzutreffendeUnterscheidung zwischen den Versicher- ten aufgrund ihrer Versicherungsdeckungunzulässig. Vielmehr haben die Kantone in Zukunft einzig sogenanntintegraleSpita11isten zu erstellen,auf denen sämtliche für die Versorgung notwendigen Spitäler aufgelistet sind, ohne dass eine Unter- scheidung in Spitäler, die allen (Grund-)Versicherten offenstehen, und solchen, deren Zugang nur bei Vorliegen einer Zusatzversicherung offen steht (sog. A-und B- Listen; vgl. zum Ganzen die Ausführungen in der Botschaft vom 18. September

2000 in BBI 2001 786 und 799f). Weil die Leistungen aller auf einer Liste aufge-

fÜhrten Spitäler, unabhängig von Rechtsform und Trägerschaft, zur Hälfte von den Kantonen finanziert werden, haben auch die Kantone ein Interesse am möglichst günstigen Verhältnis zwischen Kosten und Qualität der Leistungen. In diesem Sinne besteht für die Kantone ein Anreiz, ihre Leistungsaufträge an jene Institutionen zu vergeben, welche die Anforderungen am effizientesten erfüllen. Weil auch die in- vestitionenje hälftig abgegoltenwerden, haben die Kantone kein Interesse, un- zweckmässige oder überflüssige Strukturen aufrecht zu erhalten. Erfolgt dies trotz- dem, geschieht es nicht im Interesse der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, sondern aufgrund eines anderen Interesses des Kantons. An dieser Stelle soll noch- mals unterstrichen werden, dass ein Kanton nur dann bedarfsgerecht planen kann, wenn er die Patientenströmekennt und seine Kapazitäten mit den Nachbarkantonen koordinieren kann. Welche Aufgaben ein Spital im Rahmen der kantonalenPlanung zu erfüllen hat, wird unter anderem mit dem Leistungsauftragumschrieben.Das Wort Leistungsauftrag wurde oft falsch, nämlich dahingehendverstanden, dass mit einem Auftrag verpflichtendeine Abgeltungspflichtverknüpft sei. Nach der bisherigen Rechtsprechung des Bundesrates traf dies nicht zu. Vielmehr wurde einem Spital mit dem Leistungsauftrag ein Leistungsspektrum zugewiesen und das Spital dafür in die Spitalliste aufgenommen. Aus einem so verstandenen Leistungsauftrag konnte keine zwingende finanzielle Verpflichtung des Kantons abgeleitet werden. Wenn, in Verbindung von Artikel 39 mit Artikel 49 Absatz 2, sowohl die Krankenversiche- rung als auch die Kantone einen Beitrag an die Vergütung der Leistungen jener Spi- täler leisten, welche sich auf einer Spitalliste befinden, kommt dies der Abgeltung eines Auftrags im finanztechnischen Sinn sehr nahe. Schliesslich wird der Vorschlag aus den parlamentarischenBeratungen zur 2. KVG- Revision aufgenommen, wonach die Kantone an die Erteilung von Leistungsaufträ- gen Bedingungen knüpfen können. Derartige Regelungen könnten die Kantone zwar gestützt auf ihre kantonale Gesetzgebung treffen. Dennoch soll im Sinne einer ein- heitlichen Regelung diese Kompetenz ins KVG aufgenommenwerden. Ziel ist, einerseits zu verhindern, dass durch die einheitliche kantonale Beteiligung an den Betriebs- und Investitionskostender öffentlichenund privaten, auf der Spitalliste aufgeführtenSpitälcr die öffentlichen Spitäler benachteiligtwerden, da diese ihre Patienten und Patientinnen nicht auswählen können und einen Grossteil der Lehr- und Forschungskostentragen. Zu beachten ist, dass die Kantone in den Leis- tungsaufträgen Forderungen im Sinne von Verpflichtungen erheben können, deren

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Erfüllung eine Voraussetzung für die Aufnahme von öffentlichen wie auch privaten Spitälern in die Spitalliste darstellt, sofern diese Forderungen im Zusammenhang mit der Sicherstellung einer bedarfsgerechtenmedizinischen Versorgung der Bevöl- kerung stehen. Dazu gehören beispielsweise die Bereitstellung von Notfalldiensten in abgeschiedenen Regionen oder die Aufnahme aller obligatorisch versicherten Per- soiien Ebenfalls an dieser Stelle sind die Einrichtungen, die der teilstationärenKranken- pflege dienen, zu streichen.

Artikel 39 Absatz 3 Wie bereits erwähnt (Ziffer 2.2), ist im Rahmen der MA vorgesehen, dass durch ein Konkordat der Kantone auf schweizerischer Ebene Regeln fÜr die Planung und Zu- ordnung der Versorgungskapazitäten für die hochspezialisierte medizinische Versor- gung festgelegtwerden. Mit der vorliegendenBestimmung soll diesem Grundsatz einerseits Nachachtung verschafft werden und dem Bundesrat andererseits bereits im Rahmen des KVG eine subsidiäre Kompetenz eingeräumt werden.

Artikel 39 Absatz 5 (neu) Wie unter Ziffer 2.2 ausgeführt, soll dem Bundesrat die Kompetenz eingeräumt werden, zwecks einheitlicherUmsetzungder Bestimmungendes KVG und einer besseren Koordination unter den Kantonen Grundsätze aus seiner bisherigen Recht- sprechung zu formulieren und diese im Hinblick auf die Einführung der neuen Finanzierungsregelung zu ergänzen.

Artikel 41 Absatz 1 Satz 1 von Absatz 1 besagt, dass den Versicherten die Wahl unter den Leistungs- erbringern, welche für die Behandlung ihrer Krankheit geeignetsind, offen steht. Welche Spitäler fÜr welche Behandlungen zugelassen sind, richtet sich nach dem durch die kantonale Planung/Liste zugewiesenen Leistungsauftrag. Als zugelassen zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gelten die Spitäler, einerseits die auf der Liste des Wohnkantons der Versicherten oder ande- rerseits auf der Liste des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungs- erbringers liegt, aufgefÜhrt sind. Eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenversicherung erfolgt jedoch - mit Ausnahme der medizinischen Indikation (Art. 41 Abs. 2 KVG) - nur nach dem Tarif jener Spitäler, welche auf der Liste des Wohnkantons der Versicherten aufgeführtsind. Sucht eine versichertePerson ohne medizinische Notwendigkeit einen nicht auf der Liste des Wohnkantons aufgeführ- ten, sondern in einem anderen Kanton zugelassenen Leistungserbringer auf, so be- steht für die versicherte Person Tarifschutz, indem sich der Leistungserbringeran den genehmigten oder festgesetzten Tarif (Art. 46 Abs. 4, Art. 47 Abs. 2 KVG) hal- ten muss. Die Krankenversicherung übernimmtlediglichdenjenigenAnteil der Kosten,der dem Tarif der Spitäler,die auf der Liste des Wohnkantonsder Versicherten aufgeführt sind und einen entsprechendenLeistungsauftraghaben, entspricht. Weil das Spital nicht der Planung entspricht, muss der Kanton keinen Beitrag leisten. Die entsprechenden Kosten gehen entweder zu Lasten der versicher- ten Person oder einer allfälligenZusatzversicherung.Dies rechtfertigtsich dadurch, dass der Kanton mit der Spitalplanung und der Erteilung von Leistungsaufträgen dafür sorgt, dass genügendKapazität zur Verfügung steht, damit sich die Kantons-

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einwohner und -einwohnerinnen in jedem Krankheitsfall behandeln lassen können. Wenn sich eine versicherte Person in einem nicht der Planung entsprechenden Spital behandeln lässt, während die Fixkosten für die bereitgestelltenKapazitäten trotzdem anfallen, soll sie selbst und nicht der Kanton die finanziellen Konsequenzen tragen.

Artikel 4 1 Absatz 2 Buchstabe b

Zusätzlich soll das Verhältnis der Absätze 2 und 3 von Artikel 41 geklärt und nur noch festgehaltenwerden, dass, sofern für eine bestimmte Behandlung bzw. bei einem Notfall kein auf der Liste des Wohnkantons aufgeführterLeistungserbringer aufgesucht werden kann, ein anderer Leistungserbringer im Wahlrecht der versicher- ten Person steht. Zusammengefasst erfolgt eine Kostenübernahme fÜr stationäre Be- handlung durch die Krankenversicherung somit, wenn entweder ein auf der Liste des Wohnkantons aufgeführter Leistungserbringer für die Behandlung geeignet ist oder aus medizinischenGründen ein andererLeistungserbringer,der nicht auf der Liste des Wohnkantons aufgefÜhrt ist, aufzusuchen ist. Da das Versicherungssystem in sich geschlossenist, ist auch im letztgenanntenFall nur einem nach den Regeln des (Jesetzes zugelassenen Leistungserbringer die Verrechnung von Leistungen zulasten der Krankenversicherunggestattet.Das heisst, es muss sich um ein Spital handeln, das zumindest auf der kantonalenListe des Standortkantons aufgeführt ist und somit als zugelassener Leistungserbringer gilt.

Artikel 4 1 Absatz 3

Diese Bestimmung legt im geltendenRecht die Beitragspflicht des Wohnkantons für den Fall fest, dass eine Behandlung in einem öffentlichen oder öffentlich subventi- onleIten Spital des Wohnkantons nicht angebotenoder in Anspruch genommen wer- den konnte. Die erwähntenEVG-Urteile haben zu einer Klärung geführtin der Fra- ge, in welcherWeise die Beitragspflichtvom Aufenthaltsortder Versichertenab- hängl. In Artikel 49 soll die Finanzierungsregelauf alle Spitalabteilungenund alle Spitaltypen ausgedehntwerden. Der Verweis auf Artikel 49 soll der Harmonisierung der Artikel 49 und 41 dienen. Klarzustellen ist demnach, dass der Wohnkanton nicht nur innerhalb des Kantons, sondernauch ausserhalbdes Kantons, unabhängigvon der Aufführung eines Spitals auf seiner eigenen Liste, den nach Artikel 49 geschul- deten Anteil zu übernehmen hat, wenn aufgrund medizinischer Notwendigkeit ein ausserhalb seiner eigenen Liste zugelassener Leistungserbringer aufgesucht werden rnuss

Artikel 47 Absatz 2

Angesichts der Streichung des Konzeptes „teilstationär“ ist der Begriff auch hier zu streichen.

Artikel 49 Absatz 1 Gemäss geltendem Recht dürfen für die Tarife der öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler einen Kostendeckungsgrad durch die Krankenversicherung von maximal 50 Prozent der anrechenbaren Betriebskosten in der allgemeinen Abteilung für Kantonseinwohner und - einwohnerinnen nicht übersteigen. Wie die restlichen Kosten zu decken sind, wird nirgends vorgeschrieben. Dennoch geht man aufgrundder Verpflichtung der Kantone für die Sicherstellungder Versorgung da-

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von aus, dass sie die von ihnen geschaffenebzw. gefördertestationäreInfrastruktur auch während des Betriebes finanziell unterstützenund insbesondere deren Defizite decken. Dies hat dazu geführt, dass Kantone wie auch Versicherer Institutionen statt Leistungen finanzieren. Um die (nicht kosteneindämmenden) Anreize der heutigen Objektfinanzierung zu korrigieren, ist aus ökonomischer Sicht das System der Leistungsfinanzierungauf breiterBasis einzufÜhren.Diese Art der Finanzierunghat den Vorteil, dass die erbrachte Leistung tarifiert werden kann, und somit das Preis-Leistungsverhältnis im Vordergrund steht. Die leistungsbezogene Pauschale ist der „Preis“, den der Versicherer für die Leistungserbringung vergütet. Leistungsbezogene Vergütungen sind in verschiedenen Kantonen schon heute eingefÜhrt, sei es als diagnosebezogene Fallpauschalen (DRGs), als Abteilungspauschalen oder als Vergütung für einen Behandlungspfad. Neben diagnosebezogenenPauschalen sind demnach auch versorgungsbezogene Pauschalen denkbar, bei denen die Vergütung einen ganzen Behandlungsverlauf entschädigt. Trotz des grundsätzlichen Wechsels zu leistungs- bezogenen Pauschalen bleibt in gewissen Bereichen die Anwendung von Tages- pauschalen, namentlich bei Dauerbehandlungen (z.B. in der Psychiatrie), sinnvoll. Will man Transparenz gewährleistensowie gesamtschweizerischeVergleiche und eine einfache interkantonale Vergütung ermöglichen, so sind diese Vergütungs- formen nach einheitlichen Klassifizierungssystemen aufzubauen. Deshalb sollen gesamtschweizerischeinheitliche Tarifstrukturen eingeführt werden. Es ist denkbar, dass für gewisse Leistungen, auch in einem bestimmten Bereich, verschiedene Pauschalsysteme (z.B. Fallpauschalen, Tagespauschalen) nebeneinander Anwen- dung finden können. Dies darf jedoch nicht ein Ausmass annehmen,dass sich die Kombination von Pauschalen der Einzelleistungsvergütung so sehr annähert, dass es sich um einen – im stationären Bereich ausgeschlossenen – Einzelleistungstarif handelt.Analog zum fÜr die Einzelleistungstarife durch Artikel 43 Absatz 5 KVG bestimmten System ist es in erster Linie Sache der Tarifpartner, die entsprechenden Strukturen zu erarbeiten. Erst wenn dies in einer vom Bundesrat (vgl. Übergangsbe- stimmung unten) festgelegten Frist nicht erfolgt ist, wird der Bundesrat tätig. Wegen der Streichung des Begriffes „teilstationär“ wollten die Räte die Abgrenzung der ambulanten von der stationären Behandlung definieren. Im Rahmen des Erlasses der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfas- sung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung hat der Bundesrat die Begriffe ambulant, teilstationär und stationär aber bereits bezogen auf die Er- hebung der Grundlagen für die Tarifberechnung definiert (Art. 3 bis 5 VKL). Die bis anhin unterschiedliche Abgrenzungspraxis wurde somit vereinheitlicht und es bestehtkeine Notwendigkeit mehr, dies auf Gesetzesstufe zu regeln. Als stationär ist demnach ein Spitalaufenthalt zu qualifizieren, wenn er zwecks Untersuchung, Be- handlung oder Pflege erfolgt, und mindestens 24 Stunden dauert, Ein Spitalaufent- halt von weniger als 24 Stunden gilt ebenfalls als stationär, wenn er zwecks Untersu- chung, Behandlung oder Pflege erfolgt und bei dem zudem während einer Nacht ein Bett belegt wird. Als stationäre Behandlungwerden ebenfalls die Überweisung in ein anderes Spital und die Todesfälle behandelt.

Artikel 49 Absatz 2

Im Grundsatz wird weiterhin an der pauschalenVergütung der stationärenBehand- lung festgehalten.Dies nicht zuletzt, weil damit im Gegensatz zu einer Einzelleis- tungstarifierung der Anreiz fÜr Mengenausweitung begrenzt werden kann. Dennoch

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kann es in bestimmtenFällen sinnvoll sein, den Aufwand für zusätzliche Leistungen nur bei denjenigen Versicherten anzurechnen, bei denen er tatsächlich anfällt. Die bisher ebenfalls in Artikel 49 Absatz 2 KVG vorgeseheneMöglichkeit der separaten Tarifierung von besonderen diagnostischenoder therapeutischenLeistungen, die seltener erbracht werden und besonders aufwendig sind (z.B. besonders komplizierte Massnahmen oder der Einsatz kostspieliger Spitzentechnologie), soll daher bestehen bleiben

Artikel 49 Absatz 3 Die unter Artikel 49 Absatz 1 erwähnteheutige Regelung führt dazu, dass sowohl Spitäler wie Versicherer wenig Spielraum haben, sich über die Entschädigung der Spitalbehandlung zu einigen, indem die für die Tarifierung anrechenbarenKosten umschrieben sind und lediglich in bezug auf die genaue Abgrenzung der anrechen- baren Kosten und der Überkapazitäten sowie die Höhe des Kostendeckungsgrades ein Verhandlungsspielraum besteht. Dadurch wird eine Garantie der Kostendeckung ungeachtet des Preis-Leistungsverhältnisses statuiert. Dies widerspricht dem im Gesetz enthaltenenWettbewerbsgedankenim Bereich der Tarife. Nach dem Übergang zur Leistungsfinanzierung kann nicht mehr auf die anrechenba- ren Kosten Bezug genommen werden. Massgebend ist die Vergütung der jeweiligen Leistung. Diese soll je zur Hälfte von den Versicherern und vom Wohnkanton der versicherten Person übernommen werden. Aus sozialpolitischenErwägungen soll es den Kantonen jedoch freigestellt werden, gewisse Bereiche auszuscheiden und deren Kosten gesondert zu übernehmen. Dabei handelt es sich vornehmlich um öffentliche Aufgaben, mit denen die Versorgung sichergestelltwird wie Vorhalteleistungen und Notfalldienste. Einbezogen in die Finanzierung sollen zukünftig auch die Investiti- onskosten werden – dies vor allem deshalb, weil die strikte Trennung von Betriebs- und Investitionskosten im Rahmen der Spitalfinanzierung ein Bild vermittelt, wel- ches der betrieblichen Praxis nicht entspricht. Im Rahmen der Vergütung sollen je- doch keine Kostenanteilefür Lehre und Forschung abgegoltenwerden. Hier wird der aktuelle Gesetzestextbeibehalten.Grund dafür ist, dass der Bundesrat nach Adi- kel 53 KVG bei der Prüfung von Tarifbeschwerdeneine umfassendeDefinition für den Begriff Lehrkosten anwendet(vgl. beispielhaft dazu den Entscheid des Bundes- rates vom 19. Dezember 2001, in: Bundesamt für Sozialversicherung:Recht- sprechung und Verwaltungspraxis der Kranken- und Unfallversicherung, RKUV 4/2002,KV 220, S. 309, Erw. II. 1.6.3und II. 10.1). Das heisst,sämtlicheKosten im Zusammenhangmit der Aus- und Weiterbildungdes medizinischenPersonals sind von der Übernahme durch die Krankenversicherungauszuschliessen.Auszu- schliessen sind ebenfalls die Forschungskosten sowie die indirekt mit Lehre und Forschung verbundenen Kosten. Im KVG ist zudem auch nicht von Lehr- und For- schungsausgaben einzig fÜr Universitätsklinikendie Rede. So gesehendürfen also nicht nur universitäre Lehr- und Forschungsaufwendungen in Betracht gezogen werden, sondern auch die Kosten, die in allen anderenzu Lasten der sozialen Krankenversicherung tätigen Spitälern verursacht werden, und zwar unabhängig da- von, ob es sich um kleine Spitäler oder Privatkliniken handelt. In der Zwischenzeit hat der Bundesrat im übrigen im Rahmen der VKL einen Artikel 7 erlassen,der diese umfassende Definition aufnimmt. Einerseits werden die Kantone mit dieser Regelung finanziell entlastet. Als Aus- gleich wird andererseits die Finanzierungspflicht der Kantone festgeschrieben. (Jleichzeitig wird die neue Finanzierungsregel auf private Trägerschaften ausge-

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dehnt, welche zur Versorgung beitragenund damit auf die kantonalenListen aufge- nonrmen werden können. Die Rechtfertigung für letzteres besteht in der Gleichbe- handlung der Spitäler und der Vermeidung von WettbewerbSverzemIngen.Mit die- sem Vorgehen wird die gesamte Bedarfskapazität demselben Finanzierungsregime unterstellt. Durch die vorgeschlageneStreichungdes Begriffes "allgemeineAbteilung" entfällt ferner eine Differenzierung nach dem Aufenthaltsort der Versicherten. Sowohl die Kostenübernahme durch die Krankenversicherer als auch diejenige der öffentlichen Hand soll einzig davon abhängen, ob der Leistungserbringer für die Behandlung ge- eignetund zugelassenist. Für die Kantone hat diese Regelungzur Folge, dass sie nicht mehr global die von der Krankenversicherungnicht gedecktenKosten über- nehmen können. Die Rechnung des Spitals ist bei jedem Spitalaufenthaltje hälftig durch den Versi- cherer und den Kanton zu begleichen. Bezüglich Rechnungsstellung ist festzuhalten, dass der Leistungserbringer für seine Leistungen von den Versicherten entschädigt wird, die dann wiederum die entstandenenKosten von ihrem jeweiligen Versicherer vergütet erhalten (System des Tiers garant; Art. 42 Abs. 1 KVG). Eine direkte Ent- schädigung der Leistungserbringer durch die Versicherer ist ebenfalls möglich (Sys- tem des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 KVG), sofern dies vertraglich vereinbart wird. Damit würde fÜr die versichertePerson oder fÜr den Versichererein Rückforde- rungsrecht gegenüber dem Kanton für den von diesem geschuldetenhälftigen Bei- trag entstehen. Wenn als Zahlungsempfänger nicht mehr der Leistungserbringer, sondern die versicherte Person auftritt, entsteht dem Kanton ein administrativer Mehraufwand und die versicherte Person riskiert, die Rechnung des Spitals vor Er- halt des Kantonsbeitragesbegleichen zu müssen. Zur Vereinfachung der Abrech- nung soll daher der Kanton seinen Anteil direkt dem Spital entrichten.

Artikel 49 Absatz 4

Auch an dieser Stelle soll der Begriff „allgemeine Abteilung“ gestrichen werden. Zudem ist festzuhalten, dass wegen des in sich geschlossenen Versicherungssystems die Leistungen der Spitäler nach diesem Gesetz mit den Vergütungen nach den Ab- sätzen 1, 2 und 3 vollständig abgegolten sind. Soweit es sich um gesetzliche Leis- tungen handelt, sind daher weitergehendeRechnungen wie zusätzliche Honorare für die ärztlichen Leistungen bei einem Aufenthalt in der Privatabteilungeines Spitals ausgeschlossen. Damit wird dem Prinzip des Tarifschutzes (Art. 44 KVG) im sta- tionären Bereich Nachachtung verschafft. Selbstverständlichbleiben hier, wie auch beim Aufenthalt, zusätzliche, nicht dem KVG unterstellteLeistungen wie z.B. die freie Arztwahl im stationären Bereich nach den Regeln des Privatversicherungs- rechts versicherbar.

Artikel 49 Absatz 5 Diese Bestimmung entspricht inhaltlich dem aktuellen Absatz 4.

Artikel 49 Absatz 6

Angesichts der Streichung des Konzeptes „teilstationär“ ist der Begriff auch hier zu streichen.

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Artikel 49 Absatz 7

Zwecks Förderung des Wettbewerbsgedankensund einer auf betriebswirtschaftliche Grundsätze gestützten Betriebsführung haben die Spitäler ihren Betrieb vermehrt unternehmerisch zu führen. Deshalb soll in dieser Bestimmung festgehalten werden, dass die Spitäler über die notwendigenFührungsinstrumente verfügen müssen. Im geltendenArtikel 49 KVG sind in Absatz 6 der deutschenFassung Kostenstellen- rechnung und Leistungsstatistik als Instrumentezur Ermittlung der Kosten und Er- fassung der Leistungen erwähnt. Die Ziele des Gesetzes können mit einer Kosten- stellenrechnung allein unbestrittenermassen nicht erreicht werden. Zur transparenten Kostenausscheidung der durch das KVG gedeckten Leistungen werden umfassende- re Grundlagen benötigt. Diesbezüglich nennt der Gesetzestext in der französischen und italienischen Fassung korrekterweiseden umfassenden Begriff der Kostenrech- nung, umfassend die Kostenarten-, Kostenstellen-und Kostenträgerrechnung.Der deutsche Gesetzestext ist entsprechend anzupassen. Andererseits ist es notwendig, genügend Spielraum zu lassen und nicht nur eine auf die Kostenrechnung und Leis- tungsstatistikbezogene Sichtweise, sondern eine umfassende Beurteilung der Betriebsführung zu ermöglichen. Mit der EinfÜhrung des Begriffes "Führungsinstru- mente" werden die Anforderungen weiter gefasst und der zukünftigen Entwicklung Raum gelassen.Ferner wird der Verwendungszweck,nämlich die Beurteilungder Wirtschaftlichkeit etc., der mit diesenFührungsinstrumenten zur Verfügungzu stellenden Daten exemplarisch aufgezählt.

Artikel 49 Absatz 8

Dieser Absatz entspricht Absatz 7 der geltendenBestimmung. Indessen stimmen auch hier die Sprachversionen nicht überein: Im französischen Text wird von '’com- paraison des frais d'exploitation" gesprochen, währen(Idem im deutschen Text von Betriebsvergleichen gesprochen wird; im italienischen Text ist "studio comparativo delle gestioni ospedaliere" erwähnt. Da einzig die umfassende Beurteilung der Be- triebsführung entsprechende Schlüsse erlaubt und zudem neu die Investitionskosten in die Tarifberechnung aller Institutionen einbezogen werden, sollen sowohl die französische (neu '’comparaisons entre höpitaux") wie auch die italienische (neu "comparazioni tra ospedali") Fassung angepasstwerden.

Artikel 50, 51 Absatz 1 und 53

Durch die Neunummerierungder Artikel 39 und 49 sind die entsprechenden Ver- weise anzupassen.

Artikel 79 a (neu) Rückgriffsrecht des Wohnkantons Artikel 72 des Bundesgesetzesvom 6. Oktober 2000 über den allgemeinenTeil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) gewährt dem Versicherungsträger ein Rückgriffsrecht aufhaftpflichtige Drittpersonen. Im stationären Bereich werden auf- grund der Kostenaufteilung nach Artikel 49 Absatz 3 KVG auch Steuergelderzur Finanzierung von Leistungen der Krankenversicherung verwendet. Würde nun der finanzierende Wohnkanton kein Recht erhalten. den von ihm erbrachten Kostenan- teil unabhängig des Behandlungsortes bei haftpflichtigen Dritten einzufordern, so würdenletzterezu Nutzniesserndes Tarifschutzesnach Artikel 44 Absatz 1 KVG und der Tarifvorteile der sozialenKrankenversicherung.Damit würde die Gemein-

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schaft der Steuerzahlendeneinen Teil des Schadenersatzestragen, was sich nicht rechtfertigen lässt (vgl. zum Ganzen: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Krankenversicherung,Eugster, Bern 1999,N 401). Der Bundesrat erachtetes als stossend,dass haftpflichtigeDritte durch die Kosten- aufteilung im stationären Bereich über Steuermittel finanziell entlastet werden. Er schlägt daher vor, einen Artikel 79a einzufügen, wonach dem Wohnkanton analog dem Versicherer ein Rückgriffsrecht auf den haftpflichtigen Dritten für seine Bei- träge nach den Artikeln 49 Absatz 3 sowie 41 Absatz 3 KVG eingeräumtwird. Er sieht aber davon ab, die Gemeinden aufzuzählen, da diese im KVG nicht explizit er- wähnt sind. Dadurch werden gegenüber den Haftpflichtigen keine neuen Ansprüche begründet, da nicht anzunehmen ist, dass aufgrund von Tarifvereinbarungen zwi- schen Krankenversicherern und Leistungserbringern für Haftpflichtfä11ezu Lasten der sozialen Krankenversicherung höhere als die ordentlichen Tarife vereinbart werden.

Artikel 84a Absatz 1 Buchstaben f Durch die Verschiebung des Inhaltesvon Artikel 21 Absatz 4 in Artikel 22a ist hier der Verweis anzupassen.

Artikel 104a Absatz 2

Durch die Neunummerierungvon Artikel 49 ist der Verweis auf Absatz 6 durch denjenigen auf Absatz 7 zu ersetzen.

Übergangsbestimmungen Absatz 1 Heute werden die privaten nicht subventioniertenSpitäler in der Spitalplanungje nach Kanton unterschiedlich berücksichtigt. Ein Teil der Kantone erstellt integrale Listen, andereKantone A- und B-Listen mit unterschiedlicherBedeutungfür die Kostenübernahme durch die obligatorischeKrankenpflegeversicherung. Damit sich alle Kantone auf integrale Spitallisten stützen können, soll ihnen eine Frist von ei- nem Jahr eingeräumt werden, inneN welcher sie ihre Spitalplanung der neuen Ge- setzgebung anpassen. Für die Planung der hochspezialisierten Medizin soll den Kantonen demgegenüber eine längere Frist eingeräumt werden.

Übergangsbestimmungen Absatz 2 Die in Artikel 49 Absatz 1 vorgeschlagenen Tarifstrukturen können von den Tarif- partnern nicht schon mit Inkrafttreten der Gesetzesänderung erstellt werden. Deshalb soll dem Bundesrat die Kompetenz erteilt werden, die Einführungsfrist zu bestim- men. Da die Grundlagen zur Kalkulation der Pauschalierungssystemein verschiede- nen Bereichen unterschiedlich entwickelt sind, soll die EinfÜhrung zudem gestaffelt erfolgenkönnen. Ferner sind die bis anhin nicht in die Tarife einbezogenenInvesti- tionen mit Einführung der Pauschalsystemenach einheitlichen Kriterien in die Tarif- berechnung einzubeziehen, damit ein Mindestmass an Transparenz und Einheitlich- keit erreicht werden kann. Auch die Frage des Einbezugs der vor dem Inkraftreten der Gesetzesänderung getätigten Investitionen soll durch den Bundesrat geregelt werden

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Übergangsbestimmungen Absatz 3 Zur Zeit kommen die Kantone im Durchschnitt fÜr mehr als die Hälfte der anrechen- baren Betriebskosten der öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler auf. Das Finanzierungsverhältnis ist jedoch je nach Kanton unterschiedlich. Ausgehend vom Finanzierungsverhältnis im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Gesetzesänderung sollen Kantone und Versicherer ihren Beitrag innerhalb von drei Jahren so anzupas- sen, dass im dritten Jahr die je hälftigeVergütung erreichtist. Damit wird die Basis geschaffen für den Übergang zur dual-fixen Leistungsfinanzierung.

Übergangsbestimmungen Absatz 4 Nach Absatz 1 der Übergangsbestimmunghaben die Kantone ein Jahr Zeit, ihre Spi- talplanung/listen den neuen Bestimmungen anzupassen. Um den Kantonen die allen- falls notwendige Anpassung bezüglich der Privatspitäler zu ermöglichen, sollen sie ihren Kostenanteil fÜr die stationäreBehandlung in nichtsubventioniertenPrivat- spitälern erst zwei Jahre nach Inkrafttreten der Änderung übernehmen müssen, aber unter Einbezug der Investitionskosten, die bei nicht subventioniertenPrivatspitälern bekanntlich schon heute Tarifbestandteil sind.

Übergangsbestimmungen Absatz 5 Wie erwähnt, erachtet der Bundesrat die monistische Finanzierung nicht als kurz- fristiges Ziel. Um einen Systemwechselmittelfristig ins Auge fassen zu können, soll der Bundesrat allerdings bereits inneN 3 Jahren dem Parlament einen Vorschlag unterbreiten.

4 Zusammenwirken des Vorschlages mit anderen in

Diskussion stehendenGesetzesänderungen Das vorgeschlageneModell der dual-fixenFinanzierung der stationärenLeistungen der Spitäler beeinflusst, mit Ausnahme der Neuordnung der Prämienverbilligungen, die anderen im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherungsgesetz dis- kutierten Systemänderungennicht und wird durch diese auch nicht beeinflusst. We- gen der Überwälzung von seitens der obligatorischen Krankenpflegeversicherung allenfalls zu tragenden Mehrkosten auf die Prämien kann der Bedarf an Mitteln fÜr die Prämienverbilligung möglicherweisesteigen. Inwiefern dies der Fall ist, hängt von der Ausgestaltung der Prämienverbilligungssystemedurch die Kantone ab. Die dual-fixe Finanzierung wäre kompatibel mit der Aufhebung des Vertragzwangs im ambulanten Bereich sowie mit der Förderung von Managed Care. Die dual-fixe Spitalfinanzierungmacht keine Anpassung beim Risikoausgleich erforderlich. Die Einführung einer Versichertenkarte hat keinen Bezugspunkt zum Finanzierungs- system der Spitäler, kann jedoch auch hier administrative Vereinfachungen bringen. Bei gleichzeitiger EinfÜhrung von dual-fixer Finanzierung und Erhöhung der Kos- tenbeteiligung ist es denkbar, dass, insbesondere wegen des Einbezugs der Investiti- onskosten in die leistungsbezogenenVergütungen die Versicherten beim Spitalauf- enthalt eine stärkere finanzielle Belastung erfahren würden. Inwiefern diese zum Tragen käme, hängt davon ab, ob die Versicherten vermehrt den maximalen Selbst- behalt bezahlen müssen.

24

5 Auswirkungen

5.1 Finanzielle Auswirkungen

5.1.1 Finanzielle Auswirkungen auf den Bund

Da dem Bund keine neuartigenAufgaben übertragenwerden,dürfte sich der personelle Mehraufwand in Grenzen halten. Einzig im Bereich der Planung sowie der Erhebung von Datengrundlagenwird der Bund vermehrt tätig sein müssen. Dieser zusätzlicheAufwand hängt von der Notwendigkeit eines Eingriffs bzw. dem Ausmass der Datenerhebung ab und kann daher derzeit nicht quantifiziert werden. Deshalb wird an dieser Stelle auf einen entsprechenden Ressourcenantrag verzichtet, aber explizit ein Vorbehalt angebracht. Der Bund ist nicht an der Spitalfinanzierungbeteiligt;der Systemwechselhin zur dual-fixen Finanzierung der Leistungen hat somit keine direkten Auswirkung auf die Bundesfinanzen. Theoretisch könnten sich indessen indirekte Auswirkungen auf die Bundesfinanzen ergeben. Dies wäre der Fall, wenn die Prämien infolge der Geset- zesrevision massiv anstiegen und die Kantone, zur effektiveren Entlastung der Ver- sicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen, die vom Bund bereitge- stellten Prämienverbilligungsgelder in zusätzlichem Mass abrufen würden.

5.1.2 Finanzielle Auswirkungen auf die Kantone und

Gemeinden Für die Kantone und Gemeinden bewirken die Elemente der Gesetzesrevision so- wohl finanzielle Mehrbelastungen als auch Entlastungen. Aussagen über deren Grössenordnung ist nur in Bezug auf die Kantone möglich. Ob und in welchem Aus- mass die Mehrbelastung oder gegebenenfalls die Entlastung auf die Gemeinden überwälzt werden, richtet sich nach den kantonalen Gesetzgebungen, was eine gene- relle Aussage über die finanziellen Auswirkungen auf die Gemeinden verunmög- licht. Die Kantone verfügen nicht über konsolidierte Angaben, welche auf den An- teil schliessen lassen, in welchem die obligatorische Krankenpflegeversicherung die anrechenbaren Betriebskosten der öffentlichen und öffentlich subventionierten Spi- täler decken. Die Kenntnis dieser Grösse wäre massgebenderAusgangspunkt für die Schätzung der Lastenverschiebungen.Gemäss informellen Angaben verschiedener kantonaler Gesundheitsdirektionen dürfte dieser Kostendeckungsgrad in der Grös- senordnung zwischen 43 und 45 Prozent liegen; in einzelnen Kantonen dürfte er je- doch tiefer beziehungsweise höher sein. Ein erster Grund für eine gewisse Mehrbelastung der Kantone resultiert aus der Ablösung des Bundesgesetzesüber die Anpassung der kantonalenBeiträge für die innerkantonalen stationären Behandlungen: Im letzten Jahr der Geltungsdauer dieses Bundesgesetzes, das heisst 2004 oder, im Falle der Verlängerung des Bundesgeset- zes, im Jahr vor in Kraft Treten dieser Gesetzesrevision. entrichtendie Kantone den selben Beitrag wie die obligatorische Krankenpflegeversicherung an die stationäre Behandlung zusatzversicherterPersonen in innerkantonalenöffentlichen sowie öffentlich subventionierten Spitälern. Dieser Beitrag ist tiefer als jener, welchen die Kantone im Fall der Umsetzung des EVG-Urteils über die Beitragspflicht der Kan- tone bei innerkantonaler stationärer Behandlung von Personen mit einer Zusatzver- sicherung, das heisst der heute im Gesetz enthaltenenRegelung übernehmen müss- ten. Weil die Spitäler ihre Kostenrechnung nicht offenlegen, kann nicht festgestellt werden, welchen Betrag die Kantone übernehmen müssten, wenn sie die von der ob-

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ligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht gedeckten anrechenbaren Betriebs- kosten übernehmen müssten. Wenn mit den im Rahmen dieser Vorlage verwendeten Schätzungen weitergerechnet wird, ist davon auszugehen, dass die Kantone zusätz- lich rund 140 bis 170 Millionen Franken übernehmen müssten. Unter dem Regime des Bundesgesetzesüber die Anpassung der kantonalen Beiträge werden diese Kos- ten durch die Zusatzversicherung gedeckt. Für Versicherte, welche einzig über die obligatorische Versicherungsdeckung verfü- gen, haben die Spitalträger, das heisst zumeist die Kantone, bis anhin die gesamten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht vergüteten Kosten in öf- fentlichen und öffentlich subventioniertenSpitälern übernommen, sie decken in der Regel die von den Versicherern nicht vergütetenBetriebskosten sowie die Investiti- onskosten. Die Kantone gehen davon aus, dass sie 55 bis 57 der Betriebskosten der öffentlichen und öffentlich subventioniertenSpitäler finanzieren. Hier ist nochmals anzumerken, dass diese Annahme mangels entsprechendemKostenausweis der Spi- täler einzig auf die Gesamtkostenbezogensein kann; die Gesamtheit der anrechen- baren Betriebskosten ist nicht bekannt. Gestützt auf die Statistik der öffentlichen Fi- nanzen beläuft sich der Investitionskostenanteil auf 10 Prozent der Betriebskos- ten.Unter dieser Annahme ist in einer statischenBetrachtung beim Übergang zur dual-fixen Finanzierung aller stationärenSpitalbehandlungeninkl. Einbezug der Investitionskosten mit einer Entlastung der Kantone und einer entsprechenden Mehrbelastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu rechnen. Werden die Investitionskostender öffentlichenund öffentlich subventioniertenSpitäler hö- her, nämlich wie von kantonaler Seiten festgehalten, auf 10 bis 15 Prozent der Be- triebskosten veranschlagt, durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist von einer weiteren Entlastung der Kantone auszugehen.

.A ngpb$.n...{.9..M.i.9:...E.[e.p..b.9.!_ Kantone KVG VVG Spitalkosten im Jahr 2001 (gemäss 4’771 8 3’895 i 2’800 _R.yo.g.glggB_ 811_.§lgIi 91j.k;_?.:..A.1lhg!!.g).

Lastenverschiebung, hochgerechnet auf das Jahr 2004 unter Annahme einerjährlichen .Ko 919.9.?1.gjg!!y.pg._y.9.9_ 3.?.!_.bj.!_}_.Rp{E1}1.

Hälftige Kostendeckung der innerkantona- +140 bis + 170 i +140 bis +170 -280 bis ilen Behandlung von Zusatzversicherten in -340 öffentlichen und öffentlich subventionier- ;.Rp_8?i 1411n}_.(i 1181..IBVg!!}li9:911).

,HI!.8j99..Kg!1.9.ngs9Xy!}g_ – 380 bis – 580 : + 380 bis + 580 :

,Be+![gg_1.9..1.9.yg.9.g.!bp.!ß9.91g.p.___._____.______._._______.j.___.__._..=3.$.Q_U.!_:..1

80 {+ 380bis + 580i.

Die definitorische Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung ist in der per 1. Januar 2003 in Kraft getretenenVKL enthalten.Es ist davon auszuge- hen, dass die durch die gesamtschweizerischeVereinheitlichung der Definitionen bewirkten Kostenverschiebungen abgeschlossen sind. Der zweite Grund fÜr die Mehrbelastung der Kantone ist dadurch begründet, dass mit Inkrafttreten der Revision die Kantone einen hälftigen FinanziertIngsanteil an die Behandlung von zusatzversicherten Personen in heute nicht subventionierten Privatspitälern schulden, sofern letztereder kantonalen Planung entsprechenund auf auf der kantonalen Liste aufgeführtsind. Die Mehrausgaben der Kantonesind

26

erheblich, wenn ein Beitrag an die Leistungen aller heute auf einer Spitalliste aufge- führten Privatspitäler entrichtet werden muss. Je nachdem, in welchem Ausmass die Privatspitäler beziehungsweise deren Leistungen in den kantonalen Planungen berücksichtigt werden, fallen die Mehrbelastungder Kantone hoch bei einer permissiven Planung oder aber tiefer bei einer restriktiven Planung aus. Daher wird auf die Angabe eines Betrages verzichtet. Von kantonaler Seite wird indessenvon einer Kostenverschiebungvon rund 800 bis 810 Millionen Franken zu Lasten der Kantone ausgegangen. Diese Schätzungder Finanzierungsverschiebungen sind rein statischerNatur; die kosteneindämmenden Effekte, welche durch die dual-fixe Leistungsfinanzierung eintreten sollen, sind darin nicht berücksichtigt. Weil Aussagen aus unvollständigen Datenquellen abgeleitet werden mussten, sind die Schätzungen als Grössenordnun- gen zu verstehen. Ohne Zweifel bedeutetjedoch die Mitfinanzierung der in heute nicht subventionierlen Spitälern erbrachten Leistungen die grösste Herausforderung für die Kantone. Allerdings haben sie mit ihrer Planung Einfluss darauf, in welchem Ausmass diese Leistungen übernommen werden.

5.2 Finanzielle Auswirkungen auf die

Krankenversicherung Analog zur Wirkung der Revision auf die Kantone kann auch die Kostenwirkung auf die obligatorische Krankenpflegeversicherung lediglich grob geschätztwerden. Weil die Schätzungennur mit Hilfe von Annahmenerfolgenkonnten,soll auch hier die Nennung einer Bandbreite auf die Unschärfe der Schätzungen hinweisen. In der sta- tischen Betrachtung entspricht das Ausmass der Mehrbelastung der obligatorischen Krankenversicherung jenem der Entlastung der Kantone. Im Fall der Belastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch die hälftige Deckung der anre- chenbaren Betriebskosten für die stationäre Behandlung zusatzversicherter Personen in öffentlichen beziehungsweise öffentlich subventioniertenSpitälern würde die Zu- satzversicherung entlastet. Der Einbezug der Investitionskostenin die hälftigeVergütung durch die obligatori- sche Krankenpflegeversicherung belastet diese zusätzlich. Weil die Übergangsbe- stimmungen vor, dass die Investitionskosten erst im Rahmen der leistungsbezogenen Abgeltung und höchstwahrscheinlich gestaffelt in die Pauschalen einfliessen. Des- halb ist nicht davon auszugehen,dass der Einbezug der Investitionenin die Abgel- tung der Leistungen auf einen Schlag erfolgt und in vollem Umfang kosten- und prä- mienwirksam wird. Entlastet wird die obligatorische Krankenpflegeversicherung in jenen Fällen, in de- nen sie unter heutigem Recht beim Aufenthalt einer versicherten Person in einem der Planung entsprechendenPrivatspital die Kosten der Leistungen gemäss KVG voll abgilt. Die geschätzten Werte sind auch hier als Grössenordnungen, welche aus statischer Sicht geschätztwurden, zu verstehen.Deshalb ist es heikel, die Bilanz aus Mehrbe- lastungen und Entlastungen zu ziehen und einen Rückschluss auf die Prämienent- wicklung zu ziehen. Weil in einer ersten Phase ein hälftiger Finanzierungsanteil an- gestrebt wird, dieser aber zumindest zu einem wesentlichen Teil noch auf den anre- chenbaren Kosten beruht und die kosteneindämmenden Anreize der Leistungsfinan- zierung somit noch nicht in Kraft treten, ist mit zusätzlichen Kosten und einem ent-

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sprechendenPrämienanstiegzu rechnen. Dieser Kostenanstieg würde sich auf drei Jahre verteilen. Wie sich der Einbezug der Investitionskosten in die leistungsbezoge- nen Pauschalen in einer zweiten Phase auswirkt, ist schwer abschätzbar. Dies, weil neue Anreize wirksam werden, weil die Umstellung auf leistungsbezogenePauscha- len stufenweise erfolgt und auch deshalb, weil die Leistungsfinanzierung erst einset- zen wird, nach dem die Kantone ihre Planung angepasst haben.

5.3 Volkswirtschaftliche Auswirkungen

Diese Vorlage setzt neue Anreize oder verstärkt jene, die mit dem Inkrafttreten des neuen KVG eingeführt worden sind. Die mittelfristigen wirtschaftlichen Auswirkun- gen, die sich aus den erhofften Verhaltensänderungenergeben, lassen sich unmög- lich exakt beziffern, Daher werden in diesem Abschnitt die erwartetenVerhaltens- änderungen eher beschrieben denn quantifiziert. Lediglich die finanziellen Verschie- bungen zwischen den verschiedenen Kostenträgern konnten abgeschätzt werden, in- dem die neuen Finanzierungsregeln auf die aktuelle Kostensituation im stationären Bereich übertragenwurden. Mit dieser Revision des Finanzierungssystemsfür Spitäler wird nicht beabsichtigt, die fundamentalen Prinzipien des geltenden Systems in Frage zu stellen. Hingegen sollen mit der Revision gewisse Unklarheiten, die die Funktionsweise des gesetzlich vorgesehenen Systems stören, bereinigt sowie mehrere bereits im System verankerte Anreize zur Kosteneindämmung verstärkt werden. Die daraus resultierende Verein- fachung der Finanzierungsregeln und die bessere Transparenz im stationären Be- reich werden es erlauben,die tatsächlichenKosten und Verantwortlichkeitenbesser zu erfassen.Diese Revision soll ihre Wirkung kurz- und mittelfristigentfalten. Der Markt im Gesundheitswesen ist geprägtdurch folgendeSachverhalte:Das An- gebot bestimmt weitgehend die Nachfrage, und die Preise spielen fÜr die Verbrau- cher/Versicherten keine direkte Rolle. Aus sozialpolitischen Gründen muss das Sys- tem zudem der gesamten Bevölkerung den Zugang zu einem qualitativ hochstehen- den Pflegeangebotgewährleisten.Im Hinblick auf eine rationelleVerwendung der Ressourcen sprechen diese Fakten dafür, dass der Staat bei der Infrastrukturplanung (Bereitstellung der nötigen Kapazitäten entsprechend dem effektiven Bedarf, kan- tonsinterneund interkantonaleKoordination) eine führende Rolle übernimmt. Die Ausweitungder kantonalenSpitalplanungim Hinblick auf die Sicherstellungder Versorgung aller Versicherten ist daher völlig gerechtfertigt,denn nur so kann die Planung wirksam sein. Durch die Vereinheitlichung der Vergütungsregeln für alle Spitäler,die auf der kantonalenListe aufgefÜhrtsind, ermöglichtdie Revision die Gleichstellung von öffentlichen und privaten Spitälern. Im Rahmen des KVG wür- den in Zukunft für jedes Spital gleiche Bedingungen gelten. Im Idealfall sollten ein- zig die Markt- und Wettbewerbsregeln bestimmen,wer Zugang zum Markt erhält. Man könnte es daher bedauern, dass mit der Revision der Einflussbereich des Staa- tes durch die Ausweitung der Mitfinanzierung und die verstärkte Gewichtung der Planung vergrössert wird. Immerhin würde mit der vorgeschlagenen Regelung im festgelegtenRahmen der Tarifwettbewerbverstärkt. In einem "Markt" jedoch, in dem die Nachfrage zu einem grossen Teil angebotsinduziertist und in dem die )9Preise“durch eine Behörde genehmigtoder fixiert sind und der Konsument nicht unmittelbar fÜr die Kosten der konsumierten Leistungen aufkommt, gilt es indessen, die Regeln fÜr die Teilnahme am "Markt" den besonderen Verhältnissen anzupassen.

28

Der mit der Vorlage bezweckte zunehmendeWettbewerb im Spitalbereich soII zu ei- ner schrittweisen Optimierung von Produktionskosten und Qualität fÜhren. Es ist an- zunehmen, dass sich sinkende Produktionskosten vorteilhaft auf die Prämienent- wicklung auswirken. Damit stehen den Versicherten mehr Mittel für den privaten Konsum zur Verfügung. Im Übrigen dürften die Kantonen wegen der zusätzlich an- fallenden Finanzlast veranlasst werden, das Instrument der Planung effektiver einzu- setzen Hinter der Revision des Finanzierungssystems der Spitäler stand nicht in erster Linie die Absicht, das dem KVG zugrundeliegende Solidaritätsprinzip zu stärken oder die regionale Ausgewogenheitder Versorgung zu fördern. Sie leistetdazu jedoch einen Beitrag, mit der dual-fixen Leistungsfinanzierungträgt die Revision zur besseren interkantonalenKoordination der Planungbei, was ein wichtiger Schritt in Richtung einer noch weiter gehenden Koordination ist.

6 Verhältnis zur Neugestaltungdes Finanzausgleichs

und der AufgabenteilungzwischenBund und Kantonen Mit der Neuordnung des Finanzausgleichs sollen Aufgaben, Kompetenzen und Fi- nanzströnle zwischen Bund und Kantonen entflochten und die Verantwortlichkeiten der beiden Staatsebenengeklärt werden (Botschaft des Bundesratesvom 14. November 2001 in BBI 2002 2291). Im Rahmen der Arbeiten zu einer Neuordnung des Finanzausgleichszwischen Bund und Kantonenwird auch im Bereich der Sozialversicherung eine Aufgabenentflechtung geprüft. Die Spitalflnanzierung ist nicht direkt betroffen. Wie unter Ziffer 2.2 erwähnt, bestehen indessen Bestrebun- gen, im Bereich der hochspezialisiertenMedizin eine Aufgabenteilungunter den Kantonen zu erwirken. Dies entspricht dem in dieser Vorlage enthaltenenVor- schlag

7 Legislaturplanung

Die Vorlage ist im Bericht über die Legislaturplanung2003-2007vom 25. Februar

2004 angekündigtund als Richtliniengeschäft aufgefÜhrt(BBI 2004 1176).

8 Rechtliche Grundlagen

8.1 Verfassungsmässigkeit

Die Vorlage stützt sich auf Artikel 117 Bundesverfassung.

8.2 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen

Die zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung notwendigen Regelungs- kompetenzen (Erlass der Vollzugsbestimmunger1)werden dem Bundesrat in Artikel

96 KVG delegiert. Im Rahmen dieser Vorlage ist der Bundesrat überdies befugt, in

folgenden Bereichen Bestimmungen zu erlassen:

29

Regelung des Datenflusses (Art. 22a Abs. 4); Grundsätze fÜr die Spitalplanung (Art.

39 Abs. 5); Bestimmungen

überdie Führungsinstrumente (Art. 49 Abs. 7); Rück- griffsrecht des Wohnkantons (Art. 79a).

30

Anhang

Aufteilung der Spitalkosten zwischen obligatorischer Krankenpflegeversiche- rung (KVG) und Kantonen

Schätzung für das Jahr 2001 Mio. Franken

Spitalkosten gemäss der Statistik „ Kosten des Gesundheitswesens“ ]6'132

Abzüglich ambulanteSpitalleistungen -2'43 1

Spitalkosten stationär 13'702

Abzüglich von den anderen Sozialversicherungen (UV, MV, IV) und dem Bund getragene Kosten -728

Abzüglich von privaten Versicherungsgesellschaften getragene Kosten -2'772

Abzüglich Beteiligung der Versicherten an den Kosten der privaten Versicherungsgesellschaften -28

Hospitalisierungskosten zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, der Kantone und der privaten Haushalte IO'1 74

Abzüglich Direktzahlungen der Haushalte (out of pocket) -593

Abzüglich Investitionen der öffentlichen Hand -915

Schätzung der Kosten nach Artikel 49 Absatz 1 KVG 8'666 100.00%)

Davon Belastung der Kantone 4'77 1 55.059/a

Davon Belastung der obligatorischen Krankenpfle- geversicherung (inklusive Kostenbeteiligung der Versicherten) 3'895 44.95%

Bundesamt für Statistik: Schätzungen auf der Grundlage der Statistik der Kosten des Gesund- heitswesens, der Krankenhausstatistik, der Statistik über die Krankenversicherung und der Statistik über die privaten Versicherungsgesellschaften.

31

Finanzierung der Spitäler

TOTAL Jahre 1 Direktzalller

Staat Sozialversicherungen bo C 3 bo c\1 c) C c) [1 E

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Mio. Fr.IMio. Fr.IMio. Fr.IMio. Fr.IMio. Fr.IMio. Fr.IMio. Fr.IMio. Fr.IMio. Fr. Mio. Fr.IMio. Fr.IMio. Fr.

1995 l.51 3'690.31 289.81 3'981.51 3'996.51 488.o1 231.41 21.61 4'737.51

2'912.31 980.7 o.o1 12'612.0

1996 1.21 3’882.31 356.41 4'239.91 4'338.61 492.61 237.o1 19.61 5'087.81

3'199.61 656.6 o.o1 13'184.0

1997 1.413'883.11 450.61 4'335.11 4'351.41 500.61 250.91 19.1 5'122.o1 2'787.11 1’056.21 o.o1 13'300.5

1998 1.11 3'876,11 515.41 4'392.51 4'469.61 551.81 252.o1 18.61 5'292.o1 2'813.11 1'229.21 o.o1 13'726.9

1999 o.o1 4'116.11 508.61 4'624.81 4’668.71 604.31 243.o1 17.41 5'533.41 2'532.91 1'578.81 o.o1 14'269.9

2000 O.II 4'292.o1 560.21 4'852.31 4’902.51 638.51 246.71 20.o1 5'807.71 2'735.81 1'499.71 o.o1 14'895.5

200 1 1.41 5'041.31 644.21 5'686.91 5'239.51 658.51 261.61 19.61 6'179.312'771.61 1’494.41 o.o1 16'132. 1

in (Z, in 9/o in 9% in 9/a in Vb in 9,(, in 9'b in 9/o in c% in 9G in 9/o in 9'&

1995 o.o1 29.3 2.31 31.6 31.7 3.91 1.8 0.2 37.61 23.1 7.81 o.o1 100.o

1996 o.o1 29.41 2.71 32.2 32.9 3.71 1.8 0. 1 38.61 24.3 5.o1 o.o1 100.o

1997 o.o1 29.21 3.41 32.6 32.7 3.81 1.9 0. 1 38.51 21 .o1 7.91 o.o1 100.o

1998 o.o1 28.21 3.81 32.0 32.6 4.o1 1.8 0. 1 38.61 20.5 9.o1 o.o1 100.o

1 999 o.o1 28.81 3.61 32.4 32.7 4.21 1.7 0. 1 38.81 17.81 11.1 o.o1 100.o

2000 o.o1 28.81 3.81 32.6 32.9 4.31 1.7 0. 1 39.o1 18.41 1 o. 1 o.o1 1oo.o

2001 o.o1 31.31 4.o1 35.3 32.5 4. 1 1 .61 0. 1 38.31 17.21 9.3 o.o1 100.o

1) KVG Versicherer (Krankenkassen), fÜr die Zusatzversicherung (VVG), und private Versicherungs- einrichtungen

2) Direktzahlungen von privaten Haushalten an Leistungerbringer für nicht gedeckte Leistungen ("out of pocket") und Kostenbeteiligung in der Krankenversicherung

32

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) (Spitalfinanzierung)

Änderung vom

Die Bundesversammlung der SchweizerischenEidgenossenschaft, nach Einsicht in die Botschaft des Bundesrates vom beschliesst:

1

Das Bundesgesetz vom 18. März 19942über die Krankenversicherung wird wie folgt geändert:

Art. 21 Abs. 4 Aufgehoben

Art . 22a (neu) Datengrundlagen 1 Der Bund erarbeitet die notwendigen statistischen Grundlagen zur Beurteilung von Funktions- und Wirkungsweise sowie zur Aufsicht über Vollzug und Erfüllung dieses Gesetzes.

2 Der Bund erhebtbei den Versicherern,den Leistungserbringerr1

und der Bevölkerung die Daten, welche zur Erfüllung von Absatz 1 notwendig sind. Insbesondere müssen die Leistungserbringer den zuständigen Bundesbehörden die Daten bekannt geben, die diese benötigen, um die Anwendung der Bestimmungen dieses Gesetzes über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu über- wachen. Die be#agten natürlichenund juristischen Personen sind zur Auskunft verpflichtet.Die Angaben sind kostenloszur Verfügung zu stellen. 3 Der Bund stellt Daten, welche Aufsichts- und anderen administrativen Zwecken dienen, den Kantonen, Versicherern sowie den in Artikel 84a aufgeführten Instituti- onen in nicht anonymisierter Form zur Verfügung.

4 Die Anonymitätder Versichertenmuss in jedem Fall gewahrtwerden.Der

Bundesrat erlässt Vorschriften über den damit verbundenen Datenfluss.

Art. 25 Abs. 2 Bst. a Einleitungssatz,e undf

2 Diese Leistungen umfassen:

a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär oder in einem Pflegeheim durchgefÜhrt werden von:

IBBI 2004 ... 2SR 832.10

e. den Aufenthalt im Spital; f. Aufgehoben

Art. 29 Abs. 2 Bst. b

2 Diese Leistungen umfassen:

b. die Entbindung zu Hause oder in einem Spital sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen;

Art. 35 Abs. 2 Bst. i Aufgehoben

Art. 39 Abs. 1 Bst. d, 2 - 6 (neu) Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krank- 1

heiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Reha- bilitation dienen (Spitäler), sind zur Erbringung von nach diesem Gesetz obligato- risch versicherten Leistungen zugelassen, wenn sie: d. der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsamaufgestelltenPlanung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen;

2 Die Planung einer bedarfsgerechten Spitalversorgung nach Absatz 1 Buchstabe d

muss sich auf die Versorgung aller nach diesem Gesetz versicherungspflichtigen Personen (Art. 3) beziehenund die Patientenströmezwischenden Kantonenberück- sichtigen. Private Trägerschaften sind angemessenin die Planung einzubeziehen. 3Die Kantone sind verpflichtet, im Bereich der hochspezialisiertenMedizin eine ge- meinsame Planung zu beschliessen. Kommen sie dieser Aufgabe nicht zeitgerecht nach, erlässt der Bundesrat die Planung. 4 Die Spitalliste nach Absatz 1 Buchstabe e muss sämtliche für die Versorgung not- wendigen Spitäler des Kantons, die über einen Leistungsauftrag verfügen, umfassen; sie kann auch Spitäler in anderen Kantonen umfassen, fÜr die der Kanton mit einem oder mehreren anderen Kantonen oder mit denen er direkt eine Vereinbarung abge- schlossen hat. Mit dem Erteilen von Leistungsaufträgenkönnen die Kantone Auma- gen verbinden . 5 Der Bundesrat kann allgemeine, einheitliche Grundsätze fÜr die Planung erlassen, soweit dies für die gemeinsame Erstellung der Planungen durch mehrere Kantone er- forderlich ist. Er hört zuvor die Kantone an.

6 Die Bestimmungenüber die Zulassung (Abs. 1), die Planung (Abs. 2 und 3) und

die Festsetzungvon Listen (Abs. 4) gelten sinngemässfür Anstalten, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatientenund - patientinnen dienen (Pflegeheime).

2

Art. 41 Abs. 1 dritter Satz, 2 Bst. b und 3 ... Bei stationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach 1

dem Tarif übernehmen, der in Spitälern gilt, die auf der Liste des Wohnkantons der versicherten Person aufgeführt sind. 2Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungser- bringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der fÜr diesen Leis- tungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angebotenwerden: bei stationärerBehandlung in Spitälern, die auf der Liste des Wohnkantons der versicherten Person aufgeführt sind. 3Bei einer stationären Behandlung aus medizinischen Gründen in einem Spital aus- serhalb des Wohnkantons vergütet der Wohnkanton den nach Artikel 49 geschulde- ten Anteil.

Art. 47 Abs. 2 2 Besteht fÜr die ausserhalb eines Zulassungsvertrages im Sinne von Artikel 35a er- brachte ambulante Behandlung einer versicherten Person oder für die stationäre Be- handlung einer versicherten Person ausserhalbihres Wohnkantons kein Tarifvertrag, so setzt die Regierung des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungs- erbringers liegt, den Tarif fest.

Art . 49 Tarifverträge mit Spitälern 1Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital (Art. 39) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Sie werden von den Tarifpartnern vereinbart. Können sich diese nicht einigen, so legt der Bundesrat die Strukturen fest. 2 Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder thera- peutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrenntin Rechnung gestellt werden. 3Die Vergütungen nach den Absätzen 1 und 2 werden je zur Hälfte vom Versicherer und dem jeweiligen Wohnkanton der versicherten Person übernommen. Der Wohn- kanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Spital. Die Vergütungen dürfen keine Kostenanteile für Lehre und Forschung enthalten.Die Kantone können bestimmen, dass sie weitere Bereiche separat finanzieren. 4 Bei Spitalaufenthaltenrichtet sich die Vergütung nach dem Spitaltarif nach den Absätzen 1 –3, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfÜllt, so kommt für den Spitalaufenthaltder Tarif nach Artikel 50 zur Anwendung. 5 Mit den Vergütungen nach den Absätzen 1 – 4 sind alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach diesem Gesetz abgegolten.

6 Die Vertragsparteien vereinbaren die Vergütung bei ambulanter Behandlung.

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7 Die Spitäler verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbesondere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und Erfassung ihrer Leistungen eine Kostenrechnungund eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten insbesonderealle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spitalplanung notwendigen Da- ten. Die Kantonsregierungund die Vertragsparteienkönnen die Unterlagen einse- hen. Der Bundesrat erlässt die notwendigen Bestimmungen. 8 Die Kantonsregierungen und, wenn nötig, der Bundesrat ordnen Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an. Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die nötigen Un- terlagen liefern. Ergibt der Betriebsvergleich, dass die Kosten eines Spitals deutlich über den Kosten vergleichbarer Betriebe liegen, oder sind die Unterlagen eines Spi- tals ungenügend, so können die Versicherer den Vertrag nach Artikel 46 Absatz 5 kündigenund der GenehmigungsbeI1örde (Art. 46 Abs. 4) beantragen,die Tarife auf das richtige Mass zurückzuführen.

Art . 50 Tarifverträge mit Pflegeheimen Beim Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 6) vergütet der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei ambulanterKrankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause. Er kann mit dem PflegeheimpauschaleVergütungen vereinbaren.Die Ab- sätze 7 und 8 von Artikel 49 sind sinngemäss anwendbar.

Art. 51 Abs. 1 I Der Kanton kann als finanzielles Steuerungsinstrumenteinen Gesamtbetrag für die Finanzierung der Spitäler oder der Pflegeheime festsetzen. Die Kostenaufteilung nach Artikel 49 Absatz 3 bleibt vorbehalten.

Art. 53 Abs. 1 1Gegen die Beschlüsse der Kantonsregierungnach den Artikeln 39, 45, 46 Absatz 4,

47. 48 Absätze 1-3, 49 Absatz 8, 51, 54 und 55 kann Beschwerde an den Bundesrat

erhoben werden.

,4rf . 79a (neu) Rückgrlffsrecht des Wohnkantons Das Rückgriffsrecht nach Artikel 72 ATSG3 gilt sinngemäss fÜr den Wohnkanton für die Beiträge, die er nach den Artikeln 41 Absatz 3 und 49 Absatz 3 geleistethat. Der Bundesrat kann nähere Bestimmungen erlassen.

Art. 84a Abs. 1 Bst. f 1Sofern kein überwiegendesPrivatinteresseentgegensteht,dürfen Organe, die mit der DurchfÜhrung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung

3 SR 830.1

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dieses Gesetzes betraut sind, Daten in Abweichung von Artikel 33 ATSG bekannt- geben: f. den zuständigenkantonalen Behörden, wenn es sich um Daten nach Artikel 22a handelt und diese für die Planung der Spitäler und Pflegeheimesowie für die Beurteilung der Tarife erforderlich sind

Art. 104a Abs. 2

2 Solange die Kosten der Leistungen von Pflegeheimen nicht nach einheitlicher

Methode (Art. 49 Abs. 7 und Art. 50) ermitteltwerden, kann das Departementdurch Verordnung festlegen, in welchem Ausmass diese Leistungen übernommen werden dürfen.

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Über gangsbestintmungen 1Die kantonalen Spitalplanungenund -listen müssen inneN einem Jahr nach Inkraft- treten dieser Änderung den Anforderungen nach Artikel 39 genügen. Die erste Pla- nung nach Ar{ikel 39 Absatz 3 ist bis Ende 2006 zu beschliessen und innerhalb von drei Jahren umzusetzen. 2Der Bundesrat bestimmt den Zeitpunkt, in dem die leistungsbezogenenPauschalen nach Artikel 49 Absatz 1 auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen zu beru- hen haben. Die Einführung kann zeitlich gestaffelt erfolgen. 3 Mit Inkrafttreten dieser Änderung wird der Anteil der Versicherer und der Kantone an der Vergütung nach Artikel 49 Absatz 3 in öffentlichen oder öffentlich subventi- onierten Spitälern, ausgehend vom Finanzierungsverhältnis im Zeitpunkt des in- krafttretens, so angepasst, dass die Differenz zwischen aktuellem und hälftigem An- teil im erstenJahr um einen Drittel erhöhtoder verringert und im zweiten Jahr um zwei Drittel erhöhtoder verringert wird, so dass der hälftige Anteil im drittenJahr erTeicht wird. Der Einbezug der Investitionskosten von öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern in die Tarifberechnung erfolgt mit der EinfÜhrung von leistungsbezogenen Pauschalen, die sich auf gesamtschweizerisch einheitliche Strukturen stützen. Der Bundesrat bestimmt, wie die vor Inkrafttreten dieser Ande- rung getätigtenInvestitionen in die Tarifberechnung einbezogenwerden. 4 in bisher nicht subventionierten Spitälern haben die Kantone ihren Anteil an der Vergütung nach Artikel 49 Absatz 3 mit Einschluss der InvestitionskosteninneN zwei Jahren nach Inkrafttreten dieser Änderung zu übernehmen. 5 Der Bundesrat beantragt innerhalb von 3 Jahren ab Inkrafttreten dieser Änderung eine Gesetzesrevision, die den Übergang zu einem monistischen Finanzierungssys- tem vorsieht, so dass den Leistungserbringern nur ein Kostenträger gegenübersteht.

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1Dieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum. 2Es tritt bei unbenutztem Ablauf der Referendumsfrist am 1. Januar 2006 oder am 1. Januar des Jahres nach seiner Annahme in der Volksabstimmung in Kraft.

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Teilrevision des Bundesgesetzesvom 18. März 1994 über die Krankenversicherung

Teil Managed Care

Erläuternder Bericht

Einleitung

1 Allgemeiner Teil

1.1 Ausgangslage

Die Grundlagen für die versuchsweise Einführung von besonderen Versicherungs- formen hat der Bundesrat 1989 noch unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 [KUVG]) mit einer Änderung der in Zwischenzeit aufgehobenenVerordnung V vom 2. Februar 1965 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung von Krankenkassen und Rückversicherungsverbänden sowie ihre finanzielle Sicherheit geschaffen (AS 1990 21). Dort wurde in den Artikeln 23ff. festgesetzt,dass die Versicherer zusätzlich zur ordentlichen Versicherung Versicherungen betreiben dürfen, bei denen die Behand- lung der Versicherten ausschliesslichausgewähltenLeistungserbringer11 anvertraut wird (Versicherung mit eingeschänkterArztwahl) oder bei denen eine Prämiener- mässigung dann gewährt wird, wenn die Versicherten während eines ganzen Kalen- derjahres keine Leistungen in Anspruch nehmen (Bonusversicherung). Entsprechen- de Angebote waren zu genehmigen und mit Auflagen über eine begleitendewissen- schaftliche Untersuchung verbunden. In einer breit abgestützten Untersuchung, die in umfangreichen Berichten mündeten, wurde das Verhalten der Versicherten und Leistungserbringern sowie die Kostenwirkung dieser Modelle untersucht (vgl. dazu Baur Rita, Hunger Wolfgang, Kämpf Klaus, Stock Klaus – Prognos AG, Evaluation neuer Formen der Krankenversicherung, Synthesebericht,Bern 1998). In seiner Botschaft vom 6. November 1991 zur Revision der Krankenversicherung (BBI 1992 1 93, insbesondere 102f.) schlug der Bundesrat mit Blick auf den erhoff- ten kostendämmendenEinfluss eine definitive Verankerung der besonderenVersi- cherungsformen im neuem Recht vor. Mit Inkrafttreten des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) wurden damit die ge- setzlichen Grundlagen für die besonderenVersicherungformen geschaffen.Nach Ar- tike141 Absatz 4 KVG können die Versicherten im Einvernehmen mit dem Versi- cherer ihr Recht auf die freie Wahl des Leistungserbringers beschränken. Der Versi- cherer wählt die Leistungserbringer im Hinblick auf eine kostengünstigereVersor- gung aus. Der Versicherer muss in diesem Fall nur die Kosten für Leistungen über- nehmen, die von diesen Leistungserbringer11ausgefÜhrt oder veranlasst werden. Der Versicherer kann den Versicherten, die sich für ein solches Modell entscheiden, eine im Vergleich zur ordentlichen Versicherung verminderte Prämie anbieten (Art. 62 Abs. 1 KVG). Ausserdem kann der Bundesrat die Kostenbeteiligung aufheben, wenn sie sich als unzweckmässig erweist (Art. 64 Abs. 6 Bst. c KVG). Gestützt auf diese Bestimmungen entstandeninnert kurzer Zeit verschiedene beson- dere Versicherungsformen. Am häufigsten bieten die Versicherer sogenannte Health Maintenance Organizations (HMO) und Hausarztmodelle an. Seltener sind Versi- cherungsmodelle mit Ärztelisten, in denen die teuersten Ärzte ausgeschlossen wer- den. Bei den HMO’s handelt es sich um Gruppenpraxen mit angestelltenÄrzten und Ärztinnen. Diese beziehen in der Regel einen fixen Lohn, die medizinischen Leiten- den erhalten zudem einen Erfolgsbonus. In den Hausarztmodellen wählt die versi- chertePerson einen Hausarzt, eine Hausärztin aus einer vom Versicherer zusammen- gestellten Liste. Bei beiden Modellen ist ausser im Notfall immer die gewählte HMO, respektive der gewählte Hausarzt aufzusuchen, welche auch als Gatekeeper

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fungieren. Bei Versicherungsmodellen mit einer Ärzteliste (Preferred-Provider- Organization/PPO) wählen die Versicherten die Leistungserbringer von einer Anbieterliste aus, welche jährlich vom Krankenversicherer angepasstwird. Für diese Liste werden nur Ärzte und Ärztinnen berücksichtigt, deren Kosten in der Höhe der Durchschnittskosten der jeweiligen Fachgruppe des Kantons liegen. Bei diesem Modell findet kein Gatekeeping statt,und die Leistungserbringerübernehmenkeine Budgetverantwortung, sondern werden pro Einzelleistung vergütet. Nach der anfänglichen Dynamik, die einerseits auf den Prämienschub des KVG und andererseitsauf die vermehrtenAngebote der Versicherer zurückzufÜhrenist, stag- niert heute der Versichertenbestarld bei den besonderen Versicherungsmodellen. In den Jahren 1999 und 2000 wurden deutlich weniger neue Verträge für Hausarzt- modelle abgeschlossen,und einige HMO’s wurden wieder geschlossen. Daneben bieten mehrere Versicherer nur noch sogenannte Light-Modelle an, die lediglich wenige Managed Care-Elemente enthalten. Die Wirkungsanalyse zum KVG (Bundesamt für Sozialversicherung, Beiträge zur Sozialen Sicherheit, Wirkungsanalyse KVG: SyntheseberichtBern 2001, S. 124) hat denn auch gezeigt,dass die besonderenVersicherungsformenin der Schweiz wenig Anklang finden. Die Bereitschaft der Versicherten, die Wahl der Leistungserbringer einzuschränken, sei gering. Aber auch die Versichererhättenden vom KVG eingeräumtenFreiraum zur Schaffung von Managed Care-Modellen nur wenig genutzt. Zur Förderung der Managed Care-Modelle sei daher eine Verstärkung der Anreize unabdingbar.

1.2 Zweite KVG-Revision

Der Bundesrat hat in seiner Botschaft vom 18. September 2000 zur 2. KVG-Revisi- on (BBI 200 1 741, inbesondere 784) vorgeschlagen, die Versicherer zu verpflichten, in ihrem ganzen Tätigkeitsgebiet mindestens eine besondere Versicherungsform an- zubieten. Grund dafÜr war, das Angebot an besonderenVersicherungsformenmit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringer zu erhöhen und den Versicherten die Möglichkeit zu bieten, sich kostenbewusst zu verhalten und sich für eine Einschrän- kung in der Wahl des Leistungserbringers zu entscheiden. Der Bundesrat führte da- bei aus, dass diese Einschränkungjedoch vor allem davon abhänge,ob die Leis- tungserbringer vermehrt zu entsprechenden Vereinbarungen mit den Krankenversi- cherern bereit seien. Die Änderung weiterer Rahmenbedingungenim Hinblick auf die Förderung der Managed Care-Modelle wurde nicht vorgeschlagen. In der parlamentarischenBeratung wurde diese Absicht zwar begrüsst, aber auch mit Blick auf die teilweise Aufhebung des Kontrahierungszwangs, eine verstärkte Förde- rung der Managed Care-Modelle gefordert. In der Folge wurde die Einführung eines Modelles unter dem Begriff „integriertes Versorgungsnetz“ vorgesehen. Diese inte- grierten Versorgungsnetze fallen unter den Begriff „Managed Care“, weil sie eine einheitliche und umfassende Versorgung darstellen und die ganze Behandlungskette umfassen. Das Gatekeeping hat dabei einen grossen Stellenwert. Die versicherte Per- son wendet sich immer zuerst an den gewählten Hausarzt des Netzes, welcher sie bei Bedarf an andere Glieder der Versorgerkette überweist. In integriertenVersorgungs- netzen übernehmen die Leistungserbringer die finanzielle Verantwortung der betreu- ten Versicherten (Budgetverantwortung) im vertraglich vereinbarten Umfang. Diese besondere Versicherungsform basiert damit auf einer weitgehend vertraglich gere-

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gelten Zusammenarbeit zwischen einer Gruppe von Leistungserbringern und einem Versicherer. Die Krankenversicherer wären verpflichtet worden, solche Versiche- rungsformen mit Budgetverantwortu11g und einer begrenzten Anzahl von Leistungs- erbringern anzubieten. Der Bundesrat hätte Ausnahmen erlauben können, beispiels- weise für ländliche Regionen. Nachdem der Ständerat an seiner Sitzung vom 16. Dezember 2003 den Anträgen der Einigungskonferenz zur 2. KVG-Revision zustimmte, wurde diese dennoch vom Nationalrat an dessen Sitzung vom 17. Dezember 2003 abgelehnt. Dies bedeutete das Scheitern der Vorlage – drei Jahre nach Beginn der Beratungen im Parlament.

1.3 Reformvorschläge in Expertengutachten

An einer Sondersitzungvom 22. Mai 2002 zur sozialenKrankenversicherung zog der Bundesrat den Schluss, dass mit dem KVG insgesamt gute Ergebnisse erzielt wurden, jedoch die kostendämpfenden Massnahmen verstärkt und die Krankenversi- cherung schrittweise entsprechend reformiert werden müssten. Der Bundesrat beauf- tragte das Eidgenössische Departementdes Innern (EDI), unter anderem damit Vor- schläge zu unterbreiten, wie die Verbreitung der Managed Care-Modelle mit geeig- neten Anreizsystemen gefördert werden kann. In diesem Zusammenhang sollte ge- prüft werden, wie die Rahmenbedingungenverändert werden müssen, damit solche Modelle fÜr Versicherer, Leistungserbringerund Versicherte attraktiver werden. Diese Arbeiten sollten die Grundlage für eine dritte Teilrevision des KVG bilden. In der Folge hat das EDI eine Arbeitsgruppe unter der Leitung von Dr. iur. Markus Moser beauftragt, entsprechende Szenarien auszuarbeiten. An der Arbeitsgruppe beteiligt waren der Verband der schweizerischen Krankenversicherer santësuisse, die Schweizerische Sanitätsdirektorenkonferenz (heute: Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und –direktoren), die Verbindungder Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH), die Medix Management AG, der Verband der Spitäler Schweiz (H+), der QualitätszirkelÄrzte-Apotheker Freiburg und das Bundesamt fÜr Sozialversicherung (BSV). Unter Berücksichtigung der im Auftrag formulierten Kriterien hat der konsultierte Experte zusammenfassend erklärt, welche Reformschritte im Vordergrund stehen. Dabei wird von folgenden Grundsätzen ausgegangen : Es soll nicht mehr von Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der Leis- tungserbringergesprochen, sondern der Begriff „integriertes Versorgungsmodell“ verwendet werden. Diese sprachliche Umformulierung soII vermehrt die beson- dere Art der medizinischen Versorgung in den Vordergrund stellen. Wirksame Anreize seien zu setzen und den Akteuren viel Freiraum für die konkre- te Ausgestaltung zu belassen. In diesem Sinne werden weder Verpflichtungen fÜr die Versicherten (Beitritt) noch fÜr die Versicherer bzw. Leistungserbringer (An- gebot) vorgesehen. Folgende Elemente werden für die Realisierung des Ziels der Förderung von Managed Care vorgesehen:

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Vertrag zwischen Versicherern und einem Kreis von Leistungserbringern Die Koordination der gesamten Versorgung des Versicherten ist grundsätzlich durch den Zusammenschluss der Leistungserbringer zu gewährleisten. Um den Anbietern und Nachfragern von Versorgungsmodellen möglichst viel Freiraum zu lassen, sollen die wichtigsten Punkte der Zusammenarbeit zwischen Versicherern und Leistungserbringern vertraglich geregelt werden. Diese Punkte umfassen inbe- sondere die wirtschaftliche Mitverantwortung der Leistungserbringer (in welchem Umfang übernimmt das Versorgungsnetz Budgetverantwortung) und Bestimmun- gen zur Vergütung und Qualität der erbrachten Leistungen. Die am Versorgungsmodell beteiligtenVersicherer und Leistungserbringer können vertraglich regeln, dass die Vergütung an die Leistungserbringerals Gruppe er- folgt (Aussenverhältnis). Die Leistungserbringer können anschliessend die Auftei- lung dieser Vergütung untereinander regeln (Innenverhältnis). Für Leistungen die nicht innerhalb des Versorgungsmodells erbracht werden können, dürfen die be- teiligten Leistungserbringer Verträge mit anderen Leistungserbringer11 abschlies- sen und die Vergütung mit ihnen direkt vertraglich regeln. Beim gesetzlichenLeis- tungsumfang sind keine Abstriche möglich. Hingegen sollen Leistungen, die den Umfang der obligatorischenKrankenpflegeversicherungübersteigen,in ein Ver- sorgungsmodell aufgenommen werden können. Wird im Tarifvertrag ein prospektivesBudget vereinbart, so sollen sich Kantone an der Vereinbarung einer Capitation beteiligen können. Die Beiträge der Kantone an die stationäre Behandlung können durch eine Vereinbarung mit dem Kanton als prospektiver Beitrag in das Budget eingeschlossen werden. Bestimmungen für die Versicherten Im Gegensatz zum geltenden Recht soll es den integrierten Versorgungsmodellen gestattetsein, Beitritt und Austritt frei mit den Versicherten zu vereinbaren.Die Expertengruppelehnt eine vorgeschriebeneMindestdauer der Mitgliedschaft für Versicherte in integrierten Versorgungsmodellen ab, möchte diese Möglichkeit je- doch nicht ausschliessen. So soll eine allfällige Mindestdauer bzw. eine Beloh- nung für Kundentreue vertraglich zwischen Versicherer und Versicherten geregelt werden. Finanzielle Anreize Die vom Experten vorgeschlagenen Reformschritte orientieren sich in vielen Be- langen an den Anreizmöglichkeiten. Was die finanziellen Anreize für die Versi- cherten betrifft, werden unter anderem folgende Regelungen fÜr die integrierten Versorgungsnetze vorgeschlagen: - Die Versicherer können den Versicherten Prämienreduktionenund Rückvergü- tungen am Jahresende gewähren. - Ein geringerer Selbstbehalt soll insbesondere die Attraktivität von integrierten Versorgungsmodellen für Leute mit hohen Behandlungskostensteigern. - Die Versicherer sollen in der Einteilung der Prämienregionen für integrierle Versorgungsmodelle weitgehend frei sein (z.B. einheitliche Prämie über Regi- ons- und Kantonsgrenzen hinweg). - Der finanzielle Anreiz für Personen mit Anspruch auf Prämienverbilligung wird erhalten, indem die Prämienverbilligu11gauch fÜr Versicherte in einem integrier-

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ten Versorgungsmodell nach wie vor an den Prämien des (,rundmodells bemes- sen wird. Verstösst eine versicherte Person gegen die im Versorgungsmodell geltenden Bestimmungen, favorisiert der Expertenbericht den Verlust von finanziellen Vergünstigungen als Sanktionsmassnahme.Da die Versicherten nach wie vor das Recht auf sämtliche Leistungen der obligatorischen Krankenpflege- versicherung haben, wäre eine Verweigerung der Leistungen un- verhältnismässig. Rahmenbedingungen Der Experte ortete verschiedene Rahmenbedingungen, weI'che einen fÖrdernden bzw. hemmen(len Einfluss auf die Entwicklung von besonderen Versorgungsmo- dellen haben, aber ausserhalb des Reformpaketes „Managed Care" liegen: Die Lockerung oder Aufhebung des Kontrahierungszwangs würde möglicher- weise vermehrt Leistungserbringermotivieren, sich zu besonderenVersorgungs- modellen zusammenzuschliesse11.

- Die heutige Spitalfinanzierung vermindere das Potenzial der integrIerten Versor- gung, da sich die Kosteneinsparungen im stationärenBereich nur in Bezug auf die Tarife der Krankenversicherung auswirken, nicht jedoch auf die gesamten stationären Kosten . - Ein weiteres systemimmanentesHindernis mr die Innovation im Bereich Mana- ged Care bestehe in der Tatsache,dass der Risikoausgleichnur die Faktoren Alter und Geschlecht, nicht jedoch die Krankheitslast des Versichertenko]lektivs berücksichtigt. Managed Care-Modelle entfaltenihr kostensenkendesPotential insbesondere bei Versicherten mit hohen Krankheitskosten (komplexe und/oder chronischKranke, Mehrfachdiagnosen).Kein Versichererwird aberein fÜr die- ses Versichertenkollektiv besonders attraktives Versorgungsangebot entwickeln und anbieten wollen.

Des weiteren wurde festgestellt, dass insbesondere im Bereich der Grundlagen- arbeiten, der Evaluation und der Forschung Bedarf nach einem versicherer- und modell-übergreifenden Rahmen besteht.

1.4 Politische Zielsetzungen

Die in den Jahren 1996 bis 2000 durchgeführteWirkungsanalyse zum KVG zeigt, dass das geltende KVG auf der Leistungs- und Systemebene die gesetzgeberischen Ziele erreicht hat (kompletter Leistungskatalog, obligatorische Versicherung mit Kassenvielfalt und Einheitsprämie), in der Wirkung der kostendämpfenden Instru- mente aber noch offensichtliche Defizite aufweist. Der Bundesrat hat in seiner Bot- schaftzur 2. KVG-Revision deshalbdas Schwergewichtauf die Optimierungdes Systems gelegt: Die im KVG verankerten Grundsätze sollten konsequenter umge- setzt, nicht aber durch einen Systemwechselin Frage gestellt werden. Diese Strate- gie ist weitgehend unbestritten. Wie erwähnt kommt den Managed Care-Modellen in der Schweiz nur eine be- schränkte gesundheitspolitische Bedeutung zu. Mit dem zunehmendem Kostendruck und weiteren Prämiensteigerungenkann aber davon ausgegangenwerden, dass sie in Zukunft vermehrt im Zentrum des Interessesstehen werden. Die Förderung von be-

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sonderen Versicherungsformen ist daher unerlässlich, um die Ziele einer verstärkten Kostendämpfung und einer Effizienzsteigerung unter gleichzeitiger Beibehaltung der Qualität der Versorgung zu erreichen. Für eine qualitativhochstehendeund wirtschaftliche medizinische Versorgung sind besondere Versicherungsformen gera- de deshalb geeignet, bei denen erstens die Patienten während des gesamten Diagno- se- und Behandlungsprozesses begleitet und betreut und zweitens die Versicherer und Leistungserbringer in die finanzielle Verantwortung der gesamten Behandlung miteinbezogenwerden. In diesem Sinne knüpft der Bundesrat an die im Rahmen der

2. KVG-Revision diskutierten Vorschläge an und ergänzt sie mit Elementen aus den

Vorarbeitenfür eine3. KVG-Revision.

2 Grundzüge der Vorlage

2.1 Stossrichtung

Die Managed Care-Modelle sollen weiterhin eine Alternative zur Grundform der ob- ligatorischen Krankenpflegeversicherung darstellen. Ein Beitritt zu einem Managed Care-Modell soll den Versicherten weiterhin nicht vorgeschrieben werden; zum gu- ten Funktionieren der Modelle ist es unerlässlich. dass diese von den Versicherten freiwillig gewählt werden. Die versicherte Person soll die Steuerungder Behandlung als willkommene Dienstleistung wahrnehmen und nicht als Einschränkung von heute bestehenden Wahlfreiheiten. Auf eine Verpflichtung der Leistungserbringer zur Zusammenarbeit in Versorgungsnetzen wird ebenfalls verzichtet. Denn die Qualität von Managed Care-Modellen hängt weitgehend vom Erfahrungsaustausch der beteiligen Leistungserbringer in sogenanntenQualitätszirkeln ab. Mit einer Verpflichtung sämtlicher Leistungserbringer zur Zusammenarbeit würde dieser aber die notwendige Vertrauensgrundlage entzogen werden. In der 2. KVG-Revision hatte der Bundesrat noch beantragt, dass alle Versicherer flächendeckend mindestens eine besondere Versicherungsform mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer anzubieten haben. Die Diskussion hat indessen gezeigt, dass die einseitige Verpflichtung der Versicherer bei unveränderten Rahmenbedin- gungenkaum zum angestrebtenErgebnis führen dürfte: Zum einen sind die Versi- obererbei Verhandlungen mit den Leistungserbringern erheblich benachteiligt, weil sie im Gegensatz zur ihren Verhandlungspartnerngezwungensind, einen Vertrag abzuschliessen.Zum anderen bietet sie keine Garantie. dass tatsächlichauch flä- chendeckendeManaged Care-Modelle angebotenwürden, die diesen BegrIff quali- tativ verdienen würden. Aus diesen Gründen ist der Bundesrat in diesem Punkt von seiner Strategie abgekommen und will nun die Versicherer nicht mehr verpflichten, Managed Care-Modelle anzubieten. Jede Verpflichtung zur Zusammenarbeitin Ma- naged Care-Modellen widerspricht schlussendlich ihrem Grundgedanken und könn- te sie sogar noch in Verruf bringen. Die Verpflichtungen führen dazu, dass die An- reizwirkungenund damit die notwendigenVerhaltensänderungenauf Grund dieser Art des Obligatoriums nicht eintreten können. Aus diesen Gründen schlägt der Bundesrat vor, von gesetzlichenVerpflichtungen für sämtliche Beteiligte an Managed Care-Modellen abzusehen. Er erachtetdas Prin- zip der Freiwilligkeit und der Vertragsfreiheit verbunden mit stärkeren Anreizen als das geeignetere Mittel, um diese Modelle zu fördern. Die unter den beteiligtenPar- teien getroffenen Vereinbarungen sollen nicht gestützt auf gesetzliche Verpflichtun- gen getroffen werden, sondern gestützt auf den freien Wettbewerb.

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Ziel der Managed Care-Modelle ist es, durch die Zusammenarbeitaller Beteiligten eine hohe Behandlungsqualität zu erlangen und die dafÜr vorhandenen Ressourcen so effektiv wie möglich zu nutzen. Die hohe Behandlungsqualitätsoll durch ver- stärktes Zusammenarbeiten der Leistungserbringer und spezielle Vereinbarungen zur Qualitätssicherung erreicht werden. Es dürfen nicht nur finanzielle Anreize be- rücksichtigt werden, sondern es muss auch das Vertrauen in diese Versicherungsmo- delle und insbesondere in ihre Qualität gefördert werden. Die Versicherten müssen darüber informiert werden, dass gerade bei solchen Modellen Grundsätze wie eine umfassende medizinische Versorgung, die Übernahme der Folgebehandlungen und die Qualitätder Leistungengewährleistetwerden. Dank der erhofftenhohen Be- handlungsqualitätwerden solche Modelle nicht nur für die Versicherten, sondern auch für die Leistungserbringerattraktiv. Ein weitererAnreiz für Versicherte bildet die Möglichkeit, auf der Basis der effektiv erzieltenEinsparungennicht nur Prämi- enermässigungen, sondern auch Rücl(vergütungen zu erhalten.

2.2 Weitere Revisionspunkte

Wichtige Arzneimittel zur Behandlung seltener Krankheiten (OrF)han Drugs) Wichtige Arzneimittel zur Behandlung seltenerKrankheiten werden in vielen Fällen in der Schweiz nicht registriert, weil eine Registrierung für die Pharma-Firmen wegen des zu kleinen schweizerischen Absatzmarktes finanziell nicht interessant ist. Die Registrierung eines Arzneimittels bildet indessen die Voraussetzung dafür, dass es in der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimit- tein mit Preisen (Spezialitätenliste; Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG) aufgefÜhrt werden kann. Diese Liste gibt an, welche Arzneimittel von der obligatorischen Krankenpfle- geversicherungvergütetwerden. Dadurch ergibt sich die paradoxe Situation, dass Patientinnen und Patienten mit seltenen Krankheiten, also eine Personengruppe, die besonders benachteiligtund deshalb entsprechendzu schützen ist, ihre Medika- mente nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet erhalten. Nachdem erkannt wurde, dass die primäre Hemmschwellefür die Vergütung der sog. Orphan Drugs die Zulassung für den Schweizer Markt ist, wurde in Artikel 14 Absatz 1 Buchstabe f des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimit- tel und Medizinprodukte (HM(3; SR 812.21 , in Kraft seit 1.1.2002) ein vereinfachtes Zulassungsverfahren fÜr wichtige Arzneimittel für seltene Krankhei- ten, die sog. Orphan Drugs, vorgesehen(Botschaft des Bundesratesvom 1. März 1999, BBI 1999 3453). Diese erleichtetenZulassungsbedingungen fÜr Orphan Drugs sollen nun möglichst rasch auch Auswirkungen in der sozialen Kranken- versicherung haben. Deshalb schlägt der Bundesrat eine Ergänzung von Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe b KVG in dem Sinne vor, dass die Spezialitätenlisteauch wich- tige Arzneimittel für seltene Krankheiten enthält.

Massnahmen im Bereich der Medikamente Im Bereich der Medikamente wurden in den letzten Jahren vor allem zwei Massnah- men zur Kosteneindämmung propagiert: die Verpflichtung, Wirkstoffe anstatt eines Medikamentes zu verschreiben, sowie der Abgabe des preisgünstigsten Medikamen- tes. Der Bundesrat hat sich indessen wiederholte Male fÜr die Förderung der Generi- ka, aber ebenso konsequent gegen die Zwangssubstitution ausgesprochen.

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Gegen die Pflicht zur Wirkstoff-Verschreibung spricht, dass diese Folgen für die ärztliche Therapiefreiheit hat, die Medikamentensicherheitgefährdet sowie die Therapietreue (Compliance) der Patienten resp. Patientinnen beeinträchtigt. Gestützt auf die ärztliche Therapiefreiheit entscheidet der Arzt oder die Ärztin aufgrund der Krankengeschichte des Patienten resp. der Patientin und der Diagnose, welche Be- handlung und damit welches Medikament am besten geeignetist. Dabei hat der Arzt oder die Ärztin mit dem Substitutionsrecht von Artikel 52a KVG bereitsheutedie Möglichkeit, die Wahl des Medikamentesdem Apotheker oder der Apothekerin zu überlassen, falls dem aus medizinischer Sicht nichts entgegensteht.Die Therapiever- antwortungliegt damit immer noch beim Arzt, bei der Ärztin. Anders bei der obliga- torischen Wirkstoff-Verschreibung, wo grundsätzlich der Apotheker oder die Apo- thekerin entscheidet und sich ausschliesslich auf die Wirkstoffbezeichnung gemäss der ärztlichen Anordnung bezieht, ohne die Krankengeschichte lm Detail und wei- tere, für die Therapie wichtigen Umstände zu kennen. Wird dem Patienten resp. der Patientin ein ungeeignetes oder nicht vertrautes Medikament abgegeben, so kann der Behandlungserfolg erheblich gefährdetsein oder gar ausbleiben. Wird aufgrund der obligatorischen Substitution die Medikation geändert, leidet die Therapietreue (Compliance), besonders bei älteren, mehrfach oder chronisch kranken Menschen, die auf Langzeittherapienangewiesensind. Medikamente mit dem gleichen Wirk- stoff sind zudem oft nicht identisch zusammengesetzt,was ihre Wirkung beeinflus- sen bzw. Komplikationen hervorrufen kann. Auch die Galenik (Arzneimittelform) kann unterschiedlich sein. Bei einigen Krankheiten ist jedoch die genaue Einstellung der Dosierung der Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie. Die obligatorische Wirkstoff-Verschreibung bringt zudem kaum Einsparungen. Von total 7'400 im Markt zugelassenen Medikamenten sind 2'500 kassenpflichtig. Rund 60% davon sind patentgeschützt,3% sind bereits Generika, und rund 37% oder ca.

900 Medikamente sind patentabgelaufen. Nur 10% oder rund 250 patentabgelaufene

Medikamente werden aber durch Generika tatsächlich konkurrenziert. Selbst bei (theoretisch) vollständigem Ersatz aller patentabgelaufenenMedikamente durch Ge- nerika bleibt das Einsparpotenzial klein. Dies auch aufgrund der Erkenntnis, dass laufend eine Substitution der alten, günstigen und noch State-of-the-art-Medikamen- te durch neue, bessere, meist aber deutlich teurere Medikamente erfolgt. Drese Art der Substitutionwird auch mit der obligatorischenWirkstoff-Verschreibungnicht verhindert. Aus ökonomischenGründen wäre eine Verpflichtung, das preisgünstigsteMedi- kament zu verschreiben, problematisch. Im Bereich der jeweils preisgünstrgsten Arzneimittel entsteht auf Seiten der Produzenten in jedem Segment eine kurzfristige Monopolsituation, denn nur der Produzent mit dem preisgünstigsten Arzneimittel kann sein Produkt zu Lasten der sozialen Krankenversicherungabgebenund kann sich so ein Monopol schaffen. Aus diesemkann er Profit schöpfenund seine Preise so lange erhöhen, bis es einem anderen Produzenten gelingt, dre MarktbarTreren zu überwinden und ein gleichartiges Produkt günstiger anzubieten. Das Interesse der Produzenten, ein möglichst kostengünstigesProdukt abgeben zu können, bewirkt aber einen letzten Endes ruinösen Wettbewerb unter den Produzenten. Es lst frag- lich, ob in einemModell, welchesauf möglichgünstigeProduktionskosten und kurzfristige Monopolgewinnabschöpfung ausgerichtet ist, längerfristig geplant wird. Eher wahrscheinlich ist der Abbau der Innovationund die Beschränkung der Qualität auf das notwendige Minimum.

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Der Bundesrat beschränkt sich daher darauf, in dieser Vorlage die im Rahmen der 2. KVG-Revision vorgeschlagenen Massnahmen im Bereich der Medikamente wieder aufzunehmenund ferner eine Ergänzung der Regelung bezüglich der Weitergabe von Vergünstigungen, die ebenfalls oft im Zusammenhang mit den Medikamenten stehen, vorzuschlagen. Die in der öffentlichen Diskussion immer wieder aufgewor- fene Frage der Parallelimporteist demgegenübereine Frage des Patentrechtsund des Inverkehrbringenseines Arzneimittelsin der Schweiz und nicht des KVG. Arti- kel 14 Absatz 2 HMG sieht zudem unter bestimmten Voraussetzungen ein verein- fachtesVerfahren für das Inverkehrbringeneines in der Schweiz bereits zugelasse- nenund im Ausland ebenfallserhältlichenArzneimittels vor. Im Zusammenhangmit der Vorlage zur Kostenbeteiligung,die im erstenGesetzge- bungspaket der Revisionen des KVG enthalten ist, ist ferner darauf hinzuweisen, dass bei der Differenzierung der Kostenbeteiligungauf Verordnungsstufenicht nur bei Generika eine Reduktion des Selbstbehaltesvorstellbar ist, sondern bei allen patentabgelaufenenArzneimitteln. Damit könnte dem Trend zur Verschreibung der neuestenund meist auch teuren Produkte entgegen getreten werden, soweit der mit neuen Produkten verbundene zusätzliche Nutzen für die Behandlung nicht ausschlaggebendist. Wie bei den Generika ist die Voraussetzung indessen eine Information der Patienten und Patientinnenüber diese Wahlmöglichkeit.

3 Besonderer Teil: Erläuterungen der einzelnen

Bestimmungen

Artikel 4 1a Absätze 1 und 2 (neu) Die Absätze 1 und 2 dieser Bestimmung entsprechen dem aktuellen Artikel 41 Absatz4 KVG.

Artikel 41a Absätze 3, 4 und 5 (neu) Der Inhalt der Absätze 2, 2bis und 3 des aktuellenArtikel 62 KVG wurden in den Absätzen 3, 4 und 5 dieser Bestimmung zusammengefasst.

Artikel 41b (neu) Dauer des Versicherungsverhältnisses Die versicherte Person, die ihre freie Wahl der Leistungserbringer einschränkt, übernimmt grössere Eigenverantwortung. Aus diesem Grunde kann der Versicherer der versichertenPerson reduziertePrämienanbietenoder nach Artikel 64 Absatz 6 Buchstabe c KVG von der Erhebung der obligatorischen Kostenbeteiligung abse- hen. Um zu verhindern, dass diese versicherte Person im Krankheitsfall diese grös- sere Eigenverantwortung wieder abgibt, indem sie wieder in die ordentliche Ver- sicherung wechselt, muss der Versicherer auch die Möglichkeit haben, die Versi- cherten mit deren Einverständnis längerfristig an die Wahl einer besonderen Versi- cherungsform zu binden. Dasselbe gilt insbesondere auch für die Versicherungsform mit den wählbaren Franchisen gemäss Artikel 41a Absatz 3 Buchstabe a. Der Versicherer kann eine Dauer des Versicherungsverhältnisses bis maximal drei Jahre vorsehen. Ein Wechsel des Versicherers vor Ablauf der vereinbartenDauer des Versicherungsverhältnisses ist nur möglich, wenn sich die Versicherungsbedingun- gen wesentlichändern. Erhöht der Versicherer z.B. die Kostenbeteiligung,so fällt

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dies unter eine wesentliche Änderung der Versicherungsbedingungen.Keine we- sentlichen Änderungen stellen jedoch die Erhöhung der Prämie und die Verminde- rung des Prämienrabattsoder der Rückvergütung dar. Wenn der Versicherer, mit der Genehmigung des Bundesamtes fÜr Gesundheit, die Prämien erhöht, respektive die Rabatte senkt. so kann die versicherte Person den Versicherer trotz der finanziellen Mehrbelastung nicht wechseln. Die maximale Dauer des Versicherungsverhältnisses ist auf 3 Jahre beschränkt, deshalb liegt keine übermässige vertragliche Bindung der versicherten Person vor. Der Versicherer legt die Modalitäten des Austrittes fest und kann dabei eine zusätzliche Austrittsmöglichkeit der versicherten Person vor Ablauf der Dauer des Versicherungsverhältnisses vorsehen. Nach Ablauf der Maximaldauer von drei Jahren gelten wiederum die allgemeinenBestimmungen von Artikel 7 KVG betreffend Versichererwechsel.

Artikel 41 c Absatz 1 (neu) Auch wenn sowohl Wahl der Versicherten wie Teilnahme von Versicherern und Leistungserbringern freiwillig ist, soll die Regelung der integrierten Versorgungs- netze ins Gesetz aufgenommen werden. Diese sind demnach als besondere Versiche- rungsform zu betrachten, welche auf einem Vertrag zwischen einem oder mehreren Versicherern einerseitsund einer Gruppe von Leistungserbringernandererseitsbe- ruht

Dabei ist der Wille aller Partner zur freiwilligen Beteiligung am Versorgungsnetz unerlässlich. Diese Freiwilligkeit soll bekräftigt werden durch konkrete vertragliche Verpflichtungen. Gemeinsame Regeln, welche die Art der Zusammenarbeitfesthal- ten, sollen die Grundlage der Verpflichtungen bilden. Diese Regeln sollten insbe- sondere beinhalten: den Einbezug jedes Partners im Netz bezogen auf seine Kompe- tenzen, die Annahme und Definition der gemeinsamenRegeln fÜr die Kostenüber- nahme gegenüberden Versicherten, die Definition von Verfahrensregelnoder Behandlungsprotokollen, die Zusammenführung der Patienteninformationen, die Einsetzung eines Koordinationsorganes sowie eines mit der Funktionsweise des Netzes im Alltag eng verbundenen administrativen Bereiches, interne Qualitäts- massnahmen und eventuell die Zustimmung zu periodischen externen Evaluationen, systematischeFortbildung, um eine optimale Qualität des ganzen Netzes im Hinblick auf die Erfüllung der Ziele und Verbesserung der Verfahren zu erreichen. Dabei handelt es sich um die Festlegungeines Minimums an Werten, auf welche jeder seinen Beitrag an das Versorgungsnetz gründet. Nur durch die gegenseitige Annäherung dieser Bedingungen kann sich eine kohärente und lebensfähige Zusammenarbeit heranbilden.

Artikel 4 1c Absatz 2 (neu) Heute werden die meisten Leistungserbringer im ambulanten Bereich mittels Ein- zelleistungsvergütung entschädigt. Ihr Einkommen hängt somit vom Volumen der erbrachten Leistungen ab. Damit besteht der Anreiz, mehr Leistungen als notwendig zu erbringen. Der Vorschlag sieht daher vor, dass die in einem Versorgungsnetz täti- gen Leistungserbringer für die medizinische Versorgung der von ihnen betreuten Versicherten die vertraglich vereinbarte finanzielle Verantwortung übernehmen (Budgetverantwortung). In integrierten Versorgungsnetzen werden die Leistungen grundsätzlich mittels „Capitation“ entschädigt, ohne aber andere Vergütungsformen

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wie einen Zeittarif oder sogar den Einzelleistungstarif fÜr besondere Leistungen aus- zuschliessen. Letzteres ist vor allem für Leistungen sinnvoll, bei denen vernünfti- gerweise nicht sämtliche Kosten dem Netz auferlegt werden (z.B. im Bereich der Transplantation). Müssten die integrierten Versorgungsnetze demgegenüberdas ge- samte wirtschaftliche Risiko tragen, so würde es sich um Versicherer handeln. Das Risiko ist der eigentliche Kern der Versicherung, ihre ökonomische Begründung und ihre juristische Charakteristik. Zudem bestündedie Gefahr, dass die finanzielle Beteiligung der Leistungserbringeran einer durch sie selbstzu erzielendenKosten- reduktion, zur Minimierung der medizinischen Leistung führen könnte. Die Capitation, vom Lateinischen per capita („pro Kopf') entspricht einer im Vo- raus fixierten Pauschale, welche vom Krankenversicherer dem Leistungserbringer oder einer Gruppe von in einem Versorgungsnetz verbundenen Leistungserbringer11 periodisch (üblich ist jährlich) pro angeschlosseneversichertePerson und für die Gesamtheit der Leistungen ausgerichtetwird. Dieser Betrag wird unabhängig davon ausgerichtet, ob die versicherte Person Leistungen in Anspruch nimmt oder nicht. Die Anwendung dieser Vergütungsform hat die Eindämmung des Anstiegs der Ge- sundheitskosten zum Ziel. Sie erlaubt den Versicherern, die Intensität der Behand- lung ihrer Versicherten und vor allem die daraus hervorgehenden Kosten besser zu kontrollieren. Im Ausmass, in dem der Leistungserbringereinen Teil des finanziel- len Risikos trägt, besteht fÜr ihn andererseitsder Anreiz, möglichst effektiv zu arbei- ten und insbesondere unnötige und/oder kostspielige Massnahmen zu vermeiden. Die Entschädigung durch Capitation bringt auch eine grundsätzliche Veränderung des Verhältnisses zwischen Leistungserbringer und Patienten bzw. Patientinnen mit sich. Heute konsultiert der Patient, die Patientin den Arzt, die Ärztin im Allgemei- nen, wenn er, sie schon krank ist. In dieser Situation ist die Ärzteschaft in eine reaktive Rolle gedrängt. Mit dem vorgesehenenEntschädigungssystem erhält der in einem Versorgungsnetzaktive Leistungserbringereine proaktive Rolle; er hat ein materielles Interesse, seinen Patienten, seine Patientin in einem guten Gesundheits- zustand zu erhalten und somit die Prävention gegenüber der Heilung zu bevorzugen. Die Budgetverantwortu11g muss sich auf sämtliche Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beziehen. Die Modelle integrierter Versorgung sehen ein einheitliches und umfassendes Versorgungssystem für die gesamte Behandlungs- kette vor. Das Ziel ist, alle Akteure dieser Kette fÜr die medizinische Versorgung finanziell verantwortlich zu machen.

Artikel 41c Absatz 3 (neu) Die integriertenVersorgungsnetzemüssen in diesem Sinne auch alle Leistungen anbieten, welche zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht werden können, sei es im ambulanten oder im stationären Bereich. das heisst die in den Artikeln 25 bis 31 KVG genannten Leistungen. Abstriche vom gesetzlichen Leistungsumfang sind nicht zulässig, hingegen sollen zusätzliche Leistungen erlaubt sein. Hierbei handelt es sich unter anderem um Leistungen die zur Steuerung der Behandlung dienen (z.B. Leistungen im Zusammenhang mit dem Fallmanagement wenn diese keine Leistungen der obligatorischenKrankenpflege sind oder wenn sie nicht von Leistungserbringernim Sinne des KVG erbrachtwerden), aber auch um Leistungen, welche die Steuerung der Behandlung unterstützen, wie z.B. Gesund. heitsberatung.Diese zusätzlichenLeistungensind vom Versichererund von den Leistungserbringernin ihrem Vertrag im Voraus festzuhaltenund können für die

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Versicherten zusätzliche Anreize zum Beitritt in ein integriertes Versorgungsnetz bieten. Sie müssen jedoch Bestandteil einer zweckmässigen und umfassenden Behandlungbilden. Dadurch wird verhindert, dass die Netze durch eine Selektion der angebotenenLeistungen Risikoselektion betreiben. Es ist denkbar, dass im Versorgungsnetz alle Leistungen gemäss KVG erbracht wer- den, aber auch, dass gewisse Leistungen ausgelagertund somit vom Versorgungs- netz „eingekauft“ werden. In diesem Zusammenhang gilt es insbesondere an die Spi- talleistungen zu denken. Die beteiligten Leistungserbringer können ohne Mitwir- kung des Versicherers eine externe Leistung „einkaufen“ und auch deren Vergütung mit dem externenLeistungserbringer vereinbaren. Eine Exlusivitätsklausel ist dabei nicht ausgeschlossen, denn beim integrierten Versorgungsnetz entsteht bei Leistun- gen, die nicht selber erbracht werden können, das Bedürfnis sie vorzugsweise be- stimmten Leistungserbringern zu übertragen. Diese Verträge können ebenfalls Be- stimmungenüber die Zusammenarbeit,die Qualitätssicherungund den Austausch von Behandlungsdatenenthalten.

Artikel 41c Absatz 4 (neu) Der Bundesrat regelt die genauen Modalitäten des integrierten Versorgungsnetzes. Er regelt die Erhebung des Selbstbehaltesund der Franchise, die Berechnungder Prämien und insbesonders die maximal zulässige Prämienreduktion.

Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe b und Absatz 4 (neu) Unter Ziffer 2.2 wurde bereits die Notwendigkeit einer Ergänzung von Arlikel 52 Absatz 1 Buchstabe b KVG erläutert, wonach die Spezialitätenliste ebenfalls wichti- ge Arzneimittel für seltene Krankheiten zu enthalten hat. Die Umsetzung der ent- sprechendenBestimmungsoll durch die Schaffungeines eigenenKapitels in der Spezialitätenliste sowie durch den Verzicht auf Gebühren erfolgen. Wie unter Ziffer 2.2 erwähnt, sollen zudem die in der 2. KVG-Revision eingeflosse- nen Bestimmungen zu den Medikamenten wieder aufgenommen werden. Dabei ist einerseitsim Gesetz explizit zu verankern, dass ein Arzneimittel nur dann als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherungaufzunehmen ist, wenn dessen Wirksamkeit bezüglich der diagnostischen und therapeutischen Zielset- zung nachgewiesenist. Damit wird der Grundsatz von Artikel 32 KVG fÜr die Arz- neimittel konkretisiert.

Artikel S2a Absätze 2 und 3 (neu) Explizit aufzuführen ist zudem die Verpflichtung der Leistungserbringer sowohl bei der Verordnung eines bestimmtenArzneimittelswie auch bei der Abgabe eines Arzneimittels mittels Wirkstoffverschreibung ein preisgünstiges Arzneimittel abZLI- geben. Hervorzuheben ist, dass in jedem Fall ein für die Patienten und Patientinnen geeignetes Produkt abzugeben ist. Dies, weil wie schon ausgeführt, Produkte unterschiedliche Wirkungen hervorrufen können und der Behandlungserfolg somit massgeblich von der Eignung abhängt. Daher soll auch nicht das preisgünstigste Arzneimittel, sondern ein im Verhältnis zu anderenProdukten mit derselbenWir- kung preisgünstigeres, geeignetes Arzneimittel verordnet bzw. abgegeben werden.

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Auch in diesem Punkt werden die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit nach Artikel 32 und 56 KVG konkretisiert.

Artikel 56 Absatz 3bis (neu) Insbesondere beim Einkauf von Arzneimitteln werden den Leistungserbringern Ver- günstigungen gewährt, die nicht ohne weiteres individualisiert und an den Schuldner der Vergütung (Versicherer oder versicherte Person) weiter gegeben werden kön- nen. Es handelt sich dabei beispielsweiseum kostenlose Arzneimittel (Warenboni), finanzielle Beteiligungen des Leistungserbringers am erzielten Jahresumsatz in Ab- hängigkeit des Bestellvolumens (Jahresboni) oder die Finanzierung anderer Zuwen- (iungen an den Leistungserbringer (z.B. Besuch von Weiterbildungsveranstaltungen und Kongressen). Soweit diese Vergünstigungenindessenim stationärenBereich der Spitäler anfallen, reduzieren sich die Betriebskosten entsprechendund sollten bereits in die Tarifierung einfliessen.Eine Weitergabe der Vergünstigungist indes- sen in anderen Fällen nicht oder nur mit erheblichem Aufwand (bspw. nachträgliche Individualisierung von Jahresboni) möglich. Daher ist vorzusehen, dass die gewähr- ten Vergünstigungen zumindest der gesamten Versichertengemeinschaftzugute kommen, indem sie der GemeinsamenEinrichtung nach Artikel 18 KVG überwiesen werden und so zur Deckung von bei der DurchfÜhrung der Krankenversicherung an- fallenden Kosten dienen. Die Verwaltung dieser Gelder wird der Gemeinsamen Ein- richtung übertragen. Der Bundesrat bestimmt über die Verwendung dieser Gelder.

Artikel 57 Absatz 9 (neu) Die Vertrauensärzteund -ärztinnenberatendie Versicherer in medizinischenFach- fragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen ins- besondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers. Bei beson- ders teuren Medikamenten oder Leistungenist der Versicherer nur bei vorgängiger Kostengutsprache und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes zur Kostenübernahme verpflichtet. Die Leistungserbringer in den integrierten Versor- gungsnetzensind bereits mit der Koordinationdes Behandlungsprozesses beauf- tragt. Sie erfüllen somit die Aufgaben, die im Grundmodell der obligatorischen Krankenpflegeversicherung den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen übertra- gen wurden. Aus diesem Grunde können die Versicherer die Aufgaben der Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen an die Leistungserbringer des integrierten Versorgungsnetzes übertragen.

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Artikel 62 Absatz 1 Bei der besonderenVersicherungsform der eingeschränktenWahl des Leistungser- bringers und insbesondere bei integrierten Versorgungsnetzen müssen die Versiche- rer die Möglichkeit haben, eine Prämienermässigungnicht bereits im Voraus, son- dern erst im Nachhinein und abhängig von den erzielten Ersparnissen zu gewähren. Die erreichte Kostenreduktion gilt dann als Basis für die Erfolgsbeteiligung aller am System beteiligter Parteien. Die versicherte Person profitiert somit nicht von einem vorgängigen Prämienrabatt, sondern wird am Kostenspareffekt des Systems mit ei- ner entsprechendenRückvergütungbeteiligt,was fÜr sie einen zusätzlichenAnreiz, sich kostenbewusst zu verhalten, bietet. Das Ausmass dieser Rückvergütungen kann sich nach den erzielten Einsparungen, der Dauer des Versicherungsverhältnisses und der Höhe der Kostenbeteiligung richten. Diese Versicherungsformen sind keine Risikogemeinschaften innerhalb eines Versi- cherers. Bei der Festsetzung der Prämienrabattehat der Versicherer dafür zu sorgen, dass die Versicherten dieser Vcrsicherungsform im versicherungstechnisch erforder- lichen Mass an die Reserven und den Risikoausgleich beitragen. Kostenunterschiede aufgrund eines günstigeren Risikobestandesgeben keinen Anspruch auf Prämien- ermässigung. Der Bundesrat legt nach Absatz 3 die versicherungsmässigenErforder- nisse fest.

Artikel 62 Absatz 3

Der Inhalt des ersten Satzes des aktuellen Artikel 62 Absatz 3 KVG wurde in Artikel

4 la Absatz 5 übernommen.

4 Zusammenwirken des Vorschlages mit anderen in

Diskussion stehendenGesetzesänderungen Die anderenim Bereich der obligatorischenKrankenpflegeversicherungsgesetz dis- kutierten Gesetzesänderungen enthalten Bereiche, die diese Vorlage beeinflussen werden. So dürfte eine Einführung der Vertragsfreiheit die Attraktivität der Modelle für Leistungserbringer steigern, weil die Leistungserbringer dann keinen automatischen Anspruch auf Zugang zum System der sozialen Krankenversicherung mehr haben. Zudem ist zu vermuten, dass die Versicherer wohl eher mit einer Grup- pe von Leistungserbringern über mögliche Vertragsabschlüsse verhandeln, als mit einzelnen Leistungserbringern. Die Erhöhung der Kostenbeteiligung in der ordentlichen Form der obligatorischen Krankenversicherung und die bereits heute bestehende Möglichkeit, diese in beson- deren Versicherungsformen zu senken, verstärken die Anreize der versichertenPer- sonen, solchen Modellen beizutreten, insbesonders für chronisch Kranke. Chronisch Kranke können so in den Genuss eines tieferen Selbstbehalteskommenund zudem von der koordinierten und damit qualitativ besseren Behandlung profitieren. Der Beitritt von Versicherten. welche hohe Kosten verursachen. zu solchen Modellen ist daher zu begrüssen, da sich geradebei ihnen durch die Koordination der Behand- lungskette die Kostenersparnisse am stärksten auswirken. Mit der WeiterfÜhrung des Risikoausgleichs wird sichergestellt, dass die Rahmenbedingungen für das Angebot von besonderen Versicherungsformen nicht verschlechtert werden: Der Zweck des Risikoausgleichs besteht zum einen darin, Risikoselektionsstrategien der Vesicherer

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wirkungslos zu machen. Zum anderensoll der Risikoausgleich die Unterschiede in den bestehendenRisikokollektiven der Versicherer angemessenkompensieren. Da- mit die Versicherer auch Modelle für chronisch Kranke und nicht lediglich Prämien- sparmodelle für gute Risiken anbieten, ist die WeiterfÜhrung des Risikoausgleichs unabdingbar.

5 Auswirkungen

5.1 Finanzielle Auswirkungen

5.1.1 Finanzielle Auswirkungen auf den Bund

Da dem Bund keine neuartigenAufgaben übertragenwerden, dürfte der personelle Mehraufwandim Rahmen der bereitsmit der Botschaftvom 21. September1998 beantragten Kapazitäten (BBI 1999 793) aufgefangen werden. Lediglich theoretischbestehtdie Möglichkeit von indirekten Auswirkungen auf die Bundesfinanzen.Solche wären dann möglich, wenn die Prämien in Folge der Gesetzesrevisionmassiv sinken würden und die Kantone, zur weniger starken Enlastung der Versicherten in bescheidenenwirtschaftlichenVerhältnissen, die vom Bund bereitgestellten Prämienverbilligungsgelder in geringerem Mass abrufen würden.

5.1.2 FinanzielleAuswirkungen auf die Kantone und

Gemeinden Für die Kantone wirkt sich die Vorlage in dem Fall aus, wenn die Verbreitung der Managed Care-Modelle das Kostenwachstum bremst und in der Folge der Bedarf an Geldern für die Prämienverbilligung weniger stark ansteigt, als dies ohne Verbreitung der Managed Care-Modelle der Fall wäre.

5.2 Finanzielle Auswirkungen auf die

Krankenversicherung Den Versicherernwerdenmit der vorgeschlagenen Gesetzesrevisionkeine grund- sätzlich neuen Aufgaben übertragen.Die Auswirkungen dürften sich in einem Rahmen bewegen, wie sie üblicherweise bei Anpassungen im Leistungserbringer- bzw. im Tarifbereich ausgelöst werden. Bereits in seiner Botschaft zur ersten Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes hat der Bundesrat festgehalten, dass er die Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer,aber auch die Bonusversicherungund die Versicherung mit wählbarer Jahresfranchise als wirksame Instrumente betrachtet, die zu einer Ver- ringerung der Krankenversicherungskosten beitragen (BBI 1999 797). Der Bundes- rat sieht in der Förderung von besonderen Versicherungsformen wie Hausarztmo- dellen, HMOs oder integrierten Versorgungsmodellen ein Instrument der Kostenein- dänlmung. Erste Erfahrungen mit den Hausarzmodellen weisen auf ein Kostenein- sparungspotenzia1 von ca. 10–20 Prozent hin (G. Mathis, F. Herren: Hausarzt-

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Netzwerke in der Schweiz: erste breitflächige Auswirkungen, Managed Care 1/1998, Neuhausen,S. 8ff.). HMO's mit Capitation beruhen bereits heute auf dem Grundsatz der Budgetver- antwortung.Durch einen Vergleich ihrer Kosten mit denenkonventionellerVersi- cherungsformenlassen sich die finanziellenAuswirkungen der Verbreitung solcher Modelle abschätzen.Hauptschwierigkeiteines auf schweizerischenDaten beruhen- den Kostenvergleichs ist der kleine Anteil der IIMO-Versicherten mit Capitation. Der Anteil der Versichertenmit Capitationbeträgtgesamtschweizerisch knapp 2 Prozent; er umfasst überdurchschnittlichviele junge und wahrscheinlich gesunde Erwachsene. Indizien und die bisherigen Erfahrungen lassen darauf schliessen, dass die erzielten Kosteneinsparungen bei IIMO-Modellen wesentlich grösser sind als bei Hausarzt- modellen. Zum selben Schluss kommt auch Hansjörg Lehmann in seiner Disserta- tion, gemäss der die Kosteneinsparungen nach Abzug der Risikoselektionseffekte bei HM C)-Modellen 40 Prozentund bei Hausarztmodellen 10 Prozent betragen (H. Lehmann: Managed Care, Kosten senken mit alternativen Krankenversicherungs- formen?, Zürich/Chur 2003, S. 145). Der Vergleich der durchschnittlichenpro Kopf -Bruttokostender obligatorischenKrankenpflegeversicherung des Jahres 2002 in Abhängigkeit des Alters der Versicherten für verschiedene Versicherungsformen und die Gegenüberstellung der Kosten der HMO mit Capitation verglichen mit den Kosten von Hausarztmodellen ohne Capitation und den Kosten normal Versicherter, zeigen, dass HMOs mit Capitation deutlich kostengünstiger als Hausarztmodelle arbeiten (vgl. Anhang). Die Unterschiede wachsen mit zunehmendem Alter der Patienten und zunehmenden Gesundheitskosten. Die Kosten der HMOs sind gesamt- schweizerischfür junge Versicherte etwa gleich gross wie die Kosten von Versicherten mit hohen Franchisen. Mit zunehmendem Alter der Versicherten steigen die Kosten der HMOs wesentlich schwächer an. Es ist daher anzunehmen, dass sich mit Managed Care besonders bei teuren Fällen Kosten einsparen lassen. Es ist jedoch ungewiss, ob im Fall einer flächendeckenden Einführung solcher Modelle die oben genanntenKostenanteileeingespartwerden können. Erstens handelt es sich bei der Schätzung des Kosteneinsparpotenzials um das Ergebnis einer kurzen Versuchsperiode; die Aussagekraft dieses Ergebnisses ist nicht repräsentativ. Zweitens sind die besonderen Umstände zu berücksichtigen, welche dieses Ergebnis möglich machen: Einerseits handelt es sich bei den an Modellen be- teiligten Ärzten und Arztinnen um eine Selektion motivierter Grundversorger, welche auch an der ökonomischen Verantwortung beteiligt sind, und andererseitsist auf Seiten der Versicherten davon auszugehen,dass es sich eher um eine negative Risikoselektion handelt. Die Übertragung solcher Modelle auf das gesamte Versichertlngssystem würde daher Verhaltensänderungen sowohl seitens der Ärzteschaft als auch seitens der Patientenschafterforderlich machen. damit das Kosteneindämmungspotenzial realisiert werden kann. Jedoch kann nicht zwingend davon ausgegangenwerden, dass die guten finanziellen Ergebnisse der Modelle mit eingeschränkterWahl des Leistungserbringers in Bezug auf die Kosteneffizienz und Behandlungsqualität in einem System mit weit verbreiteten Managed Care-Modellen in vollem Umfang aufrecht erhalten werden könnten: Es ist davon auszugehen, dass sich für die Ärzte und Ärztinnen ein qualitativ anderes Spektrum von Patientenund Patientinnen ergibt. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die bis anhin ausge- wiesenen Kostenvorteile der Managed Care-Formen gegenüber der ordentlichen

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Krankenpflegeversicherungerheblichsind. Obwohl ein gewisser Anteil der Erspar- nisse auf RisikoselektionzurückzufÜhrenist, bleiben insbesonderebei den HMO- Modellen beträchtliche Kostenvorteilebestehen, welche auf die Innovationskraft dieser Modelle und die geändertenökonomischen Anreize zurückzuführen sind.

5.3 Volkswirtschaftliche Auswirkungen

Die heute vorliegenden Daten belegen das Kosteneinsparpotenzial der Managed Ca- re-Modelle. Managed Care-Modelle beinhalten den Anreiz, dass sowohl die Leis- tungserbringerals auch die Versicherten veranlasst werden, medizinische Leis- tungen bewusst zu erbringen bzw. zu konsumieren, das heisst die Behandlungen zu koordinieren und von der Erbringung beziehungsweise Inanspruchnahme überflüssiger Leistungen abzusehen. Greift dieses Instrument, fÜhrt die Verbreitung von Managed Care-Modellen zu einem gesamtgesellschaftlichenEffizienzgewinn: Wegen des Verzichts auf überflüssige Leistungen und der vermehrten Nutzung von Synergien können, bei gleichem Ergebnis für den Gesundheitszustand, finanzielle Ressourcen fÜr einen anderen Zweck verwendet werden. Die Verbreitung von Managed Care-Modellen lässt eine Veränderung des Arbeits- markts erwarten,sowohl in quantitativerals auch in qualitativerHinsicht. Einerseits werden an die ärztliche Tätigkeit neue Anforderungen gestellt werden in Bezug auf die Team- beziehungsweisedie Zusammenarbeitsfähigkeit.Andererseits sollte die angestrebtenEffizienzsteigerung dazu führen, dass weniger Ärztinnen und Ärzte er- forderlich sind zur Erreichung eines bestimmten Ergebnisses. Mit der Aufhebung des Kontrahierungszwangs würden diese Entwicklungen gefördert. In welchem Mass die mit den Managed Care-Modellen gesetzten Anreize zum Tra- gen kommen, hängt von der Ausbreitung der Modelle sowie deren Ausgestaltung aus. Ein wesentlicher Punkt ist dabei die Regelung der Budgetverantwortung.

6 Legislaturplanung

Die Vorlage ist im Bericht über die Legislaturplanung2003-2007 vom 25. Februar

2004 angekündigt und als Richtliniengeschäft aufgefÜhrt (BBI 2004 1176).

7 Rechtliche Grundlagen

7.1 Verfassungsmässigkeit

Die Vorlage stützt sich auf Artikel 117 Bundesverfassung.

7.2 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen

Die zur DurchfÜhrung der sozialen Krankenversicherung notwendigen Regelungs- kompetenzen (Erlass der Vollzugsbestimmungen) werden dem Bundesrat in Artikel

96 KVG delegiert. Im Rahmen dieser Vorlage ist der Bundesrat überdies befugt, in

folgenden Bereichen Bestimmungen zu erlassen: Bestimmungenüber das integrierte Versorgungsnetz (Art. 41c Abs. 4).

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Anhang

1.05 Versichertenbestand per 31.12. nach Versicherungsform ab

Ordentl Wählbare Ant BONUS- Einge- Anteil VV, m Total Jahres- Jahres Versiche- schränkte am Tot franchise Tot rung Tl Wahl (z,B. Total FIMC

1994 6;447l562 90,4191 643'991 9 03 15'298 0.21 24'802 0.350/, 100. 7'131'653

:: :::::: 6'399'482 89. 698'747 9. 7 o.46%1 35'383 0.490/, 42.7%1 7'166'317

:::i:1 996 4'739'640 65. 2'305'688 32_0 0-3 121'598 1.699/, 7'194'754 1997 4'083'854 56. 2'736'364 37 11'494 0,1 383'093 5.310/, 7'214'805 1998 4'016'267 55. 2'726'468 37 :::1 11'828 0.1 494'040 6.820/, 1999 3'998'744 55. 2'715'642 37.3 IO'258 0.1 541'890 7.460/, 9. 7'266'534 2'758'539 37 9'811 0.1 577'841 7.950/, 6. 7'268'111

11 2 l8 3 3 l8 1 6 3 8n7 7 % 1 9'341 0.1 595'939 8.140/, 3.7%1 7'321'287

2l980l820 40,50C} 0. 7 557'035 7.57% -6 Datenstand: 20. 10.03

Quelle: T 1.06

Versichertenbestand nach Versicherungsform

5'OOO'OOO

4'OOO'OOO

3'OOO'OOO

2'OOO’000

I'ooo'ooo

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

+ ordentl. Franchise • wählbareFranchise a Bonusversicherung )( eingeschr. Wahl d. LE

Bruttokosten OKP pro Versicherten, Schweiz 2002

a normale Versicherung, alle Franchisen D normale Versicherung. Franchisen > 1000 Fr

8 MC Modelle ohne Capitation, alle Franchisen

• HMO mit Capitation. alle Franchisen 8= LL a sz

O-10 J. 11-20 J. 21-30 J. 3140 J. 41-50 J. 5140 J. 61-70 J. 71-80 J. 81-90 J. 91-100 J Altersstufen der Versicherten

Bruttokosten OKP pro Versicherten nach Altersstufen verschiedener Versicherungs- formen fÜr die ganze Schweiz im Jahr 2002. Der Anteil der Versicherten in HM C) mit Capitation beträgt 1.9%.

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) (ManagedCare)

Änderung vom

Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft, nach Einsicht in die Botschaft des Bundesrates vom1, beschliesst :

I

Das Bundesgesetz vom 18. März 19942über die Krankenversicherung wird wie folgt geändert:

Art. 41 Abs. 4 Aufgehoben

2a. Abschnitt: Besondere Versicherungsformen

Art. 41 a (neu) 1Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigereVersorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3). Dazu gehörenauch die integriertenVersorgungsnetze nach Artikel 41c.

2 Der Versicherer muss bei einer Versicherung nach Absatz 1 nur die Kosten fÜr

Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringerr1ausgeführt oder veranlasst werden; Artikel 41 Absatz 2 gilt sinngemäss. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert. 3 Der Bundesrat kann weitere Versicherungsformen zulassen, namentlich solche, bei denen :

a. die Versicherten die Möglichkeit erhalten, sich gegen eine Prämienermässi- gung stärker als nach Artikel 64 an den Kosten zu beteiligen; b. die Höhe der Prämie der Versicherten sich danach richtet, ob sie während einer bestimmten Zeit Leistungen in Anspruch genommen haben oder nicht.

4 Die Kostenbeteiligungwie auch der Verlust der Prämienermässigungbei Ver-

sicherungsformennach Absatz 3 dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei

]BBI 2004 ... 2SR 832.10

einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme der Kosten, die sich aus diesen Versicherungsformenergeben,vorzusehen.Von diesem Verbot aus- genommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich- rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.3

5 Der Bundesrat regelt die besonderenVersichenmgsformen näher.

/1 rr. 4 1 b (neu) Dauer des Versicherungsverhältnisses

1 Der Versicherer kann für die besonderenVersicherungsformennach Artikel 41a

eine Dauer des Versicherungsverhältnissesvon bis zu drei Jahren vorsehen. Artikel

7 Absätze 3 und 4 bleiben vorbehalten.

2 Hat sich die versicherte Person für eine besondere Versicherungsform mit einer

längeren Dauer des Versicherungsverhältnisses nach Absatz 1 entschieden, so kann sie den Versicherer vor Ablauf dieser Dauer nur bei wesentlichenÄnderungen der Versicherungsbedingungen wechseln. Der Versicherer vereinbart mit der versicherten Person die Austrittsmodalitäten. Eine Änderung der Prämie oder der Prämienermässigungbilden keinen Grund zum Wechsel des Versicherers.

Art. 41c (neu) Integrierte Versorgungsnetze 1Einer oder mehrere Versicherer können mit einer Gruppe von Leistungserbringern, die zu einem integriertem Versorgungsnetz zusammengeschlossen sind, vertraglich vereinbaren, dass die Behandlung der Versicherten ausschliesslich vom integrierten Versorgungsnetz übernommen wird. Der Vertrag regelt insbesondere die Fragen der Zusammenarbeit, des Informationsaustausches,der Qualitätssicherung und der Vergütung der Leistungen.

2 Die in integrierten Versorgungsnetzen zusammengeschlossenen Leistungserbringer

übernehmen im vertraglich vereinbarten Umfang die finanzielle Verantwortung für die medizinische Versorgung der im Versorgungsnetz betreutenVersicherten (Bud- getverantwortung). Die Budgetverantworturlg hat sich auf alle Leistungen der obli- gatorischen Krankenpflegeversicherung zu beziehen.

3 in integrierten Versorgungsnetzen wird der Behandlungsprozess der im Versor-

gungsnetz versicherten Personen über die ganze Behandlungskette hinweg koordi- niert. Das integrierte Versorgungsnetz muss alle Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherunganbieten. Im Rahmen des definierten Behandlungs- prozesses können über die gesetzlichen Pflichtleistungen hinausgehende Leistungen vorgesehen werden.

4 Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.

Art. 52 Abs. 1 Bst. b und 4 (neu) 1Nach Anhören der zuständigenKommissionenund unterBerücksichtigungder Grundsätze nach den Artikeln 32 Absatz 1 und 43 Absatz 6:

3 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001

(AS 2000 2305 2311 ; BBI 1999 793). Siehe auch die SchIB dieser And. am Ende dieses Textes

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b. erstellt das Bundesamt eine Liste der pharmazeutischenSpezialitätenund konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika sowie wichtige Arzneimittel für selteneKrankheiten zu enthalten. 4Ein Arzneimittel darf nur in die Spezialitätenlisteaufgenommenwerden, wenn sei- ne Wirksamkeit nach Massgabe der diagnostischen und therapeutischenZielsetzung ausreichend nachgewiesen ist. Das Bundesamt streicht ein Arzneimitel aus der Spe- zia]itätenliste, wenn es diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt.

Art. 52a Sachüberschrift und Abs. 2 und 3 (neu) Substitution 2 Bei gleicher Eignung für die Patientenund Patientinnen sind preisgünstigeArznei- mittel zu verordnen und abzugeben. 3Wird ein Arzneimittel unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet, ist ein fÜr die Patienten und Patientinnen geeignetes preisgünstiges Arzneimittel abzugeben.

Art. 56 Abs. 3bis (neu) 3b'sVergünstigungen nach Absatz 3, die nicht einzelnen Versicherten zugeordnet werden können. sind zu Gunsten der Gesamtheit der Versicherten an die Gemeinsame Einrichtung nach Artikel 18 weiter zu geben.

Art. 57 ,zlbs.9 (neu) 9Die Versicherer können mit den integrierten Versorgungsnetzen nach Artikel 41 c zusammengeschlossenen Leistungserbringern vertraglich vereinbaren, die Aufgaben und Zuständigkeiten der Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen den im in- tegrierten Versorgungsnetz zusammengeschlossenen Leistungserbringer11zu übertra- gen

Art. 62 Abs. 1, 2, 2bis und 3 1Der Versicherer kann die PrämienfÜr Versicherungenmit eingeschränkterWahl des Leistungserbringers nach Artikel 41a vermindern oder Rückvergütungen vorsehen.

2 Aufgehoben

2bis Aufgehoben

3 Der Bundesrat regelt die Prämienermässigungen und Rückvergütungen näher. Er

legt insbesondere aufgrund versicherungsmässiger Erfordernisse Höchstgrenzen für die Prämienermässigungenund Mindestgrenzenfür die Prämienzuschlägefest. Der Risikoausgleich nach Artikel 105 bleibt in jedem Fall vorbehalten.

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1Dieses Gesetz untersteht dem fakultativenReferendum. 2Es trittbei unbenutztemAblauf derReferendumsfristam 1. Januar 2006 oderam 1. Januar des Jahres nach seiner Annahme in der Volksabstimmung in Kraft.

Projets de rëvisions dans l’assurance-maladie pour la proc6dure de consultation

Objets Documents

Projet 2/1 Rapport explicatif Financement hospitalier Propositions lëgislatives

Projet 23 Rapport explicatif Managed care Propositions lëgislatives

R6vision partielle de la loi fëdërale du 18 mars 1994sur l’assurance-maladie

Partie : Financement hospitalier

Rapport explicatif

Introduction

Dans son message du 18 septembre2000 (FF 2001 693 ss.), le Conseil fëdëral a soumis une proposition relative ä la rëvision de la loi fëdërale du 18 mars 1994 sur 1’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) dans le domaine du financement hospitalier. Aprës trois ans de discussions au Parlement, le projet a ëtë rejetë par le Conseil national, le 17 dëcembre 2003. Les modifications visant ä une nouvelle rëglementation du financement hospitalier n’ayant toutefois pratiquement pas ëtë contestëes, le Conseil fëdëral reprend ce projet en adaptant, lä oü cela s’avëre nëcessaire, certains ëlëments ä l’ëvolution de la situation. Les grandes orientations restent toutefois inchangëes: la rëvision de la loi vise ä ëliminer les imprëcisions qui perturbent le fonctionnement du systëme et ä appliquer de maniëre cohërente les principes inscrits dans la loi. La rëpartition du financement entre les assureurs et les cantons sera fixëe dans la loi afin que la responsabilitë des partenaires financiers soit fixëe sans ambiguTtë.Le financementsera lië aux prestationsdans une optique d’accroissement de la transparence et d’incitation ä une plus grande efficience. La planification doit en outre tenir compte de toutes les prestations soumises ä cette loi et garantir ä toutes les pcrsonnes assurëes, qu’elles aient ou non contractë une assurance complëmentaire, la couverture des besoins en soins.

1 Partie gënërale

En vertu de la rëpartition des compëtencesfixëe ä 1’art. 3 de la Constitution fëdërale (Cst.; RS 101), l’approvisionnement en soins constitue une täche publique des cantons. Pour sa part, la Confëdëration veille ä ce que la population puisse s’assurer ä des conditions supportables contre les risques de maladie et d’accidents (art. 117, Cst.; voir ä ce proposJAAC 48 [1984]p. 492ss.).Les rëglementations fëdëraleset cantonales s’appliquant d’une maniëre gënërale au domaine de la santë, et ä l’assu- rance-maladie en particulier, doivent ëtre harmonisëes. La lëgislation en vigueur fixe notamment qu’en cas de traitement hospitalier dans des höpitaux publics ou subventionnëspar les pouvoirs publics, l’assurance obligatoire des soins prend en charge au maximum 50 % des coüts d’exploitation imputables.EIle fixe ainsi implicitement que les coüts d’exploitation restants sont ä la charge des pouvoirs publics (art. 49, al. 1, LAMal). De plus, il appartient aux cantons de planifier la couverture des besoins en soins hospitaliers et d’ëtablir une liste des höpitaux admis ä pratiquer ä la charge de l’assurance obligatoire des soins (art. 39, al. 1, LAMal).

1.1 Historique

1.1.1 Principe

Le Conseil fëdëral s’est dëjä exprimë sur les principes de base et les motifs favorables ä une rëvision partielle de la loi sur l’assurance-maladie dans le domaine du financement hospitalier dans son message du 21 septembre 1998 (FF 1999 727), qui avait pour thëmes la fixation des subsides fëdëraux dans l’assurance-maIadie et une premiëre rëvision partielle de la LAMal. Huit ans aprës l’introduction de la loi, l’amëlioration du fonctionnement des mëcanismes existants visëe par cette rëvision est en grande partie atteinte. Les incitations doivent donc ëtre plus spëcifiquement

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axëes sur la ma’itrise des coüts, et ce parce que 1’analyse des effets de la LAMaI a montrë que les objectifs du lëgislateur en ce qui concerne les prestations (catalogue complet des prestations) et le systëme (assurance obligatoire avec une pluralitë d’assureurset une prime unique) ont ëtë atteints,mais pas ceux concernantses instrumentsde maTtrisedes cofrts (Office fëdëral des assurancessociales: Analyse des effets de la LAMal, Rapport de synthëse; Berne 2001). Un accroissementdes incitations visant ä maitriser les col-ItSdans le domaine du financement hospitalier entraTnenëanmoins un abandon du principe de la couverture des coüts contenu dans la loi en vigueur et fait que la possibilitë d’un transfert des cofrts au partenaire financier est supprimëe. Selon la lëgislation actuelle, les coüts d’exploitation imputables servent de base pour calculer Ia part maximale couverte par l’assurance obligatoire des soins. Cependant, la plupart du temps, les documents soumis par les höpitaux dans le cadre des nëgociations tarifaires ne prësentent pas les cofrts des prestations au sens de la LAMal de maniëre suffisamment transparente; aussi est-il souvent difficile de calcu- ler avec prëcision les coüts d’exploitation imputables. Comme la part des coüts d’exploitation imputables qui doit ëtre couverte par l’assurance obligatoire des soins n’est pas fixëe et qu’il existe frëquemmentune zone grise concernantleur dëtermination, le systëme actuel fait que chacun des partenaires financiers est focalisë sur son propre avantageau lieu de se focaliser sur une optinrisationdu rapport coüts-prestations, ce qui aurait un effet modërateur sur les coüts. Le fait que les incitations ëconomiques visent toujours plus prëcisëment ä maTtriser les col-ItSimplique en outre que toujours plus de critëres de gestion d’entreprise soientappliquësdans les höpitaux.Cela signified’un cötë davantagede responsabilitëspour les dëcideurs, et de l’autre un risque accru. Conformëmentaux prëceptesd’une saine gestion, les structuresqui ne sont pas adaptëesaux objectifs doivent ëtre dëmantelëes. Ainsi, le financement diffërencië des coüts d’investisse- ment (financës par les cantons) et des coüts d’exploitation (financement dual) n’est pas optimal: les investissements ne se faisant jamais de maniëre indëpendante de l’exploitation, ils influent toujours aussi sur les COl"ItSd’exploitation (offre de prestations, amortissements). De plus, avec l’apparition de nouvelles formes de financement, notamment le leasing, la frontiëre entre les coüts d’investissement et les coüts d’exploitation est devenue floue. Une optique globale se justifie donc: les rëgles de financementdoivent ëtre les mëmespour les coüts d’investissementet les coüts d’exploitation. Il faut ëgalement encourager l’introduction d’instruments de gestion permettant aux responsables des höpitaux d’utiliser autant que possible les critëres de gestion d’entreprise.

1.1.2 Problëmes gënëraux d’application

Aprës l’entrëeen vigueurde la LAMal, plusieurscantonsont contestëleur obligation de contribuer au traitement hospitalier dispensë ä des personnes bënëficiant d’une assurance privëe ou semi-privëe. Le Tribunal fëdëral des assurances (TFA) a conclu en dëcembre 1997, dans deux arrëts de principe, que l’obligation de contribution du canton en cas de sëjour hospitalier hors du canton de rësidence existait, indëpendammentdu type de division, dans les höpitaux publics ou subventionnëspar les pouvoirs publics. Il a en mëme tempsdëcidë que le canton n’a pas l’obligationde contribueren cas de sëjour dans des höpitauxnon subventionnës.Le TFA ne s’est pas prononcë sur l’obligation pour le cantonde

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contribuer aux coüts des traitementshospitaliersdispensës dans le canton ä des personnes au bënëfice d’une assurance privëe ou semi-privëe (ATF 123 V 290 ss.,

310 ss.)

S’agissant du rëglement du financement des traitementshospitaliers hors du canton de personnesau bënëfice d’une assuranceprivëe ou semi-privëe,les cantonset santësuisse, 1’association faTtiëredes assureurs, ent ratifië un accord auquel une large majoritë des assureurs a adhërë. C’est surtout le fait que cet accord soit limitë dans le temps et que la question de l’obligation de contribution des cantons en cas de traitement hospitalier, dans le canton de rësidence, de personnes au bënëfice d’une assurance privëe ou semi-privëe ne soit pas rëglëe de maniëre explicite, qui a incitë le Conseil fëdëral ä soumettre sa proposition de rëvision de la LAMal dans le domaine du financement hospitalier.

1.2 Loi fëdërale sur l’adaptation des participations

cantonales aux cofrts des traitements hospitaliers dispensës dans le canton Environ un an aprës que 1eParlementa commencëä discuter du projet de loi, le TFA a dëcidë que les cantons avaient ëgalementl’obligation de contribuer au traite- ment des patients au bënëfice d’une assurance complëmentaire d’hospitalisation lorsqu’ils sont traitës dans un höpital public ou subventionnëpar les pouvoirs publics sis sur le territoire du canton de rësidence (ATF 127 V 422 ss.). Cette obligation constitue la concrëtisation du principe de la LAMal selon lequel toutes les personnessoumisesä l’assurance-maladie obligatoireont droit au rem- boursementdes coüts des prestationsassurëes selon la LAMal. Dans les höpitaux publics ou subventionnës par les pouvoirs publics, l’assurance complëmentaire couvre les prestationsqui ne sont pas prises en charge par l’assurance obligatoire des soins1 et plus particuliërement le confort accru pour un sëjour dans une chambre ä un ou ä deux lits et 1a possibilitë de choisir librement son mëdecin. L’application immëdiate et intëgrale de ce deuxiëme arrët du TFA aurait entraTnë, pour les cantons, des charges supplëmentairesde l’ordre de 700 millions de francs; la plupart d’entre eux n’avaient pas budgëtëces dëpenses.Ann de leur rendre la situation plus supportable, le Parlement a dëcidë d’ëchelonner l’augmentation des participations cantonales par le biais d’une loi fëdëraleurgente et, de ce fait, limitëe dans le temps. La loi fëdërale du 21 juin 2002 sur l’adaptation des participations cantonalesaux coüts des traitementshospitaliersdispensësdans le canton selon la loi fëdërale sur l’assurance-maladie (RS 832.14) fixe done que les cantons prennent ä leur charge, en 2002, 60 % du tarif de la division commune, en 2003, 80 % et, en 2004) 100%. Le rëfërendumdëposëcontrecetteloi par l’assureur Assura a ëtë rejetëpar le peuple IOIS de la votation populaire du 9 fëvrier 2003 (FF 2003 2784). L’intention du Parlement, en adoptantla loi fëdërale,ëtait de garantir la transition jusqu’ä 1’applicationcomplëte de la rëglementationlëgale en vigueur dans la LAMal et de crëer une situation claire jusqu’ä l’entrëe en vigueur de la 2e rëvision de la LAMal, qui ëtait censëe rësoudre ce problëme de maniëre durable. Le projet relatif ä la 2' rëvision de la LAMal ayant ëtë rejetë, la transitionne peut pas se faire de la maniëre prëvue ni selon le calendrier initia1. Dans l’intervalle, les cantons contribuent ä hauteur du tarif remboursë par l’assurance obligatoire des soins, qui correspondau maximumä 50 % des frais d’exploitationimputablespour un sëjour

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en division commune. Si cette rëglementation venait ä ëchëance dëbut 2005 et que les cantons devaient prendre ä leur charge la totalitë des coüts d’exploitation imputables non couverts par l’assurance obligatoire des soins du sëjour, en division privëe ou demi-privëed’un höpital public ou subventionnëpar les pouvoirs publics, d’une personne au bënëfice d’une assurance complëmentaire, de longues nëgociations seraientnëcessaires pour parvenir ä un accord. Le Conseil fëdëral a donc proposë, dans le cadre des premiëres propositions mises en consultation aprës le rejet de la 2e rëvision de la LAMal, de prolonger la validitë de la loi fëdërale sur les participations cantonalesjusqu’ä l’entrëe en vigueur de la modification de lol relative au financement hospitalier.

1.3 Deuxiëme rëvision de la LAMal

S’agissant du nouveau rëglement du financement hospitalier, le Parlement a, dans une large mesure, suivi les propositionsdu Conseil fëdëral ënoncëesdans le message mentionnë dans l’introduction du präsent rapport, notamment: - le passage ä un financement des prestations, qui doit ëtre pris en charge pour moitië par l’assurance obligatoire des soins et pour moitië par les cantons; - l’inclusion des coüts d’investissement dans le calcul des forfaits liës aux presta- tions; l’extension de l’obligation des cantons en ce qui concerne la planificationde la couverture des besoins en soins hospitaliers de tous les assurës, indëpendamment de leur couverture d’assurance. Le Parlement s’est distancë de la proposition du Conseil fëdëral en supprimant partout la notion de traitement semi-hospitalier, qui impliquait la nëcessitë de dëfinir la limite entre un traitement ambulatoire et un traitement hospitalier. Le passage ä un systëme de financement moniste a ëtë largement dëbattu. Le Parlement a finalement renoncë ä changer de systëme, mais a nëanmoins fixë, dans les dispositions transitoires du projet de rëvision, que le Conseil fëdëral devait soumettre, dans un dëlai de cinq ans aprës l’entrëe en vigueur de la modification de la loi, une proposition de rëvision prëvoyant un passage ä un systëme moniste afin que les fournisseurs de prestations n’aient plus en face d’eux qu’un seul agent payeur. Toutefois, comme dëjä dit, le Conseil national a rejetë Ia 2e rëvision de la LAMal au cours de la session d’hiver 2003.

1.4 Projet « Bases de la 3' rëvision partielle de la

LAMal » Lors de sa sëancespëciale du 22 mai 2002 consacrëe ä l’assurance-maladiesociale, le Conseil fëdëralest arrivë ä la conclusionque la LAMal avait donnëde bons rësultatsen ce qui concerne le renforcementde la solidaritëet l’accës ä un large cataloguede prestations,mais que les ëlëmentsde maTtrisedes coüts devaientëtre renforcës et qu’une rëforme par ëtapes de l’assurance-maladie devait ëtre entreprise. Dans ce contexte, mandat a ëtë dormë au Dëpartement fëdëral de l’intërieur (DFI), entre autres «d’ëlaborer des modëles rëalisables pour le (...) financement moniste des höpitaux, les soins de base devant rester garantis». Le 21 aoüt 2002, le Conseil fëdëra1a approuvë la structure d’un projet qui devait prëparer les bases de la 3e

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rëvision partielle de la LAMal dans le cadre de quatre sous-projets.Le professeur Dr. Robert E. Leu a ëtë chargë de la direction des travaux et de l’ëlaboration d’un rapport. Les travaux ont ëtë suivis par un groupe de travail au sein duquel ëtaient reprësentës les fournisseurs de prestations, les assureurs, les cantons et les services concernës de la Confëdëration. De l’avis de cet expert, les principaux avantagesdu modële basë sur la concurrence par rapport ä l’introduction d’un systëme dual fixe peuvent se rësumer de la maniëre suivante: La suppression de l’obligation de contracterentrainerait,pour la premiëre fois dans le domaine hospitalier, l’apparition de marchës au sens ëconomique, dans lesquels les fournisseurs de prestations d’un cötë et les acheteurs de prestations de l’autre (les assureurs-maladie et les organisations de managed care (MCOs), c’est- ä-dire les monistes) pourraient agir comme des entitës autonomes. Toutes deux pourraient dëcider librement des conditions auxquelles elles souhaiteraient collaborer et avec quels acteurs du marchë elles voudraient traiter. A condition que 1’on accorde aux höpitaux publics la marge de manmuvre nëces- saire en termes de gestion, le financement moniste permettrait ä tous les acteurs, des deux cötësdu marchë,d’avoir ä la fois la compëtence dëcisionnellet la responsabi]itë financiëre. Une plus grande libertë dans la gestion ainsi que le passage au financement lië aux prestations auraient aussi pour consëquence une plus grande efficience dans la gestion des höpitaux publics ou subventionnës par les pouvoirs publics. La libertë de contracter, associëe ä une compensationdes risques mieux diffëren- ciëe, permettrait aux assureurs-maladie et aux organisations de managed care d’entrer rëellement en concurrence au niveau des prestations elles-mëmes au lieu de se battre pour attirer les bons risques, ce qui se traduirait, au niveau de chaque assureur-maladie ou organisation de managed care, par une plus grande efficience. La concurrence entre assureurs et entre organisations de managed care constitue- rait quant ä elle le moyen approprië pour inciter les fournisseurs de prestations ä adopter un comportement ëconomique. La libertëde choix parmi les assureurset les organisations de managedcare garantirait finalement que les produits d’assurance et, en fin de compte, ëgalement l’approvisionnement en soins correspondent aux prëfërences des consommateurs. La charge financiëre du systëme de santë ëtant en fin de compte supportëe par les mënages privës (primes, paiements directs et impöts), la devise « Qui paie, commande » s’imposerait plus largement. La rëintroduction de la libertë de contracter augmenteraitencore la concentration des deux cötës du marchë (et diminuerait le nombre d’offreurs indëpendants), ce qui ne pose pas de problëmemajeur tant que chaque partie occupe sur le marchë une position (concentration)comparable,parce qu’elles n’ont alors guëre la possibilitë de tirer indüment profit du systëme. Dans ces conditions, le rësultat du marchë pourrait ëtre trës satisfaisant. La crëation des conditions nëcessaires ä 1’application de la loi sur les cartels au systëme de santë limiterait plus encore les possibilitës d’abus de pouvoir. De plus, les nëgociations collectives de contrats ne seraientplus possibles. Enfin, les tarifs d’association devraient ëtre remplacëes par des contrats individuels ou de groupe.

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Avec la libertë en matiërede contrats,les assureurset les organisations de managed care pourraient nëgocier, avec les fournisseurs de prestations, d’autres systëmesde remboursement. On verrait ainsi apparaitredes formes de rëmunëration nouvelles, ëgalement innovantes, susceptibles de modifier durablement les incitations pour les fournisseurs de prestations. 11est fort probable en particulier que le remboursement ä la prestation,seul responsabledu phënomëne de demande induite par l’offre, disparaitrait rapidement. Contrairement ä ce que 1’on connaTtaujourd’hui, les rëmunërationsnëgociëes entre les parties ä une convention couvriraient (ä mo)'en terme) toujours les coüts. A long terme, les prestationsnon rentablesne pourraientpas subsisterparce qu’elles mettraienten danger l’existence des fournisseurs de prestations.Sous la pression de la concurrence, les marges bënëficiaires plus ou moins ëlevëes sur les prestationsauraienttendanceä s’ëgaliser,supprimantainsi la raison de la spëcialisation sur des prestations particuliërement rentables. Par rapport ä la situationconsëcutiveau passageä un financementdual fixe, le financementlië aux prestations,associë ä la suppressionde l’obligationde contracter, devrait faire ëvoluer plus rapidement Ie niveau et la structure des capacitës hospitaliëres et les rapprocher plus fortement des rëalitës ëconomiques. En mëme temps, le processus attendu de concentration (par discipline) devrait en particulier augmenter durablement la qualitë de nombreuses prestations mëdicales. Dans l’ensemble,on peut s’attendreä ce que, dans le cadred’un modëlede «concurrence rëgulëe », l’allocation des ressources dans le domaine hospitalier devienne plus efficiente avec le temps. Bien que les cantons voient leur röle fortement redimensionnë, ils conserveraient toute une sërie de fonctions importantes,notammentcelles de garantir des soins d’une qualitë suffisante sur 1’ensemblede leur territoire, de financer des prestations d’intërët public (formation et recherche, services d’urgence, etc.), d’exercer Ia surveillance. d’accorder les autorisations ct d’ëtre actionnairesdes höpitaux publics.

1.5 Objectifs politiques

Cette mise au point de la lëgislation vise ä: tenir compte de la nëcessitë d’IIne action conjointe entre l’assurance-maladie sociale et les cantons et ä fixer la responsabilitë financiëre commune des cantons et de l’assuranceobiigatoiredes soins sous la forme d’un financementdes prestations ä parts ëgales; dëfinir le domaine de prestations de l’assurance obligatoire des soins indëpendam- ment du lieu du sëjour ä l’höpital et ä le dëlimiter ainsi des prestations qui doivent ëtre couvertes par une assurance complëmentaire; redëfinir les interactions entre la planification ëtatique et les ëlëmentsliës ä la concurrence de maniëre ä ce que la planification hospitaliëre assure, d’une part, la couverture des besoins en soins de tous les assurës soumis ä l’assurance obligatoire et qu’elle constitue, d’autre part, un cadre pour optimiserl’utilisation des ressources.

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Bien que le Conseil fëdëral n’ait pas pour objectif de passer immëdiatementä un systëme de financement moniste dans lequel les fournisseurs de prestations sont face ä un seul financeur, il a demandë l’ëlaboration du rapport d’expert mentionnë plus haut sur des modëles de financementmoniste (voir ch. 1.4) dans l’optique d’une rëvision future de la loi ainsi que pour satisfaire au postulat de l’ancien conseiller national Zäch du 5 octobre 2001 (01.3604). Les travaux de 1’expert, qui ont ëtë suivis par les acteurs du domaine de la santë intëressës par le financement hospitalier, ont montrë que le consensus politique nëcessaire pour passer ä un systëme moniste n’existe pas encore, ni en ce qui concerne un systëme oü les assureurs sont les monistes, ni pour un systëme dans lequel l’Etat (les cantons ou, au sens du postulat dëposë le 3 dëcembre 2002 par le conseiller national Zysiadis (02.3674), la Confëdëration)assumele rÖledu moniste. Se fondantsur la position dëfenduepar les acteurs du systëmede santë dans le cadre du groupe de travail, le (-'onseil fëdëral estime qu’un systëme de financement moniste n’est pas rëalisable ä court terme. Les mesures prëvues dans le prësent projet de rëvision ont nëanmoins ëtë congues de maniëre ä ne pas constituer un obstacle technique au cas oil 1’on dëciderait par la suite d’introduire un tel systëme. Selon les dispositions transitoires (al. 5), le Conseil fëdëral regoit le mandat de prësenter une proposition correspon- dante dans un dëlai de 3 ans.

1.6 Effets sur Ie plan de la politique sociale

Avec l’obligationde s’assurer,la loi sur l’assurance-maladie entrëeen vigueur en 1996 garantit ä 1’ensemblede la population rësidente l’accës ä un vaste ëventail de prestationset la prise en charge des coüts de celles-ci. L’obligation qu’ont les cantons d’ëtablir une planificationhospitaliëre, introduite en mëme temps par la LAMal, garantit l’existence des structures de soins nëcessaires. Le financement des prestations dispensëes en milieu hospitalier doit s’effectuer, tout comme pour les autres prestations au sens de la LAMal, par le biais des primes par tëte individuelles et de la participation des patientsaux frais, mais ëgalementpar des ressources des pouvoirs publics. Un financement partiel des soins hospitaliers par les recettes fiscales vise ä garantir une composantesociale dans la mesure oÜ les coüts sont en partie couverts par des impöts dont le taux est progressif en fonction du revenu. Un principe essentiel de l’assurance-maladie sociale est ainsi maintenu.

2 Grandes lignesdu projet

Comme mentionnë dans l’introduction, le projet reprend les propositions contenues dans le message du Conseil fëdëral du 18 septembre 2000. Le nouveau projet contient les modifications adoptëespar les Chambres fëdëralesdans le cadre des dëlibërations relatives ä la proposition du Conseil fëdëral. La loi fëdërale sur l’adaptation des participations cantonales aux cofrts des traite- ments hospitaliers dispensës dans le canton selon la loi fëdërale sur l’assurance- maladie fixe dëjä qu’en vertu du principe selon lequel les cantons doivent aussi contribuer aux coüts d’exploitation lors des traitements hospitaliers en division privëe ou semi-privëe dans des höpitaux publics ou subventionnës par les pouvoirs publies (voir ch. 1.2), les cantons doivent prendre en charge, en 2004, 100 9/, du tarif que 1’assurance obligatoire des soins doit payer pour les coüts des traitements

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hospitaliers de personnes au bënëfice d’une assurance complëmentaire sëjournant dans des höpitauxpublics ou subventionnës par les pouvoirspublics. Un pas importanten direction du modële dual fixe de financementdes prestationsproposë par le Conseil fëdëral dans son message du 18 septembre2000 a ainsi ëtë franchi. S’agissant du financement hospitalier, il reste maintenant ä arrëter une solution qui tienne compte des diffërences existant encore concernant les parts de financement des pouvoirs publics et de l’assurance obligatoire des soins, ä rëgler la transition et ä prendre en compte les höpitaux privës dans la nouvelle rëglementation.

2.1 Prestations

Äbandon de la motion de «division cowrwlune»

Selon l’art. 49, al. 1, LAMal, l’assurance obligatoiredes soins couvre, dans le domaine hospitalier, le traitement mëdical et le sëjour en division commune d’un höpital. La notion de «division commune» a ëtë introduite dans la loi afin de dëfinir 1’ëtenduedes prestations de la LAMal. Les arrëts du TFA de dëcembre 1997 citës sous 1.1.2 dëcrivent ëgalementles prestations au sens de la LAMal, mais relativisent la rëfërence ä la notion de «division commune». L’emploi de cette notion, utilisëe sous l’ancien droit pour dësigner un produit d’assurance, ne convient maintenant plus pour dëcrire l’ëtendue des prestations de l’assurance obligatoire des soins. Compte tenu des rësultats des dëlibërations parlementaires, iI y a lieu de supprimer cettenotion et de fixer que le sëjour ä l’höpitalfait partie du cataloguedes prestations prëvu par la lci. On entend par lä que les prestations devant ëtre couvertes par une assurance complëmentaire, teIles qu’un confort accru pour un sëjour dans une chambre ä un ou deux lits ou le libre choix du mëdecin ä l’höpital, ne sont pas des prestations au sens de la LAMal.

Äbandon de la notion de «semi-hospitatier» Cette notion introduite avec la LAMal n’a pas fait ses preuves dans la pratique. En effet, il n’existe que peu d’ëtablissements pratiquant uniquement des soins semi-hos- pitaliers. Par ailleurs, la grande majoritë des prestations semi-hospitaliëres dispensëes dans des höpitaux sont facturëes en tant que prestations ambulatoires; les accords concernant des forfaits pour des traitements semi-hospitaliers constituent une exceptron.

2.2 Planification hospitaliëre

La LAMal a introduitla planificationhospitaliëreainsi que l’obligation,pour le canton, d’ëlaborer uno liste des ëtablissements.La rëpartition des täches dëcrite au ch. 1 reste done en vigueur. L’admission en tant que fournisseur de prestations et la prise en charge d’une prestation par 1’assurance obligatoire des soins supposent l’inscription de l’höpital ou d’une division sur la liste cantonaledes höpitaux. Selon un avis confirmë par le TFA, pour que les coüts soientpris cn charge, il importeen revanche peu que le traitement hospitalier ait lieu en division commune, en division privëeou en division semi-privëed’un höpital.Le fait que l’assurancesoit ob]igatoire pour 1’ensemble de la population implique que toutes les capacitës nëcessairespour fournir les prestations au sens de la LAMa1 attribuëes aux höpitaux

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par mandat de prestations doivent ëtre englobëes dans la planification des besoins. Cela revient ä appliquer de maniëre consëquenteet ä renforcer un instrumentde maitrise des coüts prëvu dans la loi. Cette obligation de planifier implique en mëme temps que la planification se limite au donrainede l’assuranceobligatoiredes soins; eIle ne s’appliquepas aux prestations qui ne font pas partie de l’ëventail des prestations de l’assurance obligatoire des soins, teIles que le confort accru pour un sëjour dans une chambre ä un ou ä deux lits et le libre choix du mëdecin ä l’höpital. La mise ä dispositiondes capacitës correspondantes doit ëtre soumise aux lois du marchë. Comme par le passë, il appartientaux cantons de dëcider si la planificationhospi- taliëre doit ëtre ëtablie par un seul canton ou conjointement par plusieurs cantons. Dans ce contexte, il y a lieu de renvoyer ä 1’art. 46, al. 1, Cst., selon lequel les cantons mettenten auvre le droit fëdëral conformëment ä la Constitution et ä la loi. L’al. 2 du mëme article prëvoit que la Confëdëration laisse aux cantons une marge de manuuvre aussi large que possible et tient compte de leurs particularitës. L’art. 47 Cst. indique par ailleurs que la Confëdëration respecte l’autonomie des cantons. Quant ä 1’art. 48 Cst., iI dit que les cantons ont la possibilitë de conclure des conventions entre eux et de crëer des organisations et des institutions communes; ils peuvent notammentrëaliser ensembledes täches d’intërët rëgional. C’est dans cette optique que devrait s’effectuer la crëation de rëgions de couverture des besoins en soins demandëe par la conseillëre nationale Leuthard dans une motion dëposëe Ie 2 octobre 2002 (02.3545) ainsi que par l’ancienne conseillëre nationale Wirz-von Planta dans un postulat dëposë Ie 11 mars 2003 (03.3042). Ni la Constitution fëdërale, ni la LAMal ne donnent actuellement ä la Confëdëration la compëtence d’imposer aux cantons de procëder ä une planification intercantonale, l’amënagement de la planification hospitaliëre, en d’autres termes la couverture des besoins en soins de la population, incombant aux cantons selon la Constitution. Comme ]’indique le Conseil fëdëraldans son messagerelatif ä la 2erëvision de la LAMal et dans son avis du 30 septembre

2002 (FF 2003 365, et plus

particu]iërement 372 s.) sur le rapport de la Commission de gestion du Conseil des Etats du 5 avril 2002 concernant l’influence de la Confëdëration sur la maTtrisedes coüts dans le domaine de la loi sur l’assurance-maladie (FF 2003 307 ss.), il tient compte de la rëg]ementation fëdërale en matiëre de compëtences et ne donne aucune prescription aux cantons concernant l’amënagement de leur planification. Dans le cadre de sa jurisprudence, il a toutefois concrëtisë les exigences relatives ä une planification hospitaliëre rëpondant aux besoins en soins au sens de la LAMal. Cela ëtant, en vue de favoriser une certaine unitë quant ä la fagon dont les cantons exercent leur compëtence en matiëre de planification hospitaliëre et, partant, de permettre ä terme une meilleure coordination entre eux, on pourrait imaginer que le lëgislateur dëlëgue au Conseil fëdëral la compëtence de formuler des principes tirës de sa jurisprudence antërieureet de les complëterpar les modifications intervenant dans la rëvision du financementhospitalier.Le projet de rëvision contientune proposition ä ce sujet, qui reprend aussi l’objet du postulat du conseiller national Rossini du 13 dëcembre 2002 (02.3750) concernant l’ëlaboration de critëres que les cantons devraient respecter. II y a lieu de mentionner en outre que le financemcnt dual fixe des prestations pro- posë, qui va dans le sens d’un postulatdëposë le 5 avril 2002 par la Commission de gestion du Conseil des Etats (02.3175), vise ä supprimer les obstaclesërigës entre les cantons, le caractëre ëconomique de la fourniture des prestations ëtant l’ëlëment

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prëpondërant lors de l’attribution de mandats de prestations. La lëgislation fëdërale dans le domaine de l’assurance-maladie n’a toutefois aucune incidence sur les avantages liës ä l’exploitation d’un höpital dans un canton donnë (postes de trava{1, sources de revenus, nrandats donnës ä des sous-traitants). Avec le passage ä un financement lië aux prestations se pose la question de savoir si la mëthode actuelle de planification pratiquëe par les cantons est appropriëe. Tout en assurant la capacitë en lits nëcessaire pour la couverture des besoins en soins de la population, les cantons devront aussi tenir compte du volume de prestations lië aux mandats de prestations attribuës. Dans le sens du postulat dëposë par la Commission de gestion du Conseil des Etats le 5 avril 2002 (02.3176), la Confërence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santë (CDS) a pris l’initiative d’instituer un groupe de travail «Planification hospitaliëre liëe aux prestations», qui regroupe tous les acteurs concernës et dont la täche est de mettre ä disposition les instruments de planification et de prëparer le passage ä la planification des prestations. Les lacunes en matiëre de planification et de rëpartition des täches constatëes dans le domaine de la mëdecine hautement spëcialisëe font, depuis des annëes, l’objet de nombreuses discussionset propositions. Dans le cadre de la rëformede la përëquation financiëre et de la rëpartition des täches entre la Confëdëration et les cantons (RPT; Message du Conseil fëdëra1du 14 novembre 2001, FF 2002 2155), la coordination et la concentration de la mëdecine hautement spëcialisëe ont ëgalement ëtë identifiëes en tant que domaines devant ëtre organisës au niveau intercantonal pour que les täches soient rëalisëes avec une plus grande efficacitë. Il est ainsi prëvu qu’un concordatdes cantonsfixe, au plan national,des rëglesen matiërede planification et d’attribution des capacitës pour les traitementsmëdicaux hautement spëcia]isës(voir le projet de nouvel art. 48, al. 4, Cst.; FF 2002 2414 ss. ainsi que 1’art. 12, al. 1, let. h, du projet de loi fëdërale sur la përëquation financiëre; FF 2002 2421ss.). Dans le contextede la RPT, les objectifsvisës par le projet « Politique nationale suisse de la santë » en ce qui concerne la planification de l’offre dans le domaine de la mëdecine de pointe sont poursuivis. On dispose maintenantdes rësultats d’une procëdure de consultation lancëe par la CDS au cours du deuxiëme semestre de 2003. Ils permettent de conclure que les höpitaux universitaires s’accorderont sur la question des centres de prestations dans le domaine de la mëde- cine de transplantation. La rëunion plëniëre de la CDS a pris connaissance de ces rësu]tats fin 2003 et a confërë ä son comitë directeur la compëtence d’instituer la «Commission intercantonale pour la concentration de la mëdecine hautement spëcia- lisëe» (CICOMS) et de faire avancer les autres travaux. Le Conseil fëdëral n’a pour 1’instant ni la compëtence ni ]’occasion d’introduire les modifications de loi propo- sëes dans une motion de l’ancien conseiller nationalZäch (01.3049) qui demandait d’octroyer des licences ä certains höpitaux afin qu’ils fournissent des prestations mëdicales hautement spëcialisëes. Cette dëcision est toujours en premier lieu du res- sort des cantons. Le seul ëlëmentä reprendreest le transfertsubsidiairede compë- tence au Conseil fëdëral proposë dans le cadre des dëbats parlementaires concernant la rëvision de loi rejetëe.

2.3 Tarifs

Le prësent projet est centrë sur le domaine tarifaire, l’accent ëtantmis sur l’idëe de concurrence. Cette idëe ressort des normes introduites par 1’art. 46, al. 3, LAMal, qui visent ä empëcher tout comportement des fournisseurs de prestations interdit par

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Ie droit des cartels. Un renforcementde cette idëe de concurrence est donc l’un des objectifs visës par ce projet. Le principe de la tarification forfaitaire doit certes ëtre maintenu, mais il s’agit de financer des prestations et non plus de couvrir des coüts. L’effet visë par le financementlië aux prestationsest un abandondu systëmede subventionnement des ëtablissements habituellement en vigueur jusqu’ici. II s’agit en outre d’inscrire explicitement dans la loi la participation financiëre des cantons. Un financement dual fixe des prestations est done proposë; en d’autres termes, le financementdes prestations s’effectue sans exception pour une moitië par 1ecanton et pour l’autre moitië par l’assureur. La suppressionproposëe de la notion de «division commune» conduit en outre ä supprimer la diffërenciation selon le lieu du sëjour des assurës. A l’avenir, le seul ëlëment dëterminant pour la prise en charge des coüts aussi bien par les assureurs-maladieque par les pouvoirs publics sera que Ie founrisseur de prestations soit apte ä traiter la maladie et qu’il soit admis ä pratiquerä la chargede l’assuranceobligatoiredes soins.Avec le passageä des forfaits liës aux prestations, la tarification diffërenciëe selon que l’assurë rëside ou non dans le cantonest ainsi supprimëe.Lorsqu’on fixe un «prix» pour une prestation, peu importe s’iI est destinë ä indemniser une prestation fournie dans le cantonou hors du canton.Ainsi, le financement lië aux prestations,tel qu’il est prëvu, vise ä empëcher d’ërigcr des obstaclcs cntrc les cantons.

2.4 Base lëgale pour le droit de recours du canton de

rësidence Actuellement, le canton de rësidence subventionne aussi bien le sëjour hospitalier dans le canton qu’un traitement hospitalier effectuë hors du canton de rësidence. Mais tandis que les contributions selon l’art. 49 LAMal sont allouëes indirectement au traversdu subventionnement deshöpitauxpublicsou subventionnës par les pouvoirs publics, l’obligation qu’a le canton de rësidence de prendre en charge la diffërence conformëment ä 1’art. 41, al. 3, LAMal est traitëe ëgalement selon la jurisprudence du TFA comme une obligation relevant du droit des assurances sociales, assinrilëe ä l’obligation qu’ont les assureurs de prendre en charge les coüts (ATF 123 V 290 ss.; 310 ss.). La rëmunëration directement liëe aux prestations par le canton de rësidence reprësenteen tous les cas une consëquencede la nouvelle forme de rëmunëration des prestationshospitaliëres. C’est la raison pour laquelle les deux sortes de prestations devront ëtre soumises au droit de recours contre des tiers responsables. La crëation d’une base lëgale est donc nëcessaire, 1’art. 126 OAMal ëtant, selon un jugement de principe rendu le 18 octobre 1999 par le Tribunal fëdëral, dëpourvu d’une base lëgale suffisante pour fonder un droit de recours du canton de rësidence (voir ATF 126 III 36ss.)

2.5 Donnëes de base

Les autoritës fëdërales et cantonales ont besoin de donnëes diffërentes pour remplir les täches qui leur sont attribuëes, notammentpour effectuer la surveillance de l’exë- cution et de la mise en auvre de la LAMal ainsi que pour ëvaluer son fonctionne- ment et ses effets. Ces täches sont ënoncëes dans diffërentes dispositions de loi et sont rëparties entre diffërents acteurs. Elles concernent notamment la planification cantonaleau sens de 1’art. 39 LAMal, ainsi que l’ëvaluation de l’ëvolution des tarifs selonles art. 43ss. LAMal. Les art. 21 et 23 LAMal ont ëtë modifiëssuite ä

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l’adaptation de la lëgislation sur les assurances sociales aux exigences de la loi sur la protection des donnëes (message du Conseil fëdëral du 24 novembre 1999; FF 2000 219; modification du texte lëgal dans FF 2000 3358). A cet ëgard, la possibilitë que soient communiquëes aux cantons les donnëes collectëes par la Confëdëration sur les höpitaux et les ëtablissements mëdico-sociaux a ëgalement ëtë prëvue (art. 84a, al. 2, let. f, LAMal). L’Office fëdëral de la statistiquecollecte des donnëessur les ëtablissements hospitaliers et les ëtablissements mëdico-sociaux ä 1’intention de 1’Office fëdëral de la santë publique, conformëment ä 1’art. 30 de l’ordonnance du 27 juin 1995sur l’assurance-maladie(OAMal; RS 832.102). Comme par le passë,il existe d’importantes lacunes au niveau des informations nëcessaires, en particulier en ce qui concernele secteurambulatoire.La loi sur la statistiquefëdëraledu 9 octobre 1992 (LSF; RS 431.01) reprësenteune base lëgale gënërale, qui est aussi valable pour le domaine de la santë. Compte tenu de l’importance du systëmede santëet de l’assurance-maladie ainsi que de la complexitëde la collecteet de 1’analysedes donnëes,un ancrageexplicitedans la LAMal de la täche de la statistiqueest cependantjudicieux. Certains points spëcifiques qui ne sont pas fixës dans la loi sur la statistique avec le degrë de dëtail nëcessaire pourrdient ainsi ëgalementëtre rëglës.La questionde la collecteet de la communication des donnëes, prëcisëment dans le domaine hospitalier, a toujours ëtë ambiguë et fait partie de ces points. Il faut donc saisir cette occasion pour lever ces ambiguTtëset clarifier la question. Le financement de ces relevës de donnëes supplëmentaires, destinës ä ëliminer le dëficit d’information que le monde politique considëre comme un facteur aggravant, dëpassecependantde loin les possibilitës financiëres de la Confëdëration. Pour cette raison, le Conseil fëdëral a chargë l’administration d’ëlaborer, durant la procëdure de consultation, des solutions qui, d’un cötë, permettent de garantir la rëalisation des travaux statistiques les plus urgents et d’un autre, tiennent cependant compte de la situation financiëre prëoccupante de la Confëdëration. En ce qui concernela pub]icationdes donnëes,iI y a lieu de se rëfërerä 1’art.84a, al. 3, LAMal, selon lequel les donnëes d’intërët gënëral qui se rapportent ä 1’application de la prësente loi peuvent ëtre publiëes. Le Conseil fëdëral part du principe que cela estjustement Ie cas lors de l’ëvaluation de la mise en muvre par les autoritës compëtentes, lorsqu’il s’agit du caractëre ëconomique et de la qualitë des prestations ainsi que de l’ëvolution des coüts et qu’une rëglementationplus dëtaillëe n’est pas nëcessaire. Toutefois, pour avoir une vue d’ensemble de la mise en muvre de la LAMal, il est nëcessaire que les autres fournisseurs de prestations soient dussi pris en compte dans la co11ectedes informations.

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3 Partie spëciale: commentaire des diffërentes

dispositions

Art. 21, al. 4. L’al. 4 est abrogë et intëgrë ä 1’art. 22a.

Art. 22a (nouveau) Donnëes de base L’al. 1 oblige la Confëdëration ä mettre ä disposition les donnëes de base nëcessairespour examinerle fonctionnementet les effets de cette loi et ä ëlaborer 1’information essentielle pour sa surveillance et son exëcution. Dans le domaine complexe du systëme de santë, la mise ä disposition d’une base de donnëes cohërente ne peut s’opërer que si les fournisseurs de donnëes sont soumis ä l’obligation gratuite de renseigner. Alors que la collecte des donnëes en question concernant le secteur hospitalier – ä l’exception du domaine des soins – est assurëe et effectuëe de routine, les donnëes correspondantes font jusqu’ä prëscnt totalement dëfaut dans le secteur ambulatoire.Il s’agit donc de mettre en place une base de donnëes qui renseigne sur le recours ä la mëdecine ambulato ire et ses raisons (diagnostics), sur les prestations fournies ainsi que sur les coüts qui en dëcoulent. Il est possible de suivre le patient chez plusieurs fournisseursde prestationset de reconstituer son parcours mëdical, si 1’on peut ëtablir un lien entre les donnëes relatives au secteur ambulatoire et celles provenant du domaine hospitalier. Cela permettra de comparer l’efficacitë et le caractëre ëconomique de d iffërentes formes de traitement et de modëles d’approvisionnement en soins. Comme mentionnë au ch. 2.5, iI y a lieu d’ëtendre, ä 1’al. 2, l’obligation de fournir des donnëes. Ainsi, non seulement les höpitaux et les ëtablissements mëdico- sociaux, mais tous les fournisseurs de prestations admis, sont tenus de communiquer des donnëes. A ce sujet, la dësignation des assureurs dans l’ënumëration des fournisseurs de donnëes est uniquement une rëpëtition de l’obligation de renseigner les autoritës de surveillance selon l’art. 21 LAMal. L’obligation de fournir des donnëesest ainsi ëtendueet l’obligation de fournir des donnëesgratuitementest fixëe explicitement. L’al. 3 permet la communicationde donnëes collectëes pour des objectifs administratifs. De cette maniëre, les fournisseurs de donnëes seront dëchargës le mieux possible et en mëme temps, on obtiendra des effets de synergie, pour autant que les donnëes soient utilisëes ä des fins statistiques et administratives. L’art. 14 LSF exige cependantune base explicite pour la communication,pour des buts administratifs,de donnëescollectëesä des fins statistiques.Afin que cela se produise ëgalement dans la pratique, il faut cependant s’assurer que les donnëes collectëes au sens de 1’al. 2 puissent effectivement ëtre communiquëes et utilisëes de maniëre correspondante. Toutefois, pour que les organes de l’assurance-maladie puissent mener ä bien la täche lëgale qui leur est assignëe, ils doivent absolument pouvoir aussi ëchanger des donnëes individuelles nominatives. Ce point se justifie par le fait qu’une ëvaluation objective du caractëre ëconomique et de la qualitë des prestations d’un fournisseur de prestations ne peut ëtre rëalisëe que par une comparaison avec d’autres fournisseurs de prestations. Outre les autoritës de surveillance et 1’Office fëdëral de la santë publique, les donnëes de base prësentent

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ici un intërët avant tout ëgalement pour la Surveillance des prix et 1’Office fëdëral de la justice . Le Conseil fëdëral est d’avis que l’extension du flux de donnëes doit ëtre concrëtisëe au niveau de l’ordonnance, ce qui permettraitnotammentde rëgler diffërents aspects de maniëre plus prëcise, En effet, la catëgorie des fournisseurs de prestations admis englobant des organes aussi divers que les höpitaux, les mëdecins, les laboratoires et les ëtablissementsde eure balnëaire,les exigences s’appliquantaux donnëesqui renseignent sur le caractëre ëconomique et la qualitë des prestations sont ëgalement diffërentes. De plus, iI y a lieu de dëfinir les organes chargës de communiquer les donnëesainsi que les conditions-cadre nëcessairesen matiërede protectiondes donnëes.

Art. 25, al. 2, let. a La notion de «semi-hospitalier» doit ëtre supprimëeparce qu’elle ne s’est pas imposëe dans la pratique (voir plus haut, ch. 2.1).

Art. 25, al. 2, tet. e Nous avons dëjä indiquë au ch. 2.1 que la notion de «division commune» devait ëtre supprimëe. Cela ne signifie absolumentpas que le sëjour ä l’höpital doit ëtre pris en charge indëpendamment des col-ItS.Compte tenu des conditions gënërales de la prise en charge des coüts selon l’art. 32 LAMal (prestations efficaces, appropriëes et ëconomiques) et du caractëre ëconomique des prestations exigë par 1’art. 56 L/\Mal, il est clair que la prise en charge des coüts du sëjour doit se limiter ä ce qui est nëcessaire au traitement selon le but poursuivi. Ce sont lä les soins couverts dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, que le Conseil des Etats a qualifië de « service de base » au cours de la rëvision de la loi qui a ëtë rejetëe. Les prestations supplënrentaires, teIles que le sëjourdans une chambreä un ou ä deux lits indëpendammentd’une indication mëdicale et le libre choix du mëdecin ä l’höpital, demeurent exclues et continuent ä faire l’objet de produits d’assurance complëmentaire soumis au droit des assurances privëes. Le Conseil fëdëral renonce donc ä introduire l’ajout adoptë par le Parlement «pour des prestations mëdicales et des soins dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins». Il estime d’une pall que ce texte est trop restrictif et que cet ajout est par ailleurs superflu dans la mesure oil il ne seIt qu’ä expliciter le fait que l’assurance obligatoire des soins ne doit rembourser que les prestations lëgales. En effet, selon la LAMal, aucune prestation ne satisfaisant pas aux critëres d’adëquation, d’ëconomicitë et d’efficacitë fixës ä 1’art. 32 LAMal et non attribuable au « service de base » prëcitë, ou n’appartenant pas au champ d’application matëriel de la LAMal n’est en principe prise en charge.

Art. 25, al. 2, let. f et 29, al. 2, let. b La notion de «semi-hospitalier» doit ëgalementëtre supprimëe ici.

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Art. 35, al. 2, let. i Le concept de traitement semi-hospitalier ëtant abandonnë, il y a ëgalement lieu de supprimer ici la catëgorie de fournisseurs de prestations que sont «les institutions de soins semi-hospitaliers».

Art. 39, al. 1, tet. d, et al. 2 et 4 (nou\?ecu) Dans le contextedes nouvelles rëgles de financement(voir ci-aprës, art. 49, al. 2) et de 1’applicationdes arrëts du TFA mentionnësplus haut, il y a lieu de clarifier l’ë- tendue de l’obligation de planification imposëe aux cantons. L’obligation de s’assurer ëtant valable pour 1’ensemblede la population, iI s’agit d’inscrire explicitement, afin de clarifier Ia situation, que la planification doit porter sur toutes les personnes soumisesä la LAMal. Il ne seradonepluspermisde faireune distinction entre les assurës selon leur couverture d’assurance. comme cela arrive dans la pratique. Les cantons ne devront ëlaborer qu’une seule liste – liste intëgrale des höpitdux – qui ënumëre tous les höpitaux nëcessaires ä la couverture des besoins en soins sans distinguerceux qui sont ouverts ä tous les assurës(ayant une couverturede base) et ceux qui sontuniquementaccessiblesaux personnesau bënëficed’une assurancecomplëmentaire (listesA et B; voir ä ce sujet les explications donnëes dans le message du 18 septembre 2000, FF 2001 752 s. et 739). Les cantons sont ëgalement intëressës ä un rapport si possible favorable entre les coüts et la qualitë des prestations, car les prestations de tous les höpitaux figurant sur une liste, indëpendammentde la forme juridique et de l’organisme responsable, sont financës pour moitië par les cantons. Dans ce sens, les cantons sont incitës ä attribuer leurs mandats de prestations aux institutions qui remplissent les exigences de la maniëre Ia plus efficiente. Comme les investissements sont ëgalement rëmunërës ä parts ëgales, les cantons n’ont aucun intërët ä maintenir des structures inappropriëes ou superflues. Si cela devait malgrë tout ëtre le cas, cela ne se ferait pas dans l’intërëtde l’assuranceobligatoiredes soins, mais en raison d’un autre intërët du canton. Il faut souligner une fois encore ici qu’un canton ne peut planifier de maniëre ä couvrir les besoins en soins que s’iI connait les flux de patients et peut coordonner ses capacitës avec celles des cantons voisins. La dëfinitiondes täches qu’un höpitaldoit accomplirdans le cadre de la planification cantonale est dëfinie notammentpar le biais du mandat de prestations. Le terme de mandat de prestations a souvent ëtë mal compris, comme s’il existait un lien impëratif entre l’existence d’un mandat et une obligation d’indemnisation. Selon lajurisprudence actuelle du Conseil fëdëral ce n’ëtait pas le sens voulu. Il y a lieu de comprendre plutöt qu’une palette de prestations est attribuëe ä un höpital par le biais d’un mandat de prestations,et que c’est en fonction de cela que l’höpital figure sur la liste des h6pitaux. Ainsi compris, le mandat de prestations ne peut en aucun cas constituerune obligationfinanciërepour le canton. Si, en vertu d’un rapprochemententre les art. 39 et 49, al. 2, tant l’assurance-maladieque les cantons contribuent ä rëmunërer les prestations fournies par des höpitaux figurant sur une liste hospitaliëre, cette opëration s’apparente de trës prës ä la rëmunëration d’un mandat, d’un point de vue strictement financier. Enfin, la proposition issue des dëbats parlementairesconcernant la 2e rëvision de la LAMal, selon laquelle les cantons peuvent poser des conditions ä l’octroi de man- dats de prestations, a ëgalement ëtë reprise. Bien que les cantons puissent appliquer des dispositions de ce type en se fondant sur leur propre lëgislation, il y a lieu d’in-

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troduire cette compëtence dans la LAMal afin d’avoir une rëglementation uniforme. Le but visë est d’ëviter que les höpitaux publics figurant sur la liste des höpitaux soient dësavantagës par une participation uniforme des cantons aux coüts d’exploita- tion et d’investissement des höpitaux publics et privës, du fait qu’ils ne peuvent pas choisir leurs patients et qu’ils supportentla majeure partie des coüts de formation et de recherche.Il y a lieu de considërerque les cantonssont compëtents pour formuler, dans les mandats de prestations, des exigences dans le sens d’obligations, dont Ie respectest une condition prëalableä l’inscription d’un höpital, qu’il soit public ou privë, sur une liste hospitaliëre dans la mesure oÜ ces exigences ont trait ä la couverture des besoins en soins de la population. Cela concerne, par exemple, la mise ä disposition de services d’urgences dans des rëgions iso]ëes ou la prise en charge de tous les patients couverts par l’assurance obligatoire. lci aussi, il y a lieu de supprimer la rëfërence aux institutions de soins semi- hospitaliers.

Art. 39, al. 3 Comme on 1’a dëjä mentionnë (ch. 2.2), il est prëvu, dans le cadre de la RPT, de fixer des rëgles ä l’ëchelle nationale pour la planification et l’attribution des capaci- tës permettant d’assurer la couverture des besoins dans le domaine de la mëdecine hautement spëcialisëe, et cela au moyen d’un concordat des cantons. La prësente disposition vise d’une part ä faire respecter ce principe et, de l’autre, ä confërer dëjä une compëtencesubsidiaire au Conseil fëdëral dans le cadre de la LAMal.

Art. 39, al. 5 (nouveau) Comme mentionnëau ch. 2.2, le Conseil fëdëral doit avoir la compëtencede for- muler des principes basës sur sa jurisprudence et de los complëter en vue de 1’intro- duction de la nouvelle rëglementationdu financement, ceci afin que les dispositions de la LAMal puissent ëtre appliquëes de maniëre uniforme et d’assurer tine meilleure coordination entre les cantons.

Art. 41, al. 1 Selon la premiëre phrase de cet alinëa, les assurës ont le choix entre les fournisseurs de prestations qui sont aptes ä traiter leur maladie. Les mandats de prestations attribuës en fonction de la planification/liste cantonale dëterminentquels sont les höpitaux admis pour les diffërents traitements. Sont rëputës admis ä pratiquer ä 1a charge de l’assurance obligatoire des soins les höpitaux figurant sur la liste du canton oÜ rëside la personne assurëe ou sur la liste du canton oü le fournisseur de prestations est installë ä titre permanent. Une prise en charge par l’assurance- maladie obligatoire n’intervient toutefois– exceptëpour des raisons mëdicalesdu sens de 1’art. 41, al. 2, LAMal – qu’au tarif des h6pitaux figurant sur la liste du canton oil rëside la personne assurëe. Si celle-ci recourt, sans raisons mëdicales, ä un fournisseur de prestations qui ne figure pas sur la liste de son canton de rësidence, mais qui est admis comme fournisseurde prestationsdans un autre canton,elle bënëficie d’une protection tarifaire: le fournisseur de prestations doit s’en tenir au tarifapprouvë ou fixë (art. 46, al. 4, art. 47, al. 2, L,4Mal). L’assurance-maladie ne prend en charge que la part des coüts qui correspond au tarif des höpitaux figurant sur la liste du canton oü rëside la personne assurëe et qui disposent d’un mandatde

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prestationscorrespondant.Si l’höpital n’est pas inclus dans la planification,le canton ne doit pas contribuer aux coüts. Les coüts correspondantssont ä la charge de l’assurë lui-mëmeou d’une ëventuelleassurancecomplëmentaire.Cette dëmarchese justifie par le fait qu’en effectuantla planificationhospitaliëreet en attribuant des mandats de prestations, le canton veille ä disposer d’une capacitë suffisante pour que les habitants du canton puissent ëtre traitës dans tous les cas de maladie. Lorsqu’une personne assurëe se fait soigner dans un höpita1 ne correspondantpas ä la planificationhospitaliërealors que les capacitësmises ä disposition engendrent nëanmoins des coüts fixes, c’est ä eIle et non pas au canton d’en supporter les consëquences financiëres.

Art. 41, at. 2, let. b Par ailleurs,le rapportentreles al. 2 et 3 de 1’art.41 doit ëtreclarifiëet fixer uniquement que les assurës ont le droit de choisir un autre fournisseur de prestations s’ils ne peuvent recourir, pour un traitementdëterminëou en cas d’urgence, ä un fournisseur de prestations figurant sur la liste du canton de rësidence. En rësumë, iI en rësulte que l’assurance-maladie prend en charge les coüts de traitement hospitalier si le choix se porte soit sur un fournisscur de prestations figurant sur la liste du canton de rësidence et apte ä traiter la maladie, soit, pour des raisons mëdicales,sur un autrefournisseurde prestationsqui ne figure pas sur la liste du canton de rësidence. Dans ce dernier cas ëgalement, comme le systëme d’assurance est autonome, seul un fournisseur de prestations admis selon les rëgles lëgales est autorisë ä facturer des prestations ä la charge de l’assurance-maladie; en d’autres termes, il doit s’agir d’un höpital figurant tout au moins sur la liste du canton oil il a son siëge et qui est, de ce fait, considërë comme un fournisseur de prestations admis.

Art. 41, al. 3 (,-ettedisposition, dans sa teneur actuelle, oblige le canton de rësidence ä verser une contributiondans le cas oü un traitenrentne serait pas proposë ou ne serait pas indiquë dans un höpital public ou subventionnë par les pouvoirs publics du canton de rësidence. Les arrëts du TFA mentionnës plus haut ont clarifië la question de savoir dans quelle mesure l’obligation de contribution dëpend du lieu du sëjour des assurës. Il y a lieu d’ëtendre, ä 1’art. 49, la rëgle de financement ä toutes les divisions des höpitaux et ä tous les t)'pes d’höpitaux. Le renvoi ä 1’art. 49 sert ä harmoniser les art. 49 et 41. Il doit donc ëtre dësormais clairementmentionnë que le canton de rësidence doit prendre en charge la part des coüts due en vertu de 1’art. 49, non seulementdans le cantonmais aussi hors du canton,indëpendamment de l’inscription d’un höpital sur sa propre liste, si, pour des raisons rnëdicales, il faut choisir un fournisseur de prestations admis ne figurant pas sur sa propre liste.

Art. 47, al. 2 Du fait de l’abandon de la notion de «semi-hospitalier», il y a lieu de supprimer ce terme ici aussr.

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Art. 49, al. 1 La loi prëvoit actuellement que le degrë de couverture par l’assurance-maladie sociale des tarifs des höpitaux publics ou subventionnës par les pouvoirs publics se monte, pour les habitants du canton, ä 50 % au maximum des cofrts d’exploitation imputables de la division commune. La maniëre de couvrir le solde ne fait l’objet d’aucune prescription. On part nëanmoins du principe que, vu leurs obligations en matiëre de garantie de la couverture des besoins en soins, les cantons contribuent ëgalement pendant l’exploitation au financement de l’infrastructure hospitaliëre qu’ils ont crëëe ou encouragëeet qu’ils en couvrent notammentles dëficits. Cette situation a eu pour rësultat que les cantons, tout comme les assureurs, financent des institutions plut6t que des prestations. Ann de corriger l’incitation actuelle (qui n’a aucun effet de maitrise des coüts) due au financement des ëtablissements, il y a lieu, d’un point de vue ëconomique, d’introduire plus largement le systëme du financement des prestations. Ce type de financernent prësente l’avantage que les prestations founries peuvent ëtre tarifiëes et qu’ainsi l’accent est mis sur le rapport prix-prestation. Les forfaits liës aux presta- tions sont le «prix» auquel l’assureur rëmunëre la fourniture de la prestation. La rëmunëration liëe ä la prestation a dëjä ëtë introduite dans certains cantons, en tant que forfaits par cas en fonction du diagnostic posë (DRG = Diagnosis Related Group), forfaits par division ou rëmunëration couvrant une chaTnede traitement. Ainsi, parallëlement aux forfaits liës au diagnostic, on pourrait aussi envisager des forfaits selon les soins prodiguës oü la rëmunëration couvrirait toutes les ëtapes d’un traitement.Malgrë ce changementfondamentalpour passer ä des forfaits liës aux prestations, 1’application de forfaits journaliers s’avëre nëanmoins judicieuse dans certains domaines, notamment pour les traitements de longue durëe (p. ex. en psychiatrie). Si 1’on veut garantir une transparence, pouvoir faire des comparaisons ä l’ëchelle nationale et disposer d’une rëmunëration intercantonalesimple, toutes ces formes de rëmunëration doivent reposer sur des systëmes de classification uniformes. C’est pourquoi il est nëcessaire d’introduire des structures tarifaires uniformes ä l’ëchelon national. On pourrait aussi envisager l’existence, en parallële, de systëmes forfaitaires distincts (p. ex. forfait par cas, forfait joumalier) pour certaines prestations, aussi dans un domaine dëterminë. Toutefois, un tel systëme ne devrait pas prendre des proportions teIles qu’une combinaison de forfaits se rapproche d’une rëmunëration ä la prestation au point de constituer un tarif ä la prestation, ce qui n’est pas autorisë pour les traitements hospitaliers. Par analogie avec le systëme prëvu par 1’art.43, al. 5, LAMal pour les tarifs ä la prestation, il appartient en premier lieu aux partenaires tarifaires d’ëlaborer les structures correspondantes. Le Conseil fëdëral n’interviendra que si cela n’a pas ëtë fait dans le dëlai qu’il aura fixë (voir la disposition transitoire ci-aprës). Les Chambres voulaient dëfinir la limite entre un traitement ambulatoire et un traite- ment hospitalier, la notion de «semi-hospitalier» ayant ëtë supprimëe. Toutefois, le Conseil fëdëral a dëjä dëfini les notions d’ambulatoire,de semi-hospitalieret d’hospitalier dans le cadre de l’ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coüts et le classement des prestations par les höpitaux et les ëtablissements mëdico- sociaux dans l’assurance-maladie, pour le recueil des bases destinëesau calcul des tarifs (art. 3 ä 5 OCP). La dëlimitationjusque-lä variable dans la pratique a ainsi ëtë uniformisëe et il n’est plus nëcessaire qu’elle soit rëglëe au niveau de la loi. Ainsi, on qualifie d’«hospitalier»un sëjour d’une durëe d’au moins 24 heuresä l’höpital pour des examens, un traitementou des soins. Un sëjour de moins de 24 heures ä

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l’höpital est ëgalement rëputë hospitalier s’il est lië ä des examens, un traitement ou des soins et si un lit est en outre occupë durant une nuit. Sont ëgalement assimilës ä des traitementshospitaliers les transfertsdans un autre höpital et les cas de dëcës.

Art. 49, al. 2 En principe, la rëmunëration forfaitaire des traitements hospitaliers est maintenue, ceci d’autant plus qu’elle permet, contrairementä une tarification ä la prestation, de limiter l’incitation ä une augmentationdes volumes. Dans certains cas, il peut ce- pendant s’avërer judicieux de facturer les coüts liës ä des prestations supplëmentaires uniquement aux assurës qui les occasionnent effectivement. La possibilitë, ëgalement prëvue jusqu’ä maintenant par 1’art. 49, al. 2, LAMal, d’une tarification sëparëe de certaines prestations diagnostiques ou thërapeutiques spëciales, rarement fournies et demandant des moyens importants (p. ex. des mesures particuliërement complexes ou le recours ä une technologie de pointe coüteuse) doit done ëtre maintenue.

Art. 49, al. 3 La consëquencede la rëgle de financementactuellede 1’art. 49, al. 1, est la suivante: tant les höpitaux que les assureursdisposent de peu de marge de manuuvre pour s’entendre sur la rëmunëration des traitementshospitaliers, en ce sens que les coüts imputablespour la tarification sont dëterminëset que la marge de nëgociation est rëduite ä la dëlimitation exacte des coüts imputables et des surcapacitës ainsi qu’au niveau du degrë de couverture des cofrts. Il s’ensuit que la couverture des coüts est garantie indëpendamment du rapport coüts-prestations. Cela va ä l’encontre de l’idëe de concurrence dans le domaine des tarifs contenue dans la loi. Une fois Ie passageau financementlië aux prestationseffectuë,on ne pourraplus faire rëfërence aux coüts imputables. L’ëlëment dëterminant sera la rëmunëration de la prestationcorrespondante,qui devra ëtre prise en charge ä parts ëgalespar les assureurs et par le canton de rësidence de l’assurë. Pour des raisons de politique sociale, il est toutefois laissë ä la libre apprëciation des cantons d’exclure certains domaines et de prendre en charge sëparëment les coüts qu’ils engendrent. Il s’agit lä plus particu]iërement de täches d’intërët public qui permettent de garantir la couver- ture des besoins, teIles que les rëserves de capacitës nëcessaires et les services d’urgence. A l’avenir, il y aura lieu d’inclure ëgalement les coüts d’investissement dans le financement, et ce avant tout parce qu’une sëparation stricte des coüts d’exploitation et des col-ItS d’investissement donne, dans le cadre du financement hospitalier9 une image qui ne correspond pas ä la pratique de l’ëconomie d’entreprise. Toutefois, la rëmunërationn’englobera aucune part des coüts relevant de la formationet de la recherche.Dans ce domaine,le textede la loi actuelleest maintenu)car le Conseilfëdëralapp]ique,en vertu de 1’art. 53 LAMal, une dëfinition ëtendue de la notion de coüts de formation lors de 1’examen de recours ayant trait aux tarifs (voir p. ex. ä ce propos la dëcision du Conseil fëdëral du 19 dëcembre 2001, dans: Office fëdëral des assurances sociales: Jurisprudence et pratique administrative de l’assurance-maladieet accidents, RAMA 4/2002, KV 220) p. 309>cons. II. 1.6.3 et II. 10.1). En d’autres termes, iI y a lieu d’exclure de la prise en charge par l’assurance-maladietous les coüts liës ä la formation de base et ä la forrnation post-graduëe du personnel mëdical. Doivent ëgalement ëtre exclus les coüts imputables ä la recherche ainsi que les coüts indirectementliës ä la formation

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et ä la recherche.De plus, la LAMal ne vise pas uniquement les dëpensesde formation et de recherche concernant les höpitaux universitaires. Vu sous cet angle, on ne peut donc pas uniquementprendreen considërationles frais liës ä la formation et ä la recherche universitaires sans tenir compte aussi des coüts occasionnës dans les autres höpitaux pratiquant ä la charge de l’assurance-malddie sociale, indëpendammentdu fait qu’il s’agisse de petits höpitaux ou de cliniques privëes. Dans l’intervalle, le Conseil fëdëral a d’ailleurs ëdictë, dans le cadre de l’OCP, un art. 7 qui reprend cette dëfinition dëtai11ëe.

Cette rëglementationdiminue la charge financiëre des cantons, mais en compensa- tion, l’obligation de financement du canton est fixëe dans la loi. Parallëlement,cette nouvelle rëgle de financement est ëtendue aux organismes privës qui contribuent ä la couverture des besoins et qui peuvent de ce fait ëtre inscrits sur les listes cantonales. Cette extension se justifie parce qu’elle permet une ëgalitë de traitement entre les höpitaux et ëvite des distorsions de la concurrence. Cette maniëre de procëder placera la totalitë des capacitës destinëes ä couvrir les besoins hospitaliers sous le mëme rëgime de financement. La suppression proposëe de la notion de «division commune» conduit ä supprimer ëgalementla diffërenciation selon le lieu du sëjour des assurës. A l’avenir, la prise en charge des cofrts tant par les assureurs-maladieque par les pouvoirs publics dëpendra uniquement de la question de savoir si le fournisseur de prestations est admis et apte ä traiter la maladie. Cette rëglementation implique que les cantons ne pourront plus prendre en charge de maniëre globale les coüts non couverts par l’assurance-nraladie.

La facture de l’höpital sera rëglëe pour chaque sëjour ä parts ëgales par l’assureur et le canton. S’agissant de la facturation, il y a lieu de fixer que les founrisseurs de prestations seront rëmunërës pour leurs prestations par les assurës, ä qui 1’assureur concernë rembourse ensuite les cotlts occasionnës (systëme du tiers garant; art. 42, al. 1, LAMal). Une rëmunëration directe du fournisseur de prestation par l’assureur est ëgalementpossible (systëme du tiers payant; art. 42, al. 2, LAMal), dans la mesure oü une convention a ëtë conclue ä cet effet. L’assurë ou l’assureur auraient alors le droit de demander au canton de rëtrocëder la contribution qui lui incombe et qui correspond ä la moitië de la somme due. Lorsque ce versement est fait ä l’assurë et non au fournisseur de prestations, il gënëre un surcroTt de travail administratif pour le canton et l’assurë risque de devoir rëgler la facture de l’höpital avant d’avoir regu la contribution du canton. Aussi, afin de simplifier la facturation, le canton versera-t-il la part qui lui incombe directementä l’höpital.

Art. 49, al. 4

La notion de « division commune » doit ëgalementëtre supprimëe ici. On constate en outre que gräce ä 1’autonomie du systëme d’assurance, les prestations des höpi- taux prëvues par la prësente loi seront intëgralementrëmunërëes selon les rëgles de financement dëfinies aux al. 1, 2 et 3. Les factures supplëmentaires qui sortent de ce cadre, comme les honoraires supplëmentaires pour des prestations mëdicales prodiguëes lors d’un sëjour en division privëe d’un höpital, sont donc exclues, pour autant qu’il s’agisse de prestations couvertes par la loi. Il est ainsi tenu compte du principe de la protection tarifaire (art. 44 LAMal) dans le domaine hospitalier. Il va de soi qu’il est possible,commepour le sëjour, d’assurerles prestationsnon

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couvertes dans le cadre de la LAMal, teIles que le libre choix du mëdecin ä l’h6pital, selon le droit des assurances privëes.

Art. 49, at. 5 La teneur de cettedisposition correspond ä celle de 1’al. 4 actuel.

Art. 49, at. 6 La notion de «semi-hospitalier»ayant ëtë supprimëe, iI y a lieu de supprimer ce terme ici aussi.

Art. 49, al. 7 Afin d’encourager l’idëe de concurrence et une gestion basëe sur des principes d’ëconomie d’entreprise, les höpitaux devront gërer leur ëtablissementä la maniëre d’une entreprise. C’est pourquoi cette disposition doit prëciser que les höpitaux doivent disposer des instruments de gestion nëcessaires. Dans sa version allemande, l’actuel art. 49 LAMal mentionne dans son al. 6 « Kostenstellenrechnung » et « Leistungsstatistik » en tant qu’instruments pour le calcul des coüts et le classement des prestations. Toutefois, les buts de la loi ne sauraient ëtre atteintspar le seul biais d’une « Kostenstellenrechnung ». Il faut disposerde basesplus complëtespour sëparer de maniëre transparente les coüts des prestations couvertes par LAMal. A ce propos, le terme de comptabilitë analytique [Kostenrechnung] utilisë dans les versions frangaise et italienne est plus exact, car iI comprend la comptabilitë par type de coüts [Kostenartenrechnung], par centres de coüts [Kostenstellenrechnung]et par unitës finales d’imputation [Kostenträgerrechnung]).Il y a lieu d’adapter le texte allemanddans ce sens. Par ailleurs, il est nëcessairede laisser une nrarge de mancEuvre suffisante et de permettre une apprëciation globale de la gestion d’entreprisequi ne se limitepas uniquement ä la comptabilitë analytiqueet ä la statistiquedes prestations.Avec l’introductionde la notion d’«instrumentsde gestion», les exigences sont fixëes de maniëre plus large et laissent de la place pour un dëveloppementfutur. De plus, l’utilisation qui sera faite des donnëesdevant ëtre mises ä disposition par le biais de ces instruments de gestion, notamment l’ëvaluation du caractëre ëconomique, est ënoncëe ä titre d’exemple.

Art. 49, al. 8

(,-'etalinëa correspond ä ]’actuel al. 7. Le texte des diffërentes versions ne concorde ici ä nouveau pas: Ie texte frangais parle de «comparaison des frais d’exploitation», alors que la version allemande indique «Betriebsvergleiche» le texte italien mentionne quant ä lui «studio comparativo delle gestioni ospedaliere». Etant donnë que seule une ëvaluation globale de la gestion de l’entreprise permet de tirer des conclusions appropriëes, et que de surcroit les coüts d’investissement seront nouvel]ement inclus dans le calcul des tarifs de toutes les institutions, il est nëcessaire d’adapter tant la version frangaise (nouveau: «comparaisons entre höpitaux») que la version italienne (nouveau: «comparazioni tra ospedali»).

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Art. 50, 51, al. 1 et 53

En raison de la nouvelle numërotation des art. 39 et 49, les renvois correspondants sont adaptës.

,4rf. 79a (nouveau) Droit de recours du canton de rësidence L’art. 72 de la loi fëdërale du 6 octobre 2000 sur la partie gënëraledu droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1) accorde ä l’assureur un droit de recours contre des tiers responsables. Dans le domaine hospitalier, en raison de la rëpartition des cotlts prëvue ä 1’art. 49, al. 3, LAMal, le financement des prestations de l’assurance-maladie est ëga]ement assurë par des recettes fiscales. Si le canton de rësidence qui finance n’avait pas le droit de rëclamer auprës des tiers responsables la part des coüts qu’il a couverte indëpendammentdu lieu du traitement, lesdits tiers deviendraient les bënëficiaires de la protection tarifaire selon l’art. 44, al. 1, LAMal, et des avantagestarifairesde l’assurance-maladie sociale.De cettemaniëre,le contribuable supporterait une partie des dommages-intërëts,ce qui ne se justifie pas (voir sur la question: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Krankenver- sicherung, Eugster, Berne, 1999, N 401). Le Conseil fëdëral considëre qu’il serait choquant que, du fait du mode de rëparti- tion des coüts dans le domaine hospitalier, des tiers responsables bënëficient d’un dllëgementfinancë par les recettes fiscales. C’est pourquoi il propose d’ajouter un art. 79a qui confëre au canton de rësidence, comme c’est le cas pour les assureurs, un droit de recours contre les tiers responsablespour les contributions qu’iI verse en vertudes art.49, al. 3, et 41, al. 3, LAMal. Il renoncetoutefoisä inclureles communes, dans la mesure oü elles ne sont pas mentionnëes explicitement dans la LAMal. Cette modification ne crëera pas de nouveaux droits contre les tiers responsables, car iI n’y pas lieu de supposer qu’en raison d’accords tarifaires conclus entre assureurs et fournisseurs de prestations, des tarifs plus ëlevës que les tarifs ordinaires ä la charge de l’assurance-maladie sociale soient convenus pour les cas de responsabilitë civile.

Art. 84a, al. 1, let.f En raison du dëplacementdu contenude 1’art.21, al. 4 dans l’art. 22a, le renvoi doit ëtre adaptë.

Art. 104a, al. 2

En raison de la nouvelle numërotation de 1’art. 49, le renvoi ä 1’al. 6 est remplacë par un renvoi ä 1’al. 7.

Dispositions transitoires, al. 1 Actue]lement, les höpitaux privës non subventionnëssont pris en compte dans la planification hospitaliëre de maniëre diffërente selon les cantons. Certains cantons ëtablissent une liste intëgra Ie, d’autres des listes A et B oÜ l’importance de la prise en charge des coüts par l’assurance obligatoire des soins diffëre. Afin que tous les cantonspuissentse fonder sur des listes intëgralesdes höpitaux,un dëlai d’un an leur est imparti pour adapter leur planification hospitaliëre ä la nouveIIe lëgrslatlon.

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Un dëlai plus long leur sera accordë pour la planification de la mëdecine hautement spëcialisëe.

Dispositions transitoires, al. 2

Les structurestarifairesproposëesä 1’art.49, al. 1, LAMal ne peuventpas ëtre ëtablies par les partenaires tarifaires dëjä ä l’entrëe en vigueur de la modification de la loi. C’est pourquoi le Conseil fëdëraldoit disposerde la compëtencede dëcider du dëlai d’introduction. Les bases de calcul sur lesquelles reposeront les systëmes de forfaits ëtantä des stades de dëveloppementinëgaux dans divers domaines, il faut que l’introduction puisse en outre se faire par ëtapes. De plus, avec l’introduction de systëmesde forfaits, les investissements,dont il n’a pas ëtë tenu compte jusqu’ä prësent dans les tarifs, doivent ëtre pris en considëration dans le calcul des tarifs selon des critëres uniformes afin d’assurer un minimum de transparenceet de cohërence. La question de la prise en compte des investissements effectuës avant ]’entrëe en vigueur de la modification de la loi doit ëgalementëtre rëglëe par le Conseil fëdëral.

Dispositions transitoires, al. 3 Actuellement, les cantons contribuent en moyenne ä plus de la moitië des coüts d’exploitation imputables des höpitaux publics ou subventionnës par les pouvoirs publics. La part de financement diffëre toutefois selon les cantons. Partant de la part de financementau moment de l’entrëe en vigueur de la modification de la loi, les cantons et les assureurs doivent adapterleurs contributions sur une përiode de trois ans de maniëre ä atteindre la paritë au cours de la troisiëme annëe. La base pour le passageau financementdual fixe des prestations est ainsi crëëe.

Dispositions transitoires, at. 4 L’al. 1 des dispositions transitoires prëcise que les cantons disposent d’un an pour adapter leur planification hospitaliëre et leur liste des höpitaux aux nouvelles dispositions. Ann que les cantons puissent, le cas ëchëant, effectuer les adaptations nëcessaires concernant les höpitaux privës, ils ne devront prendre en charge leur part des coüts aux traitements hospitaliers dans les höpitaux privës non subventionnës que deux aprës l’entrëe en vigueur de la modification, en incluant toutefois les coüts d’investissement des höpitaux privës non subventionnës dont on sait, aujourd’hui dëjä, qu’ils sont compris dans le tarif

Dispositions transitoires, al. 5 Comme dëjä mentionnë, le Conseil fëdëral ne considëre pas le financement moniste comme un objectif ä court terme. Toutefois, le Conseil fëdëral doit dëjä soumettre une proposition au Parlement dans un dëlai de 3 ans, afin de pouvoir imaginerun changement du systëme ä mo)'en terme.

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4 Interaction de la proposition avec d’autres

modifications de loi actuellement en discussion Le modële proposë de financement dual fixe des prestations hospitaliëres n’a aucune incidence sur les autres modifications du systëme discutëes dans le domaine de la loi sur l’assurance-maladie obligatoire,exceptëla nouvellerëglementation de la rëductiondes primes, et n’est pas non plus influencëpar ces modifications.Le transfert des ëventuels coüts supplëmentaires ä la charge de l’assurance obligatoire des soins sur les primes pourrait induire une augmentation des ressources nëcessairespour la rëduction de primes. Cela dëpendra toutefois de la maniëre dont les cantons amënagerontle systëme de rëduction de primes. Le financement dual fixe serait compatible avec la suppression de l’obligation de contracter dans le domaine ambulatoire, de mëme qu’avec l’encouragement du managed care, et il ne nëcessite pas une adaptation de la compensationdes risques. Bien que l’introduction d’une carte d’assurë n’ait aucun lien avec le systëme de financement hospitalier, elle est aussi susceptible d’apporter des simplificdtions administratives dans ce domaine. Si 1’on introduit simultanëment le financement dual fixe et une augmentation de la participation aux coüts, on peut imaginer que la charge financiëre des assurës en cas de sëjour hospitalier serait plus lourde, notammentä cause de la prise en compte des coflts d’investissement dans la rëmunërationliëe aux prestations. Cette augmentation de la charge financiëre dëpendra toutefois de la mesure dans laquelle les assurës seront plus nombreux ä payer la quote-part maximale.

5 Consëquences

5.1 Consëquences financiëres

5.1.1 Consëquences financiëres pour la Confëdëration

Aucune nouvelle täche n’ëtant transfërëeä la Confëdëration,l’augmentationdes effectifs devrait ëtre limitëe. La Confëdëration devra uniquement ëtre plus active dans le domaine de la planification et du recueil des donnëes de base. Ces efforts supplëmentairesdëpendront toutefois de la nëcessitë d’une intervention et de 1’am- pleur du recueil des donnëes, et ne peuventdonc pas ëtre quantifiëspour 1’instant. On renonce donc ici ä effectuer une demande pour les ressources correspondantes, tout en formulant explicitement des rëserves. La (,-onfëdërationne participe pas au financementhospitalier; aussi Ie passage ä un systëme de financement dual fixe des prestations n’a-t-il pas de rëpercussions directes sur les finances fëdërales. En thëorie, des rëpercussions indirectes seraient toutefois possibles si la rëvision de la loi entraTnaitune augmentationmassive des primes et que les cantons recouraient de maniëre plus importante aux subsides mis ä disposition par la Confëdëration pour la rëduction des primes afin d’abaisser de maniëre plus sensible la charge des assurës de condition ëconomique nrodeste.

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5.1.2 Consëquences financiëres pour les cantons et les

cornrnunes Les diffërents ëlëments de la rëvision entraTnent ä la fois des charges financiëres accrues et des allëgementspour les cantons et les communes. On ne peut faire d’af- firmations sur les ordres de grandeur que pour les cantons. L’ëventuel transfert de ces charges accrues ou de ces allëgements aux communes, tout comme leur ampleur, sont fonction des lëgislations cantonales, de sorte qu’il est impossible d’avancer une affirmation gënërale concernant les rëpercussions financiëres sur les communes. Les cantons ne disposent pas de donnëes consolidëes permettant de dëterminer la pro- portion dans laquelle l’assurance obligatoiredes soins couvre les col-ItSd’exploita- tion imputablesdes höpitaux publics ou subventionnëspar les pouvoirs publics. En connaissant cette valeur, on aurait un point de dëpart dëterminant pour estimer le transfert de charges. Selon des donnëes officieuses obtenues de diffërentes direc- tions cantonales de la santë publique, ce degrë de couverture des col-ItSserait de 1’ordre de 43 ä 45 %; dans certains cantons, iI pourrait toutefois ëtre plus bas ou plus ëlevë

Le remplacementde la loi fëdëralesur l’adaptation des participations cantonale aux coüts des traitements hospitaliers dispensës dans le canton constitue la premiëre raison d’une certaine augmentation de la charge supportëe par les cantons : au cours de la derniëre annëe de validitë de cetteloi fëdërale, soit l’annëe 2004 ou, si cetteloi fëdërale est prolongëe, l’annëe qui prëcëdent l’entrëe en vigueur de la prësente rëvision de la loi, les cantons contribuentä parts ëgales avec l’assurance obligatoire des soins aux traitements hospitaliers de personnes au bënëfice d’une assurance complëmentaire sëjournant dans des höpitaux publics ou subventionnës par les pouvoirs publics sis sur le territoiredu canton. Cette participationest infërieureä celle que les cantons devraient assumer si l’arrët du TFA relatif ä l’obligation de contribution des cantons en cas de traitement hospitalier dans le canton d’une personne au bënëfice d’une assurance complëmentaire, c’est-ä-dire la rëglementationcontenue aujourd’hui dans la loi, ëtait appliquë. Les höpitaux ne divulguant pas leur comptabilitë analytique, il n’est pas possible de dëterminer le montant que les cantons devraient prendre ä leur charge s’ils devaient assumer les coüts d’exploitation imputables non couverts par l’assurance obligatoire des soins. Si 1’on poursuit le calcul avec les estimationsavancëes dans le cadre du prësent projet, on peut supposer que les cantonsdevraient prendre ä leur charge environ 140 ä 170 millions de francs supplëmentaires. Sous le rëgime de la loi fëdërale sur l’adaptation des participations cantonales, ces cofrts sont couverts par l’assurance complëmentaire. S’agissant des assurës ne disposant que de la couverture d’assurance obligatoire, ce sont les responsables des höpitaux, soit le plus souvent les cantons, qui ontjusqu’ici pris en charge 1’ensemble des coüts non rëmunërës par l’assurance obligatoire des soins dans des höpitaux publics ou subventionnëspar les pouvoirs publics. Ils couvrent en rëgle gënërale les cofrts d’exploitation non rëmunërës par les assureurs ainsi que les cofrts d’investissement. Les cantons partent du principe qu’ils financent de 55 ä 57 '% des col-ItSd’exploitation des höpitaux publics ou subventionnëspar les pouvoirs publics. Il faut une fois encore souligner ici que, les höpitaux n’ëtant pas en mesurede justifier les coüts, ces h)'pothëses,ne peuventse rapporterqu’ä 1’ensemble des coüts; la totalitë des coüts d’exploitation imputables n’est pas connue. Si 1’on se base sur la statistiquedes finances publiques, la part des coüts

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d’investissementcorrespondrait ä 10 % des coüts d’exploitation. Partant de cette hypothëse, une analyse statique indique que le passage ä un financement dual fixe de tous les traitements hospitaliers, coÜts d’investissement inclus, entraTnerait un allëgement pour les cantons et une charge supplëmentaire correspondante pour l’assurance ob}igatoire des soins. Si 1’on estime, comme les cantons, que les coüts d’investissenrentdes höpitaux publics ou subventionnëspar les pouvoirs publics sont plus ëlevës et se montent ä 10 ä 15 '3,4des coüts d’exploitation, iI faut s’attendre ä un allëgement encore plus grand pour les cantons, au dëtriment de l’assurance obligatoire des soins.

Donnëes en millions de francs : Cantons ! LAMal ; LCA Coüts des höpitaux en 2001 (selon l’Office 4 ’77/ 3 ’895 2 '800

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Transfert de charges, estimë pour l’annëe 2004 en tablant sur une augmentationdes coüts de .3.13__4..9...%_pg.{.91}.

Couverture de la moitië des coüts du traite- +140 ä +170 i +140 ä +170 -280 ä ment hospitalier, dans le canton, dans les -340 höpitaux publics ou subventionnës par les pouvoirs publics, de personnes au bënëfice d’une assurance complëmentaire .(investissements comp$.!). Couverture de la moitië des coüts -380 ä -580 } +380 ä +580 Contribution aux coüts d’investissement -380 ä -580 i +380 ä +580

La dëlimitation entre un traitement ambulatoire et un traitement hospitalier ayant ëtë dëfinie dans l’OCP entrëe en vigueur le 1erjanvier 2003, on peut partir du principe qu’il n’y aura plus de transfertsde cofrtsinduitsdu fait de l’uniformisationdes dëfinitions ä l’ëchelon national. La deuxiëmeraisond’une certaineaugmentation de la chargesupportëepar les cantons est liëe au fait qu’avec l’entrëe en vigueur de la rëvision, les cantonsdevront assumer la moitië du financement des traitements de personnes au bënëfice d’une assurance complëmentaire sëjournant dans des höpitaux actuellement non subventionnës,pour autant que ces ëtablissementscorrespondentä la planification cantonale et qu’ils figurent sur la liste cantonale. La charge supplëmentaire pour les cantons sera importante s’ils doivent contribuer aux prestations de tous les höpitaux privës actuellementinscrits sur une liste des höpitaux. Son ampleur dëpendrade la maniëre dont les höpitaux privës ou leurs prestations seront pris en compte dans les planifications cantonales: elle sera forte en cas de planification permissive ou faible en cas de planification restrictive. C’est la raison pour laquelle aucune indicdtion chiffrëe n’est donnëe. Les cantons estiment toutefois la charge du transfert des coüts ä 800 ä 810 millions de francs. Cette estimation des transferts de financement est purement statique; elle ne tient pas compte des effets de maTtrise des coüts qui doivent se manifester par le biais d’un financement dual fixe des prestations. Les affirmations qui sont faites ëtant basëes sur des dormëesincomplëtes, les estimationsreprësententdes ordres de grandeur.

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Toutefois, la participation au financement des prestations fournies dans des höpitaux actuellement non subventionnës constitue sans doute le dëfi majeur pour les cantons. Ils peuvent nëanmoins influer sur l’ëtendue de la prise en charge de ces prestations par le biais de la planification.

5.2 Cons6quences financiëres pour l’assurance-maladie

Tout comme pour les cantons, l’effet de la rëvision sur les cofrts de l’assurance obligatoire des soins ne peut ëtre estimë que grossiërement. Lä aussi, les estimations n’ayant pu ëtre faites qu’ä partir d’h)'pothëses, elles sont imprëcises et prësentëes sous forme de fourchette.Dans l’analyse statique, la charge supplëmentairede l’assurance-maladie obligatoire correspond ä l’allëgement estimë pour les cantons. La prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de la couverture de la moitië des coüts d’exploitation imputablespour des traitementsde personnes au bënëfice d’une assurancecomplëmentaire sëjournantdans des höpitauxpublics ou subventionnës par les pouvoirs publics entralnerait un allëgement pour l’assurance complënrentaire. L’intëgration des col-ItSd’investissement dans la rëmunëration assumëe pour moitië par l’assurance obligatoire des soins constitue une charge supplëmentaire pour cette denriëre. Les dispositions transitoires prëvoient que les coüts d’investissement ne seront introduits dans les forfaits que dans le cadre de la rëmunëration liëe aux pres- tations et trës vraisemblablement de maniëre ëchelonnëe. Aussi peut-on partir du principe que l’intëgration des investissementsdans la rëmunërationdes prestations ne se rëpercuterapas d’un seul coup ni dans sa totalitësur les coüts et les primes. Par ailleurs, la charge de l’assurance obligatoire des soins sera allëgëe lä oü elle assume actuellement l’intëgralitë des cofrts des prestations selon la LAMal en cas de traitement dans un höpital privë intëgrë dans la planification. Les estirnations correspondent lä encore ä des ordres de grandeur ëvaluës d’un point de vue statique. Il est donc difficile de faire un bilan des charges supplëmentaires et des allëgementset de tirer des conclusions concernant l’ëvolution des primes. Etant donnë que 1’on vise, dans une premiëre phase, un financement paritaire, mais qu’une part importante de celui-ci est encore basëe sur les coüts imputables, de sorte que les incitations du financement des prestations destinëes ä maTtriserles coüts ne sont pas encore effectives,il faut s’attendreä des coüts supplërnentaires et ä une augmentation correspondante des primes. Cette augmentation des coüts serait rëpartie sur trois ans. 11est difficile d’estimer quel sera, dans une deuxiëmephase, 1’impact de l’intëgration des coüts d’investissement dans les forfaits liës aux prestations, et ce pour plusieurs raisons: les effets de nouvelles incitations se feront ëgalement sentir et le passage ä des forfaits liës aux prestations s’effectuera par ëtapes; de plus, le financementlië aux prestationsne sera effectif que lorsque les cantons auront adaptë leur planification.

5.3 Consëquences ëconomiques

Le prësent projet contient dc nouvclles incitations ou renforce celles qui ont ëtë introduites avec l’entrëe en vigueur de la nouvelle LAMal. Les effets ëconomiques dëcoulant ä mo)'en terme des changements de comportement escomptës sont impos- sibles ä quantifier avec prëcision. C’est pourquoi ce chapitre dëcrit les changements

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de comportement attendus plus qu’il ne les quantifie. En appliquant les nouvelles rëgles de financement au secteur hospitalier sur la base des coüts actuels, seuls les transferts de charges entre les diffërents agents payeurs ont pu ëtre ëvaluës. La rëvision du systëme de financementhospitalier n’entend pas remettreen cause les principes fondamentaux du systëme actuel. Elle vise cependant ä lever certaines ambiguTtësqui perturbent le fonctionnement du systëme prëvu par la loi et ä renfor- cer plusieurs des mëcanismes d’incitation ä la maitrise des coüts qui sont dëjä inclus dans le systëme. La simplification des rëgles de financement et le gain de transpa- rence qui en rësultera dans le secteur hospitalier permettra une meilleure conscience des coflts effectifs et des responsabilitës. Cette rëvision produira ses effets ä court et moyen termes. Dans le domainede la santë,le marchëest caractërisëpar le fait que l’offre dëtermine largement la demande et que les prix ne jouent pas de rÖle direct pour le consommateur/assurë.Pour des raisons de politique sociale, le systëme doit en outre garantir ä 1’ensemblede la population l’accës ä une offre en soins de haut niveau. L’utilisation rationnelledes ressourcesplaide en faveur d’un rÖle directeurde 1’Etat en matiëre de planification des infrastructures (mise ä disposition des capacitës nëcessaires en fonction des besoins effectifs, coordination intra et intercantonale). L’extension de la planification hospitaliëre cantonale dans l’optique d’une gardntie de la couvertureen soins de tous les assurësse justifie donc entiërement,car la planification ne peut ëtre efficace que de cette maniëre. En unifiant les rëgles de rëmunërationpour tous les höpitaux inscrits sur la liste cantonale,la modification proposëe permet de placer les h6pitaux publics et les höpitaux privës sur un pied d’ëgalitë. A l’avenir, dans le cadre de la LAMal, des conditions identiques s’appliqueraient ä tous les höpitaux. Idëalement, seules les rëgles du marchë et de la concurrence devraient dëterminer l’accës au marchë. On pourrait alors regretterque la rëvision augmentela sphëre d’influencede 1’Etat par l’extensionde sa participation au financement et l’importance accrue de la planification. La rëglenrentationproposëe introduirait toutefois, dans le cadre ainsi fixë, plus de concurrence au niveau des tarifs. Dans un «marchë» oÜ la demande est dans une large nresure induite par l’offre, dans lequel les «prix» sont approuvës ou fixës par une autoritë et oü le consommateurne paie pas directementles coüts liës ä la prestation consommëe, il y a lieu d’adapter ä cette situation particuliëre les rëgles de participation au «marchë», La concurrence accrue dans le secteurhospitalier visëe par le projet de rëvision aura pour effet une optimisation progressive des coüts de production et de la qualitë. On peut supposer qu’une baisse des coüts de production se rëpercutera de maniëre posi- tive sur l’ëvolution des primes et que les assurës disposeront, de ce fait, de plus de moyens pour la consommation privëe. Par ailleurs, la charge financiëre plus lourde des cantons pourrait les inciter ä utiliser de maniëre pIus efficace l’instrument que constitue la planification. La rëvision du systëme de flnancement des höpitaux n’avait pas pour ambition premiërede renforcerle principede solidaritëinhërentä la LAMal ou de promouvoir un certain ëquilibre rëgional des soins de santë. Elle y contribue toutefois: le financement dual fixe des prestations permet en effet une meilleure coordinationde la planificationintercantonale.Il s’agit lä dëjä d’un pas impollant dans le sens d’une coordination encore plus ëtroite.

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6 Lien avec la rëforme de la përëquation financiëre et de

la rëpartition des täches entre la Confëdëration et les cantons La nouvelle përëquation financiëre a pour objet la dissociation des täches, des compëtenceset des flux financiers entre la Confëdëration et les cantons, ainsi que la clarification des responsabilitës entre Ges deux niveaux ëtatiques (message du Conseil fëdëral du 14 novembre 2001, FF 2002 2155). Dans le cadre des travaux affërents ä cette rëforme, on ëtudie ëgalementune dissociation des täches dans le domaine de la sëcuritë sociale. Le financement hospitalier n’est pas directement concernë par cette redistribution. Toutefois, comme cela a ëtë mentionnëau ch. 2.2, on s’efforce de rëpartir les täches entre les cantons dans le domaine de la mëdicine hautementspëcialisëe. Cette dëmarcheva dans le sens de la proposition faite dans le prësent projet de rëvision.

7 Programme de lëgislature

Le projet est annoncëdans le rapportdu 25 fëvrier 2004 sur le programmede la lëgislature2003-2007, oü il figure en tant qu’objet des Grandes lignes (FF 2004 1063)

8 Bases juridiques

8.1 Constitutionnalitë

Le prësentprojet se fonde sur 1’art. 117 de la Constitution fëdërale.

8.2 Dëlëgation de compëtences lëgislatives

L’art. 96 LAMal prëvoit la dëlëgationau Conseil fëdëral de la compëtenced’ëdicter les dispositions d’exëcution dans le domaine de l’assurance-maladiesociale. Le prësent proj et l’habilite nouvellement ä lëgifërer dans les domaines suivants: rëglementation du flux de donnëes (art. 22a, al. 4); principes de la planification hospitaliëre (art. 39, al. 5); dispositions concernant les instruments de gestion (art. 49, al. 7); droit de recours du cantonde rësidence(art. 79a).

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/1lrnexe

Rëpartition des charges de I'hospitalisationentre l’assurance obligatoire des soins (LAMM) et les cantons

Estimation pour I'annëe 2001 millions de francs Coüts des höpitaux selon la statistique des coüts du systëme de santë 16'132

moins prestations ambulatoires -2'43 1

Coüts de I'hospitalisation 13'702 moins prestations payëes par les autres assurances sociales (LAA, Al, AM) et la Confëdëration -728

moins prestations payëes par les institutions d'assurance privëes -2'772

moins participations des assurës aux frais dans I'assurance privëe -28

Cofrts de I'hospitalisation ä la charge de I'assurance ob}igatoire des soins, des cantons et des mënages privës IO'174

moins paiements directs des mënages (out of pocket) -593

moins subventions publiques d'investissement -915

Estimation des coüts selon art. 49, al. 1, LAMal 8'666 100.00%

dont charges des cantons 4'77 1 55.05%

dont charges de I'assurance obligatoire des soins (y c. participations des assurës aux frais) 3'895 44.95%>

Office fëdëral de la statistique: estimations sur la base de la statistique des coüts du systëme de santë, de la statistique des höpitaux, de la statistique de l’assurance-maladie et de la statistique des institutions d’assurance privëes

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Financement des höpitaux

TOTAL Agelrts payeurs

Etat Assurances sociales 'g (N =

Ob

E G) bo C b c) c) C >

0 C

:1 >

c/1 Q E v1 c)

3 gl ! 3 3

Ob c)

i i < 31 ca 2 Q) 0 < Q c) E c/1 c) C U bo ca b c)

C <

o1 C ca ca FSI 3 E L= <

E UI +1 UI bo 2 c/) ü 0 0 c/) 1: bo C < 3 C <

<

mio fr. mio fr. mio fr. mio fr. mio fr. mio fr. mio fr. mio fr. Imiofr. mio fr. mio fr. mio fr. 1995 1.5 3'690.3 289.81 3'98 1.5 3'996.51 488.o1 231.4 21 .61 4'737.5 2’912.31 980.71 0. 12'6 12.0

1996 1.2 3'882.31 356.4 4’239.9 4’338.61 492.61 237.0 19.61 5'087.8 3'199.61 656.61 o.o1 13' 184.0

1 997 1 .4 3'883. 1 450.6 4'335. 1 4'35 1.41 500.6 250.9 19.11 5'122.o 2'787. 1 I '056.21 o.o1 13'300.5

1 998 1.1 3'876. 1 515.4 4'392.5 4'469.61 551.8 252.0 18.61 5'292.o 2'813.1 1'229.21 o.o1 13'726.9

1 999 0.0 4'1 16.1 508.6 4'624. 8 4'668.71 604.3 243.0 17.41 5’533.4 2'532.91 1 '578.81 0.1 14'269.9

2000 0. 1 4'292.o1 560.2 4'852.3 4'902.51 638.51 246.71 20.o1 5'807.7 2'735.81 1 '499.71 0.1 14'895.5

2001 1.4 5'04 1.3 644.2 5'686.9 5'239.51 658.5 261.6 19.61 6'179.3 2’771 .61 1 '494.41 0. 16'132. 1

en 9& en (% en 9/a en t7, en 9G en 9/, en (% en c% en 9/o en 9G en 9/, en 9';

1995 o.o1 29.3 2.31 31.6 31.7 3.91 1.81 0.2 37.61 23.1 7.81 o.o1 1oo.o

1996 o.o1 29.4 2.71 32.2 32.9 3.71 1.81 0. 1 38.61 24.31 5.o1 o.o1 l oo.o

1 997 o.o1 29.2 3.41 32.6 32.7 3.81 1.91 0.1 38.51 21.o1 7.91 o.o1 1oo.o

1 998 o.o1 28.2 3.81 32.0 32.6 4.o1 1.81 0. 1 38.61 20.51 9.o1 o.o1 l oo.o

1999 o.o1 28.8 3.61 32.4 32.7 4.21 1.71 0.1 38.81 17.81 11.1 o.o1 1oo.o

2000 o.o1 28.8 3.81 32.6 32.9 4.31 1.71 0.1 39.o1 18.41 10.1 0. 100.o

2001 o.o1 31.3 4.o1 35.3 32.5 4. 1 1.61 0.1 38.31 17.21 9.31 0. 100.o

l)Assureurs-maladie LAMa1 (caisses-maladie), en ce qui concerne les assurances complëmen- taires (LCA), et institutions d'assurance privëes 2) Paiements directs des mënages aux fournisseurs de biens et services pour prestations non couvertes par les assurances

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Loi fëd6rale sur l’assurance-maladie (LAMal) (Financement hospitalier) Modification du

L ’Assemblëe fëdërate de la Confëdëration suisse, vu le message du Conseil fëdëral du 1, arrëte :

1

La loi fëdërale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie2 est nrodifiëe comme suit:

Art. 21, at. 4 Äbrogë

Art. 22a (nouveau) Donnëes de base

1 La Confëdëration ëtablit les bases statistiques nëcessaires ä l’exanren du

fonctionnement et des effets ainsi qu’ä la surveillance de l’exëcution et de 1’application de la prësente loi. 2 La Confëdëration collecte auprës des assureurs, des fournisseurs de prestations et de la population les donnëes nëcessaires ä 1’applicationde 1’al. 1. En particulier les fournisseurs de prestations doivent communiquer aux autoritës fëdërales compëtentes les donnëes qui sont nëcessaires ä celles-ci pour surveiller l’application des dispositions de la präsente loi relatives au caractëre ëconomique et ä la qualitë des prestations. Les personnes physiques et morales interrogëessont soumises ä l’obligation de renseigner. Les informations doivent etre mises gratuitement ä disposition.

3 La Confëdëration met a disposition des cantons, des assureurs ainsi que des

institutions figurant ä 1’art. 84a, sous une forme non anonyme, des dormëes qui servent ä des objectifs de surveillance ct ä d’autres objectifs administratifs. 4 L’anonymat des assurës doit ëtre dans tous les cas garanti. Le Conseil fëdëral ëdicte des prescriptions sur le flux de donnëes qui en dëcoule.

Art. 25, at. 2, tet. a, phrase introducti\7e, e et1

2 Ces prestations comprennent:

1 FF 2004

2RS 832.10

a. les examens, traitements et soins dispensës sous forme ambulatoire, au domicile du patient, en milieu hospitalier ou dans un ëtablissementmëdico- social par: e. Ie sëjour ä l’höpital; f. Äbrogë

Art. 29, al. 2, tet. b

2 Ces prestations comprennent:

b. l’accouchement ä domicile ou dans un höpital ainsi que 1’assistanced’un mëdecin ou d’une sage-femme;

Art. 35, at. 2, tet. i Äbrogë

Art. 39, at. 1, let. d, 2 - 6 (nouveau) 1Les ëtablissementset celles de leurs divisions qui servent au traitementhospitalier de maladies aiguës ou ä l’exëcution, en milieu hospitalier, de mesures mëdicales de rëadaptation (höpitaux) sont admis ä fournir des prestations obligatoirement assurëes en vertu de la prësente loi s’ils: correspondent ä la planification ëtablie par un canton ou conjointement par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers; 2 La planification des besoins en soins hospitaliersau sens de 1’al. 1, let. d, vise ä couvrir les besoins de toutes les personnes tenues de s’assurer en vertu de la prësente loi (art. 3) et tient compte des flux de patients entre les cantons. EIle doit inclure de maniëre adëquate les organismes privës. 3Les cantons sont tenus d'ëtablir une planification commune dans le domaine de la mëdecine hautement spëcialisëe. Si les cantons n’effectuent pas cette täche ä temps, le Conseil fëdëral ëtablit la planification. 4 La liste au sens de 1’al. 1, let. e, comprend l’ensemble des höpitaux du canton qui sont nëcessaires ä la couverture des besoins en soins et qui disposent d’un mandat de prestations; elle peut ëgalement comprendre des höpitaux qui sont situës dans d’autres cantons et qui font l’objet d’un accord avec un ou plusieurs autres cantons ou directement entre le canton et l’ëtablissement concernë. Les cantons peuvent poser des conditions ä l’octroi de mandats de prestations. 5 Le Conseil fëdëral peut ëdicter des principes gënëraux uniformes pour la planification, dans la mesure oÜ cela est nëcessaire ä l’ëtablissement conjoint des planifications par plusieurs cantons. II consultera au prëalable les cantons. 6 Les dispositions relatives ä l’admission (al. 1), ä la planification (a1. 2 et 3) et ä l’ëtablissement de listes (al. 4) s’appliquent par analogie aux ëtablissements qui prodiguentdes soins, une assistancemëdicaleet des mesures de rëadaptationde longue durëe (ëtablissements mëdico-sociaux).

2

Art. 41, al. 1, 3' phrase, 2, tet. b, et 3 ... En cas de traitement hospitalier, l’assureur prend en charge les coüts jusqu’ä 1

concurrence du tarif applicable dans les h6pitaux qui figurent sur la liste du canton oü rëside l’assurë.

2 Si, pour des raisons mëdicales,l’assurë recourt ä un autre fournisseurde

prestations,l’assureur prend en charge les col-ItScorrespondantau tarif applicableä cet autre fournisseur. Sont rëputësraisons mëdicales le cas d’urgence et Ie cas oÜ les prestations nëcessaires ne peuvent pas ëtre fournies: b dans les höpitaux figurant sur la liste du canton oÜ rëside l’assurë, s’il s’agit d’un traitement hospitalier.

3 Si, pour des raisons mëdicales,l’assurë subit un traitementhospitalierdans un hä- pital situë hors de son canton de rësidence, celui-ci rembourse la part due confor- mëment ä 1’art. 49.

Art. 47, al. 2 2S’il n’existe aucune convention tarifaire pour le traitement ambulatoired’un assurë fourni en dehors d’un contrat d’admission au sens de 1’art. 35a ou pour le traitement hospitalier d’un assurë hors de son canton de rësidence, le gouvernementdu canton oil le fournisseur de prestations est installë ä titre permanent fixe le tarif.

Art . 49 Conventions tarifaires avec les höpitaux 1Pour rëmunërer le traitement hospitalier, y compris le sëjour ä l’höpital (art. 39), les parties ä une convention conviennentde forfaits. Ces derniers sont liës aux prestationset se basent sur des structuresuniformes pour 1’ensemblede la Suisse. Ces structures sont convenues par les partenaires tarifaires. Si ces derniers ne peuvent s’entendre, elles sont fixëes par le Conseil fëdëral. 2 Les parties ä une convention peuvent prëvoir que des prestations diagnostiques ou thërapeutiques spëciales ne soient pas comprises dans le forfait mais facturës sëparëment.

3 Les rëmunërations visëes aux al. 1 et 2 sont prises en charge pour moitië par

l’assureur et pour moitië par le canton oü rëside l’assurë. Le canton de rësidence verse sa part de la rëmunëration directement ä l’höpital. Les rëmunërations ne comprennentpas les parts que reprësententles coüts de formation et de recherche. Les cantons peuvent dëcider de financer sëparëment d’autres domaines.

4 En cas d’hospitalisation, la rëmunëration s’effectue conformënlent au tarif

applicableä l’höpital au sens des al, 1 ä 3, tant que Ie patient a besoin, selon l’indication mëdicale, d’un traitementet de soins ou d’une rëadaptationmëdicaleen milieu hospitalier. Si cette condition n’est plus remplie, le tarif selon l’art. 50 est applicable. 5 Les rëmunërationsau sensdes al. 1 ä 4 ëpuisenttoutesles prëtentionsde l’höpital pour les prestations prëvues par la prësente loi.

6 Les parties ä une convention conviennent de la rëmunëration du traitement

anrbulatoire ä l’höpital.

3

Les höpitaux doivent disposer d’instruments de gestion adëquats; ils doivent en particulier, selon une mëthode uniforme, tenir une comptabilitë analytique ainsi qu’une statistiquede leurs prestationspour calculer leurs coüts d’exploitationet d’investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comporter notamment toutes les donnëes nëcessaires pour juger du caractëre ëconomique, pour procëder ä des comparaisons entrehöpitaux et pour ëtablir la tarification ainsi que la planification hospitaliëre. Les gouvernementscantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les piëces. Le Conseil fëdëral ëdicte les dispositions d’exëcution. 8 Le gouvernements cantonaux et, au besoin, le Conseil fëdëral font procëder ä des comparaisons entre höpitaux. Les cantons et les höpitaux doivent fournir les piëces nëcessaires ä cet effet. Si la comparaison montre que les coüts d’un höpital se situent nettement au-dessus des coüts d’höpitaux comparables ou si les piëces prësentëes par un höpital sont insuffisantes, les assureurs peuvent dënoncer Ia convention selon 1’art.46, al. 5, et demanderä l’autoritëcompëtente(art. 46, al. 4.) de rëduire les tarifs dans unejuste mesure.

Art, 50 Conventions tarifaires avec les ëtablissements mëdico- sociaux En cas de sëjour dans un ëtablissementmëdico-social (art. 39, al. 6), l’assureur prend en charge les mëmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins ä domicile. Il peut toutefois convenir avec l’ëtablissement mëdico-social d’un mode de rëmunëration forfaitaire. Les al. 7 et 8 de 1’art. 49 sont applicables par analogie.

Art. 51, al. 1 1 Le canton peut, en tant qu’instrument de gestion des finances, fixer un montant global pour le financement des h6pitaux et des ëtablissementsmëdico-sociaux. La rëpartition des col-ItSselon l’art. 49, al. 3, est rëservëe.

Art. 53, al. 1 1Les dëcisionsdes gouvernementscantonauxau sens des art. 39, 45, 46, al. 4, 47, 48, al. 1 ä 3, 49, al. 8, 51, 54 et 55 peuventfaire l’objet d’un recoursau Conseil fëdëral.

Art. 79a (nouveau) Droit de recoursdu canton Le droit de recoursselonl’art. 72 LPGA3 estapplicablepar analogieau cantonde rësidence pour les contributions que celui-ci a versëes en vertu des art. 41, al. 3, et 49, al. 3. Le Conseil fëdëral peut ëdicter les dispositions nëcessaires.

3RS 830.1

4

Art. 84a, al. 1, tet. /

1 Dans la mesure oil aucun intërët privë prëpondërantne s’y oppose, les organes

chargës d’appliquer la prësente loi ou d’en contröler ou surveiller l’application peuvent communiquer des donnëees, en dërogation ä 1’art. 33 LPGA: f. aux autoritës cantonales compëtentes, s’agissant des donnëes visëes ä 1’art. 22a, qui sont nëcessaires ä la planification des höpitaux et des ëtablissements mëdico-sociaux ainsi qu’ä 1’examen des tarifs.;

Art. 104a, at. 2

2 Tant que les col-ItSdes prestationsdes ëtablissementsmëdico-sociauxne sont pas

calculës selon une mëthode uniforme (art. 49, al. 7, et 50), le dëpartement peut dëterminer par voie d’ordonnance dans quelles proportions ces prestations doivent ëtreprises en charge.

11

Dispositions transitoires

1 Les planifications et les listes hospitaliëres cantonales doivent rëpondre aux

exigencesde 1’art. 39 dans le dëlai d’une annëedës 1’entrëeen vigueur de la präsente modification. La premiëre version de la planification selon l’art. 39, al. 3, doit ëtre ëtablie d’ici fin 2006 et concrëtisëe dans un dëlai de 3 ans. 2Le Conseil fëdëral fixe la date ä compter de laquelle les forfaits liës aux prestations prëvus ä 1’art. 49, al. 1, doivent se fonder sur des structuresuniformes sur le plan suisse. L’introduction peut se faire par ëtapes. 3 Dës l’entrëe en vigueur de la prësentemodification, la part des assureurs et des cantons aux rëmunërations prëvues ä 1’art. 49, al. 3, dans les höpitaux publics ou subventionnëspar les pouvoirs publics doit ëtre adaptëe,sur la base de leurs parts respectives lors de l’entrëe en vigueur, pour atteindre la paritë lors de la troisiëme annëe. La diffërence sera rëduite d’un tiers la premiëre annëe et de deux tiers la deuxiëme annëe. La prise en compte des coüts d’investissement d’höpitaux publics ou subventionnëspar les pouvoirs publics dans le calcul du tarif intervientavec l’introduction de forfaits liës aux prestations qui se basent sur des structures uniformes sur le plan suisse. Le Conseil fëdëral dëtermine la maniëre dont les investissementseffectu6s avant l’entrëe en vigueur de la prësente modification sont pris en compte dans le calcul du tarif.

4 Dans les höpitaux jusqu’ici non subventionnës, les cantons doivent prendre en

charge leur part aux rëmunërations prëvues ä 1’art. 49, al. 3, y compris les coüts d’ investissement, dans le dëlai de 2 ans dës l’entrëe en vigueur de la prësente modification. 5 Le Conseil fëdëral propose dans un dëlai de 3 ans dës l’entrëe en vigueur de la prësentemodification,une rëvision de loi qui prëvoit le passageä un systëmede financementmoniste, de sorte que les fournisseurs de prestationsn’aient ä faire qu’ä un seul agent-payeur.

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1La prësente loi est sujette au rëfërendum. 2 Elle entre en vigueur, en l’absence de rëfërendum, le ler janvier 2006 ou le le’ janvier de l’annëe qui suit son acceptationpar le peuple.

R6vision partielle de la loi fëdërale du 18 mars 1994sur l’assurance-maladie

Managed care

Rapport explicatif

Introduction

1 Partie gënërale

1.1 Historique

Le Conseil fëdëral a ëlaborë les bases nëcessaires pour introduire ä titre d’essai des formes particuliëres d’assurance dës 1989, c’est-ä-dire encore sous le rëgime de l’ancienneloi (loi fëdëraledu 13juin 1911sur l’assurance-maladie[LAMA]). 1l 1’a fait par le biais d’une modificationde l’ordonnanceV du 2 fëvrier 1965 (abrogëe depuis) sur l’assurance-maladie concernant la reconnaissancedes caisses-maladie et des fëdërations de rëassurance, ainsi que leur sëcuritë financiëre (RO 1990 21). Les art. 23 et suivants de cette ordonnance prëvoyaient que les caisses ëtaient autorisëes ä gërer, en plus de l’assurance ordinaire de base, des assurances dans lesque11esle traitement des assurës ëtait confië aux seuls mëdecins dësignës par la caisse (assurance avec choix limitë du mëdecin), ainsi que des assurances dans lesquelles une rëduction de prime est accordë lorsque l’assurë, durant toute une annëe civile, n’a bënëficië d’aucune prestation (assurance avec bonus). Ces offres devaient ëtre approuvëes et subordonnëes ä la rëalisation de certaines recherches scientifiques. Le comportement des assurës et des fournisseurs de prestations, ainsi que les effets de Ges modëles en termes de col-ItS,ont fait l’objet d’une vaste ëtude dëbouchant sur des rapportstrës complets(voir ä ce sujetBaur Rita, Hunger Wolfgang, Kämpf Klaus, Stock Klaus – Prognos AG, Evaluation neuer Formen der Krankenversicherung, rapport de synthëse, Berne 1998). Dans son message du 6 novembre 1991 concernant la rëvision de l’assurance-mala- die (FF 1992 1 77, notamment p. 86), le Conseil fëdëral, espërant un effet rëducteur sur les coüts, proposait d’inscrire dëfinitivement les formes particuliëres d’assurance dans le nouveau droit, ce qui a ëtë fait avec l’entrëe en vigueur de la loi fëdërale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie(LAMal, RS 832.10). En vertu de 1’art.41, al. 4, L,\Mal, l’assurë peut, en accord avec l’assureur,limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur dësigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses.Dans ce cas, l’assureur ne prend en charge que les coüts des prestations prodiguëes ou ordormëes par ces fournisseurs. Il est autorisë ä rëduire les primes des assurës qui optent pour un tel modële (art. 62, al. 1, LAMal). Par ailleurs, le (,-'onseilfëdëral peut supprimer la participation aux coüts pour une teIle assurance, lorsque cette participation se rëvële inappropriëe (art. 64, al. 6, let. c, LAMal). En peu de temps, les assureurs ont mis sur pied et offerts ä leurs assurës diverses formes particuliëres d’assurance basëes sur ces dispositions, le plus souvent des « Health Maintenance Organizations » (HM C)) et des modëles du mëdecin de famiIIe, et, plus rarement, des modëles comportant des listes de mëdecins, dont les plus chers sont exclus, Les HM C) sont des cabinets de groupe dans lesquels les mëdecins ont un statut d’employës et pergoivent un salaire fixe ; les mëdecins responsables sont en outre intëressësaux rësultats. Dans les modëles du mëdecin de fami]le, la personne assurëe choisit un mëdecin de famiIIe dans une liste ëtablie par l’assureur. Dans les deux modëles, il faut toujours consulter en premier (hormis en

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cas d’urgence) le liMO ou le mëdecin de fami11echoisi, qui fonctionne comme « gatekeeper ». Dans les modëles d’assurance comportant une liste de mëdecins (Preferred-Provider-Organization, PPO), les assurës choisissent les fournisseurs de prestationssur une liste qui est adaptëetous les ans par l’assureur-maladieet qui contient uniquement les noms des mëdecins dont les coÜts se situent dans la moyenne par rapport ä ceux des spëcialistes du mëme domaine dans le canton. Il n’existepas de « gatekeeping » et les fournisseursde prestationsn’ont pas la responsabilitëfinanciëre; ils sont en effet remunërës ä la prestation. Aprës un dëveloppement rapide au dëbut, dfl d’une part ä la flambëe des primes de l’assurance-maladie ct d’autre part ä l’accroissement des offres de la part des assureurs, l’effectif d’assurës ayant optë pour des formes particuliëres d’assurance stagne actuellement. En 1999 et 2000, le nombre de nouveaux contrats conclus pour des modëles du mëdecin de famiIIe a nettementbaissë et quelques HMO ont fermë. Par ailleurs, plusieurs assureurs ne proposentplus que des modëles « allëgës» ne contenant que quelques ëlëments du managed care. L’analyse des effets de la LAMal (Office fëdëral des assurances sociales, Aspects de la sëcuritë sociale, Analyse des effets de la LAMal : rapport de synthëse, Berne 2001; p. 125) a par la suite ëgalement montrë que les formes particuliëres d’assurance ne rencontrent qu’un faible ëcho cn Suisse. Les assurës en effet sont peu enclins äde leur cötë ëgalement que peu utilisë Ia marge de manmuvre trës large que la LAMa 1 leur laisse pour crëer et promouvoir des modëles originaux de managed care. Il est donc indispensable de renforcer les incitations visant ä pronrouvoir ces modëles.

1.2 Deuxiëme rëvision de la LAMal

Dans son message du 18 septembre 2000 relatif ä la 2ëme rëvision de la LAMal (FF 2001 693, notamment 736 s.), le Conseil fëdëral entendait obliger les assureurs ä proposer au moins une forme particuliëre d’assurance dans l’ ensemblede leur rayon d’activitë. Le but ëtait, d’une part, de les inciter ä proposer davantagede formes particuliëres d’assurance avec choix limitë du fournisseur de prestations et, d’autre part, de permettre aux assurës d’adopter un comportement conscient en matiëre de cofrtset de se dëcider pour une limitation du choix du fournisseur de prestations. En rëalitë, comme l’a prëcisë le Conseil fëdëral, les assurës ne peuvent accepter une teIle limitation que si les fournisseurs de prestations montrent davantage d’empressement qu’aujourd’hui ä concluredes conventionsde ce type avec les assureurs. La modifications d’autres conditions-cadre, dans la perspective d’une promotion des modëles de managed care, n’a pas ëtë proposëe Au cours des dëbats parlementaires, cette intention a certes ëtë louëe, mars une meilleure promotion des modëles de managed care a aussi ëtë rëclamëe sur la base d’une suppression partielle de l’obligation de contracter. Il a ainsr ëtë proposë d’introduire un modële dënommë « rëseau de soinscoordonnës ». Les rëseaux de ce type sont rattachës au concept de managed care parce qu’ils constituent un systëme de soins uniforme et global, comprenanttoute la chaTnedes sorns. Le « gatekeeping » y occupe une place particuliërement importante : la personne

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assurëe doit toujours s’adresser en premier lieu au mëdecin de famiIIe du rëseau, qui la dirige, si besoin est, vers d’autres membres de la chaine thërapeutique. Dans ces rëseaux, les fournisseurs de prestations assumentla responsabilitë financiëre pour le traitement des assurës dont ils s’occupent (responsabilitëbudgëtaire) dans la mesure convenue par le contrat. Cette forme particuliëred’assurance se base ainsi sur une collaboration dont l’essentiel est rëglë dans un contrat entre un groupe de fournisseurs de prestations et un assureur. Les assureurs-maladie auraient ëtë obligës de proposer des formes d’assurancecomportantune coresponsabilitëbudgëtaire et un choix limitë des fournisseursde prestations. Le Conseil fëdëralauraitpu autoriser des exceptions, par exemple pour les rëgions rurales. Le Conseil des Etats, lors de sa sëance du 16 dëcembre2003, a acceptëles propo- sitions de la Confërence de conciliation relatives ä la 2ëmerëvision de la LAMal. mais le Conseil national les a refusëeslors de sa sëance du 17 dëcembre2003. Ce refus scella l’ëchec du projet, trois ans aprës le dëbut des dëbats au Parlement.

1.3 Rëformes proposëes par les experts

Lors de sa sëance spëciale du 22 mai 2002 sur l’assurance-maladie, le Conseil fëdë- raI a conclu que la LAMal avait obtenu dans l’ensemble de bons rësultats, mais qu’iI fallait renforcer les mesures de maitrise des cofrts et rëformer par ëtapes l’assurance- maladie en consëquence. Le Conseil fëdëral a chargë le Dëpartement fëdëral de l’intërieur (DFI) de lui soumettre des propositions notamment sur la fagon d’encourager la diffusion des modëles de managedcare par des systëmesincitatifs appropriës. II s’agissait en particulier de prësenterdes propositions visant ä modifier les conditions-cadresafin que ces modëlessoient plus attrayantspour les assureurs, les fournisseurs de prestations et les assurës. Ces travaux devaient constituer les bases d’une 3ëme rëvision partielle de la LAMM. Le DFI a par la suite constituë un groupe de travail dirigë par un expert indëpendant (Dr. iur. M. Markus Moser) et 1’a chargë d’ëlaborer des scënarios correspondants. Ce groupe comprenait des reprësentantsdes assureurs-maladiesuisses (santësuisse), de la Confërence suisse des directeurs cantonauxdes affaires sanitaires (aujourd’hui Confërencesuisse des directriceset directeurscantonauxdela santë), de la Fëdëration des mëdecins suisses (FMH), de Medix Management SA, de H+ Les höpitauxde Suisse,du cercIe de qualitëmëdecins-pharmaciens du cantonde Fribourg et de 1’Office fëdëral des assurances sociales (OPAS). Les experts consultës, tenant compte des critëres formulës, ont rësumë les principales rëformes ä envisager. Ils partent des principes suivants : on ne doit plus parler de formes d’assurance avec choix limitë des fournisseurs de prestations, mais de « modëles de soins intëgrës». Cette nouvelle formulation linguistique a pour objectif d’insister sur Ie mode particulier de fourniture des soins mëdicaux ; il faut mettre en place des incitations efficaces et laisser aux acteurs une marge de manauvre trës importantepour 1’organisationconcrëte. Il n’est donc plus prëvu

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d’obligations ni pour les assurës (entrëe), ni pour les assureurs ct/ou les fournisseurs de prestations (offre). Ann de promouvoir Ie managed care, les ëlëments suivants sont prëvus : Contrat entre les assureurs et un groupe de fournisseurs de prestations Les fournisseursde prestations doiventen principeassumeensemble la coordination de tous les soins dispensësaux assurës. Pour laisser la plus grande marge de manuuvre possible tant du cötë de l’offre que de celui de la demande, il est nëcessaire que les assureurs et les fournisseurs de prestations rëglent par contratles points essentielsde leur collaboration, principalement la coresponsabilitë ëconomique incombant aux fournisseurs (dans quelle mesure le rëseau de soins est responsable du budget) et les dispositionsrelatives au remboursement et ä la qualitë des prestations. Les assureurs et les fournisseurs de prestations participant au modële de soins peuvent convenir dans le contrat que la rëmunëration de ces derniers interviendra pour le groupe qu’iI forme (rapport externe) et de les laisser rëgler entre eux la rëpartition du montant dela rëmunëration (rapport interne). Pour les prestations qui ne peuvent pas ëtre fournies dans le cadre du rëseau de soins, les fournisseurs de prestations qui y participent sont autorisës ä conclure des contrats avec des fournisseurs de prestations extërieurs audit rëseau et ärëgler directement avec eux, par contrat,les modalitësde remboursement. Il n’est pas permis d’excluredes prestations prëvues par la loi, mais il faut pouvoir admettre des prestations qui sortent du cadre prëvu par l’assurance obligatoire des soins. Sila convention tarifaire prëvoit un budget prospectif, les cantons doivent pouvoir participerä la fixationconventionnelle d’un systëmede rëmunëration par capitation. Les contributions cantonales aux traitements hospitalrers peuvent ëtre incluses dans ce budget, sous forme de subvention ä venir, par un contrat avec le canton .

Dispositions touchant tes assurës Au contraire du droit en vigueur, les modëles de soins intëgrës doivent ëtre autorisëesä convenir librementavec leurs assurës de leur adhësionet de leur retrait. Le groupe d’experts refuse de leur imposer une durëe minimale de participation, sans toutefois exclure totalementcette possibilitë. 11sera donc nëcessaire, le cas ëchëant, de rëgler par un contrat entre les assureurs et les assurës cette durëe minimale, ainsi que la fagon de rëcompenser la fidëlitë de l’assurë. Incitations ftnanciëres Sur de nombreux points, les rëformes proposëes par les experts privilëgient des mesures d’incitation. En ce qui concerne les mesures financiëres visant ä inciter les assurës ä opter pour les rëseaux de soins intëgrës, les experts proposent entre autres :

d’autoriser les assureurs ä accorder aux assurës des rëductions de primes ct des ristournes en fin d’annëe ;

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d’en accroTtre l’attrait pour les personnes ayant des col-ItSde traitement ëlevës en rëduisant la quote-part par rapport ä celle en vigueur dans l’assurance obligatoire des soins ;

d’accorder aux assureurs une grande libertë quant au dëcoupage de leurs rëgions de primes pour les rëseaux de soins intëgrës (par exemple une prime unique ne tenant pas compte des limites des rëgions et des cantons) ; de conserverl’incitationfinanciërepour les personnesayant droit ä des rëductions de primes en continuant ä faire dëpendre ces rëductions des primes du nrodële de base.

Si un assurë enfreint les rëgles en vigueur dans le modële de soins intëgrës, les experts privilëgient, en tant que sanction, la perte des avantages financiers. Refüser des prestationsne seraitpas approprië, puisque les assurës ont droit ä toutes les prestations de l’assurance obligatoire des soins. Conditiorls-cadre

Les experts ont mis en avant diffërents ëlëments qui peuvent exercer une influence positive ou nëgative sur l’ëvolution des modëles particuliers d’assurance, mais qui ne font pas directementpartie du paquet de rëformes visant le managed care : - l’assouplissement ou la suppression de l’obligation de contracterpourrait inciter davantage de fournisseurs de prestations ä participer ä des modëles de soins particuliers ; - 1esystëme actuel de financementdes höpitaux diminue le potentiel des soins intëgrës, car les ëconomies dans le domaine hospitalier n’ont d’efficacitë qu’en lien avec les tarifs de l’assurance-maladie, mais pas avec l’ensemble des col-ItS hospitaliers ; - un autre obstacle ä 1’innovation dans le domaine du managed care, inhërent au systëme, est le fait que la compensation des risques ne prend en compte que les facteurs de l’äge et du sexe, mais non pas la charge que constitue uno maladie pour le collectifd’assurës.En termesde baisse des coüts, les modëlesde managed care sont surtoutvalablespour les assurës ayant des frais de maladie ëlevës (maladies complexes et/ou chroniques, diagnostics multiples). Or aucun assureur ne voudra dëvelopper ou proposer une forme d’assurance particuliërement intëressante pour ce collectif d’assurës. Les experts estiment par ailleurs qu’un cadre ne s’arrëtant pas aux assureurs et aux modëles serait nëcessaire, notammentpour les travaux prëparatoires, l’ëvaluation et la recherche.

1.4 Objectifs politiques

L’analyse des effets de la LAMal, rëalisëe de 1996 ä 2000, montre que la nouve11e loi a atteint ses objectifs en termes de prestations et de systëme (catalogue complet de prestations, assurance obligatoire avec pluralitë de caisses et prime uniforme), mais qu’elle prësente encore des lacunes ëvidentes en ce qui concerne les instru-

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ments de maTtrisedes coüts. C’est pourquoi,dans son messagerelatif ä 2ëmerëvision de la LAMal, le Conseil fëdëral a mis l’accent sur l’optimisation du systëme: les principes inscrits dans la loi doivent ëtre appliquës de maniëre plus consëquente, mais ne pas ëtre remis en question par un changement de systëme. Cette stratëgie est largement acceptëe. Comme dëjä mentionnë,les modëles de managed care ne jouent en Suisse qu’un röle limitë du point de vue de la politique de santë. Toutefois, avec la pression croissante des coüts et autres augmentationsde primes, il est fort probable qu’ils susciterontde plus en plus d’intërëtä l’avenir. Il est donc indispensabiede promouvoir des formes particuliëres d’assurance si 1’on veut mieux ma'itriserles coüts et accroitre l’efficience tout en maintenant dans le meme temps la qualitë des soins. Pour que ces derniers restent de haute qualitë et ëconomiques, les formes d’assuranceles plus appropriëes sont celles oÜ, premiërement,les patientssont accompagnës et suivis pendant toute la durëe du diagnostic et du traitenrentet oÖ, deuxiëmement, les assureurs et les fournisseurs de prestations assument ensemble la responsabilitë financiëre de 1’ensemble du traitement. Dans ce sens, le Conseil fëdëral reprend les propositions discutëesdans le cadre de la 2ëme rëvision de la LAMal et les complëtepar des ëlëmentsissus des travauxprëparatoires de la 3ëme rëvision.

2 Grandes lignesdu projet

2.1 Orientation gënërale

Les modëles de managed care doivent continuerde reprësenterune alternativeä la forme classique de l’assurance-maladie obligatoire. Un tel modële ne doit pas ëtre imposë aux assurës ; pour permettre le bon fonctionnementde tels modëles, il faut absolument que les assurës les choisissent librement, en considërant la gestion de 1’ensemble du traitement comme un service apprëciable et non pas comme une restriction de leur libertë de choix actuelle. II convient ëgalementde ne pas obliger tous les fournisseurs de prestations ä collaborer au sein de rëseaux de soins, car la qualitë des modëles de managed care dëpend dans une large mesure de l’ëchange d’expëriencesentre les fournisseurs de prestationsau sein de ce qu’on appelleles cercles de qualitë. Obliger tous les fournisseurs de prestations ä participer ä de tels modëles les priverait de la base de confiance indispensable. Dans le cadre de la 2ëme rëvision de la LAMal, le Conseil fëdëral avait ëgalement demandë que tous les assureurs soient tenus de proposer sur 1’ensemble du territoire une forme particuliëre d’assurance avec choix limitë des fournisseurs de prestations. Les dëbats ont cependant mis en ëvidence que cette obligation imposëe aux seuls assureurs ne permettrai guëre de parvenir au rësultat escomptë: d’une part les assureurs sont nettement dësavantagës lors des nëgociations avec les fournisseurs de prestations,parce que, contrairementä ces derniers, ils sont contraintsde conclure un contrat; d’autre part, cette obligation ne garantit pas que des modëlesde managed care dignes dc cc nom seront effectivementproposës partout. Pour ces raisons, le Conseil fëdëral a changë d’avis sur ce point de la stratëgie et ne souhaite

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plus obliger les assureurs ä proposer ces modëles. En fin de compte9 toute participation imposëe ä de tels modëles contredit l’esprit mëme de ces derniers et risque mëme de jeter le discrëdit sur eux. Ce caractëre obligatoire pourrait öter aux modëles leur effet incitatif et ne pas entralner les changements de comportement nëcessalres.

Le Conseil fëdëral propose donc de ne prëvoir d’obligation lëgale pour aucun des participants aux modëles de managed care. II considëre qu’associer le caractëre facultatif et la libertë de contracter ä des incitations suffisamment fortes est ]e meilleur moyen de promouvoir ces modëles. Les accords entre les parties concernëes ne doivent pas ëtre conclus sous la contrainted’obligations lëgales, mais ëtre le fruit d’une libre concurrence. L’objectif des modële de managedcare est d’obtenir des traitementsde grande qualitë gräce ä la collaboration de tous les participants et d’utiliser au mieux les ressources existantes. C’est en intensifiant la collaboration des fournisseurs de prestations et en passant des conventions particuliëres de garantie de la quaIitë que 1’on atteindra cet objectif Il ne faut pas se contenter de nlettre en place des incitations financiëres ; iI faut aussi accroTtre la confiance dans ces modëles d’assurance et surtout dans leur qualitë. Les assurës doivent savoir que ces modëles, justement, respectent des principes tels que la prise en charge globale du patient, la garantie de la continuitë des soins et la qualitë des prestations. La qualitë que 1’on attend de ces modëles devrait les rendre attractifs non seulementpour les assurës, mais aussi pour les fournisseurs de prestations. Pour les assurës, un autre ëlëment intëressant est la possibilitë d’obtenir, sur la base des ëconomies effectivement rëalisëes, non seulement des diminutions de primes mais ëgalement des ristournes.

2.2 Autres pointssur lesquelsporte la rëvision

Mëdicaments importants pour te traitementdes maladies rares (mëdicaments orphelins) Il arrive souvent que des mëdicamentsimportantspour le traitementdes maladies rares ne soient pas enregistrës en Suisse parce qu’un enregistrementne prësente pas un intërëtfinanciersuffisantpour les entreprisespharmaceutiques du fait de l’exiguTtë du marchë national. Mais l’enregistrement d’un mëdicament est nëcessaire pour qu’il puisse figurer dans la liste, avec prix, des prëparations pharmaceutiques et des mëdicamentsconfectionnës(liste des spëcialitës; art. 52, al. 1, let. b, LAMal). (_-etteliste indique quels sont les mëdicaments qui doivent ëtre remboursës par l’assurance-maladie obligatoire. On arrive ainsi ä une situation paradoxale, dans la- quelle l’assurance obligatoire des soins ne rembourse pas les mëdicaments nëcessai- res aux patientsatteints de maladiesrares, c’est-ä-dire une catëgorie de personnes particu]iërement dëfavorisëe qui doit, pour cette raison, bënëficier d’une protection appropriëe. Comme on s’est aperguque la premiëre barriëre au remboursementde ce gu’on appelleles mëdicamentsorphelinsest l’autorisationde mise sur le marchë suisse, iI a ëtë prëvu ä 1’art. 14, al. 1, let. f, de la loi fëdërale du 15 dëcembre 2000 sur les produits thërapeutiques(LPTh, RS 812.21, en vigueur depuis le le' janvier

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2002) une procëdure d’autorisation simplifiëe pour les mëdicamentsimportants destinës aux maladies rares (message du Conseil fëdëral du le' mars 1999, FF 1999 3151). Ces procëdures facilitëes pour les mëdicaments orphelins devraient aussi avoir rapidement des rëpercussions dans l’assurance-maladie sociale. C’est pourquoi le Conseil fëdëral propose de complëter l’art. 52, al. 1, let. b, LAMal de fagon ä ce que la liste des spëcialitës contienne ëgalement des mëdicaments importants pour le traitement des maladies rares.

Mesures clans Ie domaine des mëdicaments Dans le domaine des mëdicaments, deux mesures ont ëtë prëconisëes ces dern{ëres annëes afin de maltriser les cofrts: l’obligation de prescrire des principes actifs plutöt qu’un mëdicament prëcis et la remise des mëdicaments meilleur marchë. Le Conseil fëdëral s’est prononcë ä plusieurs reprises pour la promotion des gënëriques,mais a ëgalementoujoursaffirmë son oppositionä l’obligationde substitution.

L’obligation de prescrire des principes actifs a des consëquencespour la libertë thërapeutique des mëdecins, met en danger la sëcuritë des mëdicaments, nuit au suivi du traitement (observance) des patients. Sur la base de sa libertë thërapeutique, le mëdecin dëcide, en se fondant sur l’anamnëse du patient et sur le diagnostic, quel traitement – et donc quel mëdicament – est le plus approprië. Pour ce faire, il a dëjä la possibilitë, avec le droit de substitution ënoncë ä 1’art. 52a LAMal, de laisser au pharmacien le choix du mëdicament, si rien ne s’y oppose du point de vue mëdical. (_-’est donc toujours le mëdecin qui assume la responsabilitë thërapeutique. 11n’en va pas de mëmeavec ]’obligationde prescriredes principesactifs, oÜ c’est le pharmacien qui dëcide en se basant uniquement sur le nom du principe actif indiquë sur l’ordonnance,sans connaTtren dëtail l’historiquede la maladieainsi que d’autres ëlëments importants pour la thërapie. S’iI remet au patient un mëdicament inappropriëou inconnude lui, il risque de compromettre considërablement la rëussite du traitement,voire de faire ëchouercelui-ci. Le changementde mëdicaments entralnë par la substitution obligatoire risque de compromettre le respect de la prescription (observance), notamment chez les personnes ägëes, les personnes atteintesde plusieurs pathologies et les patients chroniques, devant suivre des traitements de longue durëe. Les mëdicaments contenantle mëme principe actif n’ont pas toujours la mëme composition,ce qui peut influer sur leur efficacitëou occasionner des complications. La galënique (prësentationdu mëdicament) peut aussi varier. Or pour certaines maladies, la prëcision de la posologie est la clë d’un traiternent rëussr .

L’obligation de prescrire des principes actifs n’apporte que peu d’ëconomies. Sur

7400 mëdicaments admis sur le marchë, 2500 sont pris en charge par l’assurance

obligatoire ; 60 9/Gd’entre eux sont protëgës par un brevet, 3 '% sont dëjä des gënëriques et 37 %, soit 900 mëdicaments environ, sont tombës dans ]e domaine public. Mais seulement10% des mëdicamentsdont le brevet est ëchu, soit

250 mëdicaments, sont rëellement concurrencës par des gënëriques. Mëme si tous

les mëdicaments tombës dans le domaine public ëtaient (en thëorie) totalement remplacës par des gënëriques, le potentie1d’ëconomie serait faible. En effet, on satt

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que les anciens mëdicaments bon marchë, encore conformes aux connaissances actuelles, sont en permanence remplacës par des nouveaux, meilleurs mais gënëralementplus chers. L’obligation de prescrire des principes actifs n’empëcherait pas ce type de substitution. Pour des raisons ëconomiques, l’obligation de prescrire le mëdicamentle moins cher poserait des problëmes. Avec les mëdicamentsles moins onëreux, il se crëe du cötë des producteurs, dans chaque segmentdu marchë, une situation de monopole ä court terme, car seul le producteur fabriquant ce mëdicament peut faire rembourser son produit par l’assurance-maladie sociale ; il occupe donc ce segmentä lui tout seul et il peut tirer profit de cette situationpour augmenterson prix tant qu’un autre producteur n’a pas rëussi ä franchir les barriëres du marchë et ä proposer un produit similaire ä un prix infërieur. Mais, en fin de compte, l’intërët qu’ont les producteurs ä proposer un produit le moins cher possible provoque entre eux une concurrence ruineuse. On peut se demander s’ils ont la possibilitë de planifier ä assez long terme quand ils cherchent ä diminuer le plus possible les coüts de production et ä tirer ä court türme le maximum de bënëfices d’une situation de monopole. Il est plus vraisemblablequ’ils diminuerontleurs efforts d’innovation et se contenterontde la qualitë minimale. Par consëquent, le Conseil fëdëral se limite, dans ce projet, ä reprendre les mesures concernant les mëdicaments proposëes dans le cadre de la 2ëme rëvision de la LAMal et ä proposer en outre de complëter la rëglementationen ce qui concerne la rëpercussion d’avantages qui existentjustement en relation avec les mëdicaments. La question des importations parallëles, qui revient sans cesse dans les discussions du public, relëve en revanche du droit des brevets et de la mise en circulation d’un mëdicament en Suisse et non de la LAMal. L’art. 14, al. 2, LPTh prëvoit en outre, ä certaines conditions, une procëdure facilitëe pour la mise en circulation d’un mëdicament dëjä admis en Suisse et ëgalement en vente ä l’ëtranger. En relation avec le projet portantsur la participationaux coüts contenudans le premier paquet lëgislatif de la rëvision de l’assurance-maladie, il faut ajouter que, en cas de diffërenciation de la participation aux coüts au niveau de 1’ordonnance, une rëduction de la quote-part est envisageable non seulement lors du choix d’un mëdicanrentgënërique mais aussi lors du choix de tous mëdicaments dont le brevet est expirë. Ainsi, la tendance de prescrire les produits les plus rëcents et le plus souventaussi les plus onëreuxpeut ëtre limitëe,dans la mesure oü l’utilitë supplëmentaire liëe ä ces nouveaux produits n’est pas dëterminante pour le traitement. (,-omme pour les mëdicaments gënëriques, une information des patients sur la possibilitë de choix est cependantune condition.

3 Partie spëciale : commentaire des diffërentes

dispositions

Art. 41a, al. 1 et 2 (noir\,eau) Les al. 1 et 2 de cettedispositioncorrespondentä l’actuel art. 41, al. 4, LAMal

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Art. 4 Ia, at. 3, 4 et 5 (noue\lau) Le contenudes al. 2, 2bis et 3 de l’actuel art. 62 LAMal est rëuni aux al. 3. 4 et 5 de cette disposition.

Article 41b (nouveau) Durëe du rapportd’assurance La personne assurëe qui opte pour un choix limitë des fournisseurs de prestations assume une plus grande responsabilitë personnelle. Pour cette raison, l’assureur peut lui proposer des primes rëduites ou supprimer la participation aux coüts conformëment ä 1’art. 64, al. 6, let. c, LAMal. Pour ëviter que ladite personne, en cas de maladie, renonce ä assumer cette plus grande part de responsabilitë personnelle en retournantdans l’assurance ordinaire, l’assureur doit aussi avoir la possibilitëde la lier ä relativementlong terme,avec son accord, au choix d’une forme particuliëre d’assurance. Les mëmes conditions s’appliquent ëgalementä l’assurance avec franchise ä option selon l’art. 41a, al. 3, let. a. L’assureur peut prëvoir pour le rapport d’assuranceune durëe maximalede trois ans. Un changement d’assureur avant l’ëchëance de la durëe convenue n’est possible qu’en cas de changementimportant des conditions d’assurance, par exemple si l’assureur augmentela participationaux coüts. Par contre uno hausse de prime ou une diminution du rabais sur la prime ou de la ristourne ne constitue pas un changement important. Si donc l’assureur augmenteles primes ou diminue les rabais avec 1’approbation de 1’Office fëdëral de la santë publique, la personne assurëe ne peut changer d’assureur, bien que sa charge financiëre augmente. La durëe maximale du rapport d’assurance ëtant limitëe ä trois ans, le lien que constitue le contrat n’est pas excessif pour la personne assurëe. L’assureur fixe les modalitës de sortie et peut alors prëvoir une possibilitë supplëmentairede sortie avant l’ëchëance de la durëe du rapport d’assurance. A l’expiration de la durëe maximale de trois ans, les conditions gënërales de 1’art. 7 LAMal relatives au changement d’assureur trouvent de nouveau application.

Art. 4 Ic, al. 1 (nouveau) Mëme si le choix des assurësest libre et la participationdes assureurset des fournisseurs de prestations facultative, la rëglementationdes rëseaux de soins intëgrës doit ëtre inscrite dans la loi. Ces rëseaux doivent donc ëtre considërës comme des formes particuliëres d’assurance reposant sur un contrat conclu entre, d’une part, un ou plusieurs assureurs et, d’autre part, un groupe de fournisseursde prestations. La volontë de tous les partenaires de faire partie du rëseau sur une base facultative est indispensable. Ce caractëre facultatif doit ëtre renforcë par des obligations contractuellesconcrëtes, fondëes sur des rëgles communes qui fixent Ia nature de la collaboration. Ces rëgles comprendront notammentl’admission de chaque partenaire dans le rëseau sur la base de ses compëtences, 1’adoption et la dëfinition des rëgles communes touchant la prise en charge des coüts pour les assurës, la dëfinition de rëgles de comportement ou de protocolesde traitement, le regroupement des informations concernant les patients, 1’institution d’un organe de coordination et

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d’un service administratif ëtroitement lië au fonctionnement quotidien du rëseau, des mesures internes de qualitë et ëventue11ement l’acceptation d’ëvaluations externes përiodiques,ainsi qu’une formationcontinuesystëmatiqueen vue de confërerä 1’ensemble du rëseau une qualitë optimale s’agissant de la rëalisation des objectifs et de l’amëlioration des procëdures. II s’agit lä de fixer un minimum de valeurs sur lesquelles chacun fondera sa contribution au rëseau de soins. Seule la convergence de tous les efforts en vue de rëunir ces conditionspermettrad’asseoir une collaboration cohërente et durable.

Art. 41c, al. 2 (nouveau) Actuellement, la plupart des fournisseurs de prestations du domaine ambulatoire sont remunërës ä la prestation. Leur revenu dëpend donc du volume des prestations fournies.De ce fait, la tentationest grandede fournir plus de prestationsque nëcessaire. Le projet prëvoit par consëquentque les fournisseurs de prestations regroupës dans un rëseau de soins intëgrë assument,dans les limites fixëes par le contrat, la responsabilitë financiëre des soins mëdicaux prodiguës aux assurës dont ils s’occupent(responsabilitëbudgëtaire).Dans les rëseauxde ce type, les presta- tions sont en principe rëtribuëes par « capitation », mais d’autres formes de rëtribu- tion9teIles qu’un tarif horaire ou mëme un tarif ä la prestationpour des prestations particuliëres, ne sont pas exclues. Cette derniëre forme est indiquëe surtout pour des prestations dont il ne serait pas raisonnable de faire supporter l’ensemble des coüts par le rëseau(p. ex. dans le domainede la transplantation).Si les rëseauxde soins intëgrës devaient supporter l’intëgralitë du risque ëconomique, ils joueraient le röle d’assureurs. Le risque est la base mëme de l’assurance, sa motivation ëconomique et sa caractëristique juridique. De plus, le risque serait grand que, s’ils participaient financiërement ä des coüts qu’ils sont tenus de rëduire eux-mëmes, les membres du rëseau ne fournissent qu ’un minimum de prestations. La capitation)du latinper capita (« par tëte»),correspondä un forfait prëëtablique l’assureur-maladie verse përiodiquement (en gënëral annuellement), par personne assurëe rattachëe au rëseau et pour 1’ensemble des prestations, au fournisseur de prestationsou ä un groupe de prestatairesrëunis en un rëseau de soins intëgrë. Ce montant est versë) que 1a personne assurëe recoure ou non ä des prestations. Cette fornre de rëtribution vise ä freiner la hausse des coüts de la santë. EIle permet aux assureurs de mieux contrÖler l’importance du traitement de leurs assurës et surtout les coüts qui en rësultent. La proportion dans laquelle le fournisseur de prestations participe aussi au risque financier l’incite de son cötë ä travailler aussi efficacement que possibleet en particulierä ëviter les mesuresinutiles ou cot-rteuses. La rëtribution par capitation entraTneaussi un changement fondamental de la relation entre fournisseur de prestations et patient. Aujourd’hui, en gënëral, le patient consulte le mëdecin lorsqu’iI est dëjä malade. Dans cette situation, le corps mëdical est confinëdans un röle rëactif. Avec le systëmede rëmunërationprëvu, le fournisseur de prestations membre d’un rëseau de soins intëgrë acquiert un röle proactif ; il a un intërët matëriel ä ce que son patient reste en bonne santë et done ä privilëgier la prëvention par rapport ä la guëÜson.

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La responsabilitë budgëtaire doit se rapporter ä 1’ensemble des prestations de l’assurance-maladie obligatoire. Les modëles de soins intëgrës prëvoient un systëme global et uniforme pour 1’ensemblede la chaine de traitement.Le but visë est de rendre tous les acteurs de la chaTne financiërement coresponsables des soins mëdicaux fournis.

Art. 4 lc, at. 3 (nouveau) Dans cet esprit, les rëseaux de soins intëgrës doivent aussi proposer toutes les prestations qui peuvent ëtre fournies ä la charge de l’assurance obligatoire des soins, tant dans le domaine ambulatoire que dans le domaine hospitalier, autrementdit toutes les prestations dësignëes par les articles 25 ä 31 LAMal. II n’est pas admis- sible d’exclure des prestations prëvues par la loi ; en revanche, il doit ëtre permis de fournir des prestations supplëmentaires. On entend par lä, notamment, des presta- tions utiles au choix thërapeutique(liëes p. ex. ä la gestion des cas, lorsqu’il ne s’agit pas de prestations de l’assurance obligatoire des soins ou qu’elles ne sont pas fournies par des fournisseurs de prestations au sens de la LAMal), mais aussi de prestationsoutenant ce choix, p. ex. les conseilsen matiërede santë.Ces prestations supplëmentaires doivent ëtre convenues au prëalable par l’assureur et les fournisseurs de prestationsdans le contrat qui les lie et peuventconstituerpour les assurës une incitation de plus ä opter pour un rëseau de soins intëgrë. Elles doivent cependantëtre partie intëgrante d’un traitementglobal et approprië, ceci afin d’ëviter que les rëseaux ne pratiquentla sëlection des risques en opërant un tri parmi les prestations. Il est imaginable que toutes les prestations prëvues par la LAMal soient fournies ä l’intërieur du rëseau de soins, mais aussi que certainesprestationssoient extenrali- sëes et « achetëes» par le rëseau. On pense ä cet ëgard en particulier aux prestations hospitaliëres. Les membres du rëseau pourraient «acheter» une prestation externe sans le concours de l’assureur et aussi convenir de la rëtribution de cetteprestation avec le fournisseur externe. Une clause d’exclusivitë n’est pas exclue, car pour les prestations qu’ils ne peuvent fournir eux-mëmes, les rëseaux de soins intëgrës prëfërerontrecourir ä un fournisseur de prestationsdonnë. Les contratsde ce type pourraient ëgalement contenir des clauses relatives ä la collaboration, ä la garantie de la qualitë et ä l’ëchange de donnëes concernant le traitement.

Art. 41c, al. 4 (nouveau) Le Conseil fëdëral fixe les modalitës prëcises du rëseau de soins intëgrë. II rëglemente la perception de la quote-part et de la franchise, le calcul des primes et en particulier le rabais maximal autorisë.

Art. 52, al. 1, tet. b et al. 4 (nouveau) La nëcessitë de complëter l’art. 52, al. 1, let. b, LAMal, en indiquant que la liste des spëcialitës doit ëgalement comprendre des mëdicaments imporlants pour les maladiesrares) a dëjä ëtë commentëeau point 2.2. La mise en uuvre de la

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disposition y relative impliquera Ia crëation d’un chapitre ä part dans Ia liste des spëcialitës et la renonciation ä la perception d’ëmoluments. Comme mentionnëau point 2.2, il convient en outre de reprendre les dispositions relatives aux mëdicamentsprëvues dans la 2ëme rëvision de la LAMal. Il s’agit d’inscrire explicitementdans la loi qu’un mëdicamentne sera inclus dans le catalogue des prestations obligatoirement prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que si son efficacitë en ce qui concerne les buts diagnostiques et thërapeutiquesest prouvëe. Le principe de 1’art. 32 LAMal est ainsi concrëtisë pour les mëdicaments.

Art. 52a, ai 2 et 3 (nouveaux) Il convient ëgalement de mentionner explicitement que le fournisseur de prestations est tenu de remettreun mëdicamentavantageuxaussi bien encas de prescription d’un mëdicament prëcis que en cas de prescription d’une substance active. Il faut soulignerque, dans tous les cas, le patient doit se voire rernettre un produit approprië, et cela, comme on 1’a dëjä dit, parce que les produits peuvent avoir des effets diffërents et que le succës du traitement dëpend donc essentiellementde l’adëquationdu mëdicament.On ne prescriraou remettrapar consëquent pas forcëment le mëdicament le meilleur marchë, mais un mëdicament approprië plus avantageux que les autres mëdicaments produisant le mëme effet. Sur ce point ëgalement, il s’agit de concrëtiser le principedu caractëre ëconomique de la prestation selon les art. 32 et 56 LAMal.

Art. 56, al. 3bis (nouveau) En particulier lors de l’achat de mëdicaments,des avantages sont accordës aux fournisseurs de prestations qui ne peuvent pas sans autre ëtre individualisës et repercutës sur le dëbiteur de la rëmunëration (assureur ou assurë). Il s’agit par exemple de mëdicaments gratuits (bonus marchandise), de participations financiëres des fournisseurs de prestations au chiffre d’affaire annuel atteint en relation avec le volume de commande (bonus annuel) ou du financement d’autres attentions offertes aux fournisseurs de prestations (p. ex. participation ä un cours de formation continue ou ä un congrës). Dans la mesure oü ces avantages ëchoient ä des höpitaux s’agissant du domaine stationnaire, ceux-ci rëduisent d’autant les frais d’exploitation et doivent dëjä ëtre pris en compte dans la tarification. La rëpercussion d’avantages n’est pourtant dans d’autres cas pas possible ou seulement au prix de dëpenses considërables (p. ex. individualisation ultërieure du bonus annuel). II est par consëquentprëvu que l’avantage accordë profite au moins ä la communautë des assurës tout entiëre et soit transmis ä 1’institution commune selon l’art. 18 LAMal et serve ainsi ä la couverture des coüts rësultantde la pratique de l’assurance-maladie. L’administration de cet argent sont transfërëes ä 1’institution commune. Le Conseil fëdëral rëglemente l’utilisation de cet argent.

Art. 57, al. 9 (nouveau) Le mëdecin-conseildonne son avis ä l’assureur sur des questions mëdicales ainsi que sur des questions relatives ä la rëmunëration et ä 1’application des tarifs. 11 examine en particulier si les conditions de prise en charge d’une prestation sont

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remplies. Pour les mëdicaments ou les prestations particuliërement coüteux, l’assureur n’est tenu de prendre en charge les coüts que s’iI a donnë prëalablement son accord et qu’il a regu 1’autorisationexpressedu mëdecin-conseil.Les membres des rëseaux de soins intëgrës ëtant dëjä chargës de la coordination du processus de traitement, ils remplissent les täches confiëes aux mëdecins-conseils dans le modële de base de l’assurance obligatoire des soins. Par consëquent,les assureurspeuvent dëlëguer aux fournisseurs de prestations membres d’un rëseau de soins intëgrës les täches dëvolues au mëdecin-conseil.

Art. 62, al. 1 S’agissant des formes particu]iëresd’assurance avec choix limitë du fournisseurde prestations, et en particulier des rëseaux de soins intëgrës, les assureurs doivent avoir la possibilitëd’accorder des rabais sur les primes non pas ä l’avance, mais seulement aprës coup, en fonction des ëconomies rëalisëes. La rëduction des coüts obtenue seIt alors de base pour la participation aux rësultats de toutes les parties associëes au systëme. Ainsi, la personne assurëe ne profite pas d’emblëe d’un rabais sur sa prime, mais participe aux effets d’ëconomie du systëme par une ristounle correspondante, ce qui constitueune incitationsupplëmentaire ä adopterun comportementconscient en matiëre de coüts. Le montant de cetteristourne peut ëtre dëterminë par les ëconomies rëalisëes, la durëe du rapport d’assurance et le montant de la participation aux coüts. Ces formes d’assurance ne constituent pas des communautës de risques particuliëres pour un mëme assureur. En fixant les rabais sur les primes, l’assureur veillera ä ce que les assurës de cette forme particuliëre d’assurance contribuent, dans la mesure nëcessaireselon les principesactuariels,aux rëserveset ä la compensation des risques. Les diffërencesde coüts dues ä des structuresde risques favorablesne donnent pas droit ä une rëduction de prime. Le Conseil fëdëral dëfinit les besoins de l’assurance selon l’al. 3.

Art. 62, al. 3 Le contenu de la premiëre phrase de l’actuel art. 62, al. 3, LAMal est repris ä 1’art. 41a, al. 5.

4 Concomitance de la proposition avec les autres

modifications de loi en discussion Les autres modifications de loi discutëes dans le cadre de la loi sur l’assurance- maladie touchent des domaines sur lesquels le prësent projet aura un impact. Ainsi, l’introduction de la libertë de contracterdevrait augmenterl’attrait des modëlesde managed care pour les fournisseurs de prestations, car ceux-ci n’auront plus automatiquement droit ä entrer dans le systëme de l’assurance-maladie sociale. On ne peut exclure non plus que les assureursprëfërent nëgocier la conclusion d’un contrat avec un groupe de fournisseurs de prestations plutÖt que des contrats sëparës avec chaque fournisseur de prestations.

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L’augmentation de la participation aux coüts dans la forme ordinaire de l’assurance- maladie obligatoire et la possibilitë, qui existe aujourd’hui dëjä, de rëduire cette participation dans des formes particuliëres d’assurance, incitent davantage encore les assurës ä opter pour des modëles de ce type. Les malades chroniques, en particulier, peuvent ainsi profiter d’une quote-partrëduite, de mëme que d’un traitement coor- donnë et, partant, de meilleure qualitë. II est donG hautement souhaitable que les as- surës qui gënërentdes frais ëlevës choisissent ce type de modële, car c’est lä que la coordinationde la chalne des soins produit le plus fort effet d’ëconomie. La prolongation de la compensation des risques garantit que les conditions-cadres pour l’offre de formes particuliëres d’assurance ne seront pas moins avantageuses: Le but de la compensation des risques consiste ä rendre inopërantes des stratëgies de sëlection de risques des assureurs. Par ailleurs, la compensation des risques doit compenser de maniëre appropriëe les diffërences existant dans les collectivitës de risque des assureurs. II est ainsi indispensable que la compensation des risques soit prolongëepour que les assureursproposentaussi des modëlespour les malades chroniques et non seulement des modëles de primes rëduites pour les bons risques.

5 Consëquences

5.1 Consëquences financiëres

5.1.1 Consëquences financiëres pour la Confëdëration

Dans la mesure oÜ il n'est pas attribuë de nouvelles täches ä la Confëdëration, les dëpenses supplëmentaires en personnel pourront ëtre amorties dans le cadre des capacitës dëjä demandëes dans le message du 21 septembre 1998 (FF 1999 725) Il existe une possibilitë, purement thëorique toutefois, de consëquences indirectes sur les finances fëdërales. De teIles consëquences seraient possibles si les primes diminuaientmassivementdu fait de la rëvision de la loi et si les cantons, devant accorder des allëgements moins importants aux assurës de condition ëconomique modeste, demandaient moins de subsides fëdëraux mis ä leur disposition.

5.1.2 Consëquences financiëres pour les cantons

Le projet pourrait avoir des consëquencespour les cantonssi I'ëlargissementdes modëles de Managed Care freine la croissance des cofrts et si, en consëquence,le besoin de moyens destinës ä la rëduction des primes augmente dans une mesure moindre qu'en I'absence de cet ëlargissement.

5.2 Consëquences financiëres pour l’assurance-maladie

La rëvision lëgislative proposëe n'entrainera pas de täches fondamentalement nouvelles pour les assureurs. Les consëquences devraient ëtre comparables ä celles habituellementprovoquëes par des adaptationsdans le domaine des fournisseurs de prestations ou dans le secteur tarifaire.

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Dans son message sur la jre rëvision partielle de la loi sur l’assurance-maladie (FF 1999 725), le Conseil fëdëral a dëjä dit qu’iI considëraitl’assurance avec choix limitë des fournisseurs de prestations, mais aussi l’assurance avec bonus et l’assu- rance avec franchise ä option, comme des instruments efficaces, propres ä contribuer ä una rëduction des coüts de l’assurance-maladie. De son point de vue, la promotion de formes particuliëres d’assurance comme le modële du mëdecin de fami11e,les HMO ou les rëseaux de soins intëgrës constitue un instrument de maTtrisedes coüts. Les premiëres expëriences faites avec le modële du mëdecin de famiIIe indiquent un potentiel d’ëconomies de 10 ä 20 % (G. Mathis, F. Herren : Hausarzt-Netzwerke in der Schweiz: erste breitflächige Auswirkungen, Managed Care 1/1998,Neuhausen, P 8 ss.) Les HMO rëtribuës par capitation reposent aujourd’hui dëjä sur le principe de la responsabilitëdu budget. Une comparaisonde leurs coüts avec ceux des formes ordinaires d’assurance permet d’estimer les rëpercussions financiëres de l’extension de tels modëles. La principale difflcultë d’une comparaison fondëe sur des donnëes propres ä la Suisse rëside dans la proportion minimedes assurës affiliës ä un HMO fonctionnant par capitation. La part des assurës affiliës ä ce type d’assurance reprësentepour 1’ensemblede la Suisseä peine 2 % et- les adultesjeunes et vraisemblablement en bonne santë y sont surreprësentës. (,-ertainsindices, de mëme que les expëriencesfaites jusqu’ici, invitent ä conclure que les ëconomiespermisespar les modëlesIIMO sont sensiblement plus importantes que celles rëalisëes gräce au modële du mëdecin de fami11e.Hansjörg Lehmann parvient ä la mëme conclusion dans sa thëse (Managed Care, Kosten senken mit alternativen Krankenversicherungsformen?, Zurich/Coire 2003, p. 145), les ëconomies se chiffrant selon lui – aprës dëduction des effets de sëlection des risques – ä 40 % pour les modëles HMO et ä 10 % pour le modële du mëdecin de famiIIe. En comparant, d’une part, les coÜts bruts moyens par tëte de l’assurance obligatoire des soins selon l’age des assurës dans les diverses formes d’assurance en 2002 et, d’autre part, les coüts des IIMO rëtribuës par capitation, ceux du modële du mëdecin de famiIIe sans capitation et les coüts engendrës par les assurës ordinaires, on constate que les HMO avec capitation fonctionnent de maniëre nettementplus avantageuse que le modële du mëdecin de famiIIe (cf. annexe). Plus 1’age des patients est avancë et les coüts de santë ëlevës, plus la diffërence augmente.A l’ëche lle de la Suisse, pour les assurësjeunes, les coüts des HMO sont ä peu prës les mëmes que ceux des assurës ayant une franchise ëlevëe. Ils augmententä mesure que les assurës prennent de l’äge, mais dans une proportion nettementmoindre dans les HM C). L’on peut donc en dëduire que le managedcare permet de faire des ëconomies particuliërement dans les cas cofrteux. 11 n’est pourtant pas strr que, si 1’on gënëralisait un tel modële, des ëconomies pourraient ëtre rëalisëes dans les mëmes proportions que celles qui figurent ci- dessus. Premiërement, le potentiel d’ëconomies a ëtë estimë durant une courte përiode d’essai, ce qui rend dëlicate l’extrapolation sur le long terme. En second lieu, cet essai s’est tenu dans des circonstancesparticuliëres: d’une part, les mëdecins qui participent ä l’expërience du modële du mëdecin de famiIIe reprësentent une sëlection de gënëralistes motivës et qui assument aussi une part des

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responsabilitësëconomiques; d’autre part, sous l’angIe du risque, le profil des assurës correspondrait plutöt ä une sëlection nëgative. Si 1’on appliquait le modële du mëdecin de famiIIe ä 1’ensembledu systëme d’assurance, tant les mëdecins que les patients devraient modifier leur comportementpour que le potentiel de diminution des coüts puisse devenir rëalitë. On ne peut done pas partir du principe qu’en matiëre d’efficience et de qualitë du traitement,les rësultats obtenuspar les modëles avec choix limitë des fournisseurs de prestations seraient aussi bons financiërement si les modëles de managed care ëtaient ëtendus ä une large ëchelle: les caractëristiques des patients auxquels les mëdecins auraient affaire ne seraient pas les nrënres, En conclusion, on peut retenir qu’en termes de coüts, les avantages ëtablisjusqu’ici des formes de managed care par rapport aux formes ordinaires d’assurance des soins sont considërables. Bien qu’une certaine partie des ëconomies rëalisëes rësulte d’une sëlection des risques, des avantages importants demeurent, en particu]ier avec les modëles tIMO ; ils sont le fruit du caractëre innovateur de ces modëles et des incitations ëconomiquesmodifiëes.

5.3 Consëquences ëconomiques

Les donnëes disponibles aujourd'hui confirment le potentiel d'ëconomie des modëles Managed Care. Ces derniers incitent les fournisseurs de soins et les assurës ä founrir, respectivement ä consommer consciemment des prestations mëdicales, c’est-ä-dire ä coordonner les traitements et ä ne pas inciter ä la fourniture, respectivement ä la consommation de prestations mëdicales superflues. Si cet instrument s’avëre efficace, la diffusion des modëles Managed Care conduira ä un gain d’efficience favorable ä 1’ensemble de la collectivitë. En renongant ä des prestations superflues et en utilisant de maniëre accrue les synergies, avec un rësultat identique pour l’ëtat de santë, des ressources financiëres pourraient ëtre ainsi utilisëes dans un autre but. La diffusion des modëles Managed Care laisse entrevoir une modification du marchë de l’emploi, aussi bien du point de vue quantitatif que qualitatif. De nouvelles exigences seront imposëes ä I'activitë mëdicale, notamment en ce qui concerne la capacitë ä travailler en ëquipe ou ä collaborer. Par ailleurs, I'augmentation d'efficience visëe devrait conduire ä une rëduction du nombre de mëdecins nëcessaires pour atteindre un rësultat donnë. Ces dëveloppementsseraient encouragës par la suppression de I'obligation de contracter. l,’effet des incitations liëes aux modëles Managed Care dëpendra de la propagation de ces modëles ainsi que de leur mise en vigueur. Un point central sera la maniëre dont sera rëglëe la responsabilitë budgëtaire.

6 Programme de lëgislature

Le projet est annoncë dans le rapport du 25 fëvrier 2004 sur le programme de la lëgislature2003-2007, oü il figure en tant qu’objet des Grandes lignes (FF 2004 1063)

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7 Bases juridiques

7.1 Constitutionnalitë

Le prësent projet se fonde sur 1’art. 117 de la Constitution fëdërale.

7.2 Dëlëgation de compëtences lëgislatives

L’art. 96 LAMal prëvoit la dëlëgationau Conseil fëdëral de la compëtenced’ëdicter les dispositions d’exëcution dans Ie domaine de l’assurance-maladiesociale. Le präsent projet l’habilite nouvellement ä lëgifërer dans le domaine suivant : dispositions relatives aux rëseaux de soins intëgrës (art. 41c, al. 4).

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Ännexe

T 1.05 Effectifs d’assurës au 31.12.selon la forme d’assurance depuis 1994 Annëe [Franchise Part Franchise Part dd Assurance Part Choix Partdu croissancd Total Modif.p. annuelle total annuelle ä to avec limitë total rapport ä

0 Cp.ex. l’annëe

HMO

1994 6'447'562 643'991 9.030/, 24'802 0.350/, 100.09 7'131'653 1.lc70

1995

1996

1997 6'399'482

4'739'640 ::::: 698'747 9.75%1

2'305'688 32.05yJ l 4'083'854 56.60%1 2'736'364 37.9394 35'383 0.490/, 121'598 1.690/,

11'494 o.76%1 383'093 5.310/, 42, 7%1 7'166'317

243.7%1 7'194'754

275.o%1 7'214'805 0.5c70

0.4c70

0.3c70

1998 l 4'016'267 55.47%1 2'726'468 37.67% 11'828 o.76%1 494'040 6.82% 29,o%1 7'248'603 0.5c70

1999 l 3'998'744 55.03%1 2'715'642 37.37% lo'258 o.74%1 541'890 7.460/, 9.7%1 7'266'534 0.2c70

2000 l 3'921'920 53.96%1 2'758'539 37.95%1 9'811 o.73%1 577'841 7.950/, 6.6%1 7'268'111 0.0c70

2001 l 3'882'191 53.03%1 2'833'816 38.77%1 9'341 o.73%1 595'939 8.140/, 3.7%1 7'321'287 0.7c70

2002 F 3l812l675 57.87%1 2l980l82040.50 %1 8'835 o.72%1 557l035 7.57% -6.5%1 7'359'365 0.5% Etat: 20.10,03

Source: T 1.06

Effectif d'assurës selon la forme d'assurance

1999 2001

+– Franchise ordinaire +– Franchise ä option +- Assurance avec bonus )( Choix limitëdu fournisseur de prestations

Coüts bruts AOS par assurë, Suisse 2002

14'OOO D Assurance normale, toutes les franchises O Assurance normale, franchises > 1000 Fr

B Modelles MC sans capitation, toutes les franchises lo'ooo • HMO avec capitation,toutesles franchises

8'OOO

6'OOO

O-10 J. 11-20 J. 21-30 J. 3140J. 41-50 J. 51-60 J. 61-70 J. 71-80 J. 81-90 J. 91-100 J Catëgorie d'äge

Coüts bruts AOS par assurë selon la catëgorie d’äge dans les formes d’assurance pour toute la Suisse en 2002. La part des assurës dans les HMO avec capitation s’ëlëve ä

1 .99/b

Loi f6dërale sur I'assurance-maladie (LI\Mal) (ManagedCare)

Modification du ...

L'Assembtëe fëdërale de la Confëdëration suisse, vu le message du Conseil fëdëral du ...1, arrëte:

I

La loi fëdërale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie2 est modifiëe comme suit :

Art. 41, al. 4 Abrogë

Section 2a : Formes particuliëres d’assurance

Art. 41a (nouveau)

1 L’assurë peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux fournisseursde

prestations que l’assureur dësigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). En font ëgalementpartie les rëseaux de soins intëgrës au sens de 1’art. 41a

2 L’assureur ne prend en charge que les col-ItSdes prestationsprodiguëesou

ordonnëes par ces fournisseurs pour une assurance au sens de 1’al. 1 ; 1’art. 41, al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties. Le Conseil fëdëra1 peut autoriser la pratique d ’autres formes d’assurance, 3

notamment celles dans lesquelles : a. l’assurë qui consent ä une participation aux cofrts plus ëlevëe que celle qui est prëvue ä 1’art. 64 bënëficie en contrepartie d’une rëduction de prime; le montantde la prime de l’assurë dëpendde la questionde savoir si, pendant une certaine përiode, il a bënëficië ou non de prestations.

IFF 2004 ... 2RS 832.10

4La participation aux coüts, de mëme que la perle de la rëduction de prime selon les autres formes d’assurance dësignëesä 1’al. 3 ne peuvent ëtre assurëes ni par une caisse-maladie ni par une institution d’assurance privëe. Il est ëgalement interdit aux associations, aux fondations ou ä d’autres institutions de prëvoir la prise en charge des coüts dëcoulant de ces formes d’assurance. Les dispositions de droit public de la Confëdëration et des cantons sont rëservëes3 .

5Le Conseil fëdëral rëgle en dëtail les formes particuliëres d’assurance.

Art. 41b (nouveau) Durëe du rapport d’assurance 1L’assureur peut prëvoir une durëe du rapport d’assurance allant jusqu’ä 3 ans pour les formes particuliëres d’assurance avec choix limitë du fournisseur de prestations au sens de 1’art. 41, al. 4. L’art. 7, al. 3 et 4 est rëservë. 2 Si l’assurë opte pour une forme particuliëre d’assurance avec une durëe du rapport d’assurance plus longue au sens de 1’al. 1, il ne peut changer d’assureur au cours de cette durëe qu’en cas de modificationsessentiellesdes conditions d’assurance. L’assureur convient des modalitësde sortie avec l’assurë. Une modification de la prime ou de la rëduction de prime ne constituepas un motif pour changer d’assureur

Art. 41c (nouveau) Rëseaux de soins intëgrës I Un ou plusieurs assureurs peuvent convenir avec un groupe de fournisseurs de prestationsregroupës dans un rëseau de soins intëgrëque le traitementdes assurës est pris exclusivement en charge par le rëseau de soins intëgrë. Le contrat rëgle notammentles modalitës de co]]aboration, d’ëchange d’information, de garantie de la qualitë et de rënrunëration des prestations.

2 Les fournisseurs de prestationsregroupësdans des rëseaux de soins intëgrës

assument la responsabilitë financiëre pour la couverture en soins mëdicaux des assurës qui y sont affiliës dans la mesure convenue contractuellement (responsabilitë budgëtaire). La responsabilitë budgëtaire doit concerner toutes les prestations de l’assurance obligatoire des soins. 3Dans les rëseaux de soins intëgrës,le processus thërapeutiquedes assurës du rëseau est coordonnë tout au long de la chaTnethërapeutique. Le rëseau de soins intëgrës doit offrir toutes les prestations de ]'assurance obligatoire des soins. Dans le cadre du processus thërapeutique qui a ëtë dëfini, des prestations sortant du cadre de celles qui sont obligatoires selon la loi peuvent ëtre prëvues.

4 Le Conseil fëdëral rëgle les dëtails.

Art. 52, al. 1, let. b et 4 (nouveau) 1Aprës avoir consultë les conunissions compëtentes et conformëment aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6: b. I'office ëtablit une liste) avec prix, des prëparations pharmaceutiques et des më- dicaments confectionnës (liste des spëcialitës). Celle-ci doit ëgalement com-

31ntroduitepar le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis ler leTjanv. 2001 (RO 2000 2305 ; FF 1999 727). Voir aussi l’al. 1 des disp. fin. de cette modification, ä la fin du prësent texte

2

prendre les gënëriques meilleur marchë qui sont interchangeables avec les prëpa- rations originales et des mëdicaments importants pour des maladies rares. 4 Un mëdicament ne peut ëtre admis dans la liste des spëcialitës que si son efficacitë – mesurëeen fonction du diagnosticet de l’objectif thërapeutique– est suffisammentdëmontrëe. L’office doit rayer un mëdicamentde la liste des spëci- alitës lorsqu’il ne remplit plus cette condition.

Art. 52a titre et al. 2 et 3 (nouveau) Substitution

2 A propriëtës ëgales pour le patient, un mëdicament avantageux lui sera prescrit et remis.

3 Lorsque un mëdicament est prescrit sous son principe actif, une prëparation

adäquate avantageuse est remise au patient.

Art. 56, al. 3bis (nouveau) 3b'sLes avantages au sens de 1’al. 3 qui ne peuvent pas ëtre imputës ä un assurë sont attribuës ä 1’Institution commune au sens de 1’art. 18 en faveur de 1’ensembledes assurës.

Art. 57, al. 9 (nouveau)

9 Les assureurs peuvent convenir contractuellementavec les fournisseursde

prestations regroupës dans des rëseaux de soins intëgrës au sens de 1’art. 41c de confier les täches et les compëtencesdes mëdecins-conseilsaux fournisseursde prestations regroupës dans le rëseau de soins intëgrës.

Art. 62, al. 1, 2, 2bis et 3 1L’assureur peut rëduire les primes des assurancesimpliquant un choix limitë du fournisseur de prestations d’aprës l’art. 41, al. 4, ou prëvoir des ristournes.

2 Abrogë

2b's Abrogë

3Le Conseil fëdëral rëgle en dëtail les rëductions de primes et les ristournes. Il fixe, notammenten se fondant sur les besoins de l’assurance, les limites maximalesdes rëductionsde primes et les limitesminimalesdes supplëments de primes.Ld compensation des risques selon l’art. 105 reste dans tous les cas rëservë.

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1La prësente loi est sujette au rëfërendum. 2 Elle entre en vigueur le lefjanvier 2006 en I'absence de rëfërendum, ou Ie le' jan- vier de I'annëe qui suit son acceptationpar le peuple.

3

Progetti di revisioni nell’assicurazione malattie per la procedura di consultazione

Oggetti Documenti

Prager/o 21 Rapporto esplicativo Finanziamento ospedaliero Proposte legislative

Progetto 28 Rapporto esplicativo Managed Care Proposte legislative

Revisione parziale della leggefederale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie

Parte Finanziamento ospedaliero

Rapporto esplicativo

Introduzione

In un messaggiodel 18 settembre2000 (FF 2001 631 segg.) il Consiglio federaleha presentatola sua propostadi revisione della legge federale deI 18 nrarzo 1994 sull’assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10) in materia di finanziamento ospedaliero. Dopo tre anni di dibattiti parlamentari, il disegno ë stato respinto daI Consiglio nazionale il 17 dicembre 2003. Tuttavia, nei vari dibattiti le proposte di modifica che avevano per oggetto il nuovo disciplinamento del finanziamento ospedalieronon sono praticamente mai state contestate.Per questaragioneil Consiglio federale ha deciso di riprenderle, adattandole dove necessario all’evoluzione. Permangonogli orientamentiprincipali: la revisione della legge intende eliminare gli aspetti controversi che pregiudicano il buon funzionamento del sistema e realizzare coerentementei principi stabiliti dalla legge. Affinchë la responsabi]itä dei partner finanziari sia chiaramente definita, si propone di fissare per legge la ripartizione del finanziamento tra assicuratori e Cantoni. Ai fini di una maggiore trasparenza e quale stimolo all’incremento dell’efficienza, iI finanziamento deve essere stabilito in funzione delle prestazioni. La pianificazione dovrä essere applicabile a tutte le prestazioni ai sensi dclla presente legge e comprendere la garanzia delle cure per tutte le persone assicurate indipendentementedall’esistenza di un'assicurazione complementare.

1 Parte generale

Conformemente alla ripartizione costituzionale delle competenze contemplata dall’articolo 3 della Costituzione federale (Cost. RS 101), iI sistema sanitario ë un compito pubblico di competenzadei Cantoni. DaI canto suo, la Confederazioneha la responsabilitä di provvedere a che la popolazione possa assicurarsi a condizioni sopportabili contro i rischi di malattia e infortunio (art. 117 Cost.; cfr. anche GAAC 48 [1984] p. 492 segg.). NeI settoresanitario e nell’assicurazione ma]attie che ne ë parte integrante i disciplinamenti federali e cantonali devono essere armonizzati. In base alla legislazione vigente, in caso di cure ospedaliere dispensatenegli ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico l'assicurazione malattie obbligatoria puÖ assumere al massimo iI 50% dei costi fatturabili. Questo stabilisce implicitamente che i costi restanti devono essere sopportati dai poteri pubblici (art. 49 cpv. 1 LAMal). Ai Cantoni ë stato inoltre conferito il compito di pianificare la copertura del fabbisogno ospedaliero e di allestire un elenco degli ospedali autorizzati ai sensi dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie (art. 39 cpv. 1 LAMal).

1.1 Genesi del disegno

1.1.1 Principi

Sui principi e motivi a favore di una revisione parziale della legge in materia di finanziamento ospedaliero il Consiglio federale si ë giä espresso neI messaggio del 21 settembre 1998 (FF 1999 687), che aveva per oggetto la fissazione dei sussidi federali nell’assicurazione malattie e una prima revisione parziale della LAMal. Ad otto anni dall’introduzione, l’obiettivo di migliorare i meccanismi esistenti a cui mirava questa revisione ë ampiamenteraggiunto. A maggior ragione dunque bisogna concentrare gli incentivi suI contenimento dei costi. Questo perchë l’analisi degli effetti della LAMal ha dimostrato che la LAMal ha raggiunto gli obiettivi relativi

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alle prestazioni (catalogo di prestazioni completo) e al sistema (assicurazione obbligatoria con pluralitä di Gassee premio unico) fissati dalla legislazione, ma non quelli relativi al contenimento dei costi (Ufficio federale delle assicurazioni sociali: Analisi degli effetti della LAMAL, rapporto di sintesi; Berna 2001; d/f). Nell’ambito del finanziamento ospedaliero, tuttavia, sempre piÜ incentivi al contenimento dei costi presuppongonoun allontanamentodaI principio della coperturadei costi contemplatodalla legislazionevigente e fanno venire meno la possibilitä di trasferire i costi ai partner finanziari. Conformemente alla normativa in vigore, la base per iI calcolo della quota massima coperta dall'assicurazione delle eure medico-sanitarie ë costituita dai costi d’esercizio fatturabili. Poichë i documenti prodotti dagli ospedali nell’ambito delle trattative tariffali non indicano con sufficente chiarezza i costi delle prestazioni secondo la LAMal, spesso non ë possibile stabilire con precisione quali siano i costi d’esercizio computabili. E visto che la parte di costi d’esercizio a carico dell’assicurazione obbigatoria non ë fissa e che neI calcolo dei costi d’esercizio vi ë spesso una zona d’ombra, il sistema attuale consente ai partner finanziari di concentrarsi sui propri vantaggi, mentre per contenere i costi bisognerebbe invece concentrarsi sull’ottimizzazione del rapporto tra costi e prestazioni . Inoltre, gli incentivi economici, ormai sempre piÜ fünzionali al contenimentodei costi, implicano una sempre maggiore applicazione di criteri imprenditoriali neI settore ospedaliero. Questo comporta, da un lato, maggiore responsabilizzazione dei dirigenti, dall'altro un rischio piÜ elevato. Se si applicano criteri imprenditoriali, le strutture inadeguate vanno smantellate. Per esempio, iI diverso finanziamento dei costi d’investimento (finanziati dai Cantoni) e di quelli d’esercizio (finanziamento duale) non ë ottimale: gli investimenti non sono mai indipendenti dall’esercizio, md si ripercuotono sempresui suoi costi (offertadi prestazioni,ammortamenti). La nascita di nuove forme di finanziamento, in particolare il leasing, ha inoltre reso sfumato il confine tra costi d’investimento e costi d’esercizio. Questo giustifica l’adozione di una visione globale della questione e significa che i costi d’esercizio e i costi d’investimento dovranno essere retti dallo stesso disciplinamento. Infine, per orientare maggiormente la direzione degli ospedali a criteri imprenditoriali vanno introdotti anche adeguati strumenti di gestione.

1.1.2 Problemi di attuazionedi carattere generale

Dopo l’entrata in vigore della LAMal, alcuni Cantoni hanno contestatol’obbligo di contribuire alle cure di persone al beneficio di un'assicurazioneprivata o semiprivata. In due sentenze di principio del dicembre del 1997 iI Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) ha deciso che l’obbligo contributivo dei Cantoni in caso di degenza in un ospedalepubblico o sussidiatodall’ente pubblico sito al di fuori del Cantone di domicilio sussiste indipendentementedaI reparto in cui ë ricoverato l’assicurato. Allo stesso tempo il TFA ha stabilito che i Cantoni non hanno alcun obbligo contributivo nei confronti di ospedali non sussidiati dall’ente pubblico. Non si ë invece pronunciato in merito all’obbligo contributivo dei Cantoni in caso di cure ospedaliere dispensate suI territorio del Cantone di domicilio a persone al beneficio di un’assicurazione privata o semiprivata (TFA 123 V 290 segg., 310 segg.). Per disciplinare il finanzianrento delle cure ospedaliere dispensate a persone al beneficio di un’assicurazione privata o semiprivata al di fuori del Cantone di domicilio, i Cantoni e santësuisse, l’organizzazione mantello degli assicurdtori,

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hanno ratificato una convenzione a cui ha aderito la stragrande maggioranza degli assicuratori. Il fatto che la convenzione avesse una durata limitata e non disciplinasse l’obbligo contributivo dei Cantoni in caso di cure ospeda]iere dispensate a persone al beneficio di un’assicurazione privata o semiprivata all’interno del Cantone di domicilio non ë estraneo alla decisione del Consiglio federale di presentarela sua proposta di revisione della parte della LAMal relativa al finanziamento ospedaliero.

1.2 Legge federale sull’adeguamento dei contributi

cantonali per Ie eure stazionarie aIl’interno dei Cantoni Quasi un anno dopo l’awio dei dibattiti parlamentari suI disegno di legge il TFA ha deciso che i Cantoni sono tenuti a versare un contributo anche per la degenza di persone al beneficio di un’assicurazione ospedalieracomplementare, quando le cure sono dispensatein un ospedale pubblico o sussidiato dall’ente pubblico del Cantone di domicilio (TFA 127 V 422 segg.). L’obbligo contributivo implica I'attuazionedel principio in base al quale tutte le persone coperte dall'assicurazione obb]igatoria hanno diritto all'assunzione dei costi relativi alle prestazioni contemplatedaIla LAMal. L’assicurazione complementarecopre le prestazionifornite in ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico che non sono assunte dall’assicurazione delle eure medico-sanitarie obbligatoria. Si tratta in particolare delle comoditä supplementari in caso di degenza in camera individuale o doppia e della possibilitä di scegliere il medico. L’attuazione immediata e completa delle due sentenze del TFA avrebbe gravato i Cantoni di costi supplementari- perlopiÜnon preventivati - di circa 700 milioni di franchi. Per venire incontro ai Cantoni il Parlamentoha quindi deciso un aumento progressivo dei contributi cantonali tramite una legge federale urgente e quindi di durata limitata. La legge federale del 21 giugno 2002 sull’adeguamentodei contributi cantonali per le cure stazionarie all’interno dei Cantoni in base alla legge federale sull’assicurazione malattie (RS 832.14) stabilisce che i Cantoni dovranno assumersi il 60 percento delle tariffe dei reparti comuni neI 2002, 1’80 percento neI 2003 e il 100 percento neI 2004. Il referendum lanciato dall’assicuratore assura ë stato respinto nella votazione popolare deI 9 febbraio 2003 (FF 2003 2713). Promulgando questa legge il Parlamento intendeva, da un lato, assicurare la transizioneverso l’attuazionecompletadelle disposizioniallora previste dalla LAMal, dall’altro, fare chiarezza finD all’entrata in vigore della seconda revisione della LAMal, che avrebbe dovuto apportare una soluzione definitiva. Dopo la bocciatura del disegno di seconda revisione della LAMAL, la transizione non ë piÜ possibile nÖ nella maniera prevista a suo tempo në conformemente al calendario originario. Per ora i Cantoni versano i contributi conformemente alle tariffe previste dal]’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, che corrispondono al massimo al 50 per cento dei costi d’esercizio della degenza neI reparto comune di un ospedale. Se questo disciplinamento scadesse all’inizio del 2005 e i Cantoni, a partire da questa data, dovessero assumere la totalitä dei costi d’esercizio computabili non coperti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in caso di degenza di titolari di un’assicurazione complementare neI reparto privato o semiprivato di un ospedale pubblico o sussidiato dall’ente pubblico, sarebbero necessarie laboriose trattative per arrivare ad un accordo. Per evitare questa

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situazione, in seguito al rifiuto della seconda revisione della LAMal il Consiglio federale ha proposto - nell’ambito del primo progetto di consultazione delle proprie proposte di revisione - una proroga della legge fino a quando non sarä entratain vigore la nuova legislazione suI finanziamento ospedaliero.

1.3 Seconda revisione della LAMal

In relazione al nuovo disciplinamento del finanziamento ospedaliero, il Parlamento ha seguito ampiamente le proposte contenute neI messaggio del Consiglio federale ricordato nell’introduzione. In particolare si trattava deI passaggio al finanziamento delle prestazioni, da assumere per nletä dall’assicurazione delle cure medico-sanitarie e per metä daI Cantone; dell’inclusione dei costi d’investimento neI calcolo delle tariffe forfetarie in funzione delle prestazioni; dell’estensione dell’obbligo dei Cantoni a pianificare la copertura del fabbisogno di cure ospedaliere di tutte le persone assicurate indipendentementedalla loro copertura assicurativa. II Parlamento si ë distanziato dalla proposta del Consiglio federale decidendo di stralciare completamenteil concetto di eure semiospedaliere: ciö implicava la necessitä di definire il limite tra le cure ambulatoriali e le cure ospedaliere. 11passaggio ad un sistema di finanziamento monistico ë stato discusso a fondo. Alla fine il Parlamento ha rinunciato ad un cambiamento di sistema, ma ha stabilito nelle disposizioni transitorie sulla proposta di revisione che iI Consiglio federale avrebbe dovuto presentare, entro cinque anni dall’entrata in vigore della modifica di legge, una proposta di revisione che prevedesse il passaggio ad un sistema monistico, in modo che i fornitori di prestazioni avessero un unico interlocutore in relazione all’assunzione dei costi. Come giä ricordato, la seconda revisione della LAMal ë stata respinta neI corso della sessione invernale 2003 del Consiglio nazionale.

1.4 Progetto "Basi della terza revisione parziale della

LAMal" Alla seduta straordinaria del 22 maggio 2002 incentrata sull’assicurazione malattie sociale, 11Consiglio federale era giunto alla conclusione che la LAMal avesse dato buoni risultati in materia di rafforzamento della solidarietä e di accesso ad un ampio catalogo di prestazioni, ma che andassero ancora rafforzati gli elementi volti al contenimento dei costi e fosse quindi necessaria una graduale modifica dell’assicurazione malattie in tal senso. A tale proposito il Dipartimento federale dell’interno (DFI) era stato incaricato di "presentare modelli realizzabili di (....) finanziamento ospedaliero monistico, capaci di garantire le cure di base". 1l 21 agosto 2002 il Consiglio federale ha approvato la struttura di un progetto che doveva costituire la base della terza revisione parziale della LAMal nell’ambito di quattro progetti parziali. La direzione dei lavori e l’allestimento di un rapporto sono stati affidati al Prof. Dr. Robert E. Leu. Egli era affiancato da un gruppo di lavoro costituito da rappresentanti dei fornitori di prestazioni, degli assicuratori, dei Cantoni e degli uffici della Confederazione interessati.

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Secondo l’esperto, i principali vantaggi del modello ispirato alla libera concorrenza rispetto all’introduzione di un sistema di finanziamento duale con ripartizione percentuale fissa sono i seguenti: Eliminando l’obbligo di contrarre,per la prima volta si verrebberoa creare neI settore ospedaliero dei veri e propri mercati in senso economico, i cui attori sarebbero da un lato i fornitori e da11’altro gli acquirenti di prestazioni (assicuratori malattie o organizzazioni managed care, cioë i monisti) quali unitä autonome. Entrambe le parti potrebbero decidere liberamente con quali partner e a quali condizioni collaborare. Posto che agli ospedali pubblici sia garantita la necessaria libertä di manovra imprenditoriale, il finanziamento monistico permetterebbe a tutti gli attori, di entrambe le parti del mercato, di avere nello stesso tempo la competenza decisionale e la responsabilitä finanziaria. La maggiore ]ibertä di azione imprenditoriale e il passaggio ad un sistema di finanziamento orientato sulle prestazioni porterebbero anche ad una maggior efficienza gestionale degli ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico. La libertä di contrarre ed una compensazione dei rischi fortemente differenziata permetterebberoagli assicuratori malattie e alle organizzazioni managed care un vero sistema di concorrenza delle prestazioni (invece che di lottare per i "buoni“ rischi). Tutto ciö avrebbe ripercussioni positive sull'efficienza dei singoli assicuratori o organizzazioni managedcare.. La concorrenza tra assicuratori e tra organizzazioni managed care sarebbe il mezzo piÜ appropriato per incoraggiare i fornitori di prestazioni a comportarsi secondo prlnclpl econonllcl. La libertä di scelta tra i vari assicuratori e organizzazioni managed care garantirebbe la conformitä alle esigenze dei consumatori dei prodotti assicurativi e, in ultima analisi, delle prestazioni sanitarie. Poichë l’onere del finanziamento del sistema sanitario incombe in definitiva alle economic domestiche (premi, pagamenti diretti e imposte), la regola del "chi paga comanda" assumerebbe maggiore importanza. La reintroduzione della libertä di contrarre aumenterebbe ancora la concentrazione da entrambe le parti del mercato (riducendo il numero di offerenti indipendenti). Questo non costituirebbe alcun problema, daI momento che entrambe le parti hanno una posizione di mercato (concentrazione) simile e quindi non c’ë nessun rischio che una o l’altra parte ne approfitti.In presenzadi simili condizioni la situazione del mercato sarebbe molto soddisfacente. Con la creazione dei presupposti per l’applicazione della legge sui cartelli neI settore sanitario, le possibilitä di abuso di potere verrebbero ulteriormente limitate. Inoltre non sarebbe piü possibile un procedimento comune nelle trattative contrattuali. Infine le tariffe delle associazioni dovrebbero essere sostituite da convenzioni individuali o collettive. La libertä di contrarre permetterebbe ad assicuratori ed organizzazioni managed care di concordare con i fornitori di prestazioni sistemi di rimunerazione alternativi. Si potrebbero di conseguenza ipotizzare forme di rimunerazione nuove ed innovative, suscettibili di modificare in maniera duratura gli incentivi per i fonritori di prestazioni. In particolare la rimunerazione per singola prestazione –

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unica causa del fenomeno della domanda indotta dagli offerenti – presumibilmente subirebbe in breve tempo un netto ridimensionamento. Contrariamente a quanto a\miene oggi, le rimunerazioni pattuite tra partner contrattuali (a media scadenza) coprirebbero sempre i costi. A lungo andare le prestazioni non redditizie non avrebbero piÜ ragione di esistere, poichë metterebbero a repentaglio l’esistenza del fornitore di prestazioni. I diversi margini di profitto delle singole prestazioni tenderebbero a compensarsi a vicenda per la pressione della concorrenza. In tal modo verrebbe meno anche la tendenza alla specializzazione nelle prestazioni particolarmente redditizie. Rispetto alla situazione conseguenteal passaggio al finanziamentoduale con ripartizione percentuale fissa, il finanziamento orientato sulle prestazioni combinato alla soppressione dell’obbligo di contrarre dovrebbe implicare un piü rapido cambiamento del livello e della struttura delle capacitä ospedaliere ed una maggiore attenzione alle realtä economiche. NeI contempo il previsto processo di concentrazione(delle discipline) dovrebbe portare in particolare ad un miglioramento durevole della qualitä di molte prestazioni mediche. NeI complesso si puÖ prevedere che con il tempo un modello di concorrenza regolata porti ad una distribuzione piÜ efficiente delle risorse in campo ospedaliero. Anche se il ruolo dei Cantoni ne uscirebbefortementeridimensionato.ad essi spetterebbero comunque una serie di importanti funzioni– come la responsabilitä di garantire una copertura sanitaria di qualitä su tutto il territorio, il finanziamento di prestazioni d’interesse pubblico (spese di formazione e di ricerca, servizi di pronto soccorso, ecc.), l’obbligo di vigilanza e di autorizzazione,l’azionariato negli ospedali pubblici.

1.5 Obiettivi politici

La revisione della legge dovrebbe raggiungere i seguenti obiettivi: tenere in debito conto la necessitä della cooperazione tra l’assicurazione sociale malattie ed i Cantoni e stabilire la responsabilitä comune del finanziamento delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoriadelle cure medico-sanitariein ragione di nretä ciascuno, definire l’ambito delle prestazionidell’assicurazioneobbligatoriadelle cure medico-sanitarie indipendentemente daI luogo della degenza ospedaliera e di conseguenza precisare quali sono le prestazioni a carico delle assicurazioni complementari, disciplinare le sinergie tra pianificazione statale e meccanismi concorrenziali, in modo che la pianificazione ospedalierapossa garantire la copertura del fabbisogno a tutti gli assicurati soggetti all’assicurazione obbligatoria e creare le condizioni quadro per uno sfruttamento ottimale delle risorse. Il passaggio immediato ad un sistema di finanziamento monistico neI quale il fornitore di prestazioni ë finanziatoda un unico interlocutorenon rientra tra gli obiettivi del Consiglio federale, anche se – in vista di un'ulteriore revisione della legge e per soddisfare un postulato dell'ex consigliere nazionale Zäch (01.3604) del 5 ottobre 2001 – l’Esecutivo ha ordinato l’elaborazione del rapporto peritale di cui sopra su modelli di finanziamento monistico (cfr. capitolo 1.4). I lavori degli esperti,

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che erano stati affiancatidagli attori del sistema sanitariointeressatial finanziamento ospedaliero, rivela che non vi ë ancora il consenso politico necessario al passaggioad un sistemamonistico. Questo vale sia per un sistemaneI quale i monisti sono gli assicuratori che per un sistema in base al quale ë lo Stato (il Cantone o, conformemente al postulato del 3 dicembre 2002 del consigliere nazionale Zysiadis (02.3674), la Confederazione) ad assumere questo ruolo. Sulla base della posizione assunta dagli attori del sistema sanitario nell'ambito del gruppo di lavoro,il Consigliofederale nonconsidera realizzabile a brevescadenza un sistema di finanziamento monistico. Tuttavia, le misure previste neI presente disegno contribuiscono a rimuovere gli ostacoli tecnici ad una sua futura introduzione. Nelle disposizioni transitorie (cpv. 5) iI Consiglio federale ë incaricato di presentare una proposta entro 3 anni.

1.6 Effetti sociopolitici

L’obbligo di assicurarsi introdotto dalla legge sull’assicurazione malattie entrata in vigore neI 1996 garantisce a tuttele persone domiciliate in Svizzera l’accesso ad una vasta gamma di prestazioni mediche e la relativa assunzione dei costi. L’obbligo di pianiHcazione ospedaliera dei Cantoni contemporaneamenteintrodotto dalla LAMal garantisce la presenza della necessariainfrastruttura sanitaria. Il finanziamento delle prestazioni ospedaliere dovrä essere garantito – come le altre prestazioni conformemente alla LAMal – dai premi individuali e dalla partecipazione ai costi dei pazienti, ma anche da fondi pubblici. Il parziale finanziamento delle prestazioni ospedaliere mediante introiti fiscali vuole essere un ammortizzatore sociale, nella misura in cui una parte dei costi sarä infatti coperta da fondi provenienti dall’imposizione progressiva suI reddito. In questo modo ë applicato con coerenza uno dei principi di base dell'assicurazionesociale malattie.

2 Punti essenziali del disegno

Come ricordato nell’introduzione, il disegno riprende le proposte del messaggio del Consiglio federale del 18 settembre 2000. Il nuovo progetto comprende le modifiche decise dalle Camere federali nell’ambito dei dibattiti sulle proposte del Consiglio federale. La legge federale sull’adeguamento dei contributi cantonali per le cure stazionarie all’interno dei Cantoni in base alla legge federale sull’assicurazionemalattie, stabilisce che – secondo il principio che anche in caso di cure ospedaliere in reparti semiprivati e privati di ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico i Cantoni devono versare i loro contributi ai costi d’esercizio (cfr. capitolo 1.2) – neI 2004 i Cantoni devono versare un contributo pari al 100 per cento della tariffa rimborsata dall'assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie sui costi delle eure dispensatea persone al beneficio di un'assicurazione complementarein un ospedale pubblico o sussidiato dall'ente pubblico. In tal modo ë stato fatto un passo significativo in direzione del modello di finanziamento duale con ripartizione percentuale fissa proposto daI Consiglio federale neI messaggio del 18 settembre 2000. In relazione al finanziamento ospedaliero bisogna ora adottareuna soluzione, disciplinare la transizione e assoggettare gli ospedali privati alla nuova normativa, tenendoconto delle differenze rimaste per quanto riguarda le quote a carico dei

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poteri pubblici e quelle a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie.

2.1 Prestazioni

Rinuncia at concetto di "reparto comune" Ai sensi dell’articolo 49 capoverso 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in ambito ospedaliero copre la cura e la degenza neI reparto comune degli ospedali. II concetto di reparto comune ë stato introdotto dalla legge vigente per definire l’estensione delle prestazioni coperte dalla LAMal. Le sentenze deI TFA di dicembre 1997 menzionate aI punto 1.1.2 definiscono anch’esse le prestazioni previste dalla LAMal, ma relativizzano il riferimento al reparto comune. L’uso del concetto di "reparto comune" previsto dalla vecchia legislazione, che designa un prodotto assicurativo, non ë piÜ idoneo a definire l’estensione delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.In riferimento al risultato dei dibattiti parlamentari, il concetto va stralciato; va stabilito per contro che la degenza ospedaliera rientra neI cataIogo di prestazioni previsto dalla legge. Questo significa implicitamenteche le prestazioni che devono essere coperte da un'assicurazione complementare, come il comfort supplementarein una camera singola o doppia e la libera scelta del medico, non sono prestazioni ai sensi della LAMal.

Rinuncia al concetto di "semiospedaliero" Questo concetto, introdotto con la LAMal, non si ë imposto nella prassi. Questo perchë, da un lato, ci sono pochi istituti che offrono esclusivamente cure semiospedaliere,dall’altro perchë le prestazionisemiospedalierefornite dagli ospedalineIla stragrandemaggioranzadei casi vengono fatturatecome prestazioni ambulatoria Ii; gli importi forfetari concordati per cure semiospedaliere sono un’eccezione.

2.2 Pianificazione ospedaliera

La LAMal ha conferito ai Cantoni il compito della pianificazione ospedaliera e del conseguenteallestimento di un elenco di ospedali. In tal modo ë stata concretizzata la ripartizione dei compiti di cui al capitolo l. Per ottenere l’autorizzazione a fonrire prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie I'ospedale o un suo reparto devono figurare su]l’elenco cantonale degli ospedali. Per l’assunzionedei costi, invece, secondo1’interpretazione sostenutadaI TFA il fatto che le cure ospedalierevenganodispensateneI repartocomune,semiprivatoo privato dell’ospedale ë irrilevante. Visto che tutte le persone residenti in Svizzera sono soggette all’obbligo assicurativo, questo significa che tutte le capacitä necessarie alla fornitura delle prestazioni di competenza degli ospedali conformemente ai contratti di prestazione secondo la LAMal devono essere compresenella pianificazionedel fabbisogno.In tal modo viene impiegatoe rafforzatouno degli strumentivolti al contenimentodei costi contemplatodalla legge

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Allo stesso tempo questo obbligo di pianificazione significa che la pianificazione ë limitata all’ambito dell ’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie. Per le prestazioni che non fanno parte del ventaglio di prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie – come per esempio il comfort supplementare in una camera singola o doppia e la libera scelta del medico in caso di degenza ospedaliera - non sussiste alcun obbligo di pianificazione. La messa a disposizione delle relative capacitä ë soggetta alle leggi del mercato. Continuerä ad essere competenza dei Cantoni decidere se eseguire la pianificazione ospedaliera singolarmente o in comune con altri Cantoni. A questo proposito si rimanda all’articolo 46 capoverso l della Costituzione federale, in base a cui i Cantoni attuano il diritto federale secondo quanto previsto dalla Costituzione e dalla legge. Il capoverso 2 stabilisce che la Confederazione lascia ai Cantoni una libertä d’azione il piÜ possibile ampia e tiene conto delle loro particolaritä. L’articolo 47 della Costituzione federale stabilisce anche che la Confederazione salvaguarda l’autonomia dei Cantoni. D’altro canto l’articolo 48 prevede che i Cantoni possano concludere trattati intercantonali nonchë creare organizzazioni e istituzioni in comune. In particolaTepossono adempiere insieme compiti d’interesse regionale. In tal senso possono essere create anche regioni per la copertura del fabbisogno, come auspicato dalla consigliera nazionale Leuthard in una mozione del 2 ottobre 2002 (02.3545) e dall’ex consigliera nazionale Wirz-von Planta in un postulato del1’11 marzo 2003 (03.3042).Në la legge nö la Costituzioneconferisconoalla Confederazione la competenza di prescrivere ai Cantoni una pianificazione intercan- tonale, poichë l’organizzazione della pianificazione ospedaliera – vale a dire la copertura sanitaria della popolazione in base al fabbisogno - ë costituzionalmentedi competenza dei Cantoni. Come stabilito daI Consiglio federale neI messaggio sulla seconda revisione della LAMal e neI parere del 30 settembre2002 (FF 2003 d 399/f 365, in particolared 405/f 371 seg.) in merito al rapporto della Commissionedi gestione del Consiglio degli Stati deI 5 aprile 2002 sull’influenza della Confederazione in materia di contenimento dei costi nell’ambito della legge sull’assicurazione malattie (FF 2003 d 345/f 307 segg.), l’Esecutivo tiene conto del- la regolamentazione federale in materia di competenze e non prescrive ai Cantoni la maniera in cui devono organizzare la pianificazione ospedaliera. Tuttavia nell’ambito della sua giurisprudenza ha concretizzato le esigenze poste dalla LAMal ad una pianificazioneospedalieraadeguataal fabbisogno.AI fine di ottenereuna certa uniformitä nella maniera in cui i Cantoni esercitano le loro competenze in ma- teria di pianificazione ospedaliera e – su questo presupposto - al fine di promuovere un miglior coordinamento tra i Cantoni, sarebbe concepibile che il legislatore delegasse al Consiglio federale la competenza di formulare principi fondati sulla sua passata giurisprudenza e di completarli con i cambiamenti necessari in seguito alla revisione del finanziamentospedaliero.Una propostain questo senso ë contemp]ata daI disegno.In tal modo si verrebbeincontroal postulatodel 13 dicembre 2002 del consigliere nazionale Rossini (02.3750) in riferimento all’elaborazione di criteri da far rispettareai Cantoni. Va anche constatato che il proposto finanziamento duale con ripartizione percentuale fissa delle prestazioni che si propone in adempimento di un postulato del 5 aprile 2002 della Commissione di gestione del Consiglio degli Stati (02.3175) impedisce che si creino barriere tra i Cantoni, in quanto 1’economicitä delle prestazioni giocaun ruolo di primopiano nell’attribuzione dei contrattidi prestazione. Tuttavia la legislazione della Confederazione nell’ambito dell’assicurazione malattie non puÖ incidere sui vantaggi legati alla gestione di un

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ospedale all’interno di un Cantone (posti di lavoro, fonte d’introiti, mandati in subappalto). Con il passaggio ad un finanziamento in funzionedelleprestazioni si ponela questione dell’appropriatezza dell’attuale metodo di pianificazione dei Cantoni. Oltre ad assicurareil mantenimentodel numero di letti necessarioa coprire il fabbisogno della popolazione, i Cantoni devono anche considerare qual ë il volume delle prestazioni che corrisponde ai contratti di prestazione attribuiti. Ai sensi del postulato deI 5 aprile 2002 della Commissione di gestione del Consiglio degli Stati (02.3176), la Conferenza svizzera delle direttrici e dei direttori cantonalidella sanitä ((_'DS) ha preso l’iniziativa di istituire un gruppo di lavoro per la "pianificazione ospedaliera orientata su11eprestazioni" al quale partecipano tuttele parti interessate, incaricando Io di elaborare strumenti di pianificazione e preparare il passaggio alla pianificazione delle prestazioni. Le carenze constatate da varie parti ne11’ambito della pianificazione e della ripartizione dei compiti neI settore della medicina di punta sono da anni oggetto di discussioni e proposte. Anche neI quadro della nuova impostazionedella perequazione finanziaria e della distribuzione dei compiti tra Confederazione e (_-antoni(NPC; messaggio del Consiglio federale del 14 novembre 2001: FF 2002 2321), iI coordinamento e la concentrazione della medicina altamentespecializzata sono citati tra i settori da riorganizzarea livello intercantonaleaffinchëpossano ddempiere i propri compiti in maniera piÜ efficiente ed efficace. Si prevede quindi di disciplinare a liveIlo nazionale la pianificazione e la suddivisione delle capacitä di copertura del fabbisogno della medicina altamente specializzata con un concordato tra i Cantoni (cfr. la bozza del nuovo art. 48 cpv. 4 Cost.; FF 2002 2321 segg. e 1’art. 12 cpv. 1 lett. h del disegnodi legge federale sulla perequazionefinanziaria; FF 2002 2326 segg.). Nell’ambito della NPC sono stati portati avanti anche i progetti in relazione alla pianificazione dell’offerta neI campo della medicina altamente specializzata precedentementeassunti daI progetto "Politica sanitaria nazionale ". NeT secondo semestredel 2003 la CDS ha avviato una procedura di consultazione, i cui risultati sono ora noti. Da essi si puö concludere che gli ospedali universitari si accorderanno sulla questione dei centri di prestazioni per la medicina dei trapianti. Alla fine del 2003 l’assemblea plenaria della CDS, presa conoscenza dei risultati, ha conferito al comitato direttore la competenzad’insediare la commissione intercantonale "Concentrazione della medicina altamente specializzata" (CICOMS) e di continuarei lavori. Per ora il Consiglio federalenon ha nÖ la competenza në alcun motivo per accogliere le modifiche di legge proposte da una mozione dell’ex consigliere nazionale Zäch (01.3049) affinchë vengano concesse agli ospedali licenze per la fornitura di prestazioni di medicina altamente specializzata. Competenti della decisione sono ancora in primo luogo i Cantonl. Sarä ripreso soltanto il trasferimento di competenze sussidiario al Consiglio federale proposto neI quadro dei dibattiti parlamentari sulla revisione di leggebocciata.

2.3 Tariffe

Punto centrale del presente disegno ë l’ambito tariffario, neI quale gioca un ruolo di primo piano 1’idea di concorrenza,come risulta chiaro, non da ultlmo, dalle disposizioni dell'articolo 46 capoverso 3 LAMal, volte ad impedire che i fornitorl di prestazioni violino la legislazione in materia di cartelli. Uno degli obiettivi del presente disegno ë di rafforzare l’idea di concorrenza. Fondamentalmente bisognerä

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attenersi al sistema delle tariffe forfetarie. Tuttavia non si dovranno piÜ coprire costi, ma finanziareprestazioni.Con il finanziamento in fünzionedelleprestazionisi vuole ottenere un distacco daI sowenzionamento degli oggetti (stabilimenti) attualmenteusuale. Inoltre la partecipazionefinanziaria dei Cantoni deve essere esplicitamente stabilita. Il sistema proposto ë quello del finanziamento duale con ripar{izione percentuale fissa delle prestazioni. Questo significa che il finanziamento delle prestazioni ë assunto per metä daI Cantone e per metä dagli assicuratori. Inoltre, con la soppressione dell'espressione "reparto comune" proposta, viene a cadere la differenziazione secondo il luogo di degenza dell’assicurato. In futuro, quindi, I'assunzione dei costi, da parte degli assicuratori-malattie come da parte dei poteri pubblici, dovrä dipendereesclusivamentedaI fatto che iI fornitore di prestazioni sia idoneo ad eseguire la cura ed autorizzato ad esercitare a carico dell’assicurazione malattie obbligatoria. Con il passaggio agli importi forfetari in funzione delle prestazioni viene a cadere la differenza di tariffazione secondo la provenienza degli assicurati (dall’interno o dall’esterno del Cantone). Se per una prestazione viene concordato un “prezzo“, ë irrilevante che la prestazione sia stata fornita all’interno o all’esterno del Cantone. In tal senso il previsto finanziamento delle prestazioni ë d’ostacolo alla creazione di barriere tra un Cantone e I'altro.

2.4 Basi legali del diritto di regresso del Cantone di

domicilio Il Cantone di domicil io versa attualmente contributi sia in caso di degenza ospedaliera all’interno del Cantone sia in caso di trattamento ospedaliero extracantonale.Mentre i contributiai sensi dell’articolo 49 LAMal sono versati indirettamente attraverso il sovvenzionamento degli ospedali pubblici e sussidiati dall’ente pubblico, anche in base alla giurisprudenza del TFA (TFA 123 V 290 segg.; 310 segg.) l’obbligo del Cantonedi domicilio di versare la differenzaai sensi de]l’articolo 41 capoverso 3 LAMal viene considerato un obbligo ai sensi del diritto delle assicurazioni sociali equivalente all’obbligo di copertura dei costi dell’assicuratore. Con la nuova forma di rimunerazione delle prestazioni ospedaliere, le prestazioni saranno comunque rimunerate direttamente daI Cantone di domicilio. Entrambe le prestazioni saranno quindi soggette al diritto di regresso contro terzi responsabili. La creazione di basi legali ë opportuna, in quanto secondo una sentenza di principio del Tribunale federale delle assicurazioni del 18 ottobre 1999, l’articolo 126 OAMal non costituisce una base legale sufficiente daI punto di vista formale e di conseguenza un diritto di regresso basato su questo articolo non ë considerato ammissibile (cfr. TFA 126 III 36 segg.).

2.5 Dati di base

Le autoritä federali e cantonali hanno bisogno di disporre di diversi dati per adempiere i propri compiti, in particolare per sorvegliare l’esecuzione e l’attuazione delle disposizioni della LAMal e per valutare il funzionamentoe gli effetti della legge. Questi compiti sono contemplatida varie disposizioni di legge e ripartiti tra vari attori, in particolare il compito di pianificazione dei Cantoni ai sensi dell’articolo 39 LAMal e la valutazionedell’evoluzione delle tariffe ai sensi degli articoli 43 segg LAMal. Gli articoli 21 e 23 LAMal sono stati modificati in seguito all'armonizzazione delle leggi relative alle assicurazioni sociali alla legislazione sulla protezione dei dati (messaggio del Consiglio federale del 24 novembre 1999;

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FF 2000 205; testo di legge modificato: FF 2000 3170). Per i Cantoni ë tuttavia prevista la possibilitä di esanrinare i dati sugli ospedali e le case di cura raccolti dalla Confederazione (art. 84a cpv. 2 lett. f LAMal). Ai sensi dell’artico Io 30 dell’ordinanza del 27 giugno 1995 sull’assicurazione malattie (OAMAL; RS 832.102), I'Ufficio federale di statisticarileva per conto dell’Ufficio federaledella sanitäpubblica i dati relativi agli ospedalie alle case di cura. Ciononostante,in particolare neI settore ambulatoriale, vi sono ancora importanti lacune in relazione alle informazioni necessarie. La legge federale del 9 ottobre 1992 sulla statistica federale (LStat; RS 431.01) rappresenta una base giuridica generale valida anche per il settore sanitario. Tuttavia, consideratel’importanza del sistema sanitario e dell’assicurazione malattie e la complessitä della rilevazione e dell’analisi dei dati, ë opportuno introdurre nella LAMal la definizione esplicita dei compiti della statistica relativi al settore. Possono cosi essere disciplinati anche alcuni punti che la legge sulla statistica non disciplina con la necessariaprecisione. Non ultime, rientrano tra questi la rilevazione e la trasmissione di dati, che proprio neI settore ospedaliero hanno a piü riprese suscitato dubbi. E’ quindi necessario cogliere l’occasione per dissipare questi dubbi e chiarire la questione della rilevazione e della trasmissione dei dati La Confederazione tuttavia non dispone dei mezzi necessari al finanziamento di queste rilevazioni di dati supplementari volte a co lmare le lacune d’informazi011e definite gravi dalla politica. Il Consiglio federale ha perciÖ incaricato l’Amministrazione di elaborare soluzioni – durante la procedura di consultazione – per acquisire risorse che permettanodi garantirela realizzazionedei lavori statistici piü urgenti tenendo conto al contempo della delicata situazione finanziaria della Confederazione. Per quanto riguarda la pubblicazione dei dati si rimanda all’attuale articolo 84a capoverso 3 LAMal, in base al quale i dati d’interesse generale e in relazione all’applicazione della relativa legge possono essere pubblicati. Il Consiglio federale ritiene che quest’ultima fattispecie si configuri in particolare all’atto di valutare l’applicazione della legge in relazione all’economicitä e alla qualitä delle prestaziolri nonchë all’evoluzione dei costi da parte delle autoritä competenti e non vede la necessitä di un disciplinamento piÜ dettagliato. Tuttavia, per avere una visione d'insieme dell'attuazione della LAMal vanno rilevati anche i dati relativi agli altri fornitori di prestazioni.

3 Parte speciale: commento esplicativo alle singole

disposizioni

Articolo 21 capoverso 4 Il capoverso 4 ë abrogato ed integrato nell’articolo 22a.

Articolo 22a (nuovo) Dati di base Ai sensi del capoverso l la Confederazione ë tenuta a fornire i dati di base necessari per poter valutare il fünzionamento e gli effetti della legge ed elaborare informazioni di fondo sulla sua esecuzione e suI suo adempimento. NeI complesso settore del sistema sanitario l’allestimento di una base di dati coerenteë possibile soltanto se chi fornisce i dati ë soggettoall’obbligo d’informare

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gratuitamente. Mentre la fornituradei dati relativi al settoreospedaliero– ad eccezione del settore delle cure – ë garantita ed awiene con regolaritä> per quanto concerne la copertura del fabbisogno neI settore ambulatoriale, i dati mancano completamente. In questo caso si tratta dunque di allestire una base di dati che dia informazioni suI ricorso alla medicina ambulatoriale,sui motivi che lo determinano (diagnosi), su11afornitura delle prestazionie sui costi che ne derivano. Combinando i dati del settore ambulatoriale con quelli del settore ospedaliero si possono osservare le eure prestate da diversi fornitori di prestazioni agIi stessi pazienti annotandone il corso: ë cosi possibile confrontare l’efficacia e l’economicitä di diversi tipi di terapia e modelli di copertura del fabbisogno. Come giä ricordato al capitolo 2.5, neI capoverso 2 l’obbligo di fornire dati deve essere ampliato. In tal modo, non solo gli ospedalie le case di cura, ma tutti i fonritori di prestazioni autorizzati sono tenuti a trasmettere dati. A questo proposito, la menzione degli assicuratori nell’elenco di coloro che sono tenuti a fornire dati non ë che una ripetizione dell’obbligo d’informare le autoritä di vigilanza conformementeall’articolo 21 LAMal. In questo senso l’obbligo di fonlire dati viene ampliato e l’obbligo di fornirli gratuitamenteë stabilito esplicitamente. Il capoverso 3 rende possibile la trasmissione per scopi amministrativi dei dati rilevati. Nella misura in cui i dati verrannoutilizzati a scopi statisticie amministrativi, coloro che li forniscono saranno cosT – per quanto possibile – sgravati e si otterranno al contempo effetti di sinergia. Il capoverso 3 ë Ia base esplicita necessaria conformemente all’articolo 14 LStat per la trasmissione a scopi amministrativi di dati rilevati a scopo statistico. Affinchë questa possa essere attuata nella prassi, bisogna tuttavia garantire che i dati rilevati conformemente al capoverso 2 vengano effettivamente trasmessi e siano utilizzati di conseguenza. Per assolvere il compito affidato loro dalla legge, per gli organi dell’assicurazionemalattie ë indispensabilepoter scambiare anche singoli dati nominativi. Questo ë giustificato daI fatto che, in particolare, una valutazione obiettiva dell’economicitä e della qualitä di un fonritore di prestazioni ë possibile solo se Ie sue prestazioni possono essere confrontatecon quelle di altri fornitori. Oltre all’autoritä di vigilanza, l’Ufficio federale della sanitä pubblica, i dati di base interessano in questo caso soprattutto la Sorveglianza dei prezzi e l’Ufficio federale di giustizia. 11Consiglio federale ritiene inoltre che l’ampliamento del flusso di dati comporti una concretizzazione a livello d’ordinanza che permetta un disciplinamentopiÜ preciso: la cerchia dei fornitori di prestazioni autorizzati comprende infatti una tale varietä di soggetti (ospedali, medici, laboratori e stabilimentidi cura balneare) che i dati necessari per valutare l’economicitä e la qualitä delle loro prestazioni non possono che rispondere a requisiti molto diversi tra loro. Bisogna inoltre stabilire quali organi debbano essere incaricati dell’esecuzione della trasmissione dei dati e quali lirniti vadano posti in relazione al diritto della protezione dei dati.

Ärttcoto 25 capoverso 2 tettera a Poichë il concetto non si ë imposto nella pratica, la nozione di "semiospedaliero" deve essere stralciata (cfr. sopra, punto 2.1).

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Articolo 25 capoverso 2 lettern e

Al punto 2.1 ë stato giä detto che la nozione di "reparto comune" deve essere stralciata. Ciö non significa assolutamente che la degenza ospedaliera debba essere assunta indipendentementedai costi. Tenuto conto delle condizioni generali per I'assunzione dei costi ai sensi dell'articolo 32 LAMal (prestazioni efficaci, appropriate ed economiche) e del principio dell'economicitä ai sensi dell’articolo 56 LAMal, I'assunzione dei costi di degenza deve chiaramente limitarsi a quanto ë adeguato allo scopo della cura, vale a dire la copertura sanitaria previstd dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, che il Consiglio degli Stati, nell’ambito della revisione di legge, poi respinta, aveva definito “servizio di base“. Ulteriori prestazioni quali la degenza in una camera singola o doppia indipendentementedall’indicazione medica e la libera scelta deI medico in ospedale continuano ad essere escluse dalla LAMal e possono essere assicurate mediante prodotti assicurativi complementari soggetti al diritto delle assicurazioni private. Il Consiglio federale rinuncia quindi a riprendere I'aggiunta approvata daI Parlamento “per l’assistenza medica e le cure nell’ambito dell’assicurazioneobbligatoria delle cure medico-sanitarie”perchë, da un lato, ritiene questo testo troppo restrittivo e, dall’altro, considera superflua un’aggiunta che serve solo ad esplicitare il fatto che l’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarieë tenuta a rimunerarc unicamente le prestazioni stabilite dalla legge. Infatti ai sensi della LAMal non sono per principio assunti i costi delle prestazioni che non adempiono ai criteri di appropriatezza, economicitä ed efficacia stabiliti dall’articolo 32 LAMal e non sono annoverate tra quelle del summenzionato “servizio di base”, o non rientrano neI campo di applicazione materialedella LAMal.

Articolo 25 capoverso 2 lettern 1, articolo 29 capoverso 2 lettera b Anche qui va stralciatala nozione di "semiospedaliero".

Articoto 35 capoverso 2 tettera i Poichë la nozione di cura semiospedaliera ë stata abbandonata, va eliminata anche in questo caso la categoriadi fornitori di prestazioni “gli istituti che effettuanoeure semiospedaliere" .

Ärticolo 39 capoverso 1 lettera d nonchë capoversi 2 e 4 (nuovi) In relazione alle nuove regole di finanziamento (si veda piü avanti all’art. 49 cpv. 2) e all’attuazionedelle sentenzedel TFA di cui si ë giä parlato, ë necessariostabilire la portatadell'obbligodi pianificazionedei Cantoni. Poichë tuttala popolazioneë soggetta all’obbligo di assicurazione, si deve, per chiarire la situazione, ancordre esplicitanlente nella legge l’obbligo di pianificazione per tutte le persone soggette alla LAMal. In tal modo non ë piü ammessa la differenziazione degli assicurati in base alla copertura assicurativa, diffusa nella pratica. Al contrario, in futtlro i (-'antoni dovranno allestire unicamente i cosiddetti elenchi integrali degli istituti ospedalieri comprendenti la lista completa degli ospedali necessari a coprire il fabbisogno senza alcuna distinzione tra ospedali accessibili a tutti i beneficiari dell’assicurazione di base ed ospedali accessibili unicamente a chi ë a beneficio di

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un’assicurazione complementare (cosiddette liste A e B; cfr. per l’intera questione quanto enunciato neI messaggio del 18 settembre 2000 in FF 2001 675 e 688). Poichë le prestazioni di tutti gli ospedali che figurano su un elenco, indipendentementedalla forma giuridica di questiultimi e dai responsabili, sono per metä finanziatedai Cantoni, anche i Cantoni hanno interesse a che il rapporto tra costi e qualitä delle prestazioni sia il piü vantaggioso possibile. In questo senso, i Cantoni sono incentivati a concludere contratti di prestazione con le istituzioni che soddisfano le esigenze nella maniera piÜ efficiente. Poichë anche gli investimenti vengono rimunerati in ragione di metä ciascuno, i Cantoni non hanno interesse a tenere aperte strutture inadeguate o superflue. Se ciononostante questo avviene, non avviene nell’interesse dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, ma sulla base di un altro interessedel Cantone. In questa sede va sottolineato ancora una volta che un Cantone puÖ pianificare quanto necessario solo se conosce i dati relativi ai flussi dei pazienti ed ë in grado di coordinare le proprie capacitä con i Cantoni vicini. I compiti che un ospedale deve adempiereneI quadro della pianificazione cantonale sono descritti, tra l’altro, ne1 mandato di prestazioni. Il termine di ’'mandato di prestazioni" ë stato spesso interpretatoerroneamente,ossia come se un mandato implicassein modo vincolanteun obbligo di rimunerazione.In base alla vigente giurisprudenza del Consiglio federale, ciÖ non risultava corretto. Con iI mandato si assegnava piuttosto ad un ospedale un ventaglio di prestazioni, per il quale ]’ospedale veniva ammesso nell’elenco ospedaliero. Da un mandato inteso in questo senso non poteva essere dedotto un obbligo finanziario per il Cantone. Se, giusta I'articolo 39 in combinato disposto con I'articolo 49 capoverso 2, sia I'assicurazione malattie sia i Cantoni contribuiscono a rimtmerare le prestazioni fornite dagli ospedali che figurano in un elenco di ospedali, daI profilo strettamentefinanziario questa pratica risulta essere molto simile al pagamento di un mandato. Alla fine ë stata accettata la proposta uscita dalle consultazioni parlamentari sulla seconda revisione della LAMal, in base alla quale i Cantoni possono porre delle condizioni al conferimento dei mandati di prestazioni. Regolamentazioni di questo tipo potrebbero essere adottate dai Cantoni sulla base della legislazione cantonale. Tuttavia> per disporre di una regolamentazione uniforme, tale competenza dev’essere iscritta nella LAMal. Lo scopo ë quello di evitare che le partecipazioni uniformi cantonali ai costi di gestione e d'investimento degli istituti ospedalieri pubblici e privati figuranti ne11'elenco cantonaleportino pregiudizio agli ospedali pubblici, poichë questi non hanno la facoltä di scegliere i loro pazienti e sopportano la maggior parte delle spese di formazione e ricerca. Occorre osservare che nei mandati di prestazioni i Cantoni possono fissare degli obblighi il cui adempimento costituisce il presupposto per l’accettazione d'istituti ospedalieri pubblici o privati neIl’elenco cantonale, a patto che tali obblighi rientrino nell'ambito della garanzia di una copertura sanitaria della popolazione. Fanno parte di tali obblighi per esempio I'istituzione di un servizio di emergenza nelle regioni isolate o I'accettazione di tutte le persone coperte dall'assicurazione obbligatoria. Anche in questocaso vanno stra]ciati gli istituti che effettuanoeure semiospedaliere.

Articolo 39 capoverso 3 Come giä detto in precedenza (punto 2.2), nell’ambito della NPC si prevede di disciplinare a live110nazionale con un concordato intercantonalela pianificazione e

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la suddivisione delle capacitä che permettono la copertura del fabbisogno neI settore della medicina altamente specializzata. La presente disposizione intende radicare definitivamente questo principio conferendo al Consiglio federale una competenza sussidiaria giä nell’ambito della LAMal.

Articoto 39 capoverso 5 (niro\JO) Come enunciato al punto 2.2, per consentire un'applicazione univoca delle disposizionidella LAMal ed un miglior coordinamento intercantonale, viene conferita al Consiglio federale la competenza di formulare principi tratti dalla sud attuale giurisprudenza e di completarli in vista dell'introduzione delle nuove regole di finanziamento.

Articolo 41 capoverso 1 La prima frase del capoverso 1 recita che gli assicuratipossono sceglieretra i fornitori di prestazioni idonei a curare la sua malattia. Quali siano gli ospeddli autorizzati per una determinata cura dipende daI mandato di prestazioni attribuito in base alla pianificazione o all'elenco cantonale. Sono considerati autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie gli ospeda li che figuranonell'elenco del Cantonedi domiciliodell'assicurato o nell'elenco del Cantone in cui il fornitore di prestazioni ë insediato in modo permanente.Tuttavia – eccettuatii motivi d'ordine medico (art. 41 cpv. 2 LAMal) – I'assicurazione malattie obbligatoria assume i costi solo in base alla tariffa degli ospedali figuranti nell'elenco del Cantone di domicilio dell'assicurato. Se I'assicurato, senza necessitä per motivi d'ordine medico, sceglie un fornitore di prestazioni non menzionato nell'elenco del proprio Cantone di domicilio, ma autorizzato quale fornitore di prestazioni in un altro Cantone, per I'assicurato sussiste una protezione tariffaria, neI senso che il fornitore di prestazioni deve attenersialla tariffa approvatao stabilita(art. 46 cpv. 4, art. 47 cpv. 2 LAMal). L'assicurazione malattie assume esclusivamente la parte dei costi che corrisponde alla tariffa degli ospedali figuranti nell'elenco del Cantone di domicilio dell'assicurato e che dispongono di un mandato di prestazioni. Poichë questo ospedale non rientra ne11apianificazione, il Cantone non ë tenuto a versare alcun contributo. I relativi costi sono a carico dell’assicurato o di un’eventuale assicurazione complementare. Tale disposizione ë giustificata daI fatto che, con la pianificazione ospedaliera e il conferimento di mandati di prestazioni, il Cantone fd in modo che siano a disposizione capacitä sufficienti per curare gli abitanti del Cantone in presenza di qua]siasi tipo di malattia. Qualora un assicurato decida di farsi curare in un ospedale non contemplato dalla pianificazione, mentre insorgono comunque costi fissi per la messa a disposizione delle relative capacitä di cura, spetta all'assicurato e non al Cantone sopportarne le conseguenze finanziarie.

Ärticolo 41 capo\perso 2 lettera b Inoltre va chiarito il rapporto tra i capoversi 2 e 3 dell’articolo 41 e stabilito che, se per una determinata cura o in caso di urgenza non puö essere fatto ricorso a un fornitore di prestazioni che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, I'assicurato ha il diritto di scegliere un altro fornitore di prestazioni. Riassumendo, I'assicurazione malattie assume i costi per cure ospedaliere se un fonlitore di prestazioni figurante nell'elenco del Cantone di domicilio ë idoneo alla cura, oppure

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se per motivi di ordine medico si deve ricorrere ad un altro fornitore di prestazioni non figurante nell'elenco del Cantone di domicilio. Siccome siamo in presenza di un sistema assicurativo autonomo, anche in quest'ultimo caso ë concesso emettere fatture a carico dell'assicurazione malattie solamente a fornitori di prestazioni autorizzati ai sensi delle disposizioni della legge. CiÖ significa che l’assicurato deve farsi curarein un ospedaleche figura perlomenone11’elenco ospedalierodel Cantone in cui ha la sua sede e che fa quindi parte dei fornitori di prestazioni autorizzati .

Articolo 41 capoverso 3 Conformementeal diritto vigente, questa disposizione stabilisce che il Cantone di domicilio ë tenuto a contribuire ai costi se la cura non ë offcrta da un ospedale pubblicoo sussidiatodall'entepubbliconeI Cantonedi domicilio,o se non ë possibile ricorrere ad un tale ospedale. Le sentenze del TFA citate precedentemente hanno chiarito in quale misura ]'obbligo di contribuire ai costi dipenda daI luogo di degenza dell'assicurato. Nell'articolo 49 la regola di finanziamento va estesa a tutti i reparti ospedalieri e a tutti i tipi di ospedale. Il rinvio all'articolo 49 ë volto ad armonizzarc gli articoli 49 e 41. Occorre pertanto sottolineareche il Cantone di domicilio ë tenuto ad assumere la parte dei costi dovuta ai sensi dell'articolo 49 non soltanto a11'internodel Cantone, ma anche al di ftrori di esso, indipendentemente daI fatto che I'ospedale in questione figuri o meno neI suo elenco, qualora per motivi di ordine medico sia necessarioricorrere ad un fornitore di prestazioninon contenrplato daI proprio elenco.

Articolo 47 capoverso 2 Visto che la nozione di "semiospedaliero" ë stata stralciata, essa va soppressa anche in questo caso.

Articolo 49 capoverso 1 Conformementealla legislazionevigente, per le tariffe degli ospedalipubblici e sussidiati dall’ente pubblico il grado di copertura dei costi da parte dell’assicurazione ma]attie per gli abitanti del Cantone non puÖ superare il 50 per cento dei costi fatturabili del reparto comune. Non vi ë alcuna prescrizione circa il modo in cui vadano coperti i costi rimanenti. Ciononostante, sulla base dell'obbligo dei Cantoni di garantire le cure ospedaliere, si parte daI presupposto che i Cantoni contribuiscano anche al finanziamento della gestione dell'infrastrutturaospedaliera da essi istituita o promossa, e che ne coprano in particolare i disavanzi. Questo fa si che i (,-antoni, cosi come gli assicuratori, finanziano le istituzioni anzichë le prestazioni . Allo scopo di correggere gli incentivi (che non incoraggiano il contenimento dei costi) dell'attuale finanziamentoper stabilimento, in un'ottica economica risulta opportuno introdurre su vasta scala il sistema del finanziamento delle prestazioni. Questo tipo di finanziamentoha il vantaggio di permetterela tariffazione delle prestazioni fornite, in modo da mettere in primo piano il rapporto prezzo/prestazione. L’importo forfettario in funzione della prestazione ë il "prezzo" corTispostodall’assicuratore per la prestazione fornita. Oggi in molti Cantoni sono giä applicate le rimunerazioni in funzione delle prestazioni, sia sotto forma di

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importi forfettari per caso in funzione della diagnosi (DRG) che di importi forfettari per reparto o di rimunerazione per un iter terapeutico. Oltre agli importi forfettari in funzione della diagnosi sono ipotizzabili anche degli importi forfettari in funzione delle eure atti a rimunerare un procedimento terapeutico. Nonostante questo cambiamento fondamentale per passare a importi forfettari in funzione delle prestazioni, in alcuni casi ë ragionevole ricorrere al pagamentodi forfait giornalieri, per esempionei casi di cure di lunga durata(p.es. in ambitopsichiatrico). Ai fini di una maggiore trasparenzae affinchë sia possibile attuare confronti su tutto il territorio nazionale e adottare una rimunerazione intercantonalesemplice, ë importanteche tutte queste forme di rimunerazione siano strutturatesecondo sistemi di classificazione uniformi. A tale scopo ë necessario introdurre a livello nazionale strutture tariffali uniformi. E’ ipotizzabile che, per determinate prestazioni, anche in un settore determinato, possano essere applicati parallelamentediversi sistemi forfettari (p. es. importi forfettari per caso, importi forfettari gionralieri). Tuttavia ciö non deve assumere proporzioni tali che la combinazione d'importi forfettari si avvicini a tal punto alla rimunerazioneper singoleprestazionida diventareuna tariffa per singole prestazioni, cosa che ë esclusa in ambito ospedaliero. Ana- logamente al sistema definito dall’articolo 43 capoverso 5 LAMal per le tariffe per singole prestazioni, ë compito del partner tariffale elaborare le strutture necessarie. Il Consiglio federale interverrebbesolo neI caso in cui ciÖ non avvenisseentro il termine da lui fissato (cfr. disposizione transitoria). Visto lo stralcio della nozione di "semiospedaliero’', le Camere federali hanno voluto introdurre una distinzione tra cure ambulatoriali e ospedaliere. Tuttavia, nell’ordinanza del 3 luglio 2002 suI calcolo dei costi e la registrazione delle prestazioni da parte degli ospedali e delle case di cura nell’assicurazione malattie, iI Consiglio federale ha giä definito le nozioni di ambulatoriale,semiospedalieroed ospedaliero in relazione alla raccolta delle basi per il calcolo delle tariffe (art. 3-5 OCPre). In tal mode ë stata unificata la pratica in materia di delimitazioni, finora di- scordante, e non risulta piü necessario regolamentare la questione a livello di legge. Ë quindi consideratacura ospedalierauna degenza in ospedaledi una duratadi al- meno 24 ore relativa a esami, terapie e eure. Una degenza in ospedale di meno di 24 ore viene ugualmenteconsiderata come cura ospedaliera se ha luogo a scopo di esame, terapia o cura e richiede l’occupazione di un letto durante una notte. Vengono considerate cure ospedaliere anche le degenze in ospedale in caso di trasferimentoin un altro ospedale o in caso di decesso.

Articolo 49 capoverso 2 In linea di massimaviene mantenutala rimunerazioneforfettariadelle eure ospedaliere. Questo anche perchë, contrariamentealla tariffazione per singole prestazioni, ë cosi possibile limitare l’incentivo a un aumento deI volume. Tuttavia in alcuni casi puÖ rivelarsi giudizioso fatturare i costi legati a prestazioni supplementarisolo neI caso di assicurati che ne sono effettivamentela causa. La possibilitä finora prevista dall’articolo 49 capoverso 2 LAMal di tariffazione separata per prestazioni diagnostiche e terapeutiche speciali che vengono fonlite raramentee sono molto onerose (p.es. misure particolarmentecomplicate o impiego di alta tecnologia costosa) deve quindi essere mantenuta.

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Ärticoto 49 capoverso 3

II disciplinamento attuale menzionato nell'articolo 49 capoverso 1 ha fatto si che gli ospedali e gli assicuratori abbiano un esiguo margine di manovra per accordarsi sui prezzi della cura ospedaliera, poichë i costi computabili per la tariffazione sono definiti ed esiste un margine di manovra nelle trattative unicamente per quanto riguarda la delimitazione e le sovracapacitä, nonchë a proposito del livello del grado di copertura dei costi. In questo modo ë statuita una garanzia della copertura dei costi senza tener conto del rapportotra i prezzi e le prestazioni.Questo ë in contrapposizione con iI proposito di concorrenza in ambito tariffale enunciato dalla legge Dopo il passaggioal finanzamentodelle prestazioninon sarä piÜ possibile fare riferimento ai costi fatturabili. Determinantein questo caso sarä la rimunerazione delle rispettiveprestazioni,assuntaper metä dall’assicuratore per metä daI (_'antone di domicilio dell’assicurato. Nondimeno, in base a considerazioni proprie della politica sociale, i Cantoni devono essere lasciati liberi di escludere alcuni settori e di assumerne i costi separatamente. Si tratta principalmente di compiti pubblici atti ad assicurare la copertura del fabbisogno, come le riserve di capacitä necessarie e i servizi di pronto soccorso. In futuro saranno considerati neI finanziamento anche i costi d'investimento, soprattuttoperchë la netta divisione tra costi di gestione e d'investimento nell'ambito del finanziamento ospedaliero dä un'immagine che non corrisponde alla prassi aziendale. Tuttavia, la rimunerazione non comprenderä i costi di formazione e di ricerca. In questo caso viene mantenuto il testo attuale della ]egge perchë, ai sensi dell’articolo 53 LAMal, nell’esame dei ricorsi sulle tariffe il Consiglio federale dä una definizione completa della nozione di costi di formazione (si veda per esempio la Decisione del Consiglio federale del 19 dicembre 2001, in: Ufficio federale delle assicurazioni sociali, Giurisprudenza e prassi amministrativadell’assicurazione malattie e infortuni, RAMI 4/2002, KV 220, p. 309, cons. II. 1.6.3 e II. 10.1). Ciö significa che tutti i costi relativi alla formazione di base e al perfezionamento del personale medico non sono a carico dell’assicurazione malattie. Sono ugualmente esclusi i costi di ricerca e i costi indirettamentelegati alle attivitädi formazionee ricerca. Nella LAMal non si fa riferimento soltanto ai costi di formazione e di ricerca delle cliniche universitarie. Da questo punto di vista sono quindi consideraticome facenti parte di questa categoria non solo i costi di formazione e ricerca in ambito universitario, ma anche i costi cagionati in tutti gli altri ospedalia carico dell’assicurazione sociale malattie indipendentementedaI fatto che si tratti di piccoli ospedali o di cliniche private. NeI frattempo il Consiglio federale ha emanato un articolo nell'ambito dell'OCPre (art. 7) che offre una definizione completa della questione. Con questa regolamentazionevi sarä da un lato uno sgravio finanziario per i Cantoni. D'altro lato sarä in compensofissato I'obbligodel finanziamentodel Cantone. Contemporaneamente,la nuova regola di finanziamento viene estesa agli enti privati che partecipano alla copertura del fabbisogno, i quali possono quindi essere integrati negli elenchi cantonali. Quest'ultimo fatto si giustifica in quanto garantisce il pari trattamento degIi ospedali e evita distorsioni della concorrenza. Procedendo in questo modo, l'intera capacitä secondo il fabbisogno ë sottoposta allo stesso regime di finanziamento. In seguito alla soppressione proposta del termine "reparto comune'’, viene inoltre meno una distinzione secondo il luogo di degenza degli assicurati. In futuro, l'assunzionedei costi da parte degli assicuratorimalattiae da parte dei poteri

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pubblicidipenderä solo daI fattose il fornitoredi prestazioni sia idoneoe autorizzato a fornire le cure. Per i Cantoni questa regolamentazioneimplica che essi non possono piü assumersi globalmente i costi non coperti dall’assicurazione malattie.

Per ogni degenza ospedaliera, la fattura dell’ospedale ë assunta per metä dall’assicuratore e per metä daI Cantone. Per quanto riguarda le fatture, va stabilito che iI fornitore di prestazioni viene rimunerato dall’assicurato in base alla prestazionefornita, e che l’assicuratoviene a sua volta rimborsatodaI suo assicuratore (sistema del terzo garante; art. 42 cpv. 1 LAMal). E’ ugualmente possibile una rimunerazione diretta del fornitore da parte dell’assicuratore (sistema del terzo pagante; art. 42 cpv. 2 LAMal), nella misura in cui ciÖ ë stato stabilito contrattualmente.L’assicurato o l’assicuratore hanno il diritto di domandareal Cantone di versare la parte a suo carico, corrispondente alla metä dell’importo. Se a ricevere il pagamentonon ë piü il fornitore di prestazioni ma l’assicurato, iI Cantone deve far fronte ad un lavoro amministrativosupplementaree l’assicurato rischia di dover pagare di persona la fattura dell’ospedale prima di aver ricevuto il contributo cantonale. Per semplificare il procedimento il Cantone verserä la propria paHe direttanrente all’ospedale.

Ärticolo 49 capoverso 4

Anche qui va stralciato il termine "reparto comune". Considerato il carattere autonomo del sistema assicurativo, occorre inoltre rilevare che le prestazioni degli ospedali secondo la presente legge sono rimunerate interamente secondo i capoversi 1, 2 e 3. Nella misura in cui si trattadi prestazionipreviste dalla legge, sono quindi escluse altre fatturazioni, come onorari supplementari per prestazioni me(liche in caso di degenza neI reparto privato di un ospedale. Si tiene cosi conto del prilrcipio della protezione tariffale (art. 44 LAMal) ne1settore ospedaliero. Ovviamente, come per la degenza, anche in questo caso rimangono assicurabili, secondo il diritto delle assicurazioni private, ulteriori prestazioni non soggette alla LAMal come per esempio la libera scelta del medico neI settore ospedaliero.

Ärticolo 49 capoverso 5 Questa disposizione corrisponde al contenuto dell’attuale capoverso 4.

Ärticoto 49 capo\perso 6 Considerato lo stralcio della nozione di "semiospedaliero'’, il termine viene stralciato anche in questa sede.

Articolo 49 capoverso 7

Ai fini della promozione dell’idea di concorrenza e di una gestione improntataai principi dell’economia aziendale, gli ospedali sono tenuti ad operare in modo piü imprenditoriale. Pertanto va stabilito nella presente disposizione che gli ospedali devono disporre degli strumenti di gestione necessari. Nella versione tedesca dell’attuale articolo 49 capoverso 6 LAMal sono menzionate la “Kostenstellenrechnung“ e la “Leistungsstatistik“ come strumentiche permettonodi calcolare i costi e di registrare le prestazioni. Ë indiscusso che gli obiettivi della

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legge non possono essere raggiunti con la sola ”Kostenstellenrechnung“. Per una trasparenteseparazione dei costi delle prestazioni coperte dalla LAMa1 sono necessarie delle basi piü complete. A questo proposito, le versioni italiana e francese del testo di ]egge riportano la nozione – piÜ completa e corretta - di contabilitä analitica [Kostenrechnung], che comprende il calcolo per tipi di costo [Kostenartenrechnung], per centri di costo [Kostenstellenrechnung]e per unitä finali d’imputazione [Kostenträgerrechnung]. Il testo tedesco va quindi adattato di conseguenza. D’altro canto ë necessario lasciare un margine di manovra sufficiente e consentire non solamente una visuale che sia riferita alla contabilitä analitica e alla statistica delle prestazioni, bensi una valutazione globale della gestione aziendale. Introducendo il concetto di "strumenti di gestione" i requisiti sono intesi in senso piÜ ampio, lasciando spazio alla futura evoluzione. Inoltre viene enunciata esplicitamente l’utilizzazioneche si farä dei dati che dovrannoesseremessi a disposizione mediante questi strumenti di gestione, in particolare la valutazione del]’economicitä.

Articolo 49 capoverso 8 Questo capoverso corrisponde al capoverso 7 delle disposizioni in vigore. Anche qui le varie versionilinguistichesono discordanti:il testo franceseparla di "comparaisondes frais d'exploitation",mentre quello tedescoparla di “Betriebsvergleiche” e quello italiano di "studio comparativo delle gestioni ospeda]iere". Siccome solo una valutazione globale della gestione aziendale consente di trarre le debite conclusioni, e tenuto conto del fatto che i costi d’investimento verranno inclusi neI calcolo delle tariffe di tutti gli istituti, sia la versione francese (nuova formulazione: "comparaisons entre höpitaux") che quella italiana (nuova formulazione: "comparazioni tra ospedali") vanno adattate.

Ärticoli 50, 51 capoverso l e 53 Vista la nuova numerazione degli articoli 39 e 49, vanno adattatii rispettivi rimandi.

Ärticolo 79 a (nuo\?o) Diritto di regresso del Cantone di domicilio L’articolo 72 della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delleassicurazioni sociali(LPGA; RS 830.1)dä all’assicuratore un dirittodi regresso contro terzi responsabili. Sulla base della ripartizione dei costi secondo l’articolo 49 capoverso 3 LAMal, neI settore ospedaliero vengono utilizzati anche introiti fiscali per finanziare le prestazioni dell'assicurazionemalattie. Se il Cantone di domici]io. che assicura il finanziamento,non dovesse ottenereil diritto di riscuotere da terzi responsabili, indipendentemente daI luogo in cui sono state dispensate le cure, la quota di costi da esso assunta, i terzi responsabili divcnterebbero beneficiari della protezione tariffale secondo l’articolo 44 capoverso 1 LAMal e dei vantaggi tariffali dell’assicurazione sociale malattie. In tal modo il contribuente sosterrebbe una parte del risarcimento dei danni, il che sarebbe ingiustificato (cfr . in merito: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht , Krankenversicherung, Eugster, Bern 1999, n. 401). Il (,''onsiglio federale ritiene urtante che terzi responsabili siano sgravati finanziariamente mediante mezzi fiscali grazie al]a ripartizione dei costi neI settore ospedaliero. Esso propone pertanto di introdurre un articolo 79a secondo il quale il

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Cantone di domicilio ha, analogamenteall’assicuratore, un diritto di regresso contro terzi responsabili per quanto riguarda le rimunerazioni che esso ha versato ai sensi degli articoli 49 capoverso 3 e 41 capoverso 3 LAMal. Rinuncia perÖ a riconoscere lo stesso diritto ai Comuni, non essendo questi ultimi menzionati esplicitamente nella LAMal. La modifica non fonda nuove pretese contro terzi responsabiIi, in quanto ë inammissibile che sulla base di convenzioni tariffali tra assicuratori- malattia e fornitori di prestazioni siano concordate tariffe superiori a quelle ordinarie per i casi di responsabilitä civile a carico dell'assicurazione sociale malattie.

Ärticoto 84a capoverso l lettern / Visto che il contenutodell’articolo 21 capoverso4 ë statoinseritonell’articolo 22a, il rinrando va adeguato.

Articolo 104a capoverso 2 Vista la nuova numerazione dell’articolo 49, il rimando al capoverso 6 va sostituito con quello al capoverso 7.

Disposizioni transitorie capoverso 1 Attualmente gli ospedali privati non sussidiati dall’ente pubblico sono presi in considerazione dalla pianificazione ospedaliera in maniera diversa a seconda del Cantone. Alcuni Cantoni allestiscono elenchi integrali, altri procedono con elenchi A e B con implicazioni diverse per l’assunzione dei costi da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Per far si che tutti i Cantoni possano basarsi su liste ospedaliere integrali, viene concesso ai Cantoni il termine di un anno per adeguarela loro pianificazioneospedalieraalla nuova legislazione.Per la pianificazione del settore della medicina altamentespecializzata va concesso un termine piü lungo.

Disposizioni transitorie capoverso 2 Le strutture tariffarie proposte nell'articolo 49 capoverso l non possono essere realizzate dai partner tariffali in concomitanza con I'entratain vigore della modifica della legge. Pertanto ë necessario conferire al Consiglio federale la competenza di stabilire un termine per l’introduzione. Dato che le basi di calcolo sulle quali poggiano i sistemi di importi forfettari sono sviluppate in modo diverso nei diversi settori, I'introduzione deve poter avvenire gradualmente. Inoltre, con l’introduzione dei sistemi di importi forfetari, gli investimenti, finora esclusi dalle tariffe, devono essere inclusi neI calcolo tariffario secondo criteri uniformi, in modo da raggiungere un minimo di trasparenzae uniformitä.Anche la questionedella presa in considerazione degli investimenti effettuati prima dell’entrata in vigore della modifica legislativa deve essere disciplinata daI Consiglio federale.

Disposizioni transitorie capoverso 3 Attualmente i Cantoni assumono in media oltre la metä dei costi fatturabili degli ospedali pubblici e sussidiati dall’ente pubblico. Tuttavia questa quota varia a seconda dei Cantoni. Partendo dalla quota di finanziamento al momento dell’entrata in vigore della modifica legislativa, i Cantoni e gli assicuratorisono tenuti ad

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adattarei loro contributi entro tre anni in modo da raggiungereil terzo anno la rimunerazione del 50 per cento ciascuno. In tal modo si creano le basi per il passaggio al finanziamento duale con ripartizione percentuale fissa.

Disposizioni transitorie capoverso 4 Ai sensi del capoverso l delle disposizioni transitorie, i Cantoni hanno un anno di tempo per adattare la loro pianificazione ospedaliera e iI loro elenco ospedaliero alle nuove disposizioni. Affinchë possano adottare i cambiamenti concernenti gli ospedali privati, essi devono assumersi la loro parte dei costi per le cure ospedaliere in ospedali privati non sussidati solo due anni dopo I'entrata in vigore delle modifiche, ma includendo anche le spese d’investimento che, come ë noto, per gli ospedali privati non sussidiati sono giä oggi parte integrante delle tariffe.

Disposizioni transitorie capoverso 5 Come giä menzionato, il Consiglio federale non considera realizzabile a breve sca- denza un sistema di finanziamento monistico. Per poter immaginare un cambia- mento di sistema a medio termine, il Consiglio federale deve tuttavia giä sottoporre una proposta al Parlarnento entro tre anni.

4 Influenza della proposta sulle altre modifiche del

sistema attualmente in discussione Eccezion fatta per il nuovo ordinamento della riduzione dei premi, il modello proposto del finanziamento duale con ripartizione percentuale fissa delle prestazioni ospedaliere degli ospedali non influisce sulle altre modifiche del sistema attualmente in discussione neI campo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie në ë influenzato da esse. A causa della ripercussione sui premi degIi eventuali costi supplementari a carico dell’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie, il fabbisogno di mezzi per la riduzione dei premi potrebbe aumentare. CiÖ dipenderä perÖ daI sistema di riduzione dei premi applicato dai singoli Cantoni. II finanziamento duale con ripartizione percentuale fissa sarebbe compatibile con la soppressione dell’obbligo di contrarre neI settore ambulatoriale e con la promozione del managed care. II finanziamento ospedaliero duale con ripartizione percentuale fissa non rende necessario alcun adeguamentoin materia di compensazione dei rischi. L’introduzione di una tesserad’assicurato non ha nulla a che vedere con il sistema di finanziamento degli ospedali, tuttavia anche in questo ambito potrebbe agevolare il lavoro amministrativo. Con la contemporanea introduzione del finanziamento duale con ripartizione percentualefissa e l’aumento della partecipazioneai costi ë ipotizzabile un onere finanziario maggiore per gli assicurati in caso di degenza ospedaliera, soprattutto a causa dell’inclusione dei costi d’investimento nella rimunerazione in funzione delle prestazioni. L’aumento dell’onere finanziario dipenderä comunque dalla misura in cui ci saranno piü assicurati tenuti a pagare l’aliquota percentuale massima.

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5 Ripercussioni

5.1 Ripercussioni finanziarie

5.1.1 Ripercussioni finanziarie sulla Confederazione

Visto che alla Confederazionenon sono stati conferiti nuovi compiti, l’aumento degli effettivi dovrebbe essere limitato. La Confederazione avrä compiti supplementari solo nei settori della pianificazione e del rilevamento dei dati. Questo supplemento di lavoro dipenderä dalla necessitä di un intervento o daI volume dei dati da rilevaree per ora non ë quindi quantificabile.Pertantorinunciamoalla relativa richiesta di risorse, ma avanziamo esplicitamente una riserva. La Confederazione non partecipa al finanziamento ospedaliero; il cambiamento di sistema a favore del finanziamento duale con ripartizione percentualefissa delle prestazioni non ha quindi nessuna ripercussione diretta sulle finanze federali, anche se da un punto di vista teorico ci potrebbero essere delle ripercussioni indirette. Questo avverrebbe se i premi aumentassero considerevolmentein seguito alla revisione della legge ed i Cantoni facessero ampia richiesta dei fondi stanziati dalla Confederazione per la riduzione dei premi al fine di sgravare gli assicurati di condizione economica modesta.

5.1.2 Ripercussioni finananziarie sui Cantoni ed i Comuni

Gti elementi contenuti nella revisione legislativa comportano per i Cantoni ed i Comuni sia sgravi finanziari che oneri supplementari.Valutarne I'entitäë possibile solo a livello dei Cantoni. Se e in che misura gli oneri supplementario gli sgravi si ripercuotano sui Comuni dipende dalle legislazioni cantonali, il che impedisce di fornire una stima complessiva delle ripercussioni a livello comunale. I Cantoni non dispongono di dati consolidati in grado di permettereun calcolo della quota dei costi fatturabili degli ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico copertd dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-san itarie. Questa stima costituirebbeil punto di partenzaper il calcolo degli spostamentidegli oneri finanziari. Secondo i dati inufficiali di alcune direzioni cantonalidella sanitä. tale quota di coperturadei costi dovrebbeoscillare tra il 43 e il 45 percento,anche se in a]cuni Cantoni la percentualepotrebbe rivelarsi inferiore o superiore. Una delle cause di una parte degli oneri supplementaria carico dei Cantoni ë l’abrogazione della legge federale sull’adeguamento dei contributi cantonali per le cure stazionarieall’interno dei Cantoni: durante l’ultimo anno di validitä di questa legge federale, vale a dire neI 2004 o, in caso di prolungamento della validitä, neIl’anno precedente quello dell’entrata in vigore della presenterevisione, i Cantoni versano lo stesso importo versato dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie per le cure ospedaliere dispensate in ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico all’interno del Cantone a persone che dispongono di un’assicurazione complementare. Questo importo ë inferiore a quello che i Cantoni dovrebbero versare se fosse messa in atto la sentenza del TFA sull’obbligo di contribuzione dei Cantoni in caso di eure ospedalieredispensateall’interno del Cantone a persone coperteda un’assicurazione complementare, cioë se fosse applicatoil disciplinamento previsto dalla vigente legge. DaI momento che gli ospedali non rendono pubblica la loro contabilitä analitica, non ë possibile stabilire l’importo che

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i Cantoni dovrebbero versare, se dovessero assumere i costi d’esercizio computabili non coperti dall’assicurazioneobbligatoriadelle cure medico-sanitarie.Secondo calcoli eseguiti sulla base delle stime cui fa riferimento il presente disegno, dovrebbero presumibilmente versare tra i 140 e i 170 milioni di franchi supplementari. Vigente la legge federale sull’adeguamento dei contributi cantonali questi costi sono a carico dell’assicurazione complementare. Per gli assicurati coperti unicamentedall’assicurazione obbligatoria, l’insieme dei costi delle cure dispensatein ospedalipubblici o sussidiati dall’ente pubblico non assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitariesono stati finanziati finora dai soggetti giuridici responsabili degli ospedali, cioë perlopiü dai Cantoni. Questi ultimi coprono di regola i costi d’esercizio non rimuneratidagli assicuratori e i costi d’investimento. I Cantoni ritengono di finanziare daI 55 al 57 per cento dei costi d’esercizio degli ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico. Va qui ancora una volta osservatoche, in mancanza della relativa giustificazione dei costi da parte degli ospedali,questaipotesi puÖ riferirsi soltantoai costi complessivi: il totale dei costi d’esercizio computabili non ë noto. Sulla scorta delle statistiche delle finanze pubbliche, la quota dei costi d'investimento corrisponde al 10 per cento dei costi d’esercizio. Partendo da questo presupposto, da un punto di vista statico il passaggio al finanziamento duale con ripartizione percentuale fissa di tutte le cure ospedaliere (compresi i costi d’investimento) comporterä probabilmente uno sgravio per i Cantoni e un aggravio corrispondente per l’assicurazione obbligatoriadelle eure medico-sanitarie. Qualora i costi d’investimentodegli ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico aumentassero, come sostengono i Cantoni, che li stimano attorno al 10-15per cento dei costi d’esercizio, ë prevedibile un ulteriore sgravio dei Cantoni a scapito dell’assicurazione obbligatoria delle eure nredico-sanitarie.

Dati in milioni di franchi Cantoni g LAMal } LCA Costi ospedalieri neI 2001 (in base ai dati 4 ’771 3 ’895 ; 2 '800

dell’Ufficio federale di statistica, cfr. .a11egato).

Spostamento degli oneri, stime per 1’anno 2004 partendo daI presupposto di un aumento dei i.991.}.j_gnnp.IJ.9..49.1...3.2::!_.p.91..991119

Copellura di metä dei costi delle cure neI da +140 a + 170 ! da+140 a +170 ! da -280 a Cantone di persone coperte da -340 un’assicurazione complementare in ospedali pubblici o sussidiati dall’ente 'p.y.b.bl.gg...(!gnpr9.!j_g.].j_jpy9.!!.+1119111i).

.Copellura di metä dei cgIII. da – 380 a – 580 gda+ 380 a + 580 Contributo ai costi d’investimento da– 380 a – 580 ida+ 380 a + 580 !

La distinzione a livello di definizione tra eure ambulatoriali e cure ospedaliere ë contenuta nell’OCPre entrata in vigore il 1'’ gennaio 2003. Si puÖ ritenere che gli spostamentidi costi dovuti all’uniformazionedelle definizioni a livello nazionale siano ormai conclusi. 11secondo motivo per cui i Cantoni dovranno far fronte ad oneri supplementari ë che, con I’entrata in vigore della revisione, essi dovranno assumere la metä dei costi

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deI finanziamento delle cure prestate a persone coperte da un’assicurazione complementarein ospedali privati attualmentenon sussidiati, a condizione che questi ultimi siano previsti dalla pianificazione cantonale e figurino sull’elenco del Cantone. Se si dovranno versare contributi alle prestazioni di tutti gli ospedali privati attualmentefiguranti sull'elenco, gli oneri supplementari dei Cantoni saranno considerevoli. Secondo la misura in cui gli ospedali privati e le loro prestazioni saranno contemplate dalla pianificazione cantonale, vale a dire secondo la permissivitä o restrittivitä di quest’ultima, i Cantoni dovranno far fronte ad aggravi di elevata o modesta entitä. Si rinuncia pertanto a citare un importo preciso. I Cantoni prevedono tuttavia uno spostamentodi oneri di circa 800-810 milioni di franchi a loro carico. Le stime relative agli spostamenti degli oneri finanziari sono di natura puramente statica: gli effetti di contenimento dei costi che dovrebbero derivare daI finanziamento duale con ripartizione percentuale fissa delle prestazioni, infatti, non sono presi in considerazione. Poichë i dati su cui ci si ë dovuti fondare per esprimere previsioni sono incompleti, le stime vanno consideratecome semplici ordini di grandezza. Senza dubbio perÖ il cofinanziamentodelle prestazioni fornite in ospedali attualmente non sussidiati costituisce per i Cantoni la maggior sollecitazione. Tuttavia, attraverso la pianificazione essi potranno influenzare la nrisura in cui dovranno assunrerlo.

5.2 Ripercussioni finanziarie sull’assicurazione malattie

Analogamente all'effetto della revisione sui Cantoni, anche gli effetti sui costi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie possono essere stimati solo sommariamente.Poichë le stime hanno potuto essere eseguite soltanto con l’ausilio di ipotesi, anche in questo caso se ne indica l’imprecisione menzionando una fascia d’approssimazione. DaI punto di vista statico, I'entitä dell'aggrdvio dell'assicurazionemalattie obbligatoria corrisponde a quella dello sgravio dei Cantoni. In caso di assunzione da parte dell’assicurazione obbligatoriadelle cure medico-sanitarie della metä dei costi d’esercizio computabili per Ie eure ospedaliere prestate a persone coperte da un’assicurazione complementare degenti in ospeddli pubblici o sussidiati dall’ente pubblico, l’assicurazione complementarene risulterä sgravata. L’inc]usione delle spese d’investimentonella rimunerazionedel 50 per cento a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie costituisce per quest’ultima un onere supplementare. Questo perchë le disposizioni transitorie prevedono che le spese d’investimento confluiscano negli importi forfetari solo neI quadro della rimunerazione in funzione delle prestazioni e con ogni probabilitä per gradi. Pertanto non si puö partire daI presupposto che I'inclusione degli investimenti ne11arimunerazione delle prestazioni avvenga in un colpo solo e possa dispiegare immediatamente tutti i suoi effetti su costi e premi. L’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie sarä sgravata nei casi in cui oggi – conformemente al diritto vigente – assume la totalitä dei costi delle prestazioni secondo LAMal dispensate ad una persona assicurata in caso di degenza in un ospedaleprivato contemplato dalla pianificazione. Anche in questo caso le stime vanno considerate come ordini di grandezza calcolati daI punto di vista statico. Risulta pertantodifficile fare un bilancio degli aggravi e

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degli sgravi e trarre conclusioni in merito all’evoluzione dei premi. Siccome in una prima fase si mira ad una quota di finanziamentodeI 50 per cento, ma questa poggerä ancora in gran parte sui costi computabili,impedendocosi agli incentivi al contenimento dei costi di dispiegare i propri effetti, bisogna prevedere costi supplementari ed un conseguente aumento dei premi. L’aumento dei costi si distribuirebbe su11’arcodi tre anni. D’altro canto ë difficile valutare che effetti avrä in una seconda fase l’inclusione dei costi d’investimentonegli importi forfetari in funzione delle prestazioni. Questo perchë bisognerä fare i conti con gli effetti di nuovi incentivi, perchë il passaggio agli importi forfetari in funzione delle prestazioni sarä graduale e anche perchë il finanziamentodelle prestazioni sarä effettivo solo dopo che i Cantoni avranno adeguatole loro pianificazioni.

5.3 Ripercussioni economiche

Il presente disegno introduce nuovi incentivi o rafforza quelli che sono giä stati introdotti con l’entrata in vigore della nuova LAMAL. Le ripercussioni economiche che dovrebbero risu]tare a media scadenza dai cambiamenti di comportamento auspicati non possono venir stimate con precisione. Di conseguenza il presente paragrafo si ]imita a descrivere questi ultimi piÜ che a quantificarli. Solo gli spostamenti degli oneri finanziari tra i vari agenti paganti possono essere oggetto di stime, poichë le nuove regole di finanziamento possono essere applicate all’attuale situazione dei costi in ambito ospedaliero. La presente revisione del sistema di finanziamento degli ospedali non intende rimettere in discussione i principi fondamentali del sistema attuale. Al contrario, la revisionesi prefiggelo scopo di dissiparele ambiguitäche ostacolanoil funzionamentodel sistema previsto dalla legge e rafforzare gli incentivi al contenimento dei costi giä ancorati neI sistema. La conseguente semplificazione delle regole di finanziamento e la maggiore trasparenza in ambito ospedaliero consentiranno di calcolare meglio i costi effettivi e le responsabilitä. La revisione dovrebbe avere effetto a breve e media scadenza. Il mercato della salute ë caratterizzato dai seguenti elementi: l’offerta determina la domanda e i prezzi non hanno un ruolo diretto per i consumatori/assicurati. Per ragioni di politica sociale, il sistema ë tenuto a garantire a11’insiemedella popolazione l’accesso ad un’offerta di eure qualitativamenteelevata. In vista di un impiego razionale delle risorse, questo implica un ruolo guida dello Stato ne11a pianificazione delle infrastrutture(messa a disposizione delle capacitä necessarie, commisurate al fabbisogno effettivo, e coordinamento intracantonale ed intercantonale). L’ampliamento della pianificazione ospedaliera cantonale al fine di garantire la copertura sanitaria a tutti gli assicurati ë quindi pienamente giustificato, poichë solo cosi la pianificazione puÖ rivelarsi efficace. Con la semplificazione delle regole di rimunerazione per tutti gli ospedali figuranti sulla liste cantonali, la revisione permette il pari trattamento degli ospedali pubblici e privati. In futuro nell’ambito della LAMAL varranno le stesse condizioni per tutti gli ospedali. NeI caso ideale dovrebbero essere il mercato e le regole della concorrenza a determinare iI loro accesso al mercato. Si potrebbe deplorare il fätto che in seguito alla revisione 1’influenza dello Stato aumenterä per via dell’ampliamento del cofinanziamento e della maggior importanza assunta dalla pianificazione. La regolamentazione proposta si presterebbecomunque, neI quadro fissato, ad aumentare la concorrenza in materia di tariffe, Tuttavia, in un "mercato" neI quale la domanda ë in gran parte

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indotta dall’offerta e neI quale i "prezzi" sono approvati o fissati da11eautoritä ed i consumatori non pagano direttamentei costi delle prestazioni di cui usufruiscono, le regole di partecipazione al “mercato“ devono essere adeguate alla particolare situazione. La maggior concorrenza in ambito ospedaliero auspicata daI disegno dovrebbe portare ad una graduale ottimizzazione dei costi di produzione e della qualitä. Si puö supporre che la diminuzione dei costi di produzione avrä ripercussioni positive su}l’evoluzione dei premi. In tal modo i consumatori avranno piÜ mezzi a disposizione per i consumi privati. Per iI resto, a causa del maggiore onere finanziario, i Cantoni dovrebbero essere indotti ad impiegare piü efficacemente lo strumento della pianificazione. Tra gli obiettivi principali della revisione del sistema di finanziamento degli ospedali non c’era in primo luogo quello di rafforzare il principio di solidarietä alla base della LAMal o di favorire l’equilibrio regionale della copertura sanitaria. Tuttavia essa contribuisce anche a questo, e, grazie al finanziamento duale con ripartizione percentuale fissa, promuove un migliore coordinamento intercantonale dellapianficazione, il che rappresenta un ulteriorepassoin direzionedi un coordinamento ancora piü ampio.

6 Relazione con la nuova perequazione finanziaria e

ripartizione dei compiti tra la Confederazione e i Cantoni La nuova perequazione finanziaria ha lo scopo di ripartire i compiti, le competenzee i flussifinanziaritra la Confederazione e i Cantoninonchëdi chiarirele loro corrispettive responsabilitä (messaggio del Consiglio federale del 14 novembre 2001 neI FF 2002 2065). Nell'ambito dei lavori relativi a un nuovo ordinamentosulla perequazione finanziaria tra la Confederazione e i Cantoni, si esamina und ripartizione dei compiti anche neI settoredelle assicurazioni sociali. Il finanziamento ospedaliero non ne ë direttamenteinteressato. Come giä detto al punto 2.2, si mira a raggiungereuna ripartizione dei compiti tra i Cantoni nell’ambito della medicina altamente specializzata. Questo corrisponde alla proposta contenuta neI presente disegno.

7 Programma di legislatura

11 disegno figura neI rapporto suI programma di legislatura 2003-2007 del 25

febbraio 2004 ed ë elencato tra gli oggetti annunciati nelle linee direttive (FF 2004 996)

8 Basi giuridiche

8.1 Costituzionalitä

Il disegno si fonda sull’articolo 117 della Costituzione federale.

29

8.2 Delega delle competenze legislative

L’arlicolo 96 delega al Consiglio federale le competenze normative necessarie all’esecuzione dell’assicurazione sociale malattie (emanazione delle disposizioni esecutive). II presente disegno autorizza inoltre il Consiglio federale ad emanare disposizioni negli ambiti seguenti: disciplinamento del flusso di dati (art. 22a cpv. 4) ; principi di pianificazione ospedaliera (art. 39 cpv. 5); disposizioni in materia di strumenti di gestione (art. 49 cpv. 7); diritto di regresso del Cantone di domicilio (art. 79a).

30

Ällegato

Ripartizione dei costi d’ospedalizzazione tra l’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie (LAMal) e i Cantoni

Stima per 1’anno 2001 milioni di franchi

Costi degli ospedali secondo la statistica sui costi del sistema sanitario 16’132

meno le prestazioni ambulatoriali -2'43 1

Costi della degenza ospedaliera 13'702

meno le prestazioni pagate dalle altre assicurazioni sociali (AINF, Al, AMIL) e dalla Confederazione -728

meno le prestazioni pagate da assicuratori privati -2'772

meno le partecipazioni degli assicurati ai costi nell’assicurazione privata -28

Costi della degenza ospedaliera a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal), dei Cantoni e delle economie domestiche private IO' 174

meno i pagamenti diretti delle economie domestiche (out of pocket) -593

meno i sussidi pubblici agli investimenti -915

Stima dei costi ai sensi dell’articolo 49 capoverso 1 LAMal 8'666 100.00%

a carico dei Cantoni 4'77 1 55.05%

a carico dell’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie (LAMal), comprese le partecipazioni degli assicurati ai costi. 3'895 44.95%)

Ufficio federale di statistica: stime sulle base della statistica sui costi del sistema sanitario, della statistica ospedaliera, della statistica sull’assicurazione malattiee della statistica sulle compagnie d’assicurazione private.

31

Finanziamento degli ospedali

TOTALE A11110 l Agent i paganti c\1 Stato Assicurazioni sociah c) 0 81 =

C 'ca >

ca >

Tu Ob c) C > c) HP 0 C Ob c) C

gl 8

9 c) c)

E I '= 2 C 7)

gl g c) c) 2 0 cb c) R &

t- a) Ta E C FI

81 8 c) U 6 <1 < D0 b JI ,J ca cg > <

:0 g 3 C C <

0 c) 1=

0

0 ra E

0 e

4 E 0 0 <

LL1

mio fr. mio fr. mio fr. mio fr. mio fr. mio fr. mio fr. mio fr. mio fr. mio fr. mio fr. mio fr,

1995 1.5 3'690.31 289.8 3'98 1.5 3'996.5 488.0 23 1.41 21.61 4'737.5 2'9 12.3 980.7 o.o1 12'612.0

1996 1-2 3'882.31 356.4 4'239.9 4'338.6 492.6 237.o1 19.61 5'087.81 3' 199.61 656.6 o.o1 13'184.0

1997 1.4 3'883. 1 450.6 4’335.1 4'35 1.4 500.6 250.91 19.1 5'1 22.o1 2'787. 1 1’056.2 o.o1 13'300.5

1998 1.1 3'876. 1 515.4 4'392.5 4'469.6 551.8 252.o1 18.61 5'292.o1 2'813. 1 1'229.2 o.o1 13'726.9

1999 0.0 4'1 16.1 508.61 4'624.8 4'668.71 604.31 243.o1 1 7.41 5'533.41 2'532.9 1 '578.81 o.o1 14’269.9

2000 0. 1 4'292.o1 560.21 4'852.3 4'902.51 638.51 246.71 20.o1 5'807.71 2'735.8 1 '499.71 o.o1 ]4'895.5

2001 1.4 5'04 1.3 644.21 5'686.9 5'239.51 658.51 26 1.61 19.61 6'1 79.3 2'77 1.61 1'494.41 o.o1 16'132.1

in 'yo in tZ) in %, in % in (yo in (yo in 9& in (% in 9/o in (yo in 9’a in 9/o

1995 o.o1 29.3 2.3 31.6 31.71 3.9 1.8 0.2 37.61 23.1 7.81 o.o1 100.o

1996 o.o1 29.4 2.7 32.2 32.91 3.7 1.8 0. 1 38.61 24.3 5.o1 o.o1 100.o

1997 o.o1 29.2 3.4 32.6 32.71 3.8 1.9 0.1 38.51 21.o1 7.91 o.o1 1oo.o

1998 o.o1 28.2 3.81 32.0 32.61 4.0 1.8 0. 1 38.61 20.51 9.o1 o.o1 100.o

1999 o.o1 28.8 3.61 32.4 32.71 4.2 1.7 0. 1 38.81 17.81 11.1 o.o1 100.o

2000 o.o1 28.81 3.81 32.61 32.91 4.31 1.7 0. 1 39.o1 1 8.41 10.1 o.o1 1oo.o

2001 o.o1 31.31 4.o1 35.3 32.51 4.1 1 .61 0. 1 38.31 17.21 9.31 o.o1 100.o

1) Assicuratori malattie LAMal (casse malati), per l’assicurazione complementare (LCA), e istituti d’assicurazione privati

2) Pagamenti diretti delle economie domesticheai fornitori di beni e servizi per prestazioni non coperte dagIi assicuratorimalattie(“out of pocket”) e partecipazioneai costi dell’assicurazionemalattie.

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Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) (Finanziamento ospedaliero) Modifica del

L'Assembleafederate delta Confederazione Svizzera, visto il messaggio del Consiglio federale del 1, decreta:

I

La legge federaledel 18 marzo 19942sull'assicurazionemalattie ë modificata come segu e :

Art. 21 cp\7. 4

Äbrogato

/in. 22a (nuo\70) Dati di base 1La Confederazione elabora le basi statistiche necessarieper valutare gli effetti e il funzionamentodella presente legge e per vigilare sulla sua esecuzionee suI suo a- dempimento. 2La Confederazione rileva presso gli assicuratori, i fornitori di prestazioni e la popo- lazione i dati necessari per adempiere il capoverso l. In particolare i fonlitori di pre- stazioni devono comunicare alle competenti autoritä federali i dati di cui necessitano per vigilare sull'applicazione delle disposizioni della presente legge relative all'eco- nomicitä e alla qualitä delle prestazioni. Le persone fisiche e giuridiche interpeIIate sono tenute a dare le informazioni richieste. I dati devono essere messi a disposizio- ne gratuitamente. 3La Confederazione mette a disposizione dei Cantoni, degli assicuratori e delle isti- tuzioni menzionate nell'articolo 84a i dati utilizzati per scopi di vigilanza o di altro carattere amministrativo in forma non anonima. 4L'anonimato degli assicurati deve essere garantitoin ogni caso. Il Consiglio federd- le emana prescrizioni suI relativo flusso di dati.

IFF 2004 ... 2RS 832.10

Art. 25 cpv. 2 lett. afrase introduttiva, e ed /

2 Queste prestazioni comprendono:

a. gli esami, le terapie e le cure dispensati ambulatorialmente, al domicilio del pa- ziente, in ospedale o in una casa di cura: e. la degenza in ospedale; f. Ab rogata

Art. 29 cp\7.2 lett. b

2 Quest’ultime comprendono:

b. il parto a domicilio o all’ospedale, come pure l’assistenza del medico o della levatrice.

Art. 35 cp\1. 2 lett. i Äbrogata

Art. 39 cp\7. 1 tett. d, 2 - 6 (nIro\7i) 1Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati a fornire le prestazioni assicurate obbligatoriamente ai sensi della presen- te legge se: d. corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero ap- prontata da uno o piü Cantoni; 2 La pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero di cui al capoverso 1 lettera d deve riferirsi alla coperturadel fabbisogno di tuttele persone tenutead assi- curarsi in virtÜ della presente legge (art. 3) e considerare i flussi di pazienti tra i Can- toni. GII enti privati vanno inclusi adeguatamentenella pianificazione. I (_'antonisono tenuti ad approntareuna pianificazione comune neI settore della 3

nredicina altamente specializzata. Se non assolvono questo compito in tempo utile, il (-'onsiglio federale emana la pianificazione. 4 l,'elenco di cui al capoverso 1 letterae deve comprendere l’insieme degli ospedali del (_'antonenecessari per la copertura del fabbisogno e ai quali ë stato conferito un mandato di prestazioni; esso puö parimenti comprendere ospedali situati in altri Can- toni per i quali il Cantone ha concluso un accordo con uno o piÜ Cantoni oppure di- rettamentecon I'ospedale stesso. I Cantoni possono porre condizioni all'assegnazio- ne di mandati di prestazioni. 5 11Consiglio federale puÖ emanare principi uniformi di carattere generale per la pianificazione, nella misura in cui questo ë necessario all'allestimentocomune delle pianificazioni da parte di piÜ Cantoni. Esso sente dapprima i Cantoni. 6 Le disposizioni riguardanti I'autorizzazione(cpv. 1), la pianificazione (cpv. 2 e 3) e I'approntamento di elenchi (cpv. 4) si applicano per analogia agli stabilimenti che di-

2

spensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura).

Art. 41 cpv. 1 terzo periodo, 2 lett. b e 3 ... In caso di cura ospedaliera, I'assicuratore deve assumere al massimo i costi se- 1

condo la tariffa applicata negli ospedali che figurano nell'elenco del Cantone di do- nricilio dell'assicurato. 2Se, per motivi d'ordine medico, I'assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazio- ni, la rimunerazione ë calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fonritore di prestazioni. Sono consideratimotivi d'ordine medico i casi d'urgenzae quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate: b. negli ospedali che figurano nell'elenco del Cantone di domicilio dell'assicurato, se si tratta di cura ospedaliera. 3in caso di cura ospedaliera, per motivi d'ordine medico, in un ospedale situato fuori daI Cantone di domicilio, quest'ultimo rimunera la parte dovuta ai sensi dell'articolo 49

Art. 47 cp\7. 2 2Se non esiste alcuna convenzione tariffale per la cura ambulatoriale di un assicura- to fornita fuori da un contratto di autorizzazione ai sensi dell'articolo 35a oppure per la cura ospedalieradi un assicuratofuori daI suo Cantonedi domicilio,il govenro del Cantone in cui il fornitore di prestazioni ë installato in modo permanente stabili- sce la tariffa.

,4rf. 49 Convenzioni tariffali con gli ospedali 1Per la rimunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza ospedaliera(art. 39), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Tali importi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Queste ultime sono concordate dalle parti alla convenzione. Se i partner tariffali non si accordano, Ie strutture sono stabilite daI Consiglio federale. 2 Le parti contraenti possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensi fatturateseparatamente. 3 Le rimunerazioni di cui ai capoversi l e 2 sono assunteper metä dall'assicuratoree per I'altra metä daI Cantone di domicilio dell'assicurato. Il Cantone di domicilio ver- sa la sua parte direttamente all'ospedale. Le rimunerazioni non possono contenere costi di formazione e di ricerca. I Cantoni possono stabilire di finanziare separata- mente ulteriori settori. 4 in caso di degenza ospedaliera, la rimunerazione ë effettuata conformemente alla tariffa dell'ospedaleai sensi dei capoversi 1 - 3 finchë il paziente, secondo I'indica- zione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non ë piÜ soddisfatta, per la degenza ospedaliera ë applicabile la tariffa secondo I'articolo 50.

3

5 Con le rimunerazioni ai sensi dei capoversi 1 - 4 sono tacitate tutte le pretese del- I'ospedale riguardo le prestazioni secondo la presente legge.

6 Le parti alla convenzioneconcordanola rimunerazioneper il trattamentoambula-

toriale

7 Gli ospedali dispongonodi strumentidi gestioneadeguati;in particolare,tengono

secondo un metodo uniforme una contabilitä analitica e una statistica delle presta- zion i per calco]are i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le pro- prie prestazioni. Questi strumenticontengonoin special modo tutti i dati necessari per valutare I'economicitä, per effettuarecomparazioni tra ospedali, per la tariffazio- ne e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti. Il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni. 8 I governi cantonali e, in caso di bisogno, iI Consiglio federale ordinano compara- zioni tra ospedali. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire i documenti necessari. Se il confronto dimostra che i costi di un ospedale sono sensibilmente superiori a quelli di ospedali comparabili o se i documenti presentati da un ospedale sono insufficienti, gli assicuratori possono denunciarela convenzione secondo I'articolo 46 capoverso 5 e chiedereall'autoritäche approva(art. 46 cpv. 4) di ridurre le tariffe in misura ade- guata

Art. 50 Convenzioni tariffali con le case di cura Per la degenzain casa di cura (art. 39 cpv. 6), I'assicuratoreassume le stessepresta- zioni previste in caso di cura ambulatorialee a domicilio. Puö convenire con la casa di cura rimunerazioni forfettarie.L'articolo 49 capoversi 7 e 8 ë applicabileper ana- logia

Art. 51cp\7.1 1Quale strumento di gestione delle finanze, il Cantone puö fissare un importo com- plessivo pcr il finanziamento degli ospedali o delle case di cura. Ë fatta salva la ri- partizione dei costi secondo I'articolo49 capoverso 3.

Art. 53 cp\7.1 1Contro le decisioni del governo cantonaleai sensi degli articoli 39, 45, 46 capover- so 4, 47, 48 capoversi 1-3, 49 capoverso 8, 51, 54 e 55 puÖ essere interpostoricorso a1 Consiglio federale.

/4rI. 79a (nuo\?o) Diritto di regresso del Cantone di domicilio Il diritto di regresso secondo I'articolo 72 LPGA3 si applica per analogia al Cantone di domicilio per le rimunerazioni che esso ha versato ai sensi degli articoli 41 capo- verso 3 e 49 capoverso 3. Il Consiglio federalepuö emanare disposizioni dettagliate.

3 RS 830.1

4

Art. 84a cp\p. 1 tett. f 1 Purchë nessun interesse privato preponderantevi si opponga, gli organi incaricati di applicare la presente legge, nonchë di controllarne o sorvegliarne I'esecuzione possonocomunicare i dati,in derogaall'articolo 33LPGA: f. alle competenti autoritä cantonali, qualora i dati rientrino neI campo d'applica- zione dell'articolo 22a e siano necessari per la pianificazione degli ospedali e delle case di cura e per I'esame delle tariffe.

Art. 104a cp\7. 2

2 Fintanto che i costi delle prestazioni delle case di cura non sono stabiliti secondo un metodouniforme (art. 49 cpv. 7 e art. 50), il DipartimentopuÖ fissare mediante ordinanza in che misura queste prestazioni devono essere rimunerate.

11

Disposizioni transitorie 1Le pianificazioni e gli elenchi cantonalidevono adempiere i requisiti di cui all'arti- colo 39 entro un anno dall'entrata in vigore della presente modifica. La prima piani- ficazione secondo I'articolo 39 capoverso 3 deve essere conclusa entro la fine del

2006 e realizzata entro tre anni.

2 ll Consiglio federale determina il momento in cui gli importi forfettari che si rifan- no alle prestazioni secondo I'articolo 49 capoverso 1 devono basarsi su struttureuni- formi a livello nazionale. L'introduzione puö awenire a tappe. 3 Con I'entrata in vigore della presentemodifica, la parte degli assicuratori e dei Cantoni alle rimunerazioni di cui all'articolo 49 capoverso 3, negli ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico, ë adeguata, a dipendenza delle loro parti rispettive al momento dell'entrata in vigore, in modo da raggiungere la metä delle suddette rimu- nerazioni il terzo anno. La differenza tra la parte attuale e la parte corrispondente al- la metä delle rimunerazioni 6 ridotta di un terzo il primo anno e di due terzi il secon- do anno dopo l’entrata in vigore. L’inclusione dei costi d'investimentodi ospedali pubblici o sovvenzionati dall'entepubblico neI calcolo delle tariffe avviene mediante I'introduzione di importi forfettari che si rifanno alle prestazioni e che si basano su struttureuniformi a livello nazionale. 11Consiglio federaledeterminain che modo gli investimenti effettuati prima dell'entratain vigore della presentemodifica posso- no essere inclusi neI calcolo delle tariffe. 4 Negli ospedali che finora non sono stati sovvenzionati i Cantoni sono tenuti ad as- sumere la loro parte alle rimunerazioni secondo I'articolo 49 capoverso 3, includen- do i costi d'investimento, entro due anni dall'entratain vigore della presente modifi- ca 5ll Consiglio federale propone, entro 3 anni dall’entrata in vigore della presentemo- difica, una revisione della legge che preveda il passaggio a un sistema di finanzia- mento monistico, in modo che i fornitori di prestazioni siano confrontatia un solo agente pagante.

5

111

1La presente legge sottostä aI referendum facoltativo. 2Qualora il termine di referendumsia scaduto inutilizzato, entra in vigore il IQ gen- naio 2006 o il 1'’ gennaio dell'anno successivo alla sua accettazione in votazione po- polare.

Revisione parziale della leggefederale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie

Parte Managed care

Rapporto esplicativo

Introduzione

1 Parte generale

1.1 Situazione iniziale

Giä neI 1989, ancora sotto il regime della vecchia legge federale deI 13 giugno 1911 sull’assicurazione contro le malattie e gli infortuni (LAMI), il Consiglio federale a- veva posto le basi per introdurre a titolo sperimenta le forme particolari d’assicurazione modificando l’Ordinanza V del 2 febbraio 1965 sull’assicurazione contro le malattie concernente il riconoscimento delle casse malati e delle federazio- ni di riassicurazione come pure la loro sicurezza finanziaria (RU 1990 21), neI frat- tempo abrogata. Gli articoli 23 e segg. stabilivano che l’assicuratore, oltre a quella ordinaria, potesse praticare assicurazioni che affidassero la cura degli assicurati uni- camente a fornitori di prestazioni selezionati (assicurazione con scelta limitata del medico) oppure che concedesserouna riduzione del premio qualora gli assicurati non avessero fatto ricorso alle prestazioni durante un intero anno civile (assicurazio- ne bonus). Queste offerte erano subordinate ad approvazione e a una serie di condi- zioni concernentiun’analisi scientificaparallela. In una ricerca su vasta scala, sfo- ciata in dettagliatirapporti, vennero analizzati il comportamentodegli assicurati e dei fonritori di prestazioni nonchë gli effetti di questi modelli sui costi (v. al riguar- do Baur Rita, Hunger Wolfgang, Kämpf Klaus, Stock Klaus – Prognos AG, Evatua- tion neuer Formen der Krankenversicherung, sintesi, Berna 1998). NeI suo messaggio del 6 novembre 1991 sulla revisione dell’assicurazione malattia (FF 1992 1 65, in particolare 74) il Consiglio federale propose, auspicando di poter cost contenere i costi, di ancorare definitivamente le forme particolari d’assicurazione neI nuovo diritto. Con l’entrata in vigore della Legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10) vennero cosi poste le basi legali per le forme particolari d’assicurazione. Ai sensi dell’articolo 41 capover- so 4 LAMal, l’assicurato puö, d’intesa con l’assicuratore, ]imitare la propria scelta deI fornitore di prestazioni. L’assicuratore sceglie i fornitori di prestazioni mirando ad una copertura sanitaria meno costosa. L’assicuratore deve allora assumere solo i costi delleprestazionieffettuateo prescritteda questifornitori di prestazioni.Agli assicurati che optano per questo modello, l’assicuratore puÖ offrire un premio ridot- to rispetto a quello praticato nell’assicurazione ordinaria (art. 62 cpv. 1 LAMa 1). I- noltre il Consiglio federalepuÖ sopprimerela partecipazioneai costi se la stessari- sulta inappropriata (art. 64 cpv. 6 lett. c LAMal). In virtü di queste disposizioni, in breve tempo vennero elaboratediverse forme par- ticolari d’assicurazione.Nella maggiorparte dei casi, gli assicuratoripropongono il modello del medico di famiglia o i cosiddetti HMO (Health Maintenance Organiza- tions). Piü rari, invece,sono i modellicon listedi medici,in cui vengonoesclusi quelli piÜ cari. Gli HMO non sono altro che studi collettivi dove i medici lavorano come dipendenti. Di solito questi medici percepiscono uno stipendio fisso, mentre i medici con funzioni dirigenziali ricevono anche un bonus, a titolo di partecipazione agli utili. Il modello deI medico di famiglia ë invece scelto dall’assicurato su un e- lenco stilato dall’assicuratore. In entrambi i modelli l’assicurato deve rivolgersi, tranne in caso di urgenza, all’HMO o al medico di famiglia scelto, i quali fungono anche da “gatekeeper”. Nei modelli assicurativi con lista di medici (Preferred Pro-

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vider Organization/PPO), gli assicurati scelgono il fornitore di prestazioni da una li- sta aggiornata ogni anno dall’assicuratore malattia. Per compilarla vengono presi in considerazione soltanto i medici i cui costi si situano nella media cantonale della ca- tegoria in questione. In questo modello non vi ë “gatekeeping“ e i fonlitori di pre- stazioni non si assumono nessuna responsabilitä budgetaria, bensi vengono rimune- rati in base alla singolaprestazione. Dopo la spinta iniziale delle forme particolari d’assicurazione, in parte dovuta all’aumento dei premi LAMal e in parte alle molteplici offerte degli assicuratori, og- gi si assiste a un loro ristagno. NeI 1999 e neI 2000 iI numero di nuovi contratti per modelli del medico di famiglia ha conosciuto una netta flessione, mentre alcuni HMO hanno cessato l’attivitä. Inoltre, diversi assicuratori propongono ora unica- mente modelli cosiddettilight che contengono solo pochi elementidella managed care

DeI resto, l’analisi degli effetti LAMal (Ufficio federale delle assicurazioni sociali: Analisi degli effetti della LAMAL, rapporto di sintesi; Berna 2001; d/f, p. 124/125) ha dimostrato che in Svizzera le forme particolari d’assicurazione non raccolgono molto consensi. Gli assicurati sembrano poco propensi a voler limitare la propria li- bertä di scelta riguardo ai fornitori di prestazioni. DaI canto loro, anche gli assicura- tori hanno sfruttatopoco lo spazio concesso dalla LAMal per istituire modell1 ma- naged care. Per promuoverli ë dunque indispensabile rafforzare gli incentivi.

1.2 Seconda revisione LAMal

NeI messaggio del 18 settembre 2000 sulla seconda revisione della LAMal (FF 2001 63 1, in particolare 673), il Consiglio federale proponeva di introdurre per gli assicu- ratori l’obbligo di offrire neI loro territorio d’attivitä almeno una forma particolare d’assicurazione. In questo modo si voleva aumentarel’offerta di forme particolari d’assicurazione con scelta limitata del fornitore di prestazioni e permettereagli assi- curati di adottare un comportamento attento ai costi e optare per una limitazrone nel- la scelta del fornitore di prestazioni. A questo proposito il Consiglio federale aveva tuttavia precisato che tale limitazione dipendeva innanzitutto dalla disponibilitä dei fornitori di prestazioni a stipulare un maggior numero di convenzioni con gli assicu- ratori malattia. Il cambiamento di altre condizioni quadro per rapporto al promuo- vimento dei madelli managed care non ë stato proposto. Nei dibattiti parlamentari la proposta venne accolta favorevolmente, ma – anche in vista della parziale soppressione dell’obbligo di contrarre – si richiese una maggior promozione dei modelli managedcare. Ne scatud l’introduzione di un modellode- nominato «rete d’assistenza integrata». Queste reti rientrano neI concetto di mana- ged care poichë offrono una copertura sanitaria uniforme e completache comprende l’intera catena terapeutica. In queste reti il “gatekeeping“ ha un ’importanza conside- revole. L’assicurato si rivolge semprein primo luogo al medico di famigliadellarete scelto, il quale, se necessario, lo indirizza verso altri membri associati. Nelle reti d’assistenza integrate i fornitori di prestazioni si assumono la responsabilitä finan- ziaria degli assicurati di cui si occupano (responsabilitä budgetaria) entro i limiti stabiliti neI contratto.Questa forma particolare d’assicurazione poggia dunque su una collaborazione, ampiamente disciplinata per contratto, tra un gruppo di fornitori di prestazioni e un assicuratore. Gli assicuratori malattia avrebbero avuto l’obbligo di proporre questotipo di forme assicurativecon responsabilitäbudgetariae un nu-

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mero limitato di fornitori di prestazioni. II Consiglio federale avrebbe potuto auto- rizzare delle eccezioni, ad esempioper le regioni di campagna. Dopo l’approvazione da parte del Consiglio degli Stati nella seduta del 16 dicembre 2003 delle proposte della Conferenza di conciliazione, la seconda revisione della LAMal venne tuttavia respinta daI Consiglio nazionale nella seduta del 17 dicembre 2003. A tre anni dall’inizio dei dibattiti in Parlamento, l’avamprogetto veniva boc- ciato .

1.3 Proposte di riforme da parte di esperti

Durante la seduta speciale del 22 maggio 2002 sull’assicurazione sociale malattie, iI Consiglio federale giunse alla conclusione che la LAMal aveva dato, complessiva- mente, buoni risultati, ma che, tuttavia, occorreva rafforzare le misure per il conte- nimento dei costi e riformare progressivamente l’assicurazione malattie. Il Consiglio federale incaricÖ il Dipartimento federale dell’interno (DFI), tra l’altro, di sottopor- gli delle proposte su1 modo d’incoraggiare la diffusione dei modelli managed care con sistemi incitativi appropriati. In questo contesto, chiese di esaminare in che mo- do le condizioni quadro dovessero essere modificate per rendere piü interessanti questi modelli agli occhi di assicuratori, fornitori di prestazioni e assicurati. Questi lavori avrebbero dovuto creare le basi per una terza revisione parziale della LAMal. Il DFI incaricÖ dunque un gruppo di lavoro, diretto daI dott. iur. Markus Moser, di elaborare una serie di scenari. Facevano parte del gruppo gli assicuratori malattia svizzeri (santësuisse), 1aConferenza dei direttori cantonali della sanitä (oggi: Confe- renza svizzera delle direttrici e dei direttori cantonali della sanitä), la Federazione dei medici svizzeri (FMH), la Medix Management AG, H+ Gli Ospedali Svizzeri, iI circolo di qualitä medici-farmacisti del canton Friburgo e l’Ufficio federale delle as- sicurazioni sociali (UFAS). Tenendo conto dei criteri formulati neI mandato, l’esperto ha riassunto le principali tappe della riforma. Questi i principi di fondo: Anzichë parlare di forme particolari d’assicurazione con scelta limitata dei fornito- ri di prestazioni ë preferibile utilizzare il termine di “modello d’assistenza integra- to”. La nuova designazione evidenzierä meglio la specificitä della copertura sani- taria

Ë necessario creare incentivi efficaci e lasciare agli attori un ampio spazio di ma- novra per l’organizzazione concreta. In questo senso non sono previsti obblighi në per g1i assicurati (affiliazione) në per gli assicuratori/ fornitori di prestazioni(of- ferta) Questi gli elementi previsti per realizzare l’obiettivo di promozione della managed care - Contratto tra assicuratori e un gruppo di fornitori di prestazioni In linea di massima, per garantire il coordinamento di tutta l’assistenza agli assicu- rati, i fornitori di prestazioni devono associarsi. Per lasciare il piü ampio spazio di manovra sia daI lato dell’offerta che da quello della domanda di modelli d’assistenza, i punti piÜ importanti della collaborazione tra assicuratori e fornitori di prestazioni vanno disciplinati per contratto. Questi punti riguardano in partico- lare la corresponsabilitä economica dei fornitori di prestazioni (in che misura Ia re-

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te d’assistenza integrata si assume la responsabilitä budgetaria) e le disposizioni sulla rimunerazione e sulla qualitä delle prestazioni fornite. Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni che partecipano al modello d'assistenza possono stabilire per contratto che la rimunerazione venga versata ai fornitori di prestazioni quale gruppo (relazione verso l’esterno). Questi possono poi regolare tra di loro la suddivisione dell’importo in questione (relazione verso l’interno). Per le prestazioni che non possono essere fornite neI quadro del modello d’assistenza, i fornitori associati hanno diritto di stipulare contratti con altri fonri- tori di prestazioni e di regolamentare la rimunerazione, per contratto, direttamente con loro. Non ë lecito stralciareprestazionidaI catalogoprevisto per legge. Le prestazioni che superano quanto garantito dall’assicurazione obbligatoria delle cu- re medico-sanitarie devono invece poter essere inserite in un modello d’assistenza. Se nella convenzione tariffale si pattuisce un budget prospettivo, i Cantoni devono poter parteciparealla conclusione dell’accordo di capitazione. 1 sussidi cantonali per le cure ospedaliere possono essere inclusi neI budget in nrodo prospettivo me- diante un accordo con il Cantone. Disposizioni per gti assicurati Contrariamenteal diritto vigente, nei modelli d’assistenza integratisi deve poter pattuireliberamentecon gli assicuratil’inizio e la fine dell’affiliazione.11gruppo d’esperti respinge la prescrizione agli assicurati di una durata minima d’affiliazione nei modelli d’assistenza integrati, senza tuttavia escludere questa possibilitä. Di conseguenza,un’eventuale durata minima o un premio di fedeltä per il cliente devono essere oggetto di un contratto tra l’assicuratore e l’assicurato. Incentivi frnanziari Gli elementi di riforma proposti dagli esperti si orientano in molti casi verso i pos- sibili incentivi. Per quanto riguarda gli incentivi finanziari per gli assicurati, ven- gono proposte, tra l’altro, le seguentiregole per le reti d’assistenza integrate: A fine anno gli assicuratori possono concedere agli assicurati riduzioni sui premi e rimborsi a fine anno. Un’aliquota percentuale inferiore a quella prevista dall’assicurazione obbligato- ria delle cure medico-sanitarie dovrä rendere i modelli d’assistenza integrati piü interessanti per chi ë confrontato a terapie onerose. Gli assicuratori devono godere di un ampio spazio di manovra per quanto ri- guarda la suddivisione in regioni di premi per i modelli d’assistenza integrati (es. premi unitari a prescindere da confini regionali o cantonali). Per coloro che hanno diritto a una riduzione dei premi, l’incentivo finanziario viene mantenuto: la riduzione continua ad essere calcolata sui premi del modello di base anche per gli assicurati che hanno scelto una rete d’assistenza integrata. Per gli assicurati che violano le disposizioni vigenti ne1 modello d’assistenza, il rapporto peritale ritiene indicata quale sanzione la perdita dei vantaggi finanziari. Considerato che gli assicurati continuano ad avere diritto a tutte le prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie, il rifiuto delle presta- zioni risulterebbe sproporzionato.

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Condizioni quadro L’esperto ha individuato diverse condizioni quadro che producono effetti incenti- vanti o inibitori sull’evoluzionedei modelli particolari d’assistenza,ma che si si- tuano al di fuori del pacchetto di riforme managed care: Ë probabile che l’allentamento o la soppressione dell’obbligo di contrarre indur- rebbe maggiormentei fornitori di prestazioni ad associarsi in modelli particolari d’assicurazione. L’attuale finanziamento ospedaliero limiterebbe il potenziale della rete d’assistenza integrata, poichë i risparmi in quest’ambito produrrebbero effetti soltanto sulle tariffe dell’assicurazione malattia, e non sui costi ospedalieri glo- bali Altro ostacolo insito neI sistema all’innovazione neI settoredella managed care: la compensazione dei rischi tiene conto soltanto dei fattori etä e sesso, ma non dell’onere di malattia del collettivo di assicurati. I modelli managed care posso- no ridurrc i costi specialmenteneI caso di assicurati con spese di malattia elevate (malattie complesse e/o croniche, diagnosi plurime). Nessun assicuratore vorrä perÖ elaborare e proporre un’offerta particolarmente interessanteper questa ca- tegoria di assicurati. Ë stato inoltre osservato che, soprattutto nell’ambito dei lavori preparatori, della valutazione e della ricerca, c’ë bisogno di un quadro che non si limiti agli assicu- ratori e ai modelli.

1.4 Obiettivi politici

Secondo l’analisi degli effetti LAMal, svolta daI 1996 al 2000, l’attuale legge sull’assicurazione malattie ë riuscita a realizzare gli obiettivi perseguiti daI legislato- re a ]ivello di prestazioni e di sistema (catalogo delle prestazioni completo, assicura- zione obbligatoria, con pluralitädi casse e premio unitario), ma ha ancora evidenti lacune per quanto riguarda gli strumenti per il contenimento dei costi. Pertanto, neI messaggio sulla seconda revisione della LAMal, il Consiglio federaleha voluto con- centrarsi sull’ottimizzazione del sistema: i principi ancorati nella LAMal dovrebbero essere attuati con maggior coerenza, senza tuttavia essere rimessa in questione da un cambiamento del sistema. Su questa strategia c’ë un largo consenso. Come si ë detto, in Svizzera i modelli managed care hanno un’importanza limitata daI profilo della politica sanitaria, ma ë lecito pensare che la crescentepressione dei costi e gli ulteriori aumenti dei premi li porteranno sempre piü al centro de]]’attenzione. In queste circostanze ë indispensabile promuovere forme particolari d’assicurazione se si vogliono migliorare il contenimentodei costi e incrementare l’efficienza, mantenendo neI contempo la qualitä delle cure. Per una copertura sani- taria di alto livello qualitativo che rispetti il principio di economicitä, le forme parti- colari d’assicurazione piü appropriatesono quelle dove, in primo luogo, i pazienti sono accompagnati e assistiti durante l’intero processo di diagnosi e di cura e, in se- condo luogo, dove gli assicuratori e i fornitori di prestazioni vengono coinvolti nella responsabilitä finanziaria di tutta la catena terapeutica. In tal senso il Consiglio fede- rale si riallaccia alle proposte discusse neI quadro della seconda revisione della LAMal completandolecon elementiscaturiti dai lavori preliminari per la terza.

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2 Linee direttrici del progetto

2.1 Obiettivi

I modelli managed care devono rimanere un’altenrativa alla forma classica d’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. In altre parole, non si im- porrä agli assicurati di affiliarsi a un modello managedcare; per il buon funziona- mento dei modelli ë indispensabile che l’assicurato possa aderirvi facoltativamente, che percepisca la gestione delle cure come servizio benvoluto e non come una limi- tazione delle libertä di scelta di cui gode oggi. Parimenti, non si vuole imporre ai fornitori di prestazioni una collaborazione con le reti d’assistenza. In effetti, la qua- ]itä dei modelli managed care dir)ende in gran parte dallo scambio di esperienze dei fornitori di prestazioni che partecipano ai cosiddetti circoli di qualitä. Obbligare tutti i fornitori di prestazioni a collaborare finirebbe per privare questi circoli della base di fiducia necessaria. Nella seconda revisione della LAMal il Consiglio federale aveva chiesto che tutti gli assicuratori fossero tenuti ad offrire su tutto il territorio almeno una forma particola- re d’assicurazione con sceIta limitata dei fornitori di prestazioni. Si tratta, perÖ, di un obbligo unilaterale degIi assicuratori che non produce il risultato auspicato: da un lato, gli assicuratori sono fortemente penalizzati nei negoziati con i fornitori di pre- stazioni perchë, diversamente da questi ultimi, sono costretti a stipulare un contratto; dall’altro non vi ë nessuna garanzia che vengano effettivamenteproposti modelli managed care di qualitä. Il Consiglio federale perciÖ, su questo punto, ha cambiato strategiae ora non intende piÜ obbligare gli assicuratori ad offrire questi modelli. In effetti, qualsiasi obbligo a collaborare in modelli managed care contraddice la lore ragion d’essere e, anzi, potrebbe addiritturascreditarli. L’obbligatorietä finisce per inibire gli effetti incentivanti e, dunque, i necessari cambiamenti di comportamento. Il (_'onsiglio federale propone pertanto di prescindere da obblighi di legge per tutti coloro che partecipano ai modelli managed care; ritiene che il principio di volonta- rietä e di libertä contrattuale, unitamente a incentivi piÜ forti, sia il mezzo piÜ ido- neo per promuovere questi modelli. Gli accordi stipulati tra le parti in causa non de- vono esserlo in base a vincoli di legge, bensi in virtÜ della libera concorrenza. Il mode110managed care, attraverso la collaborazione di tutte le parti in causa, si prefigge di conseguire un’elevata qualitä delle cure e di sfruttare le risorse disponi- bili con la massima efficacia. L’elevato livello qualitativo delle cure va raggiunto at- traverso una maggior collaborazione dei fornitori di prestazioni e accordi speciali te- si a garantire la qualitä. Non bisogna prendere in considerazione soltanto gli incenti- vi finanziari; occorre anche incoraggiare la fiducia in questi modelli assicurativi e in particolarenella loro qualitä. Gli assicurati devono sapere che, proprio per questi modelli, vengono garantiti principi quali una copertura sanitaria completa, l’assunzione delle cure successive e la qualitä delle prestazioni. Grazie al livello qualitativo delle cure, che si auspica elevato, questi modelli diventeranno interessan- ti non soltantoper gli assicurati, ma anche per i fornitori di prestazioni. Un altro in- centivo per gli assicurati ë la possibilitä di ottenere,in base ai risparmi effettivamen- te conseguiti, non solo riduzioni sui premi, ma anche rimborsi.

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2.2 Ulteriori punti della revisione

Medicamenti importanti per curare matattie rare (orphan drugs) In molti casi i medicamenti importanti per curare malattie rare non sono registrati in Svizzera perchë, per le ditte farmaceutiche, su un mercato di piccola entitä come quello svizzero la registrazione non ë interessantedaI profilo economico. La regi- strazione ë perÖ necessaria per far figurare il farmaco nell’elenco delle specialitä farmaceutichee dei medicamenticonfezionati, con l’indicazione dei prezzi (elenco delle specialitä; art. 52 cpv. 1 lett. b LAMal). Questo elenco precisa quali medica- menti sono rimborsati dall’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie. Si verifica cosi una situazione paradossale: l’assicurazione obbligatoria delle eure me- dico-sanitarie non rimborsa i medicamenti ai pazienti che soffrono di malattie rare, vale a dire un gruppo di persone partico]armentesvantaggiatee dunqueda tute]are di conseguenza.Dopo aver riconosciutoche il principale ostacoIo per iI rimborso dei cosiddetti medicamenti orfani (orphan drugs) consiste nell’omologazione per il mercato svizzero, con l’articolo 14 capoverso I lettera f della legge federale deI 15 dicembre 2000 sui medicamenti e i dispositivi medici (LATer; RS 812.21, in vigore daI 1.1.2002) venne prevista una procedura semplificata di omologazione per medi- camenti importanti per malattie rare (medicamenti orfani; messaggio del Consiglio federale del 1'’ marzo 1999, FF 1999 2959). Ë opportuno dunque che queste dispo- sizioni semplificate di omologazione per i medicamenti orfani producano rapida- mente effetti sull’assicurazione sociale malattie. Il Consiglio federale propone dun- que di completare l’articolo 52 capoverso 1 lettera b LAMal affinchë l’elenco delle specialitä contenga anche medicamenti importanti per malattie rare.

Provvedimenti nell ’arnbito dei medicamenti Negli ultimi anni si sono affermate soprattutto due misure di contenimento dei costi neI settore dei medicamenti: l’obbligo di prescrivere i principi attivi anzichë un me- dicamentoe la consegna del medicamentomeno costoso. II Consiglio federalesi ë espresso a piÜ riprese a favore di una promozione dei medicamenti generici, ma al- trettanto sistematicamente si ë detto contrario a una sostituzione forzata. L’obbligo di prescrivere i principi attivi tange la libertä terapeuticadeI medico e pregiudica la sicurezza dei medicamenti e la fedeltä terapeutica (compliance) del pa- ziente. Forte della propria libertä terapeutica, iI medico decide, in base all’anamnesi deI paziente e alla diagnosi, la cura e iI medicamentopiÜ indicati. Giä oggi il medi- co, in virtÜ del diritto di sostituzione dell’articolo 52a LAMal, ha la possibilitä di la- sciar scegliere al farmacista il medicamento, se nulla vi si oppone daI punto di vista medico. 11medico, comunque, continua ad assumersi la responsabi]itä terapeutica. Le cose cambiano con la prescrizione obbligatoria dei principi attivi: in questo caso ë fondamentalmenteil farmacista a decidere, riferendosi esclusivamente alla deno- minazione del principio attivo secondo la ricetta medica, senza conoscere nei detta- gli l’anamnesi del paziente nÖ altre circostanze importanti per la terapia. Se al pa- ziente viene consegnato un medicamento inadeguato o a lui non familiare, cia puö compromettere il successo della terapia o addirittura ostacolarla. Se si cambia il me- dicamento in virtÜ dell’obbligo di sostituzione, a farne le spese ë la fedeltä terapeu- tica (compliance) , specialmente neI caso di persone anziane, affette da malattie plu- rime o croniche, sottoposte a terapie di lunga durata. Spesso, inoltre, i medicamenti

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con il medesimo principio attivo non presentanouna composizioneidentica, il che puÖ influenzare i loro effetti o causare complicazioni. Anche la galenica (presenta- zione del medicamento) puÖ essere differente. Per alcune malattie, comunque, il se- greto della terapia giusta ë l’esatto dosaggio. Rendere obbligatoria la prescrizione dei principi attivi, oltretutto, non comporta ri- sparmi. Su un totale di 7'400 medicamenti omologati suI mercato, 2'500 sono rim- borsati da11ecasse malati. 1l 60% ë tutelato da un brevetto, il 3% sono giä prodotti generici e per il 37% ovvero 900 medicamenti il brevetto ë scaduto. Tuttavia, soltan- to il 10% ovvero circa 250 medicamenti con brevetto scaduto entrano effettivamente in competizione con i prodotti generici. Addirittura, il potenziale rimane limitato an- che qualora (in teoria) tutti i medicamenti con brevetto scaduto fossero sostituiti con prodotti generici. Si ë infatti constatato che i medicamenti da tempo suI mercato, a basso prezzo e non ancora superati vengono via via sostituiti con medicanrentinuo- vi, migliori, ma nella maggior parte dei casi piü cari. Nemmeno la prescrizione ob- bligatoria dei principi attivi impedirä questo ricambio. Per considerazioni d’ordine economico, l’obbligo di prescrivere il medicamento meno costoso sarebbe problematico. In effetti, con i medicamenti meno costosi vie- ne a crearsi, per ciascun segmento del mercato, una situazione di monopolio a corto termine: soltanto il produttore che offre i medicamenti meno cari puö vendere il proprio prodotto a carico dell’assicurazione sociale malattie, garantendosi cosi un monopolio. Trovandosi in questa situazione puÖ aumentare i prezzi finchë un altro produttore riuscirä a superare Ie barriere di mercato e proporre un prodotto simile ad un prezzo inferiore. A lungo andare, tuttavia, questa politica dei produttori di vende- re a prezzi sernprepiÜ bassi finisce per ritorcersi contro di loro. In un modelloche puntaa ridurre il piü possibilei costi di produzionee a conseguirea breve termine un utile massimo attraverso una situazione di monopolio, ci si chiede se sia possibile fare una pianificazione a lungo termine. Ë pia probabile, invece, che si tenda a smantellare l’innovazione, limitando la qualitä al minimo necessario. In questo progetto il Consiglio federale si limita quindi a riprendere i provvedimenti proposti per i medicamenti neI quadro della seconda revisione della LAMal e a pro- porre, in piü, un complementodellaregolamentazionein merito alla concessionedi riduzioni, anch’esse spesso in relazione con i medicamenti. La questione sulle im- portazioni parallele, spesso sollevata, non riguarda la LAMal ma iI diritto in materia di brevetti e la messa in commercio di un medicamento in Svizzera. L’articolo 14 capoverso 2 LATer prevede inoltre, a certe condizioni, una procedura semplificata per la messa in commercio di un medicamento giä omologato in Svizzera e che puö essere pure ottenuto all’estero. In relazione al progettosulla partecipazioneai costi, contenutoneI primo pacchetto di revisioni nell’assicurazione malattie, bisogna richiamare l’attenzione suI fatto che la differenziazione della partecipazione ai costi a livello d’ordinanza potrebbe pre- vedere una riduzione dell’aliquota percentuale per tutti i medicamentiil cui brevetto ë scaduto e non solo per i generici. In questo modo potrebbe essere contrastatala tendenzaa prescriverei prodottipiü nuovi e spesso anchepiü cari, nellamisura ill cui il vantaggio che deriva daI nuovo prodotto non ë determinante per la terapia. 11 presupposto ë perÖ che il paziente sia informato su questa possibilitä di scelta, come neI caso dei generici.

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3 Parte speciale: commento esplicativo alle singole di-

sposizioni

Ärticolo 41a capoversi l e 2 (nuovi) I capoversi l e 2 di questa disposizione corrispondono all’attuale articolo 41 capoverso4 LAMal.

Ärticolo 41a capoversi 3, 4 e 5 (nuovi) I capoversi 3, 4 e 5 di questa disposizione riassumono il tenore dei capoversi 2, 2bis e 3 dell’articolo 62 LAMal attualmentein vigore.

Articolo 41b (nuo\JO)Durata det rapporto d’assicurazione La persona assicurata che limita la propria libertä di scegliere i fornitori di presta- zioni assume una maggiore responsabilitä personale. Per questo motivo l’assicuratore puÖ concederle una riduzione dei premi oppure, ai sensi dell’articolo 64 capoverso 6 lettera c LAMal, rinunciare a riscuotere la partecipazione ai costi obbligatoria. Per evitare che in caso di malattia la persona assicurata rinunci alla maggiore responsabilitä personale e torni all’assicurazione ordinaria, l’assicuratore deve anche avere la possibilitä di vincolare a lungo termine gli assicurati, con il loro consenso, alla scelta di una forma particolare d’assicurazione. La stessa norma ë ap- plicabile in particolare anche alla forma d’assicurazione con franchigie opzionali conformemente all’articolo 41a capoverso 3 lettera a. L’assicuratore puÖ prevedere un rapporto assicurativo della durata massima di tre anni. Ë possibile cambiare assi- curatore prima della scadenza della durata concordata, ma soltanto se le condizioni di assicurazione subiscono cambiamenti essenziali. Se l’assicuratore aumenta, per esempio, la partecipazione ai costi, questo rappresenta un cambiamento essenziale delle condizioni di assicurazione. Non lo sono, invece, l’aumento del premio e la diminuzione della riduzione del premio o del rimborso. Se l’assicuratore, con il be- nestare dell’Ufficio federale della sanitä pubblica, aumenta i premi o riduce gli scon- ti, la persona assicurata non puÖ cambiare assicuratore nonostantei maggiori oneri finanziari. La durata massima del rapporto assicurativo ë di 3 anni, quindi non vi ë un vincolo contrattuale eccessivo della persona assicurata. L’assicuratore definisce le modalitä d’uscita e puÖ prevedere un’ulteriore possibilitä d’uscita della persona assicurata prima della scadenza del rapporto assicurativo. Dopo la scadenza della durata massima di tre anni sono di nuovo applicabili le disposizioni generali suI cambianrentod’assicuratoreai sensidell’articolo 7 LAMa1.

Ärticolo 41c capoverso1 (nuovo) Anche se la scelta degli assicurati e la partecipazione degli assicuratori e dei fornito- ri di prestazioni sono volontarie, le reti d’assistenza vanno disciplinate per legge. Queste reti sono quindi da considerare come una forma particolare d’assicurazione fondata su un contratto tra uno o piÜ assicuratori e un gruppo di fornitori di presta- zioni. E indispensabile che tutti i partner partecipino alla rete d’assistenza integrata per li- bera scelta. La libera scelta deve perÖ essere definita in obblighi contrattuali concre- ti. Gli obblighi saranno fondati su regole comuni che stabiliranno il tipo di collabo-

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razione. Queste regole contempleranno in particolare: il coinvolgimento di ciascun partner nella rete in rapporto alle sue competenze, l’accettazione e la definizione di regole comuni per l’assunzione dei costi nei confronti degli assicurati, la definizione di regole procedurali o di protocolli di terapia, l’aggregazione delle informazioni sui pazienti, l’istituzione di un organo di coordinamento e di un settore amministrativo strettamentelegato al funzionamento quotidiano della rete, provvedimenti interni per la garanzia della qualitä ed eventualmentel’accordo a valutazioni periodiche e- sterne, la formazione continua sistematica finalizzata al raggiungimento della qualitä ottimale in tutta la rete e quindi al conseguimento degli obiettivi e al miglioramento delle procedure. Si tratta dunque di stabilire un minimo di valori sui quali ciascuno possa fondare il proprio contributo alla rete. Solamente armonizzando queste condi- zioni poträ essere costruita una collaborazione coerente e duratura.

Articoto41c capoverso2 (nuovo) NeI settore ambulatoriale oggi la maggior parte dei fornitori di prestazioni viene ri- munerata per ogni singola prestazione. 11loro reddito dipende quindi daI volume di prestazioni fornite. Questa situazione li spinge a fornire piü prestazioni di quanto non sia necessario. Per questo la proposta prevede che i fornitori attivi in una rete d’assistenza assumano per contratto la responsabilitä finanziaria della copertura sa- nitaria degli assicurati da loro assistiti (responsabilitä budgetaria). Per principio, nel- le reti d’assistenza integrate le prestazioni sono rimunerate mediante “capitazione“, ma non sono escluse altre forme di rimunerazione come la tariffa oraria o anche la tariffa per singola prestazione in caso di prestazioni particolari. Quest’ultima ë indi- cata specialmente quando la rete non puÖ ragionevolmente assumere tutti i costi di determinateprestazioni (p. es. neI settore dei trapianti). Se le reti d’assistenza inte- grate dovessero sopportare l’intero rischio economico, allora assumerebberoil ruolo di assicuratori. Il rischio ë la base stessa dell’assicurazione, la sua giustificazione economica e la sua caratteristica giuridica. Inoltre, la partecipazione finanziaria dei fornitori di prestazioni ad una riduzione dei costi che essi stessi dovrebbero conse- guire rischierebbe di ridurre al minimo la prestazione sanitaria. La capitazione, daI latino “per capita“ (a testa) ë un forfait stabilitoin anticipoche g1i assicuratori malattia erogano periodicamente (solitamente una volta all’anno) al fornitore di prestazioni o a un gruppe di fornitori riuniti in una rete d’assistenza per ciascuna persona assicurata e per il complesso delle prestazioni. L’impollo ë versato indipendentemente daI fatto che la persona assicurata ricorra a prestazioni o no. Questa forma di rimunerazione si prefigge di arginare la crescita dei costi della salu- te e permetteagli assicuratori di controllaremeglio l’intensitä delle cure dei propri assicurati e in particolar modo i costi che ne derivano. Per il fornitore di prestazioni, l’incentivo ad operare con la massima efficienza, evitando in particolare provvedi- menti inutili eI o costosi, ë direttamenteproporzionale al rischio finanziario soppor- tato. La rimunerazione mediante capitazione comporta inoltre una radicale modifica del rapporto tra fornitori di prestazioni e pazienti. In generale, oggi il paziente si ri- volge al medico quando ë giä ammalato: il medico puö quindi solo reagire. 11nuovo sistema di rimunerazione invece prevede per il fornitore di prestazioni associato a una rete d’assistenza integrata un ruolo proattivo: questi ha infatti un interessemate- riale a preservare il buono stato di salute dei propri pazienti e dunque a privilegiare la prevenzione rispetto alla terapia.

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La responsabilitä budgetaria deve estendersi a tutte le prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. I modelli d’assistenza integrata prevedono un sistemauniformee completolungotuttala catenaterapeutica. L’obiettivoë di rendere tutti gli operatori di questa catena finanziariamente responsabili della coper- tura sanitaria.

Ärticolo 41c capoverso 3 (num70) In questo senso, le reti d’assistenza integrate devono anche offrire tutte le prestazio- ni che possono essere fornite a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure me- dico-sanitarie, sia neI settore ambulatoriale che in quello ospedaliero, cioë tutte le prestazionidi cui agli articoli 25 - 31 LAMal. Non sono leciti stralci al catalogo previsto dalla legge, ma ë consentito offrire prestazioni supplementari. Si tratta del resto di prestazioni di gestionedelle cure (p. es. prestazioni in relazione alla gestione dei casi, quando non si tratti di prestazionidell’assicurazioneobbligatoriadelle cure medico-sanitarie oppure quando a fornirle non siano i fornitori di prestazioni ai sen- si della LAMal), ma anche di prestazioni di sostegno alla gestione delle cure, ad e- sempio la consulenza sanitaria. L’assicuratore e i fornitori di prestazioni sono tenuti a definire in anticipo, neI contratto, le prestazioni supplementari, le quali possono rappresentare per gli assicurati altrettanti incentivi ad affiliarsi a una rete d’assistenza integrata. Debbono tuttavia costituire parte integrante di eure appropria- te e complete. In tal modo si eviterä che, attraverso le prestazioni offerte, 1e reti d’assistenza operino una selezione dei rischi. E possibile ritenere che tutte le prestazioni ai sensi della LAMal verranno fornite all’interno della rete d’assistenza, ma anche che talune saranno scorporate e quindi “acquistate“ dalla rete d’assistenza stessa. Si pensi, in particolare, alle prestazioni ospedaliere. I fornitori di prestazioni associati possono “acquistare“ una prestazione esterna e concordarne la rimunerazione con il fornitore senza coinvolgere l’assicuratore. Al riguardo non si scarta l’ipotesi di una clausola di esclusiva, in quanto per le prestazioni che la rete d’assistenza integrata non puÖ fornire si prefigu- ra la necessitä di appaltarle di preferenza a determinati fornitori. Questi contratti possono contenere pure disposizioni relative alla collaborazione, alla garanzia della qualitä e allo scambio dei dati delle terapie.

Articolo 41c capoverso4 (nuovo) 11 Consiglio federale disciplina le modalitä esatte della rete d’assistenza integrata. Disciplina la riscossione dell’aliquota percentuale e della franchigia, il calcoIo dei premi e in particolare la loro riduzione massima.

Ärticolo 52 capoverso 1 tettera b e capoverso 4 (nuovo) Al punto 2.2 abbiamo giä spiegato la necessitä di completare l’articolo 52 capoverso 1 letterab LAMa1, in quanto nell’elenco delle specialitä devono figurare anche im- portanti medicamenti per malattie rare. L’attuazione della relativa disposizione av- verrä con l’introduzione di un appositocapitolonell’elenco delle specialitäe con la rinuncia alla riscossione di tasse. Come citato aI punto 2.2, vanno inoltre riprese le disposizioni sui medicamenti con- fluite nella seconda revisione LAMal. La legge dovrä stabilire esplicitamente che un

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farmaco poträ essere inserito tra le prestazioni a carico de]l’assicurazione obbligato- ria delle cure medico-sanitarie soltanto dopo che ne sarä stata comprovata l’efficacia in relazione all’obiettivo diagnostico e terapeutico. Si concretizza cosi per i farmaci il principiosancitodall’articolo32 LAMal.

Articoto S2a capo\'erst2 e 3 (nuovi) Deve essere previsto esplicitamente anche l’obbligo dei fornitori di consegnare medicamenti a prezzo vantaggioso, sia su prescrizione di un medicamento preciso, sia su prescrizione delle sostanze attive. Va sottolineatoche in ogni caso bisogna consegnare al paziente un prodotto adeguato, perchë, come illustrato sopra, diversi prodotti possono avere effetti diversi e il successo della cura dipende quindi essenzialmente dalla loro idoneitä. Di conseguenza non si deve prescrivere o consegnareil farmaco che costa di meno, bensi un medicamentoidoneo piÜ vantaggiosorispetto ad altri prodotti che sviluppano lo stesso effetto. Anche questo punto concretizza i principi di economicitä di cui agli articoli 32 e 56 LAMal.

Articoto 56 capoverso 3bis (nuovo) In particolare all’acquisto di farmaci, ai fornitori di prestazioni vengono concessi sconti che non possono essere necessariamentecomputati ad ogni singolo debitore (assicuratoreo assicurato). Si tratta p. es. di farmaci gratuiti (abbuoni in merce), partecipazioni finanziarie del fornitore di prestazioni alla cifra d’affari annua in funzione del volume di ordinazioni (abbuoni annuali) o del finanziamento di altre liberalitäal fornitore di prestazioni (p. es. la partecipazionia corsi di perfezionamento o congressi). Se vengono concessi neI settore ospedaliero, tuttavia, questi sconti dovrebbero giä essere compresi nella tariffa, in quanto comportanouna riduzionedi conseguenza dei costi d’esercizio.In altri casi invecefar fruireil debitore degli sconti ottenuti ë impossibile o possibile solo con un considerevole onere amministrativo (p. es. computando retroattivamente abbuoni annuali ai singoli debitori). Affinchë gli sconti concessi vadano almeno a favore della comunitä degli assicurati neI suo complesso se ne prevede quindi l’attribuzione all’istituzione comune ai sensi dell’articolo 18 LAMal, che poträ cosi utilizzarli per la copenura dei costi dell’esecuzione dell’assicurazione malattie. L’amministrazione di questi fondi sono conferiti all’istituzione comune. Il Consiglio federale ne stabilisce l’impiego.

Ärticolo 57 capoverso9 (nuovo) I medici di fiducia consigliano gli assicuratori in merito a questioni mediche o di ri- munerazione e applicazione delle tariffe. In particolare, verificano se sono adempiu- te le condizioni dell’obbligo di copertura degli assicuratori. In caso di medicamenti o prestazioni particolarmentecostosi, l’assicuratore ha l’obbligo di coprire i costi soltantoprevii garanzia delle spese ed esplicito accordo deI medico di fiducia. Nelle reti d’assistenza integrate, il coordinamento del processo di cura ë giä demandato ai fornitori di prestazioni. Questi ultimi svolgono dunque i compiti che neI modello di base dell’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie erano stati affidati ai medici di fiducia. Gli assicuratori, pertanto, possono trasferire i compiti dei medici di fiducia ai fornitori di prestazioni della rete d’assistenza integrata.

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Articolo 62 capoverso 1 NeI caso della forma particolare d’assicurazione con scelta limitata dei fornitori di prestazioni e in particolare neI caso delle reti d’assistenza integrate, gli assicuratori debbono avere la possibilitä di concedere una riduzione dei premi non giä in antici- po, ma solo a posteriori e a dipendenzadei risparmi conseguiti. L’entitä della ridu- zione dei costi costituirä quindi la base su cui sarä calcolata la parlecipazione al ri- sultato di tutti 1partner del sistema. In questo modo la persona assicurata non bene- ficia di una riduzione del premio predefinita, ma fruisce dell’effetto risparmio gene- rato daI sistema con un adeguato rimborso, iI che rappresenta un ulteriore incentivo a tenere un comportamento attento ai costi. L’entitä di questi rimborsi puÖ dipendere dai risparmi conseguiti, dalla durata del rapporto assicurativo e dall’importo della partecipazione ai costi. Queste forme d’assicurazione non sono delle “comunitä di rischio” interne a un as- sicuratore. Quando stabilisce le riduzioni dei premi, l’assicuratore deve provvedere a che chi ha scelto questa forma assicurativa contribuisca alle riserve e alla compensa- zione dei rischi ne11amisura necessaria conformemente al calcolo attuariale. Le dif- ferenze di costi riconducibili a un effettivo di rischi piü vantaggioso non danno dirit- to a una riduzione del premio. Conformemente al capoverso 3 iI Consiglio federale stabilisce le necessitä dell’assicurazione.

Ärticoto 62 capoverso 3 Il contenuto del primo periodo dell’articolo 62 capoverso 3 LAMal attualmente vigente ë trasferito neI nuovo articolo 41a capoverso 5.

4 Sinergia della proposta con altre modifiche attual-

mente in discussione Le altre modifiche dell’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarieat- tualmente in discussione contemplano prov\,'edimenti che influiranno su quanto pro- posto neI presente disegno. L’introduzione della libertä di contrarre potrebbe p. es. rendere i modelli managed care piü interessanti per i fornitori di prestazioni, daI momento che questi ultimi non avranno piÜ automaticamenteaccesso al sistema dell’assicurazione sociale malattie. Ë da presumere, inoltre, che gli assicuratori pre- feriranno negoziare contratti con gruppi di fornitori di prestazioni piuttosto che con singoli fornitori. L’aumento della partecipazione ai costi nella forma ordinaria dell’assicurazione ob- b]igatoria delle cure medico-sanitarie e la possibilitä, che giä esiste, di ridurla nelle forme particolari d’assicurazione sono ulteriori incentivi per le persone assicurate, specialmenteper i malati cronici, ad affiliarsi a modelli. I malati cronici fruirebbero cosi di una franchigia piÜ bassa e, inoltre, di un’assistenza coordinata e quindi quali- tativamente migliore. L’affiliazione a questi modelli di assicurati che generano costi elevati ë da ritenere un fatto positivo, poichë ë proprio neI loro caso che il coordi- namento della catena terapeutica permette di conseguire i risparmi piÜ cospicui. Mantenendo la compensazione dei rischi si garantisce che le condizioni quadro per l’offerta di forme particolari d’assicurazionenon peggioreranno:lo scopo della compensazione dei rischi ë di rendere inefficaci eventuali strategie di selezione dei

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uschi e di compensare adeguatamente le differenze esistenti tra le comunitä di rischi dei singoli assicuratori.Affinchë gli assicuratori offrano anche modelli destinati di malati cronici, e non solo modelli di risparmio sui premi per “buoni“ rischi>ë asso- lutamente indispensabile che la compensazione dei rischi sia mantenuta.

5 Ripercussioni

5.1 Ripercussioni finanziarie

5.1.1 Ripercussioni finanziarie per la Confederazione

Poichë alla Confederazione non vengono conferiti nuovi compiti, il fabbisogno supplementaredi personale dovrebbe essere coperto dalle capacitä giä contemplate neI messaggio del 21 settembre 1998 (FF 1999 687). La possibilitä di ripercussioni sulle finanze federali ë meramenteteorica: se ne produrrebberoinfatti soltanto se in seguito alla revisione di legge i premi calassero considerevolmente e i Cantoni riducessero di conseguenza lo sgravio degli assicurati di modeste condizioni economiche impiegando in misura minore i fondi stanziati dalla Confederazione per la riduzione dei premi.

5.1.2 Ripercussioni finanziarie per i Cantoni e i Comuni

Per i Cantoni il disegno avrebbe ripercussioni se la diffusione dei modelli managed care frenasse la crescita dei costi ed il fabbisogno di fondi per la riduzione dei premi crescesse quindi in rnisura nrinore di quanto non accadrebbe se i rnodelli nranaged care non si diffondessero.

5.2 Ripercussioni finanziarie sull’assicurazione malattie

Fondamentalmente la revisione di legge proposta non assegna alcun nuovo compito agIl assicuratori. Eventuali ripercussioni dovrebbero quindi rientrare nei limiti con- suetrin caso di adeguamenticoncernenti il settore dei fornitori di prestazioni o que1- lo delle tariffe. Giä neI messaggio concernente la prima revisione parziale della legge federale sull’assicurazione malattie il Consiglio federale aveva affermato di ritenere che l’assicurazione con scelta limitata dei fornitori di prestazioni, ma anche l’assicurazione con bonus e l’assicurazione con franchigia annua opzionale, fossero strumenti efficaci per la riduzione dei costi dell’assicurazionemalattie (FF 1999 691). Nella promozione di forme di assicurazione particolari come i modelli del me- dlco di famiglia, gli HMO o le reti d’assistenza integrate, il Consiglio federaleravvi- sa uno strumento per il contenimento dei costi. Le prime esperienze fatte con i mo- delli del medico di famiglia indicano un potenziale di risparmio dei costi del 10-20 per cento circa (G. Mathis, F. Herren: Hausarzt-Netzwerkein der Schweiz: erste breitflächige Auswirkungen , Managed Care 1/1998,Neuhausen, p. 8 segg.). Gli liMO con capitazione sono giä oggi fondati suI principio della responsabilitä budgetaria. Le ripercussioni finanziarie della diffusione di questi modelli possono quindi essere valutate mettendo a confronto i loro costi con quelli delle forme d’assicurazione tradizionali. La principale difficoltä di un confronto basato su dati

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svizzeri ë costituita dall’esigua percentualedegli assicurati che hanno scelto un HMO con capitazione. Su scala nazionale questa percentuale ë del 2% scarso e com- prende una quota superiore alla media di adulti giovani e presumibilmente in buona salute Le indicazioni e le esperienze raccolte permettono di concludere che i risparmi con- seguiti sui costi grazie ai modelli HMO sono assai piÜ consistenti di quelli ottenuti con i modelli del medico di famiglia. Nella sua dissertazione Hansjörg Lehmann giunge alla stessa conclusione: secondo i suoi calcoli, tolti gli effetti della selezione dei rischi, con i modelli HMO si risparmierebbe il 40% dei costi, con quelli del me- dico di famiglia il 10% (H. Lehmann:Managed Care, Kosten senkenmit alternati- yen Krankenversicherungsformen? , Zürich/Chur 2003, p. 145). Sulla base dei costi lordi medi pro capite sostenuti dall’assicurazione obbligatoria delle eure medico- sanitarie neI 2002 (distinti secondo l’etä degli assicurati e le diverse forme d’assicurazione), il confronto tra gli HMO con capitazione, i modelli del medico di famiglia senza capitazione e gli assicurati “normali” mostra che gli HMO con capi- tazione comportano costi nettamenteinferiori rispetto ai modelli del medico di fa- miglia (cfr. allegato). Le differenze crescono in misura direttamente proporzionale a]l’etä dei pazienti e all’aumento dei costi della salute. A livello nazionale, i costi degli liMO per assicurati giovani sono grossomodo uguali a quelli degli assicurati con franchigie elevate. Man mano che aumenta l’etä degli assicurati, i costi degli HNIO crescono in misura decisamenteinferiore. Ë quindi presumibile che con la managed carte si possano risparmiare costi specialmente nei casi onerosi. Non ë tuttavia certo che in caso d’introduzione su scala nazionale di questi modelli i risparmi sui costi possano raggiungere le percentuali citate sopra. In primo luogo, la stima deI potenziale di risparmio sui costi ë il risultato di un breve periodo sperimentale e non ë quindi rappresentativa. In secondo luogo, ë necessario considerare le circostanze particolari che hanno reso possibile questo risultato: da un ]ato, i medici che hanno partecipato a questo modello rappresentano una selezione di fornitori di cure di base molto motivati che si assumono anche una parte della responsabilitä economica; dall’altro, ë presumibile che, da parte degli assicurati, si tratti piuttosto di una selezione dei rischi negativa. Per permettere di realizzare il potenziale di contenimento dei costi, un trasferimento di questi modelli all’intero sistema assicurativo renderebbe necessarie modifiche di comportamento sia da parte dei medici che da parte dei pazienti. Non si puö tuttavia essere assolutamentecerti che i buoni risu]tati finanziari ottenuticon i modelli con scelta limitata del fornitore di prestazioni possono essere del tutto confermati, per quanto riguarda l’efficienza dei costi e 1a qualitä delle cure, in un sistema in cui i modelli managedcare siano largamentediffusi: ë infatti presumibileche i medici si ritrovino una gamma di pazienti qualitativamente diversa. Concludendo, si puÖ affermare che finora daI pull- to di vista dei costi le forme assicurativemanagedcare si sono dimostratemolto vantaggiose rispetto all’assicurazione ordinaria delle eure medico-sanitarie. Sebbene una certa parte dei risparmi sia dowta alla selezione dei rischi, i vantaggi in materia di costi rimangono consistenti specialmente nei modelli HMO – fatto, questo, ricon- ducibile all’innovazione che questiultimi rappresentano e al cambiamento degli in- centivi economici.

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5.3 Ripercussioni economiche

1 dati attualmentedisponibili documentanoil potenziale di risparmio sui costi insito nei modelli managed care. I modelli managed care incentivano sia i fornitori di pre- stazioni che gli assicurati ad un comportamentoconsapevole ed attentoai costi, cioë a coordinare le eure ed evitare di richiedere rispettivamente fornire prestazioni su- perflue. Se lo strumento proposto avrä il successo auspicato, la diffusione dei mo- delli managedcare porterä ad un guadagnoin efficienza dell’intera societä: rinun- ciando a prestazioni superflue e sfruttando maggiormente le possibili sinergie si ot- terranno infatti gli stessi risultati quanto allo stato di salute degli assicurati e si po- tranno quindi destinare mezzi finanziari ad altri scopi. La diffusione dei modelli managed care comporteräprobabilmentemutamentidel nrercato del lavoro sia daI punto di vista quantitativoche da quello qualitativo. Infat- ti, se da una parte i medici dovranno soddisfarenuove esigenzein relazionealla ca- pacitä di lavorare in gruppo e di collaborare, dall’altra la maggiore efficienza auspi- cata dovrebbe irnplicare la riduzione del numero di nledici necessari al raggiungi- mentodi un determinatorisultato.La soppressionedell’obbligo di contrarrefavori- rebbe questi sviluppi. La misura in cui gli incentivi insiti nei modelli managed care potranno esplicarei lo- ro effetti sarä determinata daIla diffusione e dalla struttura dei modelli stessi. Un ruolo fondamentale sarä rivestito daI disciplinamento della responsabilitä budgeta- na

6 Programma di legislatura

Il disegno ë annunciato neI rapporto del 25 febbraio 2004 suI programma di legisla- tura 2003-2007 e figura tra gli oggettiprevisti neI programma (FF 2004 996).

7 Basi giuridiche

7.1 CostituzionaIitä

Il disegno ë fondato sull’articolo 117 della Costituzione federale.

7.2 Delega delle competenze legislative

L’articolo 96 LAMal delega al Consiglio federalele competenze normative necessa- rie all’esecuzione dell’assicurazione sociale malattie (emanazione delle disposizioni esecutive). Il presente disegno autorizza inoltre il Consiglio federale ad emanare di- sposizioni negli ambiti seguenti: Disposizioni concernenti le reti d’assistenza integrate(art. 41a cpv. 4).

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Allegato

T 1.05 Effettivodegliassicurati aI 31.12secondo Ia forma d’assicurazione a Dartire daI 1994 Anno F icura- Parte Parte Aumento -otale Variazione suI suI con suI la (p. suI per rappor ria totale bpzionale totale totale HMO) totale to all'anno e

1994 6'447'562 90. 643'991 9. 15'298 24'802 0.35% 100‘ 7'131'653 1.lc70

1995 6'399'482 89. 698'747 9.7: 32'705 35'383 0.490/, 42. 7'166'317 0.5c70

1996 4'739'640 65. 27'828 121'598 1.690/, 243, 7'194'754 0.4c70

1997 4'083'854 56. 2'736'364 11'494 383'093 5,310/, 215 7'214'805 0.3c70

1998 4'016'267 55, 2'726'468 11'828 494'040 6.82% 29 7'248'603 0.5c70

1999 3'998'744 55. 2'715'642 IO'258 541'890 7.460/, 9 7'266'534 0.2c70

2000 3'921'920 53. 9'811 577'841 7.950/, 6. 7'268'111 0.0(yo

2001 3'882'191 53. 2'833'8 16 9'341 595'939 8,140/, 3. 7'321'287 0.7c70

3'812'675 51 .8 2'980'820 8'835 557'035 -6. 7'359'365 0.5c70

Stato aI 20.10.03

Fonte: T 1.06

Effettivo degli assicurati secondo il modello d'assicurazione

7'OOO'OOO

6'OOO'OOO

3'OOO'OOO

2'OOO'OOO

I'ooo'ooo

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

$ Franchigiaordinaria •– Franchiäia opzionale A Assicuräziorie con bonus )( Scelta limitata del fornitore di prestazioni

Costi lordi dell'assicurazione obbligatoria delle cure mediche.sanitarie per assicurato, Svizzera 2002 16'OOO

14'OOO

12'OOO D Assicurazione normale, franchigie > 1000 Fr

lo'ooo DModelli MC senza capitazione, tutte le franchigie

8'OOO

6'OOO

4'OOO

2'OOO

0 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100

Classi di etä degli assicurati

Costi lordi dell’assicurazione obbligatoria delle eure mediche-sanitarie per assicurato secondo le classi di etä per diverse forme d’assicurazione per tutta la Svizzera neIl’anno 2002. La parte degli assicurati in HMO con capitazione ë del 1.9%.

Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) (ManagedCare)

Modifica del

L'Ässembtea/ederale della Confederazione Svizzera, visto il messaggio del Consiglio federale deI ... 1, decreta:

1

La legge federale del 18 marzo 19942 sull'assicurazione malattie ë modificata come segue:

Art. 41 cpv. 4 Äbrogato

Sezione2a: Forme particolari d'assicurazione

Art. 41a (niro\?o) 1D’intesa con l’assicuratore, l’assicurato puö limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall’assicuratore secondo criteri finanziariamente piü vantag- giosi (art. 62 cpv. 1 e 3). Tra di essi rientrano anche le reti d'assistenza integratecon- formemente all'articolo 41c. 2 Con un'assicurazione secondo il capoverso 1, I'assicuratore deve assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; I'artico- lo 41 capoverso 2 ë applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate. 3 11Consiglio federalepuö autorizzarel’esercizio di altre forme di assicurazione,in particolare quelle per le quali: l’assicurato assume partecipazioni ai costi superiori a quelle previste nell’artico- lo 64, beneficiando di una riduzione del premio; I'ammontare del premio dell’assicurato dipende dall’ottenimento o meno di pre- stazioni assicurative durante un determinatoperiodo. 4 La partecipazioneai costi e la perditadelle riduzioni di premio in caso di fornle particolari d'assicurazione di cui al capoverso 3 non possono essere assicuratenö presso una cassa malati në presso un istituto d'assicurazione privato. E parimenti

IFF 2004 ... 2RS 832.10

vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l’assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all’assunzione dei costi in virtü di disposizioni di diritto pubblico federale o cantona- le.3

V 5 Il Consiglio federaledisciplina in dettagliole forme particolari d'assicurazione.

Art. 41b (nuovo) Durata del rapporto d'assicurazione 1 Per le forme particolari d'assicurazione secondo I'articolo 41a, I'assicuratore puö prevedere una durata del rapporto d'assicurazione fino a tre anni. Ë fatto salvo I'arti- colo 7 capoversi3 e 4.

2 Se I'assicuratoha scelto una forma particolared'assicurazionecon una duratapiÜ

lunga del rapporto d’assicurazione conformemente al capoverso 1, egli puö cambiare assicuratore neI corso di questa durata solo in caso di cambiamenti essenziali delle condizioni di assicurazione. L'assicuratore concorda con I'assicurato le modalitä di uscita, Una modifica o una riduzione del premio non costituiscono motivo per cam- biare I'assicuratore.

Art. 41c (nuo\70) Reti d'assistenza integrate 1Uno o piÜ assicuratori possono concordare contrattualmente con un gruppo di for- nitori di prestazioni raggruppati in una rete d'assistenza integrata che le eure degli assicurati siano assunte esclusivanrente dalla rete d'assistenza integrata. Il contratto disciplina in particolare le questioni della collaborazione, dello scambio di informa- zioni, della garanzia della qualitä e della rimunerazione delle prestazioni. 2 I fornitori di prestazioni raggruppati nelle reti d'assistenza integrate assumono la responsabilitä finanziaria, nella misura stabilita contrattualmente,per la copertura sanitaria per gli assicurati affiliati alla rete d'assistenza (responsabilitä budgetaria). La responsabilitä budgetaria riguarda tutte le prestazioni dell'assicurazione obbliga- toria delle cure medico-sanitarie. 3Nelle reti d'assistenzaintegrate, iI processo di cura delle persone assicurate ë coor- dinato per tuttala catena terapeutica. La rete d'assistenzaintegrata deve offrire tutte le prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie. Nell'ambito del processo di cura stabilito si possono prevedere prestazioni che vanno oltre le pre- stazioni legali obbligatorie. 4Il Consiglio federaledisciplina i particolar1.

Art. 52 cp\7.1 tett.b e 4 (nuovo) 1Sentite le competenticommissioni e conformementeai principi di cui agli articoli

32 capoverso l e 43 capoverso 6:

l’Ufficio federale appronta un elenco delle specialitä farmaceutiche e dei medi- camenti confezionati, con l’indicazione dei prezzi (elenco delle specialitä). Tale elenco deve contenereanche i prodotti generici a prezzi piü vantaggiosi che

3 Introdotto daI numero I della LF del 24 marzo 2000, in vigore da1 lc) gennaio 2001 (RU 2000 2305; FF 1999 687). Vedi anche la disposizione finale di detta modifica alla fine del presente testo.

2

q

possono sostituire i preparati originali nonchë importanti medicamenti per ma- lattie rare.

4 Un medicamento puÖ essere inserito nell'elenco delle specialitä solo se la sua effi- cacia ë sufficientemente comprovata in base agli obiettivi diagnostici e terapeutici. L'Ufficio federale stralcia un medicamento dall'elenco delle specialitä se esso non adempie piÜ questa condizione.

Art. 52a Rubrica e cp\7.2 e 3 (nuo\'o) Sostituzione 2 A pari idoneitä per i pazienti, devono essere prescritti e consegnati medicamenti a prezzi vantaggiosi. 3 Se un medicamento ë prescritto mediante designazione del principio attivo, deve essere consegnato un medicamento a prezzo vantaggioso idoneo per il paziente.

Art. 56 cp\7. 3bis (nuo\70) 3bi;Gli sconti di cui al capoverso 3 che non possono essere computati a singoli assi- curati devono essere attribuiti all'istituzione comune ai sensi dell'articolo 18 a favore di tutti gli assicurati.

Art. 57 cp\J. 9 (nuo\?o) 9Gli assicuratori possono concordare contrattualmentecon i fornitori di prestazioni raggruppati nelle reti d'assistenza integrate secondo I'articolo 41c di trasferire i com- piti e le competenze dei medici di fiducia ai fornitori di prestazioni raggruppati nella rete d'assistenza integrata.

Art. 62 cp\1. 1, 2, 2bis e 3 1L'assicuratore puö ridurre i premi delle assicurazioni con scelta limitata del fornito- re di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4 o prevedere rimborsi. 2Äbrogato 2b'; Äbrogato

3 Il Consiglio federaledisciplina in dettagliole riduzioni dei premi e i rimborsi. Sta- bilisce segnatamente, in base alle necessitä dell’assicurazione, i limiti massimi di ri- duzione dei premi e i limiti minimi dei supplementi di premio. Rimane in tutti i casi salva la compensazione dei rischi secondo l’articolo 105.

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1La presente legge sottostä a referendum facoltativo. 2 Qualora il termine di referendum sia scaduto inutilizzato, entra in vigore il 1'’ gen- naio 2006 o il 1'’ gennaio dell'anno successivo alla sua accettazione in votazione po- polare.

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