Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Massnahmen zur Kostendämpfung - Paket 2)

Eidgenössisches Departement des Innern Bundesamt für Gesundheit

Bern, 19. August 2020

Erläuternder Bericht zur Änderung des Bundesgesetzes vom 18. März

1994 über die Krankenversicherung

(Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 2) als indirekter Gegenvorschlag zur eidgenössischen Volksinitiative «Für tiefere Prämien – Kostenbremse im Gesundheitswesen (Kostenbremse-Initiative)»: Eröffnung des Vernehmlassungsverfahrens

Übersicht

Diese Vorlage schlägt basierend auf dem Expertenbericht vom 24. August 2017 «Kostendämpfungsmassnahmen zur Entlastung der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung» und als indirekter Gegenvorschlag zur Volksinitiative «Für tiefere Prämien – Kostenbremse im Gesundheitswesen (Kostenbremse-Initiative)» diverse Gesetzesänderungen vor. Ziel ist, die Entwicklung der Kosten für Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) einzudämmen und auf diese Weise den Anstieg der von den Versicherten bezahlten Prämien zu begrenzen.

Ausgangslage Zwischen 1996, als das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) in Kraft trat, und 2018 sind die Bruttokosten zulasten der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung (OKP) von 12 auf 32 Milliarden Franken angestiegen. Damit haben sie sich innert 20 Jahren fast verdreifacht. Die OKP musste folglich jedes Jahr pro ver- sicherte Person durchschnittlich 4 Prozent mehr für die Vergütung von medizinischen Leistungen und Produkten ausgeben. Im Jahr 2018 konnte der Kostenanstieg dank kostendämpfender Massnahmen etwas gebremst werden. Mit der bundesrätlichen Strategie «Gesundheit2020» von 2013, deren Nachfolgestra- tegie «Gesundheit2030» von 2019 und den Legislaturzielen erklärte der Bundesrat eine finanziell tragbare Gesundheitsversorgung zu einem seiner Hauptziele. Um die- ses zu erreichen, müssen die Kostendämpfungsmassnahmen in allen grossen Kosten- blöcken und – aufgrund der Kompetenzaufteilung im Schweizer Gesundheitswesen – auf allen Ebenen und bei allen Akteuren ansetzen. Im Rahmen der Strategie «Gesund- heit2020» hatte der Bundesrat bereits mehrere Ziele und Massnahmen definiert, wel- che die Gesundheitskosten um einige hundert Millionen Franken pro Jahr senken konnten. Auch in den kommenden Jahren ist mit weiteren spürbaren Einsparungen zu rechnen. Zur Verstärkung der Massnahmen setzte das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) eine Expertengruppe ein, um nationale und internationale Erfah- rungen auszuwerten. Im Vordergrund stand dabei, die medizinisch nicht begründbare Mengenausweitung zu reduzieren. Die Expertengruppe erhielt den Auftrag, interna- tionale Erfahrungen mit Instrumenten der Mengensteuerung zu analysieren und spe- zifische Massnahmen für die Schweiz vorzuschlagen. Der entsprechende Expertenbericht vom 24. August 2017 «Kostendämpfungsmass- nahmen zur Entlastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» schlägt im Interesse der Steuer- und Prämienzahlerinnen und -zahler zahlreiche Massnahmen vor, mit denen das vorhandene Effizienzpotenzial ausgeschöpft und das Kostenwachs- tum gebremst werden sollen. Am 28. März 2018 verabschiedete der Bundesrat ein auf dem Expertenbericht basierendes Kostendämpfungsprogramm. Darin legte er fest, dass neue Massnahmen der Expertengruppe in zwei Paketen geprüft und – wenn sinn- voll - umgesetzt werden sollen. Zudem sind die Kantone und die Tarifpartner ange-

halten, Massnahmen in ihrem Zuständigkeitsbereich zu prüfen und umzusetzen.

Im Sommer 2019 hat der Bundesrat zuhanden der eidgenössischen Räte ein erstes Rechtsetzungspaket (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1) verabschiedet. Die Vorlage beinhaltet neun Massnahmen mit Änderungen innerhalb des KVG sowie da- raus abgeleitete gleichgerichtete Änderungen im Bereich von Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung. Am 8. März 2019 hat der Bundesrat das EDI anlässlich einer Aussprache zudem beauftragt, im Rahmen des zweiten Pakets eine Vorlage zur Ein- führung einer Zielvorgabe für die Kostenentwicklung in der OKP, eine der beiden Hauptmassnahmen des Expertenberichts, auszuarbeiten. Auch die am 10. März 2020 von der christlichdemokratischen Volkspartei (CVP) ein- gereichte Eidgenössische Initiative «Für tiefere Prämien – Kostenbremse im Gesund- heitswesen (Kostenbremse-Initiative)» fordert die Einführung einer Kostenbremse im Gesundheitswesen. Der Initiativtext sieht vor, Artikel 117 BV so zu ergänzen, dass der Bundesrat eine Kostenbremse in der OKP einführt. In Zusammenarbeit mit den Kantonen, den Kran- kenversicherern und den Leistungserbringern soll der Bundesrat die Kostenüber- nahme durch die OKP regeln. Er soll wirksame Anreize zur Kostenreduktion setzen, so dass sich das Kostenwachstum im Gesundheitswesen entsprechend der schweize- rischen Gesamtwirtschaft und den durchschnittlichen Löhnen entwickelt. Wachsen die Kosten pro versicherte Person zwei Jahre nach Annahme der Initiative um einen Fünf- tel über der Nominallohnentwicklung und haben die Tarifpartner bis zu diesem Zeit- punkt keine verbindlichen Massnahmen zur Kostendämpfung festgelegt, sieht eine Übergangsbestimmung vor, dass Bund und Kantone für das nachfolgende Jahr wirk- same Kostenbegrenzungsmassnahmen beschliessen sollen. Der Bundesrat unterstützt das Anliegen der Initiative, das Kostenwachstum in der OKP und die Belastung der Prämienzahler zu reduzieren. Die Koppelung allein an die Entwicklung der Gesamtwirtschaft und einen Lohnindex greift allerdings zu kurz. Ausserdem werden die Anliegen der Initiative im Rahmen des vom Bundesrat veran- lassten Kostendämpfungsprogramms bereits aufgenommen. Die Initiative weist in der Stossrichtung insbesondere Gemeinsamkeiten mit der im Kostendämpfungsprogramm vorgesehenen Massnahme «M01 Zielvorgabe» auf. Die Ziele der Initiative lassen sich deshalb grundsätzlich auch mit Anpassungen auf

Gesetzesstufe erreichen. Dementsprechend empfiehlt der Bundesrat, die Initiative ab- zulehnen. Er ist überzeugt, dass auch mit anderen Massnahmen die Kostenentwick- lung im Sinne des Anliegens der Initiative auf verlässliche Weise und gestützt auf nachvollziehbare Kriterien gedämpft werden kann, und legt mit dem zweiten Mass- nahmenpaket einen indirekten Gegenvorschlag vor. Der vorliegende indirekte Gegenvorschlag soll die bereits in Paket 1 vorgeschlagenen Massnahmen ergänzen, deren Wirkungen verstärken und vor allem die Gesamtsteue- rung des Gesundheitssystems verbessern. Im Sinne der Entscheide des Bundesrats vom 28. März 2018, 8. März 2019 und 20. Mai 2020 wurde somit ein zweites Recht-

setzungspaket erarbeitet. Dabei wurden verschiedene Massnahmen des Expertenbe- richts und Vorschläge des EDI in den Bereichen «Zielvorgabe», «Erstberatungs- stelle», «Stärkung der koordinierten Versorgung», «Preisfestsetzung und Überprü- fung von medizinischen Leistungen», «Referenztarife für ausserkantonale stationäre Wahlbehandlungen» sowie «elektronische Rechnungsübermittlung» geprüft. Der vor- liegende Bericht behandelt alle diese Massnahmen, jedoch wird nicht bei allen ein Handlungsbedarf auf Gesetzesstufe gesehen. Zu neun Massnahmen werden Geset- zesanpassungen im KVG sowie daraus abgeleitet analoge Änderungen im Bundesge- setz über die Invalidenversicherung, unter Berücksichtigung der Besonderheiten die- ses Sozialversicherungszweiges, vorgeschlagen. Der Schwerpunkt des Pakets liegt auf der Einführung einer Zielvorgabe für die Kos- tenentwicklung in der OKP, welche insbesondere den indirekten Gegenvorschlag zur Kostenbremse-Initiative darstellt. Weiter wird mit der Einführung einer obligatori- schen Erstberatungsstelle für alle Versicherten eine Stelle geschaffen, an die sich die Versicherten bei gesundheitlichen Problemen wenden können. Diese Erstberatungs- stelle bietet den Versicherten Orientierung und Sicherheit. Zur Stärkung der koordi- nierten Versorgung werden Netzwerke zur koordinierten Versorgung als eigene Leis- tungserbringer definiert und Programme der Patientenversorgung gefördert. Weiter sollen die Kompetenzen des Bundes bezüglich Vergütung medizinischer Leistungen gestärkt werden, damit diese zukünftig kostengünstiger erbracht werden können. Dazu gehört eine Regelung für die Vereinbarung von Preismodellen und allfälligen Rückerstattungen sowie die damit verbundene Einschränkung der Anwendbarkeit des Bundesgesetzes vom 17. Dezember 2004 über das Öffentlichkeitsprinzip der Verwal- tung (BGÖ) auf Dokumente im Zusammenhang mit der Beurteilung der Arzneimittel der Spezialitätenliste. Zusätzlich werden die Rechtsgrundlagen für eine differenzierte Prüfung gemäss den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich- keit (WZW-Kriterien) sowie für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Ver- gütung von Analysen, Arzneimitteln sowie Mitteln und Gegenständen geschaffen. Der kantonsübergreifende Wettbewerb unter den Spitälern soll durch die Festlegung von

Referenztarifen für ausserkantonale Wahlbehandlungen gefördert werden. Nicht zu- letzt sollen Leistungserbringer und Versicherer verpflichtet werden, die Rechnungs- übermittlung zukünftig elektronisch abzuwickeln. Schliesslich wird das vorliegende Paket noch ergänzt mit einer Präzisierung der Kostenbeteiligung bei Mutterschaft zur Gleichbehandlung der Patientinnen. Angesichts der Breite der Massnahmen wird so- mit wie bereits im ersten Paket auch vorliegend bei allen Akteuren angesetzt, und diese werden konsequent in die Verantwortung genommen. Folgende Gesetzesänderungen werden vorgeschlagen:

1. Einführung einer Zielvorgabe, welche Kostenziele für das OKP-Wachstum de-

finieren sowie Massnahmen zur Korrektur bei allfälligen Zielüberschreitungen festlegen soll. 2. Einführung einer Erstberatungsstelle, an die sich die Versicherten bei gesund- heitlichen Problemen zuerst wenden. Diese Stelle berät die Patienten und be- handelt sie selber oder verweist sie an einen anderen Leistungserbringer.

3. Stärkung der koordinierten Versorgung durch die Definition von Netzwerken

zur koordinierten Versorgung als eigene Leistungserbringer.

4. Förderung von Programmen der Patientenversorgung zur Stärkung der koor-

dinierten Versorgung.

5. Regelung für die Vereinbarung von Preismodellen und allfälligen Rückerstat-

tungen.

6. Ausnahme vom Zugang zu amtlichen Dokumenten betreffend die Höhe, Berech-

nung und Modalitäten von Rückerstattungen im Rahmen von Preismodellen.

7. Schaffung von Rechtsgrundlagen für eine differenzierte Prüfung der WZW-

Kriterien sowie für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung von Analysen, Arzneimitteln sowie Mitteln und Gegenständen.

8. Festlegung von Referenztarifen für ausserkantonale Wahlbehandlungen zur

Förderung des kantonsübergreifenden Wettbewerbs unter den Spitälern.

9. Verpflichtung der Leistungserbringer und Versicherer zur elektronischen Rech-

nungsübermittlung.

10. Invalidenversicherung: Analoge oder gleichgerichtete Ausgestaltung wie im

KVG betreffend die Regelung für die Vereinbarung von Preismodellen und all- fälligen Rückerstattungen, die Ausnahme vom Zugang zu amtlichen Dokumen- ten betreffend die Höhe, Berechnung und Modalitäten von Rückerstattungen im Rahmen von Preismodellen, die Schaffung von Rechtsgrundlagen für eine diffe- renzierte Prüfung gemäss den WZW-Kriterien und die elektronische Rech- nungsübermittlung. Ergänzend wird eine Präzisierung der Kostenbeteiligung bei Mutterschaft zur Gleich- behandlung der Patientinnen vorgeschlagen. Ziel der Neuregelung ist es, die Entwicklung der Kosten für Leistungen zulasten der OKP einzudämmen und auf diese Weise den Anstieg der von den Versicherten bezahl- ten Prämien zu begrenzen. Die finanziellen Auswirkungen eines grossen Teils der Massnahmen können jedoch nicht genau quantifiziert werden, da sie von der konkre- ten Umsetzung durch die betroffenen Akteure abhängen. Generell geht der Bundesrat davon aus, dass mit den vorgeschlagenen Massnahmen längerfristige Einsparungen von über einer Milliarde Franken (oder einigen wenigen Prämienprozenten) zuguns- ten der OKP möglich sind.

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1 Formelle Aspekte und Gültigkeit der Initiative 8

1.1 Wortlaut der Initiative 8

1.2 Zustandekommen und Behandlungsfristen 9

1.3 Gültigkeit 9

2 Ausgangslage für die Entstehung der Initiative 9

2.1 Zunehmende Belastung der Schweizer Bevölkerung durch

steigende Gesundheitskosten 9

2.2 Aktuelle gesetzliche Grundlagen 11

2.3 Laufende Gesetzesänderungen 12

3 Ziele und Inhalt der Initiative 13

4 Würdigung der Initiative 13

5 Schlussfolgerungen 14

6 Indirekter Gegenvorschlag 15

6.1 Ausgangslage 15

6.1.1 Kostendämpfungsmassnahmen und geprüfte

Alternativen 15

6.1.2 Verhältnis zur Legislaturplanung und zur Finanzplanung

sowie zu Strategien des Bundesrates 18

6.1.3 Erledigung parlamentarischer Vorstösse 19

6.1.4 Weitere mit der Vorlage zusammenhängende Vorstösse 21

6.2 Grundzüge der Vorlage 21

6.2.1 Die beantragte Neuregelung 21

6.2.2 Abstimmung von Aufgaben und Finanzen 42

6.2.3 Umsetzungsfragen 45

6.3 Rechtsvergleich, insbesondere mit dem europäischen Recht 53

6.4 Erläuterungen zu einzelnen Artikeln 61

6.5 Auswirkungen 85

6.5.1 Auswirkungen auf den Bund 85

6.5.2 Auswirkungen auf Kantone und Gemeinden sowie auf

urbane Zentren, Agglomerationen und Berggebiete 87

6.5.3 Auswirkungen auf die Volkswirtschaft 88

6.5.4 Auswirkungen auf die Gesellschaft 90

6.5.5 Auswirkungen auf die Umwelt 92

6.5.6 Andere Auswirkungen 92

6.6 Rechtliche Aspekte 92

6.6.1 Verfassungsmässigkeit 92

6.6.2 Vereinbarkeit mit internationalen Verpflichtungen der

Schweiz 93

6.6.3 Erlassform 96

6.6.4 Unterstellung unter die Ausgabenbremse 96

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6.6.5 Einhaltung des Subsidiaritätsprinzips und des Prinzips der

fiskalischen Äquivalenz 96

6.6.6 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen 97

6.6.7 Datenschutz 99

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 2) (Entwurf) xx

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Vorentwurf und erläuternder Bericht zur Änderung des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 2)

als indirekter Gegenvorschlag zur Volksinitiative «Für tiefere Prämien – Kostenbremse im Gesundheitswesen (Kostenbremse-Initiative)»:

1 Formelle Aspekte und Gültigkeit der Initiative

1.1 Wortlaut der Initiative

Die Volksinitiative «Für tiefere Prämien – Kostenbremse im Gesundheitswesen (Kos- tenbremse-Initiative)» hat den folgenden Wortlaut: Die Bundesverfassung1 wird wie folgt geändert:

Art. 117 Abs. 3 und 4 3 Er [der Bund] regelt in Zusammenarbeit mit den Kantonen, den Krankenversicherern

und den Leistungserbringern die Kostenübernahme durch die obligatorische Kranken- pflegeversicherung so, dass sich mit wirksamen Anreizen die Kosten entsprechend der schweizerischen Gesamtwirtschaft und den durchschnittlichen Löhnen entwi- ckeln. Er führt dazu eine Kostenbremse ein.

4 Das Gesetz regelt die Einzelheiten.

Art. 197 Ziff. 122

12. Übergangsbestimmung zu Art. 117 Abs. 3 und 4 (Kranken- und Unfallversiche-

rung) Liegt die Steigerung der durchschnittlichen Kosten je versicherte Person und Jahr in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zwei Jahre nach Annahme von Arti- kel 117 Absätze 3 und 4 durch Volk und Stände mehr als ein Fünftel über der Ent- wicklung der Nominallöhne und haben die Krankenversicherer und die Leistungser- bringer (Tarifpartner) bis zu diesem Zeitpunkt keine verbindlichen Massnahmen zur Kostendämpfung festgelegt, so ergreift der Bund in Zusammenarbeit mit den Kanto- nen Massnahmen zur Kostensenkung, die ab dem nachfolgenden Jahr wirksam wer- den.

1 SR 101 2 Die endgültige Ziffer dieser Übergangsbestimmung wird nach der Volksabstimmung von der Bundeskanzlei festgelegt.

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1.2 Zustandekommen und Behandlungsfristen

Die Volksinitiative «Für tiefere Prämien – Kostenbremse im Gesundheitswesen (Kos- tenbremse-Initiative)» wurde am 2. Oktober 2018 von der Bundeskanzlei vorgeprüft3 und am 10. März 2020 mit den nötigen Unterschriften eingereicht. Mit Verfügung vom 2. Juni 2020 stellte die Bundeskanzlei fest, dass die Initiative mit 103'761 gültigen Unterschriften zustande gekommen ist.4 Die Initiative hat die Form des ausgearbeiteten Entwurfs. Der Bundesrat unterbreitet dazu einen indirekten Gegenvorschlag. Nach Artikel 97 Absatz 2 des Parlamentsge- setzes vom 13. Dezember 20025 (ParlG) und in Anbetracht der Verordnung vom 20. März 2020 über den Fristenstillstand bei eidgenössischen Volksbegehren6 hat der Bundesrat der Bundesversammlung somit spätestens bis zum 21. November 2021 den Beschlussentwurf und eine Botschaft zu unterbreiten. Die Bundesversammlung hat nach Artikel 100 ParlG bis zum 21. November 2022 über die Abstimmungsempfeh- lung zu beschliessen.

1.3 Gültigkeit

Die Initiative erfüllt die Anforderungen an die Gültigkeit nach Artikel 139 Absatz 3 BV: a. Sie ist als vollständig ausgearbeiteter Entwurf formuliert und erfüllt somit die Anforderungen an die Einheit der Form. b. Zwischen den einzelnen Teilen der Initiative besteht ein sachlicher Zusam- menhang. Die Initiative erfüllt somit die Anforderungen an die Einheit der Materie. c. Die Initiative verletzt keine zwingenden Bestimmungen des Völkerrechts. Sie erfüllt somit die Anforderungen an die Vereinbarkeit mit dem Völkerrecht.

2 Ausgangslage für die Entstehung der Initiative

2.1 Zunehmende Belastung der Schweizer Bevölkerung

durch steigende Gesundheitskosten Das Gesundheitswesen weist verschiedene Besonderheiten auf. Es besitzt komplexe Strukturen und bietet eine Vielfalt an schwer standardisierbaren Gesundheitsleistun- gen. Aufgrund der erwünschten Versicherungsdeckung sowie der asymmetrischen In- formationslage zwischen Leistungserbringern und Patientinnen und Patienten besteht ein Anreiz zur Mengenausweitung. Diese Umstände führen zu einer anbieterinduzier- ten Nachfrage über das medizinisch notwendige Niveau hinaus, welcher mit Instru- menten wie Selbstbehalt und Franchise aber auch Versicherungsmodellen mit einge- schränkter Wahl nur unzureichend entgegengewirkt werden kann. Als Folge steigen die Kosten im Gesundheitswesen nicht nur wegen des demografischen Wandels und

3 BBl 2018 6339

4 BBl 2020 4772

5 SR 171.10 6 AS 2020 847

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des medizinisch-technischen Fortschritts, sondern auch wegen einer medizinisch nicht begründbaren Mengenzunahme stetig an. Eine Studie im Auftrag des BAG zeigt, dass im schweizerischen Gesundheitswesen in fast allen Leistungsbereichen ein noch nicht ausgeschöpftes Effizienzpotenzial be- steht. Über alle nach dem Bundesgesetz vom 18. März 19947 über die Krankenversi- cherung (KVG) pflichtigen Leistungen hinweg liegt das Effizienzpotenzial laut Studie zwischen 16 und 19 Prozent. Somit ist das Effizienzpotenzial beträchtlich und in der Grössenordnung der bisher oft erwähnten 20 Prozent. Neben der (angebots- und nach- frageseitigen) Mengenausweitung tragen vor allem produktive Ineffizienzen sowie zu hohe Tarife und Preise für medizinische Leistungen und Produkte zum Effizienzpo- tenzial bei.8 Zwischen 1996, als das KVG in Kraft trat, und 2018 sind die Bruttokosten zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) von 12 auf 32 Milliarden Franken angestiegen.9 Damit haben sie sich innert 20 Jahren beinahe verdreifacht. Die OKP musste folglich jedes Jahr pro versicherte Person durchschnittlich vier Prozent mehr für die Vergütung von medizinischen Leistungen und Produkten ausgeben. Auffallend ist zudem, dass die Kosten der OKP im Vergleich zur Kostenentwicklung im gesamten Gesundheitswesen überproportional angestiegen sind.10 Haben die Ge- samtausgaben zwischen 2005 und 2018 von 52,4 auf 81,9 Milliarden Franken oder um rund 56 Prozent zugenommen, so haben die Ausgaben für die OKP im gleichen Zeitraum einen Anstieg von 60 Prozent bzw. von 20,3 auf 32,5 Milliarden Franken erfahren.11 Knapp 80 Prozent der OKP-Bruttoleistungen entfallen zudem auf die vier grössten Kostenblöcke («Spital stationär» [20,3 %], «Arztbehandlungen ambulant» [23 %], «Arzneimittel» [18,1 %] und «Spital ambulant» [17,1 %]).12 Dieser Prozent- satz veränderte sich über die Jahre hinweg kaum, obwohl die OKP-Kosten kontinu- ierlich und je nach Kostenblock unterschiedlich stark zunahmen. Grosse Kostenan- stiege wurden seit 2005 auch in den Bereichen der ambulanten Spital- und

7 SR 832.10 8 Vgl. Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie ZHAW und INFRAS (2019): Effizienz- potenzial bei den KVG-pflichtigen Leistungen, abrufbar unter: www.bag.admin.ch > Versi- cherungen > Krankenversicherung > Laufende Revisionsprojekte > KVG-Änderung: Mass- nahmen zur Kostendämpfung – Paket 2 9 Vgl. Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2018, abrufbar unter: www.bag.ad- min.ch > Zahlen und Statistiken > Krankenversicherung: Statistiken > Statistik der obligato- rischen Krankenpflegeversicherung. Nur Prämiengelder und Kostenbeteiligung der Versicherten, ohne die staatlichen Beiträge für OKP-pflichtige Leistungen (wie die kantonalen Anteile zur Abgeltung stationärer Leis- tungen). 10 Vgl. Bundesamt für Statistik, Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesens 2018 (provisorische Daten), abrufbar unter: www.bfs.admin.ch > Statistiken finden > Gesundheit > Kosten, Finanzierung. 11 Vgl. Bundesamt für Gesundheit, Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2018 (STAT KV 18), abrufbar unter: www.bag.admin.ch > Zahlen und Statistiken > Kran- kenversicherung: Statistiken > Statistik der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. 12 Vgl. Bundesamt für Gesundheit, Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2018 (STAT KV 18), abrufbar unter: www.bag.admin.ch > Zahlen und Statistiken > Krankenver- sicherung: Statistiken > Statistik der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

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Arztbehandlungen (+ 109 % bzw. + 65 %) sowie im Bereich Spitex, Labor, Physio- therapie und Mittel und Gegenstände verzeichnet (insgesamt + 132 %).13 Im Jahr

2018 konnte der Kostenanstieg in der OKP dank kostendämpfenden Massnahmen et-

was gebremst werden (nur + 230 Mio. Fr. bzw. + 0,7 %).14 Im Verhältnis zum Bruttoinlandprodukt sind in der Schweiz die Kosten mit 11,9 Pro- zent im internationalen Vergleich sehr hoch; der Schnitt der Länder der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) liegt bei 8,8 Prozent.15 Zudem fällt auf, dass der Anteil der Selbstzahlungen der privaten Haushalte an den Gesamtausgaben in der Schweiz (2018 ca. 81,9 Mia. Fr.) am grössten ist. 2018 betru- gen die Selbstzahlungen 27,3 Prozent oder 22,4 Milliarden Franken. Zusammen mit den Ausgaben für die OKP über die Krankenversicherungsprämien und für andere Privatversicherungen tragen die Privathaushalte über 70 Prozent der gesamten Ge- sundheitsausgaben.16 Die hohen Krankenversicherungsprämien stellen schon heute für viele Menschen eine spürbare finanzielle Belastung dar und werden von der schweizerischen Bevölkerung als eine der Hauptsorgen genannt. In der repräsentativen Umfrage des Sorgenbarome- ters 2018 nannten 41 Prozent der befragten stimmberechtigten Personen Gesundheits- wesen und Krankenkassen als einen der fünf Themenbereiche, bei denen sie in der Schweiz den grössten Problemdruck sehen. Im Jahr 2017 waren dies noch weniger als

30 Prozent.

Um das Gesundheitssystem finanzierbar zu halten, müssen deshalb tiefergreifende kostendämpfende und effizienzsteigernde Massnahmen ergriffen werden. Ziel muss sein, einerseits die finanzielle Belastung durch die Krankenversicherungsprämien er- träglich und möglichst nahe am demografischen Effekt zu halten und andererseits die hohe Qualität der medizinischen Versorgung und den Zugang der Bevölkerung zu dieser Versorgung sicherzustellen.

2.2 Aktuelle gesetzliche Grundlagen

Artikel 117 der Bundesverfassung (BV; SR 101) gibt dem Bund bereits heute eine umfassende Kompetenz zur Regelung der OKP. Auch eine Steuerung der Kosten kann somit grundsätzlich im Gesetz vorgesehen werden. Im stationären Spitalbereich set- zen mehrere Kantone Steuerungsinstrumente ein, die mit dem Konzept von Kosten- zielen inhaltlich verwandt sind. Hierbei handelt es sich zum einen um Globalbudgets nach Artikel 51 KVG. Dieser Artikel räumt den Kantonen die Möglichkeit ein, einen Gesamtbetrag für die Finanzierung der Spitäler oder der Pflegeheime festzusetzen. Vor der Festsetzung müssen die Leistungserbringer und die Versicherer angehört wer- den. Weitere relevante Instrumente, deren Wirkungen mit denen von Globalbudgets

13 Vgl. Bundesamt für Gesundheit, Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2018 (STAT KV 18), abrufbar unter: www.bag.admin.ch > Zahlen und Statistiken > Krankenver- sicherung: Statistiken > Statistik der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. 14 Vgl. Bundesamt für Gesundheit, Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2018 (STAT KV 18), abrufbar unter: www.bag.admin.ch > Zahlen und Statistiken > Krankenver- sicherung: Statistiken > Statistik der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

15 Vgl. OECD (2018). OECD.stat. abrufbar unter: http://stats.oecd.org.

16 Vgl. Bundesamt für Statistik, Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesens 2018 (provisorische Daten),2017, abrufbar unter: www.bfs.admin.ch > Statistiken finden > Ge- sundheit > Kosten, Finanzierung.

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vergleichbar sind, sind direkte Mengenbeschränkungen und eine degressive Vergü- tung im stationären Spitalbereich. Gemäss der föderalen Kompetenzordnung im Ge- sundheitswesen sind die Kantone für die Spitalplanung (Art. 39 KVG) zuständig. Sie können die Erteilung von Leistungsaufträgen mit Mengenbeschränkungen verbinden. Die Festlegung eines Gesamtbetrages nach Artikel 51 KVG ergänzt diese Kompetenz. Globalbudgets im spitalstationären Bereich stellen auch unter der neuen Spitalfinan- zierung ein ergänzendes Instrument zur leistungsbezogenen Vergütung durch Pau- schalen dar, die in der Akutsomatik seit 2012 (SwissDRG) und in der Psychiatrie seit

2018 (TARPSY) umgesetzt wird. Ausser der leistungsbezogenen Vergütung mittels

Pauschalen sind mit der KVG-Revision im Bereich der Spitalfinanzierung seit 2009 schrittweise eine Reihe weiterer Massnahmen in Kraft getreten, mit denen das Kos- tenwachstum im stationären Spitalbereich gebremst werden soll. In ihrer jetzigen Aus- gestaltung begrenzen Globalbudgets sowie äquivalente Instrumente im spitalstationä- ren Bereich die kantonale Finanzierung KVG-pflichtiger Leistungen, nicht jedoch die Finanzierung dieser Leistungen durch die Krankenversicherer der OKP. Die OKP ist damit der einzige grosse Bereich der sozialen Sicherheit in der Schweiz, der über keine Ausgabenregel verfügt.17

2.3 Laufende Gesetzesänderungen

Der Bundesrat hat am 21. August 2019 die Botschaft zum ersten Massnahmenpaket verabschiedet. Grundsätzlich besteht ein inhaltlicher Zusammenhang zwischen dem Konzept von Kostenzielen und den in der Gesetzesvorlage vorgeschlagenen Mass- nahmen zur Steuerung der Kosten. Die Leistungserbringer oder deren Verbände und die Versicherer oder deren Verbände (Tarifpartner) werden gesetzlich verpflichtet, in den Bereichen, in denen sie die Tarife und Preise nach Artikel 43 Absatz 4 KVG ver- einbaren müssen, einen Vertrag mit Massnahmen zur Steuerung der Kosten zu ver- einbaren und vom Bundesrat genehmigen zu lassen. Die Tarifpartner sollen weitge- hend frei sein in der Festlegung des Steuerungsmechanismus. Sie könnten somit auch Anpassungen in der Tarifstruktur, bei den Basispreisen oder den Taxpunktwerten oder auch eine Kombination von Rückvergütung und Tarifanpassung vorsehen. Anpassun- gen in einer Tarifstruktur mit gesamtschweizerischem Geltungsbereich müssten aber dem Bundesrat zur Genehmigung unterbreitet werden. Sieht der Steuerungsmecha- nismus Anpassungen der kantonalen Tarife vor, so sind die entsprechenden Regeln auch in die kantonalen Tarifverträge aufzunehmen. Diese müssten dann – entspre- chend der bereits bestehenden gesetzlichen Vorgabe – der zuständigen Kantonsregie- rung zur Genehmigung unterbreitet werden. Falls innerhalb von zwei Jahren keine Einigung erzielt wird, legt der Bundesrat die Massnahmen fest. Die Leistungserbringer und die Versicherer geben dem Bundesrat auf Verlangen die Informationen bekannt, die für die Festlegung der Massnahmen erforderlich sind. Kommen sie dieser Pflicht nicht nach, kann das EDI als zuständiges Departement Sanktionen aussprechen. Der Bundesrat kann die Bereiche, in welchen Massnahmen vereinbart werden müssen, einschränken. Mit den Massnahmen zur

17 Vgl. Brändle, T., Colombier, C., Baur, M. und S. Gaillard (2018). Zielvorgaben für das Wachstum der Gesundheitsausgaben: Ausgewählte Erfahrungen und Erkenntnisse für die Schweiz. Working Paper Nr. 22 der Eidgenössischen Finanzverwaltung, Bern, abrufbar un- genarb.html#1764132674

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Steuerung der Kosten werden die Akteure rasch in die Pflicht genommen, wirksame Instrumente zu ergreifen. Die von den Tarifpartnern vereinbarten Massnahmen zur Steuerung der Kosten in gesamtschweizerischen Verträgen würden dann dazu dienen, diese Kostenziele zu erreichen.

3 Ziele und Inhalt der Initiative

Gemäss der Initiative soll eine Kostenbremse im Gesundheitswesen eingeführt wer- den, um bestehende Ineffizienzen und Fehlanreize zu reduzieren. Dadurch sollen un- nötige Kosten vermieden, das Kostenwachstum gebremst sowie der stetige Prämien- anstieg gestoppt werden. Dies mit dem Ziel, die Prämienzahlenden finanziell zu entlasten. Dazu sieht der Initiativtext vor, Artikel 117 BV so zu ergänzen, dass der Bundesrat eine Kostenbremse in der OKP einführt. In Zusammenarbeit mit den Kantonen, den Krankenversicherern und den Leistungserbringern soll der Bundesrat die Kostenüber- nahme durch die OKP regeln. Er soll wirksame Anreize zur Kostenreduktion setzen, so dass sich das Kostenwachstum im Gesundheitswesen entsprechend der schweize- rischen Gesamtwirtschaft und den durchschnittlichen Löhnen entwickelt. Die Tarif- partner sind aufgefordert, die Vertragsautonomie des KVG zu nutzen und sowohl die Tarife zeitgemäss zu gestalten als auch verbindliche Massnahmen zur Kostendämp- fung zu vereinbaren. Gelingt ihnen dies nicht und wachsen die Kosten pro versicherte Person zwei Jahre nach Annahme der Initiative um einen Fünftel18 über der Nominal- lohnentwicklung, sieht eine Übergangsbestimmung vor, dass Bund und Kantone für das nachfolgende Jahr wirksame Kostenbegrenzungsmassnahmen beschliessen sol- len. Die genaue Ausgestaltung der Kostenbremse sowie der von Bund und Kantonen zu ergreifenden Massnahmen zur Kostensenkung wird im Initiativtext nicht näher ausgeführt. Wie bei Initiativen üblich, sind die Einzelheiten im Gesetz zu regeln. Es ist nicht auszuschliessen, dass im Falle einer Annahme der Initiative das KVG ent- sprechend den Erfordernissen der vorgehsehenen Übergangsbestimmung angepasst werden müsste.

4 Würdigung der Initiative

Die Initiative wurde vor dem Hintergrund der starken Kostenentwicklung im Gesund- heitswesen, insbesondere der durchschnittlichen Prämien für die OKP, lanciert. Diese sind seit Einführung des KVG weit stärker gestiegen als Löhne, Preise oder das Brut- toinlandprodukt. Die Initiative nimmt ein wichtiges Anliegen der Schweizer Bevöl- kerung auf. Der starke Kostenanstieg belastet private Haushalte mit niedrigen und mittleren Einkommen sowie die öffentlichen Budgets von Kantonen und Bund. Aus- serdem steht die Initiative im Zusammenhang mit im Expertenbericht vorgeschlage- nen Kostendämpfungsmassnahmen und politischen Vorstössen. Im Rahmen des vom Bundesrat veranlassten Kostendämpfungsprogramms werden die Anliegen der Initia- tive bereits aufgenommen. Die Initiative weist in der Stossrichtung insbesondere Ge- meinsamkeiten mit der im Kostendämpfungsprogramm vorgesehenen Massnahme «M01 Zielvorgabe» (vgl. Ziff. 6.2) auf.

18 Faktor 1.2 – zum Vergleich: die Prämiensteigerung zwischen 1996 und 2018 lag um den Faktor 1.93 oberhalb der Lohnentwicklung.

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Allerdings greift die Koppelung allein an die Entwicklung der Gesamtwirtschaft und einen Lohnindex zu kurz. Neben dem Lohn des Gesundheitspersonals wird die Kos- tenentwicklung durch eine Reihe von weiteren nicht angebotsinduzierten Faktoren bestimmt. Wichtige Faktoren wie die Demografie und der technisch-medizinische Fortschritt werden nicht berücksichtigt. Es besteht die Gefahr, dass die starre Ausga- benregel je nach Umsetzung eine Rationierung der Leistungen zur Folge hat und in eine Zweiklassenmedizin führt. Weil keine konkrete Stossrichtung der zu ergreifen- den Massnahmen vorgegeben wird, bleibt es fraglich, inwiefern aus einer abstrakten verfassungsrechtlichen Verpflichtung zum Ergreifen von Massnahmen tatsächlich ein vermehrtes, zielführendes Handeln von Bundesrat und Parlament resultiert. Die Ziele der Initiative lassen sich grundsätzlich auch mit Anpassungen auf Gesetzesstufe er- reichen. Der offen gefasste Artikel 117 BV gibt dem Bund die Möglichkeit, kosten- dämpfende Massnahmen einzuführen. Eine zusätzliche Regelung auf Verfassungs- stufe ist somit entbehrlich.

5 Schlussfolgerungen

Der Bundesrat unterstützt das Anliegen der Initiative, das Kostenwachstum in der OKP und die Belastung der Prämienzahler zu reduzieren. Artikel 117 BV gibt dem Bund jedoch bereits heute eine umfassende Kompetenz zur Regelung der OKP, so dass eine Teilrevision der Verfassung nicht notwendig ist. Dementsprechend lehnt der Bundesrat die Initiative ab. Er ist überzeugt, dass auch mit anderen Massnahmen die Kostenentwicklung im Sinne des Anliegens der Initiative auf verlässliche Weise und gestützt auf nachvollziehbare Kriterien gedämpft werden kann. Er verweist hierzu auf das Kostendämpfungsprogramm und insbesondere die Massnahme «Zielvorgabe» als indirekten Gegenvorschlag. Im Falle einer Annahme der Initiative, würde sich unter Umständen die vorgesehene Übergangsbestimmung einschränkend auf die Umset- zung der Zielvorgabe auswirken. Es ist nicht auszuschliessen, dass sich daraus ein zusätzlicher gesetzgeberischer Bedarf ergeben könnte. Mit der Zielvorgabe für die Kostenentwicklung in der OKP hat das EDI im Auftrag des Bundesrates und auf Anregung einer Expertengruppe bereits eine KVG-Änderung erarbeitet, welche das Anliegen der Initiative erfüllen kann. Die Zielvorgabe für die Kostenentwicklung soll vom Bund unter Beizug der wichtigsten Akteure des Gesund- heitswesens sowie unabhängigen Expertinnen und Experten festgesetzt werden. Sie soll Transparenz über die medizinisch begründbare Zunahme der Kosten schaffen und einen Orientierungswert für die Kostenentwicklung bieten. Dieser ist weniger arbiträr und volatil als der von der Initiative gewählte Faktor 1.2 der Lohnentwicklung. Zudem soll der Wert ausdrücklich so festgesetzt werden, dass eine Rationierung von medizi- nisch sinnvollen und wirtschaftlichen Leistungen vermieden werden kann. Darüber hinaus bietet die KVG-Änderung zur Zielvorgabe auch ein Instrumentarium von Massnahmen, mit denen Bund und Kantone darauf hinwirken können, dass die Kos- tenziele auch erreicht werden, beziehungsweise mit denen der notwendige Druck auf- gebaut werden kann, damit die Tarifpartner sich von selbst auf entsprechende Mass- nahmen einigen. Der Bundesrat nimmt das Problem der Prämienentwicklung ernst und ist gewillt, mit einer Zielvorgabe Transparenz über die gerechtfertigte Kostenentwicklung zu schaf- fen. Bund und Kantone sollen griffige Instrumente erhalten, um die Anreize der Ta-

rifpartner zu erhöhen, sich auf kostendämpfende Massnahmen zu einigen.

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6 Indirekter Gegenvorschlag

6.1 Ausgangslage

6.1.1 Kostendämpfungsmassnahmen und geprüfte

Alternativen Bereits wenige Jahre nach der Einführung des KVG musste festgestellt werden, dass zwar die Versorgung nachhaltig verbessert und die angestrebte Solidarität zwischen den Versicherten gestärkt wurden, die Kosten jedoch nicht ausreichend gedämpft wer- den konnten. Mit einer ersten KVG-Teilrevision vom 24. März 200019 wurden deshalb Regelungen im Bereich der Prämienverbilligung, der Steuerung der Zulassung im am- bulanten Bereich und der Förderung der Abgabe von Generika eingeführt. 2002 er- klärte der Bundesrat die Kostendämpfung zum primären Ziel seiner Strategie zur Re- form der Krankenversicherung. Eine zweite KVG-Teilrevision20 mit weiteren Massnahmen zur besseren Mengensteuerung und Angemessenheit der medizinischen Leistungen scheiterte ein paar Jahre später im Parlament. Nur dringliche und wenig umstrittene Anpassungen wurden kurz darauf vom Parlament verabschiedet.21 Die er- folgreiche Revision der Spitalfinanzierung folgte 2007.22 Weitere Vorlagen zur Kos- tendämpfung, namentlich diejenigen zur Kostenbeteiligung23 oder zu Managed Care24, waren wiederum erfolglos. Zur Ablösung der Zulassungsbeschränkung sah der Bundesrat zudem vor, im ambulanten Bereich die Vertragsfreiheit einzuführen.25 Leistungserbringer und Versicherer sollten in der Wahl ihrer Vertragspartner – inner- halb einer vom Bund definierten Bandbreite, welche eine ausreichende Versorgung der Bevölkerung sicherstellen soll – frei sein. Auch auf diese Vorlage sind die eidge- nössischen Räte nicht eingetreten. Eine Vorlage mit Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung vor dem Hintergrund der sich für 2010 abzeichnenden ausser- gewöhnlichen Prämienerhöhungen lehnte der Nationalrat ebenfalls ab.26 Sie sah unter anderem die Erteilung der Kompetenz an den Bundesrat zur Senkung der Tarife bei überdurchschnittlicher Kostensteigerung vor oder die Einführung eines rund um die Uhr besetzten medizinischen Telefondienstes.

19 AS 2000 2305 20 Vgl. Botschaft vom 18. September 2000 betreffend die Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, BBl 2001 741. 21 AS 2005 1071 22 AS 2008 2049 23 Vgl. Botschaft des Bundesrates vom 26. Mai 2004 betreffend die Teilrevision des Bundes- gesetzes über die Krankenversicherung (Kostenbeteiligung), BBl 2004 4361. 24 Vgl. Botschaft des Bundesrates vom 15. September 2004 betreffend die Änderung des Bun- desgesetzes über die Krankenversicherung (Managed Care), BBl 2004 5599. 25 Vgl. Botschaft des Bundesrates vom 26. Mai 2004 betreffend die Teilrevision des Bundes- gesetzes über die Krankenversicherung (Vertragsfreiheit), BBl 2004 4293. 26 Vgl. Botschaft des Bundesrates vom 29. Mai 2009 betreffend die Änderung des Bundesge- setzes über die Krankenversicherung (Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwick- lung), BBl 2009 5793, Geschäftsnummer 09.053.

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Mit der Strategie «Gesundheit2020»27 von 2013, deren Nachfolgestrategie «Gesund- heit2030»28 und den Legislaturzielen 2015–201929 sowie 2019-202330 erklärte der Bundesrat eine finanziell tragbare Gesundheitsversorgung wiederum zu einem seiner Hauptziele. Um dieses zu erreichen, müssen die Kostendämpfungsmassnahmen in al- len grossen Kostenblöcken und – aufgrund der Kompetenzaufteilung im Schweizer Gesundheitswesen – auf allen Ebenen und bei allen Akteuren ansetzen. Im Rahmen der Strategie «Gesundheit2020» hat der Bundesrat bereits mehrere Ziele und Mass- nahmen definiert, welche die Gesundheitskosten um einige hundert Millionen Fran- ken pro Jahr senken konnten. Dazu gehört unter anderem die dreijährliche Überprü- fung der Aufnahmebedingungen sämtlicher Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind. Auch in den kommenden Jahren ist mit weiteren spürbaren Ein- sparungen zu rechnen. Zur Verstärkung der Massnahmen, setzte das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) eine Expertengruppe ein, um nationale und internationale Erfahrungen auszu- werten. Im Vordergrund stand dabei die Eliminierung von Mengenausweitungen, die medizinisch nicht begründet werden können. Die Expertengruppe erhielt den Auftrag, anhand einer Analyse der internationalen Erfahrungen zur Steuerung des Mengen- wachstums Instrumente zur Beeinflussung der Mengenentwicklung in der Schweiz vorzuschlagen. Der entsprechende Bericht der Expertengruppe vom 24. August

201731 «Kostendämpfungsmassnahmen zur Entlastung der obligatorischen Kranken-

pflegeversicherung» (Expertenbericht) schlägt im Interesse der Steuer- und Prämien- zahlerinnen und -zahler zahlreiche Massnahmen vor, mit denen das vorhandene Po- tenzial zur Steigerung der Effizienz ausgeschöpft und das Kostenwachstum vor allem in den vier grossen Kostenblöcken gebremst werden sollen. Als übergeordnete Mass- nahme zur Kostendämpfung hat sich die Expertengruppe für eine sogenannte «Ziel- vorgabe» für das OKP-Kostenwachstum ausgesprochen, die im Zentrum des Exper- tenberichts steht. Die Grundidee besteht darin, Zielvorgaben für die Kostenentwicklung in der OKP mit entsprechenden Korrekturmechanismen einzufüh- ren. Am 28. März 2018 verabschiedete der Bundesrat ein auf dem Expertenbericht basie- rendes Kostendämpfungsprogramm.32 Darin legte er fest, dass neue Massnahmen ge- prüft werden und, falls angezeigt, etappenweise in zwei Gesetzgebungspakete aufge- nommen werden sollen. Es gilt festzuhalten, dass nicht alle Massnahmen der Expertengruppe eine gesetzliche Anpassung bedingen. Zudem sind die Kantone und

27 Die Strategie «Gesundheit2020» ist abrufbar unter: www.bag.admin.ch > Strategie und Poli- 28 Die Strategie «Gesundheit2030» ist abrufbar unter: www.bag.admin.ch > Strategie und Poli- 29 Vgl. Botschaft des Bundesrates vom 27. Jan. 2016 zur Legislaturplanung 2015–2019, BBl 2016 1105 30 Vgl. Botschaft des Bundesrates vom 29. Januar 2020 zur Legislaturplanung 2019-2023, BBl 2020 1777 31 Der Expertenbericht ist abrufbar unter: www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenver- sicherung > Kostendämpfung > Dokumente. 32 Vgl. Medienmitteilung des BAG vom 29. März 2018, abrufbar unter: www.bag.admin.ch > Das BAG > Aktuell > Medienmitteilungen > Massnahmen des Bundesrates gegen das Kos- tenwachstum im Gesundheitswesen.

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Tarifpartner angehalten, Massnahmen in ihrem Zuständigkeitsbereich zu prüfen und umzusetzen. Ein erstes Rechtsetzungspaket (Botschaft des Bundesrates vom 21. August 201933 be- treffend die Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Kosten- dämpfungsmassnahmen – Paket 1]) hat der Bundesrat im Sommer 2019 zuhanden der eidgenössischen Räte verabschiedet. Die Vorlage beinhaltet neun Massnahmen mit Änderungen innerhalb des KVG sowie daraus abgeleitete gleichgerichtete Änderun- gen im Bereich von Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung. Ein Schwerpunkt liegt auf der Einführung eines Experimentierartikels, der innovative und kostendämp- fende Projekte ausserhalb des «normalen» Rahmens des KVG ermöglichen soll. Zu- dem sollen die Rechnungskontrolle seitens der Versicherer und der Versicherten ge- stärkt werden sowie Regelungen im Bereich Tarife und Kostensteuerung und ein bereits länger geplantes Referenzpreissystem für patentabgelaufene Arzneimittel ein- geführt werden. Im Bereich der Tarife sollen Pauschalen im ambulanten Bereich ge- fördert, eine nationale Tariforganisation im ambulanten Bereich eingeführt sowie die Tarifpartner zur Datenlieferung an den Bundesrat für die Festlegung, Anpassung und Genehmigung verpflichtet werden. Zudem sollen die Tarifpartner verpflichtet wer- den, Massnahmen zur Steuerung der Kosten in gesamtschweizerisch geltenden Ver- trägen zu vereinbaren. Weiter wird auch die Einführung eines Beschwerderechts der Versichererverbände im Zusammenhang mit den kantonalen Spitallisten vorgeschla- gen. Die Massnahmen richten sich an die ganze Breite der Akteure. Damit sollen alle konsequent in die Verantwortung genommen werden. Die vorliegende Neuerung soll die bereits mit Paket 1 ergriffenen Massnahmen er- gänzen und vor allem die Gesamtsteuerung des Gesundheitssystems verbessern. Ein Teil der Massnahmen entstammt dem Expertenbericht und wurde mit Vorschlägen des EDI ergänzt. Entsprechend werden bei bestimmten Massnahmen auch die Num- mern der Massnahmen gemäss Expertenbericht aufgeführt (z. B. M01) Im Zentrum des vorliegenden zweiten Pakets steht die von der Expertengruppe gefor- derte Zielvorgabe (M01), welche der Kostenentwicklung in der OKP einen festen Rahmen geben soll. Im März 2019 hat der Bundesrat dazu das EDI anlässlich einer Aussprache beauftragt, eine Vorlage zu deren Einführung auszuarbeiten.

Heute besteht zu wenig Transparenz darüber, welcher Teil der Kostenzunahme medi- zinisch gerechtfertigt ist und welcher nicht. Mit einem Orientierungswert, der von ei- nem breit aufgestellten Gremium als bestmögliche Annäherung ermittelt wird, kann eine übermässige Kostenentwicklung erkannt und können Gegenmassnahmen geprüft werden. Für gerechtfertigte Kostensteigerungen kann gleichzeitig aber auch mehr Verständnis erreicht werden. Die Möglichkeiten der Kantone und des Bundes, bei einer nichtgerechtfertigten Kos- tenzunahme korrigierend einzugreifen, sollen gestärkt werden. Die bisher vorhande- nen Instrumente der Kantone und des Bundes wie die Möglichkeit, Tarife und Preise bei einer starken Kostenzunahme nicht zu erhöhen, sind dafür unzureichend, da nicht primär Tarif- und Preissteigerungen, sondern Mengenausweitungen kostentreibend wirken. Die Tarifpartner haben zwar einen grossen Spielraum für eigene Massnahmen und Vereinbarungen, aber noch zu wenig Anreize, diesen auch zu nutzen. Zwecks

33 BBI 2019 6071

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grösserer Verbindlichkeit der Kostenziele sollen die Kantone und der Bund die Mög- lichkeit erhalten, Tarife und Preise zu senken, wenn die Kostenziele nicht erreicht wurden, etwa, weil entsprechende Bemühungen der Tarifpartner ausblieben. Mit einer Zielvorgabe wird im Vergleich zu anderen Massnahmen mit potentiell kos- tendämpfender Wirkung die Kostenentwicklung direkt beeinflusst. Eine Erhöhung der Kostenbeteiligung würde zwar eine gewisse Prämienreduktion ermöglichen. Dies einerseits, weil direkt Lasten von den Prämienzahlenden zu den Patientinnen und Pa- tienten umgelegt werden. Anderseits auch, weil durch die höhere Kostenbeteiligung die nachfrageseitige Mengenausweitung (moral hazard der Versicherten) etwas redu- ziert wird, weil die Patientinnen und Patienten neu einen grösseren Anteil selbst be- zahlen müssten. An der teilweise durch das Angebot getriebenen Nachfrage würde eine Erhöhung der Kostenbeteiligung aber nichts Fundamentales ändern. Ein bedeu- tender Teil der Nachfrage entsteht nämlich bei Versicherten mit sehr hohen Kosten (und daher bei einer Kostenbeteiligung in sozialverträglicher Höhe auf jeden Fall aus- geschöpften Franchisen). Die Versicherer wiederum haben bereits heute die Möglich- keit, Versicherungsmodelle anzubieten, welche sich auf Leistungserbringer ihrer Wahl beschränken, und eigene Verträge zu deren Vergütung vorzusehen. Solche Ver- sicherungsmodelle können zu einer Dämpfung der Kostenentwicklung beitragen, die Versicherer sind bereits heute diesbezüglich nur wenigen Einschränkungen unterwor- fen. Entscheidend ist also, dass mit der Einführung einer Zielvorgabe direkt und ver- stärkt Druck auf die Tarifpartner ausgeübt wird, sich auf kostendämpfende Massnah- men zu einigen.

6.1.2 Verhältnis zur Legislaturplanung und zur

Finanzplanung sowie zu Strategien des Bundesrates Die Vorlage ist in der Botschaft vom 29. Januar 202034 zur Legislaturplanung 2019–

2023 angekündigt.

Ziel dieser Neuregelungen ist, die Entwicklung der Kosten für Leistungen zulasten der OKP einzudämmen und auf diese Weise den Anstieg der von den Versicherten bezahlten Prämien zu begrenzen. Die Massnahmen tragen daher dazu bei, den Anstieg der Beiträge, die der Bund den Kantonen nach Artikel 66 Absatz 2 KVG zur Verbil- ligung der Prämien der Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen gewährt, zu bremsen. Bei vielen der in dieser Vorlage enthaltenen Massnahmen wird der kostendämpfende Effekt zugunsten der OKP jedoch erst mittelfristig eintreten. Schätzungen zu den erwarteten Einsparungen der einzelnen Massnahmen sind unter Ziffer 6.2.2 und 6.5.1 zu finden. Die Vorlage steht im Einklang mit der Strategie «Gesundheit2030», welche im De- zember 2019 vom Bundesrat verabschiedet wurde und auf den Arbeiten von «Gesund- heit2020» aufbaut. Mit der gesundheitspolitischen Strategie will der Bundesrat das System weiter verbessern, damit alle Menschen in der Schweiz auch zukünftig von einem guten und bezahlbaren Gesundheitssystem profitieren. «Gesundheit2030» gibt den gesundheitspolitischen Handlungsrahmen vor, an dem sich alle Akteure im Ge- sundheitswesen orientieren können.

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Im Zentrum der Strategie steht die Bearbeitung von vier dringlichen Herausforderun- gen: technologischer und digitaler Wandel, demographische und gesellschaftliche Veränderungen, Erhalt einer qualitativ hohen und finanziell tragbaren Versorgung und Chancen auf ein Leben in Gesundheit. Die vorliegende Gesetzesänderung behan- delt mehrere der Herausforderung, setzt aber insbesondere bei der Sicherstellung einer qualitativ hohen und finanziell tragbaren Versorgung an.

6.1.3 Erledigung parlamentarischer Vorstösse

Motion Buffat 18.3513 «KVG. Dank der Digitalisierung die Effizienz steigern und die Kosten reduzieren» Motion Grossen 18.3664 «Digitalisierung auch im Gesundheitswesen. Sämtliche Rechnungen sollen elektronisch zu den Krankenversicherern» Die beiden Motionen wurden am 28. September 2018 vom Nationalrat und am 19. September 2019 vom Ständerat angenommen. Sie verlangen, dass die Leistungser- bringer ihre Rechnungen elektronisch an die Krankenversicherer übermitteln müssen. Sie werden mit der vorliegenden Revision vollständig umgesetzt. Motion SGK-N 18.3387 «Sinnvolle Patientensteuerungsprogramme ermöglichen» Die Motion wurde am 19. September 2018 vom Nationalrat und am 12. September

2019 vom Ständerat angenommen. Mit ihr wird der Bundesrat beauftragt, eine An-

passung der gesetzlichen Bestimmungen des KVG vorzulegen, sodass Leistungen im Rahmen von Programmen der Patientensteuerung vergütet werden können. Das An- liegen wird mit der vorliegenden Regelung aufgenommen. Motion Humbel 18.3649 «Stärkung von integrierten Versorgungsmodellen. Abgrenzung zu einseitigen Listenangeboten ohne koordinierte Behandlung.» Die Motion wurde am 28. September 2018 vom Nationalrat und am 19. September

2019 vom Ständerat angenommen. Gefordert wird darin eine gesetzliche Regelung

zur Abgrenzung der integrierten Versorgungsnetze von einseitigen Listenmodellen. Der Bundesrat hat mit seinem Vorschlag zur Definition eines neuen Leistungserbrin- gers, dem «Netzwerk zur koordinierten Versorgung», zwar einen anderen Ansatz ge- wählt, als die Motionärin vorgesehen hat. Beim Ziel handelt es sich jedoch um das- selbe. Das Anliegen der Motion wird mit der vorliegenden Gesetzesänderung aufgenommen. Motion Humbel 18.3977 «Abbilden der Leistungen der Apotheker zur Qualitätssicherung und Kostendämpfung im Krankenversicherungsgesetz» Motion Ettlin 18.4079 «Kostendämpfende Apothekerleistungen ermöglichen» Apothekerinnen und Apotheker sind nicht-ärztliche Leistungserbringer, die im Rah- men von Programmen spezifische, bisher ärztliche Leistungen übernehmen können (z.B. Impfungen im nationalen Impfprogramm, Stuhltests in kantonalen Programmen zur Darmkrebsfrüherkennung). Beide Motionen verlangen, dass neu Leistungen der Grundversorgung von Apothekerinnen und Apotheker, welche zur Kostendämpfung und Qualitätssicherung beitragen und im Rahmen von Patientensteuerungsprogram- men erbracht werden, im KVG abzubilden sind. Mit der vorliegenden Regelung zur

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Umsetzung der Motion SGK-NR 18.3387, "Sinnvolle Patientensteuerungsprogramme im KVG ermöglichen", werden die Anliegen der beiden Motionen aufgenommen. Motion SGK-NR 18.3388 «Faire Referenztarife für eine schweizweit freie Spital- wahl» Die Motion beauftragt den Bundesrat, dafür zu sorgen, dass «für eine ausserkantonale stationäre Wahlbehandlung bei demselben Spitaltyp der maximale Tarif der Spitalliste des Wohnkantons vergütet werden soll, höchstens aber der Tarif des Standortspitals». Mit der vorliegenden Gesetzesänderung wird die Motion umgesetzt. Postulat Frehner 15.4141 «Massnahmen gegen die Überversorgung im Gesund- heitswesen» Das Postulat beauftragt den Bundesrat, pauschale Vergütungsmodelle im ambulanten Bereich, Disease-Management-Programme und integrierte Versorgungsmodelle zur Reduktion der Überversorgung zu prüfen. Im Rahmen der vom Bundesrat verabschie- deten Botschaft vom 21. August 2019 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1) wird unter ande- rem eine Regelung zur Stärkung von Pauschalabgeltungen im ambulanten Bereich vorgeschlagen. Mit der vorliegenden Gesetzesänderung werden weitere Massnahmen in den zwei verbleibenden Bereichen zu Disease-Management-Programmen (siehe Programme der Patientenversorgung) und integrierten Versorgungsmodellen (siehe Netzwerke zur koordinierten Versorgung) konkretisiert. Zudem hat der Bundesrat im Rahmen des Kostendämpfungsprogrammes zur Entlastung der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung das Thema der angemessenen Versorgung aufgenommen und entsprechende Ressourcen für das BAG gesprochen. Die diesbezüglichen Arbeiten mit Einbezug der Stakeholder sind im Frühjahr 2020 aufgenommen worden. Postulat GPK-SR 14.3295 «Aufnahme und Überprüfung von Medikamenten in der Spezialitätenliste (1)» Postulat GPK-SR 14.3296 «Aufnahme und Überprüfung von Medikamenten in der Spezialitätenliste (2)» Postulat GPK-SR 14.3297 «Aufnahme und Überprüfung von Medikamenten in der Spezialitätenliste (3)» Die Geschäftsprüfungskommission des Ständerates forderte den Bundesrat auf, eine Präzisierung und Ergänzung der Kriterien zum Nachweis der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit zu prüfen und darüber Bericht zu erstatten. Dabei soll er insbeson- dere für eine verbesserte Berücksichtigung des Medikamentennutzens sorgen. Weiter

forderte die Geschäftsprüfungskommission des Ständerates den Bundesrat auf, eine Optimierung der Kriterien zur Bestimmung der Wirtschaftlichkeit zu prüfen und dar- über Bericht zu erstatten. Im Bereich des therapeutischen Quervergleichs soll er ins- besondere die Festlegung von Vergleichsgruppen und eine Weiterentwicklung der Kosten-Nutzen-Analyse prüfen. Im Zusammenhang mit dem Auslandpreisvergleich soll er eine verbesserte Berücksichtigung der tatsächlich von der Krankenversiche- rung im Ausland vergüteten Medikamentenpreise prüfen und mit der Präzisierung der Bedingungen eines Innovationszuschlages für eine einheitliche Zuschlagsgewährung sorgen. Weiter wurde der Bundesrat aufgefordert, in einem Bericht Massnahmen ab- zuklären, die es ermöglichen, in der Spezialitätenliste aufgenommene Medikamente,

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welche die Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht mehr erfüllen, konsequent von der Spezialitätenliste zu streichen. Mit der Schaffung von Artikel 32 Absatz 3 VE-KVG werden die rechtlichen Grund- lagen eingeführt, damit die Prüfung der WZW-Kriterien bei Arzneimitteln (und den anderen Leistungen) zu den verschiedenen Zeitpunkten des Lebenszyklus (z.B. Erst- aufnahme, periodische Überprüfungen, Streichung) mit unterschiedlicher Methodik und Tiefe erfolgen kann.

6.1.4 Weitere mit der Vorlage zusammenhängende

Vorstösse Mo. Humbel 18.3650 Erhöhung der Patientensicherheit mit elektronischer Dokumentation und elektronischem Austausch von medizinischen Daten Diese Motion will den Bundesrat beauftragen, dem Parlament eine gesetzliche Grund- lage zu unterbreiten, die festlegt, dass sowohl die medizinische Patientendokumenta- tion elektronisch strukturiert geführt als auch für die Behandlung relevante Doku- mente wie Rezepte, Überweisungen und Untersuchungsberichte elektronisch in strukturierter Form übermittelt werden. Die Massnahme «Koordinierte Versorgung stärken (M10)» sieht die Verpflichtung zur Führung der medizinischen Patientendokumentation in elektronischer Form sowie die Verknüpfung mit dem elektronischen Patientendossier vor.

6.2 Grundzüge der Vorlage

6.2.1 Die beantragte Neuregelung

Zielvorgabe Das vorgeschlagene Modell einer Zielvorgabe basiert auf einem weitgehend dezent- ralen Ansatz. Die starke Stellung der Kantone entspricht deren primären Zuständigkeit für das Gesundheitswesen, ermöglicht den Verhältnissen angepasste Lösungen und eine Berücksichtigung der Interessen der Patientinnen und Patienten, der Versicherten sowie der Gesellschaft insgesamt Für eine möglichst schlanke Einführung soll an der bestehenden Kompetenzverteilung so wenig wie möglich geändert werden. Der Charakter der obligatorischen Versiche- rung mit Anspruch auf die Kostenübernahme der Pflichtleistungen unabhängig von den verfügbaren Mitteln sowie das System des regulierten Wettbewerbs werden von der Zielvorgabe nicht tangiert. Rationierungen von wirksamen, zweckmässigen und wirtschaftlichen Leistungen sollen vermieden werden. Zur Erreichung dieses Ziels sind Begleitmassnahmen wie ein zeitnahes Qualitätsmonitoring vorgesehen (vgl. Art. 54 VE-KVG). Festlegung der Kostenziele und Korrekturmassnahmen Das Konzept zur Festlegung der verschiedenen Ziele und Korrekturmassnahmen lässt sich in vier Schritten zusammenfassen.  Erstens legt der Bundesrat auf Empfehlung einer beratenden Kommission ein Ziel für das Gesamtkostenwachstum (nationales Gesamtkostenziel) fest. Dieses soll sich an der medizinisch und ökonomisch begründbaren Mengen- und Preisentwicklung orientieren. Dazu sollen makroökonomische Grössen

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wie die wirtschaftliche Entwicklung und wichtige Einflussfaktoren wie die demografische Entwicklung und der medizinisch-technische Fortschritt be- rücksichtigt werden. Zusätzlich empfiehlt der Bundesrat nach denselben Kriterien jedem einzel- nen Kanton ein spezifisches Kostenziel, welches insbesondere dessen de- mografischen Entwicklung berücksichtigt. Zudem setzt der Bundesrat eine (für alle Kantone einheitliche) verbindliche Toleranzmarge oberhalb seiner kantonsspezifischen Empfehlungen fest. Zudem formuliert der Bundesrat Empfehlungen für die Aufteilung auf die einzelnen Kostenblöcke.  Zweitens legt jeder einzelne Kanton ein kantonales Gesamtkostenziel inner- halb der verbindlichen Toleranzmarge rund um die Empfehlung des Bundes fest. Die betroffenen Akteure (Leistungserbringer und Versicherer) müssen dabei angemessen angehört werden. Die konkrete Umsetzung dieses Einbe- zugs ist den Kantonen überlassen. Legt ein Kanton ein diesen Anforderun- gen entsprechendes Ziel nicht fristgemäss fest, gelten die Empfehlungen des Bundes ohne Toleranzmarge.  Drittens teilen die einzelnen Kantone unter Einbezug der betroffenen Ak- teure ihre jeweiligen kantonalen Gesamtkostenziele auf die vom Bundesrat vordefinierten Kostenblöcke auf. Diese Aufteilung können die einzelnen Kantone grundsätzlich frei vornehmen, solange das kantonale Gesamtkos- tenziel (unter Einschluss der Toleranzmarge) eingehalten wird. Die vom Bundesrat vordefinierten Kostenblöcke können von den Kantonen weiter unterteilt werden. Auch hierbei beziehen die Kantone die Leistungserbrin- ger und Versicherer mit ein.  Viertens enthält die Vorlage zwei Varianten für die Massnahmen zur Kor- rektur einer Zielverfehlung: In der einen, weniger verbindlichen Variante können die Kantone (und in seinen Zuständigkeitsbereichen der Bund) bei einer Zielüberschreitung Massnahmen ergreifen; sie sind dazu aber nicht verpflichtet. In der zweiten, verbindlicheren Variante sind die Kantone (und in seinen Zuständigkeitsbereichen der Bund) – nach Ablauf einer Über- gangsperiode – verpflichtet, bei einer Zielüberschreitung Korrekturmass- nahmen zu ergreifen. Auch die zweite Variante enthält aber keine Automa- tismen und die Kantone haben einen grossen Handlungsspielraum. Die Kantonsregierungen ordnen die Korrekturmassnahmen an. Für die Er- greifung der Korrekturmassnahmen, welche die Kostenblöcke in Bundes-

kompetenz betreffen (Leistungen nach Artikel 52 KVG sowie für die Leis- tungen, für welche die Tarifpartner gesamtschweizerische Tarifverträge nach Artikel 46 Absatz 4 KVG abgeschlossen haben – davon ausgenommen sind Tarifverträge, die lediglich eine gesamtschweizerisch einheitliche Ta- rifstruktur vorsehen), ist das EDI zuständig. Die Korrekturmassnahmen bestehen grundsätzlich aus Anpassungen der Tarifverträge. Diese sind zunächst von den Tarifpartnern selbst anzupassen. Kommen die Tarifpartner dem nicht nach, können resp. müssen die Kan- tonsregierungen selbst Massnahmen verfügen. Solche Massnahmen umfas- sen Änderungen der vereinbarten Tarife und Preise (Taxpunktwerte, Base- rates etc.).

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Eigenverantwortliche Massnahmen der Tarifpartner Es wird angestrebt, dass die Tarifpartner bereits bei Bekanntgabe der Kostenziele Massnahmen zu ihrer Einhaltung vereinbaren, damit es keiner Korrekturmassnahmen bedarf. Den Tarifpartnern stehen dafür verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Im ersten Paket zur Kostendämpfung wurde namentlich eine gesetzliche Verpflich- tung der Tarifpartner zur Vereinbarung von Kostensteuerungsmassnahmen vorgese- hen, welche auch das Anliegen der Motion 19.3419 «Obligatorische Krankenpflege- versicherung. Berücksichtigung der Mengenausweitung bei Tarifverhandlungen» der Kommission für Soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerates aufnimmt. Der Anreiz der verantwortlichen Akteure, solche Vereinbarungen einzugehen, wird durch die Kostenziele und die Möglichkeit von Korrekturmassnahmen erhöht. Überprüfung der Zielerreichung Schliesslich wird eine Pflicht der Kantone eingeführt, dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) die festgelegten Kostenziele sowie die ergriffenen Korrekturmassnahmen mit- zuteilen. Das BAG prüft die Zielerreichung in den verschiedenen Kantonen und ver- öffentlicht die Ergebnisse in geeigneter Form. Damit wird die Transparenz und Ver- bindlichkeit erhöht und die Möglichkeit geschaffen, dass Massnahmen, welche sich in einzelnen Kantonen als erfolgreich erwiesen haben, auch in anderen Kantonen rasch bekannt werden. System der Zielvorgabe im Krisenfall Im Falle eines aussergewöhnlichen Ereignisses, wie beispielsweise einer Epidemie, kann die Nachfrage nach medizinischen Leistungen kurzfristig stark ansteigen bzw. sich verändern. Es muss schnell und gezielt reagiert werden, damit sich die Leistungs- erbringer darauf verlassen können, dass ihnen kein Kostendach droht. Ansonsten be- stünde die Gefahr, dass es zu Rationierungserscheinungen käme. Durch Artikel 54d Absatz 5 VE-KVG (vgl. Ziff. 6.4) erhalten die zuständigen Behörden die Möglichkeit, aussergewöhnliche Ereignisse bei der Festlegung der Massnahmen zu berücksichtigen und von Korrekturmassnahmen abzusehen. Die medizinische Versorgungssicherheit im Krisenfall ist somit in jedem Fall garantiert. Erstberatungsstelle Um die Qualität der Versorgung zu verbessern und unnötige Leistungen zu vermei- den, soll für alle Versicherten eine erste Anlaufstelle im Gesundheitswesen geschaffen werden. Diese Stelle soll die Versicherten beraten und entscheiden, ob eine weitere

Untersuchung oder Behandlung notwendig ist. Sie kann die weitere Patientenversor- gung einleiten und allenfalls auch koordinieren. Damit wird der Umsetzung der Massnahme «Verpflichtung zu Gatekeeping» (M 27) des Berichts der Expertengruppe zur Kostendämpfung nachgekommen. Die Förderung des Gatekeeping, jedoch mit unterschiedlichen Kostenbeteiligungen, war bereits in der Managed Care-Vorlage vorgesehen. Weil diese Vorlage 2012 vom Volk abgelehnt wurde, wurde dieser An- satz nicht weiterverfolgt. Heute können die Versicherten frei wählen, von welchem der zugelassenen Leistungs- erbringer sie sich behandeln lassen. Sie können aber auch eine Versicherung mit ein- geschränkter Wahl des Leistungserbringers abschliessen. Die Versicherer bieten heute verschiedene besondere Versicherungsformen nach Artikel 62 KVG mit einge- schränkter Wahl des Leistungserbringers an. Die versicherte Person muss sich zum

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Beispiel zuerst an eine Hausärztin oder einen Hausarzt oder an ein telemedizinisches Zentrum wenden. Ein telemedizinisches Zentrum sollte dabei als Einrichtung, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärztinnen und Ärzte dient (Art. 36a KVG), organi- siert sein. Durch eine vorgängige Beratung können Arztkonsultationen vermieden o- der Behandlungsprozesse durch Koordination effizienter werden. Der Versicherer ge- währt den Versicherten Prämienrabatte, weil er für sie weniger Kosten übernehmen muss. Die Einsparungen in Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der Leis- tungserbringer betragen durchschnittlich 14 Prozent im Vergleich zur Versicherung ohne diese Einschränkung. Die Kategorien Hausarzt-, HMO-, Telefonmodell unter- scheiden sich bezüglich der durchschnittlichen Einsparungen nicht grundsätzlich. Im Jahr 2018 wählten gut 70 % der Versicherten ein solches Versicherungsmodell. 35 Zukünftig sollen auch die verbleibenden 30% der Versicherten eine Stelle bestimmen, über die der erste Kontakt bei einem gesundheitlichen Problem erfolgen soll, wobei sie grundsätzlich (nach dem Erstkontakt) weiterhin ihre Leistungserbringer frei wäh- len können. Diese Stelle wird im Weiteren als Erstberatungsstelle bezeichnet. Bei gesundheitlichen Beschwerden sollen sich die Versicherten grundsätzlich zuerst an diese Stelle wenden und beraten lassen. Die Erstberatungsstelle prüft, ob die ver- sicherte Person eine Untersuchung oder Behandlung benötigt. Wenn ja, kann sie die versicherte Person behandeln oder an einen anderen Leistungserbringer überweisen. Der Versicherer soll grundsätzlich nur noch Leistungen vergüten, welche die Erstbe- ratungsstelle erbracht hat oder für welche eine Überweisung von ihr vorliegt. Der Bundesrat kann Ausnahmen vorsehen, insbesondere für Notfälle und für den Zugang zu gewissen Fachärztinnen und Fachärzten. So könnten die Versicherten beispiels- weise eine Fachärztin oder einen Facharzt für Ophthalmologie oder für Gynäkologie und Geburtshilfe direkt aufsuchen können. Bei der Erstberatungsstelle handelt es sich um eine Ärztin oder einen Arzt mit einem Weiterbildungstitel in Allgemeiner Innerer Medizin, in Kinder- und Jugendmedizin oder um einen praktischen Arzt oder eine praktische Ärztin. Doppeltitelträger sind dabei nicht ausgeschlossen, so dass auch Spezialärzte und -ärztinnen, die in der

Grundversorgung tätig sind, als Erstberatungsstelle auftreten dürfen. Es kann sich auch um eine Einrichtung, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärztinnen und Ärzte dient (Art. 36a KVG), handeln, wenn die Ärztinnen und Ärzte, die dort tätig sind, über die erwähnten Voraussetzungen verfügen. Ebenfalls kann ein Netzwerk zur koordinierten Versorgung (Art. 35 Abs. 2 Bst. o VE-KVG) die Funktion der Erst- beratungsstelle übernehmen. Für Ärztinnen und Ärzte, die beim Inkrafttreten der Ge- setzesänderung seit mindestens zwei Jahren in der Grundversorgung der Hausarztme- dizin tätig waren, ohne über einen der erwähnen Weiterbildungstitel zu verfügen, wird eine Übergangsbestimmung vorgesehen. Die Beschränkung der Erstberatungsstelle auf Ärztinnen und Ärzte, die die erwähnten Voraussetzungen erfüllen, auf Einrichtungen nach Artikel 36a KVG, bei denen alle Ärztinnen und Ärzten die erwähnten Voraussetzungen erfüllen, und auf Netzwerke zur koordinierten Versorgung soll die Grundversorgung stärken.

35 Vgl. Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2018, abrufbar unter: https://bag.ad- min.ch > Zahlen und Statistiken > Krankenversicherung: Statistiken > Statistik der obligato- rischen Krankenpflegeversicherung. Tabelle 7.07

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Die Leistungserbringer, die als Erstberatungsstelle infrage kommen, teilen dem Kan- ton mit, dass sie diese Funktion übernehmen wollen. Gestützt auf diese Mitteilung prüft der Kanton, ob die Voraussetzungen erfüllt sind. Wenn ja, verfügt er die Auf- nahme des Leistungserbringers in seine Liste und veröffentlicht diese. Die versicherte Person kann ihre Erstberatungsstelle aus einer beliebigen kantonalen Liste wählen. Das heisst, dass eine versicherte Person aus dem Kanton Bern auch eine Erstbera- tungsstelle mit Sitz im Kanton Zürich, die auf der Liste des Kantons Zürich steht, wählen kann. Der Versicherer ist verpflichtet, alle Erstberatungsstellen, die auf der Liste eines Kan- tons aufgeführt sind, als solche anzuerkennen. Er vergütet dem Leistungserbringer zudem für jede versicherte Person, für die er die Funktion der Erstberatungsstelle aus- übt, eine jährliche Pauschale. Dies unabhängig davon, ob und wie häufig die versi- cherte Person sich an ihn wendet. Der Bundesrat regelt, welche Leistungen mit der Pauschale als beglichen gelten. Zudem legt er die Höhe der Pauschale auf Antrag der Tarifpartner fest. Mit der neuen Regelung wird die Erstberatungsstelle zur ordentlichen Versicherung. Wenn die Erstberatungsstelle eine versicherte Person an einen anderen Leistungser- bringer überweist, kann die versicherte Person diesen frei wählen. Damit wird die Wahl des Leistungserbringers im Verhältnis zur heutigen ordentlichen Versicherung nur wenig eingeschränkt. Die Versicherer können neben der ordentlichen Versicherung (Erstberatungsstelle) weiterhin besondere Versicherungsformen mit einer Einschränkung der Wahlfreiheit und/oder einer weitergehenden Koordination (z.B. durch ein Netzwerk zur koordi- nierten Versorgung; siehe Ziff. 6.2.1 Netzwerke zur koordinierten Versorgung) an- bieten. Dabei kann die Wahl sowohl bei der Erstberatungsstelle wie auch bei den Leis- tungserbringern für die Weiterbehandlung eingeschränkt werden. Auch bei diesen besonderen Versicherungsformen bezeichnet die versicherte Person eine Erstberatungsstelle. Dies kann der in der besonderen Versicherungsform als erste Anlaufstelle bezeichnete Leistungserbringer sein. Der Versicherer regelt die weiteren Vorgaben in seinen Versicherungsbedingungen. Bei einem Hausarztmodell kann er zum Beispiel vorsehen, dass die versicherte Person nur die Ärztinnen und Ärzte seiner

Liste als Erstberatungsstelle wählen kann. Er kann auch vorsehen, dass die Erstbera- tungsstelle die Versicherten grundsätzlich an bestimmte Spitäler überweist. Er kann die Versicherten auch verpflichten, ihre Arzneimittel in bestimmten Apotheken zu beziehen. Die Versicherer bieten bereits heute Versicherungsformen an, deren Versi- cherungsbedingungen solche Einschränkungen vorsehen. Der Versicherer wird für diese besonderen Versicherungsformen auch in Zukunft die Prämien ermässigen können (Art. 62 Abs. 1 KVG). Dabei wird er die Prämienrabatte von der neuen ordentlichen Versicherung Erstberatungsstelle aus berechnen. Es wird angenommen, dass das System einer Erstberatungsstelle Einsparungen erzielt, sodass die Standardprämie weniger hoch sein wird, als sie es ohne dieses System wäre. Des- halb werden die Prämienrabatte der besonderen Versicherungsformen voraussichtlich kleiner ausfallen als heute. Die Versicherten können die neue ordentliche Versicherung und die übrigen Versi- cherungsformen wie heute mit Wahlfranchisen kombinieren.

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Koordinierte Versorgung stärken Im föderalen und dezentralen Gesundheitssystem stellt eine gute Koordination der im Behandlungsfall von verschiedenen Leistungserbringern erbrachten Leistungen eine grosse Herausforderung dar. Im Expertenbericht wird deshalb vorgeschlagen, zur Stärkung der koordinierten Versorgung (M10) Netzwerke oder Disease-Management- Programme zu fördern. Die gezielte Förderung der koordinierten Versorgung durch Netzwerke und Pro- gramme der Patientenversorgung soll deren Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlich- keit verbessern und bestehende Versorgungsmängel wie Über-, Unter- und Fehlver- sorgung im schweizerischen Gesundheitssystem abbauen. Sie ist insbesondere im Hinblick auf die demografische Entwicklung relevant: In Zukunft wird es in der Schweiz mehr ältere Menschen und mehr Menschen mit mehrfachen chronischen Krankheiten geben, die mehr Leistungen des Gesundheitswesens in Anspruch nehmen als die durchschnittliche Bevölkerung.36 Netzwerke zur koordinierte Versorgung Insbesondere bei chronisch kranken und oft multimorbiden Patientinnen und Patien- ten ist eine koordinierte, gut abgestimmte Versorgung wichtig, da meistens mehrere Ärztinnen und Ärzte, andere Gesundheitsfachpersonen, Spitäler und Institutionen in- volviert sind. Damit die Qualität der Versorgung bei so vielen Beteiligten gesichert werden kann, müssen die Schnittstellen und Übergänge besser organisiert, Doppel- spurigkeiten erkannt und unnötige Leistungen vermieden werden. Durch eine gute Koordination der verschiedenen Leistungen und Leistungserbringer kann die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Untersuchung und Behandlung über die ganze oder weite Teile der Versorgungskette verbessert werden. Dazu braucht es Netzwerke, in denen sich Gesundheitsfachpersonen unterschiedlicher Berufe verbind- lich zusammenschliessen, um eine koordinierte, den Patientenbedürfnissen entspre- chende medizinische Betreuung über die ganze Versorgungskette hinweg anzubieten. Zentral ist dabei die Frage, wie Leistungserbringer dazu motiviert werden können. Im KVG sollen die rechtlichen Grundlagen geschaffen werden, damit sich Gesund- heitsfachpersonen zu einem interprofessionellen und interdisziplinären Betreu- ungsteam zusammenschliessen, das gegenüber den Versicherern als eine Organisation auftreten kann, die die Leistungserbringung koordiniert «aus einer Hand» erbringt.

Geprüft wurde unter anderem auch die Variante, die Verbreitung von Netzwerken zur koordinierten Versorgung durch die Definition entsprechender besonderer Versiche- rungsformen zu fördern. Dieses Vorgehen wurde aber vorerst verworfen, da es in ei- nem ersten Schritt darum gehen muss, ein koordiniertes, multiprofessionelles Versor- gungsangebot zu fördern, das allen Patientinnen und Patienten offensteht, von dem jedoch besonders chronisch kranke und multimorbide Patientinnen und Patienten pro- fitieren können. Deshalb wurde der Fokus im vorliegenden Vorschlag auf die Seite der Leistungserbringer gelegt.

36 Bähler, Caroline; Huber, Carola A; Brüngger, Beat; Reich, Oliver (2015): Multimorbidity, health care utilization and costs in an elderly community-dwelling population: a claims data based observational study. In: BMC Health Services Research (2015) 15:23; Volken Thomas, Bopp Matthias, Rüesch Peter (2014): Intensität der Inanspruchnahme von Gesund- heitsdienstleistungen in der Schweiz

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Ein Netzwerk zur koordinierten Versorgung ist eine Einrichtung, die Leistungen nach den Artikeln 25–31 KVG ambulant und koordiniert erbringt und zusätzlich die Koor- dination über die ganze Versorgungskette mit weiteren Leistungserbringern aus- serhalb des Netzes sicherstellt. Es kann als Einrichtung «unter einem Dach» oder als regionales Netzwerk ausgestaltet werden. Es besteht mindestens aus einem Koordina- tionszentrum unter ärztlicher Leitung und weiteren angestellten Gesundheitsfachper- sonen. Dem Koordinationszentrum können vertraglich weitere ambulant tätige oder stationäre Leistungserbringer angeschlossen sein (Apotheken, Organisationen der am- bulanten Krankenpflege und Hilfe zu Hause, Physiotherapie, Ergotherapie, Ernäh- rungsberatung, Spezialärztinnen und -ärzte, Spitäler etc.). Die Zusammenarbeit, das Schnittstellenmanagement, die Koordination, der Informationsaustausch und die Ab- geltung werden vertraglich geregelt. Der Leistungserbringer «Netzwerk zur koordi- nierten Versorgung» umfasst somit das Koordinationszentrum sowie die vertraglich angeschlossenen Leistungserbringer (primärer Kreis). Das Netzwerk zur koordinier- ten Versorgung rechnet alle von ihm erbrachten Leistungen gegenüber den Versiche- rern als ein einziger Leistungserbringer ab. Die Leistungen des Netzwerks zur koor- dinierten Versorgung sollen über Pauschalen abgegolten werden, die in Tarifverträgen mit den Versicherern festgelegt werden. Diese sollen namentlich auch die Abgeltung für den Aufwand zur Koordination der Leistungen regeln. Die angeschlossenen Leis- tungserbringer stellen ihre erbrachte Leistung dem Netzwerk zur koordinierten Ver- sorgung in Rechnung. Das Netzwerk zur koordinierten Versorgung kann mit weiteren Leistungserbringern eine koordinierte Zusammenarbeit vereinbaren. Abläufe und Prozesse wie das Schnittstellenmanagement (z.B. die Spitalentlassung) oder der Informationsaustausch mit dem Netzwerk zur koordinierten Versorgung werden vertraglich geregelt (Koope- rationskreis). Dabei kann ein Leistungserbringer Verträge mit mehreren Netzwerken zur koordinierten Versorgung abschliessen. Diese Kooperationspartner rechnen ihre Leistungen gemäss den geltenden gesetzlichen Bestimmungen über die OKP ab. Das Netzwerk zur koordinierten Versorgung kann Patientinnen und Patienten, die eine Untersuchung oder Behandlung durch einen Leistungserbringer benötigen, der nicht

dem Netzwerk zur koordinierten Versorgung angeschlossen ist, an alle weiteren, zu- gelassenen Leistungserbringer überweisen. Der Anschluss an ein Netzwerk zur koordinierten Versorgung bietet den Leistungser- bringern viele Vorteile:  Bessere Möglichkeiten zur Teilzeitarbeit. Die angemessene Betreuung ei- nes Patienten oder einer Patientin wird durch das Versorgungsnetz und ins- besondere dank dem elektronischen Patientendossier jederzeit gewährleis- tet.  Interprofessionelle Betreuung von schweren Fällen sowie chronischen Krankheiten.  Der administrative Aufwand wird reduziert, da der grösste Teil der admi- nistrativen Arbeit vom Netz selbst geleistet wird. Dadurch können auch Sy- nergien genutzt und Kosten reduziert werden.  Die Leistungserbringer in Randregionen können auf ein erweitertes Patien-

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tennetz und eine umfassendere Zusammenarbeit mit anderen Leistungser- bringern zurückgreifen.  Der Informationsaustausch wird vereinfacht.  Es ist möglich, mit einem Netzwerk zur koordinierten Versorgung zusam- menzuarbeiten und gleichzeitig eine Privatpraxis zu betreiben. Der Anschluss an ein Netzwerk zur koordinierten Versorgung bietet auch den Patien- tinnen und Patienten viele Vorteile:  Unnötige oder überflüssige Behandlungen lassen sich leichter vermeiden.  Patientinnen und Patienten erhalten leicht Zugang zu einer umfassenden, interprofessionellen und interdisziplinären Beratung zu den Behandlungs- möglichkeiten.  Eine Zweitmeinung ist immer möglich, auch innerhalb eines Netzwerks zur koordinierten Versorgung.  Mit dem elektronischen Patientendossier haben auch die Patientinnen und Patienten Zugang zu den behandlungsrelevanten Informationen.  Dank der Koordination bleiben die Gesundheitskosten besser unter Kon- trolle, was die Prämienentwicklung positiv beeinflusst.  Die Übergänge von einer Einrichtung zur anderen (Spital, Pflegeheim, Re- habilitation, Spitex) lassen sich besser koordinieren, und das psychosoziale Umfeld des Patienten oder der Patientin kann besser berücksichtigt werden. Programme der Patientenversorgung Ärztlich geleitete, strukturierte Programme zur koordinierten Patientenversorgung mit Beteiligung verschiedener Leistungserbringer sowie Qualitätssicherungsmassnahmen über den ganzen Betreuungsprozess hinweg können bessere Ergebnisse bringen als unstrukturierte Einzelmassnahmen. Angestrebt wird auch eine Senkung der Gesamt- behandlungskosten durch Vermeidung von Komplikationen, Spitalaufenthalten und Folgeschäden. Im Rahmen von definierten Behandlungsplänen und klinischen Leitli- nien können auch nicht-ärztliche Leistungserbringer weitergehende Aufgaben in der Koordination und Beratung sowie spezifische Überwachungs- und Behandlungsmass- nahmen übernehmen, die ansonsten ärztliche Leistungen darstellen. In der Motion 18.3387 "Sinnvolle Patientensteuerungsprogramme im KVG ermögli- chen" der SGK-NR wird denn auch der Bundesrat beauftragt, Anpassungen des KVG vorzulegen, damit Leistungen im Rahmen von Patientensteuerungsprogrammen ver- gütet werden können. Als Programme der Patientenversorgung sind neben den Disease-Management-Pro- grammen für Patientinnen und Patienten mit chronischen Krankheiten auch Pro-

gramme zur medizinischen Prävention nach Artikel 26 oder Programme zur medizi- nischen Rehabilitation nach Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe d zu verstehen. Neu sollen daher im Rahmen von ärztlich geleiteten, strukturierten Programmen ge- wisse Leistungen in der Koordination und Beratung sowie spezifische Überwachungs- sowie Behandlungsmassnahmen durch nicht-ärztliche nach KVG zugelassene Leis- tungserbringer (insbesondere Apothekerinnen und Apotheker, Advanced Practice

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Nurses [APN37]) erbracht werden können. Apothekerinnen und Apotheker können beispielsweise im Rahmen von solchen Programmen spezifische, bisher ärztliche Leistungen übernehmen (z.B. Impfungen im nationalen Impfprogramm, Stuhltests in kantonalen Programmen zur Darmkrebsfrüherkennung). In den Programmen erfüllt der Arzt oder die Ärztin die eigentlichen ärztlichen Funk- tionen (wie Diagnosestellung, Wahl oder Änderung der Therapie) nach wie vor per- sönlich. Er hat auch diejenigen Tätigkeiten persönlich zu erfüllen, in denen das spe- zifische ärztliche Wissen ausschlaggebend ist. Andere spezifische Programmleistungen können von nicht-ärztlichen Leistungserbringern nach KVG er- bracht werden, ohne dass diese Leistungen im konkreten Einzelfall ärztlich angeord- net werden müssen.38 Die ärztliche Überwachung und Kontrolle erfolgen lediglich im Rahmen der Qualitätskontrolle der Programme, nicht aber in der direkten Einzelfall- behandlung. Weitere Massnahmen mit Kostendämpfungsbezug Rechtsgrundlagen für die differenzierte Prüfung der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Artikel 32 KVG sowie für die Bemes- sung einer möglichst kostengünstigen Vergütung Differenzierte WZW-Prüfung nach Artikel 32 KVG Die WZW-Kriterien gehören zu den grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Vo- raussetzungen jeder Leistung zulasten der OKP. Die Wirksamkeit, die Zweckmässig- keit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 KVG). Bei den ärztlichen Leistungen besteht ein offener Leistungskatalog und es gilt das sogenannte „Vertrauensprinzip“, wonach die Ärztinnen und Ärzte Leistungen er- bringen, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Nur bei ärztlichen Leis- tungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit bestritten wur- den, erfolgt eine WZW-Prüfung durch das EDI, und der Status der Leistungspflicht wird in der Verordnung des EDI vom 29. September 199539 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) festgehalten. Die Leistungen der nicht-ärztlichen Leistungserbringer, Arznei- mittel, Laboranalysen, Mittel und Gegenstände, Leistungen der Prävention sowie der Mutterschaft hingegen sind abschliessend geregelt. Bei jeder Neuaufnahme und Über- prüfung einer solchen Leistung erfolgt eine WZW-Prüfung.

Eine regelmässige Überprüfung der Leistungen nach Artikel 32 Absatz 2 KVG konnte bisher bei den Arzneimitteln im Rahmen der Überprüfung alle drei Jahre durchgeführt werden. Dabei lag der Schwerpunkt bisher allerdings auf der Beurteilung der Wirt- schaftlichkeit, welche bis zum Jahr 2014 vor allem mittels Auslandpreisvergleich überprüft wurde. Das Bundesgericht hat im Urteil vom 14. Dezember 201540 jedoch

37 Eine Pflegeperson APN ist eine Pflegefachperson, welche sich Expertenwissen, Fähigkeiten zur Entscheidungsfindung bei komplexen Sachverhalten und klinische Kompetenzen für eine erweiterte pflegerische Praxis angeeignet hat. Die Charakteristik der Kompetenzen wird vom Kontext und/oder den Bedingungen des jeweiligen Landes geprägt, in dem sie für die Ausübung ihrer Tätigkeit zugelassen ist. Ein Masterabschluss in Pflege (Nursing Science) gilt als Voraussetzung (swissANP [2012]: Reglementierung der Pflegeexpertin APN)

38 Vgl. u.a. Urteil Bundesverwaltungsgericht C-7498/2008 E.7

39 SR 832.112.31 40 BGE 142 V 26

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letztinstanzlich entschieden, dass sich das BAG bei der Überprüfung der Aufnahme- bedingungen alle drei Jahre nicht einzig auf einen Auslandpreisvergleich beschränken könne. Auch der therapeutische Quervergleich sei durchzuführen. Nur so könne der Beurteilung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses eines Arzneimittels genügend Rech- nung getragen werden. Zudem seien auch die Wirksamkeit und die Zweckmässigkeit periodisch zu überprüfen. Aufgrund der regelmässigen Überprüfungen der Arzneimit- tel konnte bis 2019 insgesamt 1 Milliarde Franken für die OKP eingespart werden. Bereits drei Jahre nach der erstmaligen WZW-Prüfung im Rahmen der Neuaufnahme, d.h. bei der ersten periodischen Überprüfung, kann der Prüfung der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit aber nicht mehr das gleiche Gewicht wie bei der Aufnahme in die Spezialitätenliste zukommen. Ausnahmen gibt es, wenn neue Studien und Daten vorliegen, die eine Veränderung der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit seit der Aufnahme in die Spezialitätenliste nachweisen. Da dies selten der Fall ist, lassen sich praktisch keine Veränderungen von Wirksamkeit und Zweckmässigkeit nachweisen. Es macht deshalb wenig Sinn, bei jedem Arzneimittel eine umfassende Kosten-Nut- zenanalyse durchzuführen. Auch bei anderen Leistungen ist eine regelmässige Überprüfung aller drei WZW- Kriterien gleichzeitig in umfassender Tiefe nicht sinnvoll. Entsprechend soll neu eine rechtliche Grundlage geschaffen werden, damit die WZW-Prüfung je nach Art der Leistung (ärztliche Leistungen im Vertrauensprinzip, abschliessend in Positivlisten geregelte Leistungen wie bspw. Arzneimittel) zu den verschiedenen Zeitpunkten im Lebenszyklus einer Leistung (z.B. Einführung bzw. Erstaufnahme, etablierte Anwen- dung, Ablösung durch neue Leistungen) mit unterschiedlicher Häufigkeit sowie Me- thodik und Tiefe erfolgen kann. Dies kann auch bedeuten, dass in bestimmten Fällen wie beispielsweise bei sehr günstigen Arzneimitteln über eine längere Zeit keine WZW-Überprüfung erfolgt oder auf eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit verzich- tet wird. Die erstmalige WZW-Prüfung einer Leistung wird jeweils systematisch und vollstän- dig durchgeführt. Bei der periodischen Überprüfung soll bezüglich der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit jeweils vor allem untersucht werden, ob seit der letzten Prüfung

neue Studien mit Veränderungen der wissenschaftlichen Erkenntnisse oder der medi- zinischen Praxis vorliegen oder ob in klinischen Leitlinien gewisse Leistungen durch neue andere Leistungen ersetzt wurden. Eine vertiefte Prüfung erfolgt dann, wenn sich die Situation wesentlich verändert hat. Betreffend Wirtschaftlichkeit sollen die Art und Weise sowie die zeitlichen Intervalle der Überprüfung je nach Kategorie von Pro- dukten (z.B. hochpreisige gegenüber günstigen Produkten), Zeitpunkt im Lebenszyk- lus einer Leistung sowie der Dynamik der internationalen Markt- bzw. Preisentwick- lung differenziert und in unterschiedlicher Weise definiert werden. Gibt es bei einer Überprüfung Hinweise dafür, dass die WZW-Kriterien nicht mehr erfüllt sind, soll eine vertiefte Prüfung der Kriterien erfolgen. Dies kann auch mittels HTA-Bericht geschehen und das Ergebnis kann zu einer Einschränkung der Leistungspflicht oder Streichung einer Leistung aus der OKP führen. Eine systematische vollständige WZW-Überprüfung bei sämtlichen ärztlichen Leis- tungen im Vertrauensprinzip sowie denjenigen der nicht-ärztlichen Leistungserbrin- ger ist nicht vorgesehen. Hingegen wurde vom BAG seit 2015 ein HTA-Programm zur Re-Evaluation von bereits durch die OKP vergüteten Leistungen aufgebaut, wel-

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che alle Leistungen wie auch diejenigen der Ärzteschaft und der nicht-ärztlichen Leis- tungserbringer umfasst. Dies mit dem Fokus auf obsolete Leistungen, die von der Vergütung ausgeschlossen oder deren vergütete Indikationsbereiche eingeschränkt werden könnten.41 Grundsätze für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung Im Rahmen der neuen Rechtsgrundlagen für die differenzierte WZW-Prüfung kann der Bundesrat ebenfalls Grundsätze für die Bemessung einer möglichst kostengünsti- gen Vergütung in den Bereichen definieren, in denen der Bund die Höhe der Vergü- tung von Leistungen festzulegen hat. In der Botschaft vom 6. November 199142 über die Revision der Krankenversicherung wurden die Begriffe der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit in Artikel 26 (heutiger Art. 32 KVG) kurz umschrieben: Demnach müssen Leistungen nicht nur wirksam sein (d.h. im Allgemeinen die angestrebte Wirkung erzielen), son- dern auch zweckmässig (d.h. im Einzelfall die angestrebte Wirkung in angemessener Form hervorrufen) und wirtschaftlich (d.h. ein angemessenes Kosten-/Nutzenverhält- nis aufweisen, was aber nicht bedeute, dass kostspielige Massnahmen von der Leis- tungspflicht ausgenommen seien) sein. Die Versicherung deckt dabei nur Leistungen, welche alle drei Voraussetzungen erfüllen.43 Die Kosteneindämmung stellte gemäss Botschaft eines der Hauptziele der Revision dar.44 Dieser im Gesetz zwar nicht aus- drücklich genannte Zweck wird in zahlreichen Vorschriften konkret umgesetzt, an erster Stelle durch das Gebot der Wirtschaftlichkeit der Leistung nach Artikel 32 Ab- satz 1 KVG als eine Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die OKP45 sowie mit Artikel 56 Absätze 1 und 2 KVG, wonach die Vergütung für Leistungen, die über das im Interesse der Versicherten liegende und für den Behandlungszweck erforder- liche Mass hinausgehen, verweigert werden kann. Im Expertenbericht wird die Einführung des «Kostengünstigkeitsprinzips» für die Preisbildung von Arzneimitteln gefordert (M29): Das KVG solle neu vorsehen, dass zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels sowohl ein therapeutischer Quervergleich als auch ein Auslandpreisvergleich durchgeführt wird, aber nur das tie- fere Preisniveau der beiden Kriterien den Preis beeinflusst. Betreffend Tarifen ist in Artikel 43 Absatz 6 KVG bereits heute festgehalten, dass die Vertragspartner und die

zuständigen Behörden darauf achten, dass eine qualitativ hochstehende und zweck- mässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird. Hinsichtlich der Bemessung und Festsetzung von Tarifen, Preisen oder Höchstvergü- tungsbeträgen werden heute verschiedene Ansätze in der Berechnung und im Ver- gleich mit anderen Leistungen angewendet. Im Vordergrund steht eine nachvollzieh- bare betriebswirtschaftliche Bemessung. Dabei wird im Tarifbereich davon

41 Vgl. HTA- Programm, abrufbar unter: www.bag.admin.ch > Das BAG > Versicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Re-Evaluation von Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung – HTA.

42 BBl 1992 I 93, hier 116

43 BBl 1992 I 93, hier 158-159

44 BBl 1992 I 93, hier 126; vgl. dazu auch BGE 129 V 32 E. 6.1.1; BGE 127 V 419 Erw. 3b/bb; BGE 123 V 322 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 KV 158, Urteil des EVG vom 22. Dezem- ber 2000

45 BBl 1992 I 93, hier 118 und 121

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ausgegangen, dass höchstens die Kosten gedeckt werden, die transparent ausgewiesen und für eine effiziente Leistungserbringung notwendig sind. Gerade bei den Arznei- mitteln, aber auch für Mittel und Gegenstände lassen sich die geltend gemachten Auf- wendungen für Forschung und Entwicklung sowie für Produktion und Vertrieb nicht genügend prüfen. Deshalb haben sich in diesen Bereichen die Methoden des Kosten- vergleichs mit anderen vergleichbaren Leistungen sowie den Preisen im Ausland etab- liert. Beispielsweise wird bei der Ermittlung der Höchstvergütungsbeträge (HVB) in der Mittel- und Gegenständeliste jeweils der Median der Produktepreise innerhalb ei- ner Produktegruppe in der Schweiz und im Ausland (unter Berücksichtigung der hö- heren Kosten in der Schweiz für Personal und Logistik) berechnet. Gemäss aktueller Praxis wird jeweils der günstigere Ansatz für die Festsetzung des HVB gewählt. Im Bereich der Arzneimittel finden sich in Bezug auf die Preisbildung detaillierte Bestimmungen: Die Preisfestsetzung bei den Arzneimitteln erfolgt heute aufgrund ei- nes Vergleichs mit den Preisen in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien, den Nie- derlanden, Frankreich, Österreich, Belgien, Finnland und Schweden (Auslandpreis- vergleich) sowie aufgrund eines Vergleichs mit dem Preis und der Wirksamkeit anderer Arzneimittel zur Behandlung derselben Krankheit (therapeutischer Querver- gleich) (Art. 65b Abs. 2 der Verordnung vom 27. Juni 199546 über die Krankenversi- cherung [KVV] i.V.m. Art. 34abis Abs. 1 KLV). Nach der Ermittlung des durch- schnittlichen Preises der Referenzländer durch den Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig gewichtet. (Art. 65b Abs. 5 KVV). Vergleichbare Re- gelungen existieren bei den übrigen Leistungen nicht. Den Preisbildungskriterien Auslandpreisvergleich und therapeutischer Quervergleich der Arzneimittel sind indessen Grenzen gesetzt. So entsprechen die angegebenen Preise, die der Berechnung des Auslandpreisvergleiches dienen, in den Vergleichs- ländern oftmals nicht den effektiv vergüteten Preisen. Dies führt in der Schweiz zu einer Kostensteigerung (Preisspirale nach oben). Der therapeutische Quervergleich wiederum ist ein nutzenbasierter Preis, der das Preisniveau einer Arzneimitteltherapie

im Vergleich zu einer anderen Arzneimitteltherapie berücksichtigt. Mit der aktuell hälftigen Berücksichtigung beider Preisbildungskriterien wird somit auch ein Preis als wirtschaftlich erachtet und festgelegt, der über dem durchschnittlichen Preis der Re- ferenzländer liegt oder höher ist als derjenige eines anderen Arzneimittels mit glei- chem Nutzen. Dies soll nicht mehr grundsätzlich der Fall sein. In Zukunft soll der Bundesrat bei der Preisbildung Grundsätze festlegen können, die sich an einer möglichst kostengünstigen Vergütung orientieren. Der Bundesrat erach- tet es jedoch als nicht sinnvoll und angemessen, sich in jedem Fall auf die Berech- nungsmethode mit dem kostengünstigsten Ergebnis abzustützen. Es bestehen unter- schiedliche Situationen hinsichtlich der Machbarkeit und Anwendbarkeit von Berechnungsmethoden (z.B. Schwierigkeiten hinsichtlich Referenzen im therapeuti- schen Quervergleich aufgrund von Unterschieden im Wirkungsspektrum und zuge- lassenen Indikationen ) und es sind besondere Entwicklungen in der Medizin und auf dem schweizerischen Markt zu berücksichtigen (z.B. Produkte in der Einführungs- phase, die lokal und noch nicht industriell für den internationalen Markt hergestellt werden). Insbesondere sollen Unterschiede in den Eigenschaften einer Leistung auch

46 SR 832.102

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in deren individuellen Preisbildung berücksichtigt werden können. Damit bleibt eine Therapievielfalt weiterhin möglich, ohne dass nur noch die kostengünstigste Leistung zur Verfügung steht. Bei Analysen, Arzneimitteln sowie Mitteln und Gegenständen legen die Bundesbe- hörden die Tarife, Preise und Höchstvergütungsbeiträge mit dem Entscheid zur Leis- tungspflicht fest. Daher wird der Bundesrat die Grundsätze für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung der Leistungen für diese Listen spezifisch fest- legen. Preismodelle und Rückerstattungen Zum Zeitpunkt der Zulassung von neuen Arzneimitteln und Arzneimittelkombinatio- nen sowie Medizinprodukten bestehen vermehrt Unklarheiten zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Dies gilt insbesondere aufgrund der neu möglichen schrittweisen Marktzulassung von Arzneimitteln, für die Zulassungen ver- fügt werden, bevor klinisch kontrollierte Phase III-Studien vorliegen. Die Vergü- tungsfragen werden in der Folge zusehends komplexer und das Risiko der Vergütung von Therapien, die sich trotz vielversprechender erster Daten schlussendlich als nicht oder weniger wirksam oder sicher erweisen als erwartet, steigt. Verschiedene Länder haben deshalb bereits unterschiedliche Modelle, sog. Managed Entry Agreements, im- plementiert, um auf diese Entwicklungen zu reagieren. Managed Entry Agreements, die sich auf Preise oder Kosten beziehen, werden nachfolgend als Preismodelle be- zeichnet. Preismodelle können unterschiedliche Formen aufweisen und individuell ausgestaltet sein. Sie erlauben es, die Kosten eines Arzneimittels auf unterschiedlichen Ebenen zu steuern, Risiken zu minimieren und Kosten zu dämpfen: Neben dem Preis kann die Menge über Volumina pro versicherte Person oder pro Arzneimittel gesteuert werden. Auch das Risiko der ungerechtfertigten Vergütung von Arzneimitteln, die aufgrund fehlender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit zu Therapieabbrüchen führen, kann minimiert werden. Preismodelle sind erforderlich, weil sich die entsprechende Praxis international bei der Vergütung von Arzneimitteln durchgesetzt hat. Jedes Land verhandelt die effektiv vergüteten Preise individuell auf vertraulicher Basis mit den Zulassungsinhaberinnen. Preismodelle sind die Regel. Dies führt dazu, dass die international festgelegten, in

der Schweiz für den Auslandpreisvergleich berücksichtigten Preise v.a. bei hochprei- sigen Arzneimitteln in den Vergleichsländern nicht den effektiv vergüteten Preisen entsprechen. Will die Schweiz die Wirtschaftlichkeit und die Versorgung mit hoch- preisigen Arzneimitteln auch in Zukunft sicherstellen, ist das mit der Preisfestsetzung beauftragte BAG gehalten, ebenfalls solche Preismodelle umzusetzen. Ansonsten müssten entweder überhöhte Preise akzeptiert oder der Zugang zu neuen, innovativen Arzneimitteln könnte nicht mehr oder nur stark verzögert gewährleistet werden. Weil die Schweiz selbst auch ein wichtiges Referenzland für die Preise im Ausland (z.B. Kanada, Brasilien, Russland, usw.) ist, verzichten Unternehmen lieber darauf, die Arzneimittel in der Schweiz anzubieten, als einen öffentlich bekannten, aus ihrer Sicht zu tiefen Preis zu akzeptieren. Zurzeit referenzieren mehr als 20 Länder ihre Arznei- mittelpreise direkt auf die Schweiz, dazu kommen mehr als 40 weitere Länder, welche

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indirekt auf die Schweizer Preise abstellen. Preisänderungen führen somit zu direkten wirtschaftlichen Konsequenzen für die Zulassungsinhaberinnen in anderen Ländern.47 Da auch im Bereich von anderen Leistungen der OKP (Mittel- und Gegenständeliste, Analysenliste) die Anwendung von Preismodellen in Frage kommt, soll eine Rege- lung für alle Listen nach Artikel 52 Absatz 1 KVG geschaffen werden. Es ist zwar bereits heute, basierend auf den bestehenden rechtlichen Grundlagen (vgl. Art. 33 Abs. 2 und 3 KVG, Art. 65 Abs. 5 und Art. 73 KVV) möglich, Preismodelle in der Schweiz anzuwenden. Allerdings sollen die rechtlichen Grundlagen für Preis- modelle mit Blick auf die Sicherstellung von Rechtssicherheit und Durchsetzbarkeit auf Gesetzesstufe gefestigt werden. Dazu gehören insbesondere die rechtlichen Grundlagen, die es dem BAG ermöglichen, bei der Preisfestsetzung Rückerstattungen auf dem Höchstpreis der Spezialitätenliste festzulegen. Bisher gilt, dass bei den soge- nannten Rückzahlungsmodellen der Krankenversicherer die vom BAG festgelegte Rückerstattung (meistens die Differenz zwischen festgelegtem, d.h. in der Spezialitä- tenliste aufgeführtem Preis und wirtschaftlichem Fabrikabgabepreis [FAP]) von der Zulassungsinhaberin zurückfordert. Falls erforderlich legt das BAG auch fest, dass die Rückerstattung nicht an den einzelnen Krankenversicherer erfolgt, sondern an die gemeinsame Einrichtung KVG. Eine Rückerstattung an die gemeinsame Einrichtung KVG wird vor allem bei Arzneimitteln erforderlich, für die Volumengrenzen auf- grund des Einsatzes grosser Mengen bei vielen Patienten und Patientinnen definiert werden. Sie dient in solchen Fällen zur Minimierung des administrativen Aufwands der Versicherer und der Zulassungsinhaberin, die auf diese Weise nicht jeden Fall einzeln untereinander abwickeln müssen. Rückerstattungen an die gemeinsame Einrichtung KVG werden heute durch das BAG zurückhaltend eingesetzt. Eine zentrale Aufgabe der gemeinsamen Einrichtung KVG ist die Übernahme der Kosten für gesetzliche Leistungen anstelle zahlungsunfähiger Krankenversicherer. Dafür führt die gemeinsame Einrichtung KVG einen Insolvenz- fonds nach Artikel 47 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 48 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG). Mit der heutigen Rechtslage können die einbezahlten Rückerstattungen nicht an die Versicherer zurückfliessen.

Um dies zu ermöglichen, soll die gemeinsame Einrichtung KVG neu einen Fonds für Rückerstattungen führen müssen. Die Beträge, die in diesen Fonds einbezahlt werden, können später an die Versicherer verteilt werden. Für die Verwaltung des Vermögens aus den Rückerstattungen nach Artikel 52b VE- KVG wird eine Fondslösung vorgesehen (Art. 18 Abs. 2septies Bst. b VE-KVG). Weil davon auszugehen ist, dass die Verwaltung des Fonds für Rückerstattungen keine grossen Ressourcen bedingt, bietet es sich an, diese Aufgabe der gemeinsamen Ein- richtung nach Artikel 18 zu übertragen. Diese Institution führt bereits heute den In- solvenzfonds (vgl. Art. 47 KVAG) und den Lebendspende-Nachsorgefonds nach Ar- tikel 15b des Bundesgesetzes vom 8. Oktober 200449 über die Transplantation von

47 Internationale Auswirkungen der schweizerischen Arzneimittelregulierung, Charles River Associates, Studie im Auftrag von Interpharma und Novartis, März 2013; abrufbar unter https://docplayer.org/28701210-Internationale-auswirkungen-der-schweizerischen-arznei- mittelregulierung.html (Stand 12.05.2020). 48 SR 832.12 49 SR 810.21

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Organen, Geweben und Zellen (vgl. Art. 18 Abs. 2septies KVG). Dies hat den Vorteil, dass auf bestehenden Strukturen aufgebaut und vom Know-how der gemeinsamen Einrichtung in der Vermögens- und Fondsverwaltung profitiert werden kann. Dadurch können die Verwaltungskosten tief gehalten werden. Dafür ist eine neue gesetzliche Grundlage notwendig. Der Bundesrat soll weiterhin die Kompetenz erhalten, die detaillierte Ausgestaltung der Preisfestsetzungskriterien auf Verordnungsstufe zu regeln. Dabei soll er neu auch explizit festlegen können, wie und wann Preismodelle eingesetzt werden und deren Durchsetzbarkeit regeln. Ausnahme vom Zugang zu amtlichen Dokumenten betreffend die Höhe, Berechnung und Modalitäten von Rückerstattungen im Rahmen von Preismodellen Der Zugang nach dem Bundesgesetz vom 17. Dezember 2004 über das Öffentlich- keitsprinzip der Verwaltung (BGÖ)50 zu Unterlagen in Bezug auf die Höhe, die Be- rechnung sowie die Modalitäten der Rückerstattungen nach Artikel 52b VE-KVG soll verweigert werden können. Die Ausnahmebestimmung ist aufgrund der vorgesehenen Regelungen zu Preismo- dellen und Rückerstattungen unumgänglich:  Nicht alle Rückerstattungen im Sinne von Artikel 52b VE-KVG können transparent ausgewiesen werden. Übersteigen die Rückerstattungen eine ge- wisse Höhe, sind die Zulassungsinhaberinnen nicht bereit, dass die Rücker- stattungen öffentlich publiziert werden (siehe Ziffer 6.2.1 Preismodelle und Rückerstattungen). Im Ausland unterstehen die effektiv vergüteten Preise resp. die Höhe der Rückerstattung deshalb grosser Geheimhaltung. Das heisst, es werden ausschliesslich Höchstpreise und nicht die effektiv vergü- teten Preise von Arzneimitteln publiziert bzw. die tatsächliche Preisfestset- zung ist in solchen Fällen nicht öffentlich zugänglich. Auch in der Schweiz sind die Pharmafirmen bereit, ihre Arzneimittel zu deutlich tieferen Preisen anzubieten, wenn in Ausnahmefällen nur der Höchstpreis bekannt gemacht wird, der effektive Preis also nicht bekannt ist. Gleichzeitig besteht damit keine Gefahr, dass die Zulassungsinhaberinnen auf ein Aufnahmegesuch in die Spezialitätenliste verzichten oder sich die Aufnahme massiv verzögert, bis Preisverhandlungen in anderen Ländern abgeschlossen sind. Entspre- chend profitiert die Bevölkerung von einem schnellen Zugang zu neuen in-

novativen Therapien. Dies verhindert auch, dass die versicherte Person den unsicheren Weg über die Einzelfallvergütung beschreiten muss oder das hochpreisige Arzneimittel sogar selbst bezahlen müsste.  Die heute im Rahmen des BGÖ bestehenden öffentlichen Interessen, bei denen der Zugang zu amtlichen Dokumenten abweichend von Artikel 6 BGÖ eingeschränkt, aufgeschoben oder verweigert werden kann, sind ab- schliessend in Artikel 7 BGÖ aufgeführt. Von Relevanz bei der Höhe, der Berechnung sowie den Modalitäten der Rückerstattungen bei Preismodellen ist der Ausnahmetatbestand von Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe g BGÖ, näm- lich die Berufs- Geschäfts- und Fabrikationsgeheimnisse. Allerdings hat das

50 SR 152.3

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Bundesverwaltungsgericht im Verfahren A-3649/2014 die Anwendung von Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe g BGÖ im Zusammenhang mit Informationen zur Preisfestlegung eines Arzneimittels verneint.  Weiter gilt es darauf hinzuweisen, dass die Mehrheit der Gesuche im Zu- sammenhang mit Unterlagen von Arzneimitteln der Spezialitätenliste nicht nur von Personen gestellt wird, die sich über staatliches Handeln informie- ren wollen, sondern auch insbesondere von Zulassungsinhaberinnen, wel- che Einsicht in Geschäftsinformationen von konkurrierenden Unternehmen verlangen. Ebenfalls zeigt sich, dass im Bereich der Spezialitätenliste vor oder während Rechtsstreitigkeiten über das Zugangsrecht nach BGÖ Be- weisunterlagen gesammelt werden. Damit wird aber die Zielsetzung des BGÖ untergraben. Zusammenfassend ist davon auszugehen, dass die heute bestehenden Ausnahmetat- bestände des BGÖ, insbesondere Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe g BGÖ, die Höhe, die Berechnung und die Modalitäten von Rückerstattungen im Rahmen von Preismodel- len nicht schützen. Mit der neuen Ausnahmebestimmung wird der Geltungsbereich des BGÖ nur soweit eingeschränkt, als dies im Interesse einer qualitativ hochstehen- den gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erforderlich ist. Es wird lediglich der Zugang zu Informationen hinsichtlich der Höhe, der Berechnung und der Modalitäten von Rückerstattungen nach Artikel 52b VE-KVG verweigert. Um der geforderten Transparenz des staatlichen Handelns nachzukommen, publiziert das BAG bereits heute die wesentlichen Grundlagen seiner Entscheide. Artikel 71 KVV regelt, welche Informationen das BAG öffentlich zugänglich macht. Um dem öffentlichen Interesse an den Beurteilungen und Entscheiden des BAG weiterhin Rechnung zu tragen, sollen in Zukunft weitere Informationen öffentlich zugänglich gemacht werden (u.a. Entscheidgrundlagen zu Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit im Rahmen von Überprüfungen gelisteter Arzneimittel, Beurtei- lung und Entscheid von Preiserhöhungsgesuchen oder eine Liste der eingereichten Aufnahmegesuche für Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen sowie der Gesuche um Li- mitierungsänderungen, Indikationserweiterungen und Indikationseinschränkungen). Faire Referenztarife für eine schweizweit freie Spitalwahl Seit der KVG-Revision im Bereich der Spitalfinanzierung können die Versicherten

für die stationäre Behandlung unter den Spitälern, die auf der Spitalliste ihres Wohn- kantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital), frei wählen. Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen die Vergütung anteilsmässig (vgl. Art. 49a KVG) höchstens nach dem Tarif, der im Wohnkanton für die betreffende Behandlung gilt. Die Kantone sind demnach bereits heute verpflichtet, bei ausserkan- tonalen Wahlbehandlungen den Tarif eines ihrer Listenspitäler, welches die betref- fende Behandlung erbringt, als sog. Referenztarif heranzuziehen. Wie dieser Refe- renztarif festzulegen ist, wenn mehrere Listenspitäler des Wohnkantons die betreffende Behandlung erbringen, regelt das Gesetz hingegen nicht. Die Auswahl des für den Referenztarif massgeblichen Tarifs liegt heute somit grund- sätzlich im Ermessen der Kantone. Eine Festlegung von teilweise unrealistisch tiefen Referenztarifen durch die Kantone kann aber die freie Spitalwahl der Versicherten

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und den erwünschten kantonsübergreifenden Wettbewerb unter den Spitälern beein- trächtigen. Durch eine gesetzliche Präzisierung, wie sie auch die von den eidgenössi- schen Räten angenommene Motion der SGK-N 18.3388 «Faire Referenztarife für eine schweizweit freie Spitalwahl» verlangt, kann Klarheit bezüglich der Festlegung der Referenztarife geschaffen und der Wettbewerb unter den Spitälern weiter gefördert werden. In Artikel 41 Absatz 1 VE-KVG soll neu festgehalten werden, dass die Kantonsregie- rungen Referenztarife für ausserkantonale stationäre Wahlbehandlungen festlegen müssen. Diese müssen sich am Tarif für eine vergleichbare Behandlung in einem Spi- tal, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist, orientieren. In der Motion

18.3388 wird ausgeführt, dass bei demselben «Spitaltyp» der «maximale Tarif» des

Wohnkantons vergütet werden soll, höchstens aber der Tarif des Standortspitals. Während eine möglichst weitgehende Stärkung des Wettbewerbs zu begrüssen ist, sollte dieser Wettbewerb doch zwischen vergleichbaren Leistungen und Leistungser- bringern spielen. Der Rahmen des «Spitaltyps» ist dafür möglicherweise zu ungenau und zu starr. So wie die Spitaltarife generell (vgl. Art. 49 KVG) orientiert sich auch der Referenztarif an der Entschädigung jener Spitäler, welche die versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die Versicherer und der Wohnkanton übernehmen die Vergütung anteilsmässig nach dem Referenztarif, höchstens aber nach dem Tarif des behandelnden Spitals. Der Bundesrat erlässt dar- über hinaus genauere Regelungen auf dem Verordnungsweg. Wenn der Kanton gewillt ist, in einem Spital auf seiner Spitalliste einen bestimmten Tarif zu übernehmen, spricht nichts dagegen, diesen Tarif auch in einem ausserkan- tonalen Spital zu bezahlen, sofern die Behandlung vergleichbar ist und der Tarif des behandelnden Spitals nicht überschritten wird. Diese Regelung führt auch dazu, dass die Kantone einen weiteren Anreiz haben, für vergleichbare Behandlungen auch in- nerkantonal nur Baserates in einem relativ engen Preisbereich zu akzeptieren und nicht einzelnen Spitälern höhere Baserates zuzugestehen, da diese höheren Tarife an- sonsten auch jedem ausserkantonalen Spital gewährt werden müssten. Elektronische Rechnungsübermittlung Mit der vorliegenden Gesetzesänderung werden die zwei Motionen Buffat (18.3513) und Grossen (18.3664) umgesetzt. Sämtliche Leistungserbringer sollen im stationären und im ambulanten Bereich ver- pflichtet werden, ihre Rechnungen künftig in elektronischer Form zu übermitteln, un- abhängig davon, ob der Krankenversicherer (System des Tiers payant) oder die versi- cherte Person (System des Tiers garant) die Vergütung der Leistung schuldet. Wer Schuldner der Vergütung ist, wird mit der Revision nicht geändert. Die elektronische Rechnungsübermittlung hat in erster Linie zwischen den Leistungserbringern und den Krankenversicherern zu erfolgen, demgegenüber sollen die versicherten Personen nicht zum elektronischen Empfang einer Rechnung verpflichtet werden. Gestützt auf Artikel 42 Absatz 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner

(versicherte Person oder Krankenversicherer) eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Das Gesetz sieht vor, dass die versicherte Person im System des Tiers payant zwingend eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist, erhält, damit sie die Rechnung kontrollieren kann. Auch diese Kopie kann künftig

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elektronisch übermittelt werden. Für die versicherte Person besteht weiterhin die Möglichkeit, die Rechnungen kostenlos in Papierform zu erhalten. Mit der Änderung von Artikel 42 Absatz 3 E-KVG im Rahmen der KVG-Änderung zum ersten Kostendämpfungspaket sollen die Leistungserbringer auf Gesetzesstufe verpflichtet werden, im System des Tiers payant der versicherten Person eine Rech- nungskopie zu übermitteln. Deshalb gilt auch für die elektronische Rechnungsüber- mittlung, dass im System des Tiers payant der Leistungserbringer dem Versicherer und der versicherten Person die Rechnung elektronisch zuzustellen hat. Wünscht eine versicherte Person jedoch eine Papierrechnung bzw. eine Rechnungskopie in Papier- form, dann muss ihr der Leistungserbringer eine solche kostenlos übermitteln. Im Sys- tem des Tiers garant hat der Leistungserbringer der versicherten Person die Rechnung elektronisch oder, wenn sie es wünscht, in Papierform kostenlos zu übermitteln. Nach der Kontrolle und Bezahlung der Rechnung durch die versicherte Person leitet diese die Rechnung ebenfalls elektronisch an den Krankenversicherer weiter oder gibt sie in einem allfällig dafür vorgesehenen Onlineportal des Versicherers frei. Liegt eine Papierrechnung vor, hat die versicherte Person die Rechnung dem Versicherer wei- terzuleiten. Danach verlangt der Versicherer die Rechnung beim Leistungserbringer elektronisch. Das genaue Verfahren ist auf Verordnungsstufe zu regeln. Die genaue Ausgestaltung der elektronischen Übermittlung wird an die Tarifpartner übertragen. Die Leistungserbringer und die Versicherer oder deren Verbände haben eine Vereinbarung abzuschliessen. Sie haben sich auf einen gesamtschweizerisch ein- heitlichen Standard für die elektronische Übermittlung der Rechnung zu einigen. Die Rechnungsstellung soll über ein standardisiertes Formular mittels einer Plattform er- folgen. Dabei ist es wichtig, dass mit dem Standard die Datensicherheit gewährleistet ist. Wenn sich die Parteien innerhalb der gesetzlich vorgesehenen Übergangsfrist von zwei Jahren ab Inkrafttreten des Gesetzes nicht einigen und kein allgemeingültiges elektronisches Rechnungsübermittlungssystem installieren, ist es die Aufgabe des Bundesrates den Standard festzulegen. Diesbezüglich ist anzuführen, dass sich die Akteure des Gesundheitswesens bereits seit einiger Zeit im «Forum Datenaustausch»

zusammengeschlossen haben. Das Forum verfolgt unter anderem das Ziel, einheitli- che, gemeinsam entwickelte Standards für den elektronischen Datenaustausch festzu- setzen. Das Gefäss für die Einigung auf einen einheitlichen Standard existiert also bereits. Die elektronische Rechnungsübermittlung hängt direkt mit der Massnahme «Rech- nungskontrolle stärken (M09)» des Expertenberichts zusammen, die im Rahmen des ersten Kostendämpfungspakets geprüft wurde. Um systematische Leistungskontrol- len und Rechnungsprüfungen durch die Krankenversicherer sicherzustellen, hat das BAG bereits seine Aufsicht verstärkt und führt vermehrt Audits bei den Versicherern vor Ort durch. Diese Massnahme konnte ohne gesetzliche Anpassungen erfolgen. Mit der elektronischen Rechnungsstellung kann die Rechnungskontrolle durch die Versi- cherer noch stärker wahrgenommen werden. Um eine sichere und datenschutzkonforme Umsetzung der Abläufe zur elektronischen Rechnungsstellung zu ermöglichen, sollen zudem die Vorgaben für die Versicherten- karte in Artikel 42a KVG technologieneutral formuliert und der Verwendungszweck der Versichertenkarte an die neuen Prozessabläufe bei der elektronischen Rechnungs- stellung angepasst werden.

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Massnahmen in der Invalidenversicherung Das Parlament hat am 19. Juni 2020 weitreichende Änderungen zum Bundesgesetz vom 19. Juni 195951 über die Invalidenversicherung (IVG) verabschiedet.52 Die Re- ferendumsfrist hierzu läuft noch bis 8. Oktober 2020. Die nachfolgend aufgeführten Bestimmungen stützen sich auf diese Änderungen. Der Bundesrat strebte unter anderem eine Annäherung zwischen dem IVG und dem KVG an (vgl. Botschaft vom 15. Februar 201753 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; Weiterentwicklung der IV). Im Rahmen der parla- mentarischen Beratung hat die bundesrätliche Vorlage zwar gewisse Änderungen er- fahren, so auch die Gesetzesänderungen im Arzneimittelbereich. Die Stossrichtung wurde jedoch von den beiden Räten unterstützt. Neu vorgesehen ist nun die Schaffung einer IV-Arzneimittelliste, welche analog der Spezialitätenliste Höchstpreise enthält. Im Rahmen der parlamentarischen Beratungen wurde seitens des Bundesrates zudem festgehalten, dass die Schaffung eines Kompetenzzentrums für die Vergütung von Arzneimitteln beim BAG geprüft werde. Ziel eines solchen Kompetenzzentrums wäre, dass dieselben Kriterien für die Spezialitätenliste und die neue IV- Arzneimittelliste zur Anwendung gelangen und nur eine Verwaltungsstelle für die Durchführung der WZW-Verfahren für beide Arzneimittellisten zuständig ist. Diese möglichst optimale Abstimmung zwischen Spezialitätenliste und der neuen IV- Arzneimittelliste erfordert, dass die Änderungen des KVG im Bereich des Arzneimit- telrechts auch im Bereich des IVG vorgenommen werden. In folgenden Punkten wird eine analoge Regelung als folgerichtig erachtet:  Die Schaffung von Rechtsgrundlagen für die differenzierte Prüfung der Kri- terien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit soll auch bei medizinischen Massnahmen der IV Anwendung finden.  Preismodelle sollen auch für die Preisfestsetzung von Arzneimitteln der IV- Arzneimittelliste eingesetzt werden können.  Einführung des Grundsatzes der Bemessung einer möglichst kostengünsti- gen Vergütung auch bei den Arzneimitteln der IV-Arzneimittelliste.  Verweigerung des Zugangs zu amtlichen Dokumenten, sofern diese die Höhe, die Berechnung oder die Modalitäten der Rückerstattungen bei den Preismodellen betreffen. Analog zur OKP soll im Hinblick auf eine effiziente Rechnungskontrolle auch im

Bereich der IV die elektronische Rechnungsstellung gefördert werden. Wie in Artikel

42 Absatz 3ter VE-KVG soll eine Verpflichtung zur elektronischen Rechnungsüber-

mittlung eingeführt werden. Weil die IV deutlich mehr Arten von Leistungserbringern hat, soll das BSV die Möglichkeit erhalten, diejenigen Leistungserbringer zu bestim- men, welche ihre Rechnungen in elektronischer Form zu übermitteln haben.

51 SR 831.20

52 BBl 2020 5535

53 BBl 2017 2535

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Weitere Anpassungen Kostenbeteiligung Mutterschaft: Gleichbehandlung der Patientinnen Nach Artikel 64 Absatz 7 Buchstabe b KVG darf für Leistungen nach den Artikeln 25 und 25a KVG, die ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden, keine Kostenbeteiligung er- hoben werden. Diese Bestimmung ist auf den 1. März 2014 in Kraft getreten. Das Parlament wollte damit die Befreiung der Kostenbeteiligung nicht wie bis anhin le- diglich bei normalen Schwangerschaften, sondern explizit auch bei Schwangerschaft mit Komplikationen regeln. Der Gesetzgeber hat mit der Bestimmung von Artikel 64 Absatz 7 Buchstabe b KVG zwar die Befreiung von der Kostenbeteiligung mit einem zeitlichen Kriterium verbun- den, ohne aber einen Kausalzusammenhang mit der Schwangerschaft einzuführen. Es ist auch nicht anzunehmen, dass Frauen aufgrund der Befreiung von der Kostenbetei- ligung markant häufiger «schwangerschaftsfremde» Leistungen beanspruchen, da medizinische Massnahmen während der Schwangerschaft oft mit gesundheitlichen Risiken für Mutter und Kind verbunden sind.54 Daraus ist abzuleiten, dass der Gesetz- geber mit der Ausklammerung jeglicher, explizit nicht zeitlichen Verknüpfung mit der Schwangerschaft, absichtlich auch Leistungen ohne Kausalzusammenhang mit der Schwangerschaft von der Kostenbeteiligung befreit hat. Auch wenn das ursprüng- liche Ziel der Änderung war, das Problem der Schwangerschaftskomplikationen zu lösen, hat der Gesetzgeber vorgesehen, auch Leistungen ohne Zusammenhang mit der Schwangerschaft oder Mutterschaft während eines spezifischen Zeitraums von der Kostenbeteiligung zu befreien. In der Praxis hat sich aber herausgestellt, dass Versicherer die Gesetzesbestimmung unterschiedlich umsetzen. Artikel 64 Absatz 7 Buchstabe b KVG lässt Raum für In- terpretationen und kann eng oder weit ausgelegt werden. Eng in dem Sinne, dass le- diglich allgemeine Leistungen bei Krankheit (Art. 25 KVG) und Pflegeleistungen bei Krankheit (Art. 25a KVG) von der Kostenbeteiligung ausgenommen sind. Dies würde bedeuten, dass die Patientinnen z. B. bei einem Unfall oder bei einem straflosen Ab- bruch der Schwangerschaft ab der 13. Schwangerschaftswoche die Kostenbeteiligung übernehmen müssten. Das BAG vertritt in seinem Informationsschreiben vom 16. März 201855 eine weite

Auslegung in dem Sinne, dass unter Artikel 64 Absatz 7 Buchstabe b KVG auch die Leistungen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen (Art. 27 KVG), Unfällen (Art.

28 KVG) und mit dem straflosen Abbruch der Schwangerschaft (Art. 30 KVG) zu

subsumieren sind, zumal diese Leistungen allesamt den Verweis auf den in den Arti- keln 25 und 25a KVG definierten Umfang bei Leistungen bei Krankheit enthalten. Die Leistungen bei Geburtsgebrechen (Art. 27 KVG), bei Unfällen (Art. 28 KVG) sowie beim straflosen Abbruch der Schwangerschaft sehen die Kostenübernahme für dieselben Leistungen wie bei Krankheit, aber unter anderen Voraussetzungen als bei Krankheit vor. Die Leistungen entsprechen somit den in den Artikeln 25 und 25a

54 Vgl. BBl 2013 2459, hier 2464

55 Bundesamt für Gesundheit BAG > Versicherungen > Krankenversicherung > Versi-cherer und Aufsicht > Kreis- und Informationsschreiben > Informationsschreiben Schweiz

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KVG definierten Leistungen, lediglich die Ursache der Untersuchung und Behand- lung ist eine andere. Es erscheint aus rechtlicher Sicht zudem schwierig, zwischen den Schwangerschafts- abbrüchen nach der 23. Schwangerschaftswoche und denjenigen zwischen der 13. und der 22. Schwangerschaftswoche zu unterscheiden: Diejenigen Schwangerschaftsab- brüche, Tot- oder Fehlgeburten, die nach der 23. Schwangerschaftswoche erfolgen, gelten im Sinne des Gesetzes nämlich als Entbindung (vgl. Art. 105 Abs. 2 der KVV) und sind nach Artikel 64 Absatz 7 Buchstabe a KVG von der Kostenbeteiligung be- freit. Zudem übernmmt bei straflosem Schwangerschaftsabbruch nach Artikel 119 des Schweizerischen Strafgesetzbuches vom 21. Dezember 1937 (StGB)56 die OKP die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Die Krankenversicherer sind dabei nicht befugt, die Rechtmässigkeit eines straflosen Schwangerschaftsabbruches in Frage zu stellen. Mit Blick auf die unterschiedliche Beurteilung der Rechtslage in der Praxis und die fehlende Rechtssicherheit ist eine Präzisierung der Gesetzesbestim- mung unumgänglich. Artikel 64 Absatz 7 Buchstabe b KVG soll ergänzt werden mit den Hinweisen auf Leistungen bei Geburtsgebrechen, Unfällen und Leistungen bei straflosem Abbruch der Schwangerschaft. Auch diese Leistungen sollen, neben den Leistungen nach den Artikeln 25 und 25a KVG, ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Niederkunft, von der Kostenbeteiligung befreit werden, wie der Bundesrat u.a. in seiner Stellungnahme zur Interpellation 18.4167 Maury Pasquier «Schwangerschaftsabbruch ab der 13. Schwangerschaftswoche. Gleichbehandlung der Patientinnen» in Aussicht gestellt hat. Verworfene Massnahmen Einführung Beschwerderecht (M 33) Die Zulassungsinhaberinnen können gestützt auf Artikel 48 in Verbindung mit Artikel

50 des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren

(VwVG)57 gegen Verfügungen des BAG in Bezug auf Beurteilungen der Arzneimittel der Spezialitätenliste beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erheben. Die Bedeutung für die Kostendämpfung der im Expertenbericht geforderten Einfüh- rung eines Beschwerderechts (M33) für Krankenversicherer und ihre Verbände ist fraglich. Zwar hält die Expertengruppe fest, dass Einsparungen im zweistelligen Mil- lionenbereich möglich wären. Der Bundesrat bezweifelt jedoch, dass ein Beschwer- derecht zu tieferen Kosten führen würde. Dem möglichen Nutzen steht ein hoher Res- sourcenbedarf insbesondere auf Seiten des BAG gegenüber: Den Versicherern müssen die Grundlagen des Entscheides zugänglich gemacht werden, damit sie über- haupt eine Beschwerde erheben können. In der Folge muss das BAG seine Entscheide in den Beschwerdeverfahren vor Gericht vertreten. Daneben entsteht auch ein höherer Ressourcenbedarf bei den Gerichten. Zudem kann die Einführung eines Beschwerde- rechts zu höherer Rechtsunsicherheit sowie Verzögerungen bei den Aufnahmeprozes- sen bei Arzneimitteln führen und dadurch die Versorgungssicherheit gefährden. Der Bundesrat sieht deshalb von der Unterbreitung eines Vorschlags für die Einführung eines Beschwerderechtes ab.

56 SR 311.0 57 SR 172.021

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Die im Expertenbericht erwähnte Variante 2 (Entzug des Beschwerderechts für Zu- lassungsinhaberinnen) ist aus rechtsstaatlicher Sicht problematisch, da der Verfü- gungsadressatin (Zulassungsinhaberin) die Möglichkeit einer gerichtlichen Überprü- fung der behördlichen Beurteilung zustehen muss. Aus diesen Gründen wurde auch diese Variante nicht in die Gesetzesvorlage aufgenommen. Festsetzung einer Budgetvorgabe im ambulanten Bereich (M37) Das System der Zielvorgabe erhöht die Transparenz über die Kostenentwicklung, gibt den Kantonen starke Steuerungsinstrumente und erhöht den Anreiz für die Tarifpart- ner, sich selbständig auf kostendämpfende Massnahmen zu einigen. Die Möglichkeit für die Kantone, eine Budgetvorgabe im ambulanten Bereich (analog Art. 51 KVG für den stationären Bereich) vorzusehen, erübrigt sich damit. Der Bundesrat sieht deshalb von der Unterbreitung eines Vorschlags für die Umset- zung der Massnahme ab.

6.2.2 Abstimmung von Aufgaben und Finanzen

Zielvorgabe Bei der Dämpfung der Kostenentwicklung in der OKP geht es um grosse Kostenvo- lumen. Auch ein in relativen Werten kleiner Spareffekt einer bestimmten Massnahme wirkt sich somit in absoluten Zahlen wesentlich aus und würde, falls dafür notwendig, einen gewissen Vollzugsaufwand rechtfertigen. Dieser soll aber bei der vorgeschla- genen Ausgestaltung der Zielvorgabe beschränkt bleiben. Auf Seiten von Bund und Kantonen sind für die Festlegung der Ziele, ihre Überprü- fung und die Anordnung von allenfalls notwendigen Korrekturmassnahmen gewisse Ressourcen erforderlich. Es wird aber angestrebt, dass die Tarifpartner, um Korrek- turmassnahmen der zuständigen Behörden zu vermeiden, in eigener Regie kosten- dämpfende Massnahmen vereinbaren, was den Aufwand für Bund und Kantone redu- zieren würde. Neu zu konstituieren sind eine ausserparlamentarische Kommission, die Empfehlungen für den Bundesrat ausarbeitet, sowie eventuell unterstützende Gremien für die einzelnen Kantone. Für die Akteure des Gesundheitswesens, die in der bera- tenden Kommission und in allfälligen kantonalen Gremien Einsitz nehmen, entsteht ein gewisser Zusatzaufwand, einerseits für die Mitarbeit in den Gremien und anderer- seits bei der Umsetzung der gegebenenfalls notwendigen Tarifanpassungen, welche aber vermieden werden können, wenn das Kostenziel eingehalten wird. Um die Auswirkungen der Vorlage zur Einführung einer Zielvorgabe vertieft zu prü- fen und eine vertiefte Kosten-Nutzen-Analyse vorzunehmen, wird in Zusammenarbeit mit dem SECO eine Regulierungsfolgenabschätzung (RFA) durchgeführt. Sie wird für verschiedene Szenarien genauer aufzeigen, welche Auswirkungen eine solche Re- gelung auf die Entwicklung der Gesundheitskosten, auf die wettbewerblichen Rah- menbedingungen und auf die Akteure im Gesundheitswesen (Leistungserbringer, Pa- tientinnen und Patienten bzw. Versicherte, Krankenversicherer, Bund, Kantone und Gemeinden) sowie auf die Volkswirtschaft haben kann. Vorgesehen ist, dass die RFA dem Bundesrat zusammen mit den Ergebnissen der Vernehmlassung unterbreitet wird.

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Erstberatungsstelle Die Leistungserbringer, die Erstberatungsstelle sein können und wollen, melden sich beim Kanton. Der Kanton prüft, ob sie zugelassen sind und über die erforderliche Weiterbildung verfügen. Die Leistungserbringer, welche die Voraussetzungen erfül- len, nimmt er in seine Liste auf. Die versicherte Person stellt ihrem Versicherer eine Bestätigung ihrer Erstberatungsstelle zu, in der festgehalten ist, dass sie bereit ist, diese Rolle zu übernehmen. Fehlt diese Bestätigung, bezeichnet der Versicherer eine Erstberatungsstelle. Der Versicherer vergütet der Erstberatungsstelle eine Pauschale. Da offen ist, welche Leistungen mit ihr als beglichen gelten, kann ihre Höhe nicht geschätzt werden. Zu berücksichtigen ist, dass Versicherer bereits heute telemedizinische Zentren für ihre Leistungen als erste Anlaufstelle bezahlen. Aufgrund des Abschlusses von Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leis- tungserbringers durch mehr als zwei Drittel der Versicherten verfügen viele Versi- cherte, die meisten Versicherer und viele Leistungserbringer bereits über Erfahrungen mit Prozessen, die denjenigen einer Regelung mit Erstberatungsstelle ähnlich sind. Die Versicherer können bei diesen Versicherungen ihre Versicherungsbedingungen den neuen Vorgaben anpassen. Mit der Erstberatungsstelle kann effizient bestimmt werden, ob eine Behandlung not- wendig ist. Dies führt zu tieferen Kosten zulasten der obligatorischen Krankenpflege- versicherung. Koordinierte Versorgung stärken Netzwerke zur koordinierten Versorgung Dem Bund entstehen durch die Einführung von Netzwerken zur koordinierten Ver- sorgung keine neuen Vollzugsaufgaben. Der Aufbau eines «Netzwerks zur koordi- nierten Versorgung» ist Aufgabe der Leistungserbringer – allenfalls mit organisatori- scher Unterstützung durch Kantone, Gemeinden oder Versicherer. Die Festlegung der für die Vergütung der Leistungen gültigen Pauschalen erfolgt durch die Tarifpartner. Programme der Patientenversorgung Die Massnahme ermöglicht eine optimierte Aufgabenverteilung zwischen ärztlichen und nicht-ärztlichen Leistungserbringern. Bundesrat bzw. EDI bezeichnen die Leis- tungen, die im Rahmen von ärztlich geleiteten strukturierten Programmen nach Arti- kel 25 Absatz 2 Buchstabe i VE-KVG erbracht werden dürfen, und regeln die Voraus- setzungen für die Durchführung der Programme. Die Programme bedürfen zudem der

Genehmigung des EDI. Weitere Vollzugsaufgaben fallen beim Bund nicht an. Die Ausgestaltung der Programme ist Aufgabe der Leistungserbringer und wurde bereits bisher wahrgenommen, wobei die neue Gesetzesbestimmung die effiziente Ausgestal- tung der Programme erleichtert. Die tarifliche Ausgestaltung der Abgeltung von Pro- grammen ist Sache der Tarifpartner im Rahmen der bisherigen Regelungen zur Tarif- gestaltung, einschliesslich Genehmigung der Tarifverträge durch Bund oder Kantone. Sinnvoll dürfte in den allermeisten Fällen die Vereinbarung von Pauschalen sein. Ins- gesamt erleichtert die neue Regelung die Ausgestaltung und Umsetzung von Program- men und führt zu keinen neuen Vollzugsaufgaben.

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Weitere Massnahmen mit Kostendämpfungsbezug Rechtsgrundlagen für die differenzierte Prüfung der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Artikel 32 KVG und für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung Mit der Schaffung der Rechtsgrundlagen für die differenzierte Prüfung der WZW- Kriterien sowie für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung ent- stehen dem Bund keine neuen Vollzugsaufgaben. Der Aufwand für den Bund wie für die Antragstellenden wird optimiert. Preismodelle und Rückerstattungen Durch die Präzisierung der rechtlichen Grundlagen bezüglich der Abwicklung von Preismodellen entstehen neue Aufgaben für die gemeinsame Einrichtung KVG. Zudem hat die Umsetzung von Preismodellen im Rahmen von Rückerstattungen bereits heute zu erhöhten personellen Aufwendungen geführt. Es ist davon auszu- gehen, dass mit der Präzisierung der rechtlichen Grundlagen noch weiterer Bedarf an personellen Ressourcen entstehen wird (vgl. Ziff. 6.5.1). Dieser Bedarf ist aber mit der Zielsetzung der Kostendämpfung in der Krankenversicherung verbunden und somit verhältnismässig. Ausnahme vom Zugang zu amtlichen Dokumenten betreffend die Höhe, Berechnung und Modalitäten von Rückerstattungen im Rahmen von Preismodellen Ein Teil der Aufwendungen im Zusammenhang mit der Behandlung von Gesuchen nach dem Öffentlichkeitsgesetz zu Arzneimitteln fallen weg. Diese Ressourcen wer- den für die Arbeiten im Zusammenhang mit der Schaffung von vermehrter Transpa- renz alloziert. Faire Referenztarife für eine schweizweit freie Spitalwahl Weil die Kantone bereits heute Referenztarife für ausserkantonale stationäre Wahlbe- handlungen festlegen, entstehen für die Akteure im Gesundheitswesen durch die Ge- setzesänderung keine neuen Aufgaben. Die gesetzliche Regelung präzisiert lediglich, dass der Referenztarif sich am Tarif für eine vergleichbare Behandlung in einem Lis- tenspital des Wohnkantons orientiert. Elektronische Rechnungsübermittlung Mit dieser Massnahme entstehen grundsätzlich keine neuen Aufgaben für die Leis- tungserbringer und die Versicherer. Es können aber gewisse Kosten für die Einfüh- rung der elektronischen Rechnungsübermittlung entstehen. Bereits heute dürfte aber die Mehrheit der Rechnungen elektronisch abgewickelt werden. Deshalb dürften bei

den meisten Leistungserbringern und Versicherern die Einrichtungen für die elektro- nische Rechnungsstellung vorhanden sein. Im stationären Bereich wird bereits jetzt fast zu 100 Prozent elektronisch abgerechnet. Das ist darauf zurückzuführen, dass mit Artikel 59a KVV, der auf die Rechnungsstel- lung bei einem Vergütungsmodell vom Typus DRG anwendbar ist, die elektronische Rechnungsübermittlung gefördert wird. Im ambulanten Bereich, wo in der Mehrheit der Fälle die versicherte Person die Rechnung erhält (System des Tiers garant), ist davon auszugehen, dass rund die Hälfte der Rechnungen elektronisch übermittelt wird. Gesamthaft werden rund zwei Drittel der von den Leistungserbringern bei den

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Versicherern eingereichten Rechnungen bereits heute elektronisch übermittelt. Die vorliegende Gesetzesrevision wird deshalb vor allem in diesem Bereich zu Verbesse- rungen führen. Die flächendeckende Umsetzung der elektronischen Rechnungsübermittlung wird sich positiv auf die Höhe der Verwaltungskosten sowohl der Krankenversicherer als auch der Leistungserbringer auswirken. Damit die Versichertenkarte in Zukunft auf Wunsch der versicherten Person auch in elektronischer Form ausgestellt sowie als Identifikationsmittel für die Kommunika- tion mit den Versicherern verwendet werden kann, sind seitens der Versicherer Inves- titionen in die technologische Weiterentwicklung der Versichertenkarte notwendig. Die SASIS AG, die im Auftrag der Versicherer die Versichertenkare produziert, ver- fügt bereits über einen Prototyp einer «virtuellen Versichertenkarte», der nach einer entsprechenden Registrierung der versicherten Person auch als elektronische Identität genutzt werden kann. Da für die Verwendung der Versichertenkarte im Ausland (eu- ropäische Krankenversicherungskarte) weiterhin ein Sichtausweis gefordert ist, sind keine Kosteneinsparungen zu erwarten. Massnahmen in der Invalidenversicherung Mit den hier vorgesehenen Neuregelungen soll die Entwicklung der Kosten bei den medizinischen Massnahmen der IV eingedämmt und die Rechnungskontrolle verbes- sert werden. Es ist zum jetzigen Zeitpunkt jedoch nicht möglich, die finanziellen Fol- gen zu quantifizieren. Weitere Anpassungen Kostenbeteiligung Mutterschaft: Gleichbehandlung der Patientinnen Mit der neuen Regelung entstehen für den Bund keine neuen Vollzugsaufgaben.

6.2.3 Umsetzungsfragen

Zielvorgabe Der Bundesrat ist zuständig für die Festlegung der Gesamtkostenziele für die einzel- nen Kantone und die ganze Schweiz sowie für die Abgrenzung der Kostenblöcke und die Empfehlungen für die kostenblockspezifischen Kostenziele. Zudem ist der Bund zuständig für Korrekturmassnahmen in Kostenblöcken, die seiner Verantwortung un- terstehen (vgl. Art. 54a Abs. 3 VE-KVG). Zur Realisierung seiner Aufgaben setzt er eine beratende Kommission ein. Die konkrete Umsetzung seiner Aufgaben, insbeson- dere die Zielfestlegung, kann vom Bundesrat auf Verordnungsebene weiter spezifi- ziert werden. Beispielsweise kann spezifiziert werden, wie der Bundesrat für die Kantone differen- zierte Kostenziele festlegt, insbesondere mit Blick auf deren demografische Entwick- lung. Ausserdem ist die Mitgliederzahl der Eidgenössischen Kommission für Kosten- ziele auf Verordnungsebene festzulegen. Die Zahl der Mitglieder sollte nicht zu gross ausfallen, da schlanke Gremien effizienter arbeiten als solche mit einer grossen Mit- gliederzahl. Es sollte sichergestellt werden, dass die gewichtigsten Akteure angemes- sen vertreten sind. Die Wahrung der Interessen von Patientengruppen und Versicher- ten sollte durch die unabhängigen Vertreter erfolgen. Vorstellbar wäre zum Beispiel eine Mitgliederzahl von 11-13 Personen.

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Weiter wird zu präzisieren sein, ob sich die Kostenziele und Korrekturmassnahmen auf die Leistungserbringer in einem bestimmten Kanton beziehen und alle Versicher- ten einschliessen sollen, die von diesen behandelt werden, unabhängig davon, in wel- chem Kanton sie wohnhaft sind (Prinzip Standortkanton der Leistungserbringer); oder ob sie sich auf die Versicherten mit Wohnsitz in einem Kanton beziehen sollen, un- abhängig davon, in welchem Kanton sich diese von Leistungserbringern behandeln lassen (Prinzip Wohnkanton der Versicherten). Das Prinzip Standortkanton der Leis- tungserbringer hat zwar den Vorteil einer in der Praxis potentiell einfacheren Umset- zung von Korrekturmassnahmen. Allerdings werden die Kosten in einem Kanton so auch mitbeeinflusst von den Entscheiden anderer Kantone, nämlich in denjenigen Fäl- len, in denen sich Versicherte bei einem Leistungserbringer mit Standort in einem anderen Kanton behandeln lassen. Das Prinzip Wohnkanton der Versicherten steht deshalb im Vordergrund. Dieses bie- tet eine Kongruenz zwischen den Entscheiden der Kantone und den in diesem Kanton anfallenden Kosten und damit auch den Prämien, die von der Kantonsbevölkerung zu bezahlen sind. Die Finanzierung über Prämien und Steuern folgt bereits dem Wohnortprinzip, weshalb es naheliegend ist, dass sich auch die Zielvorgaben daran orientieren. Die Kosten und Prämien werden so nicht durch die Entscheide anderer Kantone mitbeeinflusst, wenn sich die Versicherten ausserkantonal behandeln lassen. Der Gedanke der Kantonsbevölkerung als Risikogemeinschaft wird konsequent fort- geführt, und die fiskalische Äquivalenz ist gewährleistet: Dasjenige Kollektiv, das Entscheidungen trifft, ist auch für die Finanzierung der Folgen dieser Entscheidungen durch die Prämien zuständig. Umgekehrt hat es der Kanton in der Hand und wird von seiner Bevölkerung auch daran gemessen werden, die Entwicklung der Kosten und damit auch der Prämien zu steuern. Die gegenüber dem Prinzip Standortkanton mög- licherweise aufwändigere administrative Umsetzung von Korrekturmassnahmen könnte durch einen gesonderten Umgang mit ausserkantonalen Leistungen verein- facht werden. Für die Festlegung der kantonalen Kostenziele (innerhalb der bundesrechtlichen To- leranzmarge) und die allfällige Festlegung von Korrekturmassnahmen sind die Kan-

tone zuständig. Es ist auf Verordnungsstufe festzulegen, innerhalb welcher Frist die Kantone dem BAG die Kostenziele sowie die allenfalls ergriffenen Korrekturmass- nahmen mitzuteilen haben. Für ihre Umsetzungsaufgaben geniessen die Kantone innerhalb der Bestimmungen des Gesetzes einen breiten Handlungsspielraum. Es wird ihnen genügend Zeit einge- räumt für die Vorbereitung des Vollzugs. Insbesondere wird gewährleistet, dass den Kantonen die statistischen Grundlagen für ihre Zuständigkeiten zur Verfügung stehen (vgl. Übergangsbestimmungen). Auch den Tarifpartnern wird damit genügend Zeit eingeräumt, sich auf die Einführung der Zielvorgabe vorzubereiten. Erstberatungsstelle Die Erstberatungsstelle prüft, ob die versicherte Person eine Untersuchung oder Be- handlung benötigt. Wenn ja, behandelt sie die versicherte Person oder überweist sie an einen geeigneten Leistungserbringer. Sie kann dies in Anwesenheit der versicher- ten Person tun oder indem sie Informationen (Telefon, Fotos, Text bei Arzneimittel- verordnung, etc.) mit ihr austauscht.

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Der Bundesrat wird ermächtigt, nachfolgende Fragen auf Verordnungsstufe zu regeln:  die Voraussetzungen, unter denen eine versicherte Person ihre Erstberatungsstelle wechseln kann,  die Überweisung und die Ausnahmen vom Erfordernis einer Überweisung,  welche Aufwände mit der Pauschale als beglichen gelten. Dazu kann er auf die Erfahrungen der Versicherer mit ihren Versicherungen mit ein- geschränkter Wahl des Leistungserbringers abstellen. Dies ist insbesondere der Fall, wenn er die Überweisung, die Ausnahmen davon und den Wechsel der Erstberatungs- stelle regelt. Die Versicherer können vermutlich einige ihrer Versicherungsformen mit einge- schränkter Wahl des Leistungserbringers den neuen Vorgaben anpassen und ihre bis- herigen Versicherungsbedingungen teilweise übernehmen. Sie informieren die Versi- cherten über die Einführung einer Erstberatungsstelle, das Verfahren zu deren Bezeichnung und die Anpassung der bisherigen besonderen Versicherungsformen. Koordinierte Versorgung stärken Netzwerke zur koordinierten Versorgung Um eine gewisse Flexibilität zu gewährleisten, definiert das Gesetz die Netzwerke zur koordinierten Versorgung nicht im Detail. Es ist Sache des Bundesrates, diese auf Verordnungsebene klarer zu definieren. Der Bundesrat wird jedoch ermächtigt, An- forderungen an die Leistungserbringung durch das Netzwerk zur koordinierten Ver- sorgung sowie an die Koordination der Leistungen über die gesamte Versorgungskette festzulegen. Dabei wird er insbesondere Minimalstandards festlegen für:  die interprofessionelle Zusammensetzung des beim Koordinationszentrum angestellten Fachpersonals;  die Verträge mit den ans Koordinationszentrum angeschlossenen Leis- tungserbringern (primärer Kreis) sowie die Kooperationsverträge mit den weiteren Leistungserbringern (Kooperationskreis);  die zu verwendenden elektronischen Krankengeschichten. Programme der Patientenversorgung Der Bundesrat bezeichnet die Leistungen der Programme und die grundlegenden Anforderungen auf Stufe der KVV. Er wird sich dabei an den seitens der eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) operationalisierten Kriterien zur Bewertung von Anträgen zur Franchisen- befreiung von kantonal oder national organisierten Präventionsprogrammen nach Artikel 64 Absatz 6 Buchstabe d KVG orientieren.58

Der Bundesrat wird die Programme auf Stufe KVV auf folgende Bereiche beschrän- ken und die entsprechenden Leistungen bezeichnen:  Strukturierte Behandlungsprogramme für Patientinnen und Patienten mit

58 Dokument «Operationalisierung, kantonal und national organisierte Präventionsprogramme , Version 2.0 vom 9. Mai 2019», abrufbar unter: https://bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragsprozesse > Antragsprozesse Allgemeine Leistungen (Stand: 26.2.2020).

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chronischen Krankheiten (Disease Management): Disease Management be- steht aus einem System koordinierter Gesundheitsmassnahmen für eine Pa- tientenpopulation mit definierten Krankheitsbildern. Die Prozesse zur Be- treuung von Patientinnen und Patienten werden über den gesamten Verlauf einer (chronischen) Krankheit und über die einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert und auf der Grundlage wissenschaftlich gesicherter ak- tueller Erkenntnisse (medizinische Evidenz) optimiert. Vorrangiges Ziel der strukturierten Behandlungsprogramme ist die Verbesserung der Versorgung chronisch kranker Versicherter. Insbesondere sollen auch durch die chroni- sche Krankheit bedingte Folgeschäden und Komplikationen bei den be- troffenen Versicherten vermieden werden.  Programme zur medizinischen Prävention nach Artikel 26 KVG: Die OKP übernimmt nach Artikel 26 KVG Leistungen der medizinischen Prävention und Früherkennung zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse ge- fährdet sind. Der Gesetzgeber bezweckte mit dieser Formulierung bewusst die Einschränkung der Vergütung von Präventionsleistungen auf ein not- wendiges Minimum. Die einzelnen Leistungen werden in den Artikeln 12a bis 12e KLV abschliessend bezeichnet. Grundsätzlich können Präventions- leistungen individuell durchgeführt werden oder sie sind Bestandteil eines Präventionsprogramms. Die OKP vergütet jeweils nur die Präventionsleis- tungen. Die organisatorischen/administrativen Aufgaben eines Präventions- programmes sind über andere Wege zu finanzieren, meist über die öffentli- che Hand.  Programme zur medizinischen Rehabilitation nach Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe d KVG: Medizinische Rehabilitation zeichnet sich dadurch aus, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und dass The- rapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelan- gen. Sie bezweckt, die durch Krankheit oder deren Behandlung hervorgeru- fene Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen wiederherzustellen oder zu verbes- sern. Medizinische Rehabilitation existiert in verschiedensten Fachberei- chen (kardiologische, pulmologische, orthopädische, neurologische Reha- bilitation usw.). Ein weiterer Anwendungsbereich umfasst die medizinische Rehabilitation chronisch Kranker und die geriatrische Rehabilitation, bei

welcher die Erhaltung und allenfalls Verbesserung des noch verbliebenen Funktionsvermögens im Vordergrund steht. Die Programme bedürfen einer Genehmigung durch das EDI (Art. 33 Abs. 3 bis VE- KVG). Auf diese Weise ist gewährleistet, dass die Programme die WZW-Kriterien erfüllen. Die Leistungspflicht für neue Programme stützt sich auf ein Antragsverfah- ren. Die ELGK bewertet die Erfüllung der WZW-Kriterien und gibt dem EDI eine Empfehlung hinsichtlich Leistungspflicht und Regulation ab. Das EDI fällt den Ent- scheid hinsichtlich Leistungspflicht, welcher im Anhang 1 der KLV veröffentlicht wird. Die Leistungen der medizinischen Prävention werden abschliessend im Rahmen einer Positivliste geregelt (Art. 33 Abs. 2 KVG). Auch hier hängt die Leistungspflicht für

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neue Präventionsprogramme in jedem Fall von einem Antragsverfahren mit Bewer- tung und Empfehlung durch die ELGK sowie dem Beschluss des EDI ab. Der Bundesrat bzw. das EDI wird im Rahmen der Bezeichnung der Leistungen auf Stufe KLV bestimmen, welche nicht-ärztlichen Leistungserbringer welche Pro- gramm-Leistungen erbringen können. Solche Leistungen können nur von nicht-ärzt- lichen Leistungserbringern nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben b (Apotheker und Apothekerinnen), d (Hebammen) und e (Personen, die auf Anordnung oder im Auf- trag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die sol- che Personen beschäftigen) erbracht werden. Die Anforderungen an die Zulassung dieser Leistungserbringer nach den Artikeln 37 und 38 KVG gelten gleichermassen. Weitere Massnahmen mit Kostendämpfungsbezug Rechtsgrundlagen für die differenzierte Prüfung der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Artikel 32 KVG und für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung Differenzierte WZW-Prüfung nach Artikel 32 KVG Basierend auf dem neuen Absatz 3 in Artikel 32 VE-KVG legt der Bundesrat auf Stufe KVV fest, welche Leistungen gemäss den WZW-Kriterien in welcher Art und Weise evaluiert werden sollen. Dies je nach Zeitpunkt im Lebenszyklus einer Leistung in unterschiedlicher Tiefe und Methodik im Sinne eines effizienten Einsatzes von Res- sourcen in denjenigen Bereichen, wo durch die Evaluation ein Nutzen hinsichtlich Verbesserung der Versorgung und Dämpfung der Kosten erwartet werden kann. Tiefe und Aufwand einer WZW-Überprüfung sind höher, wenn neue Daten zu einer medi- zinischen Leistung, zu Therapiealternativen oder neue Leitlinien vorliegen oder wenn für eine umstrittene medizinische Leistung ein HTA-Bericht erstellt wird. Die Vorga- ben auf Stufe KVV sollen anhand der medizinischen Entwicklung sowie der Entwick- lungen der internationalen wissenschaftlichen Evaluationsmethoden angepasst wer- den. Auf Stufe des EDI können dann weitergehende Ausführungsbestimmungen hinsichtlich der Verfahren in der KLV festgelegt werden. Nach der Schaffung der rechtlichen Grundlagen in Artikel 32 Absatz 3 VE-KVG wird auf Verordnungsstufe ebenfalls die Prüfung der Massnahme 30 des Expertenberichts «Jährliche Überprüfung der Preise und Sicherstellung der Wirksamkeit, Zweckmäs-

sigkeit der vergüteten Arzneimittel (M 30)» aufgenommen werden. Der Bundesrat wird in diesem Rahmen ebenfalls die Umsetzung der Interpellation Eberle 16.3428 «Überprüfung der Medikamentenpreise. Wird die gegenläufige Kostenentwicklung berücksichtigt?» prüfen. Grundsätze für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung Der Bundesrat wird auf Verordnungsstufe verbindlich Grundsätze für eine Bemes- sung einer möglichst kostengünstigen Vergütung aufstellen und dabei den Entwick- lungen in der Medizin und im Markt bei Bedarf Rechnung tragen. In Bezug auf die Ermittlung der Höchstvergütungsbeträge in der Mittel- und Gegen- ständeliste soll jeweils der Median der Produktepreise innerhalb einer Produktegruppe in der Schweiz und im Ausland (unter Berücksichtigung der höheren Kosten in der Schweiz für Personal und Logistik) ermittelt und gemäss aktueller Praxis jeweils der

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günstigere Ansatz für die Festsetzung gewählt werden. Eine vergleichbare Regelung wird auch für den Bereich der Analysen geprüft. Auch zur Festlegung der von der OKP vergüteten Arzneimittelpreise sollen nicht mehr immer die Ergebnisse der beiden Preisbildungskriterien Auslandpreisvergleich und therapeutischer Quervergleich hälftig gewichtet werden. So ist denkbar, dass in gewissen Fällen nur noch die Berücksichtigung des Auslandpreisvergleiches oder des therapeutischen Quervergleiches sowie andere Preisbildungskriterien, die der Kosten- günstigkeit Rechnung tragen, zur Anwendung gelangen. Der Bundesrat wird auf Ver- ordnungsstufe ebenfalls festlegen, in welchen Fällen er es nicht als sinnvoll und an- gemessen betrachtet, sich auf die Berechnungsmethode mit dem möglichst kostengünstigsten Ergebnis abzustützen. Preismodelle und Rückerstattungen Die Mehrheit der Preismodelle in der Schweiz wird bisher transparent umgesetzt. Das heisst, in der Limitierung des betreffenden Arzneimittels ist ausgewiesen, wie hoch der einzufordernde Rückerstattungsbetrag ist. In der Limitierung ist entweder der ge- naue Betrag der Rückerstattung für jede Packungsgrösse ausgewiesen oder es wird ein Prozentsatz des FAP in der Spezialitätenliste ausgewiesen. Die Höhe der Rücker- stattung ist in diesen Fällen öffentlich bekannt. Die Zulassungsinhaberin vergütet nach Aufforderung durch denjenigen Krankenversicherer, bei dem die versicherte Person zum Zeitpunkt des Bezuges versichert war, den entsprechenden Betrag. Nicht alle Preismodelle können jedoch transparent umgesetzt werden. Fallen die Rückerstattun- gen zu hoch aus, sind die Zulassungsinhaberinnen zu einer öffentlichen Publikation derselben nicht bereit (siehe Ziffer 6.2.1 Preismodelle und Rückerstattungen und Ausnahme vom Zugang zu amtlichen Dokumenten betreffend die Höhe, Berechnung und Modalitäten von Rückerstattungen im Rahmen von Preismodellen). Die Erfah- rungen aus dem Ausland zeigen, dass höhere Rückerstattungen festgelegt werden kön- nen, wenn diese nicht öffentlich bekannt sind. Im Ausland unterstehen die effektiv vergüteten Preise resp. die umgesetzten Preismodelle grosser Geheimhaltung. Das heisst, es werden ausschliesslich nicht effektiv vergütete Preise von Arzneimitteln pu- bliziert bzw. die tatsächliche Preisfestsetzung ist nicht öffentlich zugänglich. Wenn

die Preise auch in der Schweiz im Rahmen von vertraulichen Preismodellen umgesetzt werden, kann das BAG günstigere Preise festlegen. Die heute in Preismodellen festgelegten Rückerstattungen an die Versicherer oder die gemeinsame Einrichtung KVG umfassen direkte preisbezogene Rückerstattungen (Anteil des FAP muss von der Zulassungsinhaberin rückerstattet werden), kostenbe- zogene Rückerstattungen (ein Teil der anfallenden Kosten muss an den Krankenver- sicherer rückvergütet werden) oder volumenbezogene Rückerstattungen (ein Teil ei- nes Volumens oder das gesamte Volumen, das über eine festgelegte jährlichen Volumengrenze hinaus geht, müssen in die gemeinsame Einrichtung KVG rückerstat- tet werden). Die Kriterien zur Festlegung der Rückerstattungshöhe bzw. der Volu- mengrenze leiten sich aus den für die Preisfestlegung auf Verordnungsstufe festge- legten Kriterien zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ab. Bei ungenügender Wirksamkeit können Capping-Modelle (Vergütung bis zum Zeitpunkt der in Studien aufgezeigten Wirksamkeit) oder Pay-For-Performance-Modelle (Rück- erstattung bei Therapieabbruch bzw. Vergütung nur bei Therapieerfolg) eingesetzt werden. Bei fehlendem Angebot zweckmässiger Packungen und Dosierungen können

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die Zulassungsinhaberinnen dazu verpflichtet werden, Rückerstattungen für den ent- stehenden Verwurf oder die Mehrkosten für den Einsatz von mehreren kleineren Pa- ckungen resp. Dosisstärken zu leisten. Zur Erfüllung der Wirtschaftlichkeit kann eine Rückerstattung entsprechend dem aus dem therapeutischen Quervergleich mit ande- ren Arzneimitteln aufgezeigten Nutzen verlangt werden. Neu sollen zudem sämtliche von den Zulassungsinhaberinnen an die gemeinsame Ein- richtung KVG einbezahlten Rückerstattungen an die Versicherer zurückfliessen. Die gemeinsame Einrichtung KVG verwaltet die Mittel des Fonds für Rückerstattungen. Es handelt sich bei diesem Fonds für Rückerstattungen um ein Zweckvermögen in- nerhalb der privatrechtlichen Stiftung gemeinsame Einrichtung KVG; die Träger- schaft des Fonds liegt somit bei den Versicherern. Aus der Verwaltung des Fonds werden auch Kosten resultieren. In der Verordnung wird daher zu regeln sein, wer diese Kosten übernimmt. Denkbar wäre eine Finanzierung aus den Mitteln des Fonds oder auch die Überwälzung der Kosten auf die Zulassungsinhaberinnen. Die gemein- same Einrichtung KVG muss die Verwaltungskosten auf das für eine wirtschaftliche Geschäftsführung erforderliche Mass beschränken. Der Bundesrat soll weiter auch die Einzelheiten für die Aufteilung der dem Fonds für Rückerstattungen einbezahlten Beträge unter den Versicherern regeln. Es sollen ver- schiedene Modalitäten möglich sein. So könnte der Gesamtbetrag nach dem Prämien- volumen der OKP unter den Versicherern verteilt werden. Bei Arzneimitteln, die sehr teuer sind, wie z.B. Arzneimittel zur Behandlung von seltenen Krankheiten, soll die gemeinsame Einrichtung KVG die Rückerstattungen auch direkt an denjenigen Ver- sicherer weitergeben, der die Kosten aus der OKP übernommen hat. Ausnahme vom Zugang zu amtlichen Dokumenten betreffend die Höhe, Berechnung und Modalitäten von Rückerstattungen im Rahmen von Preismodellen Unterlagen mit Bezug auf die Rückerstattungen auf die Höchstpreise der Spezialitä- tenliste sollen vom Zugang zu amtlichen Dokumenten ausgenommen werden. Um dem öffentlichen Interesse an den Beurteilungen und Entscheiden des BAG Rech- nung zu tragen, sollen weitere Informationen öffentlich zugänglich gemacht werden als dies heute der Fall ist. Heute sind bei der Aufnahme eines Arzneimittels in die

Spezialitätenliste und bei Indikationserweiterungen oder Limitierungsänderungen ge- mäss Artikel 71 KVV folgende Unterlagen öffentlich zugänglich:  Grundlagen zur Beurteilung der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des Arzneimittels  Grundlagen des therapeutischen Quervergleichs und Innovationszuschlages  Durchschnittlicher FAP der Referenzländer Weiter gibt das BAG nach Artikel 71 KVV auch die Namen derjenigen Arzneimittel bekannt, die von einem gerichtlichen Beschwerdeverfahren betroffen sind. Faire Referenztarife für eine schweizweit freie Spitalwahl Der für die Bestimmung des Referenztarifs zum Vergleich hinzugezogene Tarif eines Spitals auf der Spitalliste des Wohnkantons soll für eine vergleichbare Behandlung gelten, damit der Wettbewerb zwischen vergleichbaren Leistungserbringern und Leis- tungen spielt. Das Gesetz gibt dem Bundesrat die Kompetenz, auf dem Verordnungs- weg die Einzelheiten zu regeln, was unter vergleichbaren Behandlungen zu verstehen

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ist und welcher der verschiedenen Tarife für vergleichbare Leistungen in Frage kom- men soll. Es kommen verschiedene Kriterien in Frage, wann eine Behandlung als ver- gleichbar betrachtet werden kann. Insbesondere die Art der Leistung und des Leis- tungsbereichs spielen eine Rolle, aber allenfalls auch die Art des Leistungserbringers, beispielsweise der «Spitaltyp». Zu regeln sein wird ausserdem, welcher der verschie- denen Tarife für vergleichbare Behandlungen für den Referenztarif in Frage kommen soll. Dies könnte etwa der höchste Tarif für eine vergleichbare Behandlung in einem Spital auf der Spitalliste des Wohnkantons sein oder auch ein auf eine bestimmte Weise ermittelter Durchschnittstarif. Bei der Festsetzung der Regelungen werden auch die Einfachheit, Transparenz und administrative Praktikabilität der Herleitung des Referenztarifs eine Rolle spielen müssen. Eine angemessene Übergangsfrist soll zudem sicherstellen, dass den Kantonen für die erstmalige Festlegung der Referenztarife nach den neuen Regeln genügend Zeit ein- geräumt wird. Elektronische Rechnungsübermittlung Die Ausgestaltung der elektronischen Rechnungsstellung wird den Tarifpartnern, also den Krankenversicherern und den Leistungserbringern resp. deren Verbänden über- lassen. Sie müssen sich auf einen schweizweit einheitlichen Standard für die elektro- nische Übermittlung der Rechnungen einigen. Bis sich die Tarifpartner geeinigt haben und sie eine solche Vereinbarung abschliessen können, braucht es Zeit. Nach der Ei- nigung muss den Leistungserbringern und den Krankenversicherern für das Treffen der notwendigen Vorkehrungen, damit die Rechnungsstellung elektronisch erfolgen kann, auch Zeit eingeräumt werden. Daher sieht das Gesetz bis zur elektronischen Rechnungsstellung ab Inkrafttreten eine Übergangsfrist von zwei Jahren vor. Es besteht die Gefahr, dass sich die Tarifpartner innerhalb der gewährten Frist nicht auf einen schweizweit einheitlichen Standard einigen können. Für diesen Fall sieht das Gesetz vor, dass ihn der Bundesrat festlegen muss. Auf Verordnungsstufe ist zudem das Verfahren zu regeln, wie die Rechnung in den Fällen elektronisch zum Krankenversicherer kommt, in denen die versicherte Person die Rechnung in Papierform verlangt. Der Bundesrat wird die Verordnung vom 14. Februar 200759 über die Versicherten-

karte für die obligatorische Krankenversicherung (VVK) mit den technischen und or- ganisatorischen Vorgaben für die elektronische Form der Versichertenkarte und für deren Verwendung als Identifikationsmittel (Vorgaben an den Prozess zur Identitäts- prüfung und Sicherheitsanforderungen an das Identifikationsmittel) sowie für die Kommunikation (z.B. Vorgaben für das Authentifizierungsverfahren) mit den Versi- cherern (Art. 42a Abs. 2bis Buchstabe b VE-KVG) ergänzen. Dabei wird er insbeson- dere darauf achten, dass die entsprechenden Vorgaben mit denjenigen des Bundesge- setzes über die elektronischen Identifizierungsdienste60 übereinstimmen. Massnahmen in der Invalidenversicherung Der Bundesrat kann auf Verordnungsstufe Ausführungsbestimmungen vorsehen. Diese werden in Analogie zur Krankenversicherung ausgestaltet. Da bei der IV die

59 SR 832.105

60 BBl 2019 6567, noch nicht in Kraft.

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Rückvergütungen stets direkt in den Ausgleichsfond der IV fliessen, erübrigt sich die Schaffung eines neuen Fonds für Rückerstattungen. Weitere Anpassungen Kostenbeteiligung Mutterschaft: Gleichbehandlung der Patientinnen Aufgrund der Präzisierung der Bestimmungen auf Gesetzesstufe stellen sich keine weiteren Konkretisierungsfragen. Es sind folglich keine Anpassungen auf Verord- nungsstufe vorgesehen.

6.3 Rechtsvergleich, insbesondere mit dem europäischen

Recht Zielvorgabe Die Expertengruppe Kostendämpfung analysierte internationale Erfahrungen zur Steuerung der Mengenentwicklung. Alle Nachbarländer der Schweiz sowie die Nie- derlande kennen in unterschiedlicher Form und Verbindlichkeit eine politisch defi- nierte Zielgrösse für die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen. In mehreren Län- dern sind bei Nichteinhaltung der Ziele auch mehr oder weniger verbindliche Korrekturmassnahmen vorgesehen. Der Vergleich mit anderen europäischen Ländern zeigt, dass auch international ein Bewusstsein besteht, dass für das Gesundheitswesen nicht unbeschränkt Mittel vorhanden sind. Vielmehr hat zwischen den verschiedenen staatlichen Aufgabenbereichen stets ein Abwägen des Ressourceneinsatzes stattzufin- den. Die Erfahrungen aus verschiedenen Ländern zeigen, dass auch wettbewerblich orientierte Systeme zwecks Kostenverantwortung und Kostendämpfung Ausgabenre- geln vorsehen. Diese können die Tarifpartner animieren, sich auf eine Vergütung von Leistungen zu einigen, welche eine medizinisch nicht begründbare Mengenauswei- tung verhindert. Erstberatungsstelle Die Arbeiten zur Erstberatungsstelle stützen sich auf den erwähnten Expertenbericht zur Kostendämpfung (S. 76).61 Ihm ist zu entnehmen: In Deutschland wird das Gatekeeping-System als hausarztzentrierte Versorgung be- zeichnet. Hausärzte, die dabei mitmachen wollen, müssen besonders qualifiziert sein. Das heisst, sie müssen an Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie teilnehmen. Zu- dem müssen sie nach evidenzbasierten und praxiserprobten Leitlinien arbeiten, die für die hausärztliche Versorgung entwickelt wurden.62 In Frankreich können die Patienten einen Grundversorger oder eine behandelnde Ärz- tin benennen, mit denen sie einen Vertrag abschliessen. Die «behandelnde Ärztin» stellt eine angemessene Grundversorgung sicher und führt die Versicherten im Ge- sundheitssystem. Die Patienten benötigen eine Überweisung, um von einer Fachärztin behandelt zu werden. Sie können diese jedoch frei wählen. Den Patienten, die keine «behandelnde Ärztin» bezeichnen, wird nur 30 statt 70 Prozent rückerstattet.

61 Der Expertenbericht ist abrufbar unter: https://bag.admin.ch > Versicherungen > Kranken- versicherung > Kostendämpfung > Dokumente (Stand: 26.2.2020). 62 Vgl. Deutsche Ärztezeitung (2009): https://aerztezeitung.de > Politik > Berufspolitik > Hausarztzentrierte Versorgung (Stand: 26.2.2020).

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In den Niederlanden können die Patientinnen und Patienten grundsätzlich unter allen Leistungserbringern frei wählen. Sie müssen aber im Rahmen eines Gatekeeping-Sys- tems von ihrem Grundversorger an Spezialisten überwiesen werden. Koordinierte Versorgung stärken Netzwerke zur koordinierten Versorgung In Deutschland wurde in den vergangenen drei Jahrzehnten die sektorale Organisation des deutschen Gesundheitswesens immer wieder als Ursache für hohe Kosten und Qualitätsprobleme identifiziert. Daraufhin hat der Gesetzgeber verschiedene Mög- lichkeiten geschaffen, um die Kooperation, Koordination und Integration der Gesund- heitsversorgung zu fördern. Insbesondere die eher zentral gesteuerten strukturierten Behandlungsprogramme und die eher dezentral entstehenden Netzwerke der beson- deren Versorgung spielen in Deutschland eine wichtige Rolle. Im Rahmen der Besonderen Versorgung können Leistungserbringer selektive Ver- träge mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden abschliessen, um ihren Patientin- nen und Patienten spezielle Behandlungsformen (z. B. bei Herz- und Kreislauferkran- kungen, psychischen Krankheiten, Schwangerschaft und Geburt oder im Bereich der Onkologie) anbieten zu können. §140a SGB V bietet den Leistungserbringern ver- schiedene Möglichkeiten für die Vertragsgestaltung. So können sie auch Leistungen, die grundsätzlich nicht zum Katalog der gesetzlichen Krankenkasse gehören, in die Verträge mit aufnehmen und sich vergüten lassen. In Frankreich wurde die unkoordinierte Versorgung verbunden mit einem hohen Un- abhängigkeitsgrad und zahlreichen organisatorischen Möglichkeiten für Versorger sowie einer grossen Auswahl für Patientinnen und Patienten als wesentlicher Kosten- treiber identifiziert. Spezifische Programme einer koordinierten Versorgung über die ganze Behandlungskette sind in Frankreich jedoch nicht verbreitet. Einzig die Einfüh- rung von multidisziplinären Gruppenpraxen erkennt Frankreich als Mittel, um den Umgang mit chronisch Kranken und die Effizienz im Gesundheitswesen zu verbes- sern. In diesen Versorgungseinheiten wird der Schwerpunkt weg von der kurativen Behandlung akuter Symptome hin zu präventiven Leistungen und zur Behandlungs- koordination gelenkt. In Österreich wurde 2017 ein Primärversorgungsgesetz beschlossen. Ziel ist die Stär- kung der Allgemeinmedizin und der multiprofessionellen Zusammenarbeit im Ge-

sundheitsbereich in sogenannten Primärversorgungseinheiten (PVE). In einer PVE versorgt ein sogenanntes Primärversorgungskernteam bestehend aus spezifischen Be- rufsgruppen des Gesundheits- und Sozialwesens die Patientinnen und Patienten. Je nach Bedarf kann dieses Kernteam um relevante Berufsgruppen bzw. Einrichtungen erweitert werden (z.B. Ergotherapie, Hebammen, Sozialarbeit etc.). Diese werden durch verbindliche und strukturierte Zusammenarbeit in das Primärversorgungsteam eingebunden. Dieses erweiterte Kernteam nennt sich dann Primärversorgungsteam. Eine PVE ist ortsübergreifend oder an einem gemeinsamen Standort möglich. Bis Ende 2021 sollen insgesamt 75 Primärversorgungseinheiten entstehen. 13 Einheiten sind inzwischen entstanden (Stand September 2019).63

63 Vgl. www.primaerversorgung.org

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Programme der Patientenversorgung In Deutschland ist das Angebot von strukturierten Behandlungsprogrammen für chro- nisch kranke Menschen (Disease-Management-Programme, DMP) vorhanden. Pati- entinnen und Patienten mit bestimmten chronischen Krankheiten (z. B. Diabetes, Asthma, Atemwegserkrankungen, Herzerkrankungen) können sich bei ihrer Kranken- kasse in ein solches Behandlungsprogramm einschreiben lassen. Damit werden sie über Einrichtungsgrenzen hinweg auf dem aktuellen medizinischen Forschungsstand behandelt. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA; Gremium aus Vertretern der Ärzte- und Zahnärzteschaft, der gesetzlichen Krankenkassen und der Krankenhäuser) hat die Aufgabe, chronische Erkrankungen auszuwählen, die sich für ein DMP eignen, und die inhaltlichen Anforderungen an solche Programme genauer zu bestimmen. Dabei stützt er sich auf den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft, der jeweils nach den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin aus den vorhandenen klinischen Behandlungsleitlinien ermittelt wird. In regelmäßigen Abständen aktualisiert und eva- luiert der G-BA bestehende DMP nach dem aktuellen Stand der Leitlinien. Träger der DMP sind die gesetzlichen Krankenkassen, die sie für ihre chronisch kran- ken Versicherten anbieten: Sie schließen regionale Verträge mit Vertragsärztinnen und Vertragsärzten und/oder Krankenhäusern ab. Vorab prüft das Bundesversiche- rungsamt, ob die in der Richtlinie des G-BA festgelegten Anforderungen an ein DMP eingehalten werden – nur dann können sie vom Bundesversicherungsamt zugelassen werden. Im Jahr 2017 waren 6,8 Millionen Versicherte in einem oder mehreren DMP eingeschrieben und 9 173 Programme vom Bundesversicherungsamt zugelassen (Stand: 31. Dezember 2017). In Österreich begann die Entwicklung von Disease-Management im Jahr 2002. In diesem Jahr wurde die Steiermärkische Gebietskrankenkasse vom Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger im Rahmen eines Innovationsprojekts da- mit beauftragt, ein österreichweites Konzept für Disease-Management für Patientin- nen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und dessen Implementierung zu erstel- len. Die Konzeptionierung des Programms – „Therapie aktiv“ genannt – erfolgte daraufhin in Zusammenarbeit mit dem Institut für Medizinische Systemtechnik und Gesundheitsmanagement der JOANNEUM RESEARCH Forschungsgesellschaft

mbH im Jahr 2003. Das Disease-Management Programm „Therapie Aktiv – Diabetes im Griff“ steht derzeit in allen Bundesländern zur Verfügung. In den Niederlanden wurde die Kooperation zwischen den verschiedenen Leistungs- erbringern stufenweise ausgeweitet. Shared-Care-Modelle sind den Disease-Manage- ment-Programmen vorangegangen. In diesen Modellen arbeiteten bereits auf Diabetes mellitus spezialisiertes Krankenpflegepersonal, Allgemeinmediziner und Endokrino- logen mit den Patienten zusammen. Das „Maastricht“-Disease-Management-Pro- gramm bezieht sich auf alle Einwohner der Region mit Diabetes. In Frankreich werden die Behandlungskosten für eine chronische Krankheit von der Sozialversicherung getragen. Bis 2004 war die Rolle der Krankenversicherung weit- gehend passiv. 2004 wurde durch die Sozialversicherungsreform der Prozess zur Be- handlung von Patienten grundlegend überarbeitet, um ihn an die Anforderungen für die Behandlung chronisch Kranker anzupassen. 2008 wurde von der sozialen Kran-

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kenversicherung das Disease-Management-Programm „Sophia“, zuerst in 10 Testre- gionen mit 136 000 Diabetespatienten und 6 000 behandelnden Allgemeinärzten, ein- geführt. Spezifische Programme einer koordinierten Versorgung über die ganze Be- handlungskette sind in Frankreich jedoch nicht verbreitet. Einzig die Einführung von multidisziplinären Gruppenpraxen erkennt Frankreich als Mittel, um den Umgang mit chronisch Kranken und die Effizienz im Gesundheitswesen zu verbessern. Der Schwerpunkt wird weg von der kurativen Behandlung akuter Symptome hin zu prä- ventiven Leistungen und zur Behandlungskoordination gelenkt. Weitere Massnahmen mit Kostendämpfungsbezug Rechtsgrundlagen für die differenzierte Prüfung der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Artikel 32 KVG und für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung Differenzierte WZW-Prüfung nach Artikel 32 KVG Die Art und Weise der Prüfung bei der Erstaufnahme in eine soziale Krankenversi- cherung erfolgt in anderen Ländern unterschiedlich. Die Prozesse für die periodische Überprüfung der Leistungen sind nur in wenigen Ländern oder Regionen systematisch implementiert und abhängig von der Leistungsart. Am häufigsten erfolgen systemati- sche Prüfprozesse bei den Arzneimitteln und Medizinprodukten. Die Zusammenarbeit innerhalb der EU erfolgt in diesem Bereich auf zwei Ebenen:  Das "HTA-Netzwerk" verbindet die nationalen Behörden oder andere Stel- len der europäischen Mitgliedstaaten und dient dazu, strategische Leitlinien und politische Orientierung für die wissenschaftliche und technische Zu- sammenarbeit bereitzustellen.64  Die Gemeinsame Aktion 3 des Netzwerks EUnetHTA beschäftigt sich mit dem wissenschaftlichen und technischen Aspekt der EU-weiten Zusam- menarbeit bei der Bewertung von Gesundheitstechnologien. Daran beteiligt sind Organisationen aus EU-Ländern, EU-Beitrittsländern sowie EWR- und EFTA-Ländern (inkl. der Schweiz). Hinsichtlich der Stärkung der EU-weiten Zusammenarbeit in HTA wurde von der EU- Kommission am 31. Januar 2018 ein Legislativvorschlag angenommen und dem Eu- ropäischen Parlament und dem Rat übermittelt. Dieser Legislativvorschlag sieht eine verbindliche Zusammenarbeit der EU-Staaten im Bereich der Bewertung von neuen Arzneimitteln und neuen Medizinprodukten vor. Diese umfasst aber nur die Erstel-

lung von Bewertungsgrundlagen. Hinsichtlich Methoden zur Entscheidfindung be- treffend Leistungspflicht sowie Preis- und Vergütungsmodellen sind die einzelnen Länder nach wie vor unabhängig. Der Prozess in den EU-Gremien ist noch im Gange. Grundsätze für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung Die Festlegung der Vergütung ausserhalb von Fallpauschalen-Systemen (DRG) er- folgt in den meisten Ländern in Verträgen zwischen Leistungserbringern und Kran- kenversicherern, oder es bestehen keine besonderen Regelungen.

64 Vgl. Richtlinie 2011/24/EU über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschrei- tenden Gesundheitsversorgung, abrufbar unter: https://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexU-

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In Frankreich definiert bei den individuell durch die Patienten verwendeten Medizin- produkten die "liste des produits et prestations – LPP" die Leistungspflicht und den vergüteten Tarif. Hinsichtlich Höhe der Vergütung werden verschiedene Faktoren einbezogen sowie Verhandlungen mit den Lieferanten geführt. Ein explizites System mit Anwendung der Bemessungsmethode für eine möglichst kostengünstige Vergü- tung wird nicht genannt. In anderen Ländern wird keine vergleichbare nationale Liste mit Produkten und Tarifen geführt. Verschiedene Referenzländer kennen Methoden zur Bewertung der Wirtschaftlichkeit und Festlegung der Preise von Arzneimitteln. In Deutschland findet grundsätzlich eine Festbetragsgruppenbildung Anwendung, wonach der Festbetrag festlegt, bis zu wel- chem Betrag die gesetzlichen Krankenkassen ein Fertigarzneimittel einer sogenannten Festbetragsgruppe bezahlen. Zudem bewertet der G-BA innerhalb von drei Monaten nach Marktzulassung eines neuen Arzneimittels, ob ein gegebenenfalls behaupteter Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie anerkannt wird. 65 Wird kein solcher Zusatznutzen festgestellt, wird auch für ein neues Arzneimittel le- diglich der Festbetrag vergütet. Andernfalls wird in einem der Nutzenbewertung nach- gelagerten Verfahren der zu vergütende Preis festgelegt. In Grossbritannien werden sogenannte Incremental cost-effectiveness ratio (ICER)66 und Quality-adjusted life year (QALY)67 angewendet. Dabei gilt ein Arzneimittel, das mehr als 30’000 Pfund pro QALY kostet, als nicht mehr kosteneffektiv. 68 Preismodelle und Rückerstattungen Preismodelle sind in Europa und den OECD-Mitgliedstaaten mittlerweile weit ver- breitet und von grosser wirtschaftlicher Bedeutung für die Sozialversicherungssys- teme. Neuere Studien zeigen zudem, dass in den nächsten Jahren der Einsatz von Preismodellen für innovative Therapien weltweit noch stärker zunehmen dürfte, dass Preismodelle breit eingesetzt sowie ein wichtiges Instrument zur Kostendämpfung darstellen werden.69 Eine Umfrage in 11 Staaten (u.a. Australien, Österreich, Kanada, Deutschland, Niederlande, Norwegen, Neuseeland, Schottland, Schweden, Vereinigte Staaten von Amerika,) zeigt auf, dass Preismodelle von allen befragten Staaten um- gesetzt werden, dass diese primär für hochpreisige Arzneimittel nötig sind und dass

durchschnittlich Rabatte in der Höhe von 20-29% festgelegt werden, wobei sechs der befragten Länder auch angaben, dass bei einzelnen Arzneimitteln Rabatte von über

65 Nutzenbewertung von Arzneimitteln gemäß § 35a SGB V, abrufbar unter: https://www.g- ba.de > Themen > Arzneimittel > Arzneimittel-Richtlinie-Anlagen > Nutzenbewertung-35a/ (Stand: 26.2.2020). 66 Incremental cost-effectiveness ratio (ICER), abrufbar unter: www.nice.org.uk > Glossary > Buchstabe I (Stand: 26.2.2020). 67 Quality-adjusted life year (QALY), abrufbar unter: www.nice.org.uk > Glossary > Buchstabe Q (Stand: 26.2.2020). 68 Vgl. www.aerzteblatt.de > Archiv > Deutsches Ärzteblatt > 12/2010 > Was ist ein Qaly? (Stand: 26.2.2020).

69 Dunlop et al. Health Policy 2018;122:528-32

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60% des Listenpreises festgelegt wurden.70 Bereits 2012 wurde im Rahmen einer wei- teren Studie (vgl. nachfolgende Abbildung)71 festgestellt, dass in 25 von 31 unter- suchten europäischen Ländern Preismodelle in Form von Rabatten und Rückerstat- tungen bei der Preisfestsetzung von Arzneimitteln eingesetzt werden. In allen für den Auslandpreisvergleich berücksichtigten Referenzländern werden Preismodelle für die Preisfestsetzung angewendet. Abgesehen von Finnland und Schweden, in denen Preismodelle nur im stationären Bereich zum Tragen kommen, werden in den anderen Referenzländern die Preismodelle sowohl für die Preisfestset- zung im ambulanten als auch im stationären Bereich eingesetzt. Überwiegend kom- men Preismodelle im Bereich der Onkologie, bei seltenen Krankheiten und anderen Spezialpharmazeutika im Hochpreissegment zur Anwendung. Preismodelle werden im Ausland unterschiedlich ausgestaltet. Rabatte und Rücker- stattungen werden in den meisten Ländern in individuellen, vertraulichen Verhand- lungen zwischen der Zulassungsinhaberin, dem Kostenträger oder der Behörde ver- einbart. Gesetzliche Grundlagen sehen in einigen Ländern eine Obergrenze für Rabatte oder Rückerstattungen vor. Seltener kommen Rahmenvereinbarungen und Ausschreibungen zur Anwendung. In Grossbritannien hat NICE (National Institute for Health and Care Excellence) die Kompetenz, sogenannte Patient Access Schemes (PAS) der Hersteller zu evaluieren. Diese PAS beinhalten Innovative-Pricing Agree- ments resp. Risk-Sharing Schemes.72 In Frankreich werden sogenannte Price-Volume Agreements vereinbart.73 In Deutschland werden neben Price-Volume Agreements, auch Utilisation-Cap Modelle sowie Cost-Capping Modelle vereinbart.74 Italien kennt mehrere Instrumente darunter Rabatte, Price-Volume Agreements, Performance-ba- sed Modelle und weitere.75 Abbildung: Umsetzung von Preismodellen in Europa71

70 Morgan et al. Health Policy 2017;4:354-62

71 Vogler et al. Southern Med Review 2012;5:38–46

72 Gnädinger, Value-Bases Pricing im Bereich der Arzneimittelvergütung internationale An- sätze und Implikationen für das Schweizer Preisbildungssystem, 2017

73 Stafinski et al, 2011

74 Gnädinger, a.a.O.

75 Navarria et al. 2015

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Ausnahme vom Zugang zu amtlichen Dokumenten betreffend die Höhe, Berechnung und Modalitäten von Rückerstattungen im Rahmen von Preismodellen Das Öffentlichkeitsprinzip wurde in der Europäischen Union 1997/1999 im Rahmen des Vertrages von Amsterdam in Artikel 255 des Vertrages zur Gründung der Euro- päischen Gemeinschaft EGV verankert. Mit dem Inkrafttreten des Lissaboner Vertra- ges 2009 wurde durch dessen Artikel 2 Absatz 1 der Vertrag zur Gründung der Euro- päischen Gemeinschaft in den Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) umbenannt. Nach Artikel 15 Absatz 3 AEUV (ehemaliger Artikel 255 EGV) hat jeder Bürger bzw. jede Bürgerin der Union wie auch jede natürliche oder juristi- sche Person mit Wohnsitz oder Niederlassung in einem Mitgliedstaat ein Recht auf Zugang zu Dokumenten des Europäischen Parlamentes, des Rats und der Kommission sowie zu Einrichtungen und sonstigen Stellen der Union. Auf der Basis des ehemali- gen Artikel 255 EGV wurde am 31. Mai 2001 die Verordnung 1049/2001 (Transpa- renz-Verordnung) über den Zugang der Öffentlichkeit zu Dokumenten des Europäi- schen Parlaments, des Rates und der Kommission (ABl Nr. L 145 vom 31.05.2001,

43 – 48) erlassen.

Des Weiteren ist auf die Empfehlung (2002)2 des Ministerkomitees des Europarates vom 12. Februar 2002 hinzuweisen, welche u.a. als Grundsatz festhält, dass Ausnah- meregelungen vom Öffentlichkeitsprinzip möglich sind, sofern sie in einem Gesetz präzisiert sind und in einer demokratischen Gesellschaft und im Rahmen der Verhält- nismässigkeit dem Schutz klar umrissener Ziele dienen, nämlich: "i. der nationalen Sicherheit, der Verteidigung und internationalen Beziehung; ii. der öffentlichen Si- cherheit; iii. der Bekämpfung, Untersuchung und Verfolgung krimineller Aktivitäten;

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iv. dem Schutz der Privatsphäre und anderer berechtigter privater Interessen; v. kom- merziellen und anderen wirtschaftlichen Interessen, seien sie privater oder öffentli- cher Natur; vi. der Waffengleichheit der Parteien im Prozess; vii. der Natur; viii. der Überprüfung, Kontrolle und Aufsicht durch öffentliche Stellen; ix. der Wirtschafts-, Währungs- und Wechselkurspolitik des Staates; x. der Vertraulichkeit der Meinungs- bildung innerhalb oder zwischen Behörden während der Vorbereitung einer Entschei- dung" (vgl. Empfehlung IV.1). So bestehen beispielsweise in Frankreich Ausnahmen vom Zugang zu amtlichen Do- kumenten, die insbesondere dem Schutz der Geheimgehaltung von Regierungsver- handlungen und –entscheiden und dem Schutz des Handels und der Industrie dienen. Auch in Belgien kann die Akteneinsicht verweigert werden, wenn das Interesse der Öffentlichkeit geringer wiegt als z.B. der Schutz von wirtschaftlichen oder finanziel- len Interessen des Landes. Der Zugang der Öffentlichkeit zum Preisfestsetzungsver- fahren wird deshalb auch in vielen anderen Ländern (z.B. den Niederlanden, Gross- britannien, Schweden,) insbesondere bei der Umsetzung von Preismodellen zugunsten der Wirtschaftlichkeit und der Versorgung eingeschränkt76. Faire Referenztarife für eine schweizweit freie Spitalwahl Die Frage der Referenztarife bei ausserkantonalen stationären Wahlbehandlungen ergibt sich aus der föderalistischen Organisation des Schweizer Gesundheitswesens und stellt sich im Ausland nicht in der gleichen Weise. Entsprechend scheint ein di- rekter Rechtsvergleich nicht möglich. Weitere Anpassungen Kostenbeteiligung Mutterschaft: Gleichbehandlung der Patientinnen In Deutschland geniessen Schwangerschaft und Mutterschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung einen besonderen Stellenwert. Zu den in der Regel kostenbetei- ligungsbefreiten Leistungen gehören insbesondere die ärztliche Betreuung ein- schliesslich der Schwangerschaftsvorsorge, Leistungen im Zusammenhang mit der Entbindung, Versorgung mit Arzneimitteln, Leistungen von Hebammen sowie die häusliche Pflege und Haushaltspflege. 77 In Österreich haben alle krankenversicherten Frauen Anspruch auf Sachleistungen während der Schwangerschaft sowie rund um die Entbindung. Diese Sachleistungen bei Mutterschaft umfassen 78:  ärztliche Betreuung und Hilfe durch eine Hebamme während der Schwan-

gerschaft und nach der Entbindung;

76 Pauwels et al. Managed Entry Agreements for Oncology Drugs: Lessons from the European Experience to Inform the Future. Front Pharmacol 2017;8:171) 77 Ratgeber Krankenversicherung (2018), abrufbar unter: www.bundesgesundheitsministe- rium.de > Service > Unsere Publikationen > Gesundheit > Ratgeber Krankenversicherung, S. 99 (Stand: 19.6.2019). 78 Leitfaden zur sozialen Sicherheit, Osterreich; Europäische Kommission, abrufbar unter: https://ec.europa.eu > Beschäftigung, Soziales und Integration > Umziehen und arbeiten in Europa > Koordinierung der Sozialversicherungssysteme in der EU > Ihre Rechte in den einzelnen Ländern > Österreich (Stand: 19.6.2019).

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 Hebammenberatung während Schwangerschaft  Versorgung mit Arzneimitteln und Heilbehelfen;  Betreuung in einem Krankenhaus oder in einer Geburtsklinik für eine Dauer von längstens zehn Tagen (oder länger, falls während der Schwangerschaft oder der Entbindung Komplikationen auftreten), In Frankreich übernimmt die Mutterschaftsversicherung79:  alle obligatorischen Untersuchungen während der Schwangerschaft, ohne Anwendung des Selbstbehalts und einer Pauschalbeteiligung von 1 € (le- diglich die ersten beiden Ultraschalluntersuchungen werden nur bis zu 70 % übernommen);  alle erstattungsfähigen medizinischen Kosten ab dem ersten Tag des sechs- ten Schwangerschaftsmonats bis zum zwölften Tag nach der Entbindung, ohne Anwendung des Selbstbehalts. Ab dem 6. Monat sind die Frauen ebenfalls von der Pauschalbeteiligung in Höhe von 1 € und der Selbstbeteiligung für Arzneimittel, paramedizinische Behandlungen und Transporte befreit.

6.4 Erläuterungen zu einzelnen Artikeln

Ersatz von Ausdrücken Im ganzen KVG soll die heute übliche namentliche Nennung des EDI (statt «Depar- tement») und des BAG (statt «Amt») umgesetzt werden.

Art. 18 Abs. 2septies Die rechtliche Grundlage für die gemeinsame Einrichtung KVG ist in Artikel 18 ent- halten. Diese Bestimmung enthält namentlich die Aufgaben, die der gemeinsamen Einrichtung KVG zukommen. In Absatz 2septies soll nach der schon bestehenden Auf- gabe, die Führung des Lebendspende-Nachsorgefonds nach Artikel 15b des Trans- plantationsgesetzes vom 8. Oktober 2004 (Bst. a) auch die der gemeinsamen Einrich- tung neu übertragene Aufgabe, die Führung des Fonds für Rückerstattungen nach Artikel 52b in Buchstabe b aufgeführt werden. In den Fonds sollen einerseits Rückerstattungen im Zusammenhang mit Preismodellen einbezahlt werden. So sollen bei volumenbezogenen Rückerstattungen die Gelder in diesen Fonds bezahlt werden. Daneben sollen auch die Rückerstattungen von Mehreinnahmen, die aus der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln der Spezialitätenliste nach Artikel 67a KVV resultieren, in den Fonds fliessen. Es handelt sich dabei z.B. um Rückerstattungen von Mehreinnahmen, die während eines Beschwerdeverfahrens erzielt wurden. Die heute geltende Regelung von Artikel 48 Buchstabe c KVAG wird in Artikel 18 Absatz 2septies VE-KVG überführt. Die gemeinsame Einrichtung KVG soll die Mittel der Rückerstattung verwalten und den Gesamtbetrag entweder nach

79 Leitfaden zur sozialen Sicherheit Frankreich; Europäische Kommission, abrufbar unter: https://ec.europa.eu > Beschäftigung, Soziales und Integration > Umziehen und arbeiten in Europa > Koordinierung der Sozialversicherungssysteme in der EU > Ihre Rechte in den einzelnen Ländern > Frankreich (Stand: 19.06.2019).

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dem Prämienvolumen der OKP unter den Versicherern verteilen oder die einbezahlten Beträge unter denjenigen Versicherern aufteilen, die die Kosten des betroffenen Arzneimittels übernommen haben.

Art. 21 Daten der Versicherer Die Änderung wird gestützt auf den Umsetzungsvorschlag zur Parlamentarischen Initiative 16.411 «Für den Persönlichkeitsschutz auch in der Aufsicht über die Krankenversicherung» vorgeschlagen. Demnach soll die Datenweitergabe im KVG in einem neuen Artikel 21 geregelt werden. Die Versicherer sollen verpflichtet werden, dem BAG regelmässig die Daten weiterzugeben, die zur Erfüllung seiner Aufgaben gemäss KVG erforderlich sind. Der Wortlaut von Artikel 21 entspricht deshalb der Version der oben genannten Parlamentarischen Inititative nach Einsicht in den Bericht der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerates vom 16. Mai 2019 und in die Stellungnahme des Bundesrates vom 21. August 2019.80 Der Änderungvorschlag wird ergänzt mit einer Regelung über die Aufteilung der Kosten (Art. 21 Abs. 2 zweiter Satz). Die Form der Weitergabe der Daten muss eine Aufteilung der Kosten sowohl auf die einzelnen Leistungserbringer und für jeden dieser Leistungserbringer jeweils auf den Wohnkanton der behandelten Versicherten ermöglichen. Dies ist notwendig, damit die Kostenentwicklung einzelner Leistungserbringer verfolgt werden kann, jeweils bezogen auf den Wohnkanton der Versicherten. Da die Kantone ihre Kostenziele falls gewünscht bis hin zu einzelnen Leistungserbringern differenzieren können (vgl. Art. 54b VE-KVG), sind entsprechende Daten notwendig. Da für die Zielvorgabe ein Bezug zum Wohnkanton der Versicherten im Vordergrund steht (vgl. Ziffer 2.3.1), sind die Kosten auch differenziert pro Wohnkanton auszuweisen. Die Daten sind aggregiert weiterzugeben. Sofern aggregierte Daten zur Erfüllung der aufgeführten Aufgaben nicht genügen und die Daten pro versicherte Person anderweitig nicht zu beschaffen sind, kann der Bundesrat vorsehen, dass die Versicherer dem BAG die Daten pro versicherte Person weitergeben müssen. Zudem wurde bei Buchstabe b der dt. Version eine Präzisierung angebracht, weil eine sprachliche Unklarheit im Vergleich mit der französischen Fassung bestand. Um die Kongruenz der beiden Fassungen sicherzustellen wurde in der deutschen Version der Begriff «Gesetzesvollzug» durch «Ausführungsbestimmungen» ersetzt.

Art. 25 Abs. 2 Bst. h und i Leistungen in der Koordination und Beratung sowie spezifische Überwachungs- sowie Behandlungsmassnahmen, welche neu durch gewisse nicht-ärztliche Leistungserbringer erbracht werden können, stellen keine neue Art von Leistungen dar, sondern werden bereits heute von ärztlichen Leistungserbringern erbracht. Neu sollen diese Leistungen von nicht-ärztlichen nach KVG zugelassenen Leistungserbringern erbracht werden können, dies im Rahmen von ärztlich geleiteten, strukturierten Programmen.

80 BBl 2019 5925

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Da heute die Leistungen der Apothekerschaft auf die Abgabe von Arzneimitteln beschränkt sind (vgl. Art. 25 Abs. 2 Bst. h KVG i.V.m. Art. 4a KLV), bedarf es einer expliziten gesetzlichen Grundlage für Leistungen im Rahmen von Programmen, welche neu durch Apothekerinnen und Apotheker zu Lasten der OKP erbracht werden können. Diese formell-gesetzliche Grundlage wird mit einer Anpassung von Artikel

25 Absatz 2 Buchstabe h Ziffer 2 geschaffen. Die bisherigen Leistungen im

Zusammenhang mit der Abgabe von Arzneimitteln bleiben unverändert, werden aus rechtsetzungstechnischen Gründen in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe h Ziffer 1 verschoben. Für die übrigen nicht-ärztlichen Leistungserbringer ergibt sich die Kompetenz zur Erbringung solcher Leistungen aus Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 KVG.

Art. 32 Abs. 3 Differenzierte WZW-Prüfung nach Artikel 32 KVG Zweck von Artikel 32 KVG ist die Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hoch- stehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kos- ten. Die WZW-Kriterien umfassen eine Vielzahl von Aspekten, und für deren Prüfung stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Die für die Beratung des EDI und des BAG zuständigen ausserparlamentarischen Kommissionen haben die Kriterien und deren Anwendung konkretisiert bzw. operationalisiert. International wird für die sys- tematische Bewertung von Gesundheitstechnologien der Begriff des Health Techno- logy Assessment (HTA) verwendet. Die in der Schweiz angewendeten Methoden ori- entieren sich an den internationalen HTA-Grundsätzen und sind an das schweizerische Gesundheitssystem angepasst. Sie sind im Dokument zur Operationa- lisierung der WZW-Kriterien (Version 2.0 vom 21.7.2011)81 festgehalten worden. Für die Arzneimittel sind sie auch im Handbuch betreffend die Spezialitätenliste doku- mentiert. Zukünftig sollen die wesentlichen, insbesondere bereits in den Operationa- lisierungsdokumenten festgehaltenen Aspekte im Rahmen der KVV festgelegt wer- den, unter Berücksichtigung der dafür vorgesehenen Rechtsetzungsprozesse. Mit dem neuen Artikel 32 Absatz 3 VE-KVG kann der Bundesrat festlegen, wie die Prüfung nach den in Artikel 32 Absatz 1 genannten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfolgen soll. Je nach Art der Leistung (ärzt- liche Leistungen im Vertrauensprinzip, abschliessend in Positivlisten geregelte Leis- tungen) und den verschiedenen Zeitpunkten des Lebenszyklus einer medizinischen Leistung (z.B. Erstaufnahme, periodische Überprüfungen, Streichung einer Leistung) soll eine Prüfung in unterschiedlicher Methodik und Tiefe erfolgen können (siehe Zif- fer 6.2.1). Dies im Sinne eines effizienten Einsatzes von Ressourcen in jenen Berei- chen, in denen durch die Evaluation ein Nutzen hinsichtlich Verbesserung der Ver- sorgung und Dämpfung der Kosten erwartet werden kann.

81 Dokument «Operationalisierung der Begriffe WZW Arbeitspapier vom 21.07.2011», abruf- bar unter: https://bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragsprozesse > Antragsprozesse Allgemeine Leistungen (Stand: 26.02.2020).

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Die erstmalige Prüfung von WZW einer Leistung wird jeweils systematisch und voll- ständig durchgeführt. Bei der periodischen Überprüfung soll bezüglich der Wirksam- keit und Zweckmässigkeit jeweils nur geprüft werden, ob seit der letzten Prüfung neue Studien mit Veränderungen der wissenschaftlichen Erkenntnisse oder der medizini- schen Praxis vorliegen. Eine vertiefte Prüfung erfolgt dann, wenn aufgrund neuer Er- kenntnisse Hinweise bestehen, dass diese Kriterien nicht mehr erfüllt sein könnten. Jedoch sollen bei den Positivlisten mit behördlich festgelegten Vergütungen im Rah- men der Wirtschaftlichkeitsüberprüfung die Maximalpreise, -tarife oder Höchstver- gütungsbeträge grundsätzlich in jeder periodischen Überprüfung evaluiert und allen- falls neu festgesetzt werden. Im Rahmen der Überprüfung aufgrund einer Indikationserweiterung, Limitierungsän- derung oder Indikationseinschränkung hingegen sollen die Kriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit neben der Wirtschaftlichkeit eingehend geprüft werden, da in diesen Fällen neue Studien und neue Erkenntnisse über das Arzneimittel vorliegen. Bei einer Indikationserweiterung oder Limitierungsänderung verändert sich die Ziel- population, was zwingend Einfluss auf den Preis haben muss, denn die Vergütung anderer Indikationen führt zu neuen Kosten für die OKP. Eine Indikationserweiterung führt meistens dazu, dass ein Vergleich mit neuen, anderen Arzneimitteln durchge- führt werden muss als bei der Aufnahme in die Spezialitätenliste. Grundsätze für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung Im Rahmen der neuen Rechtsgrundlagen für die differenzierte WZW-Prüfung in Ar- tikel 32 Absatz 3 VE-KVG kann der Bundesrat ebenfalls Grundsätze für die Bemes- sung einer möglichst kostengünstigen Vergütung festlegen. Er kann dadurch auf Ver- ordnungsstufe die Berechnungsmethoden und Berechnungsgrundlagen im Hinblick auf die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung und auch die Ausnah- men davon bestimmen.

Mit Artikel 33 Absatz 3bis VE-KVG erhält der Bundesrat die Kompetenz, die Leistungen, die im Rahmen von ärztlich geleiteten strukturierten Programmen nach Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe i erbracht werden dürfen, zu definieren. Er regelt über- dies die Voraussetzungen für die Durchführung der Programme. Er wird sich dabei an den seitens der ELGK operationalisierten Kriterien zur Bewertung von Anträgen zur Franchisenbefreiung von kantonal oder national organisierten Präventions- programmen nach Artikel 64 Absatz 6 Buchstabe d KVG orientieren.82 Die Programme werden nach entsprechender Konsultation der ELGK durch das EDI genehmigt. Damit ist gewährleistet, dass die Programme die WZW-Kriterien erfüllen.

82 Dokument «Operationalisierung, kantonal und national organisierte Präventionsprogramme, Version 2.0 vom 9. Mai 2019», abrufbar unter: https://bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragsprozesse > Antragsprozesse Allgemeine Leistungen (Stand: 26.02.2020).

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Vorbemerkung zum Abschnitt Zulassung (der Leistungserbringer): Art. 35, 36b und Koordination mit dem hängigen Geschäft 18.047 «KVG. Zulassung von Leistungser- bringern» Der Bundesrat hat mit der Botschaft vom 9. Mai 2018 zur Änderung des Bundesge- setzes über die Krankenversicherung (Zulassung von Leistungserbringern)83 Ände- rungen der Artikel 36, 36a, 37 und 38 vorgeschlagen. Ausserdem sollen mit der Vor- lage die Artikel 40a ff. neu eingeführt werden. Die Beratungen des Gesetzesentwurfs zur Zulassung von Leistungserbringern sind aktuell aber noch im Gang. Falls die Än- derungen angenommen werden, muss das vorliegende Paket 2 diesbezüglich noch- mals geprüft und an die Änderung des KVG angepasst werden.

Art. 35 Abs. 2 Bst. o Die Auflistung wird ergänzt durch den neu zu schaffenden Leistungserbringer «Netzwerke zur koordinierten Versorgung».

Art. 36b Netzwerke zur koordinierten Versorgung Absatz 1 legt fest, dass ein Netzwerk zur koordinierten Versorgung eine Einrichtung ist, die einerseits Leistungen nach den Artikeln 25–31 KVG ambulant und koordiniert erbringt (Bst. a) und andererseits die Koordination der Behandlung mit weiteren Leistungserbringern über die gesamte Versorgungskette sicherstellt (Bst. b). Ein Netzwerk zur koordinierten Versorgung muss also den Zugang zu allen von der OKP bereitgestellten Leistungen gewährleisten können. Nach Absatz 2 wird der Bundesrat die detaillierten Zulassungsvoraussetzungen festlegen und dabei die Zulassungsvoraussetzungen nach Absatz 3 präzisieren. Die Zulassungsvoraussetzungen für ein Netzwerk zur koordinierten Versorgung sind in Absatz 3 geregelt, der Folgendes festlegt: a. Das Netz muss von einer Ärztin oder einem Arzt geleitet werden, wobei der Bundesrat die Anforderungen an den leitenden Arzt und die leitende Ärztin festlegen wird. b. Es muss zudem über das für ein reibungslose Funktionieren des Versorgungsnetzes und die Koordination der Versorgung notwendige medizinische und nichtmedizinische Personal verfügen. Der Bundesrat kann zudem Vorgaben an die interprofessionelle Zusammensetzung des beim Koordinationszentrum angestellten Fachpersonals erlassen. c. Das Netzwerk zur koordinierten Versorgung muss die Zusammenarbeit mit den ans Koordinationszentrum angeschlossenen Leistungserbringern (primärer Kreis) vertraglich regeln und dabei Vorgaben des Bundesrates namentlich betreffend die Koordination der Leistungen berücksichtigen.

83 BBl 2018 3125

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d. Die Koordination der Leistungen über die gesamte Versorgungskette muss den vom Bundesrat festgelegten Anforderungen entsprechen. Diese sind in den Kooperationsverträgen mit den weiteren Leistungserbringern (Kooperationskreis) festzuhalten. So könnte der Bundesrat z.B. festlegen, dass der Spitalaustritt einer Patientin oder eines Patienten gemeinsam durch das Spital und das Netzwerk zur koordinierten Versorgung geplant werden muss, oder er könnte Vorgaben zum Informationsaustausch machen. e. Die Netzwerke zur koordinierten Versorgung müssen analog zu den Spitälern (Art. 49 Abs. 7 KVG) über Führungsinstrumente verfügen, die es ihnen ermöglichen, die für die Beurteilung der Wirtschafltichkeit sowie der Tarifierung notwendigen Daten zu erheben und auszuwerten. f. Die einzelnen Leistungserbringer, die im primären Kreis des Netzwerks zur koordinierten Versorgung zusammengeschlossen sind, führen je eine eigenständige, elektronische Krankengeschichte und zwar möglichst mit strukturierten Daten. Der Bundesrat kann – in Übereinstimmung mit dem Ziel A10 der Strategie eHealth Schweiz 2.0 vom 14. Dezember 201884 – Minimalstandards festlegen, denen die zu verwendenen Praxisinformationssysteme z.B. bezüglich Daten- und Cybersicherheit oder Zweckmässigkeit für den Einsatz im Behandlungsprozess genügen müssen. g. Der Datenaustausch erfolgt über das elektronische Patientendossier. Dies bedeutet, dass sich sowohl das Koordinationszentrum selbst wie alle ambulant tätigen Leistungserbringer, die Teil des primären Kreises eines Netzwerks zur koordinierten Versorgung sind, sich einer – wenn auch nicht zwingend derselben – zertifizierten Stammgemeinschaft anschliessen müssen.

Art. 40a Erstberatungsstelle Abs. 1 Jede versicherte Person muss einen Leistungserbringer wählen, an den sie sich zuerst wendet, wenn gesundheitliche Probleme bei ihr auftreten. Abs. 2 Die Erstberatungsstelle berät die versicherte Person und beurteilt insbesondere, ob sie untersucht oder behandelt werden muss. Abs. 3 Nur zugelassene Ärztinnen und Ärzte mit Weiterbildungstiteln der Allgemeinen In- neren Medizin, Kinder- und Jugendmedizin und als praktische Ärztin oder praktischer Arzt können die Aufgabe als Erstberatungsstelle übernehmen. Im Weiteren sind als Erstberatungsstelle auch Netzwerke zur koordinierten Versorgung sowie Einrichtun- gen zugelassen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärztinnen und Ärzte dienen.

84 Strategie eHealth Schweiz 2.0 2018–2020. Ziele und Massnahmen von Bund und Kantonen zur Verbreitung des elektronischen Patientendossiers sowie zur Koordination der Digitalisie- rung rund um das elektronische Patientendossier, abrufbar unter: https://e-health-suisse.ch >

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Alle Ärztinnen und Ärzte, die in diesen Einrichtungen tätig sind, müssen ebenfalls die notwendigen Weiterbildungstitel aufweisen. Die Ärztinnen und Ärzte mit diesen Weiterbildungstiteln haben spezifische hausärztliche Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten. Die altrechtlichen Titel «Innere Medizin» und «Allgemeinmedizin» sind über den Titel «Allgemeine Innere Medizin» abgedeckt. Für Ärztinnen und Ärzte, die die notwendigen Voraussetzungen nicht erfüllen aber die beim Inkrafttreten der Gesetzesänderung seit mindestens zwei Jahren in der Grundversorgung tätig waren, wird eine Übergangsbestimmung vorgesehen. Die Leistungserbringer müssen nach den Artikeln 36, 36a oder 36b des Gesetzes zur Tätigkeit zu Lasten der OKP zugelassen sein. Abs. 4 und 5 Leistungserbringer, die als Erstberatungsstelle infrage kommen, können beim Kanton, in dem sie ihre Tätigkeit ausüben, ein Gesuch um Aufnahme in seine Liste der Erst- beratungsstellen einreichen. Der Kanton prüft, ob sie die Vorgaben erfüllen. Wenn ja, verfügt er ihre Aufnahme in seine Liste und veröffentlicht diese Liste unter dem Titel Erstberatungsstellen. Er regelt die zu meldenden Daten und bestimmt, welche davon er in welcher Form veröffentlicht. Die Kantone können die Liste gemeinsam betreiben oder Dritte damit beauftragen. Abs. 6 Die versicherte Person, die keine Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leis- tungserbringers abgeschlossen hat, kann ihre Erstberatungsstelle aus der Liste eines beliebigen Kantons wählen. Telemedizinische Zentren, die Erstberatungsstelle für Versicherte aus der ganzen Schweiz sein wollen, brauchen somit nur in einem Kanton ein Aufnahmegesuch zu stellen. Somit kann die versicherte Person eine Erstberatungsstelle wählen, die ihren Bedürf- nissen entspricht und der sie vertraut. Dies unabhängig davon, wo diese ihren Sitz hat. Die versicherte Person kann eine Erstberatungsstelle an ihrem Wohn- oder Arbeitsort wählen. Sie kann aber auch eine Erstberatungsstelle wählen, mit der sie sich nur mit Ton, Bild und Text austauschen kann. Ein physischer Kontakt zwischen versicherter Person und Erstberatungsstelle ist entbehrlich, da die heutigen Kommunikationsmittel einen weitgehenden Austausch von Informationen erlauben. So kann zum Beispiel eine ältere Person eine Hausärztin in ihrer Nähe oder eine gesunde Person, die viel unterwegs ist, ein telemedizinisches Zentrum wählen.

Die Versicherer können für die Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leis- tungserbringers nach Artikel 62 KVG die Erstberatungsstelle vorgeben, zum Beispiel in einem Hausarztmodell eine Ärztin aus einer Liste oder in einem Telefonmodell ein telemedizinisches Zentrum. Die versicherte Person muss bei ihrer Erstberatungsstelle eine Bestätigung einholen, dass diese bereit ist, diese Rolle für sie zu übernehmen. Diese Bestätigung reicht sie ihrem Versicherer ein. Die versicherte Person behält ihre Erstberatungsstelle, solange sie keine andere wählt. Abs. 7 Bst. a

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Der Bundesrat bestimmt, unter welchen Bedingungen die versicherte Person ihre Erst- beratungsstelle auf Ende des Jahres oder während des Jahres ändern kann. Bst. b Weiter regelt er, unter welchen Bedingungen der Versicherer für Versicherte, die keine Erstberatungsstelle bezeichnen, eine solche bestimmen kann. Es ist anzuneh- men, dass einige versicherte Personen der Aufforderung ihres Versicherers nicht nachkommen werden, bei einer Erstberatungsstelle eine Bestätigung einzuholen, dass sie diese Funktion für sie übernimmt. Der Versicherer kann dann eine Erstberatungs- stelle für diese Versicherten bestimmen. Er muss ebenfalls die Bestätigung einholen, dass diese Erstberatungsstelle bereit ist, diese Rolle für die betroffenen Versicherten zu übernehmen. Der Versicherer teilt der versicherten Person mit, wer für sie die Rolle der Erstberatungsstelle übernimmt. Er kann dies mit einem Brief oder einer elektroni- schen Nachricht tun. Ist die versicherte Person mit dieser Anordnung nicht einverstan- den, kann sie vom Versicherer verlangen, dass er ihr eine Verfügung zustellt (Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 200085 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]).

Art. 40b Grundsatz für die Kostenübernahme Abs. 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt grundsätzlich nur die Kos- ten von Leistungen nach Artikel 25 bis 31 KVG, welche die Erstberatungsstelle selber erbringt oder für welche deren Überweisung an einen anderen Leistungserbringer vor- liegt. Abs. 2 In Notfällen ist keine Überweisung erforderlich. Abs. 3 Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen, benötigen für Untersuchungen und Behandlungen in der Schweiz auch eine Überweisung ihrer Erstberatungsstelle. Sie können diese aus einer kantona- len Liste wählen. Diese kann z.B. ein schweizerisches telemedizinisches Zentrum sein. Abs. 4 Der Bundesrat regelt die Form (z.B. Formular mit bestimmten Angaben), den Inhalt, die Umstände und die Dauer der Gültigkeit der Überweisung. Zudem regelt er weitere Ausnahmen vom Erfordernis einer Überweisung. Heute sehen viele Versicherer in ihren Versicherungsbedingungen von Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers vor, dass für den Zugang zu bestimmten Fachärztinnen und -ärz- ten (z.B. Ophthalmologie, Gynäkologie und Geburtshilfe) keine Überweisung erfor- derlich ist. Dies kann für die Erstberatungsstelle ähnlich geregelt werden.

85 SR 830.1

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Art. 40c Vergütung der Erstberatungsstelle Abs. 1 und 2 Die Erstberatungsstelle erhält vom Versicherer für jede versicherte Person, die sie als Erstberatungsstelle bezeichnet hat, eine jährliche Pauschale. Diese Pauschale ist un- abhängig davon, ob und wie oft die versicherte Person ihre Erstberatungsstelle in An- spruch nimmt. Abs. 3 Der Bundesrat legt die Höhe der Pauschale nach Anhören der Tarifpartner fest. Die Höhe richtet sich nach den Kosten, für welche die Versicherer und Ärzteverbände über Erfahrungswerte verfügen. Abs.4 Der Bundesrat bezeichnet die Leistungen, welche mit dieser Pauschale als abgedeckt gelten. Dabei kann die Pauschale Leistungen abdecken, die als Leistungen nach KVG gelten oder die nicht als Leistungen nach KVG gelten.

Art. 40d Wahl des Leistungserbringers und Übernahme der Kosten bei ambulanten Untersuchungen und Behandlungen Abs. 1 und 2 Wenn die versicherte Person von ihrer Erstberatungsstelle oder von einer Ärztin oder einem Arzt, an welche diese sie überwiesen hat, an einen weiteren Leistungserbringer überwiesen wird, kann sie wie heute unter den geeigneten Leistungserbringern frei wählen. Dies gilt sinngemäss, wenn ausnahmsweise keine Überweisung für eine am- bulante Untersuchung oder Behandlung erforderlich ist.

Vorbemerkung zu Art. 41 ff. Koordination mit dem hängigen Geschäft 09.528 «Finanzierung der Gesundheitsleis- tungen aus einer Hand. Einführung des Monismus» In der Vorlage der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des National- rates vom 5. April 2019 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversiche- rung (Einheitliche Finanzierung der Leistungen im ambulanten und im stationären Bereich)86 werden Änderungen der Artikel 41 Absätze 1bis, 1ter, 2bis-2quater, 3, 3bis und 4 zweiter bis fünfter Satz sowie Artikel 42 Absatz 2 zweiter Satz und Absatz 3 vorge- schlagen. Die Beratungen dieses Gesetzesentwurfs zur einheitlichen Finanzierung sind aktuell noch im Gang. Falls die Änderungen angenommen werden, muss eine Koordination stattfinden. Das vorliegende Paket 2 ist dann zu prüfen und allenfalls anzupassen.

Abs. 1

86 BBl 2019 3499

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Die versicherte Person, die von ihrer Erstberatungsstelle oder von einer Ärztin oder einem Arzt, an welche diese sie überwiesen hat, für eine stationäre Untersuchung und Behandlung an ein Spital überwiesen wird, kann wie heute unter den Listenspitälern frei wählen. Es ist anzunehmen, dass viele Versicherte wie heute Versicherungen mit einge- schränkter Wahl des Leistungserbringers abschliessen werden. In diesen kann der Versicherer Leistungserbringer für ambulante und stationäre Leistungen vorgeben. Bei einer Behandlung in einem Spital auf der Spitalliste des Wohnkantons überneh- men Versicherer und Wohnkanton wie heute anteilsmässig die Vergütung höchstens nach dem Tarif des behandelnden Spitals. Dies ergibt sich allerdings bereits aus den Artikeln 49 Absatz 1 und 49a Absatz 1 in Verbindung mit Artikel 44 KVG. Auf die entsprechende Präzisierung kann deshalb verzichtet werden. Für stationäre ausserkan- tonale Wahlbehandlungen, also Behandlungen in einem Spital auf der Spitalliste des Standort- oder allenfalls auch eines Dritt-, nicht aber des Wohnkantons, legen die Kantonsregierungen Referenztarife fest. Die Versicherer und der Wohnkanton über- nehmen die Vergütung anteilsmässig nach dem Referenztarif, höchstens aber nach dem Tarif des behandelnden Spitals. Die festzulegenden Referenztarife sollen den Tarifen entsprechen, welche für eine vergleichbare Behandlung in einem Spital auf der Spitalliste des Wohnkantons gelten, welches die Behandlung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringt. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten auf Verordnungsstufe, insbesondere wie ver- gleichbare Behandlungen abgegrenzt werden und welcher der Tarife für vergleichbare Behandlungen als Referenztarif in Frage kommt. Dies gilt sinngemäss, wenn der Leistungserbringer, der die versicherte Person an ein Spital überwiesen hat, dies seinerseits im Rahmen einer Überweisung getan hat oder wenn ausnahmsweise keine Überweisung für eine stationäre Untersuchung oder Be- handlung erforderlich ist. Hier wird nur der Verweis angepasst. Abs. 2 Werden Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen, für eine stationäre Leistung an ein Spital verwiesen, so können sie in der Schweiz unter den Listenspitälern frei wählen. Dieser Absatz ent- spricht Artikel 41 Absatz 2 KVG. Hier wird nur der Verweis angepasst. Abs. 4 aufgehoben

Der Inhalt dieses Absatzes wird weitgehend in den Artikel 41a verschoben.

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Art. 41a Einschränkung der Wahl der Leistungserbringer Wie heute können die Versicherer besondere Versicherungsformen mit eingeschränk- ter Wahl des Leistungserbringers anbieten. Bei den Versicherungen mit eingeschränk- ter Wahl des Leistungserbringers kann der Versicherer die Erstberatungsstelle (z.B. Hausärztin oder Hausarzt aus einer Liste, telemedizinisches Zentrum) und/oder wei- tere Leistungserbringer (z.B. bestimmte Apotheken oder Spitäler) vorgeben. Die versicherte Person hat Anspruch auf die gesetzlichen Pflichtleistungen. Der Ver- sicherer muss aber nur die Kosten der Leistungen übernehmen, die von der Erstbera- tungsstelle oder anderen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden, auf welche die versicherte Person ihr Wahlrecht beschränkt hat. Die Kosten der Leistun- gen, die von anderen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden, muss er nicht übernehmen. Ausgenommen davon sind Fälle, für welche er vorgängig eine be- sondere Gutsprache erteilt hat, oder Notfälle. Der Versicherer erteilt eine besondere Gutsprache, wenn die Untersuchung oder Behandlung von den von ihm ausgewählten Leistungserbringern nicht angeboten wird. Der Wortlaut der Absätze 2, 3 und 4 entspricht weitgehend Artikel 41 Absatz 4 des Entwurfs zur Änderung des KVG (Einheitliche Finanzierung der Leistungen im am- bulanten und im stationären Bereich)87, welcher aus der Parlamentarischen Initiative 09.528 «Finanzierung der Gesundheitsleistungen aus einer Hand. Einführung des Mo- nismus» hervorgegangen ist.

Dabei handelt es sich um den bisherigen Artikel 41a (Stand 01.01.2020).

Art. 42 Abs. 2 zweiter Satz und 3ter Abs. 2 Nach Artikel 42 Absatz 1 gilt der Grundsatz, dass die Versicherten den Leistungser- bringern die Vergütung der Leistung schulden, wenn die Versicherer und Leistungs- erbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben in diesem Fall ge- genüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des tiers garant). Eine direkte Entschädigung der Leistungserbringer durch die Versicherer ist ebenfalls möglich (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 KVG), sofern dies vertraglich ver- einbart wird. Für den Fall der stationären Behandlung sieht Absatz 2 eine Ausnahme vor: In Abweichung von Absatz 1 schuldet der Versicherer den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung. Auch für die Preismodelle, für die das BAG oder EDI eine Rückerstattung nach Arti- kel 52b Absatz 1 oder 2 vorsehen, soll eine Abweichung von Absatz 1 im Gesetz festgehalten werden. Die direkte Vergütung durch den Versicherer ist aus mehreren Gründen angezeigt: Preismodelle werden in der Regel bei sehr hochpreisigen Arznei-

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mitteln umgesetzt. Entsprechend sind hohe Beträge geschuldet, die von den Versi- cherten nicht ohne weiteres aufgebracht werden könnten. Sodann entspricht bei ver- traulichen Preismodellen der effektiv vergütete Preis nicht dem publizierten Preis. Der Versicherer hat effektiv nur einen günstigeren Preis zu bezahlen und entsprechend wird er vom Versicherten auch nur auf diesem günstigeren Preis die Kostenbeteili- gung erheben. Bei Rückerstattungsmodellen ist die Vergütung der Leistungen durch den Versicherer und die Erhebung der Kostenbeteiligung noch komplexer. Die Versi- cherten sollen nach Abzug einer allfälligen Rückerstattung immer nur auf den effektiv vergüteten Preisen die Kostenbeteiligung bezahlen müssen. Auch eine ungerechtfer- tigte Bereicherung des Versicherers zu Lasten des Versicherten muss vermieden wer- den. Für diese komplexen Berechnungen kann nur die direkte Vergütung durch den Versicherer (tiers payant) in Frage kommen. Die Bestimmung verpflichtet sämtliche Leistungserbringer, ihre Rechnungen elektronisch an die Krankenversicherer zu übermitteln. Es wird den Tarifpartnern überlassen, einen gesamtschweizerisch einheitlichen Standard für die elektronische Übermittlung der Rechnungen zu vereinbaren. Der Bundesrat erhält lediglich eine subsidiäre Kompetenz für den Fall, dass sich die Tarifpartner nicht einigen können. Die versicherte Person kann die Rechnung nach wie vor in Papierform verlangen.

Die Neuformulierung der Absätze 2 und 3 ermöglicht es den Versicherern, neben dem heute verwendeten Sichtausweis in Kreditkartenformat, die Versichertenkarte auch in elektronischer Form auszustellen. Nach Absatz 2bis Buchstabe b soll die Versichertenkarte zukünftig auch als Identifikationsmittel für die Kommunikation mit den Versicherern verwendet werden können. Damit wird die Voraussetzung geschaffen, dass für die versicherte Person ein sicherer und datenschutzkonformer Abruf der elektronischen Rechnungen möglich wird. Es steht den Versicherern frei, ihren Versicherten über ihre Kundenportale weitere Versicherungsdienstleistungen nach KVG anzubieten. Absatz 2 bis Buchstabe a entspricht dem aktuell geltenden Absatz 2bis. Nach Absatz 2ter ist eine Verwendung der Versichertenkarte als Identifikationsmittel ausserhalb des Geltungsbereichs ohne formelle gesetzliche Grundlage nicht möglich. Dies gilt insbesondere für die Verwendung im Bereich der Zusatzversicherungen nach dem Bundesgesetz vom 2. April 190888 über den Versicherungsvertrag (VVG) oder anderer Sozialversicherungen. Nach Absatz 3 regelt der Bundesrat das Format der Versichertenkarte. Er kann dabei vorsehen, dass Versicherer die Versichertenkarte neben der Ausgabe als Sichtausweis, der notwendig bleiben muss, da das europäische Ausland den europäischen Versichertenausweis aktuell nur im Kreditkartenformat akzeptiert, auch in elektronischer Form ausgestellt werden darf. Eine «elektronische Versichertenkarte» soll nur auf Wunsch der versicherten Person ausgestellt werden können. Dies gilt auch für deren Verwendung als Identifikationsmittel für die Kommunikation mit den

88 SR 221.229.1

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Versicherern. D.h. es steht der versicherten Person frei, alle administrativen Prozesse weiterhin in Papierform zu tätigen.

Art. 48a Tarifverträge mit Netzwerken zur koordinierten Versorgung Für die von ihnen erbrachten Leistungen vereinbaren die Netzwerke zur koordinierten Versorgung mit den Versicherern Pauschalen nach Artikel 43 Absatz 3 KVG. Es kann sich somit um Patientenpauschalen handeln oder um Versichertenpauschalen, die auch prospektiv festgesetzt werden können (prospektives Globalbudget). Das Netz- werk zur koordinierten Versorgung verrechnet die erbrachten Leistungen aufgrund dieser Patientenpauschalen. Absatz 1 besagt zudem, dass diese Tarifverträge auch die Abgeltung der Koordinati- onsleistungen regeln. Diese Tarifverträge unterliegen den Tarifbestimmungen des KVG und sind somit ge- nehmigungspflichtig nach Artikel 46 Absatz 4. Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht. Absatz 2 weist darauf hin, dass mit den Vergütungen nach Absatz 1 alle Ansprüche des Netzwerks zur koordinierten Versorgung für die Leistungen nach dem Gesetz ab- gegolten sind. Leistungen, die von Leistungserbringern erbracht werden, die keinen Vertrag mit dem koordinierten Versorgungsnetz haben, werden dem Patienten/der Pa- tientin oder seinem/ihrem Versicherer direkt von diesen Leistungserbringern in Rech- nung gestellt.

Art. 52 Abs. 1 Einleitungssatz Im Einleitungssatz wird der Verweis auf den gesamten Artikel 32 KVG ausgeweitet, weil der Grundsatz für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung neu spezifisch für Arzneimittel, Analysen sowie Mittel und Gegenstände in Artikel 32 Absatz 3 integriert wird. Im Übrigen erfährt der Artikel keine materiellen Anpas- sungen.

Koordination mit dem hängigen Geschäft 19.046 «KVG. Massnahmen zur Kosten- dämpfung – Paket 1» Der Bundesrat hat mit der Botschaft vom 21. August 2019 zur Änderung des Bundes- gesetzes über die Krankenversicherung (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1) bereits zwei neue Bestimmungen Artikel 52b und Artikel 52c vorgeschlagen. Die Beratungen zu diesem Gesetzesentwurf haben begonnen. Falls Paket 1 vom Parlament angenommen wird, muss der vorliegende Änderungsvorschlag angepasst werden. Da- mit in einem solchen Fall die neuen Artikel aus Paket 1 nicht überschrieben werden, soll dann der nachfolgend vorgeschlagene Artikel 52b zu Artikel 52d und Artikel 52c zu Artikel 52e werden.

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Art. 52b Rückerstattungen Absatz 1 festigt die gesetzliche Grundlage für die Umsetzung von Preismodellen bei Arzneimitteln durch das BAG. Beim Erlass der Listen nach Artikel 52 Absatz 1 Buch- stabe b kann das BAG Rückerstattungen festlegen, sofern dies für die Einhaltung der Grundsätze nach Artikel 32, insbesondere für die Erfüllung der Wirtschaftlichkeit er- forderlich ist. Ein Preismodell bedeutet, dass in einem ersten Schritt der Versicherer dem Leitungserbringer den Publikumspreis vergütet (Vorleistung) und in einem zwei- ten Schritt eine Rückerstattung durch die Zulassungsinhaberin an den Versicherer er- folgt. Es gibt zwei Möglichkeit der Rückerstattungsmodalitäten. Rückerstattungen er- folgen entweder auf Verlangen der Versicherer von der Zulassungsinhaberin direkt an den Versicherer, oder die Zulassungsinhaberin zahlt den entsprechenden Betrag auf Verlangen des BAG in den Fonds für Rückerstattungen ein. Bei letzterem kann es sich auch um die Rückerstattung von Mehreinnahmen im Zusammenhang mit der Über- prüfung der WZW-Kriterien bei Arzneimitteln handeln (z.B. nach der ersten periodi- schen Überprüfung oder nach Beschwerdeverfahren). Die gemeinsame Einrichtung KVG zahlt dann die einbezahlten Beträge aus dem Fonds an die Versicherer aus. Die Rückerstattungsmodalitäten gelten auch für andere Leistungen nach Absatz 2. Absatz 2 hält fest, dass Rückerstattungen ebenfalls im Bereich der Mittel- und Gegen- ständeliste und der Analysenliste eingesetzt werden können. Entsprechend soll auch in diesen Bereichen das EDI die Kompetenz erhalten, Preismodelle festzulegen. Absatz 3 überträgt dem Bundesrat die Kompetenz, dass er die Einzelheiten der Um- setzung, insbesondere die Voraussetzungen und die Modalitäten auf Verordnungs- stufe regeln kann. Der Bundesrat soll dabei auch die Einzelheiten der Verteilung unter den Versicherern und die Verwaltungskosten regeln.

Art. 52c Ausnahme vom Recht auf Zugang zu amtlichen Dokumenten Der Zugang zu Informationen zur Höhe, zur Berechnung und zu den Modalitäten von Rückerstattungen nach Artikel 52b soll neu verweigert werden können. Vom Zugang ausgenommen sind einerseits die Höhe der Rückerstattung, das heisst der Betrag, welchen die Zulassungsinhaberin dem Versicherer oder dem Fonds für Rückerstattungen zurückerstattet. Andererseits wird auch der Zugang zur Berechnung von Rückerstattungen ausgenommen. Davon betroffen sind auch die Herleitung sowie die Festlegung der Rückerstattungen. In diesem Zusammenhang wird insbesondere der Zugang zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit bzw. der beiden Preisbildungkriterien (Auslandspreisvergleich und therapeutischer Quervergleich) ausgeschlossen sein. Es darf nicht auf die konkrete Höhe der Rückerstattung geschlossen werden können. Schliesslich wird der Zugang zu Informationen betreffend Modalitäten im Zusammenhang mit der Rückerstattung verweigert. Der Anwendungsbereich von Artikel 52c ist davon abhängig, wie der Bundesrat Artikel 52b auf Verordnungsstufe präzisiert und konkretisiert.

Art. 53 Abs. 1 Vorbemerkung: Koordination mit den hängigen Geschäften 09.528 «Finanzierung der Gesundheitsleistungen aus einer Hand. Einführung des Monismus» und 19.046 «KVG. Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1»

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Sowohl in der Vorlage der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates vom 5. April 201989 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Kran- kenversicherung (Einheitliche Finanzierung der Leistungen im ambulanten und im stationären Bereich) als auch in der Botschaft des Bundesrates vom 21. August 2019 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1) werden Änderungen von Artikel 53 Absatz 1 vorgeschla- gen. Die Beratungen dieser Gesetzesentwürfe sind noch im Gang. Falls die Änderun- gen angenommen werden, muss eine Koordination stattfinden. Das vorliegende Paket

2 ist dann zu prüfen und allenfalls anzupassen.

Artikel 53 Absatz 1 KVG listet die Entscheide der Kantonsregierungen im Zusam- menhang mit der Umsetzung des KVG auf, gegen welche beim Bundesverwaltungs- gericht Beschwerde geführt werden kann. Beschlüsse der Kantonsregierungen betref- fend Referenztarife im Sinne von Artikel 41 Absatz 1 sind beim Bundesverwaltungsgericht anfechtbar, womit eine Gesetzeslücke geschlossen wird.90 Im System der Zielvorgabe sollen auch die Entscheide der Kantonsregierungen über prospektive Massnahmen bei Überschreiten der Kostenziele (Art. 54d Abs. 2 VE- KVG) beim Bundesverwaltungsgericht anfechtbar sein und werden deshalb hier er- wähnt.

Art. 54 Kostenziele Artikel 54 legt die Grundzüge der Zielvorgabe fest. Der Bundesrat hat die Aufgabe, ein Wachstumsziel für die Kosten der Leistungen nach diesem Gesetz im Vergleich zum Vorjahr festzulegen. Der Verweis auf die Leistungen nach diesem Gesetz bedeutet, dass nicht nur die «Nettoleistungen» der Versicherer, sondern auch die Kostenbeteiligung der versicherten Personen sowie die Mitfinanzierung der Kantone für stationäre Leistungen im Kostenziel enthalten sind. Im Falle der Pflegeleistungen nach Artikel 25a KVG, bei denen die OKP Beiträge leistet, bezieht sich das Kostenziel jedoch nur auf diese Beiträge der OKP, auch weil die Gesamtkosten dieser Leistungen nicht durch das Gesetz geregelt werden, sondern die Restfinanzierung den Kantonen obliegt. Die Festlegung der Zielvorgaben erfolgt einerseits für die gesamte Schweiz, bezogen auf alle Leistungen. Der Bundesrat gibt zudem Empfehlungen ab für das Kostenwachstum in den einzelnen Kostenblöcken (siehe Art. 54a VE-KVG) (Absatz 1). Andererseits legt der Bundesrat für jeden Kanton einzeln ein Ziel fest (Absatz 2). Diese Wachstumsziele sind für jeden Kanton verschieden und abgestimmt auf die individuelle wirtschaftliche und demografische Situation. Der Bundesrat ist dabei an den Grundsatz der Verhältnismässigkeit gebunden. Der Bundesrat setzt eine für alle Kantone einheitliche Toleranzmarge für die Abweichung nach oben fest, innerhalb derselben die Kantone von den für sie gesetzten kantonsindividuellen Zielen abweichen und für sich ein eigenes Ziel festlegen können. Die Kostenziele des Bundesrates sind definiert als maximale Kostensteigerungsrate (Prozentsatz im Vergleich zum Vorjahr), welche für die Kosten der OKP nicht überschritten werden soll.

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90 Vgl. BVGE 2013/17, E. 2.6.

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Die Festlegung der Kostenziele darf nicht losgelöst von volkswirtschaftlichen Kriterien (etwa wirtschaftliche Entwicklung, Lohn- und Preisentwicklung) erfolgen. Es müssen aber auch die Demografie sowie der medizinische Fortschritt berücksichtigt werden. Die nicht abschliessende Aufzählung ermöglicht die Berücksichtigung weiterer wichtiger Kriterien. Beispielsweise ist mit einem geschätzten Anteil von 16% bis 19% an den KVG-pflichtigen Leistungen das Effizienzpotenzial beträchtlich. Es kann bei der Festlegung der Kostenziele und Toleranzmargen ebenfalls berücksichtigt werden .91 Mit der Festlegung von Kostenzielen können und sollen auch gesundheitspolitische Absichten und Prioritäten formuliert werden, beispielsweise eine Verlagerung von der stationären zur ambulanten Leistungserbringung. Der Anspruch der Versicherten auf die Kostenübernahme der versicherten Leistungen bleibt in jedem Fall gewahrt. Das heisst insbesondere, dass bei der Festlegung von Kostenzielen darauf zu achten ist, dass der Zugang der Versicherten zu den versicherten Leistungen trotz dieser Eingriffe und der darauf gestützten Korrekturmassnahmen gewährleistet ist. Korrekturmassnahmen dürfen also nicht so einschneidend sein, dass gewisse Leistungen für die versicherten Personen in der Folge gar nicht mehr verfügbar sind, etwa weil Leistungserbringer ihre Tätigkeit einstellen. Die Auswirkungen der Kostenziele auf die Entwicklung von Kosten und Qualität werden regelmässig überprüft. Damit soll sichergestellt werden, dass einerseits über die angestrebte Zielerreichung im Bereich Kosten und die dazu ergriffenen Korrektur- massnahmen in den einzelnen Kantonen Transparenz besteht und andererseits allfällige unerwünschte Auswirkungen im Qualitätsbereich rasch erkannt würden und entsprechende Gegenmassnahmen ergriffen werden könnten. Der bisherige Artikel 54 kann wie auch der bisherige Artikel 55 aufgehoben werden, da die dort aufgeführten ausserordentlichen Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung ersetzt werden durch die Einführung der Zielvorgabe. Die Zielvorgabe als effizientes Mittel zur Steuerung der Kostenentwicklung ist nicht als ausserordentliche, sondern als ständige Massnahme zur Kostendämpfung konzipiert.

Art. 54a Kostenblöcke Der Bundesrat teilt die einzelnen Leistungsbereiche Kostenblöcken zu. Die Zuteilung soll einheitlich für die ganze Schweiz festgelegt werden und möglichst stabil sein, damit Vergleiche zur Kostensteigerung über mehrere Jahre und zwischen den Kantonen möglich sind. Es ist vorgesehen, grundsätzlich zwischen ambulanten, spitalambulanten und stationären Leistungserbringern und nach den einzelnen Leistungserbringern nach Artikel 35 Absatz 2 KVG zu unterscheiden. Somit bilden Netzwerke zur koordinierten Versorgung grundsätzlich einen eigenen Kostenblock, da sie neu als separate Kategorie von Leistungserbringern gelten (siehe Art. 35 Abs.

91 Vgl. Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie ZHAW und INFRAS (2019): Effizienz- potenzial bei den KVG-pflichtigen Leistungen, abrufbar unter: www.bag.admin.ch > Versi- cherungen > Krankenversicherung > Laufende Revisionsprojekte > KVG-Änderung: Mass- nahmen zur Kostendämpfung – Paket 2

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2). Der Bundesrat kann aber auch mehrere Arten von Leistungserbringern zu einem Kostenblock zusammenfassen und für die ambulanten ärztlichen Leistungen nach Fachrichtungen oder Gruppen von Fachrichtungen sowie nach Art der Leistungserbringer (beispielsweise spitalambulant vs. praxisambulant) getrennte Kostenblöcke festlegen. Die Kantone müssen die auf Bundesebene festgelegten Kostenblöcke übernehmen, können einen Kostenblock aber noch weiter differenzieren, beispielsweise mit Bezug auf Spezialärztinnen und Spezialärzte oder wenn innerhalb eines Kostenblocks mehrere Tarifverträge bestehen, allenfalls auch bis hin zu Kostenblöcken für einzelne Leistungserbringer, insbesondere bei Spitälern. Für Analysen, Arzneimittel (im ambulanten Bereich) sowie Mittel und Gegenstände werden die Vergütungen auf Bundesebene festgelegt. Diese sollen deshalb eigene Kostenblöcke bilden. Ebenfalls einen eigenen Kostenblock bilden die Leistungen, für welche die Tarifpartner gesamtschweizerisch geltende Tarifverträge nach Artikel 46 Absatz 4 KVG abgeschlossen haben, welche vom Bundesrat genehmigt wurden und in welchen schweizweit einheitliche Tarife vereinbart wurden. Gesamtschweizerisch geltende Tarifverträge mit schweizweit einheitlichen Tarifen stützen sich auf einheit- liche Taxpunktwerte. Es geht also nicht um gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstrukturverträge, welche (ohne Taxpunktwert) die relativen Bewertungen von Leistungen im Vergleich zu anderen Leistungen enthalten. Falls die Festsetzung des Taxpunktwerts nicht schweizweit einheitlich erfolgt, fällt die Leistung nicht in den hier erörterten separaten Kostenblock. Leistungsbereiche mit einem geringen Einfluss auf die Gesamtkostenentwicklung können vom Bundesrat von der Zuteilung in Kostenblöcke ausgenommen werden. Leistungsbereiche mit kleinem Volumen können aber eine starke Kostenentwicklung aufweisen. Zu berücksichtigen ist also nicht allein das Volumen, sondern auch dessen Entwicklung. Auch unverhältnismässige administrative Kosten im Vergleich zum betroffenen Volumen können in die Entscheidung über eine Ausnahme einfliessen.

Art. 54b Kostenziele der Kantone Artikel 54b regelt das Verfahren und die Kriterien, welche die Kantone bei der Festlegung der Kostenziele zu beachten haben. Die konkrete Festlegung der Kostenziele für den jeweiligen Kanton und die einzelnen Kostenblöcke ist Aufgabe der Kantone. Grundsätzlich sollen sich die Kantone bei der Festlegung ihrer Ziele an denselben Kriterien orientieren wie der Bund. Sie haben dabei ebenfalls einen grossen Ermessensspielraum. Die Kantone können von den empfohlenen Kostenzielen des Bundesrates für die einzelnen Kostenblöcke abweichen, solange auf kantonaler Ebene das festgelegte Gesamtkostenziel und die Summe der einzelnen Ziele für die Kostenblöcke das vom Bund vorgegebene Kostenziel je Kanton zuzüglich Toleranzmarge nicht übersteigen. Das gibt ihnen die Möglichkeit, spezifische Verhältnisse im Kanton und unterschiedliche Effizienzpotenziale in den verschiedenen Bereichen zu berücksichtigen und eigene gesundheitspolitische Akzente zu setzen.

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Mit Rücksicht auf die Organisationsautonomie der Kantone soll diesen nicht vorgeschrieben werden, eine beratende Kommission analog zu jener auf Bundesebene (vgl. Art. 54e VE-KVG) einzurichten. Die Kantone werden aber verpflichtet, die Leistungserbringer und die Versicherer in die Entscheidfindung bezüglich Kostenziele und allfällige weitergehende Unterteilungen von Kostenblöcken einzubeziehen. Die Kantone trifft eine Mitteilungspflicht. Sie teilen die von ihnen festgelegten Kostenziele dem BAG mit. Dieses prüft, ob die von den Kantonen festgelegten Ziele (ebenso wie die vom Bund festgelegten Ziele) erreicht wurden. Das kantonsspezifische Ergebnis dieser Prüfung wird den Kantonen mitgeteilt, damit sie eine Entscheidungsgrundlage für allfällige Korrekturmassnahmen haben. Zusätzlich veröffentlicht das BAG die Ergebnisse über den Erreichungsgrad der Kostenziele in den verschiedenen Kantonen und Kostenblöcken, womit Transparenz und Verbindlichkeit geschaffen wird.

Art. 54c Fristen und Folgen bei deren Nichteinhaltung Der Bundesrat hat seine Kostenziele zuhanden der Kantone spätestens 12 Monate vor Beginn des Kalenderjahres festzulegen, für welches sie gelten sollen. Im Sinne einer rollenden Planung soll er gleichzeitig auch die angestrebten, aber noch nicht verbindlichen Kostenziele für die folgenden drei Jahre bekanntgeben. Die auf Bundesebene verbindlich festgelegten Kostenziele für die Leistungen nach Artikel 52 KVG sind wie jene der Kantone spätestens sechs Monate vor ihrem Inkrafttreten festzulegen. Dasselbe gilt für die Kostenziele der übrigen Kostenblöcke in Bundeskompetenz (vgl. Art. 54a Abs. 3 VE-KVG). Die Kantone müssen spätestens sechs Monate vor Beginn des Jahres, für welches die Zielvorgabe gelten soll, die Kostenziele innerhalb der Toleranzmarge festlegen. Für den Fall, dass ein Kanton sich nicht daran hält, gelten die Kostenziele des Bundesrates ohne Einbezug der Toleranzmarge, also einerseits das Kostenziel des Bundesrates für den gesamten Kanton und andererseits die vom Bundesrat empfohlene Aufteilung auf die einzelnen Kostenblöcke, jeweils ausgehend vom Gesamtkostenziel für den Kanton.

Art. 54d Massnahmen bei Überschreitung der Kostenziele Artikel 54d regelt die Korrekturmassnahmen bei Überschreiten der Kostenziele. Es werden zwei Varianten formuliert. In der ersten Variante können die Kantone Korrekturmassnahmen ergreifen, wenn sie dies möchten; in der zweiten Variante sind sie – nach Ablauf einer Übergangsperiode – dazu verpflichtet. Es handelt sich bei dieser zweiten Variante also nicht um eine optionale Kann-Bestimmung, sondern um eine gesetzliche Verpflichtung der zuständigen Behörden, Massnahmen zur Senkung der Kosten zu ergreifen. Zuständig für das Ergreifen von Korrekturmassnahmen sind die Kantone, da die Konsequenzen einer Kostensteigerung immer von den Versicherten eines Kantons in Form von Prämienerhöhungen (und allenfalls Steuererhöhungen zur Finanzierung der Prämienverbilligung) getragen werden müssen und die Kantonsregierungen nach dem KVG die Tarifverträge genehmigen oder bei Fehlen eines Tarifvertrages die Tarife

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festlegen müssen. Die Kantonsregierungen entscheiden deshalb auch selbst, in welcher Weise und in welchem Umfang sie bei einem Überschreiten der Kostenziele korrigierend eingreifen. In beiden Varianten sollen in einem ersten Schritt die Tarifpartner selbst die nötigen Massnahmen zur Einhaltung der Kostenziele in den Tarifverträgen vereinbaren und der Kantonsregierung zur Genehmigung unterbreiten. Erst wenn die Tarifpartner dem nicht nachkommen, kann beziehungsweise muss die Kantonsregierung selber Massnahmen verfügen. In Absatz 2 wird aufgezeigt, welche Massnahmen die Kantone ergreifen können. So sind als korrigierende Massnahme bei Überschreiten der Kostenziele generelle Tarifsenkungen möglich, oder die Höhe der Tarife kann von der Leistungsmenge abhängig gemacht werden. Die Kostensteigerungen unterscheiden sich oft nach Fachbereichen, und es sollen deshalb bei ambulanten Leistungen, welche ausserhalb eines Spitals erbracht werden, primär also in Arztpraxen, nach Fachbereichen getrennte Kostenblöcke festgelegt werden können. Aus diesem Grund soll es auch möglich sein, unterschiedliche Tarife nach Fachbereichen anzustreben. Diese dürfen den national einheitlichen Tarifstrukturen aber nicht zuwiderlaufen. Überschreiten die Kostensteigerungen für Leistungen nach Artikel 52 KVG die Kostenziele, kann resp. muss das EDI die entsprechenden Massnahmen erlassen. Weil hier die Tarife und Preise nicht durch Vereinbarungen festgelegt sind, gibt es keine Möglichkeit, in einem ersten Schritt die Leistungserbringer selber zu veranlassen, die nötigen Massnahmen zu treffen. Das EDI soll unmittelbar die ihm nötig erscheinenden Massnahmen erlassen können, insbesondere eine Senkung von Tarifen und Preisen. Für Leistungen, für welche die Tarifpartner gesamtschweizerische Tarifverträge nach Artikel 46 Absatz 4 KVG abgeschlossen haben, in welchen schweizweit einheitliche Tarife vereinbart wurden (hier nicht gemeint sind somit also schweizweit geltende Tarifstrukturverträge wie beispielsweise TARMED, SwissDRG oder TARPSY, welche keine schweizweit einheitlichen Tarife vorsehen), kann resp. muss das EDI Massnahmen erlassen, wenn keine entsprechenden Anpassungen von den Tarifpartnern selbst abgeschlossen und zur Genehmigung unterbreitet worden sind. Die Bestimmung in Absatz 5 ist in beiden Varianten der Korrekturmassnahmen

sinnvoll. Beispielsweise kann eine starke Zielunterschreitung im Vorjahr weniger strenge Massnahmen rechtfertigen, wenn das Kostenziel im Jahr darauf nur leicht überschritten wird. Zudem können im Laufe der Zeit schärfere Massnahmen beschlossen werden. Bei aussergewöhnlichen Ereignissen verbleibt die Zuständigkeit primär bei den Kantonen. Diese können entweder vollkommen oder teilweise auf Korrekturmassnahmen verzichten. Würde zum Beispiel die öffentliche Gesundheit aufgrund einer langanhaltenden Hitzewelle bedroht, könnte jeder Kanton selbst entscheiden, die Korrektrumassnahmen anzupassen oder nicht. Da die Bedrohung durch aussergewöhnliche Ereignisse regionalen Unterschieden unterliegt, ist es angemessen, diese Kompetenz den Kantonen zu überlassen. Wenn ein aussergewöhnliches Ereignis, wie beispielsweise eine Epidemie, eine gesamtschweizerische einheitliche Lösung erfordert, kann der Bundesrat in der

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ausserordentlichen Lage nach dem Epidemiengesetz (EpG)92 für das ganze Land oder für einzelne Landesteile die notwendigen Massnahmen anordnen. Unter einem aussergewöhnlichen Ereignis im Sinne von Artikel 54d Absatz 5 VE- KVG ist in erster Linie eine akute Bedrohung der öffentlichen Gesundheit der Schwei- zer Bevölkerung zu verstehen. Das Bundesamt für Bevölkerungsschutz (BABS) bietet in seinem Risikobericht93 eine systematische Übersicht über das Gefährdungspoten- zial von möglichen Katastrophen und Notlagen, welche auch Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit haben könnten. Dabei handelt es sich um ein breites Spektrum von natur-, technik- und gesellschaftsbedingten Ereignissen. Für die Zielvorgabe sind insbesondere Ereignisse relevant, welche eine erhöhte Krankheitslast in der Bevölke- rung zur Folge hätten und nicht als Unfall nach Artikel 4 ATSG94 definiert sind. Da- runter fielen beispielsweise längere Ausfälle und Einschränkungen von kritischen Inf- rastrukturen (Stromversorgung, Trinkwasserversorgung, Heilmittelversorgung), Naturgefahren (Hitzewelle) und andere gesellschaftliche Gefährdungen (Andrang Schutzsuchender). Als Unfall betrachtet würden Ereignisse wie gravitative Naturge- fahren (Hochwasser, Lawinen, Felssturz), Unfälle in Produktions-,Verteil- und Spei- cheranlagen (Atomkraftwerk) oder andere gesellschaftsbedingte Gefährdungen (Ter- rorismus und Cyber-Kriminalität). Die Kantone trifft wiederum eine Mitteilungspflicht, analog zu den festgelegten Kostenzielen. Sie teilen die ergriffenen Massnahmen dem BAG mit, das sie veröffentlicht. Damit wird die Möglichkeit geschaffen, dass Massnahmen, welche sich in einzelnen Kantonen als erfolgreich erwiesen haben, auch in anderen Kantonen rasch bekannt werden. Bezüglich der zeitlichen Abfolge von festgelegten Kostenzielen und ergriffenen Korrekturmassnahmen ist Folgendes auszuführen: In jenem Jahr, in dem Massnahmen wie Tarifreduktionen umgesetzt werden, hat dies einen Einfluss auf die Kostenentwicklung gegenüber dem Vorjahr. Wenn beispielsweise aufgrund einer Zielüberschreitung im Jahr 1 im Jahr 2 eine Tarifreduktion für das Jahr 3 beschlossen wird, wird das Kostenwachstum im Vergleich zum Vorjahr im Jahr 3 auch ohne Verhaltensänderung der Leistungserbringer weniger hoch ausfallen als im Jahr 1 und

2. Die Umsetzung von Massnahmen nach der Zielüberschreitung im Jahr 1 hat also

möglicherweise zur Folge, dass das Ziel für das Jahr 3 erreicht wird, ohne dass die Leistungserbringer ihr Verhalten geändert hätten. Im darauffolgenden Jahr 4 würde bei weiterhin ausbleibender Verhaltensänderung das Ziel möglicherweise wieder überschritten, mit der Option von weiteren Tarifreduktionen in den folgenden Jahren. Korrekturmassnahmen als Folge von Zielüberschreitungen in früheren Jahren können insofern dazu führen, dass die Ziele auch ohne Verhaltensänderungen vorübergehend erreicht werden. Dies beseitigt indes nicht den Anreiz der Tarifpartner, zur Vermeidung weiterer Tarifreduktionen eigene Massnahmen vorzusehen, damit die Ziele erreicht werden.

92 SR 818.101

93 BABS (2015) Katastrophen und Notlagen Schweiz: Risikobericht 2015, Bern.

https://www.babs.admin.ch/de/aufgabenbabs/gefaehrdrisiken/natgefaehrdanalyse.html 94 Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.

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Art. 54e Eidgenössische Kommission für Kostenziele Der Bundesrat setzt eine Kommission ein, die ihn bei der Festlegung der Kostenziele, der Kostenblöcke und der für alle Kantone einheitlichen Toleranzmarge berät. Die Kommission setzt sich zusammen aus Vertretern der Kantone, der Leistungserbringer, der Versicherer und der Versicherten sowie unabhängigen Fachpersonen, insbesondere aus Medizin und Ökonomie. Die Bestimmung kann vom Bundesrat weiter konkretisiert werden. Im Übrigen gelten die allgemeinen Bestimmungen zu ausserparlamentarischen Kommissionen im Re- gierungs- und Verwaltungsorganisationsgesetz vom 21. März 1997 (RVOG)95 und in der Regierungs- und Verwaltungsorganisationsverordnung vom 25. November 1998 (RVOV)96.

Art. 55 aufgehoben Artikel 55 KVG enthielt bisher die Möglichkeit für die jeweils zuständige Behörde, die Tarife und Preise nicht zu erhöhen, falls die Kosten pro versicherte Person und Jahr in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung doppelt so stark wie die allgemeine Lohn- und Preisentwicklung steigen. Diese Bestimmung wird ersetzt durch die Bestimmungen zur Zielvorgabe (Art. 54 bis 54e VE-KVG), welche sich unter anderem ebenfalls auf die wirtschaftliche Entwicklung beziehen und neu auch die Möglichkeit einer Senkung von Tarifen und Preisen enthalten. Artikel 55 KVG kann deshalb aufgehoben werden.

Art. 64 Abs. 7 Bst. b und c Artikel 64 Absatz 7 Buchstabe b KVG wird mit den Hinweisen auf Leistungen bei Geburtsgebrechen (Art. 27 KVG), Unfällen (Art. 28 KVG) und Leistungen bei straflosem Abbruch der Schwangerschaft (Art. 30 KVG) ergänzt. Folgende Leistungen sollen, zeitlich befristet, von der Kostenbeteiligung befreit sein:

• Allgemeine Leistungen bei Krankheit (Art. 25 KVG) – sind bereits heute von der Kostenbeteiligung befreit
• Pflegeleistungen bei Krankheit (Art. 25a KVG) – sind bereits heute von der Kostenbeteiligung befreit
• Geburtsgebrechen (Art. 27 KVG)
• Unfälle (Art. 28 KVG)
• strafloser Abbruch der Schwangerschaft (Art. 30 KVG). Wie bisher sollen Leistungen der Prävention nach Artikel 26 KVG (u.a. auch der Krebsabstrich) nicht von der Kostenbeteiligung befreit werden, selbst wenn diese im Rahmen einer Schwangerschaftskontrolle durchgeführt werden. Ebenso sind die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 KVG nicht von der Kostenbeteiligung befreit.

95 SR 172.010 96 SR 172.010.1

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In Artikel 64 Absatz 7 wird ein Buchstabe c eingefügt. Auf den Leistungen der Erst- beratungsstelle, die mit der Pauschale nach Artikel 40c als abgedeckt gelten, wird keine Kostenbeteiligung erhoben. Dies weil der Versicherer sie unabhängig vom tat- sächlichen Leistungsbezug bezahlt.

Übergangsbestimmungen Abs. 1 In Bezug auf die Qualitätsentwicklung gelten auch für die Netzwerke zur koordinierten Versorgung zukünftig die Vorgaben nach Artikel 58a KVG97. Bis sich jedoch ein Verband der Netzwerke zur koordinierten Versorgung gebildet hat, schliessen diese mit den Verbänden der Leistungserbringer jeweils einzeln eigene Verträge über die Qualitätsentwicklung (Qualitätsverträge) nach Artikel 58a ab. Abs. 2 Ärzte und Ärztinnen, die während mindestens zwei Jahren vor dem Inkrafttreten die- ser Änderung zugelassen und in der medizinischen Grundversorgung tätig waren, ohne über einen der Weiterbildungstitel nach Artikel 40a Absatz 3 Buchstabe a zu verfügen, können die Funktion einer Erstberatungsstelle nach Artikel 40a Absatz 3 ausüben, wenn sie die spezifischen hausärztlichen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fer- tigkeiten anderweitig erworben haben. Der Kanton entscheidet auf Gesuch der Ärztin oder des Arztes, ob sie oder er diese Voraussetzungen erfüllt. Abs. 3 In Bezug auf die Festlegung von Referenztarifen für stationäre ausserkantonale Wahlbehandlungen nach den Anforderungen von Artikel 41 Absatz 1 bis KVG wird den Kantonen eine Übergangsfrist von zwei Jahren nach Inkrafttreten des Gesetzes eingeräumt. Damit wird sichergestellt, dass den Kantonen genügend Zeit für die Vorbereitung des Vollzugs verbleibt. Abs. 4 In Artikel 42 Absatz 3ter wird die elektronische Rechnungsübermittlung geregelt. Die Umsetzung dieser neuen Bestimmung wird den Tarifpartnern überlassen. Sie müssen sich auf einen schweizweit einheitlichen Standard einigen. Nach der Einigung müssen die Leistungserbringer und die Krankenversicherer die notwendigen Vorkehrungen treffen, um die Massnahme umsetzen zu können. Das benötigt Zeit. Deshalb braucht es ab Inkrafttreten der Gesetzesrevision bis die Rechnungen elektronisch übermittelt werden müssen, eine zweijährige Übergangsfrist. Abs. 5 In den Übergangsbestimmungen wird dem Umstand Rechnung getragen, dass die bisherigen statistischen Erhebungen vervollständigt werden müssen, um Kostenziele einführen zu können. Die statistischen Grundlagen zur Einführung der Kostenziele müssen spätestens für das zweite Jahr nach Inkrafttreten des Gesetzes von den Versicherern dem BAG zur Verfügung gestellt werden. Die Daten der erstmaligen Lieferung beziehen sich also auf das zweite Jahr nach Inkrafttreten des Gesetzes. Sie

97 BBl 2019 4469. Die Gesetzesänderung ist noch nicht in Kraft getreten.

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müssen also nach Abschluss dieses zweiten Jahres von den Versicherern an das BAG geliefert werden. Abs. 6 Zudem wird in den Übergangsbestimmungen die Übergangsperiode festgelegt, nach welcher die zuständige Behörde in Variante 2 (Muss- statt Kann-Bestimmung bei den Korrekturmassnahmen, vgl. Art. 54d VE-KVG) verpflichtet ist, angemessene prospektive Korrekturmassnahmen vorzunehmen. Die zuständige Behörde ist demnach verpflichtet, spätestens für das achte Jahr nach Inkrafttreten des Gesetzes solche zu ergreifen. Werden die bereits zuvor gesetzten Kostenziele im sechsten Jahr nach Inkrafttreten des Gesetzes also überschritten, muss die zuständige Behörde im siebten Jahr prospektive Korrekturmassnahmen festlegen, mit erstmaliger Wirkung im achten Jahr nach Inkrafttreten des Gesetzes. Um das System der Zielvorgaben schrittweise zu verstärken, können Bund und Kantone im Rahmen ihres Handlungsspielraums eine im Zeitablauf graduelle Verstärkung der Kostenziele und Korrekturmassnahmen vornehmen. Hierzu bedarf es keiner weiteren Übergangsbestimmungen. Abs. 7 In Artikel 18 Absatz 2 septies Buchstabe b wird ein Fonds für Rückersattungen nach Artikel 52b eingeführt. In der Übergangsbestimmung wird festgelegt, dass Beträge, die die Zulassungsinhaberinnen von Arzneimitteln bisher dem Insolvenzfonds nach Artikel 47 KVAG rückerstattet haben, bei Inkrafttreten der Änderung vom… dem Fonds für Rückerstattungen nach Artikel 18 Absatz 2 septies Buchstabe b übertragen werden. Dazu zählen auch Rückerstattungen von bisher verfügten Preismodellen. Eine Übertragung der Beträge in den Fonds für Rückerstattungen hat zur Folge, dass dem Fonds zusätzliche Beträge zur Verfügung stehen, welche direkt an die OKP weitergegeben werden können. Die Übertragung der Beiträge in den Fonds für Rückerstattungen hat einen direkten Einfluss auf die Prämien der Versicherer und folglich einen kostendämpfenden Effekt für die OKP. Mit der Massnahme kann die OKP entlastet werden, wodurch diese im öffentlichen Interesse liegt. Den einzahlenden Zulassungsinhaberinnen entsteht kein Nachteil, da sie die Beträge ohnehin schon an die gemeinsame Einrichtung KVG zu erstatten haben.

Änderung anderer Erlasse

1. Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG)

Vorbemerkung: Koordination mit dem Geschäft 17.022 «IVG. Änderung (Weiterentwicklung der IV)» Eine Botschaft muss sich auf geltendes Recht stützen. Das Parlament hat am 19. Juni

2020 das Geschäft 17.022 betreffend die Weiterentwicklung der IV verabschiedet.

Die Referendumsfrist hierzu läuft noch bis 8. Oktober 2020.98

98 Vgl. BBl 2020 5535

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Die nachfolgend aufgeführten Bestimmungen entsprechen dem Geschäft 17.022, Stand 19. Juni 2020, einschliesslich den Änderungsvorschlägen der vorliegenden Vorlage (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 2).

Art. 14 Umfang der medizinischen Massnahmen und Voraussetzungen für die Leistungsübernahme Die Absätze 1, 3 und 4 entsprechen dem Beschluss des Parlaments im Rahmen des Geschäfts 17.022. Absatz 2 Mit der Einfügung eines direkten Verweise auf das KVG soll sichergestellt werden, dass die Anpassungen in Artikel 32 Absatz 3 VE-KVG auch ins IVG übernommen werden. Der im Rahmen der Weiterentwicklung der IV beschlossene Artikel 14 Absatz 2 VE-IVG erfährt materiell ansonsten keine Änderungen. Deshalb wird auch der im Rahmen der parlamentarischen Beratung eingefügte deklaratorische Zusatz, dass bei seltenen Krankheiten die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt werden muss, beibehalten.

Art. 14bis Kostenvergütung für stationäre Behandlungen Die Änderung betrifft einzig den franz. Text und bezieht sich nur auf die Sachüberschrift und den ersten Satz. Dabei handelt es sich nicht um eine materielle Änderung. Es wird einzig die Terminologie von Artikel 14 Absatz 1 Buchstabe a IVG übernommen. Diese rein redaktionelle Anpassung entspricht der Weiterentwicklung der IV, ging aber in deren Verfahren vergessen und wird nun hier nachgeholt.

Art. 14ter Bezeichnung der Leistungen Die Absätze 1 bis 5 entsprechen dem Beschluss des Parlaments im Rahmen des Geschäfts 17.022. Absätze 6 und 7 Mit der Einführung dieser Absätze wird analog zu Artikel 52b VE-KVG die gesetzliche Grundlage geschaffen, damit das zuständige Bundesamt für die IV- Arzneimittelliste gemäss Absatz 5 Preismodelle umsetzen kann. Bei diesen Rückerstattungen handelt es sich um eine Verminderung von IV-Ausgaben, welche als solche stets in den Ausgleichsfonds der Invalidenversicherung nach Artikel 79 IVG zurückfliessen. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten. Absatz 8 Dieser ordnet neu analog zu Artikel 52c VE-KVG die Geheimhaltung: Der Zugang zu amtlichen Dokumenten wird verweigert, sofern diese die Höhe, die Berechnung oder die Modalitäten der Rückerstattungen bei den Preismodellen betreffen.

Art. 47b Elektronische Rechnungsstellung Dem BSV wird die Möglichkeit eingeräumt, Leistungserbringer zu bezeichnen, welche ihre Rechnungen elektronisch zu übermitteln haben. Im Gegensatz zum KVG, wo die elektronische Rechnungsstellung schon seit längerem verbreitet ist, wird auf

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eine generelle Pflicht zur elektronischen Abrechnung verzichtet. Der Standard für die elektronische Übermittlung der Rechnung richtet sich dabei nach dem im Verfahren gemäss Artikel 42 Absatz 3ter VE-KVG festgelegten Standard. Sollte der Bundesrat den Standard festlegen, gilt dieser auch für die Leistungserbringer der IV.

2. Bundesgesetz betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung

(Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG)

Art. 48 Bst. c aufgehoben Mehreinnahmen, die aus der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln der Spezialitätenliste resultieren, und Rückerstattungen von bisher verfügten Preismodellen sollen an die Versicherer zurückfliessen können. Dies ist heute nicht der Fall, weil die Rückerstattungen in den von der gemeinsamen Einrichtung KVG geführten Insolvenzfonds fliessen. Die Verwaltung und Verteilung dieser Mittel ist neu in Artikel 52b VE-KVG geregelt. Deshalb kann Artikel 48 Buchstabe c KVAG aufgehoben werden.

6.5 Auswirkungen

6.5.1 Auswirkungen auf den Bund

Finanzielle Auswirkungen Ziel dieser Neuregelungen ist, die Entwicklung der Kosten für Leistungen zulasten der OKP einzudämmen und auf diese Weise den Anstieg der von den Versicherten bezahlten Prämien zu begrenzen. Die Massnahmen sollten daher ebenfalls dazu beitragen, den Anstieg der Subventionen, die der Bund den Kantonen gemäss Artikel

66 Absatz 2 KVG zur Verbilligung der Prämien der Versicherten in bescheidenen

wirtschaftlichen Verhältnissen gewährt, zu bremsen. Dieser Beitrag belastet das Bundesbudget mit rund 2,8 Milliarden Franken, und wird - weil prozentual (7.5%) an die Bruttokosten der OKP gebunden - in den kommenden Jahren weiter ansteigen. Generell geht der Bundesrat davon aus, dass mit den vorgeschlagenen Massnahmen die Kostenentwicklung in allen vier grossen Kostenblöcken gebremst werden kann. Der Bundesrat erachtet insbesondere eine Zielvorgabe als ein geeignetes Instrument, um das vorhandene Effizienzpotenzial im Gesundheitswesen abschöpfen zu können, womit die Kostenentwicklung in der OKP gebremst werden kann. Dieses beträgt nach aktuellen Schätzungen 16% bis 19% der Kosten der KVG‐pflichtigen Leistungen.99 Die genauen Auswirkungen auf die Kostenentwicklung sind jedoch schwierig zu quantifizieren. Die noch laufende RFA für die Zielvorgabe wird eine genauere Analyse der möglichen volkswirtschaftlichen Auswirkungen und eventuell weitere Optimierungen erlauben. Auch mit der Einführung einer Erstberatungsstelle sind gewichtige Einsparungen zugunsten der OKP zu erwarten, da die Versicherer für ihre Versicherungen mit

99 Vgl. Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie ZHAW und INFRAS (2019): Effizienz- potenzial bei den KVG-pflichtigen Leistungen, abrufbar unter: www.bag.admin.ch > Versi- cherungen > Krankenversicherung > Laufende Revisionsprojekte > KVG-Änderung: Mass- nahmen zur Kostendämpfung – Paket 2

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eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers durchschnittlich risikobereinigte Kosteneinsparungen von 14 % nachgewiesen haben. Geht man nun auch für die übrigen Versicherten, die bisher kein Versicherungsmodell abgeschlossen haben und im Jahr 2018 für 14 Milliarden Franken der Bruttokosten der OKP verantwortlich waren, von einem ähnlichen Einsparpotenzial aus, könnten Einsparungen in Milliardenhöhe resultieren. Allerdings haben die Versicherten mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer ihr Versicherungsmodell freiwillig gewählt, und es ist unklar, wie sich diejenigen Versicherten verhalten (können), welche sich bis anhin nicht einschränken wollten. Wird deshalb das Einsparpotenzial für diese Gruppe etwas nach unten korrigiert, könnte die Einführung einer Erstberatungsstelle, vorsichtig geschätzt, zu Einsparungen von mehreren hundert Millionen Franken führen. Aufgrund der Massnahmen zur Stärkung der koordinierten Versorgung dürften durch die Verhinderung unnötiger Behandlungen und der Koordination entlang der gesamten Versorgungskette weitere Einsparungen zu erwarten sein. Dasselbe gilt für die Aufnahme von Arzneimitteln mit Preismodellen in die Spezialitätenliste und die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung. Beides wird insbesondere bei den Arzneimitteln zu tieferen Preisen und somit zu Einsparungen zugunsten der OKP führen. Einen Hinweis auf das mögliche Einsparpotenzial liefert eine Schätzung des BAG auf Basis der dreijährlichen Überprüfung der Arzneimittel der Spezialitätenliste. Diese hat ergeben, dass mit einer konsequenten Anwendung des Kostengünstigkeitsprinzips entsprechend der Massnahme M29 im Expertenbericht (nur das preisgünstigere Preisbildungselement Auslandpreisvergleich oder therapeutischer Quervergleich wäre für die Preisbildung relevant) im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Jahre 2017-2019 bei den Originalpräparaten zusätzliche Einsparungen in der Höhe von rund 350 Millionen CHF erzielt worden wären. Die kostendämpfende Wirkung hängt jedoch davon ab, wie die einzelnen Massnahmen konkret ausgestaltet und von den Akteuren umgesetzt werden. Es ist zum jetzigen Zeitpunkt deshalb nicht möglich, die konkreten finanziellen Folgen für den Bund eines grossen Teiles der Massnahmen zu quantifizieren. Trotz der mit grossen Unsicherheiten behafteten Berechnungen geht das EDI

grundsätzlich von einem Einsparpotenzial von über einer Milliarde Franken aus. Mit der Zielvorgabe soll überdies ein Instrument eingeführt werden, das zu einer langfristigen Senkung der Kostenwachstumsrate führen soll. Einen Spezialfall stellen die Anpassungen zur «Kostenbeteiligung Mutterschaft: Gleichbehandlung der Patientinnen» dar. Im Jahr 2017 entfielen rund 1,7 Mio. Franken auf die Kostenbeteiligung für Leistungen im Zusammenhang mit straflosen Schwangerschaftsabbrüchen nach Artikel 30 KVG, die nach der 13. Schwangerschaftswoche erfolgten. Die Kostenbeteiligung für Leistungen ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Niederkunft nach Artikel 25 KVG (allgemeine Leistungen bei Krankheit), 25a KVG (Pflegeleistungen bei Krankheit),

27 KVG (Geburtsgebrechen) und 28 KVG (Unfälle) betrugen im Jahr 2017 rund 8,9

Mio. Franken. Daten für 2018 sind noch nicht vollständig erfasst. Diese Angaben basieren auf einer Erhebung bei 10 Versicherern, welche knapp die Hälfte der Versicherten in der Schweiz repräsentieren. Die Befreiung von der Kostenbeteiliung

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nach Artikel 64 Absatz 7 Buchstabe b KVG belastet die OKP folglich jährlich mit rund 10,6 Mio. Franken. Personelle Auswirkungen Die Umsetzung einer «Zielvorgabe», von «Preismodellen» sowie die vermehrte Transparenz resp. die Veröffentlichung von weiteren Unterlagen sowie Informationen erfordern beim Bund voraussichtlich zusätzliche personelle Ressourcen. Im Rahmen der laufenden RFA wird der Vollzugsaufwand einer Zielvorgabe geprüft. Auf dieser Basis wird sich der zusätzliche Ressourcenbedarf abschätzen lassen. Bei den Preismodellen ist ebenfalls ein Mehraufwand zu erwarten, weil die betroffenen Arzneimittel nach spätestens 2-3 Jahren erneut vertieft geprüft werden müssen. Im Rahmen der Verabschiedung des Kostendämpfungsprogramms am 28. März 2018 hat der Bundesrat bereits Ressourcen gesprochen. Über weitere zusätzliche Ressourcen im Personalbereich für die Umsetzung der vorgeschlagenen Massnahmen wird je nach Ausgang der parlamentarischen Beratung der Vorlage im Rahmen der Inkraftsetzung zu entscheiden sein.

6.5.2 Auswirkungen auf Kantone und Gemeinden

sowie auf urbane Zentren, Agglomerationen und Berggebiete Bei den Massnahmen mit Kostendämpfungsbezug sowie den weiteren Massnahmen sind keine direkten Auswirkungen auf die Kantone und Gemeinden sowie auf urbane Zentren, Agglomerationen und Berggebiete zu erwarten. Grundsätzlich gilt für alle Massnahmen, dass eine Dämpfung der Kostenentwicklung dazu führt, dass die Versicherten weniger Prämien und die Kantone weniger Prämienverbilligungen zu bezahlen haben. Die möglichen Auswirkungen der anderen Massnahmen werden im Folgenden aufgeführt. Zielvorgabe Bei der Umsetzung der Zielvorgabe werden die Kantone eine zentrale Rolle spielen. Um ihre heutige Aufgabe, die Gesundheitsversorgung ihrer Wohnbevölkerung sicherzustellen, zu erfüllen, wird ein weitgehend dezentraler Ansatz verfolgt. Dieser lässt den Kantonen bei der Festlegung und Umsetzung der kantonalen Zielvorgabe die notwendigen Freiheiten, die Zielvorgabe auf kleinere Einheiten aufzuteilen und bei Überschreitung Korrekturmassnahmen zu ergreifen. Grundsätzlich ist damit zu rechnen, dass sich eine Zielvorgabe positiv auf die Kantons- und Gemeindefinanzen auswirken wird. Die Kantone sind neben den Versicherern die wichtigsten Kostenträger der Ausgaben für Leistungen nach KVG. Mit einer Zielvorgabe erhalten die Kantone ein zusätzliches Steuerungsinstrument. Sie haben einen beträchtlichen Spielraum, wie sie dieses Instrument anwenden und wie viele Ressourcen sie dafür einsetzen wollen. Erstberatungsstelle Die Kantone müssen prüfen, ob die Leistungserbringer, die Erstberatungsstelle sein wollen, die Voraussetzungen erfüllen. Gestützt auf diese Prüfung verfügen sie über das Gesuch um Aufnahme in die kantonale Liste, veröffentlichen ihre Liste und

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aktualisieren sie. Auf die Gemeinden, urbanen Zentren, Agglomerationen und Berg- gebiete wirkt sich die Einführung einer Erstberatungsstelle nicht unmittelbar aus. Koordinierte Versorgung stärken Für die Kantone resultieren keine direkten finanziellen Auswirkungen aus diesem Vorschlag. Jedoch steht es ihnen offen, sich aktiv für den Aufbau von Netzwerken zur koordinierten Versorgung einzusetzen. Durch vielfältige Ausgestaltungsmöglich- keiten bieten Netzwerke zur koordinierten Versorgung eine Möglichkeit, um auch in ländlichen Regionen und Berggebieten eine gute Versorgung sicherzustellen.

6.5.3 Auswirkungen auf die Volkswirtschaft

Angesichts der über 80 Milliarden Franken, die jährlich für das Gesundheitswesen aufgewendet werden, kommt diesem eine grosse volkswirtschaftliche Bedeutung zu. Ungeachtet der finanziellen Grössenordnung, welche die vorgeschlagenen Mass- nahmen ausmachen, und unter Berücksichtigung des hohen prozentualen Anteils der Gesundheitskosten, den die Versicherten selbst tragen, steigern die Massnahmen durch die Dämpfung des Prämienanstieges die Kaufkraft der Bevölkerung. Alle Gesundheitsakteure werden in die Pflicht genommen. Tarifpartner, Versicherte sowie Bund und Kantone tragen gemeinsam die Verantwortung für die Kostenent- wicklung im Gesundheitswesen. Zielvorgabe Das Effizienzpotenzial im Gesundheitswesen ist unter anderem bedingt durch die im Vergleich zu anderen Wirtschaftssektoren ausgeprägte Informationsasymmetrie und die daraus folgende angebotsinduzierte Nachfrage, überhöhte Vergütungen beziehungsweise Tarife und Preise für medizinische Leistungen und Güter, Fehl- anreize in der Vergütung (z.B. Einzelleistungsvergütung), produktive Ineffizienzen sowie die verstärkte Nachfrage durch die Versicherungsdeckung (moral hazard bzw. nachfrageseitige Mengenausweitung). Einerseits soll die Zielvorgabe die Transparenz erhöhen. Durch die Benennung einer aufgrund von Indikatoren hergeleiteten Grössenordnung für ein vernünftiges Kostenwachstum wird transparent, welcher Teil des Kostenwachstums erklärbar ist und welcher Teil wahrscheinlich auf Mengenausweitungen und überhöhte Tarife und Preise zurückzuführen ist. Dies verstärkt den Handlungsdruck und reduziert den Spielraum für Sonderinteressen zur Erzielung von Gewinnen auf Kosten der übrigen Volkswirtschaft. Die Wohlfahrt der gesamten Volkswirtschaft dürfte in der Folge steigen. Andererseits verändert die Zielvorgabe die Anreize der Tarifpartner. Die Verhandlungsbereitschaft insbesondere der Leistungserbringer steigt, weil bei Nichterreichen von kostensparenden Vereinbarungen Tarifeingriffe von Bund und Kantonen drohen. Da die erzielbaren Einnahmen nicht mehr wie heute grundsätzlich unbegrenzt sind, wird eine angebotsinduzierte Mengenausweitung und Beibehaltung des status quo bei den Tarifen weniger attraktiv gegenüber tarifpartnerschaftlichen Innovationen. Die Tarifpartnerschaft wird gegenüber dem heutigen Zustand belebt. Die Massnahme verstärkt somit auch die Wirkung von Massnahmen des

Kostendämpfungspakets 1, insbesondere die Verpflichtung der Tarifpartner zur Vereinbarung von Massnahmen zur Steuerung der Kosten. Wenn die Tarifpartner

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Regelungen treffen, welche angemessene Vergütungen für die notwendigen Mengen zur Sicherstellung der Versorgung vorsehen, und dafür in den Verhandlungen auch das bei den Tarifpartnern dezentral vorhandene Wissen mobilisieren, um Ineffizienzen zu reduzieren, hat dies positive Folgen für die gesamte Volkswirtschaft. Die Einführung einer Zielvorgabe wird einen gewissen initialen Vollzugsaufwand auslösen und anschliessend einen regelmässigen administrativen Aufwand für die involvierten Stellen und Akteure (insbesondere Bund, Kantone, Tarifpartner) zur Folge haben. Der Aufwand hängt auch davon ab, wie differenziert die Zielvorgaben umgesetzt werden. Grundsätzlich gilt, je differenzierter die Zielvorgabe ausgestaltet wird, desto höher ist der Aufwand für die Beteiligten. Detaillierte Ergebnisse und Analysen betreffend Vollzugsaufwand und möglicher volkswirtschaftlicher Auswirkungen sind von der laufenden RFA zu erwarten. Angesichts des beträchtlichen Einsparpotenzials würde der Nutzen (im Sinne kostendämpfender Auswirkungen) einer Zielvorgabe gewisse Kosten für deren Umsetzung jedenfalls rechtfertigen. Erstberatungsstelle Mit der Verpflichtung für alle Versicherten, eine Erstberatungsstelle zu wählen, kön- nen unnötige Untersuchungen und Behandlungen vermieden werden. Das System der Erstberatungsstelle wertet die Grundversorger und die telemedizini- schen Zentren auf. Zugleich verstärkt es die Abhängigkeit der Spezialisten von diesen. Denn die versicherte Person muss sich grundsätzlich bei jeder neuen Erkrankung zu- erst an die Erstberatungsstelle wenden und ist von deren Überweisung abhängig, um einen Spezialisten aufzusuchen. Die meisten Versicherer bieten bereits besondere Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers an. Neu muss der Versicherer in der ordentlichen Versicherung die Meldung des Versicherten, wer seine Erstberatungsstelle sein soll, verarbeiten. Zudem müssen die Versicherer bei den Rechnungen der Versicherten der neuen ordentlichen Versicherung prüfen, ob sie von deren Erstberatungsstelle ausgestellt sind oder ob ihre Überweisung vorliegt. Es ist jedoch davon auszugehen, dass diese Prüfungen den heutigen Prüfungen bei den Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers sehr ähnlich sind. Die Versicherer können prüfen, ob bei den Versicherten, die Versicherungen mit ein-

geschränkter Wahl des Leistungserbringers abgeschlossen haben, die bisherige erste Anlaufstelle (Hausarzt, telemedizinisches Zentrum…) zur Erstberatungsstelle werden kann. Die Versicherten müssen bei der Einführung der neuen Regelung bei der Erst- beratungsstelle ihrer Wahl eine Bestätigung einholen, dass sie bereit ist, diese Funk- tion für sie zu übernehmen, und die Bestätigung ihrem Versicherer zustellen Koordinierte Versorgung stärken Die Versicherer oder ihre Verbände müssen mit den Netzwerken zur koordinierten Versorgung Tarifverträge aushandeln. Dadurch entsteht für sie ein gewisser Mehraufwand. Bestehende Modelle hausarztorientierter Versorgungsformen (Gruppenpraxen, Ärztenetze etc.) können sich zu einem Netzwerk zur koordinierten Versorgung weiterentwickeln. Ein gewisser Initialaufwand zur Bildung von Netzwerken zur

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koordinierten Versorgung (v. a. rechtliche und organisatorische Vorbereitungs- arbeiten) seitens der Akteure wird jedoch nötig sein. Allerdings ist davon auszugehen, dass diese Versorgungsform dem Bedürfnis von jungen Ärztinnen und Ärzten nach Teilzeitarbeit und interprofessioneller Zusammenarbeit im Team entspricht.100 Preismodelle und Rückerstattungen Die Umsetzung von Preismodellen führt bei den Zulassungsinhaberinnen, den Krankenversicherern und der gemeinsamen Einrichtung KVG zu einem höheren Aufwand, da die Rückerstattungen von den Versicherern kontrolliert und eingefordert sowie von den Zulassungsinhaberinnen eingestellt, kontrolliert und ausbezahlt werden müssen. Dieser Aufwand ist notwendig, damit bei hochpreisigen Arzneimitteln weiterhin ein rascher Zugang zu wirtschaftlichen Preisen möglich bleibt. Elektronische Rechnungsübermittlung Die neue Bestimmung kann initial zu zusätzlichen Kosten für die Anpassung der Infrastruktur führen. Diese dürfte massvoll sein, da bereits heute zwei Drittel der Rechnungen elektronisch übermittelt werden und davon auszugehen ist, dass fast alle Leistungserbringer bereits heute mit einem elektronischen Abrechnungssystem arbeiten. Längerfristig wird die elektronische Rechnungsübermittlung zu einer Senkung der Verwaltungskosten der Versicherer und vermutlich auch der Leistungserbringer führen. Dazu kommt, dass die Versicherer die Rechnungskontrolle systematischer und effizienter und damit kostengünstiger vornehmen können. Dank einem gesamtschweizerisch einheitlichen Standard für die Rechnungsübermittlung werden die Rechnungen zukünftig alle in derselben Form erstellt und eingereicht. Das wird die Kontrolle erheblich vereinfachen. Eine verstärkte Rechnungskontrolle kann auch dazu führen, dass sich die Leistungserbringer auf das erforderliche Mass beschränken, welches für den Behandlungszweck nötig ist.

6.5.4 Auswirkungen auf die Gesellschaft

Die Schweiz verfügt über ein gutes Gesundheitssystem und eine hohe Patientenzufriedenheit bezüglich Qualität und Nutzen. Der Gesundheitszustand der Bevölkerung befindet sich im internationalen Vergleich auf einem hohen Niveau, und der Zugang zum Gesundheitssystem ist gesichert. Dies gilt es zu bewahren. Weniger gut gestaltet sich in der Schweiz die Situation bezüglich Finanzierungsgerechtigkeit. Mit einer durchschnittlichen Zunahme der Krankenversicherungsprämien um vier Prozent pro Jahr stellen die Prämien heute für einen grossen Teil der Schweizer Bevölkerung eine spürbare finanzielle Belastung dar. Im Jahr 2018 stieg die durchschnittliche Monatsprämie für Erwachsene (mit Unfalldeckung) im Mittel um 4,0 Prozent; sie liegt jetzt im Schweizer Durchschnitt bei 465.30 Franken (von 354 Fr. im Kanton Appenzell-Innerrhoden bis 591.80 Fr. im Kanton Basel-Stadt). Die Prämien für Kinder stiegen im Durchschnitt gar um 5,0 Prozent auf 110.50 Franken und diejenigen für junge Erwachsene um 4,4 Prozent auf 432.50 Franken pro Monat. Insbesondere die Mittelschicht, die keine Prämienverbilligungen erhält, ist stark

100 Vgl. Gisler LB, Bachofner M, Moser-Bucher CN et al. (2017): From practice employee to (co-)owner: young GPs predict their future careers: a cross-sectional survey. BMC Fam Pract 2017;18:12

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davon betroffen. Die Beschränkung des Anstiegs der Gesundheitskosten muss daher ein zwingendes Ziel der Sozialpolitik des Bundes sein. Die vorgeschlagenen Neuerungen sollen das medizinisch nicht begründbare Mengen- und Kostenwachstum reduzieren und somit den Anstieg der OKP-Kosten und daraus folgend den Prämienanstieg dämpfen sowie die Qualität der medizinischen Versorgung steigern und die Versorgungssicherheit stärken. Von tieferen Prämien profitieren die versicherten Personen und damit die ganze Gesellschaft direkt. Insbesondere bei der Zielvorgabe müssen begleitende Massnahmen wie ein zeitnahes Monitoring sicherstellen, dass die Qualität der medizinischen Versorgung mindestens gleich und die Versorgungssicherheit gewährleistet bleibt. Allfällige negative Auswirkungen auf Versorgungssicherheit und –zugang müssen frühzeitig erkannt werden, um gegebenenfalls korrigierende Massnahmen zu ergreifen. Grundsätzlich sollen Massnahmen wie die Erstberatungstelle oder die Stärkung der koordinierten Versorgung die Effizienz und die Qualität der Gesundheitsversorgung verbessern. Mit der Verpflichtung für alle Versicherten, eine Erstberatungsstelle zu wählen, sollen auch die 30 Prozent Versicherten, die keine besondere Versicherungsform mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers abgeschlossen haben, beim Eintritt ins Gesundheitssystem beraten werden. Zwar hat die versicherte Person dadurch die zusätzliche Pflicht, sich zuerst an die gewählte Stelle zu wenden, doch können damit unnötige Untersuchungen und Behandlungen vermieden werden. Abgesehen von dieser Pflicht zu Beginn einer Erkrankung kann die versicherte Person, die keine besondere Versicherungsform mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers abgeschlossen hat, ihre Leistungserbringer weiterhin wählen. Der Versicherer entschädigt die Erstberatungsstelle für ihre spezifischen Leistungen durch eine Pauschale. Damit hat sie ein Interesse, diese Funktion für gesunde Perso- nen auszuüben, die sich nicht oder wenig an sie wenden. Kranke Personen geben ihr jedoch die Möglichkeit, weitere Leistungen zu erbringen. Deshalb kann angenommen werden, dass die Ärztinnen und Ärzte den Versicherten, für welche sie die Funktion der Erstberatungsstelle ausüben, grundsätzlich gleichen Zugang gewähren werden. Mit den beiden Massnahmen zur Förderung der koordinierten Versorgung

(«Netzwerke zur koordinierten Versorgung» und «Programme der Patientenver- sorgung») werden aktuelle Entwicklungen in der schweizerischen Gesundheits- versorgung aufgenommen und unterstützt. So ist in den letzten Jahren eine Vielzahl von Modellen und Ansätzen zur besseren Koordination der Versorgung entstanden. Dies zeigt eine Erhebung des Obsan von 2015/2016. Insgesamt wurden 162 solcher «Initiativen» (Organisationen, Netzwerke, Modelle, Programme usw.) identifiziert. Davon wurden 50% zwischen 2010 und 2016 lanciert. Die grosse Mehrheit der Initiativen verfolgt das Ziel, die Koordination und Integration der Leistungen zu verbessern (97%) und unerwünschte Ereignisse sowie Kosten zu reduzieren (86%).101 Massnahmen, die die Preise von Arzneimitteln betreffen, können die Versorgungssi- cherheit der Schweizer Bevölkerung mit notwendigen Arzneimitteln beeinflussen.

101 Vgl. Schusselé et al. (2017): Integrierte Versorgung in der Schweiz. Ergebnisse der 1. Erhe- bung 2015–2016 (Obsan Dossier 57). Neuchâtel http://www.obsan.admin.ch/de/publikatio- nen/soins-integres-en-suisse

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Der Einfluss der vorgesehenen Massnahmen auf die Versorgungssicherheit lässt sich schwer abschätzen. Die vorgesehene Möglichkeit, die Wirtschaftlichkeit teurer und günstiger Arzneimittel in unterschiedlicher Tiefe und Häufigkeit zu prüfen, dürfte sich positiv auf die Versorgungssicherheit mit günstigen Arzneimitteln auswirken. Bei der Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung der Arzneimittel kann der Versorgungssicherheit Rechnung getragen werden. Mit der Massnahme «Preismodelle und Rückerstattungen» stehen nicht zuletzt die hohen Preise bei neuen Leistungen, insbesondere neuen Arzneimitteln oder Kombinationstherapien aber auch bei Medizinprodukten im Fokus. Deren hohen Preise werden das Gesundheitssystem in der nahen Zukunft zunehmend belasten. Zur Vermeidung möglicher Auswirkungen auf die Versorgungssicherheit sollen Preismodelle für die Bevölkerung einen raschen und wirtschaftlichen Zugang zu neuen und innovativen Therapien garantieren, welche ansonsten nicht mehr bezahlbar sind oder nur stark verzögert in der Schweiz auf den Markt kämen.

6.5.5 Auswirkungen auf die Umwelt

Es sind keine Auswirkungen auf die Umwelt zu erwarten; die entsprechenden Fragen wurden daher nicht geprüft.

6.5.6 Andere Auswirkungen

Es sind keine weiteren Auswirkungen zu erwarten; es wurden daher keine weiteren Fragen geprüft.

6.6 Rechtliche Aspekte

6.6.1 Verfassungsmässigkeit

Nach Artikel 117 Absatz 1 BV erlässt der Bund Vorschriften über die Kranken- und die Unfallversicherung. Dabei handelt es sich um eine umfassende Bundeskompetenz, die dem Gesetzgeber einen weiten Gestaltungsspielraum lässt. Namentlich die Regelung der Finanzierung der von der OKP zu übernehmenden Leistungen bleibt dem Bundesgesetzgeber überlassen.102 Im Zusammenhang mit der Einführung einer Zielvorgabe ist in Bezug auf die Leistungserbringer festzuhalten, dass die Sozialversicherung als solche der Wirtschaftsfreiheit weitgehend entzogen ist. In Bereichen, in denen von vornherein kein privatwirtschaftlicher Wettbewerb herrscht, wie bei der Festlegung von Tarifen und Preisen für Leistungen, die durch die staatlich (mit)finanzierte Sozialversicherung bezahlt werden, sind Vorschriften zulässig. Die Wirtschaftsfreiheit gibt insbesondere keinen Anspruch darauf, in beliebiger Höhe Leistungen zulasten der sozialen Krankenversicherung zu generieren.103 Das KVG bezweckt eine sozialverträgliche Krankenversicherung und nicht die Sicherung von Einkommen und Gewinnen der Leistungserbringer.104

102 Gächter/Renold-Burch, in: Waldmann et al [Hrsg.], Basler Kommentar zur Bundesverfas- sung, 2015, Art. 117 Rz 4-6. 103 Vgl. BGE 143 V 369, E. 5.4.3 in fine; BGE 132 V 6, E. 2.5.2; BGE 130 I 26, E. 4.3.

104 Vgl. BVGer C-1966/2014, E. 4.3.

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In Bezug auf die versicherten Personen ist auszuführen, dass das schweizerische Verfassungsrecht kein «Grundrecht auf Gesundheit» kennt.105 Nach Artikel 117a Absatz 1 BV sorgen Bund und Kantone im Rahmen ihrer Zuständigkeiten für eine ausreichende, allen zugängliche medizinische Grundversorgung von hoher Qualität. Dabei handelt es sich um eine Programmnorm, die zu keinen Leistungsansprüchen führt.106 Individuelle Ansprüche auf bestimmte Leistungen und deren Zugänglichkeit können sich jedoch aus anderen Verfassungsbestimmungen ergeben. So lässt sich eine staatliche Pflicht zur Gewährleistung einer bedürftigkeitsabhängigen Minimal- versorgung mit Gesundheitsleistungen etwa auf das Recht auf Hilfe in Notlagen (Art.

12 BV) stützen.107

Die vorgeschlagene Gesetzesänderung wird diesen Verfassungsbestimmungen gerecht. Mit der Einführung einer Zielvorgabe bleibt die Kostenübernahme der versicherten Leistungen gewährleistet (Art. 54 Abs. 4 VE-KVG). Um den Zugang der versicherten Personen zu den versicherten Leistungen sicherzustellen, dürfen die festgelegten Kostenziele und Korrekturmassnahmen nicht so einschneidend sein, dass gewisse gesetzliche Pflichtleistungen gar nicht mehr verfügbar wären, etwa wenn unabdingbare Leistungserbringer ihre Tätigkeit einstellen würden. Korrekturmass- nahmen bei Überschreiten der Kostenziele haben jedoch grundsätzlich nur Einfluss auf die Höhe der Vergütung der Leistungen an die Leistungserbringer, nicht aber auf den Zugang der versicherten Personen zu diesen Leistungen. Zudem werden allfällige Auswirkungen der Zielvorgabe auf die Qualität der Leistungen regelmässig geprüft, sodass, falls erforderlich, Gegenmassnahmen ergriffen werden könnten (Art. 54 Abs.

5 VE-KVG). Damit bleibt eine ausreichende und qualitativ hochstehende medizini-

sche Grundversorgung sichergestellt. Nach dem Gesagten sind die Bestimmungen zur Zielvorgabe verfassungskonform und beachten das Verhältnismässigkeitsprinzip. Sie sind geeignet, erforderlich und zumutbar, um der Kostenentwicklung in der OKP einen festen Rahmen zu geben.

6.6.2 Vereinbarkeit mit internationalen Verpflichtungen

der Schweiz Die vorgeschlagenen Gesetzesänderungen dürfen den internationalen Verpflichtungen der Schweiz nicht widersprechen. Sie müssen insbesondere mit dem Abkommen vom 21. Juni 1999108 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (FZA) und dem Übereinkommen vom 4. Januar 1960109 zur

105 Eugster, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2016, E. Rz 14, 15. 106 Gächter/Renold-Burch, in: Waldmann et al. [Hrsg.], Basler Kommentar zur Bundesverfas- 107 Vgl. Eugster, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicher- heit, 2016, E. Rz 14, 15; Gächter/Werder, in: Waldmann et al. [Hrsg.], Basler Kommentar zur Bundesverfassung, 2015, Art. 12 Rz 2-5, 25, 34; Tschentscher, in: Waldmann et al. [Hrsg.], Basler Kommentar zur Bundesverfassung, 2015, Art. 10 Rz 17. 108 SR 0.142.112.681. 109 SR 0.632.31.

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Errichtung der Europäischen Freihandelsassoziation (EFTA) (EFTA-Übereinkom- men) vereinbar sein. Anhang II zum FZA und Anhang K Anlage 2 zum EFTA- Übereinkommen führen dazu aus, dass in der Schweiz im Verhältnis zu den EU- oder EFTA-Staaten das europäische Koordinationsrecht der EU betreffend die Systeme der sozialen Sicherheit, zum Beispiel die Verordnung (EG) Nr. 883/2004110 sowie die Verordnung (EG) Nr. 987/2009111, anwendbar ist. Dieses Recht bezweckt im Hinblick auf die Garantie der Personenfreizügigkeit keine Harmonisierung der nationalen Systeme der sozialen Sicherheit. Die «Etats parties» können über die konkrete Ausgestaltung, den persönlichen Geltungsbereich, die Finanzierungsmodalitäten und die Organisation der Systeme der sozialen Sicherheit weitgehend frei bestimmen. Dabei müssen sie jedoch die Koordinationsgrundsätze wie zum Beispiel das Diskriminierungsverbot, die Anrechnung der Versicherungszeiten und die grenzüber- schreitende Leistungserbringung beachten, die in der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 und in der entsprechenden Durchführungsverordnung (EG) Nr. 987/2009 geregelt sind. Zielvorgabe Die Einführung einer Zielvorgabe verfolgt hauptsächlich ein internes Ziel der Schweiz: die Steuerung der Kostenentwicklung in der OKP. Sie betrifft vor allem Akteure in der Schweiz (Kantone, Leistungserbringer, Versicherer und versicherte Personen). Die vorgeschlagenen Bestimmungen zur Zielvorgabe sind mit den oben erwähnten internationalen Verpflichtungen der Schweiz und den Regelungen des europäischen Koordinationsrechts kompatibel. Einen Sonderfall stellen allenfalls Konstellationen mit Auslandsbezug nach Artikel 34 Absatz 2 KVG (i.V.m. Art. 36-37 KVV) dar, zum Beispiel bei Programmen zur grenzüberschreitenden Zusammenarbeit (Art. 36a KVV). Sofern sich in solchen Konstellationen zukünftig Konflikte ergeben sollten, hätte der Bundesrat die Möglichkeit, die entsprechenden Leistungsbereiche von der Zuteilung in einen Kostenblock auszunehmen (vgl. Art. 54a Abs. 4 VE-KVG). Erstberatungsstelle Die vorgeschlagenen Bestimmungen über die Erstberatungsstelle sind mit den ein- gangs erwähnten internationalen Verpflichtungen der Schweiz und Regelungen des europäischen Koordinationsrechts kompatibel. Auf die unterschiedlichen Versicher- tenkategorien haben sie die folgenden Auswirkungen:

Personen, die in der Schweiz wohnen und hier versichert sind, haben während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem Land der Europäischen Union, in Island, Liechtenstein oder Norwegen mit der europäischen Krankenversicherungskarte ge- stützt auf Artikel 19 Absatz 1 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 Anspruch auf alle

110 Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, ABl. L 166 vom 30.4.2004, S. 1. Eine unverbindliche, konsolidierte Fassung dieser Verordnung ist veröffentlicht in SR 0.831.109.268.1. 111 Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Sep- tember 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, ABl. L 284 vom 30.10.2009, S. 1. Eine unverbindliche, konsolidierte Fassung dieser Verordnung ist veröf- fentlicht in SR 0.831.109.268.11.

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Sachleistungen, die sich unter Berücksichtigung der Art der Leistungen und der vo- raussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erweisen. Auf solche Be- handlungen sind die Regelungen des Krankenversicherungsrechts des Aufenthaltslan- des anwendbar. Aus diesen Gründen kann für notwendige Behandlungen in einem EU-/EFTA-Land keine Überweisung der Erstberatungsstelle in der Schweiz verlangt werden. Versicherte, die in der Europäischen Union, in Island oder Norwegen wohnen und in der Schweiz versichert sind, haben das Behandlungswahlrecht, das heisst, sie können sich wahlweise in ihrem Wohnland und/oder in der Schweiz medizinisch behandeln lassen. Dabei ist jeweils das Krankenversicherungsrecht des Behandlungslandes an- wendbar. Deshalb können sich diese Personen in ihrem Wohnland behandeln lassen, ohne vorher von der Erstberatungsstelle in der Schweiz eine Überweisung zu erhalten. Das kann auf Verordnungsstufe präzisiert werden. Hingegen benötigen diese Perso- nen für Behandlungen in der Schweiz eine Überweisung einer Erstberatungsstelle. Dafür haben sie aus einer kantonalen Liste einen Leistungserbringer auszusuchen. Da davon auszugehen ist, dass die Kantone ihre Listen auf dem Internet veröffentlichen, können sie auch ohne weiteres von diesen Versicherten eingesehen werden. Auf Personen, die in der Schweiz wohnen und die in einem Land der Europäischen Union, in Island oder Norwegen gesetzlich versichert sind, ist gemäss europäischem Koordinationsrecht für Behandlungen in der Schweiz grundsätzlich das Schweizer Krankenversicherungsrecht anwendbar. Deshalb müssen sie eine Erstberatungsstelle wählen und benötigen deren Überweisung, um sich in der Schweiz von Spezialistin- nen und Spezialisten oder in stationären Einrichtungen behandeln zu lassen. Sie über- mitteln die Bestätigung des Leistungserbringers, dass er bereit ist, diese Aufgabe für sie zu übernehmen, der Gemeinsamen Einrichtung, die in der Schweiz für diese Ver- sicherten aushelfender Träger ist. In dieser Funktion betreut die Gemeinsame Einrich- tung diese Personen, wie wenn sie bei ihr versichert wären. Personen, die in einem Land der Europäischen Union, in Island, Liechtenstein oder Norwegen wohnen und in ihrem Wohnland gesetzlich versichert sind, haben während eines vorübergehenden Aufenthalts in der Schweiz mit der europäischen Krankenver-

sicherungskarte gestützt auf Artikel 19 Absatz 1 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 Anspruch auf alle Sachleistungen, die sich unter Berücksichtigung der Art der Leis- tungen und der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erwei- sen. Da diese Personen nur vorübergehend in der Schweiz sind und nur Anspruch auf die notwendigen Behandlungen haben, macht es keinen Sinn, von ihnen eine Über- weisung einer Erstberatungsstelle zu verlangen. Das würde die Kosten für den aus- ländischen Krankenversicherer nur erhöhen. Auf Verordnungsstufe soll das präzisiert werden. Ausnahme vom Zugang zu amtlichen Dokumenten betreffend die Höhe, Berechnung und Modalitäten von Rückerstattungen im Rahmen von Preismodellen Die vorgeschlagene Ausnahmebestimmung im Zusammenhang mit Dokumenten der Spezialitätenliste ist mit den eingangs erwähnten internationalen Verpflichtungen der Schweiz vereinbar. Völkerrechtliche Bestimmungen, die heranzuziehen wären, liegen

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nicht vor. Weder Artikel 10 EMRK112 noch Artikel 19 Absatz 2 des internationalen Paktes über bürgerliche und politische Rechte113 (UNO-Pakt II) gewähren ein Recht auf Zugang zu Informationen von Behörden. Elektronische Rechnungsübermittlung Die vorgeschlagenen Änderungen in Artikel 42a über die Versichertenkarte widersprechen nicht den Regelungen des europäischen Koordinationsrechts für die Sozialversicherungen, das die Schweiz mit dem FZA und dem EFTA- Übereinkommen übernommen hat. Gestützt darauf erhalten die Versicherten von ihrem Versicherer die europäische Krankenversicherungskarte (EKVK). Während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem EU-/EFTA-Staat haben die Versicherten bei Vorweisen der EKVK bei Krankheit, Unfall oder Mutterschaft Anspruch auf alle Sachleistungen, die sich unter Berücksichtigung der Art der Leistungen und der voraussichtlichen Leistungsdauer als medizinisch notwendig erweisen. Die neuen Regelungen über die Versichertenkarte sehen vor, dass der Bundesrat festlegen kann, dass sie weiterhin als Sichtausweis herausgegeben werden muss. Da die EKVK auf der Rückseite der Versichertenkarte enthalten ist, wird sie weiterhin als Dokument vorhanden sein. Zudem sind auch auf europäischer Ebene Bestrebungen im Gange, die EKVK elektronisch zuzulassen.

6.6.3 Erlassform

Nach Artikel 164 BV sind alle wichtigen rechtsetzenden Bestimmungen in der Form des Bundesgesetzes zu erlassen. Diesem Erfordernis wird der Erlass des vorliegenden Gesetzes gerecht. Bundesgesetze unterliegen nach Artikel 141 Absatz 1 Buchstabe a BV dem fakultativen Referendum. Die hier erläuterte Vorlage sieht explizit das fakul- tative Referendum vor.

6.6.4 Unterstellung unter die Ausgabenbremse

Artikel 159 Absatz 3 Buchstabe b BV sieht zum Zweck der Ausgabenbegrenzung vor, dass Subventionsbestimmungen und Verpflichtungskredite sowie Zahlungsrahmen, die neue einmalige Ausgaben von mehr als 20 Millionen Franken oder wiederkehrende Ausgaben von mehr als 2 Millionen Franken nach sich ziehen, in jedem der beiden Räte der Zustimmung der Mehrheit aller Mitglieder bedürfen. Weil die Vorlage weder Subventionsbestimmungen noch Finanzierungsbeschlüsse beinhaltet, unterliegt das Geschäft nicht der Ausgabenbremse.

6.6.5 Einhaltung des Subsidiaritätsprinzips und

des Prinzips der fiskalischen Äquivalenz Die Vorlage führt zu keinen substanziellen Änderungen in Aufgabenteilung oder Aufgabenerfüllung durch Bund und Kantone. Die gesetzlichen Anpassungen führen zu keiner grundlegenden Kompetenzverschiebung. Vielmehr wird an der bestehenden Kompetenzverteilung so wenig wie möglich geändert. Die Ausgestaltung der Zielvorgabe nimmt die bundesstaatliche Kompetenzverteilung auf und ist darauf ausgerichtet, die Tarifpartnerschaft zu beleben und zu stärken. Der

112 SR 0.101 113 SR 0.103.2

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Anspruch der Versicherten auf die Kostenübernahme der versicherten Leistungen bleibt in jedem Fall gewahrt. Einerseits erhält der Bundesrat Kompetenzen im Rahmen der Zielvorgabe. Er legt ein nationales Gesamtkostenziel sowie Kostenziele für die einzelnen Kantone und Kostenblöcke sowie eine einheitliche Toleranzmarge fest. Auch definiert er einheitliche Kostenblöcke. Für Analysen, Arzneimittel und Mittel und Gegenstände (Art. 52 KVG) sowie Leistungen, für welche die Tarifpartner gesamtschweizerisch geltende Tarifverträge nach Artikel 46 Absatz 4 KVG abgeschlossen haben (ausgenommen sind Tarifverträge, die lediglich eine gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur vorsehen), legt er die Kostenziele fest und ergreift bei deren Überschreiten Korrekturmassnahmen. Andererseits wird den Kantonen bei der Umsetzung der Zielvorgabe eine wichtige Rolle zukommen. Sie legen das kantonale Gesamtkostenziel sowie die kantonalen Kostenziele für die einzelnen Kostenblöcke fest. Zudem können sie die vom Bund definierten Kostenblöcke weiter unterteilen. Schliesslich haben sie viel Gestaltungsspielraum im Rahmen der Anordnung von Korrekturmassnahmen bei Überschreiten der Kostenziele. Diese Kompetenzzuweisungen entsprechen dem Grundsatz der Subsidiarität, indem der Bund nur jene Aufgaben übernimmt, welche die Kraft der Kantone übersteigen und/oder einer einheitlichen bundesrechtlichen Regelung bedürfen. Die kostendämpfende Wirkung der Einführung einer Zielvorgabe und deren Umsetzung wird sowohl den Versicherern und versicherten Personen als auch den Kantonen als wichtige Kostenträger für Leistungen nach KVG zugute kommen. Mit der Einführung der Zielvorgabe erhalten die Kantone ein zusätzliches Steuerungsinstrument. Sie haben einen beträchtlichen Spielraum, wie sie dieses Instrument anwenden und wie viele Ressourcen sie dafür einsetzen. Damit ist auch das Prinzip der fiskalischen Äquivalenz eingehalten. Der Bundesrat erhält im Bereich der elektronischen Rechnungsübermittlung zudem eine neue subsidiäre Kompetenz zur Vorgabe von gesamtschweizerisch einheitlichen Standards für die elektronische Übermittlung der Rechnungen.

6.6.6 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen

Artikel 96 KVG erteilt dem Bundesrat die generelle Kompetenz, Ausführungsbestim- mungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung zu erlassen (vgl. auch Art. 86 Abs. 2 IVG für die IV). Der vorliegende Entwurf ermächtigt ihn sowie die untergeordneten Verwaltungseinheiten zudem zum Erlass von Bestimmungen im folgenden Bereich: Zielvorgabe

• Festlegung von Kostenzielen: Nationales Gesamtkostenziel, Kostenziele für die Kantone und Kostenblöcke sowie Toleranzmargen; Kostenziele für Leistungen nach Artikel 52 KVG sowie für Leistungen, für welche die Tarifpartner schweizweite Tarifverträge nach Artikel 46 Absatz 4 KVG abgeschlossen haben (Art. 54 VE-KVG);
• Zuteilung der einzelnen Leistungsbereiche zu Kostenblöcken (Art. 54a VE- KVG);
• Erlass von Massnahmen bei Überschreiten der Kostenziele für Leistungen

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nach Artikel 52 KVG sowie für Leistungen, für welche die Tarifpartner schweizweite Tarifverträge nach Artikel 46 Absatz 4 KVG abgeschlossen haben (Art. 54d VE-KVG);

• Einsetzung einer Kommission (Art. 54e VE-KVG);
• Regelung über die Datenweitergabe pro versicherte Person (Art. 21 Abs. 2 VE-KVG) Erstberatungsstelle
• Regelung der Voraussetzungen betreffend Wechsel und Bestimmung einer Erstberatungsstelle durch den Versicherer (Art. 40a Abs. 7 VE-KVG)
• Regelung der Modalitäten der Überweisung und der weiteren Ausnahmen (neben dem Notfall) vom Erfordernis einer Überweisung (Art. 40b Abs. 4 VE-KVG)
• Regelung der Leistungen, die mit der Pauschale als beglichen gelten und Festlegen von deren Höhe auf Antrag der Tarifpartner (Art. 40c Abs. 3 und 4 VE-KVG) Netzwerke zur koordinierten Versorgung
• Festlegung der Zulassungsvoraussetzungen für die Netzwerke zur koordinierten Versorgung (Art. 36b Abs. 2 VE-KVG) Programme der Patientensteuerung
• Bezeichnung der Leistungen im Rahmen von ärztlich geleiteten strukturieren Programmen und Regelung der Voraussetzungen an die Programme und Genehmigung der Programme durch das EDI (Art. 33 Abs. 3 VE-KVG) Preismodelle und Rückerstattungen
• Regelung der Festlegung von Rückerstattungen an die Versicherer oder den Fonds für Rückerstattungen nach Art. 18 Abs. 2septies Bst. b VE-KVG (Art. 52b Abs. 1 und 2 VE-KVG)
• Bestimmung zur Verteilung und zu weiteren Modalitäten der Rückerstattungen (Art. 52b Abs. 3 VE-KVG)
• Regelung der Festlegung von Rückerstattungen an den Ausgleichsfonds der IV nach Art. 79 IVG sowie Bestimmung der Modalitäten der Rückerstattung (Art. 14ter Abs. 6 und 7 VE-IVG) Faire Referenztarife für eine schweizweit freie Spitalwahl
• Regelung der Einzelheiten der Festlegung von Referenztarifen bei stationä- ren ausserkantonalen Wahlbehandlungen (Art. 41 Abs. 1 VE-KVG) Elektronische Rechnungsübermittlung
• Regelung der Modalitäten der (elektronischen) Rechnungsübermittlung (Art. 42 Abs. 3ter VE-KVG)

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• Vereinbarung von gesamtschweizerisch einheitlichen Standards für die elektronische Übermittlung der Rechnungen, sofern sich die Parteien nicht einigen können (Art. 42 Abs. 3ter VE-KVG)
• Regelung des Verfahrens, wie im System des Tiers garant die Rechnung elektronisch zum Krankenversichererer kommt, vor allem in den Fällen, in denen die versicherte Person die Rechnung in Papierform verlangt (Art. 42 Abs. 3ter VE-KVG).
• Regelung der technischen und organisatorischen Vorgaben zur Herausgabe der Versichertenkarte sowie deren Verwendung als Identifikationsmittel (Art. 42a Abs. 3 VE-KVG).
• Bestimmung der Leistungserbringer, welche im Verkehr mit der IV elektronisch abzurechnen haben (Art. 47b VE-IVG) Rechtsgrundlagen für die differenzierte Prüfung der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Artikel 32 KVG bzw. Artikel 14 Absatz

2 VE-IVG und für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung

- Definition der Anwendung und Überprüfung der Kriterien nach Art. 32 KVG inkl. Festlegung der Grundsätze für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung (Art. 32 Abs. 3 VE-KVG bzw. Art. 14 Abs. 2 VE-IVG)

6.6.7 Datenschutz

Zielvorgabe Mit dieser Vorlage werden die Versicherer verpflichtet, dem BAG regelmässig die für die Erfüllung seiner Aufgaben nach diesem Gesetz erforderlichen Daten weiterzugeben. Das Bundesamt ist dafür verantwortlich, dass im Rahmen der Datenverwendung die Anonymität der Versicherten gewahrt ist. Die Erhebungen müssen eine Aufteilung der Kosten sowohl auf die Leistungserbringer als auch auf die Versicherten in den einzelnen Kantonen ermöglichen (Art. 21 VE-KVG). Diese Gesetzesänderungen fallen in den Geltungsgereich des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1992114 über den Datenschutz (DSG), das anwendbar ist, wenn Bundesorgane sowie private Personen Daten natürlicher und juristischer Personen bearbeiten (Art. 2 Abs. 1 DSG). Unter Bearbeiten ist dabei jeder Umgang mit Personendaten zu verstehen, insbesondere das Beschaffen, Aufbewahren, Verwenden, Umarbeiten, Bekanntgeben, Archivieren oder Vernichten von Daten (Art. 3 Bst. e DSG). Bei Daten über die Gesundheit handelt es sich sodann um besonders schützenswerte Personendaten (Art. 3 Bst. c DSG). Dies hat zur Folge, dass deren Bearbeiten in einem Gesetz im formellen Sinne vorgesehen sein muss (Art. 17 Abs. 2 DSG für das Bearbeiten durch Bundesorgane sowie Art. 12 Abs. 2 Bst. c und Art. 13 Abs. 1 DSG für das Bearbeiten durch private Personen). Mit den vorgesehenen Gesetzesanpassungen werden gesetzliche Grundlagen geschaffen, um die Umsetzung der Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung nach den Artikeln 54 bis 54e VE-KVG sicherzustellen.

114 SR 235.1

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Bei der Bearbeitung der Personendaten – sowohl durch die Bundesorgane als auch die privaten Personen – sind die allgemeinen Datenschutzbestimmungen, namentlich zu Verhältnismässigkeit, Zweckbindung und Datensicherheit (Art. 4 ff. DSG), zu beachten. Koordinierte Versorgung stärken Für die Datenbearbeitung im Zusammenhang mit dem elektronischen Patientendossier gelten die Bestimmungen gemäss dem Bundesgesetz vom 19. Juni

2015115 über das elektronische Patientendossier (EPDG). Für die Regelung der

Bearbeitung von Personendaten durch kantonale Organe sind aufgrund der verfassungsrechtlichen Kompetenzverteilung die Kantone zuständig. Elektronische Rechnungsübermittlung Bei der elektronischen Rechnungsübermittlung werden auf den Rechnungen keine anderen Daten aufgeführt als auf den Papierrechnungen. Deshalb braucht es keine zusätzlichen Regelungen für den Datenschutz. Gestützt auf Artikel 84b KVG sind die Versicherer verpflichtet, die erforderlichen technischen und organisatorischen Massnahmen zur Sicherstellung des Datenschutzes zu treffen. Sie erstellen ein Bearbeitungsreglement, das dem Eidgenössischen Datenschutz- und Öffentlichkeitsbeauftragen zur Beurteilung vorgelegt wird. Darin können auch Regelungen für die elektronische Rechnungsübermittlung aufgenommen werden.

115 SR 816.1