Modification de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal): Participation des cantons à la procédure d’approbation des primes, compensation des primes encaissées en trop

Département fédéral de l’intérieur DFI Office fédéral de la santé publique Unité de direction assurance maladie et accidents

Berne, mai 2023

Modification de la loi fédérale sur la surveillance de l’assurance-maladie (Participation des cantons à la procédure d’approbation des primes, compensation des primes encaissées en trop)

Rapport explicatif relatif à l’ouverture de la procédure de consultation

BK-D-BB8A3401/1090

Condensé Le présent projet vise à renforcer le rôle des cantons dans la procédure d’approbation des primes. Il prévoit également que le remboursement des primes encaissées en trop est accordé aux cantons dans le cas des assurés dont la prime est entièrement couverte par la réduction des primes.

Contexte

Les cantons sont des acteurs importants dans la procédure d’approbation des primes puisqu’ils sont ceux qui sont le mieux à même d’évaluer les coûts sur leur territoire. C’est la raison pour laquelle ils peuvent prendre position sur ce sujet avant que les primes ne soient approuvées. Ils demandent d’être impliqués davantage dans la procédure. En automne 2019, une motion demandant de renforcer le rôle des cantons dans la procédure d’approbation des primes a été déposée au Conseil des États. Le Parlement l’a adoptée en automne 2021.

La loi fédérale sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) permet aux assureurs de procéder à une compensation des primes encaissées en trop si, pour une année et un canton donnés, les primes ont été nettement plus élevées que les coûts. Selon le droit actuel, le remboursement se fait dans tous les cas en mains des assurés. Cette situation peut se révéler insatisfaisante pour les cantons si la prime est complètement prise en charge par les pouvoirs publics.

Contenu du projet

Le projet prévoit d’une part d’associer les cantons de manière plus étroite à la procédure d’approbation des primes. En plus de recevoir les propositions de primes que les assureurs soumettent à l’autorité de surveillance pour approbation, ils auront désormais la possibilité de se prononcer sur ces dernières. D’autre part, il apporte une modification à la compensation des primes encaissées en trop : dans le cas des personnes dont la prime est entièrement couverte par la réduction de primes, le remboursement est accordé aux cantons qui ont payé la réduction de primes.

Rapport explicatif

1 Contexte

1.1 Nécessité d’agir et objectifs visés

1.1.1 Participation des cantons à la procédure d’approbation des primes

La procédure d’approbation des primes a été modifiée avec l’entrée en vigueur de la loi fédérale sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal 1). Aux termes de l’art. 16, al. 6, LSAMal, les cantons peuvent, avant l’approbation des tarifs, donner leur avis aux assureurs et à l’autorité de surveillance sur l’évaluation des coûts pour leur territoire. Ils disposent en effet du savoir-faire et des connaissances nécessaires pour vérifier les estimations des coûts concernant leur territoire. Ils peuvent également influencer les coûts puisqu’ils sont compétents pour la planification hospitalière et l’approbation de certains tarifs (art. 46, al. 4, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie ; LAMal 2).

Pour leur permettre de se déterminer sur les coûts, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) remet chaque année à chaque canton tous les documents et toutes les informations dont il a besoin, notamment les données détaillées sur les coûts, les données de base des assureurs, l’ensemble des primes de l’année suivante concernant son territoire, les primes moyennes du canton par région et groupe d’âge, le compte de résultat cantonal, les effectifs détaillés de tous les cantons, l’aperçu des réserves des assureurs pour l’ensemble de la Suisse et les mutations provisoires des assureurs3. Seules les estimations des assureurs concernant le rapport entre les coûts et les primes pour l'année en cours et l’année suivante ne sont pas transmises aux cantons.

En revanche, depuis l’entrée en vigueur de la LSAMal, les cantons ne peuvent plus se prononcer directement sur les tarifs de primes eux-mêmes. Ils estiment cependant que l’analyse des coûts est indissociable de l’évaluation des primes car cette dernière en est la conséquence directe et représente l’élément clé des dépenses de santé. Ils ont développé des compétences en la matière et aimeraient pouvoir les utiliser dans l’intérêt de leur population. Sur la base d’informations incomplètes, il leur est en outre difficile de formuler des observations pertinentes sur les coûts et les primes.

Les cantons demandent davantage de droits dans la procédure d’approbation des primes. Six cantons ont déposé une initiative de teneur identique à cette fin :

- Tessin (20.300) Renforcer la participation des cantons en leur fournissant des informations complètes afin qu’ils puissent prendre position de manière éclairée lors de la procédure d’approbation des primes d’assurance-maladie

- Genève (20.304) Plus de force aux cantons. Informations complètes aux cantons pour une prise de position pertinente dans la procédure d’approbation des primes d’assurance-maladie

3 Pour une liste plus complète, voir les déclarations du conseiller fédéral Alain Berset au Conseil des États en 2021 (BO CE 2021 125). 3/9

• Jura (20.330) Pour plus de force aux cantons
• Fribourg (20.333) Pour plus de force aux cantons
• Neuchâtel (21.300) Pour plus de force aux cantons
• Vaud (21.323) Plus de force aux cantons

Ces six initiatives ont le même objet que la motion 19.4180 (reprise par Beat Rieder) intitulée « Coûts de la santé. Rétablir la transparence ». Dans la mesure où il a adopté cette dernière, le Parlement a décidé de ne pas donner suite aux initiatives cantonales.

1.1.2 Compensation des primes encaissées en trop

Selon les travaux préparatoires4, la compensation des primes encaissées en trop a été introduite dans la loi pour éviter que la situation qui a conduit à la correction des primes encaissées entre 1996 et 2013 selon les anciens art. 106 à 106c 5 LAMal ne se reproduise. Cet instrument a pour objectif de rétablir l’équilibre entre les primes et les coûts (art. 17, al. 2, LSAMal). Le législateur a prévu que le montant de la ristourne est versé aux assurés, même s’ils ne paient pas eux-mêmes l’intégralité de leurs primes. Les cantons demandent qu’une exception à ce principe soit faite pour les personnes dont la prime est entièrement couverte par la réduction des primes. En effet, ils sont d’avis que dans ces situations, ce sont les cantons et non les assurés qui doivent profiter de la compensation.

1.2 Relation avec le programme de la législature et avec les stratégies du

Conseil fédéral Le projet n’a été annoncé, ni dans le message du 29 janvier 2020 sur le programme de la législature 2019 à 2023 6, ni dans l’arrêté fédéral du 21 septembre 2020 sur le programme de la législature 2019 à 2023 7. Il est compatible avec la stratégie Santé2030 8 que le Conseil fédéral a adoptée le 6 décembre 2019.

1.3 Classement d’une intervention parlementaire

Le Conseil fédéral propose de classer la motion n° 19.4180. Le présent projet répond en effet entièrement aux objectifs qu’elle poursuit.

2 Comparaison avec le droit étranger, notamment européen

Le droit des assurances sociales de l’Union européenne (UE) ne prévoit pas une harmonisation des systèmes nationaux de sécurité sociale. Les États membres peuvent, dans une large mesure, déterminer librement la structure, le champ d’application personnel, les modalités de financement et l’organisation de leur système de sécurité sociale. Ce faisant, ils doivent cependant observer les principes de

4 Egerszegi-Obrist BO CE 2013 209, Berset BO CN 2013 2031, Moret BO CN 2014 1360

5 RO 2014 2463 6 FF 2020 1709 7 FF 2020 8087 8 La stratégie peut être consultée à l’adresse suivante : www.ofsp.admin.ch > Stratégie & politique > Santé2030 > Politique de la santé : stratégie du Conseil fédéral 2020–2030. 4/9

coordination définis dans les règlements (CE) no 883/2004 9 et no 987/2009 10, tels que l’interdiction de la discrimination, la prise en compte des périodes d’assurance et la fourniture des prestations au-delà des frontières.

3 Présentation du projet

3.1 Réglementation proposée

Le projet a en premier lieu pour objectif de renforcer la participation des cantons dans la procédure d’approbation des primes. Il leur permettra en effet de recevoir toutes les informations et tous les documents dont ils ont besoin pour se prononcer sur l’évaluation des coûts et également sur les propositions de primes des assureurs pour leur territoire. Le projet modifie la procédure actuelle en prévoyant que les cantons donnent leur avis sur l’évaluation des coûts seulement à l’autorité de surveillance. Depuis l’entrée en vigueur de la LSAMal, ils ne l’ont jamais fait auprès des assureurs. Le droit d’adresser à l'autorité de surveillance une prise de position sur les propositions de primes des assureurs est désormais accordé aux cantons. L’autorité de surveillance coordonne les flux d’informations entre les différents acteurs (par exemple en ce qui concerne les questions des cantons quant aux évaluations individuelles des assureurs relatives aux coûts) et garantit l’égalité de traitement entre les cantons.

Le projet apporte en second lieu une modification à la réglementation de la compensation des primes encaissées en trop, en prévoyant que le montant de la ristourne est accordé aux cantons lorsque la prime de l’assuré est entièrement couverte par la réduction des primes.

3.2 Mise en œuvre

En ce qui concerne le renforcement du rôle des cantons dans la procédure d’approbation des primes, la nouvelle disposition pourra être mise en œuvre sans que le Conseil fédéral la précise dans l’ordonnance. Chaque année au printemps, l’OFSP envoie aux cantons un courrier circonstancié dans lequel il leur explique le déroulement de la procédure, les documents qu’ils recevront et les délais de chacune des étapes. Ce courrier sera complété lorsque la modification de la loi sera entrée en vigueur. La nouvelle réglementation relative à la compensation des primes encaissées en trop nécessitera de modifier l’ordonnance pour adapter les modalités du remboursement.

4 Commentaire des dispositions

Art. 16, al. 6

Selon le droit en vigueur, les cantons peuvent prendre position sur l’évaluation des coûts lors de la procédure d’approbation des primes. Leur avis est très important car ils disposent des meilleures connaissances pour vérifier les estimations des coûts concernant leur territoire. Cette disposition est précisée en prévoyant que les cantons prennent position seulement auprès de l’autorité de surveillance. Elle est complétée avec la possibilité pour les cantons de se déterminer également sur les tarifs de primes proposés par les assureurs pour leur territoire. Ils recevront par conséquent les premières propositions de primes que les assureurs soumettent à l’OFSP pour approbation. Pour définir leur politique de santé, ils ont un intérêt à connaître

9 Règlement (CE) no 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, JO L 166 du 30.4.2004, p. 1. 10 Règlement (CE) no 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) no 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, JO L 284 du 30.10.2009, p. 1. 5/9

l’augmentation du volume des prestations et le relèvement des primes qui en découle. Ils doivent également pouvoir contrôler que les projections des assureurs sont conformes aux leurs puisqu’ils financent en partie les réductions de primes.

Art. 18

L’article 18 est subdivisé en trois alinéas.

Al. 1

Cet alinéa correspond à la disposition existante.

Al. 2

Selon le droit actuel, la compensation des primes encaissées en trop est accordée dans tous les cas à l’assuré. Cette situation est inéquitable pour les cantons qui financent les réductions de primes et les prestations complémentaires. Dans le cas des personnes dont les primes sont, durant une année entière, totalement couvertes par les pouvoirs publics, les cantons doivent bénéficier de la compensation des primes encaissées en trop à la place des assurés. En revanche, pour les autres personnes au bénéfice d’une réduction de primes (c’est-à-dire celles qui paient elles-mêmes une partie de leurs primes soit parce qu’elles ne reçoivent qu’une réduction partielle, soit parce que la réduction totale n’a pas été accordée durant toute l’année), le principe de l’art. 18, al. 1, s’applique : le montant de la compensation est entièrement versé aux assurés. L’introduction d’un calcul proportionnel serait compliquée et pourrait entraîner des inégalités de traitement. En cas de rectification rétroactive de la réduction de primes, il appartiendra aux cantons de rétrocéder le montant de la compensation aux ayants droit. À l’inverse, si la rectification est en défaveur des assurés, les cantons pourront renoncer à leur demander la ristourne qu’ils ont reçue à tort.

La compensation est accordée au canton dans lequel l’assuré avait son domicile le 1er janvier de l’année pour laquelle les primes sont compensées car c’est ce canton qui opère la réduction des primes pour toute l’année civile (art. 8, al. 1, de l’ordonnance sur les subsides fédéraux destinés à la réduction des primes dans l’assurance-maladie, ORPM 11). Les changements ultérieurs de canton ne sont pas pris en compte.

La ristourne correspond à un montant qui n’était pas nécessaire pour couvrir les dépenses de l’assurance-maladie sociale. Aussi n’est-elle pas soumise à l’art. 5, let. f, LSAMal. Tant les assurés (art. 18, al. 1, LSAMal) que les cantons (art. 18, al. 2, LSAMal) peuvent donc l’utiliser à d’autres fins et les cantons ne sont pas obligés de l’affecter à la réduction des primes.

Al. 3

La compensation est opérée durant l’année qui suit celle où des primes ont été encaissées en trop. Les cantons savent quelles personnes ont bénéficié d’une réduction complète de primes l’année en question et communiquent leurs noms suffisamment tôt aux assureurs pour que ces derniers versent aux cantons le montant de la ristourne.

11 RS 832.112.4 6/9

5 Conséquences

5.1 Conséquences pour la Confédération

5.1.1 Conséquences financières

Les modifications prévues n’ont aucune influence sur les finances de la Confédération. La compensation des primes encaissées en trop est prise en compte dans le calcul des subsides fédéraux par le biais de la déduction opérée (art. 3, al. 4bis, ORPM). En revanche, la personne qui bénéficie de la ristourne n’est pas déterminante.

5.1.2 Conséquences sur l’état du personnel

La mise en œuvre de la modification législative entraîne un surcroît de travail pour l’autorité de surveillance, mais n’a pas de conséquences en matière de personnel pour la Confédération.

5.2 Conséquences pour les cantons et les communes

Avec le présent projet, les cantons obtiennent davantage de compétences dans la procédure d’approbation des primes. Ils bénéficient par ailleurs de la compensation des primes encaissées en trop à la place des assurés dont la prime est entièrement prise en charge par les pouvoirs publics.

Comme exposé au ch. 5.1.1, le calcul des subsides fédéraux à la réduction des primes tient compte de la compensation des primes encaissées en trop. Les ristournes que percevront les cantons grâce au présent projet ne modifieront pas le montant que ces derniers doivent allouer à la réduction des primes, même s’ils ont la possibilité d’y affecter les ristournes perçues. La présente modification n’a pas non plus d’incidence sur les prestations complémentaires. Les bénéficiaires de prestations complémentaires au sens de la loi sur les prestations complémentaires à l'AVS/AI (LPC 12) ont le droit de recevoir l’intégralité du montant de la prime moyenne prévue à l’art. 10, al. 3, let. d, LPC ou de la prime effective si cette dernière est inférieure à la prime moyenne. La compensation des primes encaissées en trop n’entre dans le calcul ni de la prime moyenne, ni de la prime effective au sens de l’art. 16d de l’ordonnance sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité 13.

5.3 Conséquences économiques

Le projet n’entraîne pas de conséquences économiques significatives. La compensation des primes encaissées en trop est un instrument facultatif et il n’est pas possible de déterminer à l’avance le nombre d’assureurs qui y recourront, les montants qui seront remboursés ni par voie de conséquence les ristournes dont bénéficieront les cantons.

5.4 Conséquences pour l’assurance-maladie

Le projet n’a pas d’incidences particulières pour l’assurance-maladie.

6 Aspects juridiques

6.1 Constitutionnalité

En vertu de l’art. 117, al. 1, de la Constitution (Cst.) 14, la Confédération a la compétence de légiférer en matière d’assurance-maladie.

12 RS 831.30 13 RS 831.301 14 RS 101 7/9

6.2 Compatibilité avec les obligations internationales de la Suisse

Les modifications de loi proposées doivent être compatibles avec les obligations internationales de la Suisse. Elles doivent notamment être compatibles avec les obligations découlant de l’Accord du 21 juin 1999 15 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses États membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP) ainsi que de la Convention du 4 janvier 1960 16 instituant l’Association Européenne de Libre-Echange (Convention AELE). L’Annexe II ALCP et l’appendice 2 de l’Annexe K AELE précisent que le droit européen de coordination des systèmes de sécurité sociale de l'UE, par exemple le règlement (CE) no 883/2004 17 et le règlement (CE) no 987/2009 18, est applicable en Suisse par rapport aux Etats membres de l'UE ou de l'AELE, sur la base de l'art. 95a LAMal. Comme exposé au ch. 2 du présent rapport, ce droit ne prévoit pas d’harmoniser les régimes nationaux de sécurité sociale. Les modifications de loi proposées doivent également être compatibles avec les obligations internationales découlant de la Convention sur la coordination de la sécurité sociale entre la Confédération suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord 19.

Le présent projet règle la procédure d’approbation des primes et le système de compensation des primes encaissées en trop. Or ni l’ALCP, ni la Convention AELE ou la Convention sur la coordination de la sécurité sociale entre la Confédération suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord ne prévoient de normes sur les modalités de financement des systèmes de sécurité sociale. De plus, le projet ne contrevient pas aux principes de coordination découlant de ces accords, tels que l'égalité de traitement, la détermination du droit applicable, la prise en compte des périodes d’assurance et le maintien des droits acquis. Les modifications de loi proposées sont donc compatibles avec les obligations internationales de la Suisse.

6.3 Forme de l’acte à adopter

Le projet prévoit des dispositions importantes qui fixent des règles de droit au sens de l’art. 164, al. 1, Cst. puisqu’il concerne les droits des cantons dans la procédure d’approbation des primes. Il doit donc prendre la forme d’une loi fédérale sujette au référendum.

6.4 Frein aux dépenses

Le projet ne prévoit ni subventions ni crédits d’engagement ou plafonds de dépenses qui entraîneraient une nouvelle dépense unique de plus de 20 millions de francs ou de nouvelles dépenses périodiques de plus de 2 millions de francs. Il n’est donc pas soumis au frein aux dépenses.

15 RS 0.142.112.681 16 RS 0.632.31 17 Règlement (CE) no 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, JO L 166 du 30.4.2004, p. 1 dans la version qui lie la Suisse selon l'Annexe II ALCP, respectivement l'appendice 2 de l'Annexe K AELE. Une version non contraignante, consolidée, de ce règlement est publiée au RS 0.831.109.268.1. 18 Règlement (CE) no 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) no 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, JO L 284 du 30.10.2009, p. 1 dans la version qui lie la Suisse selon l'Annexe II ALCP, respectivement l'appendice 2 de l'Annexe K AELE. Une version non contraignante, consolidée, de ce règlement est publiée au RS 0.831.109.268.11. 19 RS 0.831.109.367.2 8/9

6.5 Délégation de compétences législatives

Le droit en vigueur prévoit déjà une délégation en faveur du Conseil fédéral pour édicter les dispositions d’exécution nécessaires pour la compensation des primes (art. 17, al. 4, LSAMal).