Revision der Krankenversicherung: Gesetzgebungspaket 1 | Lexipedia

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Inhaltsverzeichnis der Vernehmlassungsvorlagen zu den Revisionen in der Krankenversicherung

Thema Dokumente

Vorlage 14 - Erläuternder Bericht Strategie - Entwurf der Gesetzesbestimmungen Risikoausgleich - Entwurf dringliches Bundesgesetz Pflegetarife Spitalfinanzierun 1 drin. :lich Vorlage /8 - Erläuternder Bericht Vertragsfreiheit - Entwurf der Gesetzesbestimmungen Vorlage IC - Erläuternder Bericht Prämienverbilligung - Entwurf der Gesetzesbestimmungen - Entwurf Bundesbeschluss Vorlage ID - Erläuternder Bericht Kostenbeteiligung - Entwurf der Gesetzesbestimmungen - Entwurf Verordnungsbestimmungen

04.142

Vernehmlassungsvorlage zu den Revisionen in der Kranken- versicherung

Vorlage 1A Gesamtstrategie,Risikoausgteich, Pftegetarife, Spüatfrnanäerung

Erläuternder Bericht Entwurf der Gesetzesbestimmungen Entwurf dringliches Bundesgesetz

Teilrevision des Bundesgesetzesvom 18. März 1994über die Krankenversicherung

Teil Gesamtstrategie, Risikoausgleich, Pflegetarife, Spitalfinanzierung

Erläuternder Bericht

1 Allgemeiner Teil

1.1 Der Reformbedarf in der sozialen Krankenversiche-

rung Das am 1. Januar 1996in Kraft getreteneBundesgesetzvom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (Krankenversicherungsgesetz [KVG]; SR 832.10) verfolgte bei seiner Einführung das Ziel, mit einer obligatorischen Krankenpflegeversicherung der gesamten Bevölkerung den Zugang zu einer qualitativ hoch stehenden Gesund- heitsversorgung zu gewährleisten (Versorgungsziel, teilweise Solidaritätsziel). Als weitere Ziele sollten Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen bei der Prämienzahlungfinanziell entlastet(Solidaritätsziel)und die Entwicklung der Gesundheits- bzw. Krankenversicherungskosten eingedämmt werden (Kostendämp- fungsziel). Um den Grad der Zielerreichungdurch das KVG beurteilenzu können, hat der Bundesrat die Verwaltung schon vor Inkrafttreten des KVG damit beauftragt – in Zusammenarbeit mit den Versicherern, den Leistungserbringern, den Kantonen und der Wissenschaft – eine breit angelegte Gesetzesevaluation durchzuführen, die insbesonderedie Qualität und die Wirtschaftlichkeit der Grundversorgung sowie die sozial- und wettbewerbspolitischenZielsetzungen des Gesetzes in den Mittelpunkt rücken sollte. In der Folge wurden in den Jahren 1996 bis 2000 rund 25 wissen- schaftliche Studien zu Teilaspekten des KVG verfasst, deren Schlussfolgerungen zu einem Ende 2001 veröffentlichten Synthesebericht (Bundesamt für Sozialversiche- rung, Beiträge zur Sozialen Sicherheit, Wirkungsanalyse KVG: Synthesebericht, Bern 2001) verdichtet worden sind. Diesem Bericht können folgende Kernaussagen zur Zielkonformität des KVG entnommen werden:

Zum Versorgungsziel: Gemäss Wirkungsanalysehat das KVG die wichtigsten Leistungslücken geschlossen,womit der Zugang zu den Leistungen für alle ge- währleistet ist. Die medizinische Grundversorgung hält – trotz vereinzelten Leis- tungslücken(z.B. im Bereich der Präventionsleistungenund der zahnmedizini- schen Behandlung) – internationalen Vergleichen stand. Zum Solidaritätsziel: Die angestrebte Solidarität zwischen den Versicherten wurde gestärkt. So haben das Versicherungsobligatorium, die Einheitsprämie, die volle Freizügigkeit sowie der Risikoausgleich, aber auch die individuelle Prämienverbilligung (zumindest für die unteren, weniger für die mittleren Ein- kommenskategorien) der fortschreitenden Entsolidarisierung nachhaltig entge- gengewirkt. Mit dem alten Gesetz zahlten beispielsweise ältere Versicherte ein Mehrfaches der Prämien junger Versicherter, Frauen mehr als Männer, und bei einem Kassenwechselkonnte die neue Kasse Leistungen für bestehende oder chronische Krankheiten für eine bestimmte Zeit ausschliessen oder Versicherten gar die Aufnahme verweigern. Zum Kostendämpfungsziel: Die dritte Zielsetzungdes KVG, die Kostendämpfung, konnte hingegen in der Einschätzung der Wirkungsanalyse nicht ausreichend erreicht werden. Auch wenn dies zumindest teilweise mit Fak- toren zusammenhängt,die unabhängig vom KVG innerhalb des Gesundheitswe- sens wirksam sind (wie der medizinisch-technischeFortschritt oder gewisse Wohlstandseffekte),so musstedoch festgestelltwerden, dass der Wettbewerb zwischen den Versicherern noch ungenügendspielt, Managed Care-Organisati- onen sich nur bescheiden entwickelt haben und die Spitalplanung noch nicht zu den gewünschten Kosteneinsparungen geführt hat.

Der Reformbedarf in der sozialen Krankenversicherung konzentriert sich daher schwergewichtig im Bereich der Kostendämpfung.

1.2 Bisherige Reformstrategie

Nachdem die 1. KVG-Revision (Änderung vom 24. März 2000, in Kraft getreten am 1. Januar 2001, AS 2000 2305ff.) schwergewichtigtechnischeKorrekturengebracht hat, hat der Bundesrat in seiner Botschaft vom 18. September 2000 zur 2. KVG-Re- vision (BBI 2001 741fif.)– gestütztauf Teilresultate der Wirkungsanalyse – die Optimierung des Systems in den Vordergrund gerückt: Die im KVG verankerten Grundsätze sollten konsequent umgesetzt, nicht aber durch einen Systemwechsel in Frage gestelltwerden.Folgerichtigbeschränktensich die Vorschlägedes Bundes- ratesprimärauf die konsequente Umsetzungder Finanzierungsgrundsätze im Spitalsektor. Diese Strategie der Systemkonsolidierung hat der Bundesrat seither bestätigt: So hat er an seiner Klausursitzung vom 22. Mai 2002 eine breite Auslegeordnung des Sys- terns der sozialen Krankenversicherung vorgenommen. In seiner Analyse hat sich der Bundesrat die Ergebnisse der Wirkungsanalyse weitgehendzu eigen gemacht und festgehalten,dass das geltendeKrankenversicherungsgesetz wohl auf der Leis- tungs- (kompletterLeistungskatalog) und auf der Systemebene(obligatorische Ver- sicherung mit Kassenvielfalt und Einheitsprämie) die gesetzgeberischenZiele er- reicht habe, in der Wirkung seiner kostendämpfenden Instrumente aber noch offen- sichtliche Defizite aufweise. Die Hauptursache für das nach wie vor ungelösteKos- tenproblem in der Krankenversicherung ortete der Bundesrat in der ungenügenden Steuerung der Leistungsmengen, weshalb er in den Lösungsansätzen das Schwerge- wicht auf entsprechende mengenwirksame Korrekturen legte. Diese differenzierteBeurteilung der Wirkungen des KVG hat den Bundesrat im Frühjahr 2002 zu einer Doppelstrategie bewegt: S)stemkonsotidierrmg in der 2. KVG-Revision. In der damals bereits in der par- lamentarischen Beratung stehenden 2. KVG-Revision sollte die Konsolidierung des Systemsim Vordergrund stehen. Um die Revisionsvorlagenicht zu überla- den, sollte sie nur marginal durch zusätzliche kostendämpfendeElemente er- gänzt werden (z.B. die Einführung einer Versichertenkarte). S)stemoptimienmg in der 3. KVG-Revision 1 Gleichzeitig hat der Bundesrat um- fangreicheVorarbeiten eingeleitet,die längerfristig in eine 3. KVG-Revision münden sollten, deren Hauptziel in einer verstärkten Kostendämpfungdurch ökonomische Anreize bzw. die Korrektur von ökonomischen Fehlanreizen be- steht. Zu diesem Zweck hat der Bundesrat im August 2002 das EDI beauftragt, unter Beizug externer Experten und Expertinnen vier Kernthemen eingehend untersuchen zu lassen (Kontrahierungszwang; monistische Spitalfinanzierung; Managed Care-Modelle; modifizierte Kostenbeteiligung; diese Themen wurden in der Folge noch ergänzt durch Expertenberichte zum Risikoausgleich und zur Pflegefinanzierung).

1.3 Künftige Reformstrategie nach dem Scheitern der 2.

KVG-Revision Nach dem Scheiternder 2. KVG-Revision in der Wintersession2003 bleibt der Re- formbedarf, insbesondere im Bereich der Kostendämpfung, unverändert bestehen, so dass sich die Frage stellt, mit welcher materiellenStossrichtungund in welcher zeit- lichen Priorisierung die nächsten Gesetzgebungsschritteeinzuleiten sind.

1.3.1 Im Grundsatz

Inhaltlich hat der Gang der parlamentarischenBeratungen zur 2. KVG-Revision die Strategiedes Bundesrates,das System zu konsolidierenund durch die Stärkung ökonomischer Anreize im Bereich der Kostendämpfung zu optimieren, grundsätz- lich bestätigt. Es scheint daher geboten, in den einzelnen Revisionsbereichen auf die ausformuliertenVorschläge der 2. KVG-Revision zurückzugreifen, welche zum Teil durch neue Elemente, die sich aus den Vorarbeiten für die 3. KVG-Revision erge- ben, ergänzt werden können. Aus dem Scheitern der Vorlage ist allerdings der Schluss zu ziehen, dass die Reformschritte wohl im Rahmen einer Gesamtstrategie eingebettetund koordiniert, aber einzeln und nicht in einer Gesamtvorlagevorzu- nehmen sind. Im Bereich des Leistungskatalogs, der 'in der politischen Diskussion immer wieder als kostentreibender Faktor dargestellt wird, ist die bisherige Strategie zu verstärken: Da für die Kostenentwick:lungnicht die Kassenpflichtigkeiteiner medizinischen Lei- stung per se entscheidend ist, sondern die Häufung unangemessener Anwendungen im Einzelfall, müssen die bereits heute bestehenden Bestrebungen, die zu einer Re- duktion des Volumens medizinisch nicht indizierter und damit unnötiger Leistungen führen (z.B. die Erarbeitung von Guidelines zum angemessenenEinsatz bestimmter Leistungen), intensiviert werden. Zu diesen Bestrebungen gehört auch die Aufhe- bung des KontrahierrIngszwangs,wie sie im Rahmen des vorliegenden ersten Ge- setzgebungspaketesvorgeschlagenwird und die vertragliche Möglichkeiten der Ein- flussnahme auf das Volumen medizinischer Leistungen eröffnet.

1.3.2 Inhaltliche Umsetzung

Im Hinblick auf eine Konsolidierung bzw. Optimierung des bestehenden Systems sind in folgendenThemenbereichengesetzlicheReformen einzuleiten:

Risikoausgteich (vgl. Bst. [a] der Grafik in Ziffer 1.3.3 a.E.)

Der Risikoausgleich, mit dem KVG befristet bis Ende 2005 eingeführt, ist ein weitgehend unbestrittenes Element für den Wettbewerb unter den Versicherern. Die gesetzliche Pflicht zur Einheitsprämie unabhängig des Alters und des Geschlechts ist ein staatlicher Markteingriff, der durch den entsprechenden Risikoausgleich (Ausgleich der Risiken Alter und Geschlecht) wettgemachtwird. Der Risikoaus- gleich wirkt der Risikoselektiondurch die Versicherer entgegen.Obwohl der Risi- koausgleich mit den heutigen Kriterien Alter und Geschlecht wirksam funktioniert, ist im Rahmen der Vorarbeiten zur 3. KVG-Revision eine Ergänzung des Kriterien- katalogs eingehend geprüft worden, insbesondere weil sich der in den Augen der Experten ungenügende Risikoausgleich hemmen(i auf die Verbreitung von Managed Care-Modellen auswirken kann. Diese Diskussion lässt es angezeigt erscheinen, im jetzigen Zeitpunkt die schlichte Verlängerungdes Risikoausgleichs, vorerst für 5

Jahre, vorzuschlagen, und die Frage der Weiterführung des Risikoausgleichs dann- zumal in die Diskussion um die Einführung eines monistischen Finanzierungs- systems einzubetten.

Pflegefinanäe rung (vgl. Bst. [b] und[i] der Grafik in Ziffer 1.3.3 a.E.)

Mit dem KVG wurde auch die Kostenübernahme im Pflegebereich neu geregelt: Während unter dem alten Krankenversicherungsrecht lediglich eine eingeschränkte Leistungspflicht im Pflegebereich bestand, übernimmt die obligatorischeKranken- pflegeversicherungnach Artikel 25 KVG grundsätzlichdie vollen Kosten von „Pfle- gemassnahmen“, die infolge einer Krankheit erbracht werden und zu denen kraft Verordnungsrecht auch jene Leistungen der Grundpflege (wie Betten, Lagern, Mobilisieren etc.) gezählt werden, welche die Patienten und Patientinnenvor allem auch wegen ihres Alters benötigen.Die in der Praxis schier unmöglichvorzuneh- mende Abgrenzung zwischen krankheitsbedingtem und altersbedingtem Pflegebe- darf hat tendenziell dazu geführt, dass die Krankenversicherung immer mehr Kosten für die altersbedingte Beanspruchung von Pflegeleistungen übernimmt. Um diese Kostenentwicklung im Spitex- und Pflegeheimbereich besser in den Griff zu bekommen, wurden verordnungsrechtlich per 1. Januar 1998 Rahmentarife für die Pflegeleistungen eingeführt, die solange zur Anwendung gelangen sollten, bis die gesetzlichen Vorgaben an die Leistungserbringer zur Kostentransparenz erfüllt sind. Seit dem Inkrafttreten der Verordnung über die Kostenermittlungund die Leistungs- erfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL; SR 832.104) am 1. Januar 2003 ist es eine Frage der Zeit, bis die Pflegeheimediese TraIlsparenzvorgabenerfüllen und daher die über die Rahmentarife hinausgehende volle Leistungsvergütung einfordern werden. Ie Um den mit dem Wegfall der RahmentarifeeinhergehendenKostenschubeindäm- men zu können, hatten die eidgenössischenRäte im Rahmen der 2. KVG-Revision vorgesehen,die Rahmentarifebis zum Inkrafttreteneiner Gesetzesrevision,welche die Pflegefinanzierung neu definieren und zwischen den verschiedenenSozialversi- cherungszweigenaufteilen soll, grundsätzlich weiter zu führen und nach einer An- passung der beiden oberen Pflegebedarfsstufeneinzufrieren. Eine in der Winterses- sion 2003 eingereichte,vom Zweitrat noch nicht behandelteMotion (03.3597 Mo SGK NR/Neuordnung der Pflegefinanzierung), welche den Bundesrat verpflichtet, spätestens bis Ende 2004 eine Botschaft zur Neuordnung der Pflegefinanzierung vorzulegen, unterstreicht diese zweistufige Vorgehensweise (vom Erreichen der Kostentransparenz unabhängiges Einfrieren der Rahmentarife in einem ersten, aus- differenzierte gesetzliche Neuregelung der Pflegefinanzierung in einem zweiten Schritt), die zudem den Vorteil hat, die weiteren Revisionsschritte in der Kranken- versicherung von einem politisch sensiblen Themenbereich zu entlasten. Diese in der 2. KVG-Revision vorgespuae Vorgehensweise sollte deshalb für die weiteren Gesetzgebungsschritte berücksichtigt werden

Vertragsfreiheit (vgl. Bst. [d] der Grafik in Ziffer 1.3.3 a.E.)

Nach geltendemRecht sind die Krankenversichererfaktisch gezwungen,mit allen gesetzlich zugelassenen Leistungserbringern einen Tarifvertrag abzuschliessen (sog. Kontrahierungszwang). Der Bundesrat hat sich in den letzten Jahren mehrmals, letztmalsbei der Verabschiedung der Verordnung über die Einschränkungder Zu- lassung von LeistungserbringerII zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung am 3. Juli 2002, dafür ausgesprochen, die Thematik der Auf-

hebung des Kontrahierungszwangesin den Gesamtkontextder Weiterentwicklung der Krankenversicherung einzubeziehen. Der befristete Zulassungsstopp soll daher durch eine Regelung abgelöst werden, die die Zulassung zur Kassenpraxis von einem Vertragsabschlussmit einzelnen Ver- sicherern abhängig macht, und die damit die geltende, bei Erfüllung der gesetzlichen Zulassungsbedingungen automatische Zulassung abschafft. Dieser Systemwechsel soll, wie vom Parlament im Rahmen der 2. KVG-Revision diskutiert, im ambulanten Bereich vollzogen werden. Die Kantone sollen, als Ausfluss ihrer verfassungsmäs- sigen Aufgabe zur Sicherstellungder medizinischen Versorgung ihrer Bevölkerung, die Mindestzahl der Leistungserbringer festlegen, mit denen die Versicherer einen Vertrag abzuschliessen haben. Im ZUsaInmenhang mit der Diskussion zur monisti- schen Finanzierung wird allenfalls zu prüfen sein, inwieweit Elemente der Vertrags- freiheit Eingang in den stationärenBereich finden können.

Prämienverbilligung (vgl. Bst. [e] der Grafik in Ziffer 1.3.3 a.E.) Das Problem der geltendenKopbrämienfinanzierung, an der grundsätzlich festge- halten werden soll, liegt in der starken finanziellen Belastung mehrköpfiger Haus- halte. Deshalb wurde im Rahmen der 2. KVG-Revision vorgeschlagen, das heute be- stehende Prämienverbilligungssystem im Hinblick auf eine stärkere Entlastung der Familien zu ändern: Die Kantone sollten je mindestens vier Einkommenskategorien für Familien mit Kindern und für die übrigen Versicherten vorsehen, aber auch ein Höchsteinkommen für den Anspruch auf Prämienverbilligung bestimmen. In Abhän- gigkeit vom bundessteuerpflichtigenReineinkommen - korrigiert um einen Vermö- gensfaktor von 10 Prozent des nach kantonalem Recht steuerbaren Vermögens – hätten die Versicherten in diesem Modell in der Regel einen Anteil der Kranken- versicherungsprämien selbst getragen (Eigenanteil). Die Kantone hätten die Kran- kenversicherungsprämienaber auch vollumfänglich verbilligen können. Der maxi- male Eigenanteil wäre bei allen Anspruchsberechtigten nach dem bundessteuer- pflichtigen Reineinkommen abgestuR gewesen. Für Haushalte mit Kindern waren tiefere Limiten für den Eigenanteil vorgesehen (Eigenanteil von 2 Prozent des bUII- dessteuerpflichtigen Reineinkommens für Haushalte mit Kindern im untersten Ein- kommenssegment bzw. von 10 Prozent für Haushalte im obersten anspruchsberech- tigten Einkommenssegment; für die übrigen Anspruchsberechtigten waren maximale Eigenanteile von höchstens4 Prozent für das unterste Einkommenssegmentund von höchstens 12 Prozent für das oberste Einkommenssegment vorgesehen). Dieses Mo- dell eines differenzierten Sozialziels war mehrheitsfähig und soll, zusammen mit der Erhöhung der Bundesmittelum 200 Mio. Franken, weiterverfolgtwerden.

Kostenbeteiligung (vgl. Bst. [f1 der Grafik in Ziffer 1.3.3 a.E.)

Das geltende Recht sieht eine ordentliche Kostenbeteiligung vor, die sich aus einer Franchise (gegenwärtig 300 CHF/Jahr) und einem Selbstbehalt von 10 Prozent der die Franchise übersteigendenKosten (gegenwärtig maximal 700 CHF/Jahr) zusam- mensetzt. Im Rahmen der 2. KVG-Revision wurde eine differenzierte Kostenbeteili- gung diskutiert,die an die Einbindungin die integriertenVersorgungsnetze mit Budgetverantwortunggekoppelt war. Schlussendlich hat das Parlament aber darauf verzichtet und dafür dem Bundesrat die Kompetenz zur Erhöhung des Selbstbehaltes auf maximal 20 Prozent erteilt. Da für die Kostenentwicklung nicht die Kassenpflichtigkeit einer medizinischen Lei- stung per se entscheidend ist, sondern deren unangemessene Anwendung im Einzel-

fall, liegt ein möglicher Lösungsansatz in der Stärkung der Eigenverantwortung der Versicherten im System der Krankenversicherung. Der Selbstbehaltsoll daher, wie auch in der 2. KVG-Revision diskutiert, in seiner relativen Belastung auf 20 Prozent erhöht werden, wobei die absolute Belastungsgrenzeaber unverändert (700 CHF/Jahr) beibehalten werden soll. Damit wird die Krankenversicherung entlastet, ohne die Sozialverträglichkeit der Kostenbeteiligung zu gefährden, werden doch ins- besondere chronischkranke Patienten und Patientinnen durch diese Massnahme nicht stärker als bisher finanziell belastet.

Spitalftnanäe rung (vgl. Bst. [cl und[g] der Grafik in Ziffer 1.3.3a.E.) Praktisch seit Inkrafttreten des KVG war die Beitragspflicht der Kantone bei einer Spitalbehandlung zusatzversicherter Patienten und Patientinnen – obschon von Ge- setzeswonlaut und -logik her klar – Gegenstand politischer Diskussionen. Mit Ent- scheid vom 30. November 2001 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; BGE 127 V 422) festgestellt, dass die Kantone nicht nur an den obligatorisch versicherten Leistungsumfang beim ausserkantonalen Spitalaufenthalt, sondern auch an den innerkantonalen Spitalaufenthalt einer Person mit Zusatzversicherung in öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern einen Beitrag leisten müssen. Diese höchstrichterlichePräzisierung eines an sich klaren gesetzgeberischenWillens hat auf Gesetzgebungsebeneje eine kurz- und eine mittelüistige Massnahme ausge- IÖst

Da die sofortige und vollständige Umsetzung des EVG-Entscheides die Kantone vor erhebliche finanzielle Schwierigkeiten gestellt hätte, hat das Parlament dieses Problem mit einem als dringlich erklärten Bundesgesetz (Bundesgesetz vom 21. Juni 2002 über die Anpassung der kantonalenBeiträge für die inner- kanntonalen stationären Behandlungen nach dem Bundesgesetz über die- Kran- kenversichenrng/SR 832.14) entschärft und beschlossen, dass der EVG-Ent- scheid zwischen 2002 und 2004 in Etappen umgesetzt wird. Das Bundesgesetz über die Anpassung der kantonalen Beiträge für die innerkantonalenstationären Behandlungenist als Übergangslösungbis zum Inkrafttretender 2. KVG- Revision geschaffen worden. Mittelfristig schlug die 2. KVG-Revision, die vom Bundesrat schon vor den EVG-Urteilen des Jahres 2001 eingeleitetworden war, insofern einen Wechsel von der heutigenObjekt- zu einer Leistungsfinanzierungvor, als die Leistungen der öffentlichen wie der privaten Spitäler, welche der Planung entsprechen,un- ter Einbezugder Investitionskosten je zur Hälfte durch die Kantoneund die Krankenversicherer entschädigt werden sollten (sog. dual-fixe Finanzierung). Dieser Systemwechsel zur dual-fixen Leistungsfinanzierung stellt eine weitge- hende Gleichbehandlung zwischen den verschiedenen stationären Leistungsan- bietern her, erleichtert daher den Wettbewerb und war in der politischen Diskus- sion mehrheitsfähig. Sie ist, mit Ausnahme der unterschiedlichen Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen, ein wettbewerbliches Modell, das auf dem Preis-Leistungsverhältnis und der notwendigen Markttransparenz auf- baut Für die nächsten Gesetzgebungsschritte sollte dieses zweistufige Vorgehen aufge- griffen werden:Kurzüistig soII, weil die Bemessungdes Kantonsbeitrags an die Kosten der innerkantonalen Spitalbehandlung von zusatzversicherten Personen nach dem Ablauf des Bundesgesetzes über die kantonalen Beiträge wohl erneut umstritten wäre, aus Gründen der Rechtssicherheit das Bundesgesetz so lange verlängert

werden, bis die Gesetzesrevisionüber die Spitalfinanzierungin Kraft tritt. Diese Gesetzesrevision soll erneut das dual-fixe FinanzierLlngsmodellvorschlagen, da die monistische Spitalfinanzierung, die im Expertenbericht zur 3. KVG-Revision als Zukunftslösung vorgeschlagen wird, noch zahlreiche Fragen aufwirft und ausgehend vom Ist-Zustand kaum ohne Zwischenschritt umgesetzt werden kann.

Managed Care (vgl. Bsc. [h] der Grafik in Ziffer 1.3.3 a.E.) In den letzten Jahren hat sich international die Erkenntnis durchgesetzt, dass für eine qualitativ hochstehende und wirtschaftliche medizinische Behandlung integrierte Angebote notwendig sind, bei denen erstens die Patienten und Patientinnen während des gesamtenDiagnose-und Behandlungsprozesses begleitetund betreutund zweitens die Versicherer und Leistungserbringermit in die finanzielle Verantwor- tung der gesamten Behandlung einbezogen werden (sog. Managed Care-Modelle der medizinischen Versorgung). Mit der 2. KVG-Revision hätten im Sinne der Förde- rung solcher Managed Care-Modelle die Versicherer verpflichtet werden sollen, allein oder zusammen mit anderen Versicherern, eine oder mehrere besondere Ver- sicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer anzubieten. Das Parlament hat hier vorgesehen, dass die Versicherer Modelle anzubieten haben, in denen die Leistungserbringer die mit den Versicherern vereinbarte Budgetverant- wortung zu übernehmenhaben. Damit war faktisch ein Zwang zum Angebot eines integrierten Versorgungsnetzes verbunden, das als Alternative zur Vertragsfreiheit angesehenwurde. Dieser Zusammenhangist aus unserer Sicht aufzugeben.Viel- mehr sollen die Netzwerke klar als Form von besonderen Versicherungsformen de- finiert und unabhängig von der Frage der Vertragsfreiheit gesetzlichverankert wer- den It

1.3.3 Zeitliche Umsetzung

Ein Hauptgrund für das Scheitern der 2. KVG-Revision dürfte in der hohen Zahl verschiedenster Themen zu finden sein, mit denen die Revisionsvorlage während der parlamentarischen Beratung ergänzt worden ist. Damit kumulierten sich die Wider- stände gegen einzelne Revisionsthemen zu einer ablehnenden Mehrheit. Diese Tat- sache spricht dafür, die einzelnen, für sich genommen weitgehend unbestrittenen Revisionspunktewohl in eine ganzheitlicheStrategie, nicht aber in eine Gesamt- vorlage einzubetten. Deshalb werden dem Parlament zwei grössere Gesetzgebungs- pakete vorgelegt, die je verschiedene Teilbotschaften enthalten. Die Kriterien für die Zusammensetzung der einzelnen Pakete bzw. Botschaften sind dabei entweder ma- terieller (Zusammenführen thematischverknüpfter Bereiche) oder zeitlicher Art (Pri- orisierung derjenigen Bereiche, deren heutige gesetzliche Regelung befristet ist). In Anwendung dieser Kriterien ergibt sich folgendeZusammensetzungund Etap- pierung der nächsten Revisionspakete und –schritte im KrankenversichertIngs- bereich

Gesetzgebrrngspaket 1 Das erste Botschaftspaket soll zumindest teilweise, so etwa die Bestimmungen zur Prämienverbilligung,auf den 1. Januar 2005 in Kraft treten. Das erste Gesetzge- bungspaket besteht aus folgenden vier Botschaften: • Botschaft 14: Die erste, hier nun vorliegende Botschaft regelt als thematische Schwerpunkte: –> die Verlängerungdes Risikoausgleichs:Der Risikoausgleichläuft Ende

2005 aus; da der RisikoausgleicheinenZusammenhangzu anderenRevisi-

onsthemen aufweist, drängt es sich auf, die Verlängerung möglichst rasch zu verabschieden : –> das Weiterführen und Einfrieren der Pflegetarife: Die Tarife müssen einge- froren werden, bevor die Erfüllung der Transparenzvorschriftenzu einer vol- len Kostenübernahme durch die Versicherer– und damitzu einemPrä- mienschub – führt; –> das dringliche Bundesgesetz zur Spitalfinanzierungist bis zum Inkrafttreten des dual-fixen Finanzierungsmodellszu verlängern, da die geltendeFassung bis zum 31. Dezember 2004 befristetist. Als weitere Themen stehen Vorschriften für Geschäftsbericht und Rechnungsle- gung der Versicherer ( Art. 60 Abs. 4-6 der 2. KVG-Revision) und die Einfüh- rung einer Versichertenkarte (Art. 42a der 2. KVG-Revision) zur Diskussion. • Botschaft 78: Die Vertragsfreiheitsoll den Zulassungsstoppfür ambulanteLei- stungserbringer,der im Juli 2005 ausläuft,ersetzenund muss daher im ersten Gesetzgebungspaket thematisiert werden. Als damit verbundenes Thema soll die Verstärkung der Sanktionsmöglichkeiten gegen Leistungserbringer (Art. 59 der

2. KVG-Revision) aufgenommen werden.

Botschaft 1C. Die Prämienverbilligung ist das zentrale sozialstaatliche Korrektiv der Kopfprämie und sollte daher aus sozialpolitischen Gründen – gerade im Hin- blick auf die Verbesserungen für Haushalte mit Kindern, welche die im Rahmen der 2. KVG-Revision diskutierteLösung bringt – rasch vorgelegtund verab- schiedet werden. Wegen des engen thematischen Zusammenhangs soll in dieser Botschaft auch die Frage der Leistungssistierung und des Wechselverbotes bei Nichtbezahlung der Prämien (Art. 61a der 2. KVG-Revision) wieder aufgenom- men werden. •

Botschaft ID-. Die Kostenbeteiligungsregeln beeinflussen die Prämienberech- nung stark und müssen daher in der Regel spätestens Mitte Jahr verabschiedet worden sein, um den Versicherern die rechtzeitige Prämienkalkulation für das Folgejahr zu ermöglichen. Auch wenn unter diesem Aspekt ein Inkrafttreten neuer Kostenbeteiligungsparameterauf den 1. Januar 2005 kaum realistisch er- scheint,ist es dennoch geboten,die Frage möglichstrasch einer Klärung zuzu- führen

Gesetzgebüngspaket 2 Das zweite Gesetzgebungspaket soII dem Parlament vor der Herbstsession 2004 vor- gelegt werden. Auch hier wird ein beschleunigtes Verfahren beantragt werden, so dass eine Verabschiedung in der Wintersession 2004 möglich sein sollte. Das zweite Paket ist thematisch wie folgt aufgeteilt: • Botschaft 24: Schwerpunkt der ersten Botschaft der zweiten Etappe ist die Spi- talfinanzierung, in welcher die dual-fixe Finanzierung vorgeschlagen werden

soll. Die Spitalfinanzierung kann und muss insbesondere deshalb in die zweite Etappe gelegt werden, weil zum einen die Umstellung auf die Leistungsfinanzie- rung eine gewisse Vorlaufzeit voraussetzt, eine Inkraftsetzung auf den 1. Januar

2005 daher eh nicht möglich wäre, zum anderen die Gesetzesbestimmungen we-

gen der technischen Komplexität nochmals einer ordentlichen schriftlichen Ver- nehmlassung unterzogen werden sollen. Botschaft 28: Die Zuordnung des Managed Care-Bereichs in das zweite Revisi- onspaket lässt sich ebenfallsmit der Notwendigkeit einer materiellenund zeitli- chen Vorbereitung für die Umsetzung begründen. Zudem wird im Rahmen die- ser Botschaft geprüft werden, inwieweit im Bereich der Medikamente weitere als die in den letzten Jahren bereits getroffenen Massnahmen umgesetzt werden können.

Pflegefrnanäenmg Losgelöst von den beiden soeben skizzierten Gesetzgebungspaketenwird die Bot- schaft zur Neuordnung der Pflegefinanzierung, in Ausführung des erwähnten parla- mentarischen Auftrages, spätestensim Dezember 2004 vom Bundesrat verabschiedet werden.

Überblick über die Gesetzesvorlagen desJahres 2004 in der Krankenversicherung

Gesetzgebungspaket 1 Gesetzgebungspaket 2 Botschaft Pflegefi Botschaft IA Botschaft 2A nan2äerung Gesamtschau über aILe [1] Vorlagen 1A bis 2B

[a] Risikoausgleich [b] Pflegetarife Botschaft 2B [c] Spitalfinanzierung [h] Managed Care (Verlängerung dringl. Bundesgesetz)

Botschaft IB [d] Vertragsfreiheit Verabschiedung durch den Verabschiedung durch den Bundesrat voraussichtlich im Bundesrat voraussichtlich September 2004 im Dezember 2004 Botschaft 1C [e] Prämienverbilligung

Botschaft ID [f] Kostenbeteiligung

2 Grundzüge der Vorlage

Im Folgenden werden schwergewichtig zu denjenigen Themenbereichen gesetz- geberische Vorschläge unterbreitet, die aus zeitlichen Gründen (insbesondere Aus- laufen geltenderRegelungen) priorisiert werden müssen:

2.1 Risikoausgleich

2.1.1 Geltende Regelung

Zur Entstehungsgeschichte der geltendenRegelung Unter dem Bundesgesetz vom 13. Juni 1911 über die Krankenversicherung (KUVG) war die Freizügigkeit der Versicherten wegen den nach dem Eintrittsalter abgestuf- ten Prämien, den EintrittsaltersgrenzeII und den zulässigen VersicherungsvorbehaI- ten stark eingeschränkt. Dies führte dazu, dass vorwiegend jüngere Versicherte (vor allem männlichen Geschlechts) und damit Versicherte mit unterdurchschnittlichen Krankheitskostenihren Versichererwechselnkonnten.Die Folge war eine zuneh- mende Konzentration sogenannt „schlechter Risiken“ bei bestimmten Krankenver- sicherern, so dass die Entsolidarisierung in der Krankenversicherung stetig zunahnl Um dieser Entsolidarisierung in der Krankenversicherung entgegenzuwirken, wurde mit einem Bundesbeschluss (Bundesbeschluss vom 13. Dezember 1991 über befrist- ete Massnahmen gegen die Entsolidarisierung in der Krankenversicherung) auf den 1. Januar 1993 ein Risikoausgleich zwischen den Krankenversicherern eingeführt. Mit dem KVG wurde per 1. Januar 1996 der Risikoausgleich in das ordentliche Recht überführt. Nach Artikel 105 Absatz 4 KVG ist der Risikoausgleich auf die Dauer von zehn Jahren ab Inkrafttreten des KVG – also ab dem 1. Januar 1996 – be- fristet

Zur Konzeption des geltenden Risikoausgteichs Unter dem KUVG war die Risikostruktur der einzelnen Krankenkassen sehr unterschiedlich. Da davon auszugehen war, dass weiterhin eher die jüngeren, gesundenVersicherten von der Freizügigkeit Gebrauch machen werden, hättenVer- sicherer mit einer ungünstigen Risikostruktur bei Einführung der vollen Freizügig- keit ohne Korrektiv schlechte Startbedingungengehabt, die sie auch mit einer guten Organisation und Administration nicht hätten kompensieren können. Die Konzep- tion des Risikoausgleichs ging dabei von Anfang an nicht von den bei den einzelnen Versicherern effektiv entstandenenKosten, sondern von objektiven Risikofaktoren aus, nämlich dem Alter und dem Geschlechtder Versicherten. Ob ein Versicherer nach diesem Konzept für den Risikoausgleich Abgaben leisten muss oder Beiträge erhält, entscheidet sich somit aufgrund eines Vergleichs seiner Zusammensetzung nach Alter und Geschlecht mit der entsprechenden Zusammensetzung sämtlicher Versicherer, also faktisch mit der Wohnbevölkerung. Versicherer, die im Vergleich zum Gesamtdurchschnittmehr ältere Personen und mehr Frauen aufweisen, erhalten Beiträge, die von jenen Versicherern aufgebracht werden, welche weniger ältere Personen und Frauen versichern als dem Gesamtdurchschnitt entspricht. Der Risikoausgleich wurde auf zehn Jahre befristet, weil erwartet wurde, dass sich die Unterschiede zwischen den Versicherern bezüglich Alter und Geschlecht durch die Freizügigkeit– wenn auch nur langsam– verringern würden und weil der Risi-

koausgleich nicht zu einer unerwünschten Stnrkturerhaltung in der Krankenver- sicherung führen sollte.

2.1.2 Analyse und Revisionsbedarf der geltendenRegelung

Die Annahme, die volle Freizügigkeit der Versicherten werde die grossen Unter- schiede in der Risikostruktur der Versicherer unter dem alten Recht ausgleichen, hat sich in der Realität nicht bestätigt.Vielmehr hat sich die Ausgleichssummein den letzten Jahren weiter erhöht und dürfen die Risikostrukturunterschiede zwischen den verschiedenen grossen Zahler- und Empfängerkassen als nach wie vor sehr gross be- zeichnet werden. Die Annahme, es würden eher die jüngeren und gesünderen Ver- sicherten zu einem Versicherer mit günstiger Prämie wechseln, hat sich bisher hin- gegen bestätigt. Der Risikoausgleich ist daher weiterhinerforderlich, insbesondereweil in einem Sy- stem der vollen Freizügigkeit, der Einheitsprämie, des Wettbewerbs verschiedener Versicherer und der gesetzlichenLeistungenvor allem diejenigenVersicherer auf dem Markt einen Vorteil haben, welche über eine gute Risikostruktur verfügen. Die- se Analyse ist in einem Expertenbericht,der im Hinblick auf die 3. KVG-Revision erarbeitet worden war, weitgehend bestätigt worden: Der Bericht hält neben der ge- nerellen Erforderlichkeit eines Risikoausgleichs im schweizerischen System die Vorteile des geltenden Risikoausgleichs hervor (einfache und transparente Ausge- staltung, eingespielte administrative Abwicklung, weitgehende politische Akzep- tanz), weist aber gleichzeitig darauf hin, dass die Wirksamkeit des Risikoausgleichs noch erhöht werdenkönnte, da die Unterschiede im Gesundheitszustandder Versi- cherten über die Faktoren Alter, Geschlecht und Kanton nur ungenügend beriicksi- chtigt werden. Die Erforderlichkeit des Risikoausgleichs an sich ist auch in der übri- gen gesundheitsökonomischenDiskussion weitestgehendunbestritten,die den Risi- koausgleich als Voraussetzungfür das Funktionieren des Kassenwettbewerbsbe- zeichnet

2.1.3 Grundzüge der vorgeschlagenen Regelung

Die weitgehendeUnbestrittenheit des Risikoausgleichs spricht fÜr eine Verlänge- rung des Instituts.Da die Ausgestaltungdes Risikoausgleichsauch im Zusammen- hang mit Reforrnschritten in anderen Bereichen der Krankenversicherung gesehen werden muss (z.B. bei den Managed Care-Modellen), erscheint nach dem Scheitern der 2. KVG-Revision eine Verlängerung um 5 Jahre ohne Ergänzung der Aus- gleichskriterienals angemessen.

2.2 Spitalfinanzierung: Verlängerung des Bundesge-

setzes vom 21. Juni 2002 über die Anpassung der kantonalen Beiträge für die innerkantonalen statio- ären Behandlungen nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung

2.2.1 Geltende Regelung

Zur Konzeption der Kostendeckung im Spitatbereich gemäss KVG An der Deckung der Kosten eines Spitalaufenthalteseiner zusatzversicherten Person sind drei Parteien beteiligt: die obligatorische Krankenpflegeversicherung („Grund- versicherung“), die Zusatzversicherungsowie der Wohnkanton. Der Wohnsitzkan- ton leistet dabei bei seinen innerkantonalen Spitälern Beiträge in Form von Betriebs- beiträgen oder einer Defizitdeckung an die Einrichtung selbst, währen(idem die Spitäler den Versicherten bzw. den Versicherern nach Artikel 42 KVG eine Rech- nung stellen,die die von der obligatorischenKrankenpflegeversicherung und Zu- satzversicherung zu vergütenden Kosten umfasst. Der Beitrag der obligatorischen Krankenpflegeversicherungan den Spitalaufenthalt richtet sich nach Artikel 49 Absatz 1 KVG. Die von dieser Versicherung vergüteten Pauschalen werden in Verhandlungen zwischen den Spitälern und den Versicherern beziehungsweise deren Verbänden vereinbart, bei Nichteinigung wird der Tarif durch die Kantonsregierungfestgesetzt.Die von der obliatorischenKrankenpflege- versicherung vergütete Pauschale deckt bei Kantonseinwohnerinnenund Kantons- einwohnern höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Betriebskosten der allgemeinen Abteilung („Sockelbeitrag“). Wiewohl im KVG nicht ausdrücklich aufgeführt, deckt der Kanton (teilweise gemeinsam mit den Gemeinden) die restlichen anrechenbaren Betriebskosten.Die Zusatzversicherungkommtfür die Kostenjener Leistungenauf, welche nicht zum Leistungskatalog gemäss KVG gehören, wie zum Beispiel der erhöhte Komfort im Ein- oder Zweibettzimmerund die freie Arztwahl im Spital. Weil ein grosser Teil der Spitäler über keine Kosten- und Leistungsrechnung ver- fügt, welche den Anforderungen der VKL entspricht, ist es indessen schwer feststell- bar, welcher Betrag 100 Prozent der anrechenbarenBetriebskosten entspricht. Im Rahmen der Tarifverhandlungen vereinbaren die Vertragspartner jeweils, welches im Einzelfall die anrechenbarenBetriebskostensind. Ebenfalls nicht eindeutig ab- grenzbarsind die Kosten der zu Lasten der ZusatzversicherungerbrachtenLeis- tungen

Entstehungsgeschichteund Inhalt des dringlichen Bundesgesetzes Nach Inkrafttretendes KVG war die Beitragspflicht der Kantone an die stationäre Behandlung von Personen, welche sich in der privaten oder halbprivaten Abteilung eines Spitals pflegen lassen, umstritten. Mit drei Grundsatzentscheiden hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) Klarheit geschaffen und die Beitrags- pflicht der Kantone bestätigt, wenn sich eine versicherte Person in einem öffent- lichen oder öffentlich subventionierten Spital stationär behandeln lässt (BGE 123 V 290ff., 310ff. sowie BGE 127 V 422ff.). Weil die sofortige und vollständigeUm- setzung des letztgenannten Gerichtsurteils für die Kantone massive Mehrkosten mit sich gebracht hätte, welche zumeist nicht budgetiert waren, hat das Parlament die stufenweise Anpassung der kantonalen Beiträge während drei Jahren beschlossen.

2.2.2 Analyse und Revisionsbedarf der geltendenRegelung

Die eidgenössischen Räte gingen davon aus, dass das Bundesgesetz eine Übergangs- regelung darstellt, welche bis zum Inkrafttretender zweiten KVG-Revision gültig ist. Nachdemdie 2. KVG-Revision in der Wintersession2003 gescheitertist, kann eine Neuregelung der Spitalfinanzierungnicht nach Ablauf der Geltungsdauer des Bundesgesetzes am 31. Dezember 2004 über die Anpassung der kantonalen Beiträge in Kraft treten.

2.2.3 Grundzüge der vorgeschlagenen Regelung

Um eine umsetzbare Regelung bezüglich der Kostenübernahme der Spitalbehand- lungen in der Halbprivat- und Privatabteilung durch die Kantone zu gewährleisten, schlägt der Bundesrat vor, dass die im Bundesgesetz über die Anpassung der kan- tonalen Beiträge für das Jahr 2004 festgesetzteRegelung bis zum Inkrafttreten einer Neuregelung der Spitalfinanzierung verlängert wird. Die vorgeschlagene Regelung beschränkt sich erstens auf die Finanzierung des Betriebskosten und zweitens auf den Bereich der öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler. In seinu Bot- schaft vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung(BBI 1992 1 184f.) vertritt der Bundesrat explizit den Standpunkt, dass die Investitionen nicht in die für die Ermittlung der PauschalvergütunganrechenbarenKosten ein- gehen sollen. Bis zur Neuordnung der Spitalfinanzierung im KrankenversicherLIngs- gesetz soll dieser Grundsatz weitergeführtwerden, obwohl festgehaltenwerden muss, dass bereits heute gewisse Abschreibungen auf den Investitionen in die anre- chenbaren Betriebskosten einfliessen. Weil das BVG festgehalten hat, dass aufgrund der Auslegung von Artikel 41 Absatz 3 KVG die Beitragspflichtdes Kantons ent- fällt, wenn sich die versichertePerson in ein privates, nicht subventioniertesSpital begibt (BGE 123 V 310ff.), soll auch die Ausdehnung der Finanzierungsregelung auf die Privatspitäler im Rahmen der Neuordnung der Spitalfinanzierung im KVG in Betracht gezogen werden.

2.3 Pflegetarife

2.3.1 Geltende Regelung

Mit dem KVG wurde die KostenübernMme im Pflegebereich neu geregelt. Während die Versicherung nach dem vonnaligen KUVG an die Pflege einzig einen Beitrag geleistet hat, übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Artikel 25 Absatz 2 Buchstabea KVG die „Pflegemassnahmen, die ambulant,bei Hausbesuchen (...) oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden (1) von Ärzten und Ärztinnen,(2) von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen und (3) von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungenerbringen“. In der Botschaftvom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBI 1992 1 93ff.) wurden die Kosten dieser Leistungs- erweiterung für den Pflegeheimbereich auf 560 Mio. Franken geschätzt. Diese für die Leistungen im Pflegeheimbereich geschätzten Mehrkosten wurden, ausgehend von den entsprechendenLeistungsausgabender Krankenversicherung im Jahr 1995, im Jahr 1999 erstmals übertroffen und steigen tendenziell weiter, auch wenn der Kostenanstieg abf:lachtund sich im Trend an die durchschnittliche Kostenentwick- lung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung annähert.

Angesichts der fehlendenKostentransparenzder Pflegeheimeund um die beschrie- bene Kostenentwicklung im Spitex- und Pflegeheimbereichbesser in den Griff zu bekommen, wurden per 1. Januar 1998 Rahmentarife für die Pflegeleistungen nach Artikel 7 Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.3 7) eingeführt ( Art. 9a KLV). Die Rahmentarife soIIten solange gelten, bis die Leistungserbringer die Transparenzvorgaben erfüllen. Der Bundesrat hat diese Massnahmenzur Kosteneindämmungin der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im September 1997 durch einen Brief an die Kantons- regierungen mit Empfehlungen zuhanden der Finanzienrngspartner, also der Kan- tone, der Gemeinden und der Krankenversicherer ergänzt, in denen er davon ausge- gangen ist, dass sich die Kantone einerseitsnicht aus der Mitfinanzierung der Pflegeleistungen zurückziehen und andererseits allfällige Finanzierungslücken, die sich aus der Anwendung der Rahmentarifeergeben,schliessen.

2.3.2 Analyse und Revisionsbedarfder geltendenRegelung

Per 1. Januar 2003 ist die VKL in Kraft getreten.Erfüllen die Pflegeheimedie An- forderung zur Kostentransparenz gemäss VKL, so kann der Tarif unabhängig von den Rahmentarifenausgehandeltwerden. Die Aussicht auf die vollständigeTrans- parenz der Kosten im Pflegeheimbereich ist realistisch. Es ist zu erwarten, dass innen nicht allzu langer Frist die Anforderungender VKL erfüllt werden können. Auch unabhängig von der VKL ist angesichts der demographischen, der medizi- nischen und allgemein der gesellschaftlichen Entwicklung zu erwarten, dass in Zu- kunft der Bedarf an Pflegeleistungenund die Kosten zu deren Erbringung ansteigen werden. Es stellt sich daher die Frage nach Finanzierungsalternativen inklusive der notwendigen Koordination zwischen den Sozialversicherungen sowie kantonalen Leistungen und der Sozialhilfe. Der Bundesrat hat sich daher bereit erklärt, eine ent- sprechende Revision, welche die Pflegefinanzierung neu definieren und zwischen den verschiedenen Sozialversicherungszweigen aufteilen soll, zu unterbreiten. Bis zum Inkrafttreten dieser Vorlage, die dem Parlamentbereits Ende 2004 unterbreitet werden soll, gilt es eine Übergangsregelung zu finden, welche eine dämpfende Wir- kung auf die Kostenentwicklung ausübt.

2.3.3 Grundzüge der vorgeschlagenenRegelung

Um den mit dem Wegfall der Rahmentarife befürchteten Kostenschub eindämmen zu können, hatten die eidgenössischen Räte im Rahmen der 2. KVG-Revision vorge- sehen, die Rahmentarife bis zum Inkrafttreten der vorerwähnten Gesetzesrevision grundsätzlich weiter zu führen und nach einer Anpassung der beiden oberen Pflege- bedarfsstufeneinzufrieren. Mit dieser Vorlage nimmt der Bundesrat die in der 2. KVG-Revision vorgespurte Vorgehensweise auf. Dabei erscheint es, gerade im Hin- blick auf eine Verlängerung der Rahmentarife, angemessen, die seit nunmehr 6 Jah- ren einge#orenen, in zwei Pflegebedarfsstufen unbestritten zu tiefen Tarife zu er- höhen; dieses neue, auf Verordnungsebene erlassene Tarifniveau gilt es dann gesetz- lich bis zum Inkrafttretender Neuordnungder Pflegefinanzierung,spätestensbis zum 31. Dezember 2006 einzufrieren.

2.4 Rechnungslegung 9

2.4.1 Geltende Regelung

In Artikel 60 Absatz 4 KVG wird festgehalten,dass der Bundesrat die notwendigen Vorschriftenzum Finanzierungsverfahren und zur Rechnungslegungerlässt.Dazu zählen insbesondere die Vorschriften zur Rechnungsführung (Buchhaltung usw.), Rechnungsablage (Gliederung der Rechnung usw.), Rechnungskontrolle(Kontroll- stellen der Versicherer, Kontrollen durch die Aufsichtsbehörde),Reservebildung (Höhe, Bewertungsgrundsätze) und zulässige Kapitalanlagen. Im Bereich der Rechnungsablage hat der Bundesrat seine Kompetenz in den Artikeln 81 bis 85 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversiche- rung (Krankenversicherungsverordnung[KVV]; SR 832.102) genutzt, um im Be- reich des einheitlichenKontenplans ( Artikel 82 KVV) und der Mitteilungen an das BAG (Artikel 85 KVV) die Rechnungslegungzu definieren.Bereits heutesind die VersicherergemässArtikel 85 Absatz 1 KVV verpflichtet,dem BAG im Rahmen der Rechnungslegungbis zum 30. April den Geschäftsberichtdes Vorjahres einzu- reichen Über Form und Inhalt des Geschäftsberichts hat das Bundesamtfür Sozialversicherung1 als Aufsichtsbehördemit Weisung 00/6 vom 28. Dezember

2000 („Struktur des Geschäftsberichts“) und mit Weisung 03/1 vom 28. Januar 2003

(„Transparenz beim Marktauftritt, Informationspflichtfür interessiertePersonen und Mindestanforderungenan den Geschäftsbericht“) verbindliche Richtlinien erlassen. Die Krankenversicherer werden darin unter anderem dazu verpflichtet, ihre Geschäftsberichte (Organisation, Jahresbericht, Bilanz, Gesamtbetriebsrechnung, Betriebsrechnungen der einzelnen Versicherungsformen und verschiedene Kennzahlen) interessierten Personen auf Anfrage zuzustellen. Die Jahresrechnung erscheint im Geschäftsbericht der Versicherer in der Gliederung des für alle Versicherer durch das BAG verbindlich festgelegten Kontenplanes, welcher auch im Rahmen der Statistikenund Aufsichtsdatenseinen Ausfluss findet. Dies gewährleistetTransparenz innerhalb aller Publikationen des BAG und der Versicherer und erlaubtschlussendlichVergleiche zwischen den Versicherern.

2.4.2 Analyse und Revisionsbedarf der geltendenRegelung

Es ist wichtig, dass die Geschäftsberichte(Jahresberichtund Jahresrechnung)der Krankenversicherer transparentgestaltetund der Öffentlichkeit zugänglich sind. Die vom Bundesrat im Rahmen der KVV und der AufsichtsbehördeBAG im Rahmen von WeisungenerlassenenRegelungenzur RechnungsablagegemässArtikel 60 Ab- satz 4 haben diesem Umstand mit der Definition des Geschäftsberichts und dessen Veröffentlichung teilweise Rechnung getragen. Es besteht allerdings keine Regelung zu Erstellung, Inhalt und Veröffentlichung der Geschäftsberichteder Versicherer auf Gesetzesstufe. In der gescheiterten 2. KVG-Revision wollten die Räte diesem Anliegen mit dem Ausbau von Artikel 60 Absatz 4 Rechnung tragen.

Der Bereich der Krankenversicherung ist per 1. Januar 2004 vom Bundesamtfür Sozialversicherung ins Bundesamt für Gesundheit transferiert worden.

2.4.3 Grundzüge der vorgeschlagenen Regelung

Nach dem Scheiternder 2. KVG-Revision soll die gesetzlicheBestimmungzur Rechnungslegung im bereits vorgesehenen Umfang erweitert werden. Die Pflicht zur Erstellung eines Geschäftsberichts wird auf Gesetzesstufe geregelt. Artikel 60 KVG wird zu diesemZweck erweitert;aus Absatz 4 entstehendie Absätze 4 bis 6 mit ei- ner Ausweitung der Regelungskompetenzendes Bundesrats bezüglich des Ge- schäftsberichts. Der Bundesrat legt insbesondere fest, in welchen Fällen eine Konzernrechnung zu erstellen ist und in welcher Form der Geschäftsberichtzu ver- öffentlichen ist. Die Abschlüsse der Krankenversicherer werden dadurch transparenterund es sind grundsätzlich die Bestimmungen des Obligationenrechtes über die Aktiengesell- schaftenanwendbar.Damit wird ein wesentlicherGewinn an Klarheit und Über- sichtlichkeit zugunsten der Versicherer als auch der Behörden gewährleistet.

2.5 Versichertenkarte

2.5.1 Geltende Regelung

Das geltende Bundesrecht kennt keine gesetzliche Grundlage für die Einführung ei- nes Gesundheitsciossiers für alle Versicherten, das die Daten ihrer Krankheitsge- schichte enthält. Die Prüfung einer solchen gesetzlichen Grundlage wurde allerdings 1997 mit einem Postulat von Nationalrat Guisan (96.3578) in die Wege geleitet. Der Bundesrat erklärte sich damals bereit, den Vorschlag entgegenzunehmenund die Einführung eines Gesundheitspassesin der Schweiz zu prüfen. qi

2.5.2 Analyse und Revisionsbedarf der geltendenRegelung

Die fehlende bundesrechtliche Regelung und die grundsätzliche Zuständigkeit der Kantone für die Gesundheitsversorgung führen zur Zeit dazu, dass verschiedene kantonale Projekte unabhängig voneinander entwickelt werden, wobei die Gefahr besteht, dass sie untereinander nicht kompatibel sind. Zudem benützen bereits heute

4 Millionen Versicherte von 35 Krankenversicherernfür die Leistungen von rund

2000 Apothekern eine elektronische Kane. Diese uneinheitliche Situation droht sich negativ auf die Entwicklung der Systeme auszuwirken. Dadurch, dass die Karten von einem System zum anderen nicht lesbar sind, ist die Zweckmässigkeit der einge- führten Instrumentesowie die Motivation der Partner, sich mit der nötigen Inf:ra- struktur auszustatten,stark eingeschränkt.Die Grösse des Landes und die zuneh- mende Mobilität der Bevölkerung unterstreichendie Notwendigkeit kompatibler und interoperabler Systeme. Im Rahmen des Abkommensvom 21. Juni 1999 zwischender Schweiz und der Europäischen Gemeinschaft (EG) und ihren Mitgliedstaaten über die Freizügigkeit (Freizügigkeitsabkommen; SR 0142.11.681) hat die Schweiz auch die Regelung der EG über die Koordination der Systeme der sozialen Sicherheit (Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern; SR 0.831.109.268.1) übernommen, welche die Koordination, nicht aber die Harmonisierung der nationalen Systeme der sozialen Sicherheit vor- sieht. Teil davon ist die zwischenstaatliche Sachleistungsaushilfe in der Kranken- versicherung, die einen Anspruch auf medizinische Sachleistungen bei Krankheit

und Unfall während eines Aufenthaltes in einem anderen Abkommensstaat einräumt. Per 1. Juni 2004 führt die EG die europäische Krankenversicherungskarte ein, weI- che die bisherigen sogenanntenE-Formulare als Anspruchsnachweisauf Sachleis- tungen in einem anderen Mitgliedstaat ablöst. Damit werden die bisherigen Papier- formulare durch einen Versicherungsnachweis im Kreditkartenformat ersetzt. Die einzelnenEG-Mitgliedstaatenund die Schweiz können sich währendeiner einein- halbjährigen Übergangsüist bis zum 1. Januar 2006 Zeit nehmen, die Krankenver- sicherungskarte einzuführen. Formell geschieht diese rein technische Anpassung durch eine Änderung im Anhang II zum Freizügigkeitsabkommen.

2.5.3 Grundzüge der vorgeschlagenenRegelung

Auf der Grundlageder Vorarbeitenzum PostulatGuisan kam der Bundesratin seiner Klausursitzung vom 22. Mai 2002 zum Schluss, dass das EDI die Erarbeitung einer gesetzlichen Grundlage in den Katalog der kurzüistigen Änderungen aufneh- men könne, um damit die Einführung eines solchen Instruments,das schrittweise von einer Versicherten- zu einer umfassenderenPatientenkarteausgebautwerden kann, in die obligatorische Krankenpflegeversicherungzu ermöglichen. Das BuII- desrat hiess in der Folge im August 2002 einenneuen Artikel 42a KVG gut, der in die laufenden parlamentarischen Arbeiten zur 2. KVG-Revision eingespiesen wurde. Die Delegationsnormdes Bundesrateszur Einführung einer Versichertenkartewar damit schon in der gescheitertenVorlage zur 2. KVG-Revision enthaltenund fand in beiden Räten Zustimmung. Artikel 42a KVG ist im gleichen Wortlaut in den vorliegenden Änderungsvorschlag aufgenommen worden. Er bildet die notwendige gesetzliche Grundlage für die Ermächtigung des Bundesrates zur Einftlhrung einer Karte mit einer vom Bund vergebenenIdentifikationsnummer.Die Karte erleichtert den administrativenAufwand bei der RechnungsabwicklungzwischenLeistungser- bringer und Versicherer und trägtin diesem Zusammenhangzur Senkung der Admi- nistrativkostenbei. Für weitereZwecke - wie der Zugriff auf persönlicheDaten im Notfall - kann die Karte nur im Einverständnisder versichertenPerson verwendet werden, da diese Informationen besonders schützenwertePersonendaten im Sinne des Datenschutzgesetzesdarstellen.

3 Besonderer Teil: Erläuterungen der einzelnenBe-

stimmungen

3.1 Bestimmungen des KVG

Artikel 42a Absatz 1 (neu) Die allgemeineEinführung einer Versichenenkartekann einen Eingriff in die Grundrechte der versichertenPersonen darstellenund bedarf deshalb einer gesetzli- chen Grundlage. Die Kompetenz für die Einführung einer Versicherungskarte soll an den Bundesrat delegiertwerden. In Absatz 1 handelt es sich um die für die Er- reichung dieses Zweckes erforderliche Delegationsnorm. Zweck der Versichertenkarte ist die Vereinfachungder administrativen Abläufe zwischen den Versicherern, den Versicherten und den Leistungserbringern. Sie trägt zu den Rationalisierungsbemühungen der Leistungserbringerbei und sorgt gleich- zeitig für eine verbesserte Information und erhöhten Komfort des Patienten/Ver- sicherten. Als Identifikationsnummer der Karte bietet sich die neu konzipierte Sozi-

alversicherungsnummer, welche als „nichtsprechende“ Versichertennummer bzw. als eindeutiger Personenidentifikator die bisherigen AHV-Nummern ersetzen wird, an. Die Verwendung dieser Nummer hätte den Vorteil, dass die versicherte Person für alle Sozialversicherungen eine identische Nummer benützt, welche unabhängig von Versicherer und Wohnkanton bestehenbleibt. Denkbar ist aber auch die Schaffung einer eigenen Nummer für die Krankenversicherung.

Artikel 42a Absatz 2 (neu) In Absatz 2 wird den Hauptverwendungszweck der Karte definiert. Er beschränkt sich auf den administrativen Bereich zur Vereinfachung der Rechnungsstellung der Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet wer- den. Sobald alle Versicherten im Besitz einer solchen Karte sind und ein Grossteil der Leistungserbringer mit dem dafür nötigen System ausgestattetist, können die Leistungen nur noch über dieses Kartensystem in Rechnung gestellt und zurücker- stattet werden. Der Leistungserbringer wäre somit verpflichtet, die Karte zu verwen- den, wie im Übrigen auch die versicherte Person, wenn sie eine Leistungsrticker- stattunggeltendmachen will. Der Ausdruck „Benutzerschnittstelle“sagt aus, dass der Benutzer durch die Bedienung einer Schnittstelle (Tastatur, Maus etc.) Zugriff auf die Daten der Karte erhalten muss. Das Prinzip des Tiers garant gemäss Artikel 42 Absatz 1 KVG muss mit der Einfüh- rung der Versicherungskarte nicht de facto aufgegeben werden. Die beiden Systeme können ohne weiteres nebeneinander bestehen.

Artikel 42a Absatz 3 (neu) Absatz 3 enthältdie Kompetenzdelegation an den Bundesrat,damitdieserdie Regelung von Einzelheiten erlassen kann. Wie unter Ziffer 2.5.2 ausgeführt beste- hen im Europäischen Raum Bestrebungen zur Einführung der Versichertenkarte. Die Rückseite der schweizerischen Versichertenkarte könnte deshalb für die europäische Krankenversicherungskarte verwendet werden.

Artikel 42a Absatz4 (neu) Das informationelle Selbstbestimmungsrecht bezüglich medizinischer Daten ist Teil des verfassungsmässig garantierten Grundrechtsschutzes von Artikel 13 BV (Schutz der Privatsphäre). Medizinische Daten sind besonders schützenswerte Personenda- ten im Sinne des Datenschutzgesetzes.Das Selbstbestimmungsrechtdes Versicher- ten über seine medizinischen Daten würde eingeschränkt, wenn die Speicherung bzw. der Zugang zu Notfalldaten obligatorischerklärt würde. Die Aufnahme und der Zugriff auf Notfalldaten können deshalb nur im Einverständnis mit der versicherten Personen erfolgen. Dabei legt der Bundesrat nach Anhören der interessierten Kreise diese Daten fest.

Artikel 60 Absatz 4

Die bisher auf Verordnungsstufe geregelteErstellung des Geschäftsberichts durch die Versicherer soll neu auf Gesetzesstufe geregelt werden. Der Bundesrat soll zu- sätzlich festlegen, in welchen Fällen eine Konzernrechnung zu erstellen ist.

9 Artikel 60 Absatz 5 (neu) Mit dem Verweis auf die Vorschriften des Obligationenrechtsüber die Aktiengesell- schaRen werden für die Versicherungstätigkeit adäquate Geschäftsberichte gewähr- leistet. Dies unabhängig von der durch die Versicherer gewählten Rechtsform und ergänzt durch die Bestimmungen dieses Gesetzes.

Artikel60 Absatz6 (neu) Absatz 6 übernimmtden heute geltendenAbsatz 4 und ergänztdie Aufzählung der Regelungskompetenzendes Bundesrats mit dem Geschäftsbericht. Der Bundesrat soll die im Rahmen von Weisungen der AufsichtsbehördebestehendenVorschriften zum Geschäftsberichtder Versicherer auf Verordnungsebeneregeln können. Der Bundesrat legt zudem fest, wie der Geschäftsbericht(Jahresbericht und Jahresrech- nung) zu veröffentlichenoder der Öffentlichkeit zugänglich zu machen ist. Damit können verschiedene Formen der Veröffentlichung vorgesehen werden, falls dies aus Gründen der Transparenz notwendig wäre.

Artikel 105 Absatz 4

Das Inkrafttreten der ftin8ährigen Verlängerung des Risikoausgleichs wird faktisch durch das Auslaufen der geltenden Regelung am 31. Dezember 2005 determiniert.

Übergangsbestimwu,mg Absatz 1 Nach Artikel 104aKVG kann der Bund Bestimmungenbezüglichder Kostenüber- nahme in der Krankenpflege erlassen. Daher hat das EDI per 1. Januar 1998 die ent- Ie sprechenden Rahmentarife festgesetzt. Diese für die Pflegeheime auf vier Pflegebe- darfsstufenpro Tag bzw. für die übrigenLeistungserbringer auf drei Stufen pro Stunde festgesetztenPauschalen decken die die Kosten der Leistungen nach Artikel

7 Absatz 2 KLV, während die übrigen Pflichtleistungen separat verrechnet werden

können.

Mit dem vorgeschlagenen Vorgehen wird unabhängigvom Erreichen der Kosten- transparenz eine Begrenzung der Kostenübernahmefür die Pflegeleistungen durch die Krankenversicherung statuiert. Dabei soll entsprechend der geltenden Regelung sowohl auf eine Differenzierung zwischen den Pflegeheimenund den übrigen Lei- stungserbringern in der Pflege wie auf eine Unterscheidung zwischen akuter und Langzeitbehandlung verzichtet werden. Dies, um einer Neuregelung bezüglich der Finanzierung der Pflege nicht vorzugreifen und keine Ungleichbehandlung zu ver- ursachen. In denjenigen Fällen, in denen bereits heute Tarife zur Anwendung kommen, die die Rahmentarife überschreiten, weil die betreffenden Leistungs- erbringer die Transparenzvorgabenerfüllen, erscheintein Rückkommen aIs mit den Grundsätzen der Verhältnismässigkeit und des Vertrauensschutzes schwer vereinbar, so dass wir vorschlagen,diese Tarife auf der am 1. Januar 2004 geltendenHöhe zu begrenzen.

3.2 Bestimmungen des dringlichen Bundesgesetzes vom

21. Juni 2002 Die Vorlage übernimmtdie für das Jahr 2004 gültigeRegelung des Bundesgesetzes über die Anpassung der kantonalen Beiträge für die innerkantonalenstationärenBe-

0 handlungen nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung und sieht vor, dass diese bis zum Inkrafttretender Neuordnungder SpitalfinanzierungGültigkeit haben soll. Die Regelung hält fest, dass der Kanton beim stationären Spitalaufent- halt einer zusatzversicherten Person in der Halbprivat-und Privatabteilungeines öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals einen Beitrag entrichten sollen, welcher 100 Prozent des von den Versicherern für Kantonseinwohnerund –einwoh- nerinnen geschuldeten Tarifs der allgemeinen Abteilung des jeweiligen Spitals entspricht. Beim Vollzug des Gesetzes beziehungsweise bei der Umsetzung des EVG-Entscheids vom 30. November2001 hättendie Kantone zwar 100 Prozent der anrechenbaren Betriebskosten und nicht 100 Prozent des von den Versicherern vergütetenTarifs zu übernehmen. Für die Kantone bedeutet dies, dass sie nicht den vollen, gemäss KVG eigentlich geschuldeten Beitrag zu entrichten haben. Die Regelunghat jedoch den Vorteil, dass die Tarife der allgemeinenAbteilung der einzelnen Spitäler grundsätzlich bekannt sind, was weitere Berechnungen erübrigt.

4 Auswirkungen

4.1 Finanzielle Auswirkungen

Die in dieser Vorlage aufgegriffenen Themenbereiche weisen bloss geringe finanzielle Auswirkungen auf. Dies gilt auch für den Pflegebereich, da das bisherige Finanzierungsvolumen der Krankenversicherung, wie auch die Aufteilung der Kos- ten unter den verschiedenen Finanzierungspartnern, durch die vorgeschlagene Regelung beibehaltenwerden soll. Einzig im Spitalfinanzierungsbereichsind für die Kantone finanzielle Auswirkungen in denjenigen Fällen zu erwarten, in denen die Spitaltarife infolge neuer Tarifverträge oder –festsetzungengeändert werden. Im übrigen wird die im Jahr 2002 eingeführte und ab 2004 gültige Regelung weitergeführt.Erhebliche Auswirkungen hättedagegen der Verzicht auf die Weiter- führung der Regelung in der Spitalfinanzierung: Einerseits hätten die Kantone die gesamten anrechenbaren Betriebskosten, welche nicht durch den von der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung vergüteten Tarif gedeckt werden, zu übernehmen. Dieser Betragist in einer Grössenordnungvon 50 bis 100 Millionen Franken zu schätzen. Andererseits gälte es einen Konsens herzustellen über die Festlegung des Betrags, der 100 Prozent der anrechenbaren Betriebskosten entspricht.

4.2 Auswirkungen auf die Volkswirtschaft

Mit der vorgeschlagenenÜbergangsbestirnmungzur Festschreibung der Rahmenta- rife für Pflegeleistungen wird die heute bestehende Situation weitergeführt; volks- wirtschaftlicheAuswirkungen sind nicht zu erwarten. Die Verlängerung des Risiko- ausgleich zwischen den Versicherern sowie die Weiterführung der Über- gangsregelungin Bezug auf die Beiträge der Kantone an den Spitalaufenthaltvon zusatzversicherten Personen in öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitä- lern führen den status quo weiter und haben keine Auswirkungen auf einzelne Märk- te oder auf die Volkswirtschaft. Die Einführung einer Versichertenkarte hat einerseits Kosten sowohl für die Versicherer als auch für die Leistungserbringer zur Folge. Andererseits werden Mittel in die Informatikindustrie geleitetmit den entsprechendenFolgen. Geht man davon aus, dass die heutigen Datensammlungen lesefähig gemacht werden, dass pro Versicherten eine Karte abgegeben und pro Arztpraxis ein Lesegerät angeschafft

\b wird, sind die Einführungskosten,je nach integriertemDatenschutzsystem, auf 500’000 bis 5 Millionen Franken zu schätzen.Für die Volkswirtschaftist dies von marginaler Bedeutung.

5 Verhältnis zur Legislaturplanung

Die Vorlage ist im Bericht über die Legislaturplanung2003-2007vom 25. Februar

2004 angekündigt und als Richtliniengeschäft aufgeführt (BBI 2004 ....).

6 Rechtliche Aspekte

6.1 Verfassungs- und Gesetzmässigkeit

Das Bundesgesetzstützt sich auf Artikel 117 der Bundesverfassung,der dem Bund eine umfassende Kompetenz zur Einrichtung der Krankenversicherung gibt.

6.2 Erlassform

Hervorzuhebenist die Erlassformeinzig bei der SpitalfinanzierLmg, da die vorge- schlagene Übergangsregelung in Form eines zeitlich befristeten dringlichen Bundes- gesetzes erlassen werden soll. Solche Bundesgesetze können nach Artikel 165 Ab- satz 1 der Bundesverfassung dringlich erklärt werden, wenn sie sachlich und zeitlich dringlich sind. Die zeitliche Dringlichkeit ergibt sich aus dem Umstand, dass das derzeit geltende dringliche Bundesgesetz Ende 2004 ausläuft, ohne dass eine ander- weitige Neuregelungder Spitalfinanzierungin Kraft treten wird.

6.3 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen

Die zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung notwendigen Regelungs- kompetenzen (Erlass der Vollzugsbestimmungen) werden dem Bundesrat in Artikel

96 KVG delegiert.Im Rahmen dieser Vorlage ist der Bundesrat überdies befugt, in

folgenden Bereichen Bestimmungen zu erlassen: Grundsätzliche Einführung einer Versichertenkarte(Art. 42a Abs. 1); Regelung der technischen Standards der Versichertenkarte (Art. 42a Abs. 3); Definition der per- sönlichen Daten der Versichertenkarte (Art. 42a Abs. 4); Erstellen einer Konzern- rechnung zusätzlich zum Geschäftsbericht (Artikel 60 Absatz 4 zweiter Satz); Rech- nungslegung und finanzielle Sicherheit der Versicherer (Art. 60 Abs. 6 erster Satz); Veröffentlichung des Geschäftsberichts (Art. 60 Abs. 6 zweiter Satz).

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) Änderung vom

Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaß, nach Einsicht in die Botschaft des Bundesrates vom1, beschliesst :

I Das Bundesgesetz vom 18. März 19942 über die Krankenversicherung wird wie folgt geändert:

An. 42 Sachtrberschrift GIundsatz

Art. 42a (neu) Versichertenkarte 1Der Bundesrat kann bestimmen, dass jede versicherte Person für die Dauer ihrer Unterstellung unter die obligatorische Krankenpflegeversicherung eine Versicher- tenkarte mit einer vom Bund vergebenen Identifikationsnummer erhält. 2Diese Karte mit Benutzerschnittstellewird für die Rechnungsstellungder Leistun- gen nach diesem Gesetz verwendet. 3Der Bundesrat regelt die Einführung der Karte durch die Versicherer und die allzu- wendenden technischen Standards.

4 Die Karte kann im Einverständnis mit der versichertenPerson persönlicheDaten

enthalten,die im Notfall abrufbar sind. Der Bundesrat kann nach Anhören der in- teressiertenKreise den Umfang der Daten festlegen,die auf der Karte gespeichert werden dürfen.

An. 60 Abs. 4, 5 und 6 (neu) 4Die Versicherer erstellen für jedes Geschäftsjahr einen Geschäftsbericht, der sich aus Jahresberichtund Jahresrechnung zusammensetzt.Der Bundesrat legt fest, in welchen Fällen zusätzlich eine Konzernrechnung zu erstellen ist.

5 Der Geschäftsberichtist nach den Vorschriften des Obligationenrechtesüber die

Aktiengesellschaften und nach den Bestimmungen dieses Gesetzes zu erstellen. 1

BBI 2004... 2SR 832.10

6Der Bundesrat erlässt die notwendigenVorschriften, insbesondereüber die Rech- nungsführung, die Rechnungsablage, die Rechnungskontrolle, den Geschäftsbericht, die Reservebildungund die Kapitalanlagen.Er legt insbesonderefest, wie der Ge- schäftsbericht zu veröffentlichen oder der Öffentlichkeit zugänglich zu machen ist.

Art. 105 Abs. 4 erster Satz 4 Der Risikoausgleich ist auf die Dauer von 5 Jahren nach Inkrafttreten der Ände- Iung vom ... befristet.

Übergangsbestirnmung zur Änderung vom ... In Abweichung von Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe a dürfen bis zum Inkrafttreten einer neuen Regelung für die Kostenübernahmeder Leistungen der Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim, spätestensbis zum 31. Dezember 2006, die auf Grund von Artikel 1(Ha vom Depaaement festgesetztenRahmentarife nicht überschrittenwerden. Vorbehaltensind dabei diejenigen Tarife und Tarifverträge, die am 1. Januar 20(A bereitsdie Rahmentarifeüberschrittenhaben. Diese werden auf der am 1. Januar 2004 geltendenHöhe begrenzt.

111

1Dieses Gesetz unterstehtdem fakultativen Referendum. 2Es tritt unter Vorbehalt von Absatz 3 bei unbenutztemAblauf der Referendums- frist am 1. Januar 2005 oder am 1. Januar des Jahres nach seinerAnnahme in der Volksabstimmung in Kraft. 3Artikel 105 Absatz 4 tritt am 1. Januar 2006 in Kraft.

Bundesgesetz über die Anpassung der kantonalen Beiträge für die innerkantonalen stationären Behandlungen nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung

Änderung vom

Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft, nach Einsicht in die Botschaft des Bundesratesvom ...1,

beschliesst :

Das Bundesgesetz vom 21. Juni 20022über die Anpassung der kantonalenBeiträge für die innerkantonalen stationärenBehandlungen nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung wird wie folgt geändert:

Art. 1 Abs. 1 1in Abweichung von Artikel 49 Absätze 1 und 2 des Bundesgesetzesvom 18. Mhz 19943über die Krankenversicherung beteiligensich die Kantone an den Kosten der innerkantonalen stationären Behandlungen in Halbprivat- und Privatabteilungen von öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern in der Höhe der von den Ver- sicherern für Kantonseinwohnerinnen und -einwohner geschuldetenTarife der allge- meinen Abteilung des jeweiligen Spitals.

ArI. 3 Abs. 3 ( neu) 3 Die Geltungsdauer dieses Gesetzes wird bis zum Inkrafttreten einer Revision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung im Bereich der Spitalfinanzierung, längstens aber bis zum 31. Dezember 2006 verlängert.

Schtussbestimmtmg

1Dieses Gesetz wird nach Artikel 165 Absatz 1 der Bundesverfassung aIs dringlich erklärt und untersteht nach Artikel 141 Absatz 1 Buchstabe b der Bundesverfassung dem fakultativen Referendum

2 Es tritt am 1. Januar 2005 in Kraft und gilt bis zum 31. Dezember 2006.

1 BBI 2004... 2 SR 832.14 3 SR 832.10

VernehInlassungsvorlage zu den Revisionen in der Kranken- versicherung

Vorlage IB Vertragsfreiheit

Erläuternder Bericht Entwurf der Gesetzesbestimmungen

Teilrevisiondes Bundesgesetzes vom 18. März 1994über die Krankenversicherung

Teil Vertragsfreiheit

Erläuternder Bericht

Einleitung

Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) sieht mehrere Instrumentezur Kosteneindämmung im stationären Bereich vor, die Wirkung zu zeigen beginnen: So beispielsweise die Kompetenzen der Kan- tone zur Einführung von Globalbudgets (Art. 51) sowie die Planung der Spitäler und der Pflegeheimedurch die Kantone( Art. 39). Hingegen sind die Krankenversicherer im ambulanten Bereich faktisch gezwungen, mit allen gesetzlich zugelassenen Leis- tungserbringern einen Tarifvertrag abzuschliessen und folglich die von diesen er- brachten Leistungen zu übernehmen. Mit anderen Worten kann ein Leistungserbrin- ger, der die gesetzlichenZulassungskliterie11(Art. 35 bis 40) erfüllt, zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherungpraktizieren, ohne dass die Krankenver- sicherer die Möglichkeit haben, ihn aus diesem Markt auszuschliessen.Insofern be- steht ein Vertragszwang (Konträhierungszwang). Damit haben die Krankenversiche- rer grundsätzlich keine Mittel zur Unterbindung derjenigen Mengenausweitung, welche durch die stete Zunahme von Leistungserbringern bedingt ist. Das Parlamenthat am 24. März 2000im Rahmender 1. KVG-Revision einenArti- kel 55a beschlossen,der dem Bundesratdie Möglichkeit gibt, die Zulassung neuer Leistungserbringerzur Tätigkeit zu Lasten der sozialenKrankenversicherungfür ei- ne auf maximal drei Jahre be#istete Zeit einem Bedarfsnachweis zu unterstellen. Nach dieser Bestimmungobliegtes dem Bundesrat,die entsprechendenKriterien festzulegen, während die Kantone die Leistungserbringer bezeichnen. Diese Mass- nahme wurde einerseits im Hinblick auf das Inkrafttreten der bilateralen Verträge eingeführt, insbesondere des Personen-Freizügigkeitsabkommens mit der europäi- schen Gemeinschaft und ihren Mitgliedsstaaten. Andererseits handelte es sich um eine kurzfristige ausserordentlicheMassnahme, die zum Ziel hatte, dem aus der ständig wachsenden Zahl von Leistungserbringern resultierenden Anstieg der Ge- sundheitskosten im ambulanten Bereich Einhalt zu gebieten. Am 3. Juli 2002 machte der Bundesrat von der Kompetenz, die ihm Artikel 55a KVG einräumt, Gebrauch und beschränkte die Zulassung der Leistungserbrin- ger zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischenKrankenpflegeversicherung. Er legte die Modalitäten dieser Beschränkung in einer eigens zu diesem Zweck erlassenen Verordnung fest (Verordnung über die Einschränkung der Zulassung von Leis- tungserbringern zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung; SR 832.103). Diese Verordnungtrat am 4. Juli 2002 in Kraft. Der Bundesrat betonte von vornherein, dass diese Zulassungsbeschränkung eine ausserordentliche, zeitlich befristete Massnahme darstellensolle, die bis zum Inkrafttreteneiner sie er- setzendenRegelung für die Beschränkungder Zulassung der Leistungserbringergel- ten solle, längstensaber bis zum 3. Juli 2005, dem Datum, an dem die Geltungs- dauer der Verordnung abläuft. Zielsetzung war, dass in dieser Zeit ein realistisches Modell für die Aufhebung des im ambulantenBereich geltendenKontrahierungs- zwangs ausgearbeitet wird. Diesbezügliche Diskussionen wurden anlässlich der Debatten über die 2. KVG-Re- vision geführt. Der Einigungskonferenz gelang es, sich auf ein Modell mit teilweiser Aufhebung des Kontrahierungzwangszu verständigen. Der Nationalrat lehnte je- doch den Entwurf zur KVG-Revision in der Schlussabstimmung anlässlich der Win- tersession 2003 ab. Angesichts dieser Situation sowie der Tatsache, dass die Ver-

ordnung über die Einschränkung der Zulassung von Leistungserbringer11zur Tätig- keit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherungam 3. Juli 2005 ab- läuft, muss der Bundesrat dem Parlamentinnerhalbsehr kurzer Fristen eine neue Regelung über die Zulassung der Leistungserbringer vorschlagen.

1 Allgemeiner Teil

1.1 Entstehungsgeschichte

Die Aufhebung des Kontrahierungszwangs kam im Parlament erstmals im Rahmen der Beratungenüber die 1. KVG-Revision zur Sprache. In der Botschaft vom 21. September 1998 über diese Revision (BBI 1999 793) schlug der Bundesrat vor, die (JIObalbUdgetierungim ambulanten Bereich zur Kosteneindämmung einzuführen. In der Beratung vertraten beide Kammern die Auffassung, dass dieses Instrument ins- besondere wegen seiner Funktionsweise noch nicht spruchreif sei. Parlament und Bundesrat waren sich jedoch einig, dass noch weitere Anstrengungen zur Kosten- eindänunung unternommen werden müssen, und dass es dazu auch der Entwicklung neuer Instrumentebedarf. Das Parlament hat sich daher gegen die Einführung des (JIObalbUdgets im ambulanten Bereich ausgesprochen, sich aber stattdessen für die Diskussion der Aufhebung des Kontrahierungszwangsentschieden.Bei dieser Gele- genheit nahm der Nationalrat einen Einzelantrag an, der vorsah, dass der Bundesrat neu Kriterien bezüglich Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen festlegen sollte, denen Leistungserbringer genügen müssen, um einem Tarifvertrag beitreten zu können. In der Differenzbereinigungwurde jedoch dieser Vorschlag des Natio- nalrates zu Gunsten der in Artikel 55a KVG gewählten Lösung fallen gelassen. In der Folge reichte die Kommission für soziale Sicherheitund Gesundheitdes Na- tionalrateseine Motion (00.3003) ein, worin der Bundesrat aufgefordert wurde, die Aufhebung des Vertragszwanges im ambulanten, teilstationären und stationären Be- reich zu prüfen und im Rahmen der zweitenKVG-Revision entsprechendeÄnde- rungsvorschläge zu unterbreiten. Anfang 2000 erteilten beide Kammern dem Bun- desrat den Auftrag, diese Frage zu prüfen. Der vom Bundesrat im Juni 2000 in die Vernehmlassung gesandte Vorschlag sah ein Modell vor, das die Aufhebung des Kontrahierungszwangsauf den ambulantenBe- reich beschränkte,da das Gesetz im stationärenBereich bereits verschiedenein- strumente zur Kosteneindämmung und Regulierung des Leistungsvolumens vor- sieht. Gemäss diesem Modell sollten die Versicherten im ambulantenBereich nur noch unter jenen Leistungserbringern wählen können, die mit ihrem Versicherer ei- nen Zulassungsvertragabgeschlossenhaben und damit für diesen Versicherer zu Lasten der Krankenversicherung tätig sein dürfen. Aus den Vernehmlassungsergeb- nissen ging indessen hervor, dass eine Stärkung des Wettbewerbsgedankensim KVG und somit auch die Idee einer Aufhebungdes Kontrahierungszwangs zwar grundsätzlich befürwortet, das vorgeschlagene Modell indessen mit Skepsis be- trachtetwird. Gewisse Kreise hielten dieses für untauglich und unpraktikabel, ja gar wirkungslos für die Zwecke der Kostendämpfung. Unter anderem wurde bemängelt, dass den Versicherern zu viel Macht eingeräumtwürde, und dass Indikatoren fehlen, um die Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung der erbrachten Leistungen zu be- urteilen. Der Bundesrat ist nach einer Analyse zum selben Schluss gekommen und sah deshalb in seiner Botschaft vom 18. September 2000 über die (2.) Revision des KVG (BBI 2001 741) von der allgemeinen Aufhebung des Kontrahierungszwangs

im ambulanten Bereich ab. Hingegen sprach ersich für eine auf Leistungserbringer, die das 65. Altersjahr vollendet haben,beschränkteAufhebung aus. Aus verschiede- nen Gründen verzichtete jedoch der Bundesrat darauf, diesen Vorschlag in den par- lamentarischen Debatten weiter zu unterstützen.

1.2 Zweite KVG-Revision

Bei den Beratungen zur 2. KVG-Revision verabschiedete die Einigungskonferenz ein Modell einer teilweisenAufhebungdes Kontrahierungszwangs, das jedoch in der Schlussabstimmung im Nationalrat zusammen mit dem gesamten Revisionsent- wurf abgelehnt wurde. Dieses Modell beinhaltete insbesondere folgende Vor- schläge: •

Um die Zulassung für die Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpfle- geversicherung zu erhalten, müssen die Leistungserbringer, wenn sie im amt)u- lanten Berëich tätig sind, entwedereinen Zulassungsvertragmit einem oder mehreren Versicherern abschliessen oder sämtliche Leistungen im Rahmen eines integrierten Versorgungsnetzes erbringen, das eine besondere Versicherungs- form darstellt, welche auf einem zwischen einem oder mehreren Versichern und einer Gruppe von Leistungserbringer11abgeschlossenen Vertrag beruht. •

Die Leistungserbringer und Versicherer sind in der Wahl der Vertragspartner frei, wobei sie jedoch eine Reihe von Auflagen zu erfüllen haben (Wirtschaft- lichkeit und Qualität der Leistungen,Sicherung einer ausreichendenmedizini- schen Versorgung, Einhaltung des Kartellgesetzes);im Sonderfall ist diese Wahlfreiheit hingegen ausgeschlossen (chronischkranke betagte Patienten und Patientinnen mit einer langjährigen therapeutischen Beziehung zum selben Leis- tungserbringer). •

Die Kantone haben für den ambulantenBereich die notwendige Anzahl der Leistungserbringerzur Sicherstellungder Versorgung und der Wahlüeiheit der Versicherten zu bestimmen. Die Krankenversicherer ihrerseits müssen Zulas- sungsverträge mit mindestens der vom Kanton festgelegten Anzahl Leistungs- erbringer abschliessen. Der Bundesrat legt das Datum fest, bis zu welchem die Kantone diese Zahl bestimmt haben müssen. Bis dahin gelten die auf der Grund- lage von Artikel 55a KVG festgelegtenZahlen zur medizinischen Versorgung als Mindestwerte. •

Wird einem Versicherer oder einemLeistungserbringer der Abschluss eines Zu- lassungsvertrages verweigert, kann der Betreffende dies einer kantonalen SChiedSkomInission, zusammengesetzt aus einer Vertretung von je zwei Perso- nen ihrer jeweiligen Verbände sowie einer Vertretung des Kantons, welche den Vorsitz führt, zum abschliessenden Entscheid unterbreiten. © Die Zulassungsverträge sind für eine Dauer von mindestensvier Jahren abzu- schliessen. Sie können mit einer Kündigungsfrist von 18 Monaten auf das Ende eines Kalenderjahresgekündigt werden. Die Kündigung ist zu begründen, wenn der Leistungserbringer dies verlangt. •

Die Versicherer sind verpflichtet, mit sämtlichen im ambulantenBereich tätigen Leistungserbringern, die am 1. Januar 2003 zur Tätigkeit zu Lasten der obligato- rischen Krankenpflegeversicherung zugelassen waren, übergangsweise einen auf

4 Jahre befristeten Zulassungsvenrag abzuschliessen.

1.3 Reformvorschläge in Expertengutachten

1.3.1 Grundlagen einer 3. KVG-Revision: Teilprojekt

«Kontrahierungszwang » An einer Sondersitzungvom 22. Mai 2002 zur sozialen Krankenversicherungzog der Bundesrat den Schluss, dass mit dem KVG insgesamt gute Ergebnisse erzielt wurden, jedoch die kostendämpfendenMassnahmen verstärkt und die Krankenver- sicherung schrittweise entsprechend reformiert werden müssten. Der Bundesrat be- auftragte das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), langfristige Reform- schritte in verschiedenenBereichen, davon zur Zulassung von Leistungserbringern eingehend zu prüfen und ihm Vorschläge zu unterbreiten. In diesem Zusammenhang erhielt das EDI unter anderem den Auftrag, realisierbare Modelle für die Aufhebung des Zwanges für die Krankenversicherer mit den Ärztinnen und Ärzten und eventu- eII auchmit Spitälernzu kontrahieren, auszuarbeiten, wobeiin jedemFall die Grundversorgung gewährleistet bleiben muss. Um diese Aufgabe zu erfüllen, hat das EDI eine Arbeitsgruppe eingesetzt, die von einem Gesundheitsökonomen geleitet wurde (Dr. oec. HSG W. Oggier, GesundheitsökonomischeBeratungenAG). Unter Berücksichtigungder im Auftrag formuliertenKriterien hat der konsultierte Experte zusammenfassenderklärt, dass zur Realisierungder Aufhebungdes Ver- tragszwangs insbesondere folgende Elemente zentral seien: Die Aufhebung des Kontrahierungszwangswird im ambulantenund stationären Bereich realisiert. •

Leistungserbringer dürfen nicht an Versicherern und Versicherer nicht an Leis- tungserbringern beteiligt sein. Eine analoge Regelung ist für «Zulieferbetriebe» (Pharma-, Medizintechnik-Unternehmungen etc.) vorzusehen. •

Die Preise sollen im Rahmen der Vertragsverhandlungen zwischen Leistungs- erbringern und Versicherern ausgehandeltwerden. Die Preisbildung wird somit liberalisiert, für das Scheitern von Verhandlungen eine Ersatzlösung formuliert. Eine Liberalisierung der Preisbildung beinhaltet die ersatzlose Streichung von Artikel 43 Absatz 5 KVG. Eine Verpflichtung auf den neuen ärztlichen Tarif TARMED soll somit bei Einzelleistungsvergütungnicht mehr bestehen. Damit soll es Krankenversicherern und Leistungserbringern vermehrt offen stehen, für verschiedene Versichertengruppe11 und Behandlungsfälle Vergütungsformen und –höhen und/oder Kombinationen von Vergütungsformen aushandeln zu können. • Als Ersatzlösung für das Scheitern von Vertragsverhandlungen ist als Instan- zenweg die Wettbewerbskommission, RekurskomInission und danach das Bull- desgericht oder der Bundesrat vorzusehen. Wenn die Zielsetzungder Kosteneindämmung im Vordergrundsteht,sollte eine Modell mindestens folgende zusätzliche Eckwerte enthalten: • Die Planungszahlen für den kantonalen Bedarf müssen möglichst tief angesetzt werden. Um dem regional unterschiedlichen Bedarf Rechnung zu tragen, müs- sen diese Werte zwingend differenziertwerden. Zu berücksichtigensind dabei insbesondere die Unterschiede zwischen Stadt und Land sowie demografische Unterschiede.

• Ausserkantonale Angebote sind dabei zu berücksichtigen. Entscheidendes Krite- rium soll dabei die Erreichbarkeit sein. •

Falls die Kantone höhere Planzahlenals die vom Bund festgelegtenMindestzah- len vorsehen, könnte eine anteilsmässigekantonaleBeteiligung an den durch die Versicherer zu entrichtendenVergütungen in Betracht gezogen werden. Für die Versicherer entfällt in diesemFall der entsprechendeAnteil der Zahlungsver- pf:lichtung. Schliessen die Versicherer hingegen mehr Verträge ab, als die kan- tonale Vorgabe unter Einhaltung der Bundesbestimmungen vorsieht, bleiben sie voll zahlungspflichtig. Auf Grund dieser Überlegungenwird im Expertengutachtenfür die Aufhebung des Kontrahierungszwangs ein Modell vorgeschlagen, das folgende Merkmale aufweist: Die Aufhebung bezieht sich sowohl auf den ambulanten als auch den stationären Bereich. •

Alle Leistungserbringer werden davon erfasst. Von der Aufhebung sind alle Behandlungen betroffen, also auch Notfälle. Für Notfälle führen Netzwerke zwingend einen Notfall- und Bereitschaftsdienst, der als erste Anlaufstelle für die entsprechenden Versicherten fungiert. Dieser Dienst übernimmtauch die Triageftrnktionim Notfall. •

Die Versorgungssicherheitwird durch die zuständigenBundesstellendefiniert; die formulierten Minimalvorgaben müssen von den Kantonen und Vertragspart- nern eingehalten werden. Legen die Kantone höhere Werte fest, bezahlen sie die Kosten und nicht die Versicherer. •

Das Kartellgesetz ist anwendbar, das heisst: Keine Verbandsverträge. Wirtschaftliche und organisatorischeVerselbständigung der Spitäler.

1.3.2 Studie über die «Versorgungssicherheitin der ambu-

lanten Medizin im Rahmen der Aufhebung des Kont- rahierungszwangs» Santësuisse, der Dachverband der Krankenversicherer, erteilte im Juni 2001 den beiden Tessiner GesundheitsökonomenGianäanco Domenighetti und Luca Crivelli den Auftrag, ein Konzept für die Förderung der Versorgungssicherheit in der ambulanten Medizin als unterstützendes Instrument zur Aufhebung des Vertrags- zwangs im Rahmen der 2. Teilrevision des KVG auszuarbeiten. Das Ergebnis ihrer Arbeit ist in einer Studiemit dem Titel «Sëcuritë de t’approvisionnement en mëdecinede \pilleclanste cadre de la suppressionde t’obligation de contracter D im August 2001 erschienen. Dass die unterschiedliche Ärztedichte in verschiedenen Regionen der Schweiz die Qualität und die Sicherheit der Versorgung kaum zu beeinflussen scheint zeigten die Verfasser aufgrund einer vergleichenden Analyse verschiedener subjektiver und objektiver Indikatoren wie Zufriedenheit, Todesfälle, Kosten und Aktivitäten. Laut dieser Studie zählten wir in der Schweiz Ende 2000 etwas über 19 Ärztinnen und Ärzte mit Praxistätigkeitpro 10'000 Einwohner, im Kanton Basel-Stadtsogar fast 36, im Kanton Genf 32, in verschiedenenKantonen der Ost- und der Innerschweizaber weniger als 13. Die Autoren der Studie stellen jedoch fest, dass die Zufriedenheitder Bevölkerungmit den Leistungendes

Gesundheitswesens,die Wahrnehmungvon Anzeichen einer Rationierung ebenso wie die Effektivitätder medizinischen Versorgung,gemessenan den dank medizinischenEingriffen vermeidbarenTodesfällen, praktisch identisch sind, unabhängig von den – teilweise eklatanten– Differenzen bei der Ärztedichte. Diese haben hingegeneinen markantenEinfluss auf die Aktivitäten (Besuche und Konsultationen) sowie auf die Kosten pro Versicherten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Um ihre These zu untermauern, verglichen die Autoren anhand der erwähnten Versorgungsindikatorenfünf Gruppen von Kantonen mit steigender Ärztedichte (von 11 auf über 30 Ärztinnen/Ärzte je 10'000 Einwohner) mit einer relativ homogenenOstschweizerRegion (St. Gallen und die beiden Appenzell). Der Vergleich zeigte, dass bei einer Dichte von ca. 15 Ärztinnen und Ärzten je 10'000Einwohner, wie sie in der Ostschweizer Region (Referenzregion) besteht, die gewählten Leistungsindikatoren(Zufriedenheit, Wahrnehmung der Rationierung und Todesfälle) praktisch identisch sind wie im schweizerischen Durchschnitt und wie in Kantonen, die eine doppelt so hohe Ärztedichte aufweisen. Was hingegen die Indikatoren der medizinischen Aktivitäten und insbesondere der ambulanten Kosten pro versicherte Person betrifft, sind die Werte in der gewählten Ostschweizer Region deutlich tiefer. Eine gleich gute medizinische Versorgung der Bevölkerungund der gleiche Grad der Zufriedenheitkann also auch mit einer vergleichsweisegeringen Ärztedichte und damit zu niedrigeren Kosten erreicht werden.Die Autoren zeigensich davonüberzeugt,dass die Aufhebungdes Kontrahierungszwangs und damit die Verstärkung des Wettbewerbs ein wirksames Instrument bildet, um die ständige Zunahme der Leistungserbringer, die in mehreren Regionen bereits zu einer Überversorgung geführt hat, in den Griff zu bekommen. Sie haltenjedoch fest, dass der Markt die Versorgungssicherheit nicht automatisch gewährleistet und daher der Staat eine regulierende Funktion übernehmen muss, um der ganzenBevölkerung den Zugang zur medizinischen Versorgung zu finanziell tragbaren Bedingungen zu garantieren. In der Studie wird deshalb vorgeschlagen, dass die Kantone den Bedarf an frei praktizierendenÄrztinnen und Ärzten festlegen und zwar auf der Basis einer gesamtschweizerisch definiertenKennzahlund des schweizerisch defInierten Anteils an Grundversorgern. Die Kantone sollen dabei die nationale Kennzahl aufgrund regionaler Gegebenheiten modifizieren können.

1.4 Politische Zielsetzungen

Das KVG verfolgt drei Hauptzielsetzungen: den Zugang der gesamten Bevölkerung zu einem qualitativ hochstehenden Pflegeangebot zu gewährleisten, eine verstärkte Solidarität unter den Versicherten und die Kosteneindämmung. Zwar kamen Gut- achten über die Auswirkungendes Gesetzeszum Schluss, dass die erstenbeiden Zielsetzungen im Wesentlichen realisiert worden sind. Indessen muss festgestellt werden, dass die angestrebteKosteneindämmungnicht in dem vom Bundesrat ge- wünschtenMasse erreicht wurde. Tatsächlich ist die Zunahme der Kosten zu Lasten der obligatorischenKrankenversicherung konstant geblieben, da nach Auffassung der Experten einer der Gründe für diese Kostenentwicklung in der regelmässigen Zunahme der Anzahl Leistungserbringer liegt, welche zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherungtätig sind, dies vor allem im ambulantenSektor. Der Bundesrat möchte den Schwerpunkt in Zukunft daher auf diesen Aspekt setzen, um darauf hinzuwirken, dass der Kostenanstiegzu Lasten der obligatorischenKranken- pflegeversicherung eingedämmt wird.

Drei Massnahmen, um auf die Mengenausweitungbei den Leistungen und die Kos- ten, welche durch die Zunahme der Anzahl Leistungserbringer entstehen,einzuwir- ken, bieten sich an: Die eine ist das Globalbudget, die zweite die Bedürfnisklausel und die dritte die Vertragsfreiheit. Bezüglich der Errichtung von Globalbudgetsim ambulantenSektor wurde bereits unter Ziffer 1.1 festgehalten,dass beide Kammern während den parlamentarischen Debatten zur 1. KVG-Revision zum Schluss gekommen sind, dass dieses Instrument noch nicht spruchreif sei. Heute muss festgestelltwerden, dass sich die Situation kaum weiterentwickelthat. Die Aufstellung solcher Budgets, jedoch vor allem deren Umsetzung gehennicht ohne Schwierigkeiten vonstatten,wie es die in Deutschland gemachten Erfahrungen beweisen. Aus diesen Gründen verzichtet der Bundesrat darauf, diese Massnahme im Rahmen der vorliegenden Revision vorzuschlagen. Die Bedürfnisklauselhat dasParlamenthingegenim Rahmender 1. KVG-Revision aufgenommen. Der Bundesrat will diese Massnahme jedoch nicht in den vorliegen- den Entwurf aufnehmen,indem er ihre Geltungsdauerverlängert.Von Anfang an wurde klar festgehalten,dass die Bedürfnisklauseleine ausserordentlicheMass- nahme darstellt, die zeitlich befristet gelten soll. Mit diesem Instrument fehlt der Konkurrenzdruck, der normalerweisedurch die neuen Leistungserbringer,die sich gerne niederlassen würden, ausgeübtwürde und der für die auf dem Markt aktiven Leistungserbringer einen Anreiz bildet, qualitativ hochwertige und wirtschaßlich vertretbare Leistungen zu erbringen. Beide Kammern schlugenim Rahmen ihrer Beratungen zur 2. KVG-Revision die Aufhebung des Kontrahierungszwangesbzw. die Vertragsßeiheit vol. Im Gegensatz zu den beiden oben erwähnten Instrumenten weist diese Massnahme den Vorteil auf, dass sie die Anzahl der Leistungserbringerbegrenztund zudem für die Leistungs- erbringer, die auf dem Versicherungsmarkt tätig sind, einen Anreiz darstellt, quali- tativ hochstehendeLeistungen zu erbringen und dabei auf deren Wirtschaftlichkeit zu achten, um sich so den Zugang zu diesemMarkt zu verschaffenoder das Beste- ben auf diesem Markt zu sichern. Mit der Einführung des KVG wurden im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zwar WettbewerbseIernente einge- führt, die Versicherer verfügenheutejedoch immer noch nicht über das klassische Konkurrenzinstrument, nämlich die Möglichkeit, beim Vertragsabschluss zwischen verschiedenen Leistungserbringern wählen zu können. Um an einem Tarifvertrag be- teiligt zu sein, spielt es heute kaum eine Rolle, ob die Versorgungsdichte in einem Kanton oder einer Region besonders hoch ist oder nicht oder ob die Leistungen effi- zient erbracht werden oder nicht. Unter solchen rechtlichen Rahmenbedingungen ist es fast unmöglich, die Mengenausweitungbei Leistungserbringern und Leistungen sowie den daraus resultierenden Kostenanstieg zu bremsen. Die Aufhebung des Kontrahierungszwangs scheint heute die einzige Massnahme zu sein, welche er- laubt, in diese verhängnisvolleSpirale wirkungsvoll einzugreifen.Aus diesem Grund sprach sich der Bundesrat nach reiflicher Überlegung für diese Massnahme im Rahmen der vorliegendenRevision aus; er will sie jedoch mit einigen Leitplan- ken ausstatten, auf welche im Folgenden noch eingegangen wird. Der Bundesrat verfolgt mit dem Modell für die Aufhebung des Kontrahierungs- zwangs, das er im Rahmen der vorliegenden Revision vorschlagen will, in erster Li- nie zwei Ziele.

Das erste Ziel ist die Verstärkung des Wettbewerbs unter den Leistungserbringern des gleichen Berufsstands im ambulantenBereich und der Ausschluss von „schwar- zen Schafen“ vom Markt der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, somit von Leistungserbringern, welche unwirtschaftliche oder qualitativ ungenügende Leistun- gen erbringen. Zu diesem Zweck sollen die Krankenversicherer ihre Vertragspartner selber wählen können, wodurch ihnen wiederum die diesbezüglicheVerantwortung übertragen wird. Der Wettbewerb kann nur spielen, wenn die Versicherer über einen gewissen Freiraum verfügen und mit den Leistungserbringernverhandeln können. Die Versicherer oder Gruppen von Versicherern müssen ihr eigenes Profil formen, um ihren Versicherten verschiedeneWahlmöglichkeiten anbietenkönnen. Die Ver- sicherer erlangen dieses Profil in erster Linie durch die von ihnen getroffene Aus- wahl der Leistungserbringer. Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversi- cherung können sich die Versicherer bezüglich der von ihnen übernommenenLeis- tungen nicht konkurrenzieren, da der Katalog der von der Versicherung riickerstat- totenLeistungen für alle Versicherer in gleicher Weise verbindlich ist. Das zweite Ziel, das der Bundesrat mit seinem Modell verfolgt, ist die Verringerung der Überversorgung im ambulantenBereich in den Kantonen, in denen eine solche vorhandenist. Zu diesem Zweck will er die Kantone in die Verantwortungeinbin- den, indem er sie verpflichtet, eine Mindestzahl von LeistungserbringerIIzu bestim- men, die für die bedarfsgerechtemedizinische Versorgung ihrer Bevölkerung in je- der Kategorie der im ambulantenBereich tätigen Leistungserbringer notwendig ist. Der Wille des Bundesrates, die Rolle der Kantone in der Gesundheitsversorgungzu stärken und sie auf ihre Verantwortlichkeit aufmerksam zu machen, resultiert in ers- ter Linie aus der verfassungsmässigen Kompetenzverteilung zwischen Bund und Kantonen. In der Tat haben die Kantone, mangels einer ausdrücklichen Kompetenz des Bundes in der Bundesverfassung, für eine bedarfsgerechte Gesundheitsversor- gung ihrer Bevölkerung zu sorgen. Die Absicht des Bundesrates, die Kantone in die- sem Punkt stärker in die Verantwortung einzubinden, übersteigtindes den einfachen Rahmen der KompetenzverteiltIng zwischen Bund und Kantonen. Der Bundesrat geht nämlich davon aus, dass der Markt der obligatorischen Krankenpflegeversi- cherung für sich allein nicht automatischdie Sicherheit der ambulantenmedizini- schen Versorgung der gesamtenBevölkerung gewährleistenkann. Würde das auf den Wettbewerb setzende Vertragsprinzip ohne jegliche diesbezügliche staatliche Verpflichtung eingeführt, würden sich den Krankenversicherern Möglichkeiten er- öffnen, auf dem Versicherungsmarkt Risikoselektion zu betreiben, da die volle Ver- tragsfreiheit ihnen erlauben würde, die Patientinnen und Patienten auszuwählen, in- dem sie die Leistungserbringernach dem Risikograd ihrer Kunden aussuchen. So könnten einige Krankenversichererdazu verleitet werden– vor allem um ihre Prä- mien zu senken – keine Verträge mit Leistungserbringern abzuschliessen,deren Pa- tientenschaftsich vorwiegendaus Chronischkrankenoder betagtenPersonen zu- sammensetzt.Das letztendliche Ziel dieser Strategie wäre es, diese Kategorien von Versicherten dazu zu bringen, ihren Versicherer zu wechseln, damit sie ihre Thera- pie beim bisherigen Leistungserbringer weiterführenkönnen. Daraus ergibt sich das Risiko, dass die Leistungserbringer – aus Furcht, vom Markt der Krankenversiche- rung verdrängt zu werden – ihrerseits ermuntert würden, bei ihren Kunden eine Ri- sikoselektion vorzunehmen und sich der Patientinnen und Patienten zu entledigen, die besonders hohe Kosten verursachen.

1.5 SozialpolitischeWirkung

Das vom Bundesrat empfohlene Modell zur Aufhebung des Kontrahierungszwangs müsste logischerweise zu einer Beschränkung oder gar einer Verrninderung der Ge- samtzahl der im aInbUlanten Bereich tätigen Leistungserbringer in der Schweiz füh- ren. Mittelfristig sollte diese Massnahme einen Beitrag gegen den stetigen Anstieg der Kosten zu Lasten der obligatorischenKrankenpflegeversicherungund der daraus resultierendenPrämienerhöhung leisten.Die finanziellen Anreize zur Eröffnung ei- ner privaten Arztpraxis würden reduziert. Angesichts des wirtschaftlichen Risikos, das die Eröffnung einer solchen Praxis bei einer Aufhebung des Kontrahierungs- zwangs darstellte, würden vermutlich zahlreiche Leistungserbringer, namentlich Ärzte und Ärztinnen, nach Abschluss ihres Studium auf eine eigene Praxis verzich- ten und es vorziehen, weiterhinim Spitalbereichtätig zu sein. Zumal dort gegen- wärtig ein Ärztemangel herrscht, so dass heute ÄIzte und Ärztinnen aus dem Aus- land beigezogen werden müssen. Das vom Bundesrat empfohlene Modell sollte gleichzeitig eine bessere Abdeckung der Gesundheitsversorgungin der Schweiz begünstigen,insbesondereim ärztlichen Bereich. Denn vor allem Ärzte und Ärztinnen habensich zur Gewohnheitgemacht haben, nach ihrem Studium ihre Arztpraxen in urbanen oder periurbanen Gebieten zu eröffnen, in denen häufig bereits ein medizinisches Überangebot besteht. Das Modell soll nun für die LeistungserbringerAnreize schaffen, sich eher in den Rand- regionen niederzulassen, wo die medizinische Abdeckung oft lückenhaft ist, um in den Genuss eines Zulassungsvertragsmit den Krankenversicherernzu kommen. Dies könnte zudem auf Dauer gesehenzu einer gewissen Kosten- und Prämienan- gleichung zwischen den Kantonen beitragen. Mit der Einführung der Vertragsfreiheit sind die Versicherten indes in ihrer Wahl des Versicherers eingeschränkterals bisher. Sie könnten ihren Versicherer nicht mehr allein nach Massgabe der Prämienhöhe und eventuell der angebotenenServi- celeistungen auswählen. Entscheidend wäre ebenfalls die Frage, mit welchen Leis- tungserbringernder jeweilige Versicherer in einem Vertragsverhältnis steht, da das Vertragsverhältnis massgebend wäre, ob die Leistungen eines Leistungserbringers übernommen werden oder nicht. Der Versicherte könnte seinen Versicherer auf der Grundlage der für ihn optimalen Kombination zwischen Prämie, angebotenemund gewünschtem Angebot wählen. Aus dieser Massnahme kann zwar für die Versi- cherten ein Nachteil entstehen, da sie allenfalls gezwungen sein könnten, den Versi- cherer zu wechseln, zum Beispiel wenn sie den bisherigen Hausarzt oder die Haus- ärztin weiterhin aufsuchen möchten, der beziehungsweise die nicht oder nicht mehr über einen Zulassungsvertrag mit ihrem gegenwärtigenVersicherer verfügt und da- her seine/ihre Leistungen nicht mehr übernommenwerden. Gleichzeitig sind die Versicherten gehalten,die Qualität und die Kosten der verschiedenen Angebote zu vergleichen. Damit übernehmen sie auch mehr Verantwortung für ihre Inanspruch- nahme von medizinischen Leistungen. Andererseits sollte daraus ein verstärkter Wettbewerb unter den Versicherern resultieren, insbesondere bezüglich des Um- fangs ihres Angebots, aber auch und vor allem unter den Leistungserbringernbe- züglich der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen. Wollen die L=istungserbringerim ambulantenBereich, aber auch die Krankenversicherer auf dem Markt der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wettbewerbsfähig und vor allem attraktiv erscheinen, ist es in ihrem Interesse, darauf zu achten, dass

die Versorgung zweckmässig, qualitativ hochstehendund zudem so kostengünstig wie möglich erfolgt.

2 Grundzüge der Vorlage

Das Vorhaben des Bundesrates, den Kontrahierungszwangaufzuheben,ist darauf angelegt, an Stelle der heutigen Grundversicherung eine Versicherung mit einge- schränkter Wahl der Leistungserbringer als Grundmodell einzuführen. Der Bundes- rat will mit dieserMassnahmedie Kostensteigerung in der obligatorischenKran- kenpflegeversicherungmittels einer Steuerung der Leistungsmengen bremsen. Um dieses Ziel zu erreichen, will er einerseits den Wettbewerb unter den Leistungserb- ringern desselbenBerufsstands im ambulantenBereich verstärken, indem er den Krankenversicherern die Möglichkeit gibt, die betreffenden Leistungserbringer frei zu wählen. Andererseits möchte er damit das Überangebot im ambulantenBereich dort, wo dies nötig ist, beschränken, indem er Kantone diesbezüglich in die Verant- wortung einbindet. Mit seinem Vorhaben möchte der Bundesrat den Krankenversi- cherern und den Leistungserbringereinen grösserenSpielraum für die Wahl ihres Vertragspartners einräumen. Er möchte diese Massnahme jedoch mit einigen Leit- planken ausstatten, die unerlässliche Rahmenbedingungen für die Umsetzung dieses Modells darstellen : •

Versorgungssicherheit im Gesundheitsbereich: Wie schon die beiden Kammern bei den Beratungen zur 2. KVG-Revision festgestellthaben, möchte auch der Bundesrat, dass die Kantone die Gesundheitsversorgungihrer Bevölkerung bestimmen und gewährleisten, dies jedoch innerhalb eines zuvor vom Bund festgestecktenRahmens. Nach dem Modell des Bundesratessollen die Versi- cherer die von den Kantonen bestimmte Mindestanzahl von Leistungserbrin- gern zur Sicherung der Versorgung der Versicherten einhalten. Die Versicherer werden jedoch nicht daran gehindert, im Rahmen ihrer Unternehmenspolitik diese Vorgaben zu überschreiten. Wenn die Versorgungssicherheit gewährleis- tet ist, sollen die Versicherer die Möglichkeit haben, den Abschluss eines Zu- lassungsvertrags mit einem weiteren Leistungserbringer zu verweigern. •

Einhatttmg der Kriterien Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen: Auch wenn ein Leistungserbringer die gesetzlichenAnforderungen in Bezug auf die Ausbildung und die Kriterien der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leis- tungen erfüllt, hat er nicht automatisch Anrecht auf einen Zulassungsvertrag. Hingegen müssen die Leistungserbringer, die über einen Zulassungsvertrag ver- fügen, die sowohl im Gesetz wie auch vorgesehenenAnforderungen bezüglich der Wirtschaftlichkeitund der Qualitätder Leistungenerfüllen.Für jene, die sich in einem laufenden Vertrag nicht an diese Bestimmungen halten („schwar- ze Schafe“), will der Bundesrat den Katalog der Sanktionen erweitern,die ein kantonales Schiedsgericht oder die Beschwerdeinstanz auf Antrag eines Versi- cherers oder eines Verbands der Versicherer aussprechen kann.

3 Besonderer Teil: Erläuterungen der einzelnenBe-

stimmungen Artikel 35 Absatz 1 Buchstabena und b (neu) Der Grundsatz des geltendenRechts, wonach die Leistungserbringer für ihre Zulas- sung die in den Artikeln 36 bis 40 genanntenBedingungenerfüllen müssen, bleibt unverändert beibehalten. Die Erfüllung dieser Voraussetzungen allein soll den im ambulanten Bereich tätigen Leistungserbringern jedoch noch keinen Anspruch auf Zugang zum Krankenversicherungsmarkteröffnen. Um die Vertragsautonomie unter Leistungserbringern und Versicherern zu stärken, müssen die Leistungserbringer künftjg zusätzlich mit einem oder mehreren anerkannten Krankenversicherern einen Zulassungsvertrag abgeschlossenhaben. Eines der Hauptziele der Einführung der Vertragsfreiheit ist, dass die Versicherer – abgesehenvon Notfallbehandlungen – nur noch die Leistungen derjenigen Leistungserbringer vergüten, mit denen sie einen Vertrag abgeschlossen haben. Aus Kongruenzgründen gilt diese Massnahme für alle im ambulanten Bereich tätigen Leistungserbringer und zwar auschliesslich für diese. Betroffen sind also nicht nur Ärzte und Ärztinnen sowie Einrichtungen, die der am- bulanten Krankenpflegedurch Ärzte und Ärztinnen dienen, Apotheker und Apothe- kerinnen, Zahnärzte und Zahnärztinnen, Chiropraktoren und Chiropraktorinnen so- wie Hebammen, sondern auch alle andern Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen und Organisationen, die solche Personen beschäftigen. Dies sind: Physiotherapeutenund Physiotherapeutinnen, Ergotherapeutenund Ergo- therapeutinnen, Krankenschwesternund Krankenpfleger, Logopäden und Lo- gopädinnen, Ernährungsberaterund Ernährungsberaterinnen,Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause sowie Organisationen der Ergotherapie. Auch Heilbäder und Laboratoriengehörenin diese Kategorie. Der Bundesrat hält es für angezeigt, im ambulanten Spitalbereich den Kontrahierungszwang ebenfalls aufzu- heben, weil der Wettbewerb zwischen im Spital und in freier Praxis oder auch zu Hause erbrachten ambulanten Leistungen nicht verzerrt werden soll. Im stationären Bereich der Spitäler und für die Pflegeheimesoll der Kontrahierungszwanghinge- gen beibehalten werden, da dort das Gesetz bereits verschiedene Instrumente für die Regulierung der Zunahme der Leistungserbringer und für die Kostenkontrolle zur Verfügung stellt.

Artikel 3Sa Absatz1 (neu) In einem wettbewerblichenVertragsmodell,das auf die Autonomie der Vertrags- parteien abzielt, sollen die Leistungserbringer und die Versicherer in der Wahl ihrer Vertragspartner grundsätzlichfrei sein. Die freie Wahl ist für die jeweiligen Parteien nur dann wirklich eingeschränkt,wenn dies für die Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Versicherten notwendig ist. Das heisst, die bedarfsgerechte medizi- nische Versorgung muss gewährleistet sein. Es ist allerdings angebracht einen generellen Vorbehalt auszusprechen, dessen Ziel es ist, die Leistungserbringer und die Versicherer daran zu erinnern, dass sie an die Bestimmungendes Kartellgesetzes (SR 257) gebundensind und dass sie ihre Tätigkeiten nur im Rahmen der Vorgaben dieses Gesetzes ausüben können.

Artikel 3Sa Absatz2 (nett) Der Bundesrat ist der Ansicht, dass die Versorgungssicherheit durch den Versiche- rungsmarkt alleine nicht gewährleistetwird. Deshalb sollen die Kantone aufgrund ihrer Zuständigkeit irn Bereich der Gesundheitsversorgung eine regulierende Funk- tion einnehmen und den gerechten Zugang zu einer finanziell tragbaren medizini- schen Versorgung für die gesamte Bevölkerung sicherstellen. Ausgehend von der Tatsache, dass die unterschiedlicheVersorgungsdichte in den verschiedenenKanto- nen in der Schweiz keine Auswirkungen auf die Qualität und die Sicherstellung der Gesundheitsversorgung hat, und um zu verhindern, dass erhebliche, mit Blick auf die Gesundheitsversorgung ungerechtfertigteUnterschiede in der Versorgungsdichte weitergeführt werden, soll der Bundesrat die Mindest- und Höchstgrenze (Band- breite) der notwendigen Anzahl Leistungserbringer jeder Kategorie festlegen, die es für die Sicherstellung einer bedarfsgerechten ambulanten Gesundheitsversorgung in den Kantonen braucht. Eine solche Festlegung wird nicht auf einer strikt wissenschaftlichen Grundlage erfolgen können. Sie wird vielmehr das Resultat eines pragmatischen Ansatzessein, der sich auf eine vergleichende Analyse der medizinischen Versorgung in unterschiedlichen Kantonen stützt, gefolgt von einem Annäherungsprozess um zu einem nationalen Versorgungsparameter für die unterschiedlichen Leistungserbringerkategorien zu gelangen und zwar mit einem gewissen Spielraum von Mindest- und Höchstzahlen, welche die kantonalen Gegebenheiten berücksichtigen. Es ist dann Sache der Kantone, innerhalb der vom Bundesrat festgelegten Bandbrei- ten zu bestimmen, wie viele l=istungserbringer unter Berücksichtigung der örtlichen Gegebenheiten (z.B. Import und Export von Patienten und Patientinnen, Urbanitäts- grad, altersmässige Zusammensetzung der Bevölkerung) für die bedarfsgerechte Versorgung der Kantonsbevölkerungerforderlich sind. Diese Anzahl und die Band- breite müssen auf einer Vollzeitbeschäftigung basieren. Die Kantonsregierung hat bei der Beurteilungund Festlegungder Gesundheitsversorgungnicht nur das inner- kantonale Angebot, sondern auch jenes der Nachbarkantone zu berücksichtigen und eine gleichmässige Verteilung auf ihrem Gebiet zu verfolgen. Weiter zu berücksich- tigenist das ambulanteLeistungsangebot von Ärztinnenund Ärzten, die in Ein- richtungengemässArtikel 36a KVG angestelltsind. Schliesslichgilt es auch die Frage zu regeln, wie das Angebot im ambulanten Spitalbereich miteinbezogen wird.

Artikel 35a Absatz 3 (neu) Um den Wettbewerb unter den Leistungserbringern nach Artikel 35 Absatz 1 Buch- stabe b dieser Vorlage, aber auch unter den Krankenversicherern zu fördern, sollen die Krankenversicherer die Leistungserbringer, mit denen sie sich vertraglich bin- den, frei wählen können, solangedie vom Kanton festgelegteMindestanzahl an Zu- lassungsverträgen zustande kommt. Im Rahmen ihrer Unternehmenspolitik steht es den Versicherern selbstverständlichfrei, die vom Kanton vorgesëhriebeneMindest- zahl der Leistungserbringer, mit denen sie einen Zulassungsvertrag abschliessen, zu überschreiten und das Leistungsangebot auszuweiten, um so neueKunden zu ge- winnen, die bereit sind, dafür auch die entsprechend höheren Prämien zu bezahlen. Ist diese vom Kanton festgelegteMindestgrenze erreicht, so kann ein Versicherer die Zulassung eines Leistungserbringers,der mit ihm einen solchen Vertrag ab- schliessenmöchte, mit der Begründung verweigern, dass die bedarfsgerechteGe-

sundheitsversorgung bereits gewährleistet ist. Selbst wenn der betreffende Leis- tungserbringer die Anforderungen an die Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung erfüllt (Art. 56 und 58 KVG), bleibt ihm der Anspruch auf einen Zulassungsvertrag verwehrt. Im Rahmen dieser Vorlage will der Bundesrat zudem jenes Verfahren nicht wieder aufnehmen, welches von der Einigungskonferenz zur 2. KVG-Revision beibehaltenwurde, wonach Leistungserbringerund Versicherer, die Verweigerung des Abschlusses eines Zulassungsvertrages einer kantonalen Schiedskommission unterbreiten können (vgl. Ziff. 1.2). Wenn tatsächlich beabsichtigt ist, Leistungs- erbringern und Versicherern die Wahl ihrer Vertragspartner zu überlassen, so be- steht nach Meinung des Bundesrates kein Raum, eine derartige Instanz einzuführen, welche in diese Wahl eingreift und Gefahr läuft, das Prinzip der Vertragsfreiheit selbst in Frage zu stellen.

Artikel 3Sa Absatz,4 (neu) Um die Einhaltungder den Versicherernin Artikel 35a Absatz 2 des Entwurfes auferlegten Pflichten zu gewährleisten, hat jeder Versicherer der Stelle, die von der Kantonsregierung desjenigen Kantons, in welchem er tätig ist, bestimmt wurde, eine Liste der Leistungserbringer, mit welchen er einen Zulassungsvertrag nach Artikel 35a abgeschlossen hat, bekannt zu geben. Wenn diese Stelle feststellt, dass ein Ver- sicherer die ihm auferlegtenVerpflichtungennicht einhält, hat sie die Aufsichts- behörde, das Bundesamt für Gesundheit (BAG), zu informieren.

Artikel 35a Absatz 5 (neu) Schlussendlich, um für die Versicherten eine gewisse therapeutischeStabilität zu gewährleisten, welche die Versicherten mit dem Leistungserbringer verbindet, ist es den Krankenversicherern untersagt, die Liste der Leistungserbringer während des Kalenderjahres einzuschränken. Davon ausgenommen sind Leistungserbringer, die in Anwendungvon Artikel 59 KVG vorübergehend oder definitivvon der Zulassung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgeschlossen sind.

Artikel 35b (neu) Die im Rahmen der 2. KVG-Revision formuliertenBestimmungen zur Information der Versicherten durch die Versicherer (Art. 7a) und durch die Leistungserbringer (Art. 41a) sollen übernommen werden. Aus Kohärenzgründen ist es allerdings ange- zeigt, die beiden Bestimmungen in einem einzigen Gesetzesartikel unter dem Titel «Inforrnationder Versicherten»zusammenzufassen.Dieser Artikel soll unmittelbar auf die Bestimmung folgen, die das Vertragsprinzip für im ambulantenBereich tä- tige Leistungserbringer verankert, denn diese beiden Bereiche sind direkt verknüpft, wie dies nachstehend dargestellt wird. Information durch die Versicherer (Abs. 7): Für die Versicherten büsst die obligato- rische Krankenpflegeversicherung infolge der Aufhebung des Kontrahierungs- zwangs an Transparenz ein. Mit der Einführung der Vertragsfreiheit zwischen Kran- kenversicherer und Leistungserbringer sind die Krankenversicherer nicht mehr ver- pflichtet, die Behandlungen aller Leistungserbringern zu übernehmen, wie dies heu- te der Fall ist. Damit die Versicherten im neuen Vertragssystem weiterhin in Kennt-

nis der Sachlage frei einen zu Lasten der Krankenpflegeversicherung prakti- zierenden Leistungserbringer wählen können, müssen die Versicherer ihre Versi- cherten rechtzeitig und umfassend darüber informieren, mit welchen Leistungserb- ringern sie einen Zulassungsvertrag abgeschlossenhaben. Inforrnation durch die Leistungserbringer (Abs. 2): Im heutigen System ist die freie Wahl der Versicherten, die einen Leistungserbringer konsultieren wollen oder müs- sen, davon abhängig, inwieweit der Versicherer verpflichtet ist, die Kosten in dem Gebiet, in dem der Leistungserbringer tätig ist, zu übernehmen. Der geltende Artikel 41 KVG hält in der Tat fest, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei einer ambulanten Behandlung die Kosten höchstens nach dem Tarif übernimmt, der am Wohn- oder Arbeitsort der versichertenPerson oder in deren Umgebung gilt. Wird das Vertragsprinzip im KVG eingeführt,so ist für die Versicherten bei ihrer Wahlfreiheit massgebend,ob ihr Versicherer mit ihrem Leistungserbringereinen Zulassungsvertrag abgeschlossen hat. Die heutige Regelung garantiert den Versi- cherten in der Regel, dass die von einem Leistungserbringer erbrachten ambulanten Leistungen von ihrem Versicherer auch tatsächlich vergütet werden. Gegenwärtig fällt es in die Pflichten des Leistungserbringers,seine Patientinnenund Patienten darüber aufzuklären, wenn eine Behandlung,ein Eingriff oder das Honorar nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden oder wenn er diesbezügliche Zweifel hegt oder hegen muss (BGE 119 I1 456). Wird morgen zwischen Leistungserbringer und Versicherer die Vertragsfreiheit eingeführt, so können die Versicherten nicht mehr jederzeit davon ausgehen, dass ihr Versicherer die Kosten für erfolgte Behandlungen durch alle Leistungserbringer übernehmen wird. Damit die Versicherten die Garantiehaben, dass ihr Versicherer die Behand- lung durch den Leistungserbringer ihrer Wahl auch tatsächlich vergütet,sollen auch die Leistungserbringer verpflichtet werden, die Versicherten vor der Behandlung darüber aufzuklären, wenn sie für den entsprechendenVersicherer wegen eines feh- lenden Zulassungsvenrages keine Leistungen zu Lasten der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung erbringen dürfen. Verletzt ein Leistungserbringer seine in- formationspflicht, so hat er keinen Anspruch auf Vergütung der Leistungen nach KVG und kann grundsätzlich auch keinen zivilrechtlichen Honoraranspnrch geltend machen

Artikel 41 Absätze 1 und 2 Buchstabe a Die Versicherten werden auch weiterhin frei unter den zugelassenenund für die Be- handlung ihrer Krankheit geeigneten Leistungserbringerr1 wählen können, obwohl die Einführung der Vertragsfreiheit im ambulanten Bereich die Tragweite dieses Grundsatzes faktisch etwas einschränken dürfte. Der erste Satz von Artikel 41 Ab- satz 1 KVG kann unverändert beibehalten werden.

Wie bereitsim Zusammenhangmit dem Vorschlag zu Artikel 35b erwähnt,wird die Einführung der Vertragsfreiheit Auswirkungen auf die Kostenübernahme im ambulanten Bereich zeitigen, weshalb die entsprechende Bestimmung abgeändert werden muss. Diese Massnahme hat demgegenüberkeine Auswirkungen auf die Bestimmungen zur Kostenübernahme im stationären Bereich. Im ambulantenBereich gilt heute sozusagendie uneingeschränkteWahl der Leis- tungserbringerdurch die Versicherten. Die einzige Einschränkung besteht darin, dass der Versicherer die Kosten nur bis zur Höhe des Tarifs übernimmt, der am

Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt. Be- rticksichtigt die versicherte Person diese örtlichenGrenzen nicht, so werden die zu- sätzlichen Kosten ihr selbst oder allenfalls einer Zusatzversicherung angelastet. Wird der Kontrahierungszwangaufgehoben,so ist für die freie Wahl des Leistungs- erbringers hingegen nur noch massgebend, ob der Versicherer verpflichtet ist, die Kosten für die Leistungen zu übernehmen, die der Versicherte von einem von ihm selbst gewähltenLeistungserbringer bezieht. Ist dies der Fall, muss der Versicherer nur die Kosten in Höhe des mit dem LeistungserbringervereinbartenTarifes über- nehmen, mit dem er einen Zulassungsvertrag nach Artikel 35a des Entwurfes ver- einbart hat.

An der Kostenübernahme in Notfällen ändert sich nichts. Damit ist sichergestellt, dass die Versicherten die Kosten im Zusammenhang mit einer Notfallbehandlung von ihrem Versicherer rückerstattet erhalten, auch wenn der Leistungserbringer über keinen Zulassungsvertrag mit diesem Versicherer verfügt. In diesem Fall kommt nur ein Leistungserbringer in Frage, der die Zulassungsvoraussetzungen nach Artikel 35 Absatz 1 Buchstabe a KVG erfüllt und mit einem oder mehreren anderen anerkann- ten Krankenversicherer einen Zulassungsvertrag abgeschlossen hat. Als Tarif wird der zwischen den Tarifpartnern vereinbarte oder gestützt auf Artikel 47 KVG durch die Kantonsregienrng festgelegteTarif zur Anwendung gelangen. Sollten mehrere Tarife für diesen einen Leistungserbringer möglich sein, so kann der lxistungserb- ringer den Tarif seiner Wahl in Rechnung stellen,da es sich ja in jedem Fall um ge- nehmigte Tarife handelt. Die Versicherer können dies umgehen, indem sie möglichst flächendeckende Tarifverträge abschliessen.

Artikel 4S Absatz2 (neu) Grundsätzlichist davon auszugehen,dass die Leistungserbringerdaran interessiert sind, im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu arbeiten, denn sie bietet ihnen erfahrungsgemässeinen breitenPatientenstammund stellt für die meisten unter ihnen die Haupteinkommensquelledar. Das vom Bundesrat vorge- schlagene Vertragsmodell verpflichtet alle Versicherer, in dem Kanton, in dem sie tätig sind, mit der in diesem Kanton vorgeschriebenenAnzahl Leistungserbringer einen Zulassungsvertragabzuschliessen. Die ratio legis dieser Bestimmung ist nicht nur, zu vermeiden, dass die medizinische Versorgung der Bevölkerung im ambulan- ten Bereich gefährdet würde, es geht zugleich auch darum, die Benachteiligung von Versicherten eines bestimmten Versicherers zu vermeiden, der ohne diese Vorschrift nicht gewillt wäre, mit der Mindestanzahl von Leistungserbringern Zulassungsver- träge abzuschliessen; dies im Gegensatz zu einem anderen Versicherer, der mit der Mindestanzahl von Leistungserbringern Zulassungsverträge abschliesst, um dadurch seinen Versicherten das notwendige Angebot sicherzustellen. Sollten nun aber auf Grund ausserordentlicherUmstände keine Zuiassungsverträge zu Stande kommen oder die vom Kanton, in dem der Versicherer tätig ist, geforderte Mindestzahl nicht erreicht werden und damit die Behandlung der Versicherten in ei- nem oder mehreren Leistungsbereichen oder in bestimmten Fachspezialitäten nicht mehr gewährleistetsein, so müsste die KantonsregierungbefristeteMassnahmen er- greifen, um die Behandlung der Versicherten nach diesem Gesetz unter Einhaltung des Tarifschutzes trotzdem sicherzustellen. Es ist dies eine Art Ultima Ratio. in der Annahme und mit dem Ziel, den Normalzustandso schnell wie möglich wiederher-

zustellen. Diese Aufgabe der Notstandsbewältigung gehört in den angestammten Kompetenzbereich der Kantone im Gesundheitswesen. Die Möglichkeit der Kantone zur Sicherung der medizinischen Versorgung ist im KVG bereits für die Folgen eines allfällig massiven Ausstandes von Leistungserb- ringern vorgesehen (vgl. dazu Botschaft des Bundesrates zur Revision der Kranken- versicherung vom 6. November 1991, BBI 1992 1 177). Da im Falle fehlender oder ungenügender Zulassungsverträge die gleichen Probleme für die Versicherten auf- treten können, sollen die Kantonsregierungen ebenfalls die Möglichkeit haben, in Extremfällen dafür zu sorgen, dass die medizinische Versorgung der Bevölkerung trotzdem sichergestellt ist und die Bestimmungen bei einem Ausstand von Leis- tungserbringern (Abs. 1) analog zur Anwendung gelangen.

Artikel 46 Absatz 5

Im geltendenSystem sind Versicherer und Leistungserbringer, die einenTarifvertrag kündigen oder von einer Tarifvereinbarungzurücktreten wollen, an eine Kündi- gungsüist von mindestens sechs Monaten gebunden. Diese Frist bleibt unverändert, solange die Tarifpartner durch einen Zulassungsvertrag verbunden sind. Sobald ein Leistungserbringerjedoch nicht mehr durch Zulassungsvertragverbundenist, wird davon ausgegangen,dass er nicht mehr Partei des betreffendenTarifvertragesist. Das im Rahmen der Revision geplanteSystem sieht nämlich vor, dass ein Versiche- rer oder Leistungserbringer nur dann einen Tarifvertrag abschliessen kann, wenn er bereits im Besitz eines Zulassungsvertrages ist.

Artikel 47 Absatz 2 Wird der Kontrahierungszwangaufgehoben,so behaltendie geltendenKVG-Rege- lungen zum vertragslosen Zustand im stationären und teilstationären Bereich volle, im ambulanten Bereich teilweise Gültigkeit. Die bisherige Kompetenz der Kantons- regierung, im vertragslosen Zustand einen Tarif festzusetzen, soll weiterhin gelten. Allerdings muss mit der Einführung der Vertragsfreiheit Artikel 47 Absatz 2 KVG abgeändert werden. Dieser Artikel regelt den Fall, in dem kein Tarifvertrag für die ambulanteBehandlung einer versichertenPerson besteht, die die Dienste eines aus- serhalb ihres Wohn- oder Arbeitsortes oder deren Umgebung praktizierenden Leis- tungserbringers beansprucht (vgl. den Kommentar zu Art. 41 dieser Vorlage). Kommt kein Tarifvertrag zustandeund ist die ambulante Behandlung aus medizini- schen Gründen ohne einen Zulassungsvertrag vorgenommen worden, so ist die Re- gierung des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt, verpflichtet, einen Tarif festzusetzen. Wie bereits erwähnt, ist im Vertragssystem für den Abschluss eines Tarifvertrages ein Zulassungsvertrag erforderlich.

Artikel 59 Absätze 1 und 2 (neu) Nach Artikel 59 KVG kann ein Versicherer einem Leistungserbringeraus wichtigen Gründen, insbesondere bei Verstössen gegen die Anforderungen nach den Artikeln

56 und 58 KVG, die Tätigkeit nach diesem Gesetz nicht mehr gestatten.Ausge-

schlossen wird ein Leistungserbringer, insbesondere ein Arzt, wenn er aus wichtigen Gründen, die auf seine Person oder seine berufliche Tätigkeit zurückzuführen sind,

1,7

das Vertrauensverhältnis zwischen den Partnern in einem Masse stört, dass eine wei- tere Zusammenarbeit dem betroffenenKrankenversicherer unmöglich erscheint. Ge- genwärtig bezieht sich der Ausschluss auf den Versicherer, der den Antrag stellt. Mehrere Versicherer können aber ein Ausschlussbegehrenfür den gleichen Arzt stellen, Der Ausschluss gilt für die ganze Schweiz. Bei einer Versicherungsdichte von nahezu 100 Prozent bedeutetder Ausschluss für den betroffenenArzt praktisch die Aufgabe seiner medizinischenTätigkeit, zumindest als Praxisarzt. Bei dieser Massnahme handelt es sich daher um eine Ultima Ratio. Zwar könnte ein Leistungs- erbringer auch ausgeschlossen werden, wenn er gegen das Wirtschaftlichkeitsprinzip verstösst, aber in der Regel muss er objektiv und subjektiv vertraglicheAbmachun- gen oder gesetzliche Bestimmungen in einem solchen Masse verletzt haben, dass der Ausschluss seiner Tätigkeit zu Lasten der Krankenversicherung nicht als dem Ver- hältnismässigkeitsprinzip zuwiderlaufend betrachtet werden kann. Die Verfahren vor Gericht endetenbis heute meist damit, dass der Leistungserbringerden nach Ar- tikei 56 KVG zuviel verrechneten Betrag rückerstatten musste. Die kantonalen Schiedsgerichte, die paritätisch zusammengesetztsind (Benrfsrichter, zwei Vertreter der Krankenversichererund zwei Vertreter der Leistungserbringer),verzichten in den meisten Fällen darauf, eine solch radikale Massnahme wie den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Kassenpraxis auszusprechen.Um eine solch re- lative Straffreiheit für „schwarze Schafe“ zukünftig zu vermeiden, sind folgende Massnahmen vorzusehen: •

Ausweitungder SanktionengegenLeistungserbringer, die sich nicht an die gesetzlichen und vertraglichenAnforderungen bezüglich WiItschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen halten(in einem neuen Absatz 1). Diesen Vorschlag wurde von beiden Kammern des Parlamentes im Rahmen der Beratungen zur

2. KVG-Revision gutgeheissen.Die Sanktionendürfen sich nicht nur auf den

vorübergehendenoder definitiven Ausschluss von der Kassenpraxis im Wieder- holungsfall beschränken. Andere Massnahmen müssen ebenfalls in Betracht ge- zogen werden, wie eine Verwarnung, die ganze oder teilweiseRückerstattung von Honoraren für unzweckmässigeLeistungen sowie Bussen. Die zuständigen Gerichte verfügen so über einen grösseren Entscheidungsspielraum. •

Ausdehnung der Möglichkeit, die kantonalen Schiedsgerichteanzurufen, auf die Verbände der Versicherer, damitjene die genanntenSanktionen verhängen. Der Bundesrat brachte diesen Vorschlag im Übrigen bereits in den Entwurf zur

2. KVG-Revision (BBI 2001 821). Die Tragweitevon Sanktionen,wie bei-

spielsweiseder temporäreoder definitive Ausschluss von der Kassentätigkeit, wäre insofern grösser, als die Anzahl versicherter Personen, die der Leistungser- bringer nicht mehr zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung behandeln könnte, eindeutig zunehmen würde. •

Konkretisierung der gröbsten Verstösse gegen die Wirtschaftlichkeit oder die Qualitätssicherung,die nach Ansicht des BundesratesSanktionenim Sinne von Artikel 59 Absatz 1 des Entwurfs nach sich ziehen, in Form einer nichtab- schliessendenListe in einem neuen Absatz 2. Der Bundesrat will hier die Liste der Verstösse,die in seinemEntwurf zur 2. KVG-Revision enthaltenist, wieder aufnehmen (BBI 2001 821). Es handelt sich dabei um die Überarztung bzw. den medizinischen Überkonsum, die nicht oder schlecht erfolgte Erfüllung der Informationspflicht nach Artikel 57 Absatz 6 KVG, die Weigerung, sich an Massnahmen der Qualitätssicherung nach Artikel 58 KVG zu beteiligen, die

Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Artikel 44 KVG, die unterlassene Weitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3 KVG sowie die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von un- wahren Bestätigungen(vgl. Kommentarin BBI 2001 741, 793-796). Diese Tat- bestände verstossen gegen die Gebote der Qualität und Wirtschaftlichkeit und schädigen über die Kostenbeteiligung nicht nur die Patientinnen und Patienten als individuelleKonsumentinnenund Konsumenten,sondernauch als Mitglied einer Risikogemeinschaft, indem sie das System der sozialen Krankenversiche- rung in seiner Gesamtheit beeinflussen.

ÜbergangsbestinImungen Absatz 1 Die beiden Kammern haben sich im Rahmen der Beratungenzur 2. KVG-Revision dafür ausgesprochen, die Versicherer während einer Übergangsphase von 4 Jahren vertraglich zu binden und sie zur Übernahme der Leistungen zu verpflichten, die von allen im ambulanten Bereich tätigen Leistungserbringernerbracht werden, die am 1. Januar 2003 zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversi- chenrng zugelassen waren. Ziel dieses Vorschlags war es, möglichen Folgen entge- genzuwirken, die eine sofortige Einführung der Vertragsfreiheit für die heute tätigen KVG-Leistungserbringer nach sich ziehen könnte. Der Bundesrat ist mit diesem Ziel grundsätzlicheinverstanden,erachtetaber die Übergangsäist als zu lange. Seiner Ansicht nach reicht eine Frist von zwei Jahren aus, während der Kontrahierungs- zwang im ambulanten Bereich für Leistungserbringer, die bei Inkrafttreten der vor- liegenden Gesetzesänderung bereits zugelassen sind, bestehen bleibt. Das in diesem Entwurf vorgeschlageneVertragsmodellkönnte seine Wirkung bei einer längeren Frist kurz- und mittelfristig nicht voll entfalten.Die zugelassenenLeistungserbringer wären ansonsten nämlich noch weitere Jahre geschützt und sähen sich nicht veran- lasst, ihr Verhalten zu ändern. Dies ginge zu Lasten neuer Leistungserbringer, die in den Krankenversicherungsmarkt einsteigen möchten und wirtschaftliche und quali- tative Leistungen erbringen.

ÜbergangsbestiwIrnungen Absatz 2 Der Entwurf sieht vor ( Art. 35a Abs. 2), dass die Kantone- innerhalb der vom Bun- desrat festgelegtenBandbreiten die Mindestzahl der Leistungserbringer festlegen, welche zur Sicherstellung der bedarfsgerechtenmedizinischen Versorgung im ambulantenBereich erforderlich sind, und zwar für jede Leistungserbringerkategorie und Fachrichtung. Die Kantone benötigen für die Umsetzung eine gewisse Vorbereitungszeit,denn im ambulantenBereich wurde eine solche Planung bis anhin noch nie von einem Kanton erstellt. Sie müssen die interessierten Kreise dazu befragen und anhand der örtlichen Verhältnisse die Mindestgrenze der Anzahl Leistungserbringerfestlegen. Im Rahmen der Beratungen zur 2. KVG-Revision wurde von beiden Kar11mern eine Übergangsfrist von drei Jahren vorgeschlagen. Eine Übergangsfrist von zwei Jahren erscheint indessen geeigneter, insbesondere hinsichtlich dem Vorschlag in Absatz 1 der Übergangsbestimmungen, welche die Krankenversicherer verpflichten, einen Zulassungsvertrag abzuschliessen für eine Dauer von zwei Jahren mit denjenigenLeistungserbringern,welcheim Zeitpunkt des Inkrafttretensder vorliegenden Gesetzesänderungzu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als Leistungserbringer zugelassen sind. Im übrigen wird der Bundesrat genügend früh die Bandbreite festlegen, innerhalb derer die Kantone

die Mindestanzahl der erforderlichen Leistungserbringer, welche die Versorgung ihrer Bevölkerung sicherstellen, festlegen. Die Zahl der bei Inkrafttreten dieser Gesetzesänderung zugelassenen KVG-bis- tungserbringer soIIte bis zum vom Bundesrat bezeichneten Stichtag und solange die Kantone den Bedarfsnachweis noch nicht erbracht haben als maximale Grösse gel- ten. Es muss vermieden werden, dass die Zahl der Leistungserbringer im ambulanten Bereich in der Zwischenzeit zunimmt,weil insbesonderedie Verordnung über die Einschränkung der Zulassung von Leistungserbringernzur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht mehr gültig ist.

Inkrafttreten Wird kein Referendum ergriffen, soll das vorliegende Gesetz auf den 1. Juli 2005 in Kraft treten. Die Verordnung des Bundesratesüber die Einschränkung der Zulas- sung von Leistungserbringernist bis 3. Juli 2005 befristet, so dass der vorliegende Gesetzesentwurf, der diese Zulassungsregelung ersetzt, auf dieses Datum hin in Kraft zu setzen ist.

4 Auswirkungen

4.1 Finanzielle Auswirkungen

4.1.1 FinanzielleAuswirkungenfür denBund

Der Bundesrat wird neu die Mindest- und Höchstgrenze der notwendigen Anzahl Leistungserbringer festlegen, welche die bedarfsgerechte Versorgung in den Kanto- nen nach Artikel 35a Absatz 2 des Entwurfes (Bandbreiten) garantieren. Vorüberge- hend entsteht dadurch ein Mehraufwand für die Bundesverwaltung, der jedoch mit den heutigen Personalressourcen aufgefangen werden können sollte.

4.1.2 Finanzielle Auswirkungen für die Kantone

Die Kantone sind verpflichtet, die Mindestanzahl der Leistungserbringer für eine bedarfsgerechte ambulante Spitalversorgung der Bevölkerung festzulegen. Durch diese Bedarfsabklärung entsteht zumindest vorübergehend sicherlich ein gewisser zusätzlicher Verwaltungsaufwand. Wie gross dieser sein wird, hängt in erster Linie davon ob, welchen Stellenwert die Kantone einer solchen Evaluation beimessen und wie umfangreich sie sein wird.

4.1.3 Finanzielle Auswirkungen für die Krankenversiche.

Iung Ein echter Wettbewerbzwischen den Leistungserbringern erfordert von den Versi- cherern und auch von den LeistungserbringerII neue betriebswirtschaftliche, ge- sundheitsökonomische und epidemiologische Kenntnisse. Künftig müssen die Kran- kenversicherer ausserdem faktisch mit jedem Leistungserbringer, den sie zulassen möchten, einzeln einen Vertrag abschliessen. Dieses breite Aufgabenspektrum mag in einer ersten Phase einen administrativen Mehraufwand und zusätzliche Verwal- tungskostenfür die Krankenversicherernach sich ziehen. Genau abschätzenlassen

sich diese zusätzlichen Kosten zum jetzigen Zeitpunkt indes nicht. Grundsätzlich wird die Stellungder Krankenversichererdurch dieseRevision gestärkt.Die Auflle- bung des Kontrahierungszwangesund die Stärkung des Wettbewerbsgedankensim KV(J dürften die Entwicklung der Kosten zu Lasten der obligatorischen Kranken- versicherung mittelfristig positiv beeinflussen.

4.2 Volkswirtschaftliche Auswirkungen

Statistisch ist es erwiesen, dass zwischen Ärztedichte und Kosten eine Abhängigkeit besteht. Der interkantonale Vergleich der Kosten pro Einwohner für ambulante Be- handlungenzeigt, dass mit einer höherenÄrztedichte höhere Kosten der obligato- rischen Krankenpflegeversicherungpro versicherte Person verbunden sind: Mit ei- ner Zunahme der Ärztedichte um 30 Prozent geht eine Zunahme der Kosten pro Kantonseinwohner um 20 Prozent einher.- Die verfügbaren Daten lassen jedoch weder den Schluss zu, dass dieser Zusammenhangbei zunehmenderÄrztedichte fortzuschreiben ist noch belegen sie, dass die Angaben zu den beiden Kantonen mit den höchsten Kosten pro Person auf eine gewisse Marktsättigung hindeuten. Es gibt jedoch keinen Grund zur Annahme, dass die Kosten bei zunehmenderÄrztedichte nicht steigen. Es ist davon auszugehen, dass bei Aufhebung des Kontrahierungszwangsin Gebie- ten mit hoher Ärztedichte, insbesonderein städtischenZentren, ein Kostendruck auf die Ärzte aufgebautwird, was sich letztlich auf deren Einkommen auswirkt. Insbe- sondere in Regionen mit hoher Ärztedichte wird dadurch der Beruf des selbständig erwerbstätigenArztes, der Ärztin in einer Einzelpraxisweniger attraktivund die Tätigkeit in einem Angestelltenverhältnisoder in einer Managed-Care Organisation attraktiver. Im Gegenzug ist davon auszugehen, dass Kantone, welche heute Schwie- rigkeiten haben, die Versorgung in den eher peripheren Regionen sicherzustellen, die Versorgung im ambulantenBereich besser gewährleistenkönnen. In diesem Sin- ne wüd der Arbeitsmarkt beeinflusst. Es scheint jedoch wenig wahrscheinlich, dass die Aufhebung des Kontrahierungszwangserhebliche Auswirkungen auf die Volks- wirtschaft haben wird. Viel eher ist davon auszugehen, dass sich in einer ersten Pha- se Umschichtungen ergeben, sei es innerhalb der Ärzteschaft oder sei es zwischen den Regionen beziehungsweiseKantonen. Inwiefern sich der durch die Aufhebung des Kontrahieru11gszwangs verursachte Kostendruck längerfristig auszuwirken ver- mag, sei es auf die Produktivität oder auf die Qualität, wird durch die Gesetzgebung und deren Umsetzung bestimmt.

5 Legislaturplanung

Die Vorlage ist im Bericht über die Legislaturplanung 2003-2007 vom 25. Februar

2004 angekündigt und als Richtliniengeschäft aufgeführt (BBI 2004 ....).

6 Rechtliche Grundlage

6.1 Verfassungsmässigkeit

Die Vorlage stützt sich auf Artikel 117 der Bundesverfassung.

6.2 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen

Die zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung notwendigen Regelungs- kompetenzen (Erlass der Vollzugsbestimmungen) werden dem Bundesrat in Arti- kel 96 KVG delegiert. Im Rahmen dieser Vorlage ist der Bundesrat überdies befugt, in folgenden Bereichen Bestimmungen zu erlassen: Mindest- und Höchstgrenze der notwendigen Anzahl Leistungserbringer (Art. 35a Abs. 2).

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) (Vertragsfreiheit)

Änderung vom .. .

Die Bbmdesversammtung der Schweizerischen Eidgenossenschaft, nach Einsicht in die Botschaft des Bundesratesvom1, beschliesst :

Das Bundesgesetz vom 18. März 1994überdie Krankenversicherung2 wird wie folgt geändert :

An. 35 Abs. 1 Bst.a und b (neu)

1 Zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind

diejenigenLeistungserbringer zugelassen: welche die Voraussetzungen nach den Artikeln 36 - 40 erfüllen, und welche, wenn sie im ambulanten Bereich tätig sind, einen Zulassungsvertrag nach Artikel 35a mit einem oder mehrerenVersicherern abgeschlossenhaben.

An. 35a ( neu) Zulassungsvertrag 1Die Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 1 Buchstabe b und die Versicherer sind in der Wahl ihrer Partner für den Zulassungsvertrag frei, soweit die medizinische Versorgung im ambulanten Bereich in den Kantonen gewährleistet ist. Die Bestimmungen des Kartellgesetzesvom 6. Oktober 19953sind vorbehalten.

2 Der Bundesratlegt die Mindest-und Höchstgrenzeder zur Sicherstellungder

bedarfsgerechtenVersorgung nach Absatz 1 in den Kantonen notwendigenAnzahl der Leistungserbringer fest (Bandbreiten). Die Kantone legen unter Berücksichti- gung der örtlichen Verhältnisse innerhalb dieser Bandbreite die Zahl der Leistungs- erbringerfest, welche in ihrem Gebiet notwendigsind. Sie sorgen für eine angemesseneVerteilung der Leistungserbringerin ihrem Gebiet. Sie berücksichtigen dabei das Angebot in den Nachbarkantonen. 3 Die Versicherer müssen in allen Kantonen, in denen sie tätig sind, mit mindestens der vom Kanton gemäss Absatz 2 festgelegten Anzahl Leistungserbringer einen Zulassungsvertrag abschliessen.

IBBI 2004 ... 2SR 832.10 3SR 251

4Die Versicherer geben die Liste der Leistungserbringer,mit denensie einen Zulas- sungsvertrag abgeschlossen haben, einer von der Kantonsregierung bezeichneten Stelle bekannt. Diese Stelle prüft, ob die Versicherer ihre Verpflichtungen gemäss Absatz 3 eingehalten haben. Andernfalls haben sie das Bundesamt zu informieren, welches die Massnahmen nach Artikel 21 Absatz 5 ergreift. 5Während eines Kalenderjahresdarf kein Leistungserbringervon der Liste der zuge- lassenen Leistungserbringer gestrichen werden. Vorbehalten bleibt der Fall, in dem der Leistungserbringer vorübergehend oder definitiv von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Artikel 59 ausgeschlossen ist.

ArI. 3Sb ( neu) Information der Versicherten 1Die Versicherten habenjederzeitdas Recht, bei ihrem Versicherer in die Liste der Leistungserbringer, mit denen dieser Zulassungsverträge nach Artikel 35a abge- schlossen hat, Einsicht zu nehmen oder über diese Auskünfte zu verlangen. Der Ver- sicherer muss seine Versicherten zudem rechtzeitig und umfassend über die Liste der Leistungserbringer inforruieren und sie zudem über jede Änderung infOIrnieren. 2 Die Leistungserbringer müssen die versicherte Person vor der Behandlung darüber informieren, wenn sie für deren Versicherer keine Leistungen zu Lasten der obliga- torischen Krankenpflegeversicherung erbringen dürfen, weil sie keinen Zulassungs- vertrag nach Artikel 35a mit ihm abgeschlossen haben. Sofern dies unterlassen wird, bestehtkein zivilrechtlicher Honoraranspruch.

Art. 41 Abs. 1 und 2 Bst. a

1Die Versicherten können unter den zugelassenenLeistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Bei ambulanter Behandlung übernimmtder Versicherer die vertraglichvereinbartenTarife mit dem Leistungs- erbringer, mit welchem er einen Zulassungsvertrag nach Artikel 35a abgeschlossen hat. Bei stationärer oder teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt

2 Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderenLeistungser-

bringer, so richtet sich die Kostenübernahmenach dem Tarif, der für diesen Leis- tungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angebotenwerden: a. durch einen Leistungserbringer, mit dem der Versicherer einen Zulassungsver- trag nach Artikel 35a abgeschlossenhat.

An. 45 Abs. 2 (neu)

2 Absatz 1 ist sinngemässanwendbar, wenn die medizinische Versorgung im amt)u-

lanten Bereich nach diesem Gesetz nicht gewährleistet ist, weil ein Versicherer nicht mit mindestens sovielen Leistungserbringern Zulassungsverträge abschliesst, die der vom Kanton festgelegtenMindestzahl nach Artikel 35a Absatz 2 entspricht.

Art. 46 Abs. 5

Die Frist für die Kündigung eines Tarifvertrages und für die Rücktrittserkärung nach Absatz 2 beträgtmindestens sechs Monate. Ist der Leistungserbringernicht mehr an einen Versicherer durch einen Zulassungsvertrag nach Artikel 35a gebunden, so gilt er auf diesen Zeitpunkt hin als vom entsprechendenTarifvertrag zurückgetreten.

ArI. 47 Abs. 2

2Besteht für die ausserhalb eines Zulassungsvertrages im Sinne von Artikel 35a er- brachte ambulante Behandlung einer versicherten Person oder für die stationäre oder teilstationäre Behandlung einer versicherten Person ausserhalb ihres Wohnkantons kein Tarifvertrag, so setzt die Regierung des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt, den Tarif fest.

Art. 59 Abs. 1 und2 (neu) Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaft- lichkeit und Qualität der Leistungen

1 Gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaft-

lichkeits-und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58) oder vertraglicheAb- machungen verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen die Verwar- nung, die gänzliche oder teilweiseRückerstattungder Honorare, welche für nicht angemesseneLeistungen bezogen wurden, eine Busse sowie im Wiederholungsfall der vorübergehendeoder definitive Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obli- gatorischen Krankenpflegeversicherung. Über Sanktionen entscheidet das Schieds- gericht nach Artikel 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Ver- sicherer 2Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Absatz 1 sind insbesondere: a. die Überarztung; b. die nicht oder schlecht erfolgte Erfüllung der Informationspflicht nach Artikel

57 Absatz 6;

c. die Weigerung, sich an Massnahmen der Qualitätssicherung nach Artikel 58 zu beteiligen ; d. die Nichtbeachtungdes Tarifschutzesnach Artikel 'M; e. die unterlasseneWeitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3; f. die betrügerischeManipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von un- wahren Bestätigungen.

Über gangsbestirnmtmgenzur Änderung vom ... (Vertragsfreiheit ) 1 Die Versicherer sind verpflichtet, mit allen Leistungserbringer11 im ambulanten Bereich, welche im Zeitpunkt des Inkrafttretensdieser Änderung zur Tätigkeit zu Lasten der Krankenversicherung zugelassen waren, einen Zulassungsvertrag von zwei Jahren abzuschliessen.

2 Der Bundesrat bestimmt den Zeitpunkt, in dem die Kantone Artikel 35a Absatz 2

entsprechen müssen. Bis zu diesem Zeitpunkt und so lange wie die Kantone keinen Bedarf ausweisen,gilt die Anzahl der Leistungserbringer,welche im Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Änderung zur Tätigkeit zu Lasten der Krankenversicherung zugelassen waren, als maximale Grenze.

111

1Dieses Gesetz unterstehtdem fakultativenReferendum

2 Es tritt nach unbenutztemAblauf der Referendumsfrist am 1. Juli 2005 in Kraft.

Der Bundesrat bestimmt das Inkraftreten im Falle eines Referendums und dessen Ablehnung in der Volksabstimmung.

Vernehmlassungsvorlage zu den Revisionen in der Kranken- versicherung

Vorlage IC PrämienverbiUigung

Erläuternder Bericht Entwurf der Gesetzesbestimmungen Entwurf Bundesbeschluss

Teilrevisiondes Bundesgesetzes vom 18.März 1994über die Krankenversicherung

Teil Prämienverbilligung

und

Bundesbeschluss über die Bundesbeiträge in der Krankenversicherung

Erläuternder Bericht

1 Allgemeiner Teil

1.1 PrämienverbilliguIlg durch Beiträge der öffentlichen

Hand

1.1.1 Entstehungsgeschichte

Das Bundesgesetzvom 18. März 1994über die Krankenversicherung Gemäss dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) erfolgt die Finanzierung der Krankenversicherung durch individuelle Kopfprärnien, eine Kostenbeteiligung der Versicherten und Beiträge der öffentlichen Hand. Die Beiträge der öffentlichen Hand sind für die individuelle Prälnienverbilligung für Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen bestimmt, um damit die Solidarität zwischen Personen mit unterschiedlichen Ein- kommen zu garantieren.Die Prärnienverbilligungist, umsomehr aIs sie durch Steu- ereinnahmen finanziert wird, das soziale Korrektiv zur Kopfprämie, welche die finanzielle Leistungsfähigkeit der Versicherten nicht berücksichtigt. Der Entwurf in der Botschaft des Bundesratsüber die Revision der Krankenversi- cherung vom 6. November 1991 (BBI 1992 1 93) überliess den Kantonen die Durch- führung der PräInienverbilligungim Rahmen von einheitlichenAnwendungsbe- stimmungen. Dies hätteinsbesondereVergleiche über die Gleichwertigkeit kantona- ler Regelungen erlaubt. Sobald die gesamten Prämien einer versicherten Person und deren Familienmitglieder, für die sie unterhaltspflichtig ist, einen durch den Kanton festgelegten Prozentsatz ihres Einkommens übersteigen, sollte gemäss diesem Ent- wurf der Staat den Mehrbetrag übernehmen. Die Kantone sollten dabei vom steuer- baren Einkommen der direkten Bundessteuer ausgehen. Um zu vermeiden, dass Per- sollen mit hohem Vermögen, aber geringem steuerbaren Einkommen, in den Genuss von Prämienverbilligungen gelangen, hätten die Kantone neben dem steuerbaren Einkommen auch das steuerbareVermögen zu berücksichtigengehabt. Mangels einer entsprechendenVeranlagung nach Bundesrecht, hätten sich die Kantone hier auf die kantonale Steuerveranlagung zu stützen gehabt. In der parlamentarischen Beratung des neuen Krankenversicherungsgesetzes zeigte sich schnell, dass eine föderalistischere Ausgestaltung der Prämienverbilligung befürwortet wird. Der Entwurf wurde daher wie folgt geändert: Nach Artikel 66 Absatz 1 KVG gewährtder Bund den Kantonenjährlich Beiträ- ge zur Verbilligung der Prämien der Versicherten in bescheidenen wirtschaft- lichen Verhältnissen. Artikel 66 Absatz 2 KVG sieht eine Festsetzung der Bum- desbeiträge unter Berücksichtigung der Kostenentwicklung in der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung und der Finanzlage des Bundes durch einfa- chen Bundesbeschlussfür jeweils vier Jahre vor. Nach Artikel 66 Absatz 3 KVG setzt der Bundesrat die Anteile der einzelnen Kantone nach deren Wohnbevöl- kerung, Finanzkraft und kantonalerDurchschnittsprälniefest, wobei das letzte Verteilkriterium im Jahr 2001 aufgegeben wurde. Die Kantone haben die Kompetenz und die Verantwortung einerseits gemäss Artikel 65 Absatz 1 und 2 KVG für die Festlegung der Anspruchsmodalitäten für die Prälnienverbilligung (Festlegung des Bezügerkreises, des Betrags, des Verfahrens und der Zahlungsmodalitäten),andererseitsfür die Aufstockung der Bundesbeiträgeaus eigenenMitteln gemässArtikel 66 Absatz 4 und 5 KVG.

Der Bundesrat bestimmt den Mindestbeitrag der Kantone nach deren Finanzkraft (AIt. 66 Abs. 4 erster Satz KVG). Dabei beträgt der Gesamtbeitrag der Kantone mindestens die Hälfte der gesamten Bundesbeiträge (Art. 66 Abs. 4 zweiter Satz KVG). Unter der Bedingung, dass die Prämienverbilligu11g für Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen trotzdem sichergestellt ist, darf ein Kanton den zu übernehmendenBeitrag um maximal 50 Prozent kürzen. Der Beitrag des Bundes an diesen Kanton wird im gleichen Verhältnis gekürzt (Art.

66 Abs. 5 KVG).

Erste KVG-Revision Im Rahmen der erstenKVG-Revision (Botschaft des Bundesrats vom 21. September 1998; BBI 1998 793) wurde auf die Definition des unbestimmtenRechtsbegriffs der « bescheidenenwirtschaftlichenVerhältnisse» oder die Eingrenzungdes Kreises der Berechtigten verzichtet. Artikel 65 Absatz 1 KVG wurde jedoch mit einem zwei- ten Satz ergänzt, welcher dem Bundesrat im Sinne der Rechtsprechung des Bundes- gerichts (BGE 122 1 343) die Kompetenz zur Ausweitung des Bezügerkreises, im speziellen auf Saisonniers, gibt. Verschiedene Anpassungen wurden zudem in Artikel 65 KVG vorgenommen, um zu garantieren, dass die kantonalen Verfahren höheren Ansprüchen genügen. Zur Abfe- derung von Härtefällen bei Verbilligungssystemen, die sich auf die Steuererklärung abstützen,verpflichtetdas KVG die Kantone, bei der Anspruchsabklänmgdie aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse zu berücksichtigen (Art. 65 Abs.

3 erster Satz KVG). Die Kantone müssen zudem eine rasche Auszahlung der

Prämienverbilligu11g garantieren, damit die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahltmgennicht vorschussweise erbringen müssen (Art. 65 Abs. 3 zweiter Satz KVG). Schliesslich sind sie angehalten,die Versicherten regelmässig über das Recht aufPrämienverbilligung zu informieren(Art. 65 Abs. 4 KVG). Die erste KVG-Revision hat dem Bundesrat zudem die Kompetenz zugesprochen, Vorschriften zur Datenerhebung bei den Kantonen zu erlassen, um die Wirksamkeit der Prämienverbilligtlng prüfen zu können (Art. 65 Abs. 6 KVG). Schliesslich wurde dem Bundesrat die Kompetenz übertragen, den Kantonen den Übertrag der Differenzbeträge zwischen den Beiträgen des Bundes und der Kantone und den ausbezahltenBeiträgen auf das nächstfolgendeJahr zu gestatten(Art. 66 Abs. 6 KVG).

Änderungen mit dem Inkrafttreten des Abkommens über die Freizügigkeit Auf Grund des Abkommens über die Freizügigkeit muss die Schweiz Prämienverbilligungen an Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen auch dann gewähren, wenn diese in der Schweiz versichert sind, aber in einem EG- Staat wohnen. Zu diesem Zweck wurden die neuen Artikel 65a und 66a im KVG eingefiüu:t(Botschaft des Bundesrats vom 31. Mai 2000; BBI 2000 4083). Der erste Artikel sieht die Prämienverbilligung durch die Kantone Rir Versicherte mit Wohn- sitz im Ausland vor, welche einen aktuellenAnknüpfungspunkt an einen bestimmten Kanton haben (Art. 65a KVG). Der zweite sieht vor, dass der Bund Prämien- verbilligungenmr Versicherte mit Wohnsitz in einem Mitgliedsstaatder euro- päischen Gemeinschaft ohne andere AnknüpRmgspunkte an die Schweiz gewährt,

da die Kantone es abgelehnt hatten, die Prämienverbilligu11g für diese Personen durchzuführen und zu finanzieren (Art. 66a KVG).

Zweite KVG-Revision Im Entwurf zur zweiten KVG-Revision (Botschaft des Bundesrats vom 18. Septem- ber 2000; BBI 2001 741) hat der Bundesrat keineÄnderung bezüglich der Prämien- verbilligung vorgeschlagen. In der Wintersession 2001, im Rahmen der ersten Le- sung der zweiten Revision, verabschiedete jedoch der Ständerat eine Neudefinition der Anspruchsberechtigung in der Prämienverbilligung. Er hat sich auf den ur- sprümglichen Entwurf des KVG von 1991 gestützt und entschieden, dass die Prämi- enverbilligung neu so zu bemessen sei, dass die Prämien der versicherten Personen zusammen mit den Prämien von Familienangehörigen, fÜr die sie unterhaltspflichtig sind, 8 Prozentdes um einenVermögensfaktor bereinigten Einkommens nicht übersteigen. Dieses Sozialziel war als eine Art Gegenvorschlag zur Volksinitiative "Gesundheit muss bezahlbar bleiben" der SozialdemokratischenPartei der Schweiz (Botschaft des Bundesrats vom 31. Mai 2000; BBI 2000 4267) konzipiert. Das Er- reichen dieses Zieles von einem maximalen Eigenanteil von 8 Prozent in allen Kan- tollen hätte die einmalige Bereitstellung von zusätzlichen 300 Millionen Franken an Bundesmittelnund in der Folge eine jährlich Erhöhung der Brmdesbeiträgeum 3 Prozent bedingt. Wegen des erheblichenfinanziellenMehrbedarfsund der ungenügenddiäerenzier- ten Anspruchsgrenze fDr die Prämienverbilligung stiess das vom Ständerat beschlos- sene Modell auf Widerstand. In der Folge haben das Bundesamt für Sozialversiche- rung, die Eidgenössische Finanzverwaltung, die Eidgenössische Steuerverwaltung und die Konferenzen der kantonalen Finanz- und Sanitätsdirektoren in einer Ar- beitsgruppe, als Auftrag des Bundesrats aus der Klausur vom 22. Mai 2002, ver- schiedene Modelle erarbeitet, wobei es explizit galt, Modelle mit "Giesskannen- charakter" auszuschliessen.Der Bundesrat schlug daraufhin in seiner Sitzung vom 21. August 2002 ein Modell mit einem differenziertenSozialzie1vor, welches eine Ausrichtung von Prämienverbilligungendurch die Kantone an Versicherte und spe- ziell an Familien vorsah, die durch die Prämien der obligatorischen Krankenpflege- versicherung stark belastet sind. Die Kantone hätten für diese beiden Personen- gruppen vier Einkommenskategorien festlegen und Prämienverbilligungen gewähren müssen, so dass der abgestufteEigenanteil der Familien maximal zwischen 2 und 10 Prozent des Einkommens und derjenige der übrigen Versicherten maximal zwischen

4 und 12 Prozent beträgt. Der Bund hätte dazu zusätzliche 100 Millionen Franken

an Bundesmitteln bereitgestellt. Die Finanzierung dieser Erhöhung der Bundesbei- träge wurde im Rahmen der parlamentarischenDebatte zum Steuerpaket diskutiert (AB 2002 601; AB 2002 1859): Aufgrund der beunruhigen(lenSituation der Bull- desfinanzen und des daher beschränkten HandlungsspielrauIns für eine parallele An- nahme von mehreren grosszügigen familienpolitischenMassnahmen hat das Parla- ment entschieden, die Erhöhung des Kinderabzugs und damit die Einnahmensen- kung der direkten Bundessteuer einzuschränken. Die damit beibehaltenen Steuer- einnahmen sollten für die Prämienverbilligung verwendet werden. Dieses mit einer differenzierten und abgestuften PrämienverbilligtIng ausgestattete Sozialzie1 wurde im Grundsatz durch die eidgenössischen Räte gutgeheissen.

Bezüglich der Anwendungsmodalitäten sind jedoch relevanteUnstinunigkeiten auf- getaucht. Die Diskussion betraf dabei vorwiegend die Höhe der jährlichen Beiträge des Bundes, die Festsetzung von Höchsteinkommen mit Prämienverbilligungsan- spruch und die Einführung einer generellenVerbilligung der Prämien des zweiten Kindes um 50 Prozent und der vollständigenPrämienverbilligu11g ab dem dritten Kind. In der Wintersession 2003 hat der Nationalratzum zweiten Mal das ganze Projekt abgelehntund damit die zweite KVG-Revision zum Scheitern gebracht.In diesem Rahmen schlägt der Bundesrat die vorliegendeKVG-Revision vor.

1.1.2 Politische Zielsetzungen

Mit der Einführung der individuellen Prälnienverbilligung im KV(J beabsichtigte der Gesetzgeber, den Gedanken der bedarfsgerechten Prämiensubventionierung in der Krankenversicherung in die Tat umzusetzen, und nicht nur die sozial Be- dürftigen zu unterstützen. Er wollte damit, im System mit Einheitsprämie pro Ve- sicherer ohne Berücksichtigung der finanziellen Leistungsfähigkeit der Versicherten, der sozialen Notwendigkeit der Solidarität zwischen Personen mit unterschiedlichen Einkommen Rechnung tragen. Dem Vorschlag des Bundesrats, dass die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine gewisse prozentuale Belastung der steuerbaren Haushaltseinkommen nicht überschreiten sollen, hat der Gesetzgeber ein flexibleres System vorgezogen. Er hat die Beiträge der öffentlichen Hand der individuellen Prämienverbilligu11g der Versicherten in bescheidenen wirtschaft- lichen Verhältnissen zugesprochen und den Kantonen die Festlegung des zu errei- chenden Sozialziels und die Ausgestaltung der Prämienverbi11igungdelegiert. Mit dieser nexiblen Lösung sollte den Kantonen die Möglichkeit gegebenwerden, eine den kantonalen Gegebenheiten entsprechende bedarfsgerechte Prämiensubventionie- rung vorzunehmen.Zudem sollte auch vermiedenwerden, dass die maximalvorge- sehenenBundes- und Kantonsbeiträge unter allen Umständen ausgeschöpftwerden mÜssen .

1.1.3 SozialpolitischeWirkung der Prämienverbilligung

Aufgrund der sehr unterschiedlichen Ausgestaltung der kantonalen Systeme ist es schwierig zu beurteilen, ob die Prämienverbilligung die vom Gesetzgeber angestrebtensozialpolitischen Ziele erreicht hat. Ausgehend vom in der Botschaft des Bundesrats zur Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 genanntenKriterium, dass die Prämienbelastungeines Haushalts nicht mehr als einen bestimmten Prozentsatz des steuerbaren Einkommens betragen sollte (BBI

1992 1 93), wurden drei sich ergänzende Studien durchgeführt. In diesen Studien

wurde fÜr vier standardisierte Fallbeispiele (Rentner, Einelternfamilien, Mittel- standfamilienund Grossfamilien) und alle Kantone abgeklärt, welcher Anteil des verfügbaren Einkommensnach Abzug der Prämienverbilligungen auf die verbleibende Krankenversicherungsprämie entfällt. Die Studien ergaben als gesamtschweizerisch vergleichbare Ergebnisse zur sozialpolitischen Wirksamkeit der Prämienverbilligung:Das System der Prämienverbilligu11g ist in sich ein wirk- sames Instrumentund das adäquatesoziale Korrektiv zur Einheitsprämie.Anderer- seits wurden aber auch die Unterschiede zwischen der Wirkung der Prämienver-

billigung in den Kantonen und auf die betrachteten Modell-Haushaltstypen aufgezeigt : Aus der ersten Studie (Balthasar, Beiträge zur sozialen Sicherheit; "Die sozial- politische Wirksamkeit der Prämienverbilligu11gin den Kantonen", Forschungs- bericht Nr. 21/98, BSV, Bern 1998) ging hervor, dass in zahlreichen Kantonen das soziale Ziel nicht erreicht wird. Obschon die Prämienverbilligung die untersten Einkommenskategorien massgeblich entlastet, ist sie für die unteren Einkommen des Mittelstands, insbesondereder Familien, oft nicht ausreichend. Die zweite Studie (Balthasar, Beiträge zur sozialen Sicherheit; "Die sozialpolitischeWirksamkeit der Prämienverbilligungin den Kantonen: Moni- toring 2000", ForschungsberichtNr. 2/01, BSV, Bern 2001) zeigt auf, dass die sozialpolitischen Ziele durch die Kantone teilweise erreicht worden sind, aber zwischen den Kantonen grosse Unterschiedebestehen.Im Vergleich zur Studie von 1998 hat sich die Belastung der Rentnerinnen und Rentner verschlechtert und diejenige der Mittelstandsfamiherr im Gesamten eher verbessert, ohne aber, wie auch die Belastung der Einelternfamilien, befriedigend zu sein. Die dritte Studie (Balthasar, Beiträge zur sozialen Sicherheit; ’'Die sozialpoli- tische Wirksamkeit der PräInienverbilligungin den Kantonen: Monitoring 2002, Forschungsbericht Nr. 20/03, BSV, Bern 2003) bekräftigt die Resultate der vorangegangenen Studien: Es bestehen weiterhin grosse kantonale Unterschiede bezüglich der Umsetzung der Prämienverbilligungspolitikund das soziale Ziel ist immer noch nicht erreicht, selbst wenn die Kantone im Allgemeinen um eine Verbesserung der Situation bemüht sind. Die Studie zeigt weiter auf, dass sich die Situation der Rentnerinnen und Rentner weiter verschlechtert. Die anderen Fallbeispiele sahen sich ebenfalls, wenn auch in geringerem Masse, mit einer Erhöhung der verbleibenden Prämienlast konfrontiert.

1.1.4 Allgemeine Umsetzungsprobleme

Auszahlungsquote der Bundesbeiträge Artikel 65 KVG schreibtvor, dass die Prämienverbilligungen so festzulegensind, dass die jährlichen Beiträge des Bundes und der Kantone grundsätzlich voll ausbe- zahlt werden. Nach Artikel 66 KVG werden die jährlichen Beiträge des Bundes an die Kantone unter Berücksichtigung der Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenversicherungund der Finanzlage des Bundes durch einfachen Bundesbe- schluss für jeweils vier Jahre festgesetzt. Die einzelnen Kantone haben diesen Bundesbeitrag in Abhängigkeit ihrer Finanzkraft und ihrer Wohnbevölkerung aufzu- stocken. Der Gesamtbeitrag, den die Kantone zu leisten haben, muss jedoch min- destens der Hälfte des gesamten Bundesbeitrages entsprechen. Jeder Kanton hat die Möglichkeit, den von ihm zu übernehmen(lenBeitrag um ma- ximal 50 Prozent zu kürzen, sofern die Prämienverbilligungfür Versicherte in be- scheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen trotzdem sichergestellt ist. Dabei wird der Bundesbeitrag um den selben Prozentsatz gekürzt wie der Kantonsbeitrag. Gemäss den derzeit vorliegenden Abrechnungen für die Prämienverbilligungsbeiträ- ge betrug die durchschnittliche Auszahlungsquote der Bundesbeiträge im Jahr 2001

80 Prozent und im Jahr 2002 rund 84 Prozent. Die Auszahlungsquote liegt damit

leicht unter den von Kantonsseite beantragten Beträgen.

Untsetzung der PrämienverbiUigtmg durch die Kantone Für den Vollzug der Prämienverbilligungsinddie Kantonezuständig.Es ist Sache eines jeden Kantons, den Kreis der Begünstigten,die Höhe der staatlichenVerbilli- gung, das Verfahren und die Auszahlungsmodalitäten festzulegen. Ein Vergleich der kantonalen Systeme zeigt die Disparitäten zwischen den gewählten Lösungen auf und bestätigt die Probleme der Vergleichbarkeit (Balthasar/Bieri/Furrer, Beiträge zur sozialen Sicherheit; "Evaluation des Vollzugs der Prämienverbilligung",For- schungsbericht Nr. 5/01, BSV, Bern 2001). Die Festlegung des Berechtigtenkreises erfolgt in den Kantonen auf einer ausser- ordentlich heterogenen Basis. Dabei variieren sowohl die Berechnungsgrundlage, nach der die Berechtigung für den Anspruch auf Prämienverbilligurlgermitteltwird (steuerbares Einkommen nach dem kantonalen Steuerrecht, Bruttoeinkommen, Nettoeinkommen,verfügbares Einkommen) als auch die An der Festsetzung(fixe Einkommensgrenze oder Prozentsatz des Einkommens). Komplizierend kommt hinzu, dass einzelne Kantone bei der Berechnung der Anspruchsberechtigungein Haushaltsgrössenkriterium kennen, andere dagegen nicht, und dass das jeweils geltende Einkommen durch sehr unterschiedliche Abzugsmöglichkeiten differenziert wird. Schliesslichwird das Vermögenauf unterschiedlicheWeise zur Berechnung des Einkommens herangezogen (Vermögensdefinition, Prozentsatz der Anrechnung, Freibetrag). Die Höhe der vom Staat übernommenenPrämie steht in engem Zusammenhang mit der Festlegungdes Bezügerkreises. Wählt der Kanton einen engen Kreis von Be- günstigten, der nur die unterste soziale Schicht umfasst, können pro Bezüger höhere Prämienverbilligungsbeträgegewährt werden. Möchte der Kanton allerdings eine breitere Bezügergruppe berücksichtigen,die auch die Mittelschicht einschliesst, fällt der Betrag der individuellen Prämienverbilligungentsprechendtiefer aus. Je nach Kanton variiert die Berechnungsgrundlage des Prämienverbilligungsbetrages. Die Hälfte der Kantone sieht vor, dass die Krankenversicherungsprämien einen be- stimmten prozentualen Anteil des Einkommens der Versicherten nicht übersteigen dürfen und dass der darüber hinausgehendeBetrag durch den Staat finanziert wird. Die andere Hälfte der Kantone legt Einkommensgrenzen, zumeist in Abhängigkeit der Haushaltsgrösse, fest und gewährt Prämienverbilligungen, die entweder in abso- luten Beträgen oder in einem Prozentsatz der Prämie festgelegt werden. Da häufig unterschiedliche massgebende Einkommen als Berechnungsgrundlage herangezogen werden, fällt der Vergleich sogar zwischen Kantonen mit gleichen Systemen schwer. Schliesslich muss berücksichtigt werden, dass einige Kantone die Prämienverbilli- gungen auf der durch den Versicherten effektiv bezahlten Prämie berechnen, wäh- rend anderen die kantonale Durchschnittsprälnie als Referenzprämie dient. Das Verfahren, nach dem einer versichertenPerson PrämienverbilligunggewähR wird, ist ebenfallsje nach Kanton sehr unterschiedlich. Um den Anspruch auf Prä- mienverbilligung zu prüfen haben die Kantone verschiedene Systeme gewählt: Systematische Erhebungssysteme, welche den Anspruch auf Prämienverbilligung automatischauf der Basis von Steuerdateneruieren;Systeme,die nur Versicherte berücksichtigen, die vorgängig einen spontanen Antrag auf Prämienverbilligung gestellt haben; Systeme, welche die Information der potentiell Bezugsberechtigten mit der Zustellung des Antragsformulars verbinden sowie Systeme, welche die

systematischeErhebung mit der Einreichung eines Antrags koppeln. Es wurde festgestellt,dass Systeme, die auf der Einreichung eines Antrags beruhen, stärker verbreitet sind als jene, die den Anspruch auf Prämienverbilligung automatisch er- mitteln. Es zeigt sich aber auch, dass die Regel, wonach den potentiell bezugsbe- rechtigten Personen ein Antragsformular zugestellt wird, überwiegt, während die Erfordernis eines spontanenAntrags eher unüblich ist. Bezüglich der Ausübung des Rechts auf Prämienverbilligungkann mit einem System, das die Zahlung von Prämienverbilligungen automatisch veranlasst, grundsätzlich ein besseres Ergebnis erreicht werden, da der Kreis der anspruchsberechtigtenPersonen am ehesten mit dem Bezügerkreis übereinstimmt.Es können jedoch wesentlicheFehler in der Infor- mation der Bezüger aufgrund von veralteten oder lückenhaften Steuerdaten ent- stehen. Ebenso ist denkbar, dass Personen, die seit kurzem Anspruch auf Prämien- verbilligung hätten (z.B. wegen Arbeitslosigkeit), auf der Basis ihrer Steuer- erklärung nicht als bezugsberechtigt eingestuft werden, während anderen Prämien- verbilligungen gewährt werden, obwohl sie auf Grund ihrer derzeitigen finanziellen Lage davon ausgeschlossen werden müssten (z.B. ehemalige Studenten, die unter- dessen ins Berufsleben eingestiegen sind). Die Wirksamkeit eines Antragssystems hängt schliesslich wesentlich von der kantonalen Informations- und Rahmenpolitik ab

Was die Zahlungsmodalitäter1der Prämienverbilligungsbeträgebetrifft, können zwei Tendenzen beobachtet werden. Die Mehrzahl der Kantone richtet die Subventionen dhekt an die Versicherer aus, womit die durch den Versicherten geschuldete Prämie ganz oder teilweise ersetzt wird. Einige wenige Kantone bezahlen den Prämienver- billigungsbetrag den Versicherten, die diesen in Form der üblichen Prämie dem Versicherer bezahlen.

1.2 Weiterer Revisionspunkt: Nichtbezahlung von

Prämien und Kostenbeteiligungen Aufgrund fehlender formeller Rechtsgrundlagen oder Kompetenzdelegationen sind nach dem Inkrafttreten des KVG zahlreiche Vollzugsprobleme mit Versicherten, welche ihren finanziellen Verpflichtungen gegenüber den Versicherern nicht erftil- len, und den entsprechendenFolgen dieser Nichterfüllung aufgetreten.Das Probem hätte im Rahmen der zweiten KVG-Revision gelöst werden sollen (Botschaft des Bundesrats vom 18. September 2000; BBI 2001 741). Aufgrund deren Scheitern nutzt der Bundesratdie gegenwärtigenRevisionsbestrebungen, um die Frage der Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen neu aufzugreifen.

2 Grundzüge der Vorlage

Prärnienverbilligung : Änderung von Artikel 65 In seiner heutigen Ausgestaltung sieht das KVG als einziges soziales Ziel die individuelle Prämienverbilligung für Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen vor. Dabei legen die Kantone den Begriff der „bescheidenenwirt- schaftlichen Verhältnisse“ sehr unterschiedlich aus. Selbst wenn man berücksichtigt, dass ein Vergleich der nach kantonalem Recht festgelegten Einkommens- und Vermögenslimiten schwierig ist, muss eine beträchtliche Anzahl der kantonalen Prämienverbilligungssysteme in Bezug auf das Bundesrechtals ungenügend be-

2 )

zeichnet werden. So wird Artikel 65 KVG unterschiedlich interpretiert und die wirtschaftlichenVerhältnisse, die den Anspruch auf Prämienverbilligungbestim- men, werden sehr verschieden definiert. Es ist folglich unentbehrlich, ein System einzurichten, das dem Ziel des Gesetzgebersentspricht. Dabei soll mittels zwingen- dem Bundesrecht nicht nur ein Minimum an Sozialstaat gewährleistet werden, sondern auch der zentralen Bedeutung der PrämienverbilliguIlg als soziales Korrek- tiv im heutigen Einheitsprämiensystem Rechnung getragen werden. Diese Gründe haben den Bundesrat veranlasst, die vorliegende Gesetzesänderungvorzuschlagen, welche die wesentlichenElemente, die im Rahmen der gescheiterten2. KVG- Revision ausgearbeitet wurden, wieder aufnimmt. Die vorgeschlagene Änderung des KVG charakterisiert sich durch eine präzisere Definition des Bezügerkreises und durch die Einführung eines Sozialziels, das unterschiedlich gestaffelte Prämienverbilligungen für Familien und für kinderlose Haushalte. Es ist Aufgabe jedes Kantons, vier Einkommenskategorien festzulegen und Prämienverbilligungenzu gewähren,so dass der gQstaffelteEigenanteilfür Fa- milien maximal 2 bis 10 Prozent und für kinderlose Haushalte maximal 4 bis 12 Prozent ihres Einkommens beträgt. Die Kantone können zusätzlich Höchsteinkom- men festlegen,die den Anspruch auf PräInienverbilligungnach oben begrenzen.Die zwei entscheidendenKriterien für den Anspruch auf Prälnienverbilligungsind einer- seits die durch den Bundesrat festgelegtenkantonalen Referenzprämien und anderer- seits das Reineinkommen gemäss Bundesgesetzüber die direkte Bundessteuer. Da- bei wird das Reineinkommenum einen Faktor korrigiert, der das nach kantonalem Recht steuerbareVermögen berücksichtigt.Um die Umsetzungdes neuenSozial- ziels zu ermöglichen, soll der Bundesbeitrag auf das Jahr des Inkrafttretens um 200 Millionen Franken erhöht werden. Aus Gründen der Klarheit und der Systematik des revidierten Gesetzes drängt sich zudem eine neue Gliederung der bestehenden Bestimmungen auf.

Die Nichtbezahtungvon Präntien und Kostenbeteitigungen:neuer Artikel 64a Die Vollstreckung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüberdem Versicherer (Prämien gemäss Art. 61 ff. KVG und Kostenbeteiligungnach Art. 64 KVG) sowie die Folgen der Nichterfüllung sind im geltendenRecht weder formell- gesetzlichgeregeltnoch beauftragtdas Gesetz den Bundesrat,hierzu und zum Wechsel des Versicherers nähere Bestimmungen zu erlassen. Im Rahmen dieser Revision soll eine formell-gesetzliche Grundlage für die Prämien- zahlungspflichtund die Verzugsfolgen geschaffenwerden, denn die Erfüllung der Prämienzahlungs- und der Kostenbeteiligungspflicht durch die Versicherten ist für die Finanzierung der Krankenpflegeversicherung sowie den Gesetzesvollzug unent- behrlich. Die Schaffung einer gesetzlichen Grundlage ist auch deshalb angebracht, weil aufgrund der konstanten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungs- gerichts (BVG) Artikel 9 Absatz 3 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung(KVV; SR 832.102) in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung ersatzlos gestrichen werden musste, so dass ein Wechsel des Versicherers ungeachtet von ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungen zulässig ist (BGE 125 V 266 ff).

3 Besonderer Teil: Erläuterungen der einzelnen

Bestimmungen

Artikel 64a (neu) Die Erfahrungen der Krankenversicherer zeigen, dass die Prämien- und andere Zahlungsausständeseit Inkrafttreten des KVG stark zugenommen haben und dass die Regelung von Artikel 90 Absatz 4 KVV, welcheeine Sistierungsmöglichkeiterst nach der Einleitungdes Vollstreckungsverfahrens und nach dem Vorliegen eines Verlustscheines gegen den säumigen Versicherten ansetzt, in kausalem Zusammen- hang zu den zunehmenden Zahlungsausständensteht. Die Zahlen der Versicherer untermauern, dass die Zahlungsausstände in einem problematischen Ausmass von Jahr zu Jahr zugenommenund sich auf hohemNiveau stabilisierthaben. In Anbe- tracht dieser Entwicklung und aufgrund der konstanten Rechtsprechung des EVG zu Artikel 9 Absatz 3 KVV in der bis 31. Dezember2002 gültig gewesenenFagsung [ersatzlos gestrichenper 1. Januar 2003; AS 2002 3908], wonach ein Wechsel des Versicherers mangels einer formell-gesetzlichen Grundlage ungeachtet von ausste- henden Prämien und Kostenbeteiligungen zulässig ist, ist es sinnvoll, im Gesetz eine forme11gesetzliche Grundlage für die Prämienzahlungspflicht zu schaffen und die Folgen des Verzugs zu verschärfen. In Ergänzungzu Artikel 61 KVG sieht Artikel 64a ein schriftlichesMahnverfahren vor, welches die Versicherer gegen säumige Versicherte einleiten müssen, bevor sie ihre Leistungen an diese Versicherten aufschieben.Hat das Mahnverfahren keine Zahlung zur Folge und wurde im Betreibungsverfahren auch bereits ein Fortset- zungsbegehren gestellt, genügt dies als Voraussetzung für die Leistungssistierung. Die Durchführung des Vollstreckungsverfahrensund damit das Inkasso fälliger Prä- mien oder Kostenbeteiligungendurch den Versicherer ist damit gewährleistet. Mit Absatz 2 zweiter Satz wird sichergestellt, dass die kantonalen Behörden frühzeitig über die Zahlungsausständevon säumigen Versicherten informiert werden. Diese Bestimmung dient zudem dem Schutz der versichertenPerson. Absatz 3 entspricht der Regelung in Artikel 90 Absatz 4 zweiter Satz KVV. Damit ist gewährleistet, dass ein Zahlungsverzugkeine Lücken im Versicherungsschutzzur Folge hat. Neu wird mit Absatz 4 sichergestellt,dass künftig keine säumigen Versicherten mehr den Versicherer wechselnkönnen, bevor die ausstehendenPrämien oder Kostenbeteili- gungen vollständig bezahlt sind. Diese Folge des Zahlungsverzugs rechtfertigt sich einerseits, weil seit den EVG-Entscheiden vom 29. Juni 1999 zum damaligen, in- zwischen ersatzlos gestrichenenArtikel 9 Absatz 3 KVV (vgl. BGE 125 V 266 ff.) ein Wechsel des Versicherers auch bei Zahlungsausständenmöglich ist, und ander- seits, weil die nicht oder nur sehr verzögert einbringlichenPrämien bei der gel- tenden Rechtslage ein Ausmass erreicht haben, das nicht mehr ohne weiteres ver- haftbar ist. Mit Absatz 4 werden insbesondere auch Versicherte mit Leistungssper- ren gehindert, im gegebenenZeitpunkt den Versicherer zu wechseln und damit im Gegensatz zu anderen säumigen Versicherten, die keinen Versichererwechsel vor- nehmen, Leistungen vergütet zu erhalten, bevor sie die Zahlungsausstände beglichen haben. Zielsetzungder Regelung ist der Schutz der Versichertengemeinschaftvor Prämienerhöhungen, die durch nicht einbringlicheZahlungsausständevon Versi- chenen bedingt sind, welche einen Versichererwechsel vornehmen, ohne zuvor die Zahlungsausstände beglichen zu haben.

Artikel 65 Absatz 1 Im Hinblick auf eine einheitlichestaatlicheSozialpolitikund die Umsetzungder erklärten sozialpolitischen Zielsetzungen des Gesetzgebers erscheint es angebracht, die juristisch unklare Definition der Bezüger von Prämienverbilligungenals « Vers- icherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen » zu erläutern. Absatz 1 verankert die Pflicht der Kantone, Prämienverbilligungen zu gewähren, im Bundes- recht. AnsprLIchsberechtigt sind einerseitsVersicherte,die durch die Prämiender obligatorischen Krankenpflegeversicherung stark belastet sind, und andererseits Familien, die für ihre Kinder einen Sozialabzuggemässdem Bundesgesetzvom 14. Dezember 1990 über die direkte Bundessteuer(DBG; SR 642.11) geltend machen können und die durch die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung stark belastetsind. Diese neue, in Absatz lquaterkonkretisiertedifferenzierteDe- finition der bezugsberechtigten Personen ermöglicht es, eine staatliche Unterstüt- zung anzubieten,die den Bedürfnissen der Versicherten und insbesonderejenen der Familien besser entspricht. Der ausdrückliche Hinweis auf die Bundessteuergesetz- gebung garantiert ausserdem eine einheitlicheDefinition der Familie in allen Kan- tonen

Artikel 65 Absatz 2 Nach Artikel 213 Absatz 1 DBG können Sozialabzügevom Einkommen in folgen- dem Ausmass vorgenommen werden: Für jedes minderjährigeoder in der beruf- lichen Ausbildung stehende Kind, für dessen Unterhalt der Steuerpflichtige sorgt, dürfen 4700 Franken abgezogen werden. Mit der Bestimmung, dass Kinder, für die ein Sozialabzugnach Artikel 213 Absatz 1 Buchstabe a DBG gewährtwird, keinen selbständigen Anspruch auf Prämienverbilligung haben, wird eine doppelte Berück- sichtigung von minderjährigen oder in der beruflichen Ausbildung stehenden Kin- dern verhindert.

Artikel 65 Absatz 3

In Absatz 1 wird der Anspruch auf Prämienverbilligungausdrücklichauf Versicher- te begrenzt, die in der Schweiz wohnhaft sind. Absatz 3 überträgt dem Bundesrat die Kompetenz, die Anspruchsberechtigung auf versicherte Personen auszudehnen, die ihren Wohnsitz nicht in der Schweizhaben, sich aber für längereZeit in der Schweiz aufhalten. Dieser Absatz nimmt den zweiten Satz aus dem heute geltenden Artikel 65 Absatz 1 KVG wieder auf. Bei der ersten KVG-Revision wurde dieser auf Grund eines Entscheids des Bundesgerichts(BGE 122 1 343) bezüglichdes Rechts auf Prämienverbilligung der Saisonniers eingeführt.

Artikel 65 Absatz 4

Diese Bestimmung enspricht dem aktuellenArtikel 65 Absatz 2 KVG.

Artikel 65a Absatz 1 (neu) Die Prämienverbilligu11gwird auf der Basis des durch den Haushalt erzielten Rein- einkommens berechnet. Als Haushalt wird der gleiche Kreis von Personen zusam- mengefasst wie im Steuerrecht. Es können somit die Prämien jener Personen zusam- mengezähltwerden, für die eine versicherte Person nach dem Steuerrecht des BuII-

des bei der Steuerveranlagung Abzüge wegenUnterhaltspflichten geltendmachen kann. Die Ermittlung des für den Anspruch auf Prämienverbilligung herangezoge- nen Einkommens richtet sich nach den Regeln für die Ermittlung des reinen Ein- kommens gemäss Artikel 25 DBG. Das reine Einkommen wird berechnet, indem zu den von den Kantonen gemeldetensteuerbarenEinkommen die Abzüge für Versi- cherungsprämien und Sparzinsen sowie der Abzug für den zweitverdienenden Ehe- gatten, die Kinderabzüge und die Bezüge für unterstützte Personen aufgerechnet werden. Mit der Wahl des reinen Einkommens gemäss direkter Bundessteuer aIs Ba- sis für den Anspruch auf Prämienverbilligu11g wird eine gewisseEinheitlichkeit in der Durchführung erreicht. Um zu verhindern, dass Personen mit geringem steuerba- rem Einkommen aber hohem Vermögen Anspruch auf Prämienverbilligung erheben können, ist durch die Kantone neben dem Einkommen auch das Vermögen zu be- rücksichtigen. Weil es dazu keine Veranlagung nach Bundesrecht gibt, haben sich die Kantone hier auf die kantonaleSteuerveranlagung zu stützen. Es bleibt anzufü- gen, dass die Steuerveranlagungnicht in allen Fällen zwingend die ökonomische Si- tuation einer bestimmten Person wiedergibt. Mangels eines anderen Kriteriums, mit dem die administrativen Hürden bewältigt werden könnten, erscheint die Steuerver- anlagung demnach als geeignetste Basis zur Berechnung des Prälnienverbilligungs- anspruchs.

Artikel 65a Absatz 2 (neu) Im revidierten Gesetz wird festgehalten,auf welche Veranlagung sich die Kantone zu stützen haben, wenn die letzte rechtskräftige Veranlagung mehr als drei Jahre zu- rückliegt. Es soll auf eine möglichst aktuelle Einschätzung der wirtschaftlichen Situ- ation des Versicherten abgestelltwerden können, selbst wenn die Veranlagung, bei- spielsweise wegen eines Beschwerdeverfahrens,noch nicht rechtskräftig ist. Grund- sätzlich sind die Steuerwerte der letzten rechtskräftigen Veranlagung zu entnehmen. Liegt die Veranlagung mehr als drei Jahre zurück, gilt die provisorische Einschät- zung; fehlt diese für die direkte Bundessteuer, gilt die letzte rechtskräftige Veranla- gung oder provisorischeEinschätzungfür die kantonaleEinkommens-oder Er- werbssteuer.Bei Abweichung der letzten rechtskräftigenVeranlagung von einer ak- tuelleren provisorischen Einschätzung haben die Kantone die Möglichkeit, die Prä- mienverbilligung auf Basis der aktuellsten provisorischen Einschätzung zu berech- nen Es soll den Kantonen möglich sein, zur Feststellungdes Anspruchs der Versicherten ein Verfahren zu wählen, bei welchem sich die zuständigen kantonalen Behörden di- rekt auf Angaben der Steuerbehördenstützen können. Der Bundesrat kann die eid- genössischen und kantonalen Steuerbehörden verpflichten, den zuständigen kanto- nalen Behörden die Auskünfte zu geben, die 'sie zur Festsetzung der Prämienverbilli- gungen brauchen.

Artikel6Sa Absatz3 (neu) Dieser Absatz entspricht dem ersten Satz des aktuellen Artikel 65 Absatz 3 KVG. Es ist zu betonen, dass er nicht im Widerspruch zu Absatz 1 und Absatz 2 steht, die be- sagen, dass die Steuerdaten als Berechnungsbasis dienen müssen. Diese Bestim- mung dient als Ergänzung der vorhergehendenAbsätze und gibt den Kantonen die Möglichkeit, Prämienverbilligungen auf Grund der aktuellsten finanziellen Ein- schätzung der versicherten Person zu gewähren oder abzulehnen, wenn dies nicht aus der letzten zur Verfügung stehenden Steuerveranlagung hervorgeht.

Artikel6Sa Absatz4 (neu) Die Regelung, dass die Prämien einen bestimmtenAnteil des Einkommens nicht übersteigendürfen, könnte dazu führen, dass der Anreiz der Versicherten,einen Versicherer mit günstiger Prämie zu wählen, dahinfällt. Aus diesem Grund ist als Bemessungsmassstabnicht die aktuell bezahlte Prämie, sondern eine Referenzprä- mie heranzuziehen. Die Referenzprämie soll dabei immer unter der für den Kanton (für die Region) massgebenden DurchschIrittsprämie liegen, um den Anreiz zur Wahl eines günstigeren Versicherers zu stärken. Im Sinne einer gesamtschweizeri- schenHarmonisierung legt der Bundesrat die für die Ermittlung des Anspruches auf Prämienverbilligurlg massgebenden Referenzprämien für die einzelnen Kantone fest. Zur Berücksichtigungder kantonalenGegebenheitenhört er die Kantone vor der Festlegung an.

Artikel 65a Absatz 5 (neu) Absatz 5 konkretisiert Artikel 65 Absatz 1 mit der Einführung eines Sozialziels, das unterschiedlich gestaffelte Prämienverbilligungen für Familien und für die anderen Anspruchsberechtigtenvorsieht. In einem ersten Schritt ist es an den Kantonen, je mindestensvier Einkommenskategorienfür Familien und die anderen Prämienver- billigungsbegünstigten festzulegen und danach für beide Gruppen prozentuale maxi- male Eigenanteile zu bestimmen. Laut Gesetzesentwurf müssen diese maximalen Eigenanteilefür Familien zwischen 2 und 10 Prozent des massgebendenEinkom- mens, und für die anderen Anspruchsberechtigten zwischen 4 und 12 Prozent des massgebendenEinkommens liegen. Dieses Verfahren erlaubtjedem Kanton, seine finanzielle Belastung selbst zu bestimmen, obwohl die kantonale Referenzprämie, die den Anspruch auf Prämienverbilligungbestimmt, gemäss Absatz 4 durch den Bundesrat festgelegt wird. Die vorliegende Ausgestaltung des Sozialziels ermöglicht die direkte Begünstigung von Familien mit unterhaltspflichtigen Kindern, ohne dass zu diesemZweck eine Prämienbefreiung für Kinder vorzusehen ist. Die Prämienbelastung der Familien wird nämlich bereits durch den zum Einkommen proportionalenEigenanteil ver- mindert. Die Höchstbeteiligung in Abhängigkeit der Einkommenskategorie wird in personenreichen Familien schneller erreicht, da die Prämienbelastung höher ist. Wenn eine Familie mit einem Kind aufgrund ihres erzielten Einkommens Anspruch auf Prämienverbilligung geltend machen kann, verursacht jedes zusätzliche Kind automatischeine Erhöhung der Prämienverbilligungim Umfang der durchschnitt- lichen Kinderprämie; somit ist jedes weitere Kind vollständig von der Prämie be- freit. Der Einschluss einer Prämienbefreiung der Kinder in den Gesetzesentwurf würde folglich eine Überlagerung von zwei Entlastungssystemen darstellen.

Artikel 65a Absatz 6 (neu) Die wahrscheinliche Abweichung zwischen der PräInienentwicklungund der Lohn- entwicklung führt zu einer stetigen Ausweitung der Anzahl von Prämienverbilli- gungsbezügern und damitzu einemerhöhtenFinanzbedarfder Kantone.Der Ge- setzesvorschlag gibt den Kantonen jedoch die Möglichkeit, Höchsteinkommenfest- zulegen, ab denen sie keine Prämienverbilligungenmehr gewähren.Diese können zum Beispiel nach Bezügerkategorieund in Abhängigkeit der Anzahl Kinder pro Familie festgesetzt werden.

Artikel 65b (neu) Diese Bestimmung entspricht dem aktuellen Artikel 65 Absatz 3 zweiter Satz KVG.

Artikel 65c (neu) Der Inhaltder Absätze4, 5 und 6 des aktuellenArtikel 65 KVG wurdenin dieser Bestimmung zusammengefasst.

Artikel 65d ( neu) Aufgrund der neuen Nummerierung der Bestimmungen zur individuellen Prämienverbilligung wird aus dem aktuellenArtikel 65a KVG der Artikel 65d.

Übergangsbestimmung Absatz 1 Die Kantone verfügen über eine Frist von drei Jahren nach Inkrafttreten dieser Gesetzesänderung, um das in den Artikeln 65 und 65a vorgesehene System umzusetzen.

Übergangsbestirnmung Absatz 2 Durch die vorgeschlageneGesetzesrevisionwird der Bundesbeschlussvom 17. September 2003 über die Bundesbeiträge in der Krankenversicherung für die Jahre

2004 bis 2007 (BBI 2003 6873) hinfällig. Gemäss Artikel 66 Absatz 2 KVG werden

die jährlichen Bundesbeiträge an die Kantone mit einem für vier Jahre geltenden einfachen Bundesbeschluss unter Berücksichtigung der Kostenentwicklung in der obligatorischenKrankenpflegeversicherungund der Finanzlage des Bundes festge- setzt. Da zur Umsetzung des Sozialziels in dieser Vorlage eine Aufstockung der zur Verfügung stehendenMittel vorgesehen ist, bedingt dies die Verabschiedung eines neuen einfachen Bundesbeschlusses, der eine Erhöhung der Bundesbeiträge um 200 Millionen Franken vorsieht. Daraus folgt die Aufhebung des einfachenBundesbe- schlusses vom 17. September2003, der die Bundesbeiträgefür die Jahre 2004 bis

2007 festlegt.

Bundesbeschlussüber die Buu.desbeiträgein der Krankenversicherung Gemäss Artikel 66 Absatz 2 KVG werden die jährlichen Bundesbeiträgean die Kantone unter Berücksichtigung der Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der Finanzlage des Bundes durch einfachen Bun- desbeschlussfür jeweils vier Jahre festgelegt.

Der auf Artikel 66 Absatz 2 KVG basierende Bundesbeschluss vom 17. September

2003 (BBI 2003 6873) legt die Bundesbeiträge an die Prälnienverbilligungfest und

bestimmt die Mindestbeiträge der Kantone für die Jahre 2004 bis 2007. Die Bundes- beiträge wurden festgesetzt, indem der für das Jahr 2003 eingestellte Betrag jährlich um 1,5 Prozent erhöht wurde. Dieses Vorgehen entsprichtdem seit 1999 angewen- deten Anpassungsmechanismus. Mit Inkrafttreten der Gesetzesänderung wird der einfache Bundesbeschluss vom 17. September 2003 über die Bundesbeiträge in der Krankenversicherung gemäss Ab- satz 2 der Übergangsbestimmungen hinfällig. Dieser muss durch einen neuen ein- fachen Bundesbeschlussersetzt werden, der die in Hinblick auf die Umsetzung des Sozialziels in der Revisionsvorlage vorgesehenenErhöhung der Bundesbeiträge um

200 Millionen Franken vorsieht.

Mit dem auf den 1. Januar 2005 vorgesehenenInkrafttretender KVG-Revision sollen auch die Bundesbeiträge für die Periode 2005 bis 2008 in einem neuen einfa- chen Bundesbeschlussfestgelegtwerden. Zur Gewährleistungder Kontinuitätim PräInienverbilligungsprozess dienen die ursprünglich für 2005 vorgesehenen Bundesbeiträge(2384 Millionen Franken) als Ausgangswert.Dieser Betrag soll für das erste Jahr um 200 Millionen Franken und in den folgenden Jahren um 3 Prozent erhöht werden. Daraus ergeben sich für die Jahre 2005 bis 2008 folgende maximalen Bundes- und Kantonsbeiträge (in Millionen Franken):

J at1r Bund und Kantone

2005 3876 2006 3993 4111.5 4236 16216.5

4 Auswirkungen

4.1 Finanzielle Auswirkungen

Subventionsbedarf Der Wechsel zum abgestuftenSozialziel mit einer maximalen Prämienbelastungpro Haushalt beinhaltetkeine Änderungen im Verteilmodell des KVG zwischen Bund und Kantonen. Nach Artikel 66 KVG muss der Gesamtbeitrag, den die Kantone zu leisten haben, mindestens der Hälfte des gesamten Bundesbeitrages entsprechen. Der Gestaltungsspielraumder Kantone bezüglich Kürzung und Übertrag (vgl. dazu 4.1.2 Auswirkungen auf die Kantone) und das bewährte Instrument der Festlegung der Bundesbeiträge durch einfachen Bundesbeschluss für vier Jahre bleiben bestehen. Die Einführung eines Sozialzieles in der Prämienverbilligung führt zu einem erhöhten Subventionsbedarf. Dieser wurde anhand eines Modells für die letzten vollständig abgerechneten Jahre 2001 und 2002 geschätzt. Das Modell ging dabei von fünf gleichmässigverteiltenEinkommenskategorienmit gleichmässigverteilten

Maximalbelastungen pro Haushalt aus. Die berücksichtigten kantonalen Einkom- mensdaten der direkten Bundessteuer wurden mit den Lohn-Indizes auf die betref- fenden Jahre hochgerechnet. Die zu Grunde liegende Prämienhöhe entspricht den kantonalen Durchschnittsprämien der jeweiligen Jahre; der in Artikel 65a Absatz 4 vorgesehenentieferen Referenzprämie wurde im Modell nicht Rechnung getragen. Der Subventionsbedarf würde durch die Berücksichtigung der tieferen Referenzprä- mie anstelle der DurchschnittspräIIlie sinken. Laut Schätzungen werden mit jedem Prozent, um das die Referenzprämie unter der Durchschnittsprälnie festgesetzt wird, rund 2 Prozent der gesamten Kosten eingespart. Auf die Festlegung von Höchst- einkommen in den Kantonen gemässArtikel 65a Absatz 6 wurde in den Berechnun- gen verzichtet. Der potenzielleSubventionsbedarf für Bund und Kantonefür die beidenJahre beläuft sich nach Modell auf 2864 Millionen Franken und 3343 Millionen Franken. Dieser Subventionsbedarf kann durch zwei kantonale Instrumente massgeblich beeinflusst werden. Zum einen haben die Kantone die Möglichkeit, Höchstein- kommen festzulegen,ab denen sie keine Prämienverbilligungenmehr gewähren. Dadurch kann der durch die MengenausweitungbedingtenKostendynamikEinhalt geboten werden. In Abhängigkeit der kantonalen Ausgestaltung ist ein beträchtliches Potenzial für Kostenreduktionen vorhanden. Zum Anderen zeigen zusätzliche Be- rechnungen, dass mit variierender Einteilung der Einkommenskategorien und deren prozentualenBelastung in den Kantonendieser Subventionsbedarfnoch um maxi- mal 12 Prozent gesenkt werden könnte. Der Subventionsbedarf für die Prälnienverbilligung durch Bund und Kantone für die Jahre 2003 bis 2012 wurde aus denModellwerten extrapoliert. Die Extrapolation er- folgte unter der Annahme einer jährlichen Kostensteigerungin der obligatorischen Krankenpflegeversicherungum durchschnittlich4.5 Prozent, welche sich aus einer tendenziell steigenden Nominallohnentwicklung und einem abnehmenden Kosten- wachstum durch Mengenausweitung zusammensetzt. Die durchschnittliche Nomi- nallohnentwicklung von 2003 bis 2012 beträgt dabei 2.3 Prozent.

Subventionsbedarl '.emässModell (2001/2002) und Extrapolationl : Jahr Total Subven- Zunahme des 1 Bundesbeiträge ! Bedarf an Kantonsbeiträgen3 tionsbedarf2 Subventions- 1 gemäss einfachem bedarfs 1Bundesbeschluss 2001 2864 2002 3343 16.72% 2003 3616 8.17% 2004 3938 8.90% 2005 4252 7.97% 2584 1668 2006 4567 7.41% 2662 1905 2007 4923 7.80% 2741 2182 2008 5291 7.48% 2824 2467 2009 5662 7.01% 2010 6041 6.69% 2011 6468 7.07% 2012 6911 6.85%

Unter diesen Annahmen steigt im Zeitraum 2005 bis 2012 der gesamte Subventions- bedmf jährlich um durchschnittlich7.2 Prozent oder um total rund 2.7 Milliarden Franken, Dieses Wachstum ist vor allem auf die unterschiedliche Entwicklung der Kosten zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gegenüber den Haushaltsein- konunen zurückzuführen. Durch die festgesetzten maximalen Haushaltsbelastungen steigt die oberste Einkommensgrenzemit Anspruch auf Prämienverbilligu11gmit jeder Prämienerhöhung und bewirkt aufgrund des niedrigeren Einkommenswachs- tums eine Ausweitung der anspruchsberechtigten Haushalte.

Auswirkungen auf die Ergänzungsleistungen Nach Artikel 3b Absatz 3 Buchstabed des Bundesgesetzesvom 19. März 1965 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.30) wird bei der Berechnungdes Anspruches auf Ergänzungsleistungendie kantonale Durchschnittsprämie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung als Ausgabe angerechnet.Gemäss Artikel 54a der Verordnung über die Ergänzungsleis- tungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV; SR 83 1.301) können die Kantone diese Beträge in die Abrechnung über die Prämienverbilligung einsetzen.

1 in Millionen Franken.

2 Ohne Berücksichtigung

der kantonalen Festsetzung von Höchsteinkommen und der Referenzprämie.

3 Durch die kantonalen Instrumente der Festsetzung des Höchsteinkommens und der

Einteilung der Einkommenskategorien massgeblich beeinflussbar.

Die kantonale Ausgestaltung des differenzierten Sozialziels könnte sich in zweierlei Hinsicht auf die Abgrenzung zwischen Prämienverbilligung und Ergänzungsleistun- gen auswirken. Einerseits würden die Ergänzungsleistungenbei Personen, welche bisher voll oder höher als mit der neuenkantonalenAusgestaltungprärnienverbilligt waren, eine von der kantonalen Regelung des prozentualen Eigenanteils abhängige finanzielle Mehrbelastung erfahren. Zusätzlich würde die Differenz zwischen der durch das ELG berücksichtigten Durchschnittsprälnie und der durch die Prämienver- billigung ausgerichteten Referenzprämie zu einer Mehrbelastung der Ergänzungs- leistungen führen. Die Einführung eines Sozialziels zielt nicht auf eine Einschränkung der kantonalen Möglichkeiten bezüglich der Ausrichtung von Prämienverbilligungenfür Ergän- zu11gsleistungsbezüger.Die Ausgestaltung der relevanten kantonalen Ausführungs- gesetze kann weiterhin so geschehen,dass für Ergänzungsleistungsbezügerdie Prä- mien im bisherigen Umfang durch die Prämienverbilligungübernommenwerden. Werden die bestehenden kantonalen Regelungen in diesem Bereich weitergeführt, sind keine finanziellen Verschiebungen zwischen der Prämienverbilligung und den Ergänzungsleistungen zu erwarten.

4.1.1 Auswirkungen auf den Bund

Die maximalen Bundesbeiträge werden durch einen neuen einfachen Bundesbe- schluss für die Jahre 2005 bis 2008 festgelegt(vgl. Ziff. 3 BesondererTeil: Erläu- terungen der einzelnen Bestimmungen, Bundesbeschluss über die Bundesbeiträge in der Krankenversicherung). Die Bundesbeiträge gemäss einfachem Bundesbeschluss wurden in den letztenJahren nie vollständigausbezahlt.Die Auszahlungsquotehat aber kontinuierlich zugenommen (vgl. dazu 1.1.4 Allgemeine Umsetzungsprobleme, Auszahlungsquote der Bundesbeiträge). Wenn man von einer gleichbleibenden durchschnittlichen Auszahlungsquote durch die Kantone von 84 Prozent ausgeht(Stand 2002), kürzen sich die Bundesbeiüäge entsprechend. Auszuzahtende Bbmdesbeiträge (bei einer Auszahtungsquote von 84 Prozent Aktueller Bundesbeschluss Teilrevision Prämienverbilligung,

2004 . 2007 Bundesbeschluss 2005 – 2008

Jahr Max Jährliche Max Jährliche Bundesbeiträge bei Bundes Erhöhung in % Bundes. Erhöhung in Auszahlungsquote beiträge be Ie % von 84%

2004 2349

2005 2384

2006 2420

2007 2456

2008

4 in MillionenFranken.

5 Einmalige Aufstockung von 200 Millionen Franken des im aktuelleneinfachenBundesbe- schluss für das Jahr 2005 eingestelltenBetrags.

4.1.2 Auswirkungen auf die Kantone

Das Gesetz bietet den Kantonen Spielraum bei der Umsetzung des abgestuften Sozialzieles. So können die Kantone ihre finanzielle Belastung massgeblich mit der Festlegung von Höchsteinkommen gemäss Artikel 65a Absatz 6, mit der Einteilung der Einkommenskategorienim Rahmen der gesetzlichenVorgaben von Artikel 65a Absatz 5 und dem Entscheid, ob weiterhin vollständige Prämienbefreiungen gewährt werden, beeinflussen. Der bereits bestehendeGestaltungsspielraumgemäss Artikel

66 Absatz 5 KVG (Kürzung des zu übernehmenden Bundesbeitrags um maximal 50

Prozent)und Artikel 66 Absatz 6 KVG (Übertragdes nicht ausbezahltenBundes- und Kantonsbeitrags auf das Folgejahr) bleibt bestehen. Der durch das Modell geschätzte Subventionsbedarfsteigtjährlich um durchschnitt- lich 7.2 Prozent. Diese Zunahme ist vor allem auf die ungleiche Entwicklung der Lö}ule und der GesundheitskostenzurückzufÜhren(vgl. dazu 4.1 FinanzielleAus- wirkungen). Die den Kantonen zur Verfügung stehendenInstrumentezur Beein- flussung ihrer finanziellen Belastung ermöglichendie durch eine jährliche Aus- weitung des Bezügerkreises bedingte Kostendynamik zu bremsen und den Subven- tionsbedarf entsprechendzu senken. Aufgrund des fixen maximalen Bundesbeitrags bleibt es somit den Kantonen überlassen,im Rahmen der Umsetzungdes ab- gestuften Sozialziels, die Festsetzung der anspruchsberechtigten Höchsteinkommen und die Einteilung der Einkommenskategorien so vorzunehmen, dass die vorhan- denen Bundesbeiträge ausgeschöpft werden und mit entsprechenderAufstockung durch kantonale Beiträge der kantonale Subventionsbedarf gedeckt werden kann.

4.2 Volkswirtschaftliche Auswirkungen

Die Festsetzung der Bundesbeiträge an die Prämienverbilligung mittels eines auf vier Jahre be&istetenBundesbeschlusseserfolgtin Ausführung von Artikel 66 KVG und seit Inkrafttreten des Gesetzes. Mit der vorgeschlagenenRegelung wird somit ein seit 1996 angewandterMechanismus weitergeführt.Von der einmaligenEr- höhung des Bundesbeitragsum 200 Millionen Franken und der darauf folgenden jährlichen Erhöhung der maximalen Bundesbeiträgeum 3 Prozent sind keine massi- ven volkswirtschaftlichenAuswirkungen zu erwarten. Grundsätzlich fÜhrt die zu- sätzliche Belastung der öffentlichen Hand zwar zu einem negativen Wachstumsef- fekt. Weil die betreffenden Mittel jedoch, zwar mit einer gewissen Verzögerung, Personen in bescheidenen wirtschaftlichenVerhältnissen zugeleitet werden und da- mit deren Budget erhöhen, sollte deren zusätzliche Konsumneigung dem erwähnten negativen Wachstumseffekt entgegenwirken. Die Annahme, dass mit der Neuregelung keine erheblichen volkswirtschaftlichen Auswirkungen eintreten werden, wird dadurch gestützt, dass die Gegenüberstellung des erwarteten Subventionsbedarfs (Ziff. 4.1) mit den zur Verfügung stehenden Mitteln (Ziff. 3, Ausführungen zum Bundesbeschluss)erwarten lässt, dass die zur Verfügung gestelltenMittel zur Deckung der Ansprüche ausreichen dürRen. Somit ist nicht davon auszugehen,dass die Einfühnmg der neuen Regelungauf gesamtschweizerischer Ebene grössere Umverteilungswirkungen haben wird. Auswirkungen der Neuregelung sind allerdings in gewissen Kantonen zu erwarten. Diese haben es jedoch in der Hand, das System an ihre eigenen Verhältnisse anzupassen .

5 Verhältnis zum Neuen Finanzausgleich zwischen

Bund und Kantonen Die Botschaft zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgaben zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 14. November 2001 (BBI 2002 2291) sieht die Prä- mienverbilligung für Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen als Verbundaufgabe von Bund und Kantonen vor. Nach dem damaligenModell sollten die Kantone die Bundesmittel so ergänzen,dass die vom Bund für jeden Kanton fi- xierte maximale Prämienbelastungder Versicherten nicht überstiegen wird. Im ge- samtschweizerischen Schnitt sollte die Prämienbelastung 10% des steuerbaren Ein- kommens nicht überschreiten. Der Bund sollte dabei 25% der durchschnittlichen Gesundheitskosten für 30% der Bevölkerung übernehmen. Dem Entscheid des Bundesrats, ein abgestuftesSozialziel einzuführen, ist im Rah- men der Gesetzesanpassungender zweitenNFA-Botschaft Rechnung zu tragen. Ins- besondere wird der Einfluss des neuen HandlungsspielrauIns von Bund und Kanto- nen und des Subventionsbedarfs aufgrund des abgestuftenSozialziels auf das Kos- tenaufteilungsmodell der ersten NFA-Botschaft zu berücksichtigen sein.

6 Legislaturplanung

Die Vorlage ist im Bericht über die Legislaturplanung2003-2007vom 25. Februar

2004 angekündigt und als Richtliniengeschäft aufgeführt (BBI 2004 ....).

7 Rechtliche Grundlagen

7.1 Verfassungsmässigkeit

7.1.1 Bundesbeschluss

Der Bundesbeschlussüber die Bundesbeiträgein der Krankenversicherungist ein einfacher, nicht dem Referendum unterstehenderBundesbeschluss, dessen Rechts- grundlage in Artikel 66 Absatz 2 KVG besteht.

7.1.2 Revision

Die Vorlage stützt sich auf Artikel 117 der Bundesverfassung.

7.2 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen

Die zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung notwendigen Regelungs- kompetenzen (Erlass der VOllZugsbestimmtIngen) werden dem Bundesrat in Artikel

96 KVG delegiert. Im Rahmen dieser Vorlage ist der Bundesrat überdies befugt, in

folgenden Bereichen Bestimmungen zu erlassen: Einzelheiten des Prämieninkassos, des Mahnverfahrensund der Folgendes Zahlungsverzugs(Art. 64a Abs. 5), Ve- rpflichtung der Steuerbehörden, die notwendigen Auskünfte zu geben (Art. 65a Abs. 2) und Festsetzung der kantonalen Referenzprämien (Art. 65a Abs. 4).

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) (Prämienverbilligung)

Änderung vom

Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft, nach Einsicht in die Botschaft des Bundesratesvoml, beschliesst:

Das Bundesgesetz vom 18. März 19942überdie Krankenversicherung wird wie folgt geändert:

3a. Abschnitt: Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen Art. 64a (neu) 1

Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungennicht, so hat der Versicherer sie schriftlich zu mahnen, ihr eine Nachfrist von dreissig Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges (Abs. 2 ) hinzuweisen. 9

Bezahlt die versicherte Person trotz Mahnung nicht und wurde im Betreibungs- verfahren ein Fortsetzungsbegehrenbereits gestellt, so schiebt der Versicherer die Übernahme der Kosten für die Leistungen auf, bis die ausstehendenPrämien oder Kostenbeteiligungenvollständig bezahlt sind. Gleichzeitig benachrichtigt der Ver- sicherer die für die Einhaltung der Versichenmgspflicht zuständige kantonale Stelle über den Leistungsaufschub. Vorbehalten bleiben kantonale Vorschriften über eine Meldung an andere Stellen. 3 Sind die ausstehendenPrämien oder Kostenbeteiligungen vollständig bezahlt, so hat der Versicherer die Kosten für die Leistungen während der Zeit des Aufschubes zu übernehmen. 4

Solange säumige Versicherte die ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht vollständig bezahlt haben, können sie in Abweichung von Artikel 7 den Ver- sicherer nicht wechseln. Artikel 7 Absätze 3 und 4 bleibt vorbehalten. 5

Der Bundesrat regelt die Einzelheiten des Prämieninkassos, des Mahnverfahrens und der Folgen des Zahlungsverzugs.

An 65 1Die Kantone gewähren Versicherten in bescheidenenwirtschaftlichen Verhältnis- sen, die ihren Wohnsitz in der Schweiz haben, Prämienverbilligungen. Als Versi- cherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen gelten:

BBI 2004 ... 2 SR 832.10

Versicherte, die durch die Prämien der obligatorischenKrankenpflegever- sicherung stark belastet sind; Familien, die für ihre Kinder einen Sozialabzug nach Artikel 213 Absatz 1 Buchstabe a des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 19903über die direk- te Bundessteuer (DBG) geltend machen können und die durch die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung stark belastet sind.

2 Kinder, für die ein Sozialabzugnach Artikel 213 Absatz 1 Buchstabea DBG

gewährt wird, haben keinen selbstständigenAnspruch auf Prämienverbilligung. 3 Der Bundesrat kann die Anspruchsberechtigung auf versicherungspflichtige Perso- nen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen,die sich längere Zeit in der Schweiz aufhalten.

4 Die Prämienverbilligungen sind so festzulegen,dass die jährlichen Beiträge des

Bundes und der Kantone nach Artikel 66 grundsätzlich voll ausbezahlt werden.

ArI. 65a Ermittlung der wirtschaftlichenSituation und des Anspruchs auf Prämienverbilligung IDie Kantone ermitteln die wirtschaftliche Situation auf Grund des Reineinkommens nach Artikel 25 DBG. Zum Reineinkommen werden 10 Prozent des nach kantona- lern Recht steuerbaren Vermögens hinzugerechnet. 2 Die Kantone stützen sich auf die Steuerwerteder letzten rechtskräftigen Veranla- gung. Liegt die Veranlagung mehr als drei Jahre zurück, so gilt die provisorische Einschätzung; fehlt diese für die direkte Bundessteuer,so gilt die letzte rechtskräf- tige Veranlagung oder provisorischeEinschätzungfür die kantonaleEinkommens- steuer. Der Bundesrat kann die Steuerbehördenverpflichten, den zuständigen kan- tonalen Behörden die Auskünfte zu geben, die zur Festsetzung der Prärnienverbilli- gungen benötigt werden.

3 Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfüng der Anspruchsvoraussetzun-

gen, insbesondereauf Antrag der versichertenPerson, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. 4 Die Kantone ermitteln den Anspruch auf Prämienverbilligu11gauf Grund der Refe- renzprämien, welche der Bundesrat nach Anhören der Kantone für jeden einzelnen Kanton festlegt. Die Referenzprämien sind so festzulegen, dass sie unter den für den einzelnen Kanton massgeblichen Durchschnittsprämien liegen.

5 Die Referenzprämien werden verbilligt, soweit sie einen nach Einkommenskate-

gorien abgestuftenEigenanteil der Versicherten übersteigen.Die Kantone teilen die Versicherten in mindestensvier Einkommenskategorienein. Der Eigenanteil beträgt: a. für Personen nach Artikel 65 Absatz 1 Buchstabe a: höchstens 4 Prozent des massgebenden Einkommens für die unterste Ei11kommenskategorie und höchstens 12 Prozent des massgebendenEinkommens für die oberste Einkommenskategorie ; b. für Personen nach Artikel 65 Absatz 1 Buchstabe b: höchstens 2 Prozent des massgebenden Einkommens für die unterste Einkommenskategorie und höchstens 10 Prozent des massgebenden Einkommens für die oberste Einkommenskategorie.

3 SR 642.11 2

6 Die Kantone können Höchsteinkommen festlegen, bis zu denen Anspruch auf

Prämienverbilligung besteht.

ÄH. 6Sb ( neu) Auszahlung Nach Feststellungder Bezugsberechtigungsorgen die Kantone dafür, dass die Aus- zahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.

ÄH. 65c ( neu) Information und Zusammenarbeit 1Die Kantone informieren die Versicherten regelmässig über das Recht auf Prämi- enverbilligung.

2 Die Versicherer sind verpflichtet, über die Bestimmungen von Artikel 82 hinaus

bei der Prämienverbilligung mitzuwirken, sofern sie dafür vom Kanton angemessen entschädigt werden.

3 Die Kantone habendem Bund zur Überprüfungder sozialpolitischenZiele anony-

misierte Angaben über die begünstigten Versicherten zu machen. Der Bundesrat er- lässt die notwendigen Vorschriften dazu.

Art. 65d (neu) Bisheriger Artikel 6Sa

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom ... (PrämienverbiUigung) 1Die Kantone haben das in den Artikeln 65 und 65a festgesetzte System innert drei Jahren nach Inkrafttreten dieser Änderung umzusetzen.

2 Mit Inkrafttreten dieser Änderung wird der Bundesbeschluss vom 17. September

2003 über die Bundesbeiträgein der Krankenversicherungfür die Jahre 2004 bis

20074 aufgehoben. Die Bundesbeiträge werden für das Jahr des Inkrafttretens der

Änderung um 200 Mio. Franken erhöht.

111

1Dieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum.

2 Es tritt bei unbenutztem Ablauf der Referendumsfrist am 1. Januar 2005 oder am

1. Januar des Jahres nach seiner Annahme in der Volksabstimmung in Kraft.

4 BBI 20036873

Bundesbeschluss über die Bundesbeiträgein der Krankenversicherung

vom

Die BbmdesversammLung der Schweizerischen Eidgenossenschaft,

gestützt auf Artikel 167 der Bundesverfassung l, und auf Artikel 66 Absatz 2 des Bundesgesetzes vom 18. März 19942über die Krankenversicherung (KVG) , nach Einsicht in die Botschaft des Bundesrates vom ...3,

beschliesst :

Art. 1

Für die Jahre 2005 bis 2008 betragen die jährlichen Beiträge des Bundes: im Jahr 2005: 2584 Millionen Franken; im Jahr 2006: 2662 Millionen Franken; im Jahr 2007: 2741 Millionen Franken; im Jahr 2008: 2824 Millionen Franken.

Art. 2 l Dieser Beschluss untersteht nicht dem Referendum.

JSR IOI :SR 832.10 ’BBI 2004 ...

Vernehmlassungsvorlage zu den Revisionen in der Kranken- versicherung

Vorlage ID Kostenbeteiligung

Erläuternder Bericht Entwurf der Gesetzesbestimmungen Entwurf Verordnungsbestimmungen

Teilrevisiondes Bundesgesetzes vom 18. März 1994über die Krankenversicherung

Teil Kostenbeteiligung

Teilrevision der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung

Erläuternder Bericht

Einleitung

1 Allgemeiner Teil

Nach Artikel @ Absatz 2 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) beteiligen sich die Versicherten mit einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalteinenjährlichen Höchstbetrag fest (Art. 64 Abs. 3 KVG). Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes.Auf den 1. Januar 2004 hat der Bull- desrat die ordentliche Franchise auf 300 Franken und den jährlichen Höchstbetrag des Selbstbehaltesfür Erwachseneauf 700 Franken erhöht (Art. 103 Abs. 1 und 2 der Verordnungvom 27. Juni 1995überdie Krankenversicherung/KVV: SR 832.102) Der Bundesrat kann besondere Versicherungsformen zulassen, bei denen sich die Versicherten gegen eine Prämienermässigung stärker an den Kosten beteiligen (Art.

62 Abs. 2 Bst. a KVG). Er siehtwählbareFranchisenvon 400, 600, 1'200und 1'500

Franken für Erwachsene und von 150, 300 und 375 Franken für Kinder vor (Art. 93 Abs. 1 KVV). Die Versicherer können dafür einen Prämienrabattgewähren, der Bundesrat legt Höchst:rabattefest (Art. 95 KVV). Der Wechsel zu einer tieferen Franchise, in eine andere Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist grundsätzlich nur auf das Ende eines Kalenderjahres möglich (Art. 94 KVV).

1.1 Entstehungsgeschichte

1.1.1 Projekt „Gnlndlagen 3. KVG-Teilrevision“

Der Bundesrat hat das Eidgenössische Departement des Innern (BDI) anlässlich seiner Klausurtagung vom 22. Mai 2002 unter anderem damit beauftragt, Vorschlä- ge für die Steuerung der Nachäage durch eine modifizierte Kostenbeteiligung aus- zuarbeiten und deren ökonomische Anreizwirkung zu analysieren. Diese Arbeiten sollten Grundlagen für eine dritte Revision des KVG bilden. Gestützt auf diesen Auftrag hat das EDI eine Arbeitsgruppe unter der Leitung von Prof. Dr. Heinz Schmid, Versichenlngmathematiker, eingesetzt. Darin waren der Verband der schweizerischen Krankenversicherer santësuisse, die Schweizerische Sanitätsdirektorenkonferenz(heute: Schweizerische Konferenz der kantonalen Ge- sundheitsdirektorinnen und -direktoren),die Verbindung der SchweizerÄrztinnen und Ärzte (FMH), die SchweizerischePatientenorganisation (SPO) und die Pati- entenstelle Zürich sowie das Eidgenössische Volkswirtschaftsdepanement (EVD) und das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) vertreten. Diese Arbeitsgruppe hat insbesondere einkommens- und leistungsabhängige Modelle von Kostenbeteili- gungen geprüft und Änderungen des geltenden Systems untersucht. Für verschie- dene Modelle hat Prof. Schmid Zahlenmaterialund Auswirkungen in einem Bericht zusammengefasst. Zum Einfluss von Kostenbeteiligunge11 auf das Verhalten der Versicherten hält der noch nicht veröffentlichte Bericht fest, dass diesbezügliche Untersuchungen heikel sind, weil eher die gesunden und in guten wirtschaftlichen Verhältnissen lebenden Versicherten höhere Kostenbeteiligungen wählen.

Diesbezüglich wird im Bericht namentlich auf eine in den Jahren 1974 – 1982 in den USA durchgeführte und gross angelegteStudie (Rand Health Insurance Experi- ment) mit zufälliger Zuordnung der Versicherten zu unterschiedlichenKostenbetei- ligungsmodellensowie auf eine Studie von S. Felder und A. Werblow von der Uni- versität Magdeburg „Der Einfluss von Zuzahlungen auf die Nachfrage nach medizi- nischen Leistungen: Empirische Evidenz aus der Schweiz“, Jahrestagungder DGSMP bzw. DGMS, September 2001, hingewiesen (vgl. nachstehende Ziffer 1 1.2)

1.1.2 Forschungsergebnisse

Die in Ziffer 1.1.1 erwähnte, in den Jahren 1974 – 1982 in den USA durchgeführte Studie (Rand Health Insurance Experiment) führte zum Ergebnis, dass die Inan- spruchnahmevon medizinischen Leistungen durch Versicherte mit sehr hoher Kos- tenbeteiligung gegenüber denjenigen mit kleiner Kostenbeteiligung mengenmässig um ca. einen Drittel abnahm, ohne Verschiebung hin zu einer angemesseneren Be- handlung. Konsultationen bei Psychotherapeutenund Chiropraktoren nahmen stär- ker ab. Der Gesundheitszustand bezüglich der untersuchten Indikatoren wurde durch die geringere Inanspruchnahme abgesehenvon den zwei Indikatoren (Blutdruck- und Visuskontrolle) nicht beeinträchtigt. Die ebenfallsin Ziffer 1.1.1 erwähnteStudievon S. Felder und A. Werblow von der Universität Magdeburg ,Der Einfluss von Zuzahlungen auf die Nachfrage nach medizinischen Leistungen: Empirische Evidenz aus der Schweiz“, Jahrestagung der DGSMP bzw. DGMS, September 2001, ergab folgende Ergebnisse: ,Die Zuzah- lungsregelungen haben einen signifikanten Einfluss auf die Nachfrage nach medizi- nischen Leistungen. Die Wahrscheinlichkeit, innerhalb eines Jahres Leistungen in Anspruch zu nehmen, beträgt bei den Versicherten mit der gesetzlich vorgeschriebe- nen Mindestfranchise 80%, bei den Versicherten mit der maximalen Wahlfranchise jedoch lediglich 43%. Der Effekt steigt mit zunehmendem Alter der Versicherten. Auf der zweiten Stufe sind die Wirkungen ebenfalls signifikant: Eine um eine Stufe erhöhte Wahlfranchise reduziert den Umfang der Leistungsinanspruchnahme um 7,7%. Wenn man Proxies (=Indikatoren) für den Gesundheitszustand der Versicherten einbezieht, werdendie Effekte geringer, bleiben jedoch signifikant.“ Im Rahmen der Wirkungsanalyse KVG wurden vor allem die besonderenVersiche- rungsformen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers untersucht. Die be- sonderen Versicherungsformen mit wählbaren Franchisen werden im Zusammen- hang mit dem Wechselverhalten der Versicherten erwähnt. Es wurde festgestellt, dass der Anteil wechselnder Personen gering ist, wobei einkommensstarkeund grös- serc Haushalte häufiger wechseln (vgl. Bundesamt für Sozialversicherung, Beiträge zur sozialen Sicherheit, Wirkungsanalyse KVG: Synthesebericht,Bern 2001, S. 102) Die beidenForschungsberichte des BSV Nr. 2 und 4/98 (von der PrognosAG durchgeführteStudien über die Wahl der Versicherungsforlnen und die selbstgetra- genen Gesundheitskosten), welche sich auf Versichertenbefragungen vor Inkrafttre- ten des KVG abstützen,enthaltenInformationenüber das Wahlverhaltender Versicherten und die Inanspruchnahme von Leistungen. Im erstgenanntenBericht wird hinsichtlich der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen festgehalten,dass aus den vorhandenenDaten nichts darauf hindeute, dass die Franchise das Inan-

spnrchnahme-Verhalten beeinflusse. In Bezug auf die Wahl der höheren Franchisen wurde ermittelt, dass vor allem die Gesunden, die 25- bis 55-Jährigen und Versi- cherte mit mittlerer und höherer Schulbildung eine höhere Franchise wählen. Zudem war das Äquivalenzeinkommen der Versicherten mit wählbarer Franchise um gut einen Viertel höher als das der traditionell Versicherten. Das BSV hat eine Statistik der wählbarenFranchisen 1999 veröffentlicht.Darin kommt es unter anderemzum Schluss, dass die vom Versicherer bezahltenLeistun- gen desto tiefer sind, je höher die gewählte Franchise ist. Dies wird auf folgende Faktoren zurückgeführt, wobei der Einfluss der einzelnen Faktoren nicht beziffert werden kann:

- Höhere Kostenbeteiligung der Versicherten - Alters- und Geschlechtsstrukt11r (durch Risikoausgleich kompensiert) - Unterschiedlicher Gesundheitszustand - Kostenbewusstere Inanspruchnahme von Leistungen Einer im Rahmen der vom BSV herausgegebenenStatistiken zur sozialen Sicherheit im Jahre 2003 verfasstenLängsschnittanalyse über die Entwicklung der wählbaren Jahresäanchisen (Die Franchisen 1997 –2001; BSV, Bern 2003) lassen sich Erkenntnisse über die Wahlfranchisen entnehmen.Zu erwähnensind namentlich die Ergebnisse hinsichtlich der Verschiebungen bei der Wahl der Franchisehöhe und hinsichtlich des Leistungsbezugs in den einzelnen Franchisestufen. Ein wesentliches Ergebnis ist die Feststellung, dass eine Umschichtung in den Franchisestufen statt- fand. Die ordentliche und die unterste wählbare Franchise wurden während der Er- fassungsperiode laufend weniger abgeschlossen, während vor allem die höchste Stu- fe von 1’500 Franken vermehrt gewählt wurde. Dieser Trend setzte sich auf das Jahr

2002 fort. Über die weitereEntwicklungin den Jahren 2003 und 20&1liegen noch

keine Resultate vor. Namentlich kann noch nichts Verbindliches darüber gesagt wer- den, ob die auf den 1. Januar 2004 erfolgte Herabsetzung der höchstzulässigen Reduktionen bei den wählbaren Franchisen bei den Versicherten eine Verhaltens- änderung hinsichtlich der Franchisewahl bewirkt hat.

1.1.3 Zweite KVG-Revision

Im Laufe der Beratungen der vom Parlament in der Schlussabstimmung in der Wintersession 2003 verworfenen 2. KVG-Revision wurde ein Antrag auf Erhöhung des Selbstbehaltes abgelehnt. Danach hätte der Selbstbehalt für Versicherte, die nicht im Rahmen einer besonderen Versicherungsform mit Budgetverantwortung versichert sind. auf 20 Prozent erhöht werden sollen. Die Schlussversion sah weiter- hin einen Selbstbehalt von 10 Prozent vor. Der Bundesrat hätte ihn aber für Versi- cherte, die nicht eine kostengünstige besondere Versicherungsform gewählt haben, auf höchstens 20 Prozent erhöhen können. Die Krankenversicherer wären verpflich- tet worden,solche Versicherungformen mit Budgetverantwortung und einer be- grenzten Anzahl von Leistungserbringern anzubieten. Der Bundesrat hätte Ausnah- men erlauben können, beispielsweise für ländliche Regionen.

1.1.4 Finanzielle Grössenordnungen und andere Daten

Im Jahr 2002 betrugen die Ausgaben der Krankenversicherer für Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 17,1 Mrd Franken. Davon wurden 2,5 Mrd Franken als Kostenbeteiligung von den Versicherten getragen. Die Kostenbe- teiiigung setzt sich zusammen aus der Franchise (gemäss BAG-interner Berechnung rund 60 Prozent der Kostenbeteiligung) und den Selbstbehalten (rund 40 Prozent). Im Jahr 2002 hatten 51,8 Prozent der Versicherten eine Versicherung mit ordentli- cher Franchise. 40,5 Prozent der Versicherten waren einem Versicherungsmodell mit wählbarer Franchise und 7,7 Prozent einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers oder einer Bonusversicherung angeschlossen. Unter den erwachsenen Versicherten mit wählbaren Franchisen hatten 24,2 Prozent eine Franchise von 400 Franken, 9,9 Prozent eine Franchise von 600 Franken, 2,5 Pro- zent eine Franchise von 1'200 Franken und 11,4 Prozent eine Franchise von 1'500 Franken.

1.2 Politische Zielsetzungen

Der Bundesrat will mit den hier vorgeschlagenen Änderungen eine möglichst einfa- che Regelung schaffen. Dabei sollen die Anreize zu mehr Eigenverantwortung der Versicherten bei der Beanspruchung von Leistungen erhöht, den Krankenversiche- rern namentlich bei den wählbaren Franchisen ein grösserer Gestaltungsspielraum gewährtund die Attraktivität dieser Versicherungen weiterhin gewährleistetwerden. Es sollen aber Leitplanken festgelegt werden, welche eine unzumutbare Mehrbelas- tung von kranken Versicherten und eine Gefahr der Risikoselektion verhindern. Mit einer Erhöhung des Selbstbehaltes und der damit verbundenen grösseren Eigenver- antwortungder Versicherten verspricht sich der Bundesrat eine Ausweitungdes Kostenbewusstseins der Versicherten und eine damit einhergehende kostendämpfen- de Wirkung. Dasselbegilt auch für die vorgeschlagene Flexibilisierungbei den möglichenAngeboten der Versicherer mit wählbarenFranchisen. Um diese Zielvorgaben zu erreichen soll im Gesetz der Selbstbehalt von 10 auf 20 Prozent erhöht werden und dabei dem Bundesrat erweiterte Kompetenzen für eine Senkung oder Aufhebung des Selbstbehalts für bestimmte Leistungen gewährt wer- den. Der jährliche Höchstbetrag von 700 Franken soll beibehaltenwerden. Der Bundesrat sieht vor, dass diese Gesetzesänderungvon den Räten im beschleu- nigten Verfahren behandelt werden soll, auch wenn das Inkrafttreten erst auf den 1. Januar 2006 möglich sein wird. Dies weil die Erhöhung des Selbstbehaltesauf 20 Prozent die Prärnienberechnungstark beeinflusst. Die Versicherer sind darauf ange- wiesen, dass ihnen die definitive KostenbeteiligungsregelungspätestensMitte Jahr bekannt gegebenwird, damit sie die PräInienkalkUlationfür das Folgejahr recht- zeitig vornehmen können. Zwar wird in der Vorlage zur Gesamtstrategie festgehal- ten, dass auch das Gesetzgebungspaket 2 in der Wintersession 20CPI verabschiedet werden kann. Verzögerungen sind aber nicht auszuschliessen, weshalb diese Vorla- ge vorsichtshalber ins Gesetzgebungspaket 1 aufgenommen wurde. Zusammen mit dieser Regelung auf Gesetzesebene werden Änderungen der KVV vorgeschlagen, die bereits auf den 1. Januar 2005 in Kraft gesetzt werden -sollen. Diese Verordnungsänderungen sind Teil eines Gesamtkonzepts, das auf eine kosten- dämpfendeWirkung mittels Verstärkung der Eigenverantwortung hinzielt. Die Än-

derungen betreffen die wählbaren Franchisen. Den Krankenversicherern soll in ei- nem gewissen Rahmen äeigestellt werden, welche Franchisen sie zu welchen Prä- mienreduktionen anbieten wollen. Die Rahmenbedingungen bestehen einerseits in einer Mindestprämie in Prozenten der Prämie für die Versicherung mit der ordent- lichen Franchise von 300 Franken für Erwachsene oder ohne Franchise für Kinder. Andererseitswird ein höchstzulässigerFranchisebetrag von 2’500 Franken für Er- wachsene und junge Erwachsene, respektive 600 Franken für Kinder vorgegeben. Als weitere Rahmenbedingung dürfen die Prämienreduktionen – wie es die heutige Regelung schon vorsieht – nicht höher sein als 80 Prozent des von den Versicherten mit der Wahl der höheren Franchise übernommenenRisikos, sich an den Kosten zu beteiligen. Dieses Risiko entspricht für Erwachsene der Differenz zwischen der ordentlichen und der gewählten Franchise.

1.3 Sozialpolitische Wirkung

Mit der Erhöhung des Selbstbehaltesauf 20 Prozent werdenvor allem die erwachse- nen Versicherten, welche Kosten in der Grössenordnung von 300 bis 7300 Franken und die Kinder, welche Kosten bis zu 3’500 Franken im Jahr verursachen, mit einer höheren Kostenbeteiligung rechnen müssen. Die jährliche Höchstbeteiligung für er- wachsene Versicherte mit ordentlicher Franchise beträgt gleich wie heute 1’000 Franken (300 Fr. Franchise und 700 Fr. Selbstbehalt).Dieser Höchstbetrag wird neu bereits bei jährlichen Kosten von 3’800 Franken erreicht statt wie bisher bei 7’300 Franken. Vor allem Chronischkrankemit hohen Kosten, die schon heute 1’000 Franken Kostenbeteiligung bezahlen, werden nicht zusätzlich belastet. Dasselbe gilt für Kinder, die schon heutedenjährlichen Höchstbetragvon 350 Franken bezahlen. Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen, namentlich den Ergän- zungsleistungsbezügern werden die Kostenbeteiligungen ganz oder teilweise rücker- stattet. Die Erhöhung des Selbstbehaltes bewegt sich damit in einem Rahmen, der den Betroffenen zugemutet werden kann. Die Belastung der Versicherten bei ver- schiedenen Jahreskosten ist unten ersichtlich (siehe Tabelle). Aufgrund verwaltungs- interner Schätzungen wird das mit Prämien zu deckende Kostenvolumen durch die- ses Vorgehen insgesamt um rund 3 Prozent reduziert.

Betastun, der Versicherten bei verschiedenenfahreskosten und Franchisen Jahresbehandlungskosten Franchise300Fr. Franchise 1'500Fr.

SB 10% 1 SB20% 1 SBIO % ISB20 % 1000 370 440 1000 1000 2000 470 640 1550 1600 3000 570 840 1650 1800 4000 670 1000 1750 2000 5000 770 1000 1850 2200 6000 870 1000 1950 2200 7000 970 1000 2050 2200 8000 1000 1000 2150 2200 9000 1000 1000 2200 2200

2 Grundzüge der Vorlage

2.1 Änderungen auf Gesetzesstufe

Der Bundesrat schlägt vor, weiterhin einen prozentualen Selbstbehalt im Gesetz festzulegen. In der gescheiterten 2. KVG-Revision war vorgesehen, die Kompetenz zur Festsetzung eines Selbstbehaltes von 20 Prozent an den Bundesrat zu delegieren. Dieser Vorschlag wird im vorliegendenVorschlag umgekehrt, indem der auf 20 Prozent erhöhte Selbstbehalt ins KVG aufgenommenwird. Zugleich sollen die Kompetenzen des Bundesrates für abweichende Prozentsätze nach unten erweitert werden. Die heutigen Kompetenzen des Bundesrates, die Kostenbeteiligung herab- zusetzen oder aufzuheben, ist zu eng, wenn der Selbstbehalt auf Gesetzesstufe auf

20 Prozent festgelegt wird.

Der Bundesrat bevorzugt damit eine Lösung, wonach die Höhe des Selbstbehaltesin seiner Grundform weiterhin im Gesetz verankert ist und allfällige Abweichungen als Ausndlmen auf Verordnungsebene geregelt werden. Die Höchstgrenze des jährlich zu leistenden Selbstbehaltes soll auf der aktuellen Höhe belassen werden, damit die Sozialverträglichkeit weiterhin gewährleistet ist. Die allgemeineErhöhung des Selbstbehaltesauf 20 Prozent dürfte keine Umset- zungsproblemeergeben. Die Ausweitung der Kompetenz des Bundesrates, für be- stimmte Leistungen die Kostenbeteiligung herabzusetzen oder aufzuheben, ist als verbindlicher Auftrag zu verstehen, die Frage von tieferen Kostenbeteiligungen für bestimmteLeistungen an die Hand zu nehmen.Zum Beispiel kann für Generika der Selbstbehaltauf 10 Prozent festgelegtwerden, während bei Bezug eines Original- präparats der Selbsbehalt auf 30 Prozent erhöht würde, für den Fall, dass ein ent- sprechendes Generikum zur Verfügung steht. Damit könnte die Verschreibung und Abgabe von Generika zusätzlich gefördertwerden. Ein Generikum ist in der Regel etwa 30 Prozent günstiger als das Originalpräparat.Im Übrigen sind noch eingehen- de Abklänmgen nötig, bevor für bestimmteLeistungen auf Verordnungsstufe höhere oder tiefere Kostenbeteiligungen festgelegtwerden können. Die Ausführungsgesetz- gebung zu dieser Gesetzesänderung bildet daher nicht Gegenstand der Vernehmlas- sungs vorlage.

2.2 Änderungen auf Verordnungsstufe

Nebst den Vorschlägen für die beiden Gesetzesänderungen enthält der vorliegende Entwurf - wie unter Ziffer 1.2 erwähnt - auch Vorschläge für Verordnungsände- rungen im Bereiche der besonderen Versicherungsform mit wählbaren Franchisen. Dabei handelt es sich nicht um AusHihrungsbestimmungen zu den Gesetzesänderun- gen, sondern um Änderungen, die unabhängigdes Ausgangs der Änderungsvorlage auf Gesetzesstufe auf den 1. Januar 2005 in Kraft gesetzt werden können. Sie stehen in einem engen Konnex zur Gesamtstrategiedes Bundesrates im Hinblick auf eine kostendämpfende Wirkung von Massnahmen,welchedie Eigenverantwortung der Versicherten stärken. Dies hat den Bundesrat dazu veranlasst, die Verordnungsände- rungen in die selbe Vernehmlassungsvorlage einzubauen. Die im Rahmen des Projekts „Grundlagen 3. KVG-Teilrevision“ geprüften Kosten- beteiligungsmodelle (vgl. Ziff. 1.1.1), die für kurzfristig realisierbar betrachtet wur- den, dientenbei der Ausarbeitung der vorliegendenVorschläge als Grundlage. Es wurde zwar keines der untersuchten Modelle unverändert übernommen, die Kombi-

nation von erhöhtemSelbstbehaltund Erweiterungder wählbarenFranchisen lassen sich aber durchaus in das Konzept der geprüftenund als realisierbar erachtetenMo- delle einordnen. Auch wenn die Auswirkungen der im Bereiche der wählbarenFranchisen auf den 1. Januar 2004 in Kraft getretenenÄnderungen noch nicht bekannt sind, so kann doch festgestelltwerden, dass die geltendeRegelungdie Flexibilität der Versicherer in engen Grenzen hält. Zudem ist die Attraktivität dieser besonderen Versicherungs- form durch die Herabsetzung der höchstzulässigen Reduktionssätze etwas einge- dämmt worden. Die Vielfalt an Möglichkeiten,die der Gesetzgeberzulässt, veran- lasst den Bundesrat nach dem Scheitern der 2. KVG-Revision dazu, die Flexibilität und die Attraktivität bei den wählbaren Franchisen zu erhöhen. Mit den Änderungs- vorschlägen soll den Versicherern bei der Ausgestaltung dieser besonderen Ver- sicherungsform mehr Freiheit gegeben werden. Ihnen wird damit auch eine höhere Verantwortungim Hinblick auf die Finanzierbarkeitund die Attraktivität des An- gebots zuteil. In der Verordnung werden einzig Höchstgrenzenfür die für Erwach- sene und für Kinder zulässigenFranchisestufenund Leitplanken für die Prämien- reduktionen festgelegt. In betraglicher Hinsicht wird bei den höchstzulässigen Re- duktionen an der geltendenRegelung festgehalten.Der höchstzulässige prozentuale Reduktionssatzwird in Form einer allgemeinverbindlichenMindestprämiein Pro- zenten der ordentlichen Prämie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit Einschluss des Unfallrisikos als absolutesErfordernis bei der Rabattierungin der besonderen Versicherungsform mit wählbaren Franchisen vorgeschIieben. Die Übergangsproblematikin Bezug auf die automatischeWeiterführungbisheriger Franchisen oder im Hinblick auf eine Umteilung in eine andereFranchise, weil eine bisher angeboteneFranchisehöhe nicht mehr angebotenwird, soll in den Übergangs- bestimmungen zur KVV-Änderung geregelt werden.

3 Besonderer Teil: Erläuterungen der einzelnen Be-

stimmungen

3.1 Änderung des Bundesgesetzesüber die Krankenver-

sicherung (KVG)

Artikel 64 Absatz2 Buchstabeb Der Selbstbehaltsoll von 10 auf 20 Prozent erhöht werden. Ziel dieser Massnahme ist einerseits,die Krankenversicherungzu entlasten.Andererseitssoll sie die Ver- sicherten und Leistungserbringer zu kostenbewussteremVerhalten veranlassen. Die Verdoppelungdes Selbstbehaltessoll einenAnreiz für die Versicherten schaf- fen, wenigerund preisgünstigereLeistungen zu beziehen. Zudem sollen die Leis- tungserbringer veranlasst werden, ihre Leistungen wirtschaftlicher zu erbringen und den Versicherten deren Kosten zu begründen. Damit die Verdoppelungdes Selbstbehaltes die Versichertenmit schwerenund chronischen Krankheiten nicht stärker als bisher belastet, beabsichtigt der Bull- desrat, den jährlichen Höchstbetrag des Selbstbehaltes in Artikel 103 Absatz 2 KVV auf 700 Frankenfür Erwachsenezu belassen.Für Kinder gilt gemässArtikel 64

Absatz 4 KVG die Hälfte dieses Betrages, somit weiterhin 350 Franken. Der Bundesrat beabsichtigt auch die Grundfranchise auf 300 Franken zu belassen. Für eine versicherte Person mit Grundfranchise beträgt die Kostenbeteiligung somit wieterhinhöchstens 1’000 Franken jährlich. Während dieser Betrag bisher mit Kosten von 7'300 Franken erreichtwar, wird er neu bereitsmit Kosten von 3'800 Franken erreicht. Stärker belastet werden die erwachsenenVersicherten mit Kosten zwischen 300 und 7’300 Franken und die Kinder mit Kosten bis zu 3500 Franken im Jahr

Artikel 64 Absatz 6 Buchstabe b Der Bundesrat kann für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen (Bst. a). Bisher konnte er für Dauerbehandlungen sowie für Behandlungen schwerer Krankheiten die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben (bisheriger Bst. b). Der Bundesrat hat diese Zuständigkeit dem EDI übertragen(siehe Art. 105 KVV). Das EDI hat von dieser Zuständigkeit bisher noch keinen Gebrauch gemacht. Da der Selbstbehalt allgemein auf 20 Prozent erhöht werden soll, sind dem Bundes- rat erweiterteKompetenzenbei der Herabsetzungund Aufhebung der Kostenbe- teiligung einzuräumen. Diese Möglichkeit soll ihm neu unabhängig von der Dauer der Behandlung und von der Schwere der Krankheit gegeben werden. Damit soll der Bundesrat den Selbstbehalt unterschiedlich festlegen können (siehe vorstehende ziff, 2.1)

3.2 Änderung der Verordnung über die Krankenver-

sicherung (KVV)

Artikel 93 Absatz 1 und lbis Nach der geltenden Regelung betragen die wählbaren Franchisen für Erwachsene 400, 600, 1’200 und 1'500 Franken und für Kinder 150, 300 und 375 Franken. Ein Versicherer, der diese Versicherungsform betreibt, hat alle wählbaren Franchisen anzubieten.Damit können die Versichertendie für die wählbarenFranchisenge- wähnen Rabatte verschiedener Versicherer einfach vergleichen. Neu sollen die einzelnen Versicherer festlegen, welche wählbaren Franchisen sie an- bieten. Damit erhalten die Versicherer mehr Flexibilität und können ihre Angebote an die Bedürfnisse ihrer Versicherten anpassenund möglichst attraktive Franchisen anbieten. Die geltenden wählbaren Franchisen werden von den Versicherten unter- schiedlich genutzt (vgl. vorstehende Ziff. 1.1.4) und bis 2002 liess sich ein Trend zum Abschluss einer Versicherung mit der höchstenFranchise (1'500 Franken) fest- stellen (vgl. vorstehende Ziff. 1.1.2). Hohe Franchisen haben zur Folge, dass die Versicherten im Krankheitsfall hohe Krankheitskosten tragen. Bei Versicherten, die keine andere Unfallversicherung ha- ben, gilt dies auch bei Unfall. Um das finanzielle Risiko der Versicherten einzu- schränken, sollen die Franchisen nach oben beschränkt werden und höchstens 2’500 Franken für Erwachsene, einschliesslich der jungen Erwachsenen, und 600 Franken für Kinder betragen. Ein Versicherer soll für jede Altersgruppe (Kinder, junge Er- wachseneund die übrigen Erwachsenen) unterschiedliche Franchisen festlegenkön-

nen. Somit kann er für junge Erwachsene andere Franchisen anbietenals für Er- wachseneund für Kinder. Dies kann deshalb Sinn machen, weil die Prämien der jungen Erwachsenen in der Regel zwischen den Prämien der übrigen Erwachsenen und der Kinder liegen und deshalb auch hinsichtlich der Prämienreduktion die An- reize anders gelagert sein können. Der Versicherer legt die Franchisen in Beträgen fest, die für Erwachsene und junge Erwachsene einem Vielfachen von hundert Fran- ken und für Kinder einemVielfachenvon 25 Franken entsprechen.Dies soll den Versicherten und der Aufsichtsbehörde erleichtern,die für die einzelnenFranchisen erhobenen Prämien zu vergleichen. Zudem darf der Versicherer innerhalb eines Kantons keine Differenzierung vornehmen.

Artikel 95 Absatz lbis und 2 Artikel 95 regelt die Prämienrabatte,die für die Versicherung mit wählbarerFran- chise gewährt werden können. Wie heute sollen die Versicherer den Betrag, um den sie eine Prämie herabsetzen,auf Grund versicherungsmässigerErfordernisse festle- gen. Nach dem geltendenRecht ist der Rabatt, den die Versicherer für Versicherun- gen mit wählbaren Franchisen höchstens gewähren können, einerseits prozentual zu den Prämien der ordentlichenVersicherung (Abs. 2) und andererseitsbetragsmässig im Verhältnis zum übernommenenRisiko (Abs. 2bis) festgelegt.Neu wird in Absatz 2 an Stelle des prozentualen Maximalrabattes eine Prämie festgelegt, die nicht unter- schritten werden darf. Prof. Dr. Heinz Schmid, Versicherungsmathematiker, hat im Auftrag des EDI Vor- schläge zur Kostenbeteiligung ausgearbeitet. Dazu standen ihm Daten der grossen Versicherer über die Erkrankten ( Alter, Geschlecht, Wohnkanton) und deren Brutto- behandlungskostenim Jahr 2001 zur Verfügung. Diese Versicherer decken, gemes- sen an der Zahl ihrer Versicherten, etwa 80 Prozent der gesamtschweizerischenVer- sicherten ab. Gestützt auf diese Daten hat Prof. Schmid berechnet, welchen Anteil der Kosten die Versicherten bei höheren Franchisen zusätzlich übernommenhätten. Dabei ist er davon ausgegangen, dass der Selbstbehalt weiterhin 10 Prozent und der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehaltesfür Erwachsene weiterhin 700 Franken beträgt. Er untersuchte Franchisehöhen bis 2'000 Franken und kam zum Ergebnis, dass für folgende Franchisehöhen für Erwachsene foigendë Kosteneinsparungen gegenüberder aktuellenVariante möglich wären (siehe Tabelle).

Reduktionsfaktoren bei verschiedenen In gemäss Daten von Pro, Schmid Franchise Reduktionsfaktor 300 0% 500 5,0 % 1’ ooo 15,4% 1’500 23,8 % 2’ 000 30,8 %

Aufgrund dieser Berechnungen hat der Bundesrat die maximale Prämienreduktion auf den 1. Januar 2004 angepasst.Diese hat er etwas höher angesetztals die von

Schmid berechnetenReduktionsfaktoren. Dies weil die Kosten, die die Versicherten den Versicherern im Hinblick auf ihre wählbare Franchise nicht gemeldet haben, in den erwähntenDaten nicht enthaltensind. Zudem können einzelne Versicherer bes- sere Risikostrukturen aufweisen. Im Übrigen berücksichtigen die von Schmid be- rechneten Prozentsätze allfällige Verhaltensänderungender Versicherten und der Leistungserbringer bei höherer Franchise nicht. Neu soll den Versicherern vorgeschriebenwerden, dass die Prämie der Versicherung mit wählbaren Franchisen mindestens 50 Prozent der ordentlichen Prämie mit Un- falldeckung der Altersgruppe und der Prämienregionder versicherten Person betra- gen muss. Diese Mindestprämie soll auch für Versicherte mit sistiener Unfalldec- kung und bei Versicherungen mit eingeschränkterWahl des Leistungserbringersgel- ten. Aufgrund der erwähntenDaten von Prof. Schmid könnte sich die Prämienre- duktion bei einer Franchise von 2500 Franken um etwa 36 Prozent bewegen. Die festgelegteMindestprämie könnte zum Beispiel bei jungen Erwachsenen, die bei ei- nem Krankenversicherer mit besondersgünstigenPrämien in einem Kanton mit ohnehin tiefen Prämien angeboten werden. Indem eine Mindestprämie festgelegt wird, wird auch berücksichtigt, dass die Versicherer zum Beispiel für die jungen Er- wachsenen hohe Risikoausgleichsbeiträge entrichten. Mit der neuen Regelung sollen die Versicherer auch die Möglichkeit erhalten,im gleichen Kanton unterschiedliche prozentuale Rabatte anzubieten. Dies rechtfertigt sich namentlich im Hinblick auf die zum Teil beträchtlichen Prämienunterschiede zwischen den Regionen und auch zwischen den jungen und den übrigen Erwach- serIen. Demnach soll der letzte Satz von Absatz lbis aufgehoben werden. Die Prämien für wählbare Franchisen werden weiterhin mit betragsmässigenMaxi- malrabatteneingeschränkt. Auf den 1. Januar 2004 hat der Bundesrat die betrags- mässigen Maximalrabatte wie folgt festgelegt:die Prämienreduktionje Kalenderjahr darf nicht höher sein als 80 Prozent des von den Versichertenmit der Wahl der höheren Franchise übernommenen Risikos, sich an den Kosten zu beteiligen (Abs. 2bis). Dieses Risiko entspricht für Erwachsene der Differenz zwischen der ordentli- chen Franchise und der gewählten Franchise. Diese Regelung soll beibehaltenwer- den. Absatz 2bis bleibt somit unverändert. Bei einer wählbarenFranchise von 2'500 Franken beträgtdas erhöhte Risiko verglichenmit einer Grundfranchise von 300 Franken 2’200 Franken. 80 Prozent davon ergibt eine maximale Prämienreduktion von 1'760 Franken im Jahr oder 146,60 Franken im Monat. Da für Kinder in der or- dentlichen Versicherung keine Franchise erhoben wird (Art. 64 Abs. 4 KVG), ent- spricht das erwähnte Risiko der gewählten Franchise. Bei einer wählbaren Franchise von 600 Franken entspricht die maximale Prämienreduktion somit 480 Franken im Jahr oder40 Frankenim Monat. In der nachstehenden Tabelle sind für drei verschie- düne Prämien die Minimalprämien mit und ohne Unfalldeckung aufgezeigt.

Beispiele von Prämien gemässArtikel 95 Massge- Fran- Maxi- Mini- Prämie inkl. Unfall Prämie exkl. Unfall bende chise mal mal- Prämie Rabatt prämie Effek- Rabatt- Effek- Rabatt- b) a) c) d) tive satz bez. tive satz bez. Mini- Grund- Mini- GIund- mal- prämie f) mal- prämie h) prämIe prämie e) ;)

200 500 160 100 187 6.7 % 167 7.4 % 1’ooo 560 100 153 23.3 % 133 25.9 %

1'500 960 100 120 40.0 % 100 zU.4 % 2'OOO 1'360 100 100 50.0 % 100 zU.4 % 2'500 1'760 100 100 50.0% 100 ZK.4 %

250 500 160 125 237 5.3 % 212 5.9 % I'ooo 560 125 203 18.7 % 178 20.7% 1'500 960 125 170 32.0 % 145 35.6 % 2’000 1 ’360 125 137 45.3 % 125 zU.4 %

2'500 1'760 125 125 50.0 % 125 zU.4 %

300 500 l 160 1 150 l 287 4.4 % 1 257 l 4.9 %

I'ooo l 560 1 150 l 253 [ 15.6% 223 l 17.3% 1'500 l 960 l 150 l 220 l 26.7 % 190 l 29.6% 2’ooo 1 1'360l 150 l 187 1 37.8% 1 157 1 42.0% 2'500 l 1'760 l 150 1 153 l 48.9% 1 150 l 44.4% a) Als massgebende Prämie gilt die Prämie je Monat mit Unfalldeckung bei einer ordentlichenFranchise von 300 Franken b) Beispiele wählbarer Franchisen c) Maximalrabatt gemäss Art. 95 Abs. 2bis KVV, wonach die Prämienreduktion je Kalenderjahrnicht höher sein darf als 80 Prozent des von den Versicherten mit der Wahl der höherenFranchiseübernommenenzusätzlichenRisikos, sich an den Kosten zu beteiligen. Er entspricht für eine bestimmte Franchise einem bestimmten Betrag. d) Minimalprämie gemässArt. 95 Abs. 2 (neu) KVV, wonachdie Prämiefür die Versicherung mit wählbaren Franchisen mindestens 50 Prozent der ordentlichen Prämie mit Unfalldeckung der Altersgruppe und Prämienregion des Versicherten betragen muss. Entspricht 50 Prozent der massgebendenPrämie gemäss Spalte a). e) Prämie, die aufgrund der Vorgaben von Art. 95 Abs. 2 und 2bis mindestens verlangt werden muss, wenn der Unfall auch gedeckt ist.

f) Prämie gemäss Spalte e) im Verhältnis zur massgebendenPrämie gemässSpalte a). g) Prämie, die aufgrund der Vorgaben von Art. 95 Abs. 2 und 2bis mindestensverlangt werden muss, wenn der Unfall nicht gedeckt ist. Dabei wird ein Unfallrabatt von 10 Prozent angenommen. h) Prämie gemäss Spalte g) im Verhältnis zur massgebenden Prämie gemäss Spalte a).

Übergangsbestirnwlurlgen Der Bundesrat nimmt an, dass die versicherten Personen, deren Versicherer nicht mehr dieselben wählbarenFranchisen anbietet,am ehestenin die nächsthöhereFran- chise wechseln. Deshalb gilt für die mit einer wählbaren Franchise versicherten Per- sonen ab dem 1. Januar 2005 die gleiche oder, wenn der Versicherer diese in ihrem Wohnkanton für ihre Altersgruppe nicht mehr anbietet, die nächsthöhere wählbare Franchise, sofern sie bis 31. Dezember 20CM keine andere Franchise gewählt haben. Damit wird sichergestellt, dass für jede versicherte Person klar ist, welche Franchise für sie gilt. Diese Regelung kann auch für Versicherte angewandtwerden, die beim Jahreswechsel von der Kinder- in die Erwachsenenkategoriewechseln. Da die besondere Versicherungsform der wählbaren Franchisen wesentlich geändert wird, haben die Versicherer jede versicherte Person bis spätestensam 31. Oktober 2004 schriftlich zu informieren, ob sie neue wählbare Franchisen anbietenund weI- che Prämienreduktionen sie dafür gewähren. Diese Bestimmung soll auf den 1. Oktober 2004 in Kraft treten.

4 Auswirkungen

4.1 Finanzielle Auswirkungen

4.1.1 Auswirkungen auf den Bund

Mit der Erhöhung des Selbstbehaltesauf 20 Prozent dürften im Rahmen der Bundesbeiträge an die Kantone für die Gewährung von Ergänzungsleistungen ge- mäss Artikel la Absatz 1 in Verbindungmit Artikel 3d Absatz 1 Buchstabef des Bundesgesetzes vom 19. März 1965 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.3) Mehrbelastungen von schätzungsweise8 Mio Franken entstehen.

4.1.2 Auswirkungen auf die Kantone und Gemeinden

Die Erhöhungdes Selbstbehaltes belastetdie Kantonebei der Übernahmeder Kostenbeteiligung im Rahmen der Ergänzungsleistungen gemäss Artikel 3d Absatz 1 Buchstabe f ELG stärker als heute. Die Mehrbelastung des Kantonsanteils bei den Ergänzungsleistungen dürfte schätzungsweise 27 Mio Franken betragen. Auf Grund von kantonalenRegelungenwerdenbei Sozialhilfeempfängern in der Regel auch Kostenbeteiligungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung übernommen. Demnach werden auch die Sozialhilfebudgets der Kantone und Gemeinden durch die Erhöhung des Selbstbehaltesvermehrt belastet.Der Bund verfügt jedoch über keine diesbezüglichen Daten.

4.2 Auswirkungen auf die Krankenversicherung

Auf Grund verwaltungsinterner Schätzungenwird das Prämienvolumen mit der Verdoppelung des Selbstbehalts um etwa 3 Prozent reduziert. Diese Schätzungen beruhen auf der Annahme, dass der maximalejährliche Selbstbehaltvon 700 Franken sowie die Grundfranchise von 300 Franken für Erwachsene beibehalten werden und die Kinder weiterhin keine ordentliche Franchise bezahlen. Die obligatorische Krankenversicherung würde damit um rund 500 Millionen Franken entlastet (vgl. nachstehende Aufstellung).

Auswirkungen der Erhöhung des SeLbstbehaltsvon 10c70 auf 20% Mehrkosten bei der Kostenbeteiligung in Prozent der absolut in zulastender Versicherten Gesamtkosten Mio Franken

Erwachsene(maximalerSelbstbehalt 700Franken) 2.9% 419 Kinder (maximaler Selbstbehalt 350 Franken) 6.8% 74

Zusammen 493

Die Erhöhung des Selbstbehaltsvon 10 auf 20 Prozent hat zur Folge, dass die er- krankten Versicherten im Rahmen der Kostenbeteiligung stärker belastet werden und die Versicherer und damit die Gesamtheit der Versicherten entsprechendentlas- tet werden. Diese Entlastung hängt von der gewählten Franchise ab. Die Kosten zu- lasten der Versicherer werden für die Versicherung mit der Grundfranchise von 300 Franken um 3.3 Prozent gemindert, für die Versicherung mit höheren Franchisen sinkt dieser Satz und beträgtfür die Wahlfranchise von 1500 Franken noch 2.6 Pro- zerrt. Berücksichtigt man die Verteilung der Versicherten auf die verschiedenen Franchisestufen, ergibt sich eine Entlastung für die Versicherer von insgesamt 419 Millionen Franken oder 2.9 Prozent für die Erwachsenen. Dieselbe Überlegung führt bei den Kindern zu einer Entlastung von 74 Millionen Franken oder 6.8 Pro- zent. Die Erhöhung des Selbstbehaltesbelastetdie Kinder verhältnismässigstärker, insbesondere weil sie keine ordentliche Franchise bezahlen und nur etwa 11 Prozent der Kinder eine Franchise gewählt haben. Sie werden durch diese Erhöhung mehr als doppelt so stark wie die Erwachsenen belastet.

4.3 Auswirkungen auf die Volkswirtschaft

Die Erhöhungdes Selbstbehalts von 10 auf 20 Prozentist einerseits ein Lenkungsinstrument, andererseits ein Finanzierungsinstrument. Mit einem hohen Selbstbehalt sollen die Versicherten veranlasst werden, medizinische Leistungen be- wusst zu konsumieren,das heisst von der InanspruchnahmeüberflüssigerLeistun- gen abzusehen. Zwar ist allgemeinanerkannt, dass mit einem Anstieg der Selbstbe- halte eine geringere Inanspruchnahmevon Leistungen verbunden ist. Als Begrün- dung für diesen Effekt kommen jedoch neben einer bewussten Verhaltensänderung der Versicherten auch andere durch das Versicherungssystem bedingte Ursachen in Frage (S. Felder, A. Werblow, a.a.O., Seite 3). Greift das Instrumentjedoch, führt

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die Erhöhung des Selbstbehalts zu einem gesamtgesellschaftlichen Effizienzgewinn: Wegen des Verzichts auf überflüssige Leistungenkönnen, bei gleichem Ergebnis für den Gesundheitszustand, finanzielle Ressourcen für einen anderen Zweck verwendet werden. Zur Begrenzung der sozialpolitisch unerwünschtenWirkungen soll die Be- lastungsobergrenze von 700 Franken beibehalten werden. Mit der vorgeschlagenen Erhöhung wird das Kostenvolumen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung um etwa 3 Prozent vermindert. In etwa diesem Ausmass werden die künftigen Prämien vermindert, das heisst nur das über die geschätzten Kosten von 500 Millionen Franken hinausgehendeKostenwachstumwirkt im Jahr der Gesetzesänderungprämiensteigernd.Ob er sich um eine einmaligeVerschie- brIng zu Lasten jener Versicherten, welche Leistungen der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung in Anspruch nehmen, handelt oder die Erhöhung des Selbstbe- halts eine nachhaltige Verhaltensänderungbewirkt, wird erst im Nachhinein beur- teilt werdenkönnen. Selbst wenn das Instrumentdie gewünschtenWirkungen ent- faltet, dürften die Folgen der Verhaltensänderungnur nach und nach sichtbar wer- den; ein plötzlicherund starkerEinfluss auf den privaten Konsum und dëssenWir- kung auf den Arbeits- und den Gütermarkt ist nicht zu erwarten. Im übrigen ent- sprechen 500 Millionen Franken ungefähr einem Promille des Bruttoinlandprodukts beziehungsweise 2 Promille des Konsums der privaten Haushalte. Auch diese Rela- tionen lassen darauf schliessen, dass die Auswirkungen der Gesetzesänderungauf die Volkswirtschaft marginal sein dürften.

5 Verhältnis zur Legislaturplanung

Die Vorlage ist im Bericht über die Legislaturplanung2003-2007vom 25. Februar

2004 angekündigtund als Richtliniengeschäftaufgeführt (BBI 2004 ....).

6 Rechtliche Grundlagen

6.1 Verfassungsmässigkeit

Die Vorlage stützt sich auf Artikel 117 Bundesverfassung.

6.2 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen

Die zur Durchfühnmg der sozialen Krankenversicherung notwendigen Regelungs- kompetenzen (Erlass der Vollzugsbestimmungen) werden dem Bundesrat in Artikel

96 KVG delegiert. Im Rahmen dieser Vorlage ist der Bundesrat überdies befugt, im

folgenden Bereich Bestimmungen zu erlassen: Abweichungen vom Selbstbehaltvon 20 Prozent nach oben und nach unten (Art. 64 Abs. 6)

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) (Kostenbeteiligung)

Änderung vom

Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft, nach Einsicht in die Botschaft des Bundesratesvom1, beschliesst :

Das Bundesgesetz vom 18. März 19942 über die Krankenversicherung wird wie folgt geändert:

An. 64 Abs. 2 Bst. b und 6 Bst. b 2Diese Kostenbeteiligungbesteht aus: b. 20 Prozent der die Franchise übersteigendenKosten (Selbstbehalt).

6 Der Bundesrat kann:

b. für bestimmte Leistungen die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben;

1Dieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum.

2 Es tritt bei unbenutztemAblauf der Referendumsfristam 1. Januar 2006 oder am

1. Januar des Jahres nach seiner Annahme in der Volksabstimmung in Kraft.

IBBI 2004 ... 2SR 832.10

e Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) (Kostenbeteiligung)

Änderung vom ...

Der Schweizerische Bundesrat verordnet :

Die Verordnung vom 27. Juni 19951über die Krankenversicherungwird wie folgt geändert:

An. 93 Abs. 1 und 1bis (neu)

1 Die Versicherer können neben der ordentlichenKrankenpflegeversicherungeine

Versicherung betreiben, bei der Versicherte eine höhere Franchise als nach Artikel

103 Absatz 1 wählen können (wählbare Franchisen). Die wählbaren Franchisen dür-

fen für Erwachsene und junge Erwachsene höchstens 2'500 Franken sowie für Kin- der höchstens600 Franken betragen.Ein Versicherer kann für Erwachsene,junge Erwachsene und Kinder unterschiedlicheFranchisen anbieten. Diese gelten für den ganzen Kanton. lb" Die Versicherer legen die Franchisen nach Absatz 1 für Erwachsene und junge Erwachsene in Beträgen fest, die einem Vielfachen von hundertFranken entspre- chen, und für Kinder, die einem Vielfachen von 25 Franken entsprechen.

Art. 95 Abs. lbis und 2 lb’sDie Versicherer legen den Betrag, um den sie eine Prämie herabsetzen,auf Grund versicherungsmässigerErfordernisse fest. Sie halten die in den Absätzen 2 und 2bis vorgeschriebenen maximalen Prämienreduktionen ein. 2 Die Prämie der Versicherung mit wählbaren Franchisen beträgt mindestens 50 Pro- zent der Prämie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung für die Alters- gruppe und Prämienregion des Versicherten.

1 SR 832.102

Übergangsbestimmungen 1Die Versicherer haben jede versichertePerson bis spätestensam 31. Oktober 2004 schriftlich über neue wählbare Franchisen und die dafür gewährten Prämienreduktio- nen zu inforrrüeren.

2 Für die mit einer wählbaren Franchise versicherten Personen gilt ab dem 1. Januar 2005 die gleiche wählbare Franchise oder, falls diese von ihrem Versicherer in ih- rem Kanton für ihre Altersgruppe nicht angebotenwird, die nächst höhere wählbare Franchise, die ihr Versicherer in ihrem Kanton für ihre Altersgruppe anbietet, sofern sie keine andere Franchise gewählt haben.

111

1Diese Änderung tritt unter Vorbehalt von Absatz 2 am 1. Januar 2005 in Kraft. 2Absatz 1 der Übergangsbestimmungen tritt am 1. Oktober 2004 in Kraft.

... 2004 Im Namen des Schweizerischen Bundesrates

Der Bundespräsident: Joseph Deiss Die Bundeskanzlerin: Annemarie Huber-Hotz